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Schritt für Schritt

Fokussierte Notfallechokardiografie –
Schritt-für-Schritt
Katrin Fink, Sebastian Grundmann

Anders als bei der echokardiografischen Standarduntersuchung werden bei der


fokussierten Notfallechokardiografie nicht alle verfügbaren Schallfenster, Schnitte
und Techniken eingesetzt. Vielmehr werden nur einige wesentliche Fragestellungen
adressiert. Außerdem wird der Patient zumeist in Rückenlage untersucht. Dieser
Beitrag stellt die Basistechniken für Intensiv- und Notfallmediziner vor.

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Die fokussierte Sonografie kann gezielte klinische Fra-
A B K Ü R ZU N G E N gestellungen ohne Zeitverzögerung, Transportrisiko oder
AK Aortenklappe Strahlenbelastung adressieren und die Dauer bis zur
CW-Doppler Continuous-Wave-Doppler Diagnosestellung verkürzen [4]. Wichtige Voraussetzun-
DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall gen in diesem Zusammenhang sind, dass
in der Medizin e. V. ▪ die Untersuchung möglichst rasch bettseitig durch-
DGIIN Deutsche Gesellschaft für führbar ist und keine Verzögerung anderer dringend
Internistische Intensivmedizin notwendiger diagnostischer oder therapeutischer
und Notfallmedizin e. V. Maßnahmen zur Folge hat und
DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie ▪ die Untersuchungstechnik auch von einem Notfall-
e. V. mediziner ohne Spezialkenntnisse in der Echokardio-
ICR Interkostalraum grafie durchgeführt und interpretiert werden können
LA linker Vorhof muss.
LV linker Ventrikel
LVEF linksventrikuläre Ejektionsfunktion Daher muss von der echokardiografischen Standard-
LVOT linksventrikulärer Ausflusstrakt untersuchung, die eine umfassende Beurteilung kardialer
MK Mitralklappe Strukturen und Funktionen möglichst nach optimaler La-
PAPsys. pulmonalarterieller Druck gerung des Patienten in Linksseitenlage beinhaltet, die
PE Perikarderguss fokussierte Notfallsonografie abgegrenzt werden.
PW-Doppler Pulsed-Wave-Doppler
RA rechter Vorhof Merke
RV rechter Ventrikel Bei der fokussierten Notfallsonografie werden nicht
VCI V. cava inferior alle verfügbaren Schallfenster, Schnitte und Tech-
Vmax maximale Flussgeschwindigkeit niken angewandt, und der Patient wird zumeist in
Δpmean mittlerer Druckgradient Rückenlage untersucht. Es werden nur einige we-
sentliche Fragestellungen adressiert, darunter
▪ die Größe und die Funktion des linken und rechten
Ventrikels bei der Verdachtsdiagnose eines Herz-
Einleitung infarktes, einer Herzinsuffizienz oder einer Lungen-
embolie,
Die Bedeutung und Verfügbarkeit der bettseitigen ▪ das Vorhandensein eines Perikardergusses und
(„point-of-care“) Ultraschalldiagnostik als ergänzendes dessen hämodynamische Relevanz,
Diagnostikum zur körperlichen Untersuchung kritisch ▪ die Weite der unteren Hohlvene zur Analyse des
kranker Patienten steigt in den letzten Jahren stetig an Volumenstatus sowie
und ist heute eine der wichtigsten Voraussetzungen in ▪ die Beurteilung der Aorta ascendens bei Verdacht
der Diagnostik und Therapiesteuerung kritisch kranker auf eine Aortendissektion Typ A nach Stanford
Patienten in der Akutmedizin [1 – 3]. (▶ Abb. 1).

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Schritt für Schritt

Klinik
akute Dyspnoe, akuter Thoraxschmerz, hämodynamische Instabilität

fokussierte Notfallechokardiografie

Diagnose

RV: Größe LV: Größe


Perikarderguss V. cava inferior Aorta ascendens
und Funktion und Funktion

diagn./ther.
Koronar-
Konsequenz Perikardpunktion Lyse Volumengabe CT/OP
angiografie

▶ Abb. 1 Fragestellungen an die fokussierte Notfallechokardiografie und mögliches konsekutives diagnostisches/therapeutisches Vorgehen.

