FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN

CALIFICACIÓN
ASPECTOS CUALITATIVOS ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESU
ESTANDAR
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA SOPORTES DE LAS FORTALEZAS Sistematicidad y Amplitud
Proactividad Ciclo de Evaluación
Despliegue
y mejoramiento
enDespliegue
la institución
del enfoque
al Pertinencia
cliente interno y/o externo

7,2 ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO


75. Existe un proceso periódico
y sistemático para definir y
replantear el direccionamiento
estratégico de la organización,
• PDI
• Políticas Institucionales
• Resoluciones y acuerdo,
• Proceso de conformación grupos de trabajo
direccionamiento y • Actas de reunión y
gerencia escrito. cronogramas de reuniones de
• Proceso de juta comités directivos. (Junta
directiva. directiva, CTD, CMC)
• Reformulación de • Código de ética
función de junta • Política de seguridad del
directiva. usuario y gestión integral del 3 2 3 3 2 3
• Evaluar y definir el riesgo.
impacto ambiental y • Política de humanización y
estrategias buen trato.
establecidas para • Plan de compras
compromiso con la • COFYTE
comunidad y el • …….
ambiente. • Red de prestación de servicios
• Contratos interadministrativos
• Contratos EPS y EPS-S
• Manual de funciones
• Modelo de escucha activa
• Protocolo de bienvenida en
hospitalización. Formato
identificación de necesidades.
• Modelo de referenciacion
comparativa.
• Plan de referenciación.
76. La organización construye Se cuenta con un • Modelo de direccionamiento
a partir del direccionamiento buen Plan de estratégico.
• Aplicabilidad
estratégico su plan estratégico. Desarrollo • PDI
trasversal
Su formulación está Institucional, vigente, • POAs.
• Control y 4 4 4 3 3 4
estandarizada, al igual que su con buen enfoque • POIs
seguimiento
divulgación, seguimiento y que responde a las • Modelo de elaboración de
evaluación. necesidaes de la proyectos
comunidad.

