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Dokumentation

Vegetative Anamnese
Gewicht:
-Keine Gewichtsabnahme Gewichtsabnahme von …
-Gewichtszunahme von ….
-Gewicht wurde nicht bestimmt,Patient gibt aber eher Gewichtszunahme an.
-Gewicht konstant
-Gewicht: Im letzten Dreivierteljahr 8 kg zugenommen.
-

Appetit
-Appetit sei gut
-Appetit leicht vermindert/ reduziert
-Appetit normal
-Kaum Appetit, manchmal schmeckt ihr selbst ihr Lieblingsessen nicht mehr
-Verminderter Appetit wegen Odinophagie
-Appetitlosigkeit – Inappetenz
-Appetit vermehrt.

-Stuhlgang und Wasserlassen


-Miktion und Stuhlgang seien unauffällig
-Miktion: Rezidivierende Harnwegsinfekte, derzeit keine Dysurie.
-Miktion erschwert
-Nykturie 3x/Nacht.
-müsse nachts einmal zur toilette
-sie habe kein Inkontinenz

Schlaf
-Die Patientin hat ein 10 Monate altes Kind, stillt dieses und hat in den letzten
Tagen wenig geschlafen.
-Schlaf schlecht
-er könne mit den Kopfschmerzen kaum schlafen
-keine Schlafstörungen/Einschlafstörungen/Durchschlafstörungen,
-(max. Schlafdauer pro Nacht derzeit zwei Stunden,
-zusätzlich missbräuchliche Verwendung des Schlafmedikamentes zur
Verringerung von Angst- und Spannung tagsüber
-Die Schlafqualität konnte durch verbessert werden,
-Schlaf unter Medikation normal,
-Schlaf: Reduziert durch Ein- und Durchschlafstörungen.
-Sie berichtet über Einund Durchschlafstörungen, Konzentrationsstörungen
und zeitweise Antriebsschwäche lack of drive
-In den letzten beiden Tagen habe die Atemnot auch ohne körperliche
Belastung zugenommen, vor allem im flachen Liegen, Patient schläft deshalb
mit 2 Kopfkissen.
-Schlaf etwas unruhig.
-Durchschlafstörungen wegen Schmerzen
-Keine Schlafstörungen

Husten
-sie habe keinen Husten oder Auswurf
-intermitierender Reizhusten , vor allem nachts im liegen.
-Ein trockener Husten ist seit längerem vorbekannt
-Ein produktiver Husten besteht seit einigen Tagen
-progredientem Husten seit mehreren Tagen
-Starker Husten mit gelb-grünen Auswurf
-Durchschlafstörungen wegen Husten und Atemnot seit 2 Nächten
-Starker Husten morgendlich mit Auswurf („Raucherhusten“)

Fieber
-es bestünde keine fieber
-Er habe am Vortag Fieber bis 39,7 °C selbst gemessen
-mit ähnlich hohem Fieber
-Fieber unklarer Ursache
-während des Fieberanstiegs
-unregelmäßiges Initialfieber möglich,
dann regelmäßige Fieberintervalle mit fieberfreiem
Intervall von einem Tag,
-unregelmäßiger Fieberrhythmus ohne fieberfreies
Intervall, Fieberkontinua mit hohen Temperaturen
-Fiebersenkung durch Paracetamol
-wiederholtem Fieber
-bis 39 °C, nähtlichem Schwitzen,
-Das Leitsymptom ist Fieber in Kombination mit einem
-Seit 2 Tagen habe sie nun Fieber um 39 °C
-Monaten habe sie mehrfach Fieber und
-Fieber unklarer Genese,
-Darüber hinaus klagt der Patient über Fieber bis 39,7 °C, rezidivierenden
Schütelfrost und ein allgemeines Krankheitsgefül.
-als Kind rezidivierende komplizierte Fieberkrämpfe mit
-Am 19.09.2012 fieberte die Patientin auf, so dass wir eine antibiotische Therapie mit
Cefuroxim begannen.
-Neuroborreliose Rezidivierende Fieberschübe
-Patientin erhielt fiebersenkende Infusionen.
-so dass wir die Therapie auf Tazobac umstellten, hierunter entfieberte die Patientin.
-Am vierten Tag des station‫ن‬ren Aufenthaltes fieberte Herr Ahlers auf,
-Bei weiterhin bestehendem Fieber
-Kontinuierliches Fieber
Remittierendes Fieber

Intermittierendes Fieber

Undulierendes Fieber

Rezidivierendes Fieber oder rekurrierenden Fieber.

