Salud mental y medicina psicológica, 3e

Capítulo 14: Enfermedad depresiva

Gerhard Heinze Martin

Introducción
La depresión es una de las enfermedades más comunes en la práctica de la medicina, de manera particular en consulta externa. Se caracteriza
fundamentalmente por una disminución del estado de ánimo que afecta el contorno bio-psicosocial de las personas que la padecen.

Los especialistas en Epidemiología consideran que por lo menos entre 12 y 18% de la población general padecerá un episodio depresivo en el
transcurso de su vida. Tomar decisiones en cuanto a la conducta terapéutica a seguir depende mucho de la intensidad del cuadro clínico. Hoy día se
sabe, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), que la depresión sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada, ya que sólo se
diagnostica y recibe tratamiento cerca de 50% del total de los pacientes que la sufren. Los procesos diagnósticos han tenido grandes progresos,
sobre todo con las nuevas clasificaciones de la American Psychiatric Association (APA) (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
quinta edición [DSM-5]) y de la OMS (Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10]), así como las múltiples escalas de valoración (Hamilton,
Beck, Montgomery-Asberg, etc.) que identifican los distintos tipos de depresión y miden los cambios que se presentan durante el tratamiento,
respectivamente.

Durante los últimos 50 años la producción científica sobre la patología depresiva ha sido tan amplia que pocos pueden haberla leído en su totalidad,
además, todos los días aparecen nuevos artículos sobre etiopatogenia, clasificación, bioquímica, evolución, tratamiento biológico y medidas
psicoterapéuticas, etcétera.

Como se trata de un padecimiento ampliamente difundido a nivel mundial, tanto en países desarrollados como subdesarrollados, es necesario que
tanto el estudiante de Medicina como el médico general, además de otros especialistas, tengan la información necesaria para abordar esta entidad
nosológica con la destreza necesaria para hacer un diagnóstico o dictamen médico temprano e iniciar un tratamiento de acuerdo con el tipo de
depresión que padezca el paciente.

Desde el punto de vista de la Salud pública, la enfermedad depresiva representa una de las enfermedades que genera mayor discapacidad laboral y
social, por lo cual en muchos países las diferentes aseguradoras cubren los gastos económicos para un tratamiento rápido y eficaz, y de esta forma se
evitan las recaídas y recurrencias, ya que en muchas ocasiones es una enfermedad de evolución crónica. Con un tratamiento asertivo muchos de los
pacientes tienen la posibilidad de llevar una vida dentro de la normalidad. Sin duda alguna, los médicos de atención primaria o de primer contacto
continúan siendo los profesionales de la salud que reciben a los deprimidos, muchas veces con múltiples somatizaciones que pueden oscurecer o
dificultar un diagnóstico apropiado y, por tanto, no iniciar el tratamiento indicado.

Este capítulo ofrece una clara visión general del estado actual de la psicopatología de los cuadros depresivos y del trastorno bipolar, su diagnóstico y
tratamiento.

Epidemiología de la depresión
Los trastornos afectivos son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres, en una proporción de 2:1. En todo el mundo, cerca de 400 millones
de habitantes padecen un episodio depresivo durante el último año de su vida y 800 millones de individuos experimentan un episodio de depresión
en el transcurso de su vida. Cerca de 40% de la población con depresión tiene su primer episodio antes de los 20 años de edad, 50% experimenta su
episodio entre los 21 y 50 años. El riesgo de prevalencia a lo largo de la vida está en constante aumento debido a que cada vez la edad de inicio es
más temprana.

La última encuesta epidemiológica de la prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios señala que alrededor de 10% de la población general
adulta en México ha padecido sintomatología depresiva en los últimos 12 meses previos, mientras que el riesgo estimado de este padecimiento
durante el transcurso de la vida es de entre 15 y 18%, aproximadamente.1 Cabe mencionar que en la población estadounidense la prevalencia de
estados afectivos es mucho más alta, casi el doble de la observada en la población mexicana.

Diagnóstico de los estados depresivos

El desarrollo de criterios diagnósticos de los trastornos psiquiátricos ha tenido múltiples transformaciones a través de las últimas cuatro décadas y se
ha hecho un especial énfasis entre diferentes “estados depresivos”, algunos de ellos sólo estados situacionales derivados de una importante pérdida
o un evento adverso en la vida. Por lo mismo, a fin de llegar a un diagnóstico certero es muy importante tomar en cuenta la personalidad y las
enfermedades concomitantes del paciente, así como el entorno social en el que vive.

A menudo los clínicos no logran diferenciar los estados temporales de tristeza, que pueden ser ocasionados por diferentes adversidades en el
transcurso de la vida. Esta tristeza suele ser pasajera, en general de poca duración y a menudo se supera en forma espontánea. La edad promedio de
inicio de un episodio depresivo es variable, por lo general entre 27 y 28 años.

