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La variété des interventions qui peuvent être pratiquées sur les organes contenus dans la cavité
abdominale est telle qu’il existe un grand nombre de façons différentes de les aborder. Les différentes
laparotomies possibles sont adaptées à la fois au type d’organe à aborder et au type d’intervention à
pratiquer ; elles doivent également prendre en compte l’anatomie de la paroi abdominale, de façon à être
aussi peu délabrantes que possible. Cet article comporte successivement la description de l’anatomie
chirurgicale de la paroi abdominale antérolatérale et du diaphragme, les dispositions préopératoires qui
permettent de réaliser la chirurgie dans les meilleures conditions, les procédés de réparation qui ont pour
but de réduire le risque de complications pariétales et les différents types de laparotomies utilisés en
chirurgie programmée.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Plans superficiels
■ Introduction La peau est mobile par rapport aux plans musculoapo-
névrotiques sous-jacents. Seule l’attache ombilicale est fixe.
Bien que le terme cœliotomie soit étymologiquement plus C’est sur le revêtement cutané que l’on peut décrire les diffé-
correct que laparotomie, puisque le grec koilia signifie le ventre, rents quadrants de l’abdomen, siège de projection des organes.
alors que lapara signifie le flanc, nous adoptons le terme Des lignes de traction élastique (lignes de Langer) s’organisent
laparotomie pour être en adéquation avec la littérature interna- de façon plus ou moins visible. Elles sont en supraombilical
tionale. Malgré le développement considérable de la laparosco- quasiment horizontales et deviennent plus inclinées vers le bas,
pie, le recours à la laparotomie occupe encore une place pour être vraiment courbes à concavité craniale en infraombili-
importante, notamment en chirurgie viscérale majeure. Une cal. Parmi ces lignes, qui peuvent être de véritables plis cutanés
bonne connaissance de l’anatomie de la paroi abdominale est (fonction de l’adiposité), on distingue notamment le pli
indispensable pour pratiquer des incisions qui soient aussi peu transversal sus-ombilical, le pli sus-pubien (siège de l’incision de
délabrantes que possible. En effet, bien que la laparotomie Pfannenstiel) et le pli infraombilical rejoignant les deux épines
médiane, qui donne accès à toute la cavité abdominale, soit la iliaques antérosupérieures, à peu près au milieu de la ligne
plus pratiquée, il existe plusieurs autres types d’incisions qui ombilic-pubis. Sous la peau, on trouve, de la superficie à la
sont plus spécifiquement adaptés à l’accès de certaines régions, profondeur, le pannicule adipeux, plus ou moins épais, le fascia
telles que les hypochondres, ou de certains organes tels que le superficialis, qui peut être difficile à individualiser, et le tissu
foie, la rate ou le rein. Le temps de fermeture des laparotomies cellulaire sous-cutané. Les cicatrices de laparotomie sont
est particulièrement important, en raison du risque élevé d’autant moins visibles et moins exposées à la survenue de
d’éventration. Bien qu’il n’y ait pas de véritable consensus sur chéloïdes qu’elles sont tracées dans l’axe des lignes de Langer
la méthode de fermeture idéale, la valeur d’un certain nombre (Fig. 1).
Plans musculoaponévrotiques
Paroi antérieure
Elle est constituée par deux muscles considérablement Figure 2. Muscles droit et oblique externe, dissection anatomique
différents de par leur importance et leur physiologie. (cliché du laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Nantes).
Muscle droit de l’abdomen (rectus abdominis) (Fig. 2, 3)
C’est un muscle puissant, pair et symétrique tendu presque
verticalement – d’où son nom – des dernières côtes au pubis de
part et d’autre de la ligne blanche (linea alba). Muscle fusi-
forme, aplati, tendu du thorax au bassin, il est constitué
classiquement de trois faisceaux supérieurs d’insertion sur le gril
costal : le faisceau latéral inséré sur le cartilage et la cinquième
côte, le faisceau moyen s’insérant sur la sixième côte et son
cartilage, et le faisceau médial sur le septième cartilage et le
processus xiphoïde. L’union de ces trois faisceaux d’origine
constitue un corps musculaire étalé dont le bord médial est
séparé du muscle controlatéral par le raphé médian de la ligne
blanche et dont le bord latéral correspond à la ligne antérola-
térale. Ce muscle présente trois ou quatre intersections tendi-
neuses séparant les parties musculaires. Le développement des
parties musculaires entre ces intersections chez les sujets
musclés est responsable de l’aspect dit « tablettes de chocolat »
ou six packs en anglais. Les intersections tendineuses correspon-
dent à des équivalents de côtes abdominales pour certains ;
pour d’autres, ce sont des structures de renforcement de ce long
muscle droit en rapport avec la station érigée, en faisant un
muscle polygastrique. L’étendue latérale du muscle diminue de
haut en bas pour se terminer caudalement sur la branche
craniale du pubis, renforçant en avant la symphyse pubienne,
entre l’angle et le tubercule (épine) pubiens.