• Realizar
cronograma de
• Se cuenta con
evaluación del plan
77. La organización garantiza el medios de
estratégico.
despliegue y la comprensión del informacion para
• Garantizar
direccionamiento y el plan garantizar el
espacios para la
estratégico conocimiento del • Reuniones de UF, Area y
divulgación de 2 1 3 1 3 3
a todos los niveles de la Plan Estrategico, el Comité Directivo.
resultados y
organización y partes cual ¿se debe de
acciones de mejora.
interesadas. fortalecer y asegurar
• Control y
que sea mas efectivo
seguimiento a
y aplicativo.
acciones de mejora
78. La alta dirección promueve
desarrolla y evalúa el resultado
de acciones orientadas a la
atención
centrada en el usuario y su
familia, el mejoramiento
continuo, la humanización de la
atención, el
enfoque y la gestión del riesgo,
la seguridad del paciente y los
colaboradores, la gestión de la
tecnología en salud, la
transformación cultural y la
responsabilidad social.
la institucion cuenta • Políticas Institucionales
con un modelo de • Proceso y Oficina del SIAUF.
atencion centrada en • Comité de Mejoramiento
el usuario y su Continuo.
familia. Procesos de • Evaluar impacto • Código de ética
atencion bien (cultural y social) • Política de seguridad del 4 3 4 4 4 3
formulados y en la comunidad. usuario y gestión integral del
aplicados, los cuales riesgo.
son bajo cnstante • Política de humanización y
evaluacion y buen trato.
mejoramiento. • Modelo de escucha activa
• Protocolo de bienvenida en
hospitalización. Formato
identificación de necesidades.
• Guías clínicas de atención
 Se tiene buena
divulgacion de los
derechos y deberes
de los usuarios. Se
79. La política de atención cuenta con la oficina
humanizada y el respeto hacia de atencion al
el paciente, su privacidad y usuarios que
dignidad es promovida, gestiona el modelo
• Modelo de escucha activa
desplegada y evaluada por la de escucha activa, • Realizar y aplicar
• Política de humanización y
alta dirección en todos los (expresiones de evaluación
buen trato
colaboradores de la cliente externo) y individual al 5 4 3 4 4 4
• Código de ética
organización, realiza encuestas de personal por
• Encuestas de satisfacción
independientemente del tipo de satisfaccion a los competencias.
vinculación. Se toman usarios. Ademas aun
correctivos frente a las se continua
desviaciones encontradas. trabajando teniendo
en cuenta el pasado
PDI el cual citaba:
"por un nuevo modelo
de atencion en salud
mas humanizado"
 Se tiene un proceso
80. La organización tiene
de PyP bien
diseñada, implementada y
formulado, con
evaluada una política de • Fortalecimiento del
aplicación de todos
prestación de servicios de salud proceso de PyP, en • Portafolio de servicios
los programas de
para promover, proteger y personal, y • Guías clínicas de atención,
promocion de la
mejorar la salud de la población recursos. basadas en la evidencia.
salud y prevencion de
a la que sirve, sin • Crear estrategias • Identificación epidemiológica 4 4 3 3 3 3
la enfremedad,
discriminación. La política es para llegar a del municipio (morbi-mortalidad).
basado es las
parte del direccionamiento usuarios con algun • Programas de PyP aplicados
normatividades
estratégico y se articula con la grado de dificultad según resolución 412.
vigentes. Todo esto a
política de calidad de la en el acceso. • POAs
difernetes niveles
institución. • Proceso y procedimientos de
(extramural e
institucional) PyP, escritos y socializados.
• Bases de datos por programas
• Procedimiento de demanda
inducida.
• Plan de inducción y reinduccion.
• Certificación de idoneidad del
personal por medio de títulos.
• Recursos e infraestructura
asignada.
 81. Existe un proceso para
establecer los parámetros a
partir de los cuales el plan
estratégico y los planes
operativos son ejecutados. El
proceso garantiza la viabilidad
financiera de la organización a
través de la confirmación de la
disponibilidad de recursos para
soportar los actuales y futuros
servicios y programas de la
organización.
82. Existe un proceso para
evaluar integralmente la gestión
clínica y el modelo de
prestación de la organización,
que con base en procesos de
evaluación de la calidad en la
organización, le hace
seguimiento a:
según la extructura
organizacional de la • Fortalecer la
institucion, se presta gestión de
para de todas las indicadores con
diferentes ecalas de respectos a la
esta se les realicen elaboración del plan
seguimiento y de mejoramiento,
evaluacion a la realizándolo más • Manual de indicadores.
gestion clinica y el recursivo con las • Fichas a indicadores
modelo de propuestas. • Ruta para gestión de 4 4 4 3 3 4
prestacion. Teniendo • Garantizar indicadores.
comites directivos responsable de • Se elaboran y envían informes
(C.M.C. y C.T.D.) seguimiento gestión a entes de control.
quein de a indicadores y • Se divulgan resultados.
consatantemente le acciones de mejora. • Se realizan planes de mejora.
realiza segumiento y • Cumplimiento con • POAs
toman decisiones de PMI. • Modelo de sistema de
mejoramiento e evaluación a la gestión - PAMEC
implementacion. • Plan de auditorías a procesos.
• Modelo de Gestión del Riesgo.
• PMI
 al igual que el
estandar anterior,
debido a la estructura
organizacional de la • Formato de presentación de de
83. La organización garantiza la organización, y a los informes para procesos.
orientación al personal, la cual medios de • Seguimiento y • Formato de presentación de
está alineada con el divulgacion de doble cumplimiento a informes de gestión de comités
3 3 4 4 3 4
direccionamiento estratégico de via de la institucion, acciones de mejora donde se dan directrices para
la organización. se garantiza que la y PMI. presentar informes.
informacion de la • Espacios y cronogramas para
institucion sea presentación de informes.
transversal a todos • Política de seguridad del
los funcionarios y usuario y gestión integral del
usarios. riesgo.
• Política de humanización y
buen trato.
• Manual de gestión del riesgo.