Durante la última década Parikh y colaboradores han observado que un importante porcentaje (30 a 40%) de los individuos que sufren depresión
presentan su primer episodio depresivo antes de los 20 años; 50% tiene su primer episodio entre los 21 a 50 años y el restante 10% manifiesta la
enfermedad depresiva después de los 50 años.2 Esto indica que cada vez más jóvenes, inclusive niños, experimentan episodios depresivos con mayor
frecuencia. La depresión infantil tiende a presentar mayor sintomatología somática acompañada de irritabilidad y aislamiento social, mientras que
los adolescentes exhiben sintomatología depresiva variable, muchas veces atípica, en tanto que en adultos y ancianos se observa melancolía como
eje central.

La depresión se presenta con múltiples síntomas, ya sea físicos, emocionales o cognitivos, todos ellos patentes en forma parcial o total, dependiendo
del cuadro en cada persona.

En la actualidad hay dos clasificaciones, el DSM-5 y el CIE-10; la primera de la APA y la segunda de la OMS; ambas son similares, aunque presentan
algunas diferencias no sustanciales. A pesar de contar con ambas herramientas, muchos médicos de atención primaria omiten realizar el diagnóstico
de depresión en pacientes que muestran los síntomas.

El criterio diagnóstico del DSM-5 para un episodio depresivo mayor es el siguiente:

a. El paciente debe presentar cinco o más de los siguientes síntomas durante un periodo mínimo de dos semanas, que representen un cambio
respecto al funcionamiento previo. No se deben incluir los síntomas que son claramente debidos a una enfermedad médica o las ideas delirantes
o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi a diario, según lo señala el propio paciente (por ejemplo, se siente triste o “vacío”) o la
observación realizada por otros (por ejemplo, aparece lloroso). Nota: en niños y adolescentes el estado de ánimo puede manifestarse como
irritable.

Disminución marcada del interés o de la capacidad para sentir placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, o casi todos los
días (según refiere el propio sujeto u observan los demás).

Pérdida importante de peso sin hacer régimen (dieta) o, por el contrario, aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más de 5% del peso
corporal en un mes, o pérdida o incremento del apetito casi a diario). Nota: en niños es necesario valorar el fracaso en lograr los aumentos de
peso esperados.

Insomnio o hipersomnia casi a diario.

Agitación o retraso psicomotor casi a diario, observable por los demás, no sólo sensaciones de inquietud o de estar flemático (“lento”).

Fatiga o pérdida de energía gran parte del día.

Sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o de culpa; pueden ser delirantes, presentarse de manera frecuente, no los simples
reproches a uno mismo o culpabilidad por el hecho de estar enfermo.

Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión frecuente, ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena.

Pensamientos recurrentes de muerte, no sólo temor a ella, sino ideación suicida reiterada sin un plan específico para llevarlo a cabo, o tentativa
de suicidio.

b. Desde el punto de vista clínico, los síntomas causan una significativa aflicción, incapacidad social, ocupacional o en otras áreas de
funcionamiento.

c. El episodio no es atribuible a efectos fisiológicos de alguna sustancia o a otra condición médica.

d. La presencia de un episodio depresivo mayor no puede ser explicado por un trastorno esquizoafectivo, una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, trastorno delirante, o algún trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
 e. Nunca ha presentado un evento maniaco o hipomaniaco.

Subtipos del trastorno depresivo mayor

La clasificación del DSM-5 incluye varios subtipos dentro del trastorno depresivo mayor:

1. Trastorno depresivo mayor con características de melancolía: no hay respuesta afectiva, pérdida de peso, sentimientos de culpa, retraso o
agitación psicomotriz; el ánimo del paciente decae por las mañanas y mejora durante las tardes; despierta temprano en las mañanas.

2. Trastorno depresivo mayor con características atípicas: hipersomnia, ánimo reactivo, sobrealimentación, sensibilidad al rechazo y parálisis de
acción.

3. Trastorno depresivo mayor con características psicóticas: se presentan alucinaciones o ideas delirantes.

4. Trastorno depresivo mayor con características catatónicas: se acompañan con síntomas de catalepsia (posiciones de flexibilidad cérea),
excitación catatónica, negativismo o mutismo, manierismos o estereotipias, ecolalia o ecopraxia. Este subtipo es muy poco frecuente en la
práctica clínica.

5. Trastorno depresivo mayor con patrones crónicos: alteración con dos o más años de duración, que reúne los criterios de un trastorno depresivo
mayor.

6. Trastorno depresivo mayor con patrones estacionales: los episodios depresivos presentan su inicio o remisión durante cierto periodo estacional
(suelen iniciarse en el otoño o invierno).

7. Trastorno depresivo mayor con inicio en el posparto: los episodios depresivos inician durante las primeras cuatro semanas después del
alumbramiento.

Trastorno depresivo persistente

Es un trastorno de ánimo con sintomatología depresiva leve (en el DSM-IV se denominaba distimia y también trastorno depresivo mayor crónico),
que posee características crónicas y no reúne el criterio de un episodio depresivo mayor. Los síntomas de esta alteración, se instalan con lentitud y
muchas veces no son reconocidos por el paciente.