Le rôle essentiel du muscle droit est le maintien de la sangle
abdominale, en résistant à la pression des viscères de la cavité
abdominale. D’autre part, en fonction de son point fixe, il
abaisse le thorax vers le bassin ou l’inverse.
À travers ce puissant muscle, il n’y a pas de hernie possible, Figure 3. Muscle droit, aspect schématique.
les pathologies principales étant les hématomes, voire les
ruptures musculaires dans le classique accident de la ceinture de
sécurité. En revanche, en dedans, à la ligne blanche, s’extério-
risent les hernies ombilicales et les hernies de la ligne blanche Muscle pyramidal de l’abdomen
supra- ou infraombilicales, et en dehors les hernies antéro- Inconstant (il manque dans environ 20 % des cas), il n’a
latérales dites de Spiegel. aucun rôle physiologique. Lorsqu’il existe, il a une forme
Paroi latérale
Elle est formée par les trois muscles larges de l’abdomen, qui
sont, de la superficie à la profondeur, l’oblique externe, l’obli-
que interne et le transverse de l’abdomen. Très différents des
muscles droits, ce sont des lamelles fines qui ont des particula-
rités communes dont les conséquences sont grandes au plan
clinique. Ils comportent tous au moins une partie musculaire et
une partie aponévrotique. L’orientation de leurs fibres est
globalement différente, ce qui permet à ces minces structures de
mieux résister à la poussée latérale de la pression abdominale.
Enfin, elles participent aux limites des orifices du canal inguinal
ou anneaux inguinaux.
Muscle oblique externe de l’abdomen (Fig. 4, 5)
C’est le plus superficiel des trois muscles larges. Sa partie
musculaire s’insère en arrière sur les côtes par trois faisceaux :
le faisceau supérieur sur les sixième, septième et huitième côtes,
B
le faisceau moyen sur les neuvième et dixième côtes, et le
faisceau inférieur de la dixième à la douzième côte. Les fibres de Figure 5. Muscles oblique externe (A) et oblique interne (B), représen-
l’oblique externe ont une direction oblique médiale et caudale. tation schématique.
En bas, il se termine sur les deux tiers ventraux de la crête
iliaque et la partie supérieure du ligament inguinal. Sa partie
tendineuse lui fait suite en décrivant une courbe concave • le pilier postérieur (de Colles) qui vient du côté opposé et
oblique en haut et en arrière. En bas, elle forme le ligament croise la ligne médiane.
inguinal (anciennement arcade fémorale) tendu de l’épine Ces trois piliers forment les limites de l’orifice ou anneau
iliaque antérosupérieure au pubis. Cette formation tendineuse inguinal superficiel, qui a une forme ovalaire à grosse extrémité
résulte de l’étirement du muscle entre les deux points fixes inférieure et médiale, et à sommet supérieur et latéral. C’est par
osseux iliaque et pubien, du fait du passage de l’homme à la cet orifice qu’apparaissent les hernies inguinales obliques
station érigée. Elle est constituée par des fibres propres et des externes, lorsqu’elles s’extériorisent pour se diriger vers le
fibres récurrentes formant un renforcement tendineux parfois scrotum chez l’homme ou la grande lèvre chez la femme.
visible, parallèle au ligament inguinal, connu sous le nom de
bandelette iliopubienne ou bandelette de Thompson. Trois Muscle oblique interne de l’abdomen (Fig. 4, 5)
renforcements aponévrotiques forment trois piliers : Situé sous le précédent et au-dessus du muscle transverse de
• le pilier latéral, dont les fibres se terminent sur le ligament l’abdomen, ses fibres ont globalement une direction opposée, à
inguinal et la branche iliopubienne ; savoir oblique en haut et en dedans. Sa partie musculaire
• le pilier médial, dont les fibres se terminent essentiellement s’insère en arrière sur l’aponévrose lombaire, les trois quarts
sur la ligne blanche et le pubis ; ventraux de la crête iliaque et le tiers supérieur du ligament
1 2 3 4 a b c d e
5 6 7 8
A
2
9 10 11
B
1
Figure 8. Coupe transversale de la paroi abdominale antérieure.