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Zur Standardisierung der Basisausbildung für die internis- Hier unterstützt ein standardisiertes, protokollbasiertes
tische Intensiv- und Notfallmedizin wurde 2017 von der Vorgehen insbesondere den nicht erfahrenen Unter-
Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin sucher.
und Notfallmedizin e. V. (DGIIN), der Deutschen Gesell-
schaft für Kardiologie e. V. (DGK) und der Deutschen Ge- Bei der Untersuchung sollten die wichtigsten Fragen im
sellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM) ein Sinne einer Ja/Nein-Vorgehensweise systematisch abge-
zweistufiges Ausbildungskonzept verabschiedet [1]. arbeitet werden (▶ Abb. 1):
▪ Perikarderguss?
▪ reduzierte LV-Funktion?
Untersuchungshergang ▪ reduzierte RV-Funktion/Rechtsherzbelastung?
Voraussetzung für die Untersuchung ist ein Ultraschall- ▪ Hypovolämie?
gerät, das mit einem Sektorschallkopf ausgestattet ist. ▪ Hinweise auf Aortendissektion?
Dieser wird zur Echokardiografie verwendet, da er bei
kleiner Aufsatzfläche eine Anlotung intrathorakaler
Strukturen durch den schmalen Interkostalraum ermög-
Standardschnitte
licht und gleichzeitig bei guter Eindringtiefe einen gro-
ßen Bildsektor darstellen kann. Daraus resultiert aller- Subkostale Schnittebene
dings auch, dass die dargestellten Strukturen in einer be- Aufgrund der leichten Zugänglichkeit und zumeist guten
stimmten Schnittebene nur bei exakter und stabiler Schallbedingungen in Rückenlage bietet sich für den Un-
Schallkopfhaltung und ‑führung fixiert werden können, geübten insbesondere das subkostale Schallfenster und
was insbesondere für den unerfahrenen Untersucher eine hier besonders der subkostale 4-Kammer-Blick in der fo-
Herausforderung darstellt. kussierten Notfallechokardiografie als initiale Anlotung
an. Der Schallkopf wird unterhalb des Xiphoids annä-
Merke hernd parallel zur Bauchdecke mit etwas Druck auf-
Da der kritisch kranke Patient oftmals nicht in Links- gesetzt, die Schallrichtung weist vom linken Leberlappen
seitenlage gelagert werden kann, erfolgt die Unter- flach in Richtung der linken Schulter, wodurch man sich
suchung zumeist in Rückenlage oder ggf. auch in die gute Schallleitung des Lebergewebes zunutze macht.
Oberkörperhochlagerung. Die Schallkopfmarkierung zeigt zur linken Patientenseite.

Dementsprechend können nicht alle echokardiogra- Bei optimaler Einstellung des Schallsektors können der
fischen Standardschnitte durchgeführt werden [1, 5]. Für rechte und linke Ventrikel sowie beide Vorhöfe dar-
die fokussierte Notfallechokardiografie sollten folgende gestellt werden. Beurteilt werden können dann die orien-
Standardeinstellungen beherrscht werden: tierende Funktion beider Ventrikel sowie deren Größe.
▪ der subkostale 4-Kammer-Blick, Auch ein eventuell vorhandener Perikarderguss kann pro-
▪ der apikale 4-Kammer-Blick, blemlos dargestellt werden. Des Weiteren können durch
▪ der parasternale Längsachsenschnitt und eine leichte Verlagerung der Schallebene nach rechts die
▪ der parasternale Querachsenschnitt. Einmündung der V. cava inferior (VCI) in den rechten Vor-
hof sowie deren Weite und Atemmodulation dargestellt
werden.