Sus síntomas perduran por lo menos durante dos años o más. Dentro de un trastorno depresivo persistente se puede desarrollar un episodio
depresivo mayor que reúne los criterios diagnósticos y debe recibir tratamiento como cualquier depresión.

Los criterios diagnósticos del trastorno depresivo persistente son los siguientes:

a. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del tiempo de casi todos los días, manifestado por el paciente u observado por los
demás, durante al menos dos años.

b. Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:

Pérdida o aumento de apetito.

Insomnio o hipersomnia.

Falta de energía o fatiga.

Baja autoestima.

Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.

Sentimientos de desesperanza.

c. Durante el periodo de dos años (un año en niños y adolescentes) de presentar la alteración, el paciente no ha estado asintomático de los criterios
a) y b) durante más de dos meses seguidos.

d. No se ha presentado algún cuadro depresivo mayor durante los primeros dos años de la alteración (un año para niños y adolescentes); por
ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión
parcial.
 e. Nunca se ha presentado un episodio maniaco mixto ni hipomaniaco.

f. El trastorno depresivo persistente no se manifiesta exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o
el trastorno delirante.

g. Los síntomas no son atribuibles a los efectos de alguna sustancia (abuso de drogas o alguna medicación) o a una enfermedad médica como el
hipotiroidismo.

h. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga o un medicamento) o a una enfermedad médica.

i. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del paciente.

Depresión recurrente
El trastorno depresivo mayor es una enfermedad recurrente que por lo general interfiere en la vida personal, social y económica de los pacientes. Se
habla de recurrencia cuando aparecen síntomas afectivos del mismo episodio depresivo, una cantidad significativa de episodios depresivos a
menudo tienen una duración de más de dos años y la recuperación interepisódica suele ser incompleta. Debido a ello el clínico siempre debe tener
en mente un tratamiento a largo plazo y continuamente debe estar alerta a los posibles síntomas premórbidos de un nuevo episodio.

Entre más intenso sea un episodio depresivo, crecen las probabilidades de que ocurra una recurrencia en el futuro; así, por ejemplo, la presencia de
síntomas psicóticos y suicidas marcan una alerta.

El médico tratante debe tener una planeación para una intervención oportuna y de largo plazo a fin de prevenir inconvenientes que pudieran
presentarse de una recurrencia futura.

Riesgo de padecer depresión

Dentro de la próxima década, la depresión se proyecta como la segunda causa de discapacidad por años de vida saludable en todo el mundo.
También los estudios de atención primaria proporcionan un panorama en el que señalan a la enfermedad depresiva como la tercera causa de
consulta.

La prevalencia de los síntomas depresivos se incrementa con la edad, el grupo de 35 a 45 años, tanto en mujeres como en hombres, presenta la
mayor incidencia de cuadros depresivos. Sin embargo, cabe señalar que durante los últimos años se han incrementado los episodios depresivos en
adolescentes y no es raro encontrar este cuadro psicopatológico en niños, con un predominio de entre 0.5 a 2.5%.

El riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor, comparado con la población general, es superior cuando hay antecedentes familiares con este
mismo trastorno o bien con trastorno bipolar (figura 14-1).

Figura 14-1

Riesgo de padecer trastorno depresivo mayor.12 Abreviaturas: TBP, trastorno bipolar; TDM, trastorno depresivo mayor.
Personalidad y depresión
Los investigadores han buscado desde hace tiempo una posible relación entre tipos de personalidad e instalación de un evento depresivo. Es difícil
constatar la personalidad premórbida antes de presentarse este padecimiento. Se sabe que ciertos rasgos temperamentales hacen a un individuo
más vulnerable a padecer una alteración mental y no sólo una enfermedad depresiva. El rasgo de “dependencia” (por ejemplo, búsqueda de apoyo y
atención de otros individuos, necesidad de autoafirmación, etc.) se observa, sobre todo, en adultos y no en personas adolescentes.

La falta de una adecuada autoestima, sintomatología obsesiva, maltrato infantil y patrones negativos de pensamiento sobre sí mismo y los demás,
son factores psicológicos de riesgo para desarrollar un cuadro depresivo.

Etiopatogenia
Es difícil constatar una etiopatogenia definida de la enfermedad depresiva, ya que la mayoría de los clínicos e investigadores está de acuerdo en una
etiología multifactorial, es decir, que consideran que la enfermedad involucra factores biológicos, psicológicos y sociales.

Los eventos estresantes de la vida pueden modificar los factores biológicos (genéticos) del individuo; estos cambios contribuyen a la sintomatología
depresiva.
Los estudios genéticos de Kato señalan una indudable influencia genética en los estados depresivos. Los hijos de padres con este tipo de
padecimiento tienen un riesgo relativo de entre 15 a 25% de padecer esta enfermedad.3 Lo que es un hecho es que la génesis de la depresión no se
debe a la anormalidad de un solo gen, sino a la asociación de múltiples genes que interactúan con diversos factores del medio ambiente (figura 14-
2).

Figura 14-2
Abordaje conceptual de la depresión.