1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle trans-
verse ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis (en réalité adhérent à
l’aponévrose du transverse) ; 6. péritoine ; 7. ligament rond ; 8. artère
Figure 6. Muscles oblique interne (1) et transverse (2), dissection
épigastrique ; 9. artère ombilicale ; 10. ouraque ; 11. fascia prévésical.
anatomique (cliché du laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine
a. Espace préaponévrotique ; b. espace prémusculaire ; c. espace préfas-
de Nantes).
cial ; d. espace prépéritonéal ; e. espace omentopariétal.
A. Au niveau des deux tiers céphaliques.
B. Au-dessous.
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3
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1 Espaces extrapéritonéaux
Le fascia transversalis est une mince couche cellulofibreuse,
peu vascularisée, qui tapisse toute l’étendue de la face profonde
de la paroi abdominale. Il a la même origine que le fascia
2 endothoracique qui tapisse la face profonde de la paroi thora-
cique, dont il a simplement été séparé par le diaphragme lors
de l’organogenèse. Il prend la dénomination de fascia endotho-
racique, fascia ombilicalis ou fascia transversalis selon la région
considérée. Le fascia endothoracique est interposé entre la paroi
Figure 12. Paroi abdominale antérieure, distribution artérielle. 1. Artère musculaire et la plèvre pariétale qui est un dérivé cœlomique ;
épigastrique supérieure ; 2. artère épigastrique inférieure. il s’épaissit du côté cranial, formant le dôme pleural. De même,
le fascia transversalis est interposé entre la paroi musculaire
(muscles droits et larges) et le péritoine pariétal, qui dérive
externe soit le feuillet postérieur de la gaine des droits, s’anas- également du cœlome. Il s’épaissit du côté caudal, surtout à la
tomosant alors avec l’axe vertical épigastrique. On individualise partie antéro-inférieure de la paroi abdominale, en dessous de la
classiquement trois pédicules : un en supraombilical, un en ligne arquée (arcade de Douglas), formant une structure solide,
infraombilical et un cercle périombilical. individualisable, qui a la forme d’un hamac dont le fond ferme
L’innervation de la partie craniale des muscles est assurée par l’orifice musculopectinéal de Fruchaud et constitue ainsi le
les nerfs thoracoabdominaux (anciennement intercostaux) et plancher du canal inguinal (Fig. 11).
pour la partie distale par les fibres motrices des nerfs iliohypo- L’espace extrapéritonéal est l’espace compris entre le fascia
gastrique et ilio-inguinal (Fig. 13). Les nerfs thoracoadominaux transversalis et le péritoine. Il est occupé par une couche de
inférieures, naissant des faces latérales de l’aorte abdominale dès application [5]. Une autre étude a montré que le nombre de
sa sortie de la traversée diaphragmatique, en avant de la dou- colonies bactériennes sur la peau du ventre était réduit à
zième vertèbre thoracique. La droite monte en décrivant une presque rien après application de povidone iodée, aussi bien du
courbe à concavité supérodroite et se divise le plus souvent en côté où on la laissait sécher spontanément que du côté où elle
trois branches terminales derrière la veine cave caudale. L’une de était essuyée [6]. Enfin, deux études randomisées récentes ont
ces branches suit le bord dorsal de la foliole droite, l’autre se montré que le risque d’infection du site opératoire était
dirige vers le bord droit de l’orifice cave et passe au-dessus de la moindre avec une préparation cutanée à la chlorhexidine
bandelette caudale, la dernière chemine entre les orifices cave et qu’avec la povidone iodée [7, 8]. Par conséquent, une douche
œsophagien. La gauche, volontiers plus grêle, gagne le bord banale et un simple badigeonnage avec la solution de chlor-
gauche de l’orifice hiatal où elle se divise en deux rameaux hexidine pourraient être suffisants chez les sujets ayant une
terminaux. L’un suit le bord dorsal de la foliole gauche, l’autre hygiène corporelle normale.