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Cave Zur Darstellung des parasternalen Kurzachsenschnitts
Schwierigkeiten in der Darstellung von subkostal wird der Schallkopf um 90° im Uhrzeigersinn gedreht.
ergeben sich durch Luftüberlagerung des Schall- Die Schallkopfmarkierung zeigt nun nach kranial. Hier
fensters, z. B. durch luftgefüllte Darmschlingen/ kann das linke Herz durch Verlagerung der Schallebene
Magenblase. nach der linken Patientenseite schrittweise im Quer-
schnitt durchgemustert werden. Dargestellt werden kön-
Apikale Schnittebene nen die Aortenklappe und Mitralklappe sowie der linke
Im apikalen Schallfenster kann in Rückenlage meist nur Ventrikel von der Mitralklappenebene bis zur Herzspitze
der apikale 4-Kammer-, ggf. zusätzlich der apikale 5- im Querschnitt. Zusätzlich können durch den erfahrene-
Kammer-Blick dargestellt werden. Der Schallkopf wird ren Untersucher auf Höhe der Aortenklappe die Struktu-
hierzu im Bereich der Herzspitze aufgesetzt, die in Rü- ren des rechten Herzens (rechter Vorhof, rechter Ventri-
ckenlage zumeist etwas unterhalb Mamillenhöhe (etwa kel, rechtsventrikulärer Ausflusstrakt und A. pulmonalis
4./5. ICR) in der linken Medioklavikularlinie aufzufinden bis zur Pulmonalisgabel sowie Trikuspidal- und Pulmonal-
ist. Die Schallrichtung weist in Richtung Jugulum. Die klappe) dargestellt werden.
Schallkopfmarkierung zeigt zur linken Patientenseite.

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Bei optimaler Einstellung können der rechte und linke
Ventrikel und beide Vorhöfe dargestellt werden. Beurteilt Die fokussierte Notfallechokardiografie umfasst folgende
werden können die orientierende Funktion beider Ventri- Untersuchungsschritte:
kel und deren Größe bzw. das Größenverhältnis der bei- ▪ die Vorbereitung und Funktionskontrolle des Ultra-
den Herzkammern sowie die Größe der Vorhöfe. Auch schallgerätes und des Sektorschallkopfes sowie das
ein evtl. vorhandener Perikarderguss kann dargestellt Vorhandensein von Kontaktgel (ggf. auch andere ge-
werden. Vom erfahreneren Untersucher können zudem eignete Flüssigkeiten, hierbei muss allerdings auf die
durch eine leichte Verlagerung der Schallebene nach Verträglichkeit des jeweiligen Schallkopfes geachtet
oben der linksventrikuläre Ausflusstrakt und die Aorten- werden)
klappe dargestellt werden. Bei ausreichender Expertise ▪ die subkostale Schnittebene mit Darstellung des sub-
kann hier durch eine ergänzende (Farb-)Doppler-Unter- kostalen 4-Kammer-Blicks und der Einmündung der
suchung die Funktion der Mitral- und Trikuspidalklappe V. cava inferior
sowie nach leichter Kippung in den 5-Kammer-Blick auch ▪ die apikale Schnittebene mit Darstellung des apikalen
die Funktion der Aortenklappe evaluiert werden. 4-Kammer-Blicks und ggf. des apikalen 5-Kammer-
Blicks (= Darstellung der Aortenklappe)
Parasternale Schnittebene ▪ die parasternale Schnittebene mit Darstellung des
Das parasternale Schallfenster ist in Rückenlage zumeist parasternalen Längs- und Querachsenschnitts sowie
schwieriger einzustellen. Betrachtet werden können der der Aorta ascendens und der A. pulmonalis
parasternale Längs- und Querachsenschnitt. Der Schall-
kopf wird hierzu im 3./4. ICR links parasternal im rechten
Winkel zur Brustwand aufgesetzt. Die Schallkopfmarkie- Schritt 1 Einstellung der subkostalen
rung zeigt beim parasternalen Längsachsenschnitt zur Schnittebene mit subkostalem
rechten Patientenseite.
4-Kammer-Blick
Bei optimaler Einstellung können insbesondere die Struk-
turen des linken Herzens (linker Vorhof und Ventrikel, Der Schallkopf wird subxiphoidal aufgesetzt, die Schall-
linksventrikulärer Ausflusstrakt bis zur proximalen Aorta richtung ist flach und in Richtung der linken Schulter ge-
ascendens sowie Mitral- und Aortenklappe) dargestellt richtet. Die Schallkopfmarkierung zeigt zur linken Patien-
werden. Zusätzlich erlaubt der parasternale Längsachsen- tenseite (▶ Abb. 2 a, Abb. 2 b). Dargestellt ist der subkos-
schnitt eine gute Beurteilung von Kontraktilität und Dia- tale 4-Kammer-Blick (▶ Abb. 2 c). Oben im Bild ist Leber-
meter der freien rechtsventrikulären Wand und des inter- gewebe angeschnitten, darunter der rechte Ventrikel und
ventrikulären Septums. Auch ein evtl. vorhandener Peri- der rechte Vorhof, weiter unten der linke Ventrikel und
karderguss kann, insbesondere vor dem rechten Herzen, der linke Vorhof (▶ Abb. 2 c).
gut dargestellt werden.