Los hallazgos más consistentes acerca de la etiología de la depresión señalan que:

a. Los eventos de la vida pueden ser factores en su recurrencia.

b. Están asociados con la genética y el número de episodios previos.

c. Las mujeres presentan dos veces más riesgo que los hombres.

d. La ruptura de relaciones interpersonales cercanas puede ser un factor importante de ansiedad duradera que propicia un episodio depresivo.

e. Algunos pueden tener un origen multifactorial.

Aunado a lo anterior, una revisión sistemática a la base de datos de la población general, señala que los factores que incrementan la vulnerabilidad
para un trastorno depresivo mayor son:

La adversidad y el maltrato en la infancia.

Haber presentado episodios depresivos previos a una edad más temprana.

El antecedente familiar de primer grado de depresión u otro padecimiento mental.

Violencia intrafamiliar.

Otros.

Desde 1955 se cuenta en el armamentario farmacológico con los primeros antidepresivos (imipramina e iproniazida), realmente efectivos en el
tratamiento de cuadros depresivos. Se pensó que al dilucidar el mecanismo de acción se tendría mayor claridad en una posible etiopatogenia de este
trastorno.

El hallazgo fue que los diferentes fármacos antidepresivos tienen acción sobre el sistema de serotonina, noradrenalina y dopamina, y que estos
neurotransmisores podrían desempeñar una función importante en la fisiopatología de la depresión.
En un inicio se postuló que la depresión resulta de la deficiencia de estos neurotransmisores en el espacio sináptico entre la neurona presináptica y la
postsináptica. Como los antidepresivos bloquean la recaptación de estos neurotransmisores del espacio sináptico a la neurona presináptica, al existir
mayor disponibilidad de neurotransmisores se mejora o normaliza la transmisión sináptica y disminuyen los síntomas depresivos. Pero esta hipótesis
monoaminérgica pierde fuerza, dado que la mejoría del cuadro depresivo se instala después de 2 o 3 semanas de tratamiento. Nuevos modelos
proponen un retraso en la desensibilización de los autorreceptores presinápticos (5HT-1A) y una regulación “hacia abajo” de los receptores
postsinápticos (alfa-2 adrenérgicos y 5HT-2) para explicar el retraso de la acción de los medicamentos antidepresivos.

Recientemente se han hecho estudios farmacológicos, los cuales señalan que los medicamentos para controlar los síntomas depresivos inducen una
activación de los receptores postsinápticos, con lo que se inicia una cascada de eventos bioquímicos que promueven una neurogénesis, misma que
explica de forma parcial la acción de los antidepresivos.

Una disfunción dopaminérgica es más frecuente en el trastorno bipolar, los trastornos psicóticos y los trastornos afectivos estacionales. Los
pacientes a menudo reportan anhedonia (incapacidad para experimentar placer) y pérdida de iniciativa.

Otra teoría bioquímica señala que en la depresión se presenta una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHA). El efecto biológico del
estrés induce una liberación de glucocorticoides que altera la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos. El estrés crónico da lugar a una
hipersensibilidad del eje HHA y una secreción prolongada de glucocorticoides, lo que tiene un efecto neurotóxico e inhibe la neurogénesis, lo que
puede explicar la instalación de sintomatología depresiva.

Por último, se ha observado que los enfermos deprimidos presentan importantes alteraciones del sueño y se ha pensado que estos cambios pueden
inducir depresión o que son producto de padecer un estado depresivo.

Las principales anormalidades encontradas en una polisomnografía en pacientes con este padecimiento son las siguientes:

a. Inicio temprano del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR).

b. Incremento del tiempo del sueño MOR.

c. Incremento de la densidad del sueño MOR.

d. Decremento de las ondas lentas del sueño.

e. Alteraciones en la actividad de ondas lentas del sueño.

Comorbilidad (ansiedad y depresión)

La ansiedad es un componente que acompaña al ser humano durante toda la vida y muchas veces es un “motor” para un adecuado desempeño de
las actividades cotidianas, siempre que no sea un factor de “bloqueo” para la persona.

La depresión y la ansiedad con frecuencia se presentan de manera conjunta y difícilmente pueden ser separadas del cuadro clínico, lo que le da un
aspecto más dimensional a la depresión. Cuando un paciente reúne las características de una depresión que se asocia con síntomas intensos de
ansiedad, la respuesta a los antidepresivos vinculada con la terapia psicológica muchas veces es más pobre e incierta.

Los estudios con los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) muestran tener una efectiva acción al ser administrados a una dosis
adecuada del fármaco.4

Las recaídas de este trastorno —como se menciona al inicio del capítulo— son comunes, pues la depresión es en un alto porcentaje una enfermedad
crónica. Entender las causas asociadas con las recaídas proporciona un mayor entendimiento de los factores de más vulnerabilidad y permite que el
clínico tenga una mejor disposición para proporcionar atención médica a largo plazo de los pacientes deprimidos en riesgo.

