CEDULA: 5.763.922 EDAD: 76 FECHA: 04/04/2020 La siguiente encuesta es realizada para monitorear el estado de salud de los usuarios del Centro Vida HACENVIDA del municipio de Pinchote. Por favor contestar SI o NO según sea el caso
1. ¿Sufre de hipertensión arterial? 11. ¿Ha tenido dolor de garganta?
Sí Si No No 2. ¿Diabetes? Si 12. ¿Ha tenido diarrea, dolor de No cabeza o malestar general? Si 3. ¿Neumonía? No Si No 13. ¿Ha viajado en los últimos 21 días? A donde * 4. ¿Accidente cerebro vascular? Si Si No No 14. ¿Usted o algún miembro de la 5. ¿Problemas auditivos o visuales? familia ha estado en contacto Sí directo con viajeros o extranjeros en los últimos 21 días No Si 6. ¿EPOC? No Sí 15. ¿Usted o algún miembro de su No familia ha estado enferma? Si 7. ¿Ha tenido Temperatura mayor a 37.5°C? No Sí 16. ¿Algún miembro de la familia ha No estado cerca de alguna persona diagnosticada o sospecha de tener 8. ¿Ha tenido dificultad para covid19? respirar? Sí Si No No 17. ¿Con cuántas personas 9. ¿Ha tenido tos seca? convive? * Si 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No 0
10. ¿Ha tenido moco o congestión
nasal? Si 18. ¿Sabe cuántas veces se debe No bañar las manos al día? CADA DOS HORAS ME BAÑO LAS MANOS CON AGUA Y JABON
19. ¿Sabe cuáles son los primeros
síntomas de COVID-19 (Coronavirus)? TOS SECA, FRIEBRE, DOLOR DE CABEZA, CONGESTION NASAL