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▶ Abb. 2
a Subkostale Schnittebene.
b Der Schallkopf wird subxiphoidal aufgesetzt, die Schallrichtung ist flach und in Richtung der linken Schulter gerichtet.

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c Subkostaler 4-Kammer-Blick.
LA = linker Vorhof; LV = linker Ventrikel; RA = rechter Vorhof; RV = rechter Ventrikel

Schritt 2 Subkostale Schnittebene – Schritt 3 Einstellung der apikalen


Darstellung der Vena cava inferior Schnittebene mit subkostalem
Durch leichtes Schwenken des Schallkopfes nach ventral 4-Kammer-Blick
und nach der rechten Patientenseite kann die Einmün-
dung der V. cava inferior in den rechten Vorhof dar- Der Schallkopf wird im 4./5. ICR in der Medioklavikular-
gestellt werden (▶ Abb. 3). So können deren Weite und linie aufgesetzt, die Schallrichtung ist in etwa im 45°-
Atemmodulation gemessen werden, welche Hinweise Winkel in Richtung des Jugulums gerichtet. Die Schall-
auf den Volumenstatus des Patienten geben. kopfmarkierung zeigt zur linken Patientenseite
(▶ Abb. 4 a). Dargestellt ist der apikale 4-Kammer-Blick
(▶ Abb. 4 b). Oben im Bild kommt die Herzspitze, gebil-
det von den beiden Herzkammern (linker und rechter
Ventrikel), zur Darstellung, unten die beiden Herzvorhöfe
(▶ Abb. 4 b).

Schritt 4 Einstellung der para-


sternalen Schnittebene mit
parasternalem Längsachsenschnitt

Der Schallkopf wird im 3./4. ICR links parasternal auf-


gesetzt, die Schallrichtung ist senkrecht zur Brustwand.
Die Schallkopfmarkierung zeigt zur rechten Patientensei-
te (▶ Abb. 5 a). Dargestellt ist der parasternale Längsach-
senschnitt (▶ Abb. 5 b). Oben im Bild kommt der rechte
Ventrikel zur Darstellung. Darunter das gesamte linke
▶ Abb. 3 Subkostale Schnittebene mit Darstellung der
Herz im Längsschnitt mit (von links nach rechts) linkem
V. cava inferior und deren Einmündung in den rechten Ventrikel, linksventrikulärem Ausflusstrakt, Aortenklappe
Vorhof. und Bulbus aortae. Hierunter stellt sich der linke Vorhof
RA = rechter Vorhof; RV = rechter Ventrikel; VCI = V. cava dar (▶ Abb. 5 b).
inferior

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▶ Abb. 4
a Apikale Schnittebene.
b Apikaler 4-Kammer-Blick (unten).
LA = linker Vorhof; LV = linker Ventrikel; RA = rechter Vorhof; RV = rechter Ventrikel

▶ Abb. 5
a Parasternale Schnittebene.
b Parasternaler Längsachsenschnitt (unten).
AK = Aortenklappe; LA = linker Vorhof; LVOT = linksventrikulärer Ausflusstrakt; RA = rechter Vorhof; RV = rechter Ventrikel

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▶ Abb. 6
a Parasternale Schnittebene.
b Parasternaler Querachsenschnitt (unten).
LV = linker Ventrikel; RV = rechter Ventrikel

Schritt 5 Einstellung der parasterna-


len Schnittebene mit parasternalem
Querachsenschnitt

Durch Drehen des Schallkopfes um 90° im Uhrzeigersinn


(▶ Abb. 6 a) gelangt man in den parasternalen Querach-
senschnitt (▶ Abb. 6 b). Die Schallkopfmarkierung zeigt
nun nach kranial (▶ Abb. 6 a). Wiederum kommt der
rechte Ventrikel oben im Bild zur Darstellung, darunter
der linke Ventrikel im Querschnitt, im Bild Schnitt auf
Höhe der Papillarmuskeln (▶ Abb. 6 b).