Durst
-Durst: Zwei bis drei Liter Flüssigkeitszufuhr pro Tag.
-kaum Durst
-Durst: Anderthalb Liter Flüssigkeitszufuhr pro Tag.
-DurstlFlüssigkeitsaufnahme normal,
-dauerndes Durstgefü hl, trinkt am Tag ca. 5 Liter und hat trotzdem noch immer Durst
-Dauernd Durst,
-Durst vermindert
-Krankhaftes gesteigertes Durstgefühl (Polydesie).

Ödem
-Keine peripheren Ödeme.
-leichte periphere Ödeme
-ohne periphere Ödeme
-Lidödeme.
-Rücken: leichte Ödeme präsakral
-Fußrückenödeme.
-symmetrische,lageabhängige Ödeme in den abhängigen Körperpartien(v. a.
Unterschenkel, Knöchel und Fußrücken, bei
bettlägrigen Patienten auch am Rücken).
-symmetrische, kaum lagerungsabhängige Ödeme.
-symmetrische, kaum lagerungsabhängige Ödeme, Aszites
-Myxödem, Ödem nicht wegdrückbar)
-generalisierte Ödeme
-Knöchelödeme bds.,
-beidseits diskrete Unterschenkelödeme,
-Neuerdings habe er außerdem Beinödeme und er müsse nachts mehrfach Wasser
lassen.

Familienanamnese
Die Mutter sei an Brustkarzinom verstorben. Der Vater lebe noch und leide an DM-
Typ2 , Hyperthyreose und KHK. Die Geschwister würden noch leben und seien
gesund.
Der Vater sei an Struma Maligna( Schilddrüsenkarzinom) verstorben. Die Mutter lebe
noch und leide an DM-Typ2. Alle Geschwistern würden noch leben und seien
gesund.
Mutter mit XX Jahren an XX verstorben. Vater mit XX Jahren an XX verstorben.
Keine Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Sozialanamnese
--Er sei verheiratet ,habe 2 kinder und arbeite als Einzelhandelkaufmann . Er klagte
über arbeitsbedingten Stress, der ihn momentan belaste.
-Die Mutter sei an Brustkarzinom verstorben. Der Vater lebe noch und leide an DM-
Typ2 , Hyperthyreose und KHK. Die Geschwister würden noch leben und seien
gesund.

-Ehefrau: Alzheimer, im Pflegeheim versorgt

-3 Kinder, alle gesund


-Rentner seit XX. Die Pat. fühlt sich sehr isoliert am Arbeitsplatz. AU seit XX/XX.
-keine psychosozialen Belastungsfaktoren eruierbar.determined
-Die Pat. lebt in eigener Wohnung in der XX Etage, die Angehörigen wohnen im
gleichen Haus. Ein Angehöriger wohnt zeitweise bei der Pat. Gute Selbstversorgung.

-Die häusliche Versorgung ist gewährleistet garantied. Die Pat. erhält Unterstützung
von einem ambulanten Pflegedienst. Zusätzliche Unterstützung erfolgt durch die
Angehörigen.

-Überwiegend leichte körperliche Tätigkeit. Mittelschwere körperliche Belastung. In


den letzten Monaten habe sie viel Stress gehabt. on Hohe Konzentration
Verantwortung und Stressbelastung. on Durch Rationalisierungsmaßnahmen am
Arbeitsplatz konnte die Pat. ihre ursprüngliche Funktion nicht mehr ausüben und habe
dadurch sehr viel mehr Aufgaben übernehmen müssen. Insgesamt ist die Pat.
zufrieden mit ihrer Tätigkeit. Die Pat. ist mit ihrer Arbeit zufrieden und traut sie sich
weiterhin zu.

-Arbeitsunfähig seit dem Ereignis. Arbeitsunfähig seit XX.

Aktuelle Anamnese

Frau Jäger ist eine 32 Patientin und stellt sich mit seit 3 Wochen Abgeschlagenheit
und Müdigkeit vor. Sie sei in leicht reduziertem AZ ,gutem EZ, wach und voll
orientiert. Des weiteren klagt die Patientin über Belastungsdyspnoe vor allem bei
Treppensteigen , Hautblässe , blaue Hautflecker an rechtem Unterschenkel und
Zahnfleischblütung. Darüber hinaus berichtet die Patientin dass sie vor 3 Monaten an
einer Pneumonie gelitten habe.

