Fiche d’inscription

Région de gendarmerie de Bourgogne SIP

Groupement de la Côte d’Or
Commerces / Entreprises
Demandeur

Nom de naissance : Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance (+Dépt.) :

téléphone portable personnel : téléphone portable professionnel :

Adresse mail personnelle :

Adresse du domicile :

Indications particulières (Personne à prévenir en cas d’incident ...) :

Caractéristiques de l’entreprise
Adresse :
Activité :
Existence d’un dispositif d’alarme et/ou de surveillance :
Si oui, société de surveillance :

Autres renseignements
- Fermeture (périodes) :
- Livraisons matières premières (date + nature matériaux
-

❑ Première inscription SIP ❑ Modification (Inscription précédemment réalisée)

❑ Je souhaite que mon entreprise soit enregistrée dans le module SIP

❑ Je m’engage à signaler toute modification de ma situation au regard de mon inscription (déménagement, changement de
coordonnées, modification de mon statut ...)

Date : Le
Signature :

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prenez contact avec votre brigade de gendarmerie locale