Schritt 6 Parasternaler ▶ Abb. 7 Parasternaler Querachsenschnitt mit Darstel-


Querachsenschnitt – Darstellung lung der Mitralklappe (unten).
LV = linker Ventrikel; MK = Mitralklappe; RV = rechter
der Mitralklappe Ventrikel

Durch leichtes Kippen des Schallkopfes nach der rechten


Patientenseite kann ein Querschnitt der Mitralklappe dar-
gestellt und die Herzklappe so morphologisch beurteilt
werden (▶ Abb. 7).

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▶ Abb. 8 Parasternaler Querachsenschnitt mit Darstel-

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lung der Aortenklappe (unten).
LA = linker Vorhof; RV = rechter Ventrikel; AK = Aorten-
klappe ▶ Abb. 9 Echokardiografisches Bild eines Perikardergus-
ses (PE) vor dem rechten Ventrikel (RV) in der subkostalen
Schnittebene.

Schritt 7 Parasternaler T I PP
Querachsenschnitt – Darstellung Entscheidender als die absoluten Ergussvolumen ist
insbesondere die Flüssigkeitszunahme über einen
der Aortenklappe bestimmten Zeitraum.

Durch weiteres leichtes Kippen des Schallkopfes nach der


rechten Patientenseite kann ein Querschnitt der Aorten- Um die hämodynamische Relevanz eines Perikardergus-
klappe dargestellt und die Herzklappe so morphologisch ses zu beurteilen, werden neben den echokardiogra-
beurteilt werden (▶ Abb. 8, unten). fischen auch klinische Parameter herangezogen. Echo-
kardiografische Kriterien sind
▪ eine Kompression des rechten Vorhofs, später auch
Beispiele für pathologische Befunde des rechten Ventrikels im apikalen 4-Kammer- oder
im subkostalen Schnitt,
Perikarderguss ▪ eine erweiterte und nicht oder nur eingeschränkt
Merke atemvariable VCI,
Ein Perikarderguss stellt sich echokardiografisch als ▪ eine fehlende Atemvariabilität des Einstromflusspro-
echoarmer bis echofreier Saum um das Herz dar fils über der Trikuspidal- und Mitralklappe (gemessen
und kann prinzipiell in allen Anlotungen dargestellt im Pulsed-Wave [PW]-Doppler).
werden ( ▶ Abb. 9).
Bei großer Ergussmenge scheint das schlagende Herz im
Aufgrund der geringen Dehnbarkeit des Perikards kommt Erguss zu schwingen, weshalb hier vom sog. Swinging-
es zu einem intraperikardialen Druckanstieg mit nachfol- Heart-Phänomen gesprochen wird.
gender Kompression des Herzens. Hiervon betroffen ist,
aufgrund der geringeren Füllungsdrücke, insbesondere Bei hämodynamischer Relevanz hilft die Echokardiografie
das rechte Herz, welches in der diastolischen Füllung be- überdies, den optimalen Punktionsort zur Perikardiozen-
hindert wird. Das Ergussvolumen kann orientierend an- tese zu identifizieren und die korrekte Lage der Perikard-
hand der enddiastolischen Weite eines Perikardergusses katheters zu verifizieren.
abgeschätzt werden:
▪ zirkulärer Erguss 10–20 mm → geschätztes Erguss- Differenzialdiagnostisch kommen insbesondere Pleuraer-
volumen 100–250 ml; güsse, Aszites und epikardiales Fettgewebe, seltener Peri-
▪ zirkulärer Erguss > 20 mm → geschätztes Ergussvolu- kardzysten in Betracht. Während sich epikardiales Fett
men > 500 ml. durch seine echoreicheren Eigenschaften und seine si-
multane Bewegung mit der Herzbewegung abgrenzen