Akute Cholezystitis
Der Patient stellte sich mit vor 12 Stunden plötzlich aufgetretenen Schmerzen im
rechten Oberbauch vor. Die druckdolent Schmerzen Strahlen in die Regio
Interscapularis mit Schwergrad 8/10 aus . Als Begleitsymptome klagte der Patient
über Übelkeit und Erbrechen . Der Patient sei fiebrig bis auf 39 Grad ( selbst
gemmesen) .

Akute lymphoblastische Leukämie


Die patientin stellte sich wegen seit 3 Wochen langsam aufgetretener
Abgeschlagenheit mit progredientem Verlauf im Lauf des Tages vor. Die
Beschwerden seien seit 2 Wochen schlimmer geworden. Sie erwähnte, dass sie
Tachykardie , Dyspnoe und Schwindel wegen Körperlicher Anstrengungen erlebt
habe. Sie fügte Außerdem hinzu, dass sie nichttraumatischen Hämatom an beiden
Unterschenkeln bemerkt habe. Des weiteren berichtete die Patientin über
Zahnfleischblutung und häufige Blähungen.

Blastbarkeit
-Die Pat. fühlt sich in der Belastbarkeit deutlich eingeschränkt. Sie sei schnell müde,
wenig leistungsfähig. Es kommt beim Treppensteigen zu Kurzatmigkeit. Die Pat. ist
etwas schneller erschöpft als früher. Die Pat. fühlt sich abends sehr müde. Die Pat.
gibt schnellere Erschöpfung und Müdigkeit an. Treppensteigen sei problemlos
möglich. ca. XX Stufen Treppensteigen möglich. Kurz vor Aufnahme konnte die Pat.
drei Treppenetagen bewältigen ohne pectanginöse Beschwerden oder Dyspnoe. Bei
XX Etage langsamem Treppensteigen wenig Dyspnoe. Das Treppensteigen sei
langsam möglich, dabei keine Angina Pectoris oder Dyspnoe.Durch die
Grunderkrankung sei sie in der Mobilität eingeschränkt, vor allem beim Bergangehen
und Treppensteigen. Treppensteigen mit Hilfe möglich dabei keine wesentliche
Dyspnoe. 10-15 Minuten langsames spazieren gehen in der Ebene möglich.
Die Pat. fühlt sich noch sehr schwach und unsicher auf den Beinen, z.B. auch beim
Duschen.
Seit der Intervention keine Angina pectoris oder Dyspnoe mehr. Keine Angina
pectoris.
Die Pat. fühlt sich in vielen Bereich des Alltags nicht so belastbar wie vor dem
Ereignis. Sie fühlt sich in der Beweglichkeit eingeschränkt.

Lung
-Stellte sich mit ausgeprägter Dyspnoe ,nicht produktivem Husten , thorakalem
Enggefühl , trokenem Husten.
-Die Dyspnoe ist während einer mehrstündigen Busfahrt/Zugfahrt/Flugreise
schlagartig auftreten.
-Stellte sich wegen eines Trockenen Hustens, Fieber und einer Blastungsdyspnoe.
-Wegen seit mehreren Stunden bestehender und zunehmender Dyspnoe .Schmerzen
gibt sie nicht an.
-Stellte sich mit einer akuten aufgetretenen Schwellung des rechten Beins.
-Die Symptomatik sei ähnlich wie ein Beinvenenthrombose des linken Beins vor 3
Jahren.
-Stellte sich wegen chronisches Hustens , Ständiger Übelkeit und einer starken
Gewichtsabnahme innerhalb der letzten 2 Wochen.
-seit 30 Minuten bestehenden zentralen Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in den Hals
.
-stellte sich wegen seit 3 Monaten bestehende Dyspnoe bei leichter bis mittlere
Belastungen und rascher Ermüdbarkeit.
-das Sputum sei mal gräulich und mal gelblich gefärbt.
-mit ausgeprägter Dyspnoe, nächlichem trokenen Husten. Des weiteren berichtete
sie über Durchschlafstörungen aufgrund der Nykturie. Es fallen Ödeme der Bein auf.