se dirige vers le bord gauche de l’œsophage. Ces deux artères Il n’est pas certain que la protection de la peau par un champ
phréniques inférieures, qui constituent le principal axe artériel, plastique adhésif soit utile : en effet, selon une analyse de sept
donnent également des branches extradiaphragmatiques. Par études comparatives de la Cochrane Database, elle ne réduit pas
ailleurs, les artères lombales et les six dernières artères inter- le risque de sepsis et pourrait même le majorer [9]. La protection
costales participent à la vascularisation du diaphragme, ainsi que de la tranche pariétale par un champ plastique à anneau en
quelques artères médiastinales postérieures. « jupe » paraît logique en chirurgie contaminée. En outre, pour
Les veines se drainent par trois branches, droite, moyenne et les petites incisions, type McBurney, minilaparotomie ou
gauche, vers la veine cave caudale. Il existe deux réseaux de Pfannenstiel, l’anneau exerce un certain effet d’écartement.
drainage lymphatique, l’un cranial extrapleural, l’autre caudal Cependant, son efficacité n’est pas démontrée. Nous n’avons
extrapéritonéal. trouvé qu’une étude randomisée, qui concernait la résection
L’innervation du diaphragme est assurée uniquement par les colorectale et qui a mis en évidence un taux de sepsis pariétal
deux nerfs phréniques, qui en sont les seuls nerfs moteurs. Ils équivalent avec ou sans champ plastique [10] . En l’absence
sont issus de la quatrième racine cervicale, rappelant ainsi que d’autres données, il est difficile de porter une conclusion
le diaphragme a une origine cervicale. Le nerf phrénique droit formelle.
se divise à 1 cm au-dessus de la face craniale du diaphragme et Dans les laparotomies pour péritonite généralisée, il faut
du foramen cave, et irradie en « patte d’oie » en quelques s’efforcer de réduire au minimum la contamination pariétale.
rameaux à l’intérieur de la partie musculaire. Un rameau médial Pour cela, nous recommandons de ne pas ouvrir largement le
s’anastomose avec l’homologue controlatéral. Le nerf phrénique péritoine d’emblée, mais de procéder d’abord à une moucheture
gauche, plus latéral, a sensiblement le même type de distribu- à travers laquelle on aspire le maximum de liquide purulent.
tion. Nous avons vu plus haut leur lieu de passage dans le Après quoi, on complète l’incision péritonéale tout en soulevant
centre phrénique. la paroi en saisissant les berges à la main ou à l’aide de deux
pinces de traction. On peut ainsi introduire la « jupe » de
protection si l’on pense qu’elle peut être efficace.
■ Laparotomies
Procédés de section
Dispositions générales L’incision cutanée peut se faire au scalpel ou au bistouri
électrique. Selon une analyse des études comparatives, les deux
Installation de l’opéré méthodes sont équivalentes en termes de douleur postopératoire
et d’infections. Cependant, ces études n’ont pas pris en compte
Comme tous les acteurs du bloc opératoire, le chirurgien est
le résultat esthétique et il est possible que la nécrose provoquée
concerné par l’installation, qui engage sa responsabilité. En
par l’électrocoagulation aboutisse à une cicatrice moins esthéti-
effet, elle peut être à l’origine de blessures iatrogènes, notam-
que que le scalpel [11]. Bien qu’il ait été montré sur l’animal que
ment aux points d’appui, voire de difficultés proprement
chirurgicales lorsque l’éventualité d’une extension de la voie la section de l’aponévrose au bistouri électrique provoque plus
d’abord pour faire face à une découverte opératoire n’a pas été de dommages tissulaires que le bistouri à lame [12, 13], une étude
anticipée. Le chirurgien doit s’assurer de la position correcte de sur le rat n’a pas mis en évidence de différence de solidité par
l’opéré et du positionnement non traumatisant des différents rapport à la section au scalpel [14], et les études comparatives
appuis. Un dispositif de réchauffement du patient est indispen- chez l’homme n’ont pas mis en évidence d’avantage net en
sable pour la chirurgie majeure ; il vaut mieux vérifier avant le faveur de l’une ou de l’autre méthode [13] ; les deux peuvent
drapage qu’il n’empiète pas sur le champ opératoire. donc être utilisées.