Los principales predictores de una recaída son los siguientes: remisión incompleta, sintomatología residual, mayor intensidad del episodio depresivo
previo, ser del género femenino, edad de inicio temprana, cronicidad, ideación suicida, comorbilidad con trastornos de la alimentación, trastornos
de ansiedad y uso de sustancias adictivas. También la falta de apoyo social y familiar, además de adversidades durante la infancia, pueden ser
factores de vulnerabilidad que propicien sufrir recaída de un cuadro depresivo.5,6

Consecuencias cognitivas, emocionales y físicas

Durante las últimas décadas ha sido bien establecido que los trastornos depresivos están asociados con varios déficits cognitivos, que incluyen los
factores mencionados en la figura 14-3.
Figura 14-3
Déficits cognitivos vinculados con trastornos depresivos.

El impacto de la ejecución cognitiva induce un funcionamiento diario disminuido por un indudable deterioro del afecto, lo cual conlleva también a
una mayor probabilidad de recaídas.

También es importante tener en mente que un inicio más temprano de un episodio depresivo predice una duración más prolongada de dicho
episodio y un aumento en el riesgo de recaída.

Tratamiento de la depresión
Muchas veces una depresión no es diagnosticada, sobre todo en la atención primaria, ya que la sintomatología suele ser enmascarada con
manifestaciones físicas, como dolores de diferentes tipos, fatiga, insomnio, etc. El médico general debe tener en cuenta los siguientes factores de
riesgo, mismos que deben ser interrogados durante una entrevista clínica:

Dolor crónico inespecífico.

Enfermedades físicas crónicas (diabetes, padecimientos cardiovasculares, etc.).

Síntomas somáticos inespecíficos.

Frecuentes visitas al médico.

Estado de posparto.

Estresores psicosociales recientes.

En la mayoría de los casos (cerca de 75%), los pacientes deprimidos responden bien a la asociación de farmacoterapia y psicoterapia, el restante 25%
suele hacerlo a la terapia electroconvulsiva.

Es importante que el clínico recuerde siempre que la depresión es una enfermedad recurrente y crónica en un alto porcentaje de casos. Los estudios
epidemiológicos señalan que un paciente que padece un primer cuadro depresivo tiene un 70% de probabilidad de padecer un segundo episodio en
un lapso de 8 a 10 años. Al padecer dos o más episodios, el paciente tiene un 90% de probabilidad de sufrir una o más manifestaciones depresivas en
el curso de su vida.7 Entre más episodios padezca el paciente, la longitud de los periodos de “eutimia” se reducen en forma progresiva, lo que
repercute de manera notable en la discapacidad y, por consecuencia, en la calidad de vida. También existe evidencia de que la respuesta a los
antidepresivos se reduce con la evolución de la cronicidad de estos eventos.

Como la recurrencia de las manifestaciones depresivas en el transcurso de la vida es una composición de factores biológicos y psicosociales,
combinar el uso de psicofármacos y tratamiento psicoterapéutico proporciona óptimos resultados terapéuticos.

Tratamiento farmacológico

El medicamento antidepresivo está indicado para aquellos pacientes con diagnóstico de depresión leve, moderada o intensa, junto con psicoterapia,
para devolverle a la persona un adecuado funcionamiento, ya sea igual o semejante al que tenía antes del inicio de su enfermedad. Cuando la
sintomatología depresiva intensa se asocia a una ideación suicida importante, es pertinente recurrir a la terapia electroconvulsiva, que todavía es
una de las terapias físicas más eficaces para este tipo de pacientes.

Todos los antidepresivos actuales en el mercado tienen una efectividad similar y es importante mencionar que debe utilizarse una dosis suficiente y
por un tiempo de administración mínimo de un año, aunque muchos pacientes con cuadros recurrentes de episodios depresivos requerirán más
tiempo de prescripción, algunos de por vida.

Tratamiento de la fase aguda

Durante el inicio del tratamiento (fase aguda) se debe tener como meta una mejoría o remisión de la sintomatología depresiva para devolver al
paciente un funcionamiento semejante al que tenía antes de iniciar el padecimiento. El tratamiento inicial debe seleccionarse de acuerdo con las
características clínicas que presente el paciente, la intensidad de los síntomas, la coexistencia de otras enfermedades, así como la respuesta previa a
tratamientos específicos y la preferencia del paciente a cierto tipo de tratamientos psicoterapéuticos. En realidad existen pocas diferencias en cuanto
a la eficacia de los antidepresivos, así que el factor de su eficacia no debe ser el único que el clínico debe considerar en la selección del fármaco.

En las depresiones moderadas y graves, la farmacoterapia es la primera línea de indicación para su tratamiento. En los estados leves el abordaje
terapéutico se puede iniciar con terapias psicológicas como la cognitiva-conductual, interpersonal y otras.8

Hay múltiples fármacos para tratar este padecimiento, con diferentes mecanismos de acción, pero todos parecen incrementar la disponibilidad de
las monoaminas (serotonina o noradrenalina) en el espacio sináptico, o generar cambios adaptativos en los receptores postsinápticos.

En la actualidad hay nuevas moléculas antidepresivas bajo investigación, que tienen mecanismos de acción como inducir cambios en el eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y regular el ciclo biológico del organismo (sueño/vigilia), etcétera.