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Schritt für Schritt

▶ Abb. 11 Echokardiografisches Bild der akuten Rechts-

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herzbelastung im apikalen 4-Kammer-Blick. Der rechte
Ventrikel (RV) und der rechte Vorhof (RA) sind deutlich
▶ Abb. 10 Echokardiografisches Bild dilatierter linker vergrößert. Beide stellen sich im Seitenvergleich größer
Herzhöhlen im apikalen 4-Kammer-Blick bei einem Pa- dar als die linken Herzhöhlen.
tienten mit dilatativer Kardiomyopathie und hochgradig
reduzierter linksventrikulärer Funktion.
LA = linker Vorhof; LV = linker Ventrikel

lässt, ist die Differenzierung eines linksseitigen Pleuraer- tion und zu einer eingeschränkten Funktion des rechten
gusses oft schwieriger. Hilfe bietet das evtl. abgrenzbare, Ventrikels. Echokardiografische Rechtsherzbelastungs-
echoreiche Perikard oder die Anatomie im parasternalen zeichen sind bei der Lungenembolie jedoch keinesfalls
Längsachsenschnitt, wo der Perikarderguss hinter LV zwingend, sodass man eine Lungenembolie hier nicht
oberhalb der Aorta descendens, ein Pleuraerguss hin- ausschließen kann.
gegen unterhalb und posterior der Aorta descendens
darstellbar ist [5].
T I PP
Reduzierte LV-Funktion Echokardiografisch imponiert die RV-Dilatation als
Die zuverlässige Quantifizierung der systolischen links- pathologisches Größenverhältnis: RV : LV ≥ 1 – der
ventrikulären Ejektionsfunktion (LVEF) erfolgt durch Be- rechte Ventrikel ist dementsprechend genauso groß
rechnung des Verhältnisses des enddiastolischen zum bzw. größer als der linke Ventrikel [7].
endsystolischen Volumen des linken Ventrikels [6]. Die Als Faustregel gilt, dass die RV-Größe max. ⅔ des
hierfür notwendige klare Identifizierung der Endokard- LV-Diameters beträgt [5]. Die Beurteilung der
kontur ist allerdings in der fokussierten Notfallechokar- Größenverhältnisse erfolgt am besten im apikalen
diografie aufgrund eingeschränkter Schallbedingungen 4-Kammer-Blick (▶ Abb. 11).
oder ggf. auch atypischer Anlotungen meist nicht gege-
ben. Daher wird die Abschätzung der globalen LVEF hier
rein visuell vorgenommen. Entsprechend genügt eine ori- Die verminderte Kontraktilität der freien rechtsventriku-
entierende Einteilung in „normale“, „leichtgradig redu- lären Wand kann am besten im apikalen 4-Kammer-Blick
zierte“, oder „hochgradig reduzierte“ Funktion. Wichtige oder im parasternalen Längsachsenschnitt beurteilt wer-
Kriterien sind hier die konzentrische Einwärtsbewegung den. Des Weiteren können regelhaft eine erweiterte,
des Endokards und die Wanddickenzunahme des Myo- nicht atemvariable VCI und eine Trikuspidalklappeninsuf-
kards. Auch das Vorhandensein eines deutlich dilatierten fizienz dargestellt werden. Spezifische echokardiogra-
LV gibt indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer redu- fische Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung sind au-
zierten LVEF (▶ Abb. 10). ßerdem die abnorme Septumbewegung sowie die Sep-
tumabflachung, welche durch Verlagerung des interven-
Rechtsherzbelastung trikulären Septums nach links zustande kommt [7]. Hier-
Eine akute Rechtsherzbelastung entsteht bei plötzlicher durch imponiert der LV im parasternalen Kurzachsen-
Druckerhöhung im Lungenkreislauf, wie z. B. bei der Lun- schnitt nicht mehr rund, sondern nimmt die Form eines
genarterienembolie. Durch die sprunghaft ansteigende umgekippten „D“ an, weshalb man vom „D-Sign“ spricht
Nachlast des rechten Ventrikels kommt es zur RV-Dilata- (▶ Abb. 12).