• Cronograma de
reuniones.
• Funciones de
son pocas, en la
integrantes.
84. Existen procesos y institucion se realiza
• Indicadores de
procedimientos de asesoría y a necesidad,
impacto. • Resolución de conformación de
educación continuada a la junta dependiendo de la 1 1 2 1 2 1
• Formular la Junta directiva.
directiva. situacion
procedimiento de
conyunturaal del
educación y
momento.
asesoría a la junta
directiva
 85. En las instituciones con
sedes integradas en red, existe
un proceso de direccionamiento
estratégico central para la red,
único, compartido entre todos,
el cual incluye la descripción
clara de cuál es el papel de
cada uno de los prestadores de
la red en la consecución de los no existen sedes
logros comunes. Lo anterior no integradas
es óbice para que cada uno de
los prestadores posea un plan
estratégico de trabajo
fundamentado en los objetivos y
metas del direccionamiento
estratégico de la red,
mencionado anteriormente.

se cuentan con
convenios docencia-
servicio con
diferentes • Establecer
responsable claro
86. Existe un proceso para instituciones
del seguimiento y
establecer los parámetros de la educativas, mas sin • Convenios docencia servicio
embargo no se evaluación.
relación docencia-servicio, legalizados.
cuenta con un • Definir objetivos y
alineados con el • Evaluación de personal en 2 2 1 2 2 2
beneficios para la
direccionamiento estratégico de proceso escrito y formación.
establecido para el institución.
la organización.
control, evaluacion • Evaluar costo-
(costo-beneficio) y beneficio.
seguimiento.

ESTÁNDAR DE MEJORAMIENTO
 existen resoluciones
de los diferentes • Seguimiento
grupos de trabajos y permanente y
comites, con sistemático de
funciones claras, evolución, avances
87. La gestión de las dentro de la cuales y cumplimiento de • PMI con responsables de
oportunidades de mejora constantemente se oportunidades de cumplimiento.
consideradas en el proceso esta evaluado la mejora. • Lideres, presidentes y
organizacional de mejoramiento aplicación y • Priorización de coordinadores de grupos
4 4 3 3 3 4
continúo, que apliquen al grupo materializacion de las oportunidades de primarios, UF, áreas, comités y
de estándares, se desarrolla oportunidades de mejora según grupos de trabajo, definidos.
teniendo en cuenta: mejora. necesidad del • Cronogramas de reuniones.
cliente externo,
interno y de
institución en
general