Leukämie
-stellte sich mit seit 3 Monaten bestehenden Abgeschlagenheit , einem
Gewichtsverlust von 5kg in diesem Zeitraum und nächtlichen Schweißausbrüchen.
-derartige Beschwerden seien nie zuvor aufgetreten.
-Eine 47-jährige Patientin stellt sichwegen einer seit 10
Tagen bestehenden Abgeschlagenheit, Fieber und
Nachtschweiß vor.

Herz
-stellte sich wegen seit heute Morgen bestehender zunehmender retrosternaler
Thorakalschmerzen vor.
Außerdem berichtete der Pat. ,dass die Schmerzen in den Hals und Mandibular sowie
die linke obere Extrimitat ausgestrahlen hätten.
-stellte sich mit vor 20 Minuten progredientem Thoraxschmerz und retrosternalem
Druckgefühl vor. Seitdem hätten die Schmerzen zugenommen und würden in den
linken Arm ausstrahlen. Außerdem habe er mehrfach erbrochen, schwitze sehr stark
und verspüre große Angst zu sterben.
-Ein 66-jähriger Patient stellt sich wegen eines starken
retrosternalen Druckgefühls mit Ausstrahlung in den Hals
und beide Arme bei Ihnen
in der Notaufnahme vor. Ähnliche Beschwerden seien zuletzt
zunehmend bei Belastung aufgetreten.Im Gegensatz zu
früheren Schmerzereignissen habe das Nitro-Spray heute
keine Linderung
gebracht. Als Vorerkrankungen sind eine arterielle
Hypertonie und Herzrhythmusstörungen bekannt. Die
Medikation bestand zuletzt
aus Furosemid und Sotalol.

Magen
-Eine 61-jährige Patientin stellt sich wegen seit Monaten
bestehenden retrosternalen nächtlichen Brennens in Ihrer
hausärztlichen Praxis vor.
-Eine 42-jährige Patientin klagt seit längerem vor allem über
nächtliches Sodbrennen und epigastrische Schmerzen. In
letzter Zeit treten des öfteren auch Hustenreiz und
Heiserkeit auf.

Knee
TVT oder pAVK
-stellte sich mit einer akut aufgetretenen Schwellung des
rechten Beins vor. Sie berichtet, die Symptomatik sei ähnlich
wie bei einer Beinvenenthrombose des linken Beins vor 3
Jahren
-mit zunehmender schmerhafter Schwellung des rechten
Beins.
-mit einer akut aufgetretenen Schwellung des linker
Unterschenkels mit gespannter glänzender Hautund livider
Verfärbung.
-stellte sich mit einer akut aufgetretenen Schwellung , einem
Überwärmung sowie einem Spannungsgefühl und
Schmerzen des linken Beins vor . Des weiteren berichtete sie
über gespannte Haut und livide Verfärbung.
-Schwellung der Beine seien bisher nie mals auftreten.

Fraktur
-jährige Frau ist beim Skifahren mit einem anderen Skifahrer
zusammengestoßen.Nun klagt sie über starke Schmerzen
am rechten
Unterschenkel, ein Auftreten ist ihr wegen der Schmerzen
nicht mehr möglich. Im weiteren Verlauf ist es nun auch zu
einer starken
Schwellung im distalen Bereich des Unterschenkels
gekommen.
-Motorradfahrer ist bei hoher Geschwindigkeit von der
Straße abgekommen und gestürzt. Beim Eintreffen des
Notarztes ist
der Mann leicht somnolent, reagiert jedoch noch auf
Ansprache. Er klagt über Schmerzen auf der rechten
Thoraxseite, Luftnot sowie starke
Schmerzen am rechten Oberschenkel.
Gallenblase
-wegen starker Schmerzen im rechten Oberbauch zu Ihnen
in
die Notaufnahme. Die Schmerzen seien vor einigen Stunden
plötzlich – beim Studium von Akten am Schreibtisch –
aufgetreten und strahlten
in die rechte Schulter aus. Zudem sei ihr übel. Eine ähnliche
Symptomatik sei einige Monate zuvor erstmalig aufgetreten
und habe etwa 30 Minuten lang angehalten.
-stellt sich mit plötzlich aufgetretenen Oberbauchschmerzen
in der Notaufnahme vor. Die krampfartigen Schmerzen
hätten vor etwa 2 Stunden zeitgleich mit Übelkeit begonnen
und würden in den Rücken und die rechte Schulter
ausstrahlen. Einmal habe sie vor 4 Tagen kurzzeitig für etwa
20 Minuten rechtsseitige Bauchschmerzen gehabt, die sie
aber auf den vorherigen Genuss von Fisch zurückgeführt
habe.
-