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▶ Abb. 12 Echokardiografisches Bild der akuten Rechts-
herzbelastung im parasternalen Querachsenschnitt. Der ▶ Abb. 13 Echokardiografisches Bild einer Dissektions-

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rechte Ventrikel (RV) ist deutlich vergrößert, und es membran in der proximalen Aorta ascendens (Pfeil) im
kommt zu einer Verlagerung des Septums nach links mit parasternalen Längsachsenschnitt.
Septumabflachung. Hierdurch nimmt der linke Ventrikel
die Form eines D an (gelbe Markierung).

Des Weiteren stellt ein erhöhter systolischer pulmonalar- Auch beim beatmeten Patienten ist, abhängig vom Beat-
terieller Druck (PAPsys.) ein echokardiografisches Zeichen mungsdruck, noch eine valide Beurteilung des Volumen-
der Rechtsherzbelastung dar. Durch den erfahreneren status möglich, wobei zu beachten ist, dass es hier zu
Untersucher kann der PAPsys. bei Vorliegen einer Trikuspi- einer Umkehr der Druckverhältnisse intrathorakal kommt
dalklappeninsuffizienz aus der über dem Insuffizienzjet [9].
gemessenen Druckdifferenz zwischen dem rechten Vor-
hof und dem rechten Ventrikel abgeschätzt werden. Ein kleiner, hyperdynam pumpender LV im apikalen 4-
Kammer-Blick weist auf die Diagnose einer Volumende-
Differenzialdiagnostisch kommt eine chronische Rechts- pletion. Entsprechend kann auch ein schmaler, kollapti-
herzbelastung in Betracht, welche eine chronische Druck- scher RV im apikalen 4-Kammer-Blick oder in der subkos-
erhöhung im Lungenkreislauf widerspiegelt (wie z. B. bei talen Schnittebene dargestellt werden. Im Umkehr-
pulmonaler Hypertonie). Hier imponiert jedoch im Unter- schluss ist eine weite, nicht oder nur wenig atemmodu-
schied zur akuten Rechtsherzbelastung u. a. eine RV-Hy- lierte VCI ein Hinweis auf eine Stauung vor dem (rechten)
pertrophie (freie RV-Wand > 5 mm im parasternalen Herzen, welche bei der hydropischen Dekompensation
Schnitt [7]). oder bei der Rechtsherzbelastung vorkommt.

Einschätzung des Volumenstatus Aortendissektion


Mithilfe der fokussierten Notfallechokardiografie ist an- Die Aortendissektion Typ A nach Stanford stellt eine be-
hand des Diameters und der Atemvariabilität der VCI sondere Herausforderung dar, da hier die Indikation zur
und somit der Vorlast des rechten Herzens eine rasche umgehenden Notfalloperation besteht. Bei Verdacht auf
Abschätzung des Volumenstatus des Patienten möglich. eine Aortendissektion wird die Echokardiografie als pri-
Hierfür wird der atemabhängige Durchmesser der unte- märe Bildgebung empfohlen [10].
ren Hohlvene ca. 3–4 cm vor der Einmündung der VCI in
den rechten Vorhof bestimmt. Der exspiratorische Dia- Die Aortenwurzel und die proximalen Anteile der Aorta
meter der VCI variiert in gesunden Studienpopulationen ascendens können am besten in der parasternalen Längs-
zwischen 10 und 22 mm [8]. achse dargestellt werden [11]. Hier können dann ggf.
eine flottierende, intraluminale Dissektionsmembran
Merke („intimal flap“), ein intramurales Hämatom oder ein er-
Eine Volumenreagibilität kann zuverlässig voraus- weiterter Aortenklappenanulus dargestellt werden
gesagt werden, wenn der Diameter der VCI < 10 mm (▶ Abb. 13). Weitere, indirekte Zeichen einer Typ-A-Aor-
ist bzw. die Atemvariabilität („Kollaps-Index“ = VCI tendissektion sind der Nachweis eines Perikardergusses
min./VCI max.) bei > 50 % liegt [7]. oder einer Aortenklappeninsuffizienz, deren Vorhanden-
sein oder Fehlen eine Aortendissektion jedoch weder si-
cher bestätigt noch sicher ausschließt.

