ID DOCUMENTO 20190415155800-901144216

TIPO SOLICITUD DECLARACIÓN DE CAMBIO TIPO OPERACIÓN

Envío de divisas al exterior Importaciones de Bienes Inicial

* FECHA * CÓDIGO MONEDA * VALOR MONEDA

2019-04-15 USD 3,066.54
DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA TRANSACCIÓN
*TIPO IDENTIFICACIÓN * DOCUMENTO DE IDENTIDAD DV EMAIL TELÉFONO
NI 901,144,216 JCHEAVYSERVICE@GMAIL.COM; JNIEBLES@BANCOLOMBIA.COM.CO
3158525664
NOMBRE TASA
JC HEAVY SERVICE S.A.S
DATOS DEL BENEFICIARIO
*NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN No. IDENTIFICACIÓN
L AND TRUCK PARTS
DIRECCIÓN *CIUDAD *PAÍS
ESTABLECIMIENTO BANCARIO

NEW YORK,NY UNITED STATES OF AMERICA

BANCO DONDE EL BENEFICIARIO TIENE LA CUENTA
*NOMBRE DEL BANCO DEL BENEFICIARIO *NÚMERO DE CUENTA DEL BENEFICIARIO
TORONTO DOMINION BANK, THE 3248253903
*CIUDAD
BANCOLOMBIA S.A

*PAÍS
NEW YORK,NY UNITED STATES OF AMERICA
CÓDIGO ABA / IBAN / OTRO *CÓDIGO SWIFT DEL BANCO DEL BENEFICIARIO
TDOMUS33XXX
BANCO INTERMEDIARIO
NOMBRE DEL BANCO INTERMEDIARIO NÚMERO DE CUENTA DEL BANCO INTERMEDIARIO
superintendencia financiera

BANK OF AMERICA, N.A.

de colombia

CIUDAD PAíS CÓDIGO SWIFT DEL BANCO CÓDIGO ABA / IBAN / OTRO
NEW YORK,NY UNITED STATES OF AMERICA BOFAUS3NXXX

*GASTOS BANCARIOS EN EL EXTERIOR POR CUENTA DE: X ORDENANTE BENEFICIARIO ORDENANTE ASEGURA EL VALOR DEL GIRO
VIGILADO

* FORMA PAGO DEL CLIENTE

AUTORIZO ( AMOS ) DEBITAR MI ( NUESTRA ) CUENTA
Débito a Cuenta - AHORROS Nro 95787632301
Ciudad

* DATOS MÍNIMOS OPERACIÓN DE CAMBIO

Numeral Cambiario Valor Número Documento Aduanero Valor USD Pagado a la Mercancía
2017 2,561.54
2016 505.00

El pago se está enviando a un tercero, diferente al vendedor de

la mercancía? SI NO X

OBSERVACIONES

Declaro bajo gravedad de juramento que la información aquí suministrada es cierta, completa y actualizada, corresponde a los datos mínimos de las operaciones de cambio requeridos por las
autoridades cambiarias competentes, entiendo y asumo la responsabilidad por cualquier falsedad o inconsistencia en esta información. A su vez, reconozco y acepto que Bancolombia S.A. en su calidad
de Intermediario del Mercado Cambiario en caso de ser requerido por las autoridades administrativas y sancionatorias competentes, frente a esta operación, entregue la información mínima
suministrada, la cual se entenderá como cierta y veraz.
He leído el formato y el instructivo que con la firma se está aceptando las condiciones de esta solicitud.

FIRMA AUTORIZADA Y SELLO FIRMA AUTORIZADA Y SELLO

*Nombre: JIM KLEYMMER CAMPBELL RODRIGUEZ Nombre:
*Identificación: 1042417978 Identificación:
Cargo: Cargo:
*aplica para persona jurídica.