1 1
2
3 2
3
4 4
Figure 17. Laparotomie xiphopubienne et extensions possibles. Figure 18. Laparotomies transversales. 1. Laparotomie transversale bi-
1. Laparosternotomie ; 2. laparothoracotomie antérolatérale droite ; latérale ; 2. laparotomie transversale droite ; 3. incision de Dos Santos ;
3. laparotomie xiphopubienne ; 4. agrandissement latéral droit. 4. incision de McBurnay horizontale ; 5. incision de Pfannenstiel.
du feuillet aponévrotique antérieur, la réclinaison du muscle parce qu’ils ont tendance à se rétracter dans l’épaisseur du
droit latéralement, puis l’incision du feuillet aponévrotique muscle. Il peut être utile de placer des ligatures appuyées.
postérieur. La réparation comporte la suture successive des deux Compte tenu de l’ouverture de plusieurs plans conjonctifs
plans aponévrotiques. Elle a été utilisée notamment pour la intermusculaires, le risque de contamination septique pourrait
colectomie gauche ; elle a été considérée comme plus solide que être plus important que pour les laparotomies médianes et la
la médiane, en raison de la superposition des plans – ce qui protection pariétale par une jupe peut être recommandée.
n’est pas démontré – et elle est peu pratiquée. Laparotomie transversale droite
L’incision transrectale qui comporte la section paramédiane
des deux feuillets aponévrotiques et du muscle est peu ou pas Le bras droit est allongé le long du corps et un piquet de
pratiquée, sauf pour la gastrostomie. Toupet est placé au voisinage de l’épaule. L’incision transversale
L’incision de Jalaguier (Fig. 16) pour l’appendicectomie est droite, tracée dans le pli transversal supérieur ou à hauteur de
une incision tracée au bord latéral du muscle droit. Après l’ombilic selon la morphologie du patient, donne un jour
incision verticale du feuillet antérieur de la gaine aponévroti- satisfaisant pour pratiquer une hémicolectomie droite. Une jupe
que, le muscle est récliné en direction médiale, puis on incise assure la protection pariétale et facilite l’écartement. Pour la
le feuillet postérieur verticalement. L’avantage de cette incision mobilisation du cæcum, la paroi est soulevée par une valve
tenue par l’assistant. Pour la suite, une valve sous-costale fixée
par rapport à l’incision de McBurney est de pouvoir être
au piquet de Toupet peut être utile. Une incision plus courte
agrandie facilement vers le haut et vers le bas, ce qui était utile
permet d’extérioriser la pièce opératoire et de pratiquer l’anas-
lorsque le diagnostic était incertain. De nos jours, cette incision
tomose extracorporelle au cours de la colectomie droite sous
est peu pratiquée, sinon pour réaliser une iléostomie ou une
laparoscopie.
colostomie.
La fermeture pariétale se fait en deux plans. Un plan profond
par un surjet de fil à résorption lente qui part de la ligne
Laparotomies latérorectales (Fig. 16)
médiane rapproche les deux berges du feuillet postérieur de la
L’incision est pratiquée à quelques centimètres à gauche de la gaine des droits, puis se continue par la suture du plan muscu-
ligne médiane ; le muscle droit est décollé du feuillet postérieur, laire profond, sans chercher à distinguer le muscle oblique
puis celui-ci est incisé à son tour. On lui reproche de léser les interne du transverse. Le plan superficiel assure le rapproche-
pédicules nerveux qui abordent le muscle par son bord externe. ment des deux berges du feuillet antérieur de la gaine des droits,
Elle est peu utilisée. puis l’aponévrose et le muscle oblique externe.