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Schritt für Schritt

Bei unauffälligem Befund oder unzureichender Darstell-


barkeit sollte eine Angio-CT der Aorta oder eine trans-
ösophageale Echokardiografie zur definitiven Klärung er-
folgen [10].

Relevante Herzklappenvitien
Die Evaluation und Quantifizierung von Herzklappenvi-
tien ist Domäne der strukturierten Echokardiografie und
bedarf eines Untersuchers mit entsprechender echokar-
diografischer und kardiologischer Expertise. Dennoch
können in der fokussierten Notfallechokardiografie die
beiden häufigsten Klappenvitien des Erwachsenenalters
– die primär-degenerative Aortenklappenstenose und
die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz – auch vom we-
niger erfahrenen Untersucher erkannt werden.

Aortenklappe

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An das Vorliegen einer Aortenklappenstenose sollte ins-
besondere bei Vorliegen eines systolischen Herz- ▶ Abb. 14 Echokardiografisches Bild einer höhergradigen
geräuschs und bei betagten Patienten gedacht werden. Mitralklappeninsuffizienz. Der Insuffizienzjet (Pfeil) ist als
leicht turbulenter Rückstrom in den linken Vorhof (LA) im
Die morphologische Beurteilung der Aortenklappe er-
Farb-Doppler darstellbar.
folgt in der fokussierten Notfallechokardiografie im para-
sternalen Längs- und Querachsenschnitt. Eine Aorten-
klappensklerose mit echoreichen, verdickten und ver-
kalkten Taschen und eingeschränkter bis aufgehobener Merke
Klappenseparation ist eine Blickdiagnose und sollte eine Insgesamt ist an dieser Stelle festzuhalten, dass die
eingehendere Analyse der Aortenklappenfunktion nach Interpretation des Farbdoppler-Sonografie Übung
sich ziehen. und Erfahrung voraussetzt, weshalb diese nicht Be-
standteil der Empfehlungen der Fachgesellschaften
Kann im apikalen 5-Kammer-Blick mittels Continuous- für die fokussierte Notfallechokardiografie ist [1].
Wave (CW)-Doppler ein Druckgradient Δpmean von Weitere Messverfahren zur Quantifizierung obliegen
> 40 mmHg und/oder eine Flussbeschleunigung Vmax der fachkardiologischen Beurteilung.
von > 4 m/s) über der Aortenklappe gemessen werden,
besteht der dringende Verdacht auf eine schwere Aorten- Interessenkonflikt
klappenstenose. Begleitend besteht meist eine linksven-
trikuläre Hypertrophie. Zu beachten ist hierbei, dass ins- Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt
besondere bei reduzierter linksventrikulärer Pumpfunk- besteht.
tion oder kleiner Ventrikelgröße bereits bei geringeren
Werten eine relevante Aortenklappenstenose vorliegen
kann („Low-Gradient-Aortenstenose“) [12].

Mitralklappe
Die Beurteilung der Mitralklappe erfolgt in der fokussier-
ten Notfallechokardiografie im apikalen 4-Kammer-Blick.
Hier können morphologisch ggf. bereits Auffälligkeiten
wie eine Mitralringdilatation, ein großer Prolaps oder der
Ausriss eines Mitralsegels dargestellt werden. Die nähere
Beurteilung erfolgt dann mittels Farb-Doppler-Sonogra-
fie, wo ein systolischer Rückstrom vom linken Ventrikel
in den linken Vorhof dargestellt werden kann (▶ Abb. 13).
Ein großer breiter Insuffizienz-Jet, welcher den linken Vor-
hof größtenteils ausfüllt, gibt einen Hinweis auf eine rele-
vante Insuffizienz.

130 Fink K, Grundmann S. Fokussierte Notfallechokardiografie – … Intensivmedizin up2date 2019; 15: 121–131
Autorinnen/Autoren ment in critical care medicine? Observational trials. Emerg
Med Int 2013; 2013: 946059

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