Medikamente
-Eine regelm‫نك‬ige Medikamenteneinnahme besteht nicht.
-Medikamente nehme er keine ein.
-Der Patient nimmt keine Medikamente ein.
-Die derzeitige Medikation besteht aus ASS 100, 250mg Metoprolol und 100 μg L-
Thyroxin.
-Die Vormedikation besteht aus einem Kalziumantagonisten und Digitoxin.
-Er werde deshalb medikamentِs behandelt
-An Medikamenten nehme sie momentan ein Östrogenpräparat zur
Osteoporoseprophylaxe sowie Kalzium und Vitamin D ein.
-Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme wird verneint.
-Seine übliche usuall Medikation konnte er im Ausland nicht weiter einnehmen, da er
dort weder Arzt noch Apotheke aufsuchen wollte
-Als Dauermedikation nimmt die Patientin ASS, Bisoprolol, Ramipril und Simvastatin
ein.
-Es besteht eine Dauermedikation mit ASS, Bisoprolol, Olmesartan, Simvastatin und
Insulin (Insulin glargin zur Nacht, Normalinsulin vor den Mahlzeiten).

Atemnot
Wharend einatmen oder ausatmen
Mit oder ohne auswurf farbe rosa und schaumig).

Allergien
Pollenallergie sowie Laktoseintoleranz

Noxen
-Der Patient habe mit dem 20. Lebensjahr mit dem Rauchen angefangen, habe er
immer 20 Zig täglich geraucht, aber seit 2 Jahren rauche er nur 10 Zig pro Tag.
-Drogenabhängigkeit wurde verneint
-Die Patientin sei Nichtraucherin, trinke gelegentlich Alkohol und nehme keine
sonstige Drogen.
-Vor 15 Jahren habe er aufgehört zu rauchen (15 py), Alkohol trinke er selten
-Nikotin: Ex-Abusus bis vor 5 Jahren, 25 PY

Vorerkrankungen
-Es gebe keinen Aufenthalt im Ausland.
- Arterielle Hypertonie seit XX Jahren bekannt und medikamentös behandelt.
-Kein Nikotinkonsum. seit über XX Jahren Nikotinkarenz.
-Keine erhöhten Cholesterinwerte bekannt. Die Cholesterinwerte waren
intermittierend etwas erhöht, unter Ernährungsumstellung besser. Erhöhte
Cholesterinwerte seit ca. XX Jahren bekannt und medikamentös behandelt.
-Kein Diabetes mellitus. aktuell grenzwertig erhöhte BZ-Werte. Diabetes Mellitus
-Körperliche Aktivität mit regelmäßigen Spaziergänge. gelegentlich körperliche
Bewegung. Sehr viel körperliche Bewegung.
-Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit nach XXX. Postoperativ Einschränkung
der Leistungsfähigkeit und Beweglichkeit.
-Aus der Vorgeschichte sind ………. Bekannt.

Therapievorschlag
-Keine Gabe von Analgetikum vor Diagnosesicherung. Bei acuter Cholezytitis erfolgt
Indikationsstellung lapraskopische Cholezystektomie.
-Symptomatische Behandlung der Beschwerden bis zur Abklärung der
Verdachtsdiagnose und Feststellung der difinitiven Diagnose.
-Ich wurde die Patientin zur weiteren Diagnose und Therapie Stationär aufnehmen.
-folgende Maßnahmen sind zu empfehlen.

1) "Du siehst wirklich aufgeregt aus."

2) "Erzählen Sie mir davon."

3) "Es tut mir so leid, dass dir das passiert."

4) "Was möchtest du mich tun, um dir zu helfen?"

5) "Hier ist, was ich möchte, dass wir als nächstes


tun."

6) "Danke dir so sehr, dass du deine Gefühle mit


mir teilen kannst, es ist wirklich wichtig, dass wir
uns ganz verstehen, danke."