Laparotomie transversale bilatérale
Laparotomies transversales (Fig. 18)
L’incision est tracée à peu près à mi-distance entre appendice
Les incisions transversales présentent l’avantage de donner xiphoïde et ombilic. Elle peut être plus ou moins étendue de
une cicatrice esthétique, parce qu’elles sont tracées suivant les chaque côté de la ligne médiane selon le type d’intervention
lignes de Langer. En outre, elles donnent moins de douleurs pratiquée. Elle peut être tracée dans le pli sus-ombilical ou
postopératoires, elles retentissent moins sur la fonction respira- suivre une courbe à concavité caudale plus ou moins marquée.
toire et elles comportent un risque moins élevé d’éven- Deux piquets de Toupet placés à hauteur des épaules peuvent
tration [33]. faciliter l’exposition en permettant de récliner le bord céphali-
que de l’incision par une ou deux valves autostatiques. Cette
Laparotomies transversales sus-ombilicales voie d’abord donne un jour large sur l’étage sus-mésocolique,
notamment pour la chirurgie du pancréas.
Elles sont tracées de préférence dans le pli sus-ombilical. Elles La réparation en deux plans se fait comme précédemment de
comportent la section transversale des muscles droits et des chaque côté par rapport à la ligne blanche. Le rapprochement
muscles larges. La section des plans musculaires au bistouri des deux gaines des droits au niveau de la ligne blanche se fait
électrique n’assure pas l’hémostase des vaisseaux d’une certaine par quelques points séparés, indépendants des surjets
importance et leur électrocoagulation n’est pas toujours aisée précédents.
sur 10 à 12 cm à partir de la ligne médiane. Il est important L’incision bi-sous-costale complète dessinant un chevron (« type
qu’elle ne soit pas située trop près du rebord costal, mais à deux Citroën ») peut encore être agrandie par un refend vertical avec
ou trois travers de doigts au-dessous, pour éviter des difficultés section ou résection du processus xiphoïde, réalisant une
lors du temps de réparation, par manque d’étoffe. incision en étoile (« type Mercedes »).
A C
B D
Figure 20. Thoraco-phréno-laparotomie gauche.
A. Bras surélevé.
B à D. Étendue en sous-ombilical, bras tombant (abord vasculaire).
ainsi que sur les viscères de l’hypocondre gauche – estomac, [4] Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin
rate, surrénale et queue du pancréas. L’incision abdominale peut antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst
être prolongée en direction du pubis pour la chirurgie de Rev 2007(2):CD004985.
certains anévrismes thoracoabdominaux de l’aorte. [5] Ellenhorn JD, Smith DD, Scwarz RE, Kawachi MH, Wilson TG, Mc
La thoraco-phréno-laparotomie droite donne accès au lobe Gonigle KF, et al. Paint-only is equivalent to scrub-and-paint in
droit du foie et à la veine cave rétrohépatique. Elle est peu preoperative preparation of abdominal surgery sites. J Am Coll Surg
2005;201:737-41.
pratiquée parce que la chirurgie hépatique majeure se fait
[6] Kutarski PW, Grundy HC. To dry or not to dry? An assessment of the
essentiellement par voie bi-sous-costale. Elle peut être indiquée
possible degradation in efficiency of preoperative skin preparation
pour l’abord de la veine cave rétrohépatique ou pour des
caused by wiping skin dry. Ann R Coll Surg Engl 1993;75:181-5.
néphrectomies difficile, notamment en cas de thrombus néo-
[7] Darouiche RO, Wall MJ, Itani KM, Otterson MF, Webb AL,
plasique cave étendu.
Carrick MM, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for
surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362:18-26.
Laparothoracotomies (Fig. 17) [8] Paocharoen V, Mingmalairak C, Anisamthanarak A. Comparison of
L’extension thoracique de la laparotomie médiane peut être surgical wound infection after preoperative skin preparation with 4%
nécessaire en urgence, notamment en cas de laparotomie chlorhexidine [correction of chlorhexidine] and povidone iodine: a
prospective randomized trial. J Med Assoc Thai 2009;92:898-902.
d’urgence pour traumatisme avec hémorragie massive.
[9] Webster J, Alghamdi AA. Use of plastic adhesive drapes during surgery
Laparothoracotomies antérolatérales for preventing surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev
2007(4):CD006353.
