Archivos de Medicina

Volumen 1: Año 2005

Publicado por iMedpub, Internet Medical Publishing

 Índice

Psicopatía e Histeria. Hugo Marietán

Autotransfusión de la sangre recuperada del drenaje mediastínico en cirugía

cardíaca. Alejandro Pontón Cortina

Real Decreto del Residente. Propuesta CESM-AEMIR. Manuel Menéndez-González

Efecto subjetivo de las guardias sobre salud, calidad de vida y calidad asistencial
de los médicos residentes de España. Blanca García-Salaverri

Meningioma primario del nervio óptico: presentación de un caso. Nuria Alonso

Santander

Consideraciones diagnósticas sobre el Síndrome Melas. Manuel Menéndez-González

La insuficiencia cardíaca: epidemiología y abordaje diagnóstico. José López

Insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. J Navarro

Esteva

¿Existe el Síndrome anemia cardiorrenal? Pablo Ryan Murúa

Comunicaciones del V Congreso de Médicos Internos Residentes de Canarias

sábado 29 de enero 2005. Varios Autores

Los excesos de la Histeria. Roberto Mazzuca

Kalikreína 6 como biomarcador de la Enfermedad de Alzheimer. Revisión y

descripción de metología propia para su clonación y purificación. Manuel
Menéndez-González

Fístulas arteriovenosas durales intracraneales. Manuel Menéndez-González

Análisis de los cargos por asistencia sanitaria a terceros responsables del pago.
Patricia del Cueto
Anatomía de la epilepsia y fármacos empleados en su consumo. Flor de María Trejo

Formación y crecimiento de los aneurismas saculares. José Ignacio Gallego

Invaginación intestinal en el adulto, debut clínico de un síndrome de Peutz

Jeghers. María Rodríguez

Purificación de vitronectina humana para la obtención de antisuero

antivitronectina. Mayra Rosa Formación y crecimiento de los aneurismas saculares

Hernia intrapericárdica asintomática en el adulto. María Rodríguez

Piel dura con depresiones inestéticas en mujer joven. Manuel K Menduiña Guillén

Insuficiencia renal crónica: revisión y tratamiento conservador. Juan Pérez

La insuficiencia cardíaca (II): clasificación y tratamiento médico. José López

Castro

Estudio epidemiológico y clínico de la insuficiencia cardíaca según género y grupo

etario en la provincia de Ourense (cohorte de la comunidad gallega). José López
Castro

Aneurisma gigante carótido-oftálmico. Manuel Menéndez-González

Hiponatremia: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Juan Pérez

El envejecimiento de la vejiga: Cambios en la dinámica de la continencia y la

mición. Francisco Carlos Pérez Martínez

Inmunoterapia para la Enfermedad de Alzheimer. Manuel Menéndez-González

Tratamiento del edema macular quístico afáquico con el empleo de la ultra-

altafrecuencia. Miriela Cabrera Morales
Linfoma tirodeo primario. A propósito de un caso. Aránazu Ronzón Fernández

Impacto clínico del sistema de activación del plasminógeno en la invasión y

metástasis del tumor: pronóstico y terapia. Ysabel Alejandra López Ramírez
Colestasis gravídica: etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. María Cerrillo
Martínez

Angioplastia sobre arteria variante proatlantoidea. Manuel Menéndez-González

Complicación Intracraneal de procesos palpebrales banales. A propósito de un

caso. Nuria Alonso Santander

Receptores β3-adrenérgicos: Su papel en la dinámica miccional. Francisco Carlos

Pérez Martínez
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Hugo Marietán
PSICOPATÍA E HISTERIA
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, número 001
Asociación Española de Médicos Internos Residentes
Madrid, España
pp. 2-14
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx

Psicopatía e Histeria
Publicado en Alcmeon 42, abril 2004, Buenos Aires
Palabras clave psicopatía, histeria, pseudología
Autor Hugo Marietán
Centro de trabajo Docente de psiquiatría de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Médico Psiquiatra del Hospital Borda, Buenos Aires, Argentina
e-Mail de
contacto
hugo@marietan.com, www.marietan.com
Introducción
Cuando comencé a hacer mis primeras
armas en medicina como practicante, aún
estudiante, la histeria era algo realmente
molesto para los clínicos. Y a tal punto que
cuando llegaba un caso de histeria el Jefe de
Guardia, decía “- ¿Quién es el último que entró
a la Guardia? Que se ocupe así nosotros no
perdemos tiempo con esto y nos ocupamos de
los casos ‘en serio’”.
Recuerdo a una chica llegando
semiparalizada en brazos de su padre, con la
madre, el novio, alguna tía y otros familiares
angustiados acompañando el
cuadro que semejaba más al de una opereta que
al de una emergencia. La pobre histérica caía así
en manos del más inexperto de la guardia, por
aquellos
tiempos llamado el ‘perro’ por haber sido el
último en llegar, y que tenía la siguiente
instrucción: a) sacarle el público, b) hacerle
parloterápia, quedarse con ella y hablarle
hasta que se le pase.
El Jefe de Clínica Medica de donde hacía la
Unidad Hospitalaria tenía su remedio para la
histeria, decía “- Cuando tengan una
paciente histérica, busquen el analgésico
intramuscular más doloroso e inyéctenle en
la nalga a presión, de esa manera verán
como deja de ocuparles el tiempo y pueden
dedicarse a lo suyo”. El se consideraba a sí
mismo benévolo “- Yo soy mucho más suave
que mis maestros, ellos me enseñaron que
había que apretar los pezones para sacarla
de la crisis”.
En ocasión de estar haciendo el Servicio
Militar un soldado presenta una crisis
histérica. Yacía en su cama cuando llega el
Oficial y tras dar dos trancos, esta gente se
maneja con trancos, simplemente se limita a
tomarle los genitales y retorcerlos para
sacarlo de su molesta manifestación de
histeria. Debo reconocer que, al menos en
esa ocasión, el resultado fue positivo.
La idea de la solución de las crisis histéricas
en relación a un quehacer con lo genital es
algo que siempre estuvo presente, incluso
fuera del modelo médico, lo mismo que la
idea que la histeria está relacionada con un
déficit de satisfacción sexual.
Una noche, cerca de las dos de la
madrugada, tocan el timbre de mi domicilio
y al abrir me encuentro con el clásico
cuadro: la hija aupada en brazos de su
padre, y apretujados a su alrededor, muy
afligidos, el novio, la madre, la hermana.
Entran y el padre deposita con mucho
cuidado a la joven de 17 años en la camilla
del consultorio. Ella le sostiene la mano y no
lo deja retirarse sino tras algo de
resistencia. Ya a solas con ella me llamó la
atención la forma de hablar como si fuese
una nenita de cuatro años, y usando no solo
el tono sino también la escasez de
vocabulario propio de esa edad. Gesticulaba
y movía su cuerpo como el de una niña
contrastando con el desarrollo corporal de
su edad actual. Le hable largo rato mientras
como al pasar me cercioraba que sus signos
vitales y motrices estuviesen normales. Ella
siguió en su “personaje” de niña desvalida y
átona, hasta que, para mi sorpresa pidió ir
al baño, se lo permití y con gran soltura y
seguridad se incorporó de la camilla y fue al
baño. Pedí a la madre que hiciera una
vigilancia discreta mientras yo hablaba a
solas con el novio. Habían estado en uno de
los bancos de una plaza de Quilmes, era una
noche cálida. El contaba que,
habitualmente, sus mimos llegaban hasta
cierto límite que ella imponía, pero esa
noche estaba más suelta y pudieron avanzar
mucho más, y que cuando comenzó a
aflojarle la ropa para coronar