La selección inicial de un antidepresivo parte de la base de que la efectividad es semejante entre todos ellos y lo único que varía es la tolerabilidad y
seguridad, así como el perfil de efectos secundarios.

Antes de prescribir un antidepresivo deben tomarse en cuenta las propiedades farmacológicas, como la vida media del fármaco, su acción sobre las
enzimas del citocromo P450 y su interacción con otros medicamentos, así como el costo y la respuesta previa a determinado fármaco.

Durante la fase aguda de la depresión es importante tomar en cuenta la intensidad del cuadro e indagar si están presentes ideaciones o actos
suicidas previos para decidir si el tratamiento debe ser a nivel hospitalario, para protección del paciente, o bien ambulatorio, si no presenta riesgo de
atentar en contra de su vida.
Selección del antidepresivo

Como ya se mencionó, todos los medicamentos para controlar la depresión tienen una acción antidepresiva comparativamente semejante, el perfil
de efectos secundarios de cada uno de ellos debe considerarse en la prescripción inicial, tomando en cuenta las características del paciente para una
adecuada seguridad y tolerabilidad, así como la respuesta previa, vida media de la molécula, etcétera.

El cuadro 14-1 muestra los principales antidepresivos, su clasificación, nombre genérico y dosis diaria.
Cuadro 14-1

Fármacos antidepresivos

Nombre genérico Dosis (mg/día)

Cíclicos  

Amitriptilina 50 a 200

Clorimipramina 75 a 250

Desipramina 75 a 200

Doxepina 75 a 300

Imipramina 75 a 225

Tetracíclicos  

Maprotilina 75 a 225

Amoxapina 100 a 300

Inhibidor selectivo de la MAO  

Moclobemida 300 a 600

Fenelcina 30 a 60

Atípicos  

Mianserina 30 a 60

Trazodona 100 a 300

Mirtazapina 15 a 45

Inhibidores selectivos de serotonina  

Fluoxetina 20 a 80

Paroxetina 20 a 60

Sertralina 50 a 250

Citalopram 20 a 60

Fluvoxamina 50 a 200

Escitalopram 10 a 20

Agomelatina 25 a 50

Inhibidores selectivos de la noradrenalina y serotonina  

Venlafaxina 75 a 225
 Nombre genérico Dosis (mg/día)

Desvenlafaxina 50 a 100

Duloxetina 60 a 120

Milnacipram 50 a 150

Inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina  

Bupropión 150 a 450

Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina  

Reboxetina 8 a 12

Durante los últimos años, la utilización de ISRS ha sido la prescripción de primera elección durante el tratamiento inicial de un paciente que no haya
recibido este tipo de medicamento antes.9 Otros antidepresivos, como los inhibidores selectivos de noradrenalina y serotonina, dopamina y
noradrenalina, son una buena elección. El más reciente, la agomelatina, considerado un antidepresivo incluido en los selectivos de la serotonina,
tiene además un mecanismo particular, una acción adicional agonista sobre los receptores 1 y 2 de la melatonina, restableciendo los ritmos
circadianos en los deprimidos y teniendo la particularidad de poseer un bajo perfil de efectos secundarios, comparables al placebo.

Dosificación de antidepresivos

Siempre debe iniciarse en los primeros 2 o 3 días con una dosis de “prueba” para observar la tolerancia al medicamento y posteriormente
incrementar la dosis hasta alcanzar la óptima.

También es recomendable esperar al menos un periodo de 2 a 3 semanas para alcanzar la respuesta antidepresiva adecuada. Hay pacientes que
inician su mejoría después de la primera semana de tratamiento. Durante los primeros días tras empezar a tomar un antidepresivo puede ser útil
asociar pequeñas dosis de ansiolíticos para atenuar los síntomas de ansiedad que pueden presentarse al inicio y después disminuir con la
continuación del tratamiento, de modo que es posible suspender el ansiolítico de manera paulatina.

El tratamiento antidepresivo de la fase aguda del cuadro debe continuarse con la misma dosis durante al menos un año; después es factible intentar
una disminución paulatina del medicamento. En caso de presentarse de nuevo sintomatología depresiva, debe incrementarse la dosis de la
prescripción inicial de la fase aguda del tratamiento.

Hay disponibles estudios farmacológicos que señalan la conveniencia de continuar el tratamiento con antidepresivos por periodos más prolongados
(3 o 5 años) para evitar las recaídas y recurrencias.10

Es importante subrayar que la fase de continuación del tratamiento con antidepresivos debe ser con la misma dosis utilizada inicialmente. En caso
de haber efectos colaterales que el paciente no soporte, es factible disminuir la dosis del fármaco o cambiar a otro antidepresivo que no tenga
efectos secundarios de esta índole.