7,2 ESTANDARES DE GERENCIA

en la institucion se
tiene claro el objetivo • Implementar
misional y el tipo de comité de calidad • Asesores externos. (gestión,
servicio que se ofrece laboral. calidad, jurídico)
88. Los procesos de la a la comunidad, • Modelo de escucha activa,
• Realizar encuesta
organización identifican y dando respuesta a cliente interno y externo.
de necesidades a la
responden a las necesidades y las necesidades de • Comité de Mejoramiento
comunidad.
expectativas de sus clientes y Continuo.
esta según la • Ampliación de
proveedores, internos y • Procesos misionales escritos,
capacidad instalada portafolio de
externos, de acuerdo con los aprobados y socializados. 4 3 3 4 4 4
de la institucion servicios, según
objetivos de las unidades • Capacidad instalada.
necesidades
funcionales y evalúa la • Portafolio de servicios.
identificadas en la
efectividad de su respuesta a • Proyectos de innovación. •
comunidad durante
los procesos. Formato de identificacion de
el proceso de
necesidades del usuario de
atención.
Hospitalizacion.
 como institucion de
primer nivel de
atencion en salud, se
realiza enfoque a la • Fortalecer
parte educativa campañas
durante el proceso de educativas
atencion al usuario, extramuralmente.
contando con • Retomar festivales
diferentes estrategias de la salud.
y fortaleciendo los • Educación • Procedimiento de demanda
programas de continua durante inducida.
89. La alta dirección promueve, promocion de la todo el proceso de • Programas tv y radiales.
despliega y evalúa que, durante salud y prevencion de atención por parte • Manual de recomendaciones y
el proceso de atención, los la enfremedad. de todos los que cuidados en casa.
colaboradores de la entren en contacto • Programa de adherencia al
organización desarrollan en el con el usuario. tratamiento.
usuario y familia competencias • Fortalecer • Brigadas de salud.
sobre el autocuidado de su programas de PyP • Charlas grupales en crecimiento 4 4 3 4 3 3
salud mediante el para cumplimiento y desarrollo.
entrenamiento en actividades de metas. • Programas de PyP con buen
de promoción de la salud y • Capacitar a lideres desarrollo
prevención de la enfermedad. comunitarios, • Cursos psicoprofilacticos.
educadores e • Grupos de trabajo enfocados a
instituciones pacientes consultadores crónicos
municipales, sobre y los no adheridos al tratamiento.
el autocuidados.
(crear educadores y
promotores de la
salud y el
autocuidado)

90. Existen políticas
organizacionales para definir
tipo, suficiencia, cobertura,
complejidad y amplitud de los
servicios que se han de
proveer.
se cuenta con un
manual de
indicadores amplio y • Evaluar por medio
suficiente para medir de la demanda de
los criterios servicios, si la
solicitados, un control capacidad instalada
de estos indicadores y los tipos de • Portafolio de servicios
por parte de las servicios que se • Certificado de habilitación de
diferentes escalas de prestan en la servicios.
la organización. institución si son los • Indicadores de calidad 3 3 3 3 2 3
suficientes según • Plan de suficiencia.
las necesidades de • Capacidad instalada.
los usuarios.
• Actualizar
diagnostico del
municipio.

la institucion tiene • Aplicar y • Modelo de gestión del riesgo.

definodo un sistema garantizar • Formato para reporte de
claro de gestion de cumplimiento y eventos adversos.
riesgos el cual tiene seguimiento a • Formato para análisis de
en cuenta todas las controles eventos adversos.
91. La alta gerencia tiene esferas y areas en establecidos a • Programa de seguridad del
definido e implementado un donde se puedan actividades críticas paciente.
sistema de gestión del riesgo presnetar, como: y/o riesgosas en • Guías de reacción inmediata.
articulado con el riesgos relacionados cada proceso. • AMEF por procesos e 4 4 4 4 3 3
direccionamiento estratégico el con la atención en identificación del riesgo y control.
cual: salud, los • POIs de riesgo.
estratégicos y
administrativos.
 se cuenta con un • Realizar • Modelo de referenciación
pmodelo de seguimiento a la comparativa.
referenciacion aplicabilidad e • Plan de referenciacion.
comparativa con un implementación a • Guías clínicas basadas en la
plan basado en la buenas prácticas evidencia.
necesidad de la identificadas en las • Gestión de indicadores de
institucion, diferentes obligatorio cumplimiento a nivel
92. La alta gerencia promueve priorizando procesos instituciones de nacional, establecidos por entes
la comparación sistemática con y servicios criticos. referencia. de control
referentes internos, nacionales Ademas se continua 2 3 1 2 2 2
e internacionales. trabajando bajo
normatividades de
entidades de
seguimiento y control.