En cas d’hémothorax massif et persistant, on peut avoir à [10] Nyström PO, Broomé A, Hôjer H, Ling L. A controlled trial of a plastic
agrandir à partir de la laparotomie médiane. Une thoracotomie wound ring drape to prevent contamination and infection in colorectal
antérolatérale dans le cinquième espace intercostal peut être surgery. Dis Colon Rectum 1984;27:451-3.
pratiquée à partir de l’extrémité céphalique de la laparotomie, [11] Slim K, Mondié JM. Incision de la peau en chirurgie abdominale :
en regard de la xiphoïde, d’un côté comme de l’autre. D’autres bistouri électrique ou bistouri à lame? Ann Chir 2006;131:211-2.
incisions associant une laparotomie médiane limitée en hauteur [12] Rath AM, Chevrel JP. The healing of laparotomies: a bibliographic
et une thoracotomie dans le sixième ou septième espace sont study. Part two: technical aspects. Hernia 2004;4:41-8.
décrites. Cependant, elles ont peu de chance d’être pratiquées [13] Nygaard IE, Squatrito RC. Abdominal incisions from creation to
sauf cas particulier, car en cas d’hémorragie massive l’incision closure. Obstet Gynecol Surv 1996;51:429-36.
initiale est le plus souvent une xiphopubienne. Dans ce cas, le [14] Ziv Y, Brosh T, Lushkov G, Halevy A. Effect of electrocautery vs
« branchement » naturel se situe au cinquième espace, qui par scalpel on fascial mechanical properties after midline laparotomy inci-
surcroît donne un meilleur jour sur le thorax. sion in rats. Isr Med Assoc J 2001;3:566-8.
[15] Rahbari NN, Knebel P, Diener MK, Seidlmeyer C, Ridwelski K,
Laparosternotomie Stölzing H, et al. Current practice of abdominal wall closure in elective
surgery – Is there any consensus? BMC Surg 2009;9:8.
Une extension de la laparotomie médiane en sternotomie
[16] Rath AM, Chevrel JP. The healing of laparotomies: a bibliographic
peut être indiquée lorsqu’on suspecte une blessure du cœur ou
study. Part 1: physiologic and pathologic aspects. Hernia 1998;2:
des gros vaisseaux. Dans ce cas, la sternotomie totale est plus 145-9.
simple que la sternotomie partielle. En raison de ces extensions [17] Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an
possibles, il est de règle de s’installer d’emblée avec un grand evidence based review of the literature. Curr Surg 2005;62:220-5.
champ exposant la totalité de l’abdomen et du thorax, [18] Cengiz Y, Gislason H, Svanes K, Israelson LA. Mass closure technique:
lorsqu’on intervient en urgence pour un traumatisme abdomi- an experimental study on separation of wound edge. Eur J Surg 2001;
nal avec hémorragie interne massive. 167:60-3.
Après avoir prolongé l’incision cutanée jusqu’au manubrium [19] Diener MK, Voss S, Jensen K, Büchler MW, Seiler CM. Elective
sternal, le processus xiphoïde est sectionné, puis les attaches midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-
sternales du diaphragme sont sectionnées. La face profonde du analysis. Ann Surg 2010;251:843-56.
sternum est libérée par dissection mousse au doigt aussi haut [20] Jenkins TP. The burst abdominal wound: a mechanical approach. Br
que possible, en restant bien sur la ligne médiane pour éviter J Surg 1976;63:873-6.
d’ouvrir la plèvre. La dissection est ensuite complétée au niveau [21] Cengiz Y, Blomquist P, Israelsson LA. Small tissue bites and wound
du manubrium sternal de haut en bas de la même façon. Une strenght. An experimental study. Arch Surg 2001;136:272-5.
courte incision cutanée transversale peut être nécessaire pour [22] Harlaar JJ, van Ramshorst GH, Nieuwenhuizen J, Ten Brinke JG,
pratiquer la section du ligament interclaviculaire et amorcer Hop WC, Kleirensink GJ, et al. Small stitches with small suture dis-
la dissection. La dissection est conduite au contact du plan tance increase laparotomy closure strength. Am J Surg 2009;98:
osseux en ayant en mémoire la présence du tronc veineux 382-5.
innominé. Le sternum est sectionné à la scie oscillante, à la scie [23] Milbourn D, Cengiz Y, Israelson LA. Effect of stitch length on wound
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E. Pélissier (pelissier.edouard@wanadoo.fr).
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
O. Armstrong.
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Hôtel Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes,
France.
P. Ngo.
Département de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pélissier E., Armstrong O., Ngo P. Anatomie chirurgicale et voies d’abord de l’abdomen. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-040, 2011.