Terapia electroconvulsiva

Un pequeño porcentaje de las personas con depresión —sobre todo en la fase aguda— no responderá a farmacoterapia o psicoterapia, sobre todo en
los estados depresivos intensos con ideación suicida (o sin ella), por lo que deben recibir terapia electroconvulsiva para alcanzar una respuesta más
rápida y efectiva; lo mismo ocurre en el caso de pacientes con el antecedente de haber respondido anteriormente a esta forma de tratamiento
somático. Un alto porcentaje de las personas deprimidas que no responden a la farmacoterapia se beneficiará de esta terapia, misma que debe ser
brindada por un médico especialista en Psiquiatría.

Los pacientes que responden a la terapia electroconvulsiva deben continuar con algún fármaco antidepresivo a dosis suficientes por un periodo
prolongado, al menos durante tres años.

Fase de continuación
Después de haber obtenido una remisión importante de la sintomatología depresiva, el paciente deberá ser monitoreado por lo menos durante 4 a 9
meses posteriores, tras la respuesta positiva al tratamiento, periodo durante el cual debe recibir una misma dosis del antidepresivo con la que
respondió en la fase aguda del tratamiento. Para prevenir recaídas durante la fase de continuación, el paciente también se beneficiará con algún tipo
de psicoterapia.

Fase de mantenimiento

Aquellos pacientes que han respondido a un antidepresivo determinado y que han presentado dos o más episodios depresivos, deben continuar su
tratamiento por lo menos durante un periodo de tres años y evitar así eventos depresivos recurrentes.

En los pacientes que responden a este tratamiento, pero que continúan con ciertos síntomas residuales, estresores psicosociales, inicio temprano del
primer episodio depresivo e historia familiar de algún trastorno de la afectividad, es recomendable continuar el tratamiento en la fase de
mantenimiento para eliminar al máximo una recurrencia del cuadro psicopatológico. Para algunos pacientes con características de cuadro crónico o
un número mayor de tres episodios depresivos y con una comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o médicos, el tratamiento debe sostenerse
por tiempo indefinido y (cabe subrayar) con la misma dosis empleada en la fase aguda del tratamiento. Durante el periodo de mantenimiento, el
paciente debe ser monitoreado en forma periódica para reconocer lo antes posible una viable recurrencia de algunos síntomas previos y así actuar
en forma oportuna.

Fase de descontinuación

Cuando se planea terminar el tratamiento farmacológico, es recomendable disminuir en una forma paulatina la dosis del fármaco durante el curso de
2 a 3 semanas. En primer lugar, para mantener bajo control los síntomas que pudieran volverse a presentar durante la fase de descontinuación y,
además, para evitar una supresión brusca del medicamento. Es útil advertir al paciente sobre la posibilidad de una recurrencia de la sintomatología
inicial, por lo cual es aconsejable continuar las consultas médicas por lo menos cada 3 a 4 semanas, durante un mínimo de seis meses, antes de
otorgar el alta.

Psicoterapia aunada a farmacoterapia

Desde un inicio, en la fase aguda del tratamiento, sobre todo en depresiones moderadas a intensas, esta combinación de medidas terapéuticas suele
ser la más apropiada.

Entre las psicoterapias enfocadas a los procesos depresivos están las siguientes: cognitivo-conductual, interpersonal, psicodinámica y enfocada a la
resolución de problemas. La psicoterapia puede ser individual, familiar o de grupo. Algunos de los factores que sugieren una intervención
psicoterapéutica son, entre otros:

a. Estresores psicosociales importantes en el trabajo, con la familia o con la pareja.

b. Conflictos intrapsíquicos.

c. Problemáticas interpersonales.

d. Trastorno de la personalidad asociado con depresión.

Efectos secundarios de los antidepresivos

Los medicamentos para controlar la depresión de las diferentes clases químicas pueden presentar, en mayor o menor porcentaje, determinados
efectos colaterales en los pacientes deprimidos bajo tratamiento. En general la mayoría de los antidepresivos son bien tolerados, aunque existen
algunas diferencias entre ellos que los hacen tener un determinado perfil.11

Es importante mencionar que los adultos mayores pueden presentar mayor incidencia de efectos secundarios, por lo cual es fundamental que en
este grupo de pacientes se inicie con una dosificación baja, la cual debe incrementarse de manera paulatina hasta alcanzar la dosis óptima. Los
cuadros 14-2 a 14-5 incluyen los principales efectos secundarios y su frecuencia en porcentaje (%) de presentación en pacientes que se encuentran
bajo tratamiento con alguno de los antidepresivos más prescritos, como tricíclicos, tetracíclicos, ISRS, noradrenalina y duales.
Cuadro 14-2

Frecuencia (en porcentaje) de efectos colaterales de los principales antidepresivos sobre el sistema nervioso central

Antidepresivos % Efectos colaterales

Amitriptilina, trimipramina, mirtazepina >30 Sedación

Imipramina, amoxapina, maprotilina, venlafaxina, duloxetina, citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina >10 Sedación

Trimipramina >30 Insomnio

Clomipramina, imipramina, amoxapina, bupropión, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, citalopram, >10 Insomnio
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

Imipramina, bupropión, venlafaxina, duloxetina, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina >10 Cefalea

Amitriptilina, nortriptilina, trimipramina, fluoxetina >10 Desorientación/confusión

Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, citalopram, fluoxetina, >10 Astenia/fatiga
fluvoxamina, paroxetina

Amitriptilina, nortriptilina, trimipramina, bupropión, venlafaxina, fluvoxamina, sertralina >10 Excitación/hipomanía

Amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina, maprotilina, bupropión, fluoxetina, >10 Temblor (síntoma
fluvoxamina, paroxetina, sertralina extrapiramidal)

Cuadro 14-3

Frecuencia (en porcentaje) de los efectos colaterales anticolinérgicos de los principales antidepresivos

Antidepresivos % Efectos
colaterales
anticolinérgicos

Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, amoxapina, maprotilina, mirtazepina >30 Sequedad de la

boca

Desipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina, bupropión, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, citalopram, >10 Sequedad de la
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina boca

Amitriptilina, clomipramina, imipramina, protriptilina, maprotilina, bupropión, mirtazepina >10 Visión borrosa

Amoxapina >30 Constipación

Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina, maprotilina, bupropión, >10 Constipación
venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, mirtazepina

Amitriptilina, clomipramina, imipramina, protriptilina, bupropión, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, citalopram, >10 Sudoración
fluvoxamina, paroxetina
 Cuadro 14-4

Frecuencia de efectos colaterales cardiovasculares de los principales antidepresivos

Antidepresivos % Efectos colaterales

cardiovasculares

Imipramina >30 Hipotensión

ortostática/mareo

Amitriptilina, clomipramina, doxepina, protriptilina, trimipramina, amoxapina, venlafaxina, desvenlafaxina, >10 Hipotensión
duloxetina, fluoxetina, paroxetina, sertralina ortostática/mareo

Amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, amoxapina >10 Taquicardia/palpitaciones

Amitriptilina, clomipramina, imipramina, protriptilina, trimipramina >10 Cambios

electrocardiográficos

Cuadro 14-5

Frecuencia de otros síntomas colaterales de algunos antidepresivos

Antidepresivos % Síntomas colaterales

Venlafaxina, desvenlafaxina, fluvoxamina, sertralina >30 Problemas gastrointestinales (náuseas,

vómito, diarrea)

Clomipramina, imipramina, bupropión, duloxetina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, >10 Problemas gastrointestinales (náuseas,
paroxetina vómito, diarrea)

Amitriptilina, mirtazepina >30 Aumento de peso

Clomipramina, doxepina, imipramina, trimipramina, maprotilina, paroxetina >10 Aumento de peso

Clomipramina, imipramina, venlafaxina, duloxetina, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, >30 Disfunciones sexuales
paroxetina, sertralina

Escitalopram >10 Disfunciones sexuales

Amitriptilina, mirtazepina >30 Aumento de peso (más de 6 kg)

Clomipramina, doxepina, imipramina, trimipramina, maprotilina, paroxetina >10 Aumento de peso (más de 6 kg)

Entre los tratamientos somáticos más utilizados por su comprobada eficacia está la terapia electroconvulsiva que aún es un tratamiento seguro y
bien tolerado para los pacientes con una depresión intensa, psicótica o resistente a los antidepresivos.

Recientemente ha cobrado auge la estimulación magnética transcraneal, que ha mostrado tener una eficacia en personas con depresión de leve a
moderada, sin embargo, aún no hay estudios a largo plazo para determinar si la mejoría o remisión de los síntomas se mantiene.

¿Es posible mejorar el pronóstico a largo plazo de la depresión?

Un alto porcentaje de los trastornos depresivos son recurrentes y crónicos, por tanto, es importante reducir el tiempo de la duración de un episodio
depresivo no tratado, es decir, iniciar el tratamiento de forma temprana para evitar sufrimiento y discapacidad para el paciente por un largo periodo,
lo que a menudo conlleva disfunción laboral, social y personal en su vida (figura 14-4).

Figura 14-4
Grado de discapacidad en el funcionamiento psicosocial en individuos con síntomas depresivos.

Si el médico somete al paciente a un tratamiento, ya sea farmacológico o psicoterapéutico, la calidad de la remisión sintomatológica debe ser óptima
y no debe tolerar una respuesta parcial que puede llevar a recurrencias futuras.

A fin de lograr esta meta el manejo farmacológico debe ser más prolongado y en algunos casos por tiempo indefinido, sobre todo si se trata de un
padecimiento crónico y de largo tiempo. La remisión temprana de la sintomatología invariablemente se asocia con una recuperación funcional más
efectiva.

Todo paciente desea alcanzar una estabilidad emocional como la que tenía antes de padecer depresión.

En resumen, cabe afirmar que el pronóstico de un tratamiento exitoso del trastorno depresivo depende de los siguientes factores:

Iniciar el tratamiento tempranamente.

El tratamiento implementado debe ser efectivo.

Es preciso que el tratamiento sea administrado por tiempo suficiente.

El médico no debe conformarse con una respuesta parcial.

Es crucial enfocarse en la calidad de la remisión.

Sólo es posible prevenir recaídas y recurrencia de la depresión con un tratamiento a largo plazo.

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