la gerencia garantiza • Capacitar a • Estructura organizacional

espacios para el personal sobre • Cronograma de reuniones y
mejoramiento presentación de presentación de informes: lideres
continuo de la calidad informes. de procesos a coordinadores de
y de la prestacion de • Medición efectiva UF, coordinadores de UF a
servicios, aportando de impacto de coordinadores de Área,
espacios de capacitaciones y coordinadores de Área a
93. Existe un proceso por parte reuniones y aplicación de Gerencia.
de la alta gerencia que capacitaciones, y conocimientos • Jornadas de capacitación a
garantice una serie de recursos controlando acciones adquiridos. todo el personal bimensual.
para apoyar todas las labores de mejora tomadas • Jornada de capacitación a 5 4 4 4 3 4
de monitorización y en dichos espacios. líderes de procesos de manera
mejoramiento de la calidad. mensual.
• Espacios para reuniones
administrativas (CMC, CTD, y
demás comités y grupos de
trabajo institucionales)
 94. La organización garantiza
un proceso estructurado,
implementado y evaluado para
el desarrollo y el logro de las
metas y los objetivos de los
planes operativos.

gracias a la • Dar continuidad a • Procesos y procedimientos

estructura cronograma de misionales escritos, aprobados y
organizacional de la reuniones. aplicados.
institucion, y a los • Realizar • Reunión de procesos, unidades
95. La gerencia de la espacios facilitados seguimientos de funcionales, áreas y directiva.
organización garantiza una por la direccion de la oportunidades de • Reunión de líderes de
serie de procesos para que las institucion, se realzia mejora y/o procesos.
unidades funcionales trabajen evaluacion del los recomendaciones al • Auditorias a procesos
en la consecución de la política procesos, proceso.
y los objetivos organizacionales, informacion que es a
fomentando en cada una de doble via, lo que
ellas el desarrollo autónomo de garantiza que las 4 4 4 3 3 4
su gestión, seguimiento y directivas esten en
medición de los procesos. La constante
gerencia deberá garantizar el conocimeinto de lo
acompañamiento permanente, sucedido en las UF y
sostenimiento y seguimiento de procesos; y puedan
dichos objetivos centrados en el tomar acciones de
paciente. mejora.
 se cuenta con una • Dar continuidad a • Oficina del SIAUF
oficina de atencion al gestión realizada. • Proceso y procedimientos de
Usuario y su Familia, • Llevar procesos a atención al usuario.
bien estructurada y funcionarios que • Código de ética
96. La organización garantiza la organizada. Un incumplan • Derechos y deberes (incluyen
implementación de la política de modelo de escuha repetidamente el actividades para su divulgación,
humanización, el cumplimiento funcional tanto para cumplimiento de conocimiento y aplicación).
del código de ética, el el cliente externo e este criterio. • Encuestas de satisfacción.
cumplimiento del código de interno. • Actualizar y/o • Indicadores de satisfacción. 4 4 4 4 4 3
buen gobierno y la aplicación de reevaluar código de • Modelo de escucha activa.
los deberes y los derechos del ética. • Comité de ética.
cliente interno y del paciente y • Capacitar en
su familia. correcta gestión de
expresiones

la institucion cuenta • Evaluación de • Código de ética.

con una politica clara empleados por • Política de humanización y
de Humanizacion y competencias. buen trato.
buen trato, codigo de • Establecer • Política de talento humano.
97. Existe un mecanismo eticaa y valores mecanismos para • Comité calidad laboral
implementado y evaluado en el nstitucionales, los reporte, análisis y • Modelo de escucha activa
ámbito organizacional para cuales son seguimiento de (cliente interno y externo)
prevenir y controlar el divulgados casos disciplinarios. • Medios de comunicación
comportamiento agresivo y constantemente. • Comité interadministrativos. 4 3 3 4 4 3
abusivo de los trabajadores y de Ademas de contar disciplinario.
los pacientes, sus familias o sus con mecanismos de
responsables, dirigido hacia comunicación clara a
otros clientes, familias, nivel institucional e
visitantes y colaboradores. interinstitucional.
 se tiene un sistema • Crear e • POAs
de evaluacion, que implementar el • Disponibilidad presupuestal.
98. Existe un proceso para la consta el tener en sistema de Costos …..
asignación y gestión de cuenta el referente en la institución.
recursos financieros, físicos, historico y una
tecnológicos y el talento proyeccion de esto
2 3 2 3 2 3
humano, de acuerdo con la para el año venidero
planeación de la organización,
de cada proceso y de cada
unidad funcional.

99. Existe un proceso • Implementando ….

implementado y evaluado para sistema de costos • Política de austeridad
la protección y el control de los
recursos, articulado con la
gestión del riesgo. Se logra
mediante:
 son pocos los • Llevar control • Portafolio de servicios.
100. Cuando la organización servicios directo sobre • Tarifas de servicios.
decida delegar a un tercero la subcontratados con servicios • Contrato interadministrativo o
prestación de algún servicio, terceros, pro los que contratados: de prestación de servicios.
debe garantizar que: se encuentran asi, indicadores de • Certificado de habilitación de
• Previamente a la contratación son legalizados calidad, servicios.
de un tercero, la organización mediante contratos, oportunidad, • Acta de inicio de actividades
tiene definidos los requisitos, los cuales incluyen satisfacción, • Acta de seguimiento de
acuerdos de los servicios, en sus clausulas todo cumplimiento. actividades.
procesos para la resolución de lo que este criterio • Evaluar la • Actas de autorización de pagos.
conflictos y los mecanismos de exige. implementación en • Actas de terminación y/o
evaluación de la calidad de la la institución liquidación de contrato.
prestación. directamente de
• El tercero conoce previamente estos servicios
los criterios con los cuales va a tercerisados.
ser evaluado. • Solicitar
• El tercero contratado se autoevaluación en
articula y alinea con la filosofía SUA.
de acreditación e integra en los 3 3 2 3 3 3
servicios prestados
administrativos y asistenciales
los estándares aplicables según
corresponda, en coordinación
con la organización.
• La organización realiza
sistemáticamente evaluaciones
a los terceros y, de acuerdo con
los resultados, el tercero genera
un plan de mejoramiento al cual
la organización le hace
seguimiento en el tiempo.
• Se cuentan con mecanismos
participativos de mejoramiento
de la calidad de los servicios
prestados por el tercero.
 se cuenta con • Establecer • Convenios docencia servicio
convenios docencia- responsable claro legalizados.
servicio legalizados y del seguimiento y • Evaluación de personal en
101. La organización planea, frmalizados. evaluación. formación.
desarrolla y evalúa la relación • Definir objetivos y
docencia-servicio, prácticas beneficios para la 2 2 1 2 2 2
formativas y la investigación. institución.
• Evaluar costo-
beneficio.

ESTÁNDAR DE MEJORAMIENTO
la gerencia se • Evaluación y • Comités de evaluación y
encuentra control periódico a seguimiento (CMC, CTD)
comprometida con el oportunidades de • PMI
102. La gestión de las mejoramiuento mejora. • Proyectos y Subproyectos.
oportunidades de mejora continuo, por tal • Diferentes niveles de
consideradas en el proceso motivo facilita organización: procesos, UF,
organizacional de mejoramiento espacios, recursos áreas y directivos.
(según la 4 4 4 4 4 4
continúo, que apliquen al grupo
de estándares, se desarrolla disponibilidad), para
teniendo en cuenta: el seguimineto y
cumplimiento de las
oportunidades de
mejora.
 1
2

3
4
5

CACIÓN
RESULTADOS
Número de
oportunidades
ConsistenciaAvance de laTendenciaComparación
medición de mejora
TOTAL
4 3 3 3 2 4
4 3 3 2 2 2

3 1 1 1 1 3
5 4 3 3 3 1
3 5 4 4 3 1
3 2 3 3 2 2
 0

4 3 3 4 3 3
4 4 3 2 2 1

1 1 1 1 1 4
 0

2 1 2 1 1 3
4 3 3 2 2 2

4 3 3 4 3 3
4 2 3 2 2 5
3 4 3 4 2 2

3 4 3 3 3 1
1 1 1 3 1 1

4 4 3 3 3 2
4 4 3 2 2 2
3 4 4 4 3 4

3 2 3 3 2 3
2 3 3 3 2 1

1
3 1 1 1 1 3
2 1 2 1 1 3

5 3 3 3 3 1
 HOJA RADAR PARA LA CA

VARIABLE 1

El enfoque es esporádico, no está presente en todas las

SISTEMATICIDAD Y AMPLITUD áreas, no es sistemático y no se relaciona con el
direccionamiento estratégico.

PROACTIVIDAD Los enfoques son mayoritariamente reactivos

CICLO DE EVALUACIÒN Y La información presentada es anecdótica y desarticulada,

MEJORAMIENTO no hay evidencias (hechos y datos)

El enfoque se ha implementado en algunas áreas pero se

DESPLIEGUE A LA INSTITUCIÓN
refleja su debilidad.

DESPLIEGUE AL CLIENE INTERNO

Y/O EXTERNO
El enfoque no se despliega hacia los clientes

Los datos presentados no responden a los factores,

PERTINENCIA
productos o servicios claves del estándar.

Solo existen ejemplos anecdóticos de aspectos poco

CONSISTENCIA relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la
implementación del enfoque.

No existen indicadores que muestren tendencias en la

AVANCE DE LA MEDICIÓN calidad y el desempeño de los procesos. La organización
se encuentra en una etapa muy temprana de medición.

El estadio de la medición y por lo tanto de los resultados,

TENDENCIA
no garantizan tendencias confiables.

No existen políticas, ni prácticas de comparación de los

COMPARACIÓN
procesos de la organización con los mejores.
 HOJA RADAR PARA LA CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN EN SALUD
CALIFICACION
2 3
ENFOQUE
Comienzo de un enfoque sistemático para los propósitos
básicos del estándar y empieza a estar presente en algunas El enfoque es sistemático, alcanzable para lograr los propósitos
áreas. El enfoque y los procesos a través de los cuales se del estándar que se desea evaluar. en áreas clave
despliega está documentado.
Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control
Etapas iniciales de transición de la reacción a la prevención de los procesos y problemas de los mismos proactivamente,
de problemas aún cuando existen algunas áreas en donde se actúa
reactivamente.
La evidencia de un proceso de evaluación y mejoramiento El proceso de mejoramiento está basado en hechos y datos
del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, (acciones específicas realizadas y registradas) sobre áreas
desarticulados claves que abarcan la mayoría de productos y servicios
IMPLEMENTACIÓN
La implementación del enfoque se da en algunas áreas
La implementación está más avanzada en áreas claves y no
operativas principales y existen brechas muy significativas
existen grandes brechas con respecto a otras áreas.
en procesos importantes.
Hay evidencias de implantación parcial del enfoque tanto en
Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero
clientes internos como externos con un grado mínimo de
éste no es consistente.
consistencia.
RESULTADO

Los datos presentados son parciales y se refieren a unos

Los datos presentados se refieren al desempeño de algunas
pocos factores, productos o servicios claves solicitados en
áreas claves, factores, productos y/o servicios solicitados .
el estándar.

Se comienzan a obtener resultados todavía incipientes de Existe evidencia de que algunos logros son causados por el
la aplicación del enfoque. enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento.

Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran

Existen algunos indicadores que muestran el desempeño ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas áreas
de procesos. La organización se encuentra en una etapa claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el
media del desarrollo de la medición. estándar. Algunas áreas reportadas pueden estar en etapas
recientes de medición

Se muestran resultados muy recientes que no permiten Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores
tener suficientes bases para establecer tendencias claves del estándar.

Se encuentra en etapa temprana de comparación con las

Se encuentran algunas practicas independientes de
mejores prácticas de algunos procesos, productos y servicios
comparación, poco estructuradas y no sistémicas
solicitados en el estándar.
ÓN EN SALUD

4 5

El enfoque es sistemático tiene buen grado de El enfoque es explícito y se aplica de manera organizada
integración que responde a todos los propósitos del en todas las áreas, responde a los distintos criterios del
estándar en la mayoría de las áreas. Relacionado con el estándar y está relacionado con el direccionamiento
direccionamiento estratégico estratégico.

El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo. El enfoque es proactivo y preventivo en todas las áreas.

Existen ciclos sistemáticos de evaluación, la información

Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y
recogida es consistente y válida, oportuna y se emplea
datos como herramienta básica de dirección.
para la evaluación y definir acciones de mejoramiento

La implementación del enfoque se amplía continuamente

Existe un enfoque bien desplegado en todas las áreas,
para cubrir nuevas áreas en forma integral y responde al
con brechas no significativas en áreas de soporte
enfoque definido en todas las áreas claves.

El enfoque se despliega a la mayoría de los usuarios y es El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es
medianamente consistente totalmente consistente

La mayoría de los resultados referidos se relacionan con

Todos los resultados se relacionan con el área o punto del
el área , factores, productos y/o servicios solicitados en
estándar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas
el estándar, alcanzando los objetivos y metas
propuestas.
propuestas.
La mayoría de los resultados responden a la Todos los resultados son causados por la implementación
implementación del enfoque y a las acciones de de enfoques y a las acciones sistemáticas de
mejoramiento. mejoramiento.

Los resultados son monitoreados directamente por los

Existen procesos sistemáticos de medición para la
líderes de todos los niveles de la organización y la
mayoría de las áreas y factores claves de solicitados en
información se utiliza para la toma de decisiones y el
el estándar.
mejoramiento de los procesos

La mayoría de los indicadores alcanzan niveles

satisfactorios y muestran firmes tendencias de
Se observan tendencias positivas y sostenidas de
mejoramiento de las áreas claves, factores, productos y/o
mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a
excelente.

Los resultados son comparados con referentes nacionales

Se encuentra en etapa madura de comparación con las
e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las
mejores prácticas a nivel nacional de áreas, productos,
tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de
factores y/o servicios claves solicitados en el estándar.
evaluación y mejora de los sistemas de comparación.
 CONSOLIDADO CALIFICACIÓN AUTOEVALUACIONES ACREDITACIÓN

ENTIDAD:______________________________________________________
NIVEL DE COMPLEJIDAD________________ MUNICIPIO _______________

REPRESENTANTE LEGAL:____________________________ FECHA _______________

AUTOEVALUACIÓN*
Primera Segunda ...n
GRUPO DE ESTÁNDARES Mes- año Mes- año Mes- año
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL
Hospitalarios
Ambulatorios
Laboratorio Clínico
Imagenología
Habilitación y rehabilitación
APOYO
Direccionamiento
Gerencia
Gerencia del Recurso Humano
Gerencia del Ambiente Físico
Gerencia de la Información
Gestión de la tecnología
Sedes Integradas en red
* Calificación de 1 a 5

Promedio
Método de calificación** Aritmético Moda Menor Valor
Indique con una X el método empleado; si esta
ha sido diferente para cada autoevaluación
indiquélo X
** Mayor información Guía Práctica de Preparación para la Acreditación, numeral. 5.1.2 Obtención del cumplimiento individual del
estándar. Pg. 60

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Instructivo: diligencie los espacios sombreados en verde. Debe diligenciar, únicamente, un formato por IPS.
Este formato es el consolidado de las calificaciones producto de las autoevaluaciones de Acreditación de su organización; por lo
tanto solamente debe diligenciar los espacios correspondientes a los grupos de estándares que aplican a su IPS.
Especifique la fecha de realización de las autoevaluaciones.
Escriba en números la calificación obtenida en cada grupo de estándares.
Si ha realizado más de tres autoevaluaciones, inserte las columnas necesarias en la hoja de cálculo.
Diligencie con una X el método empleado para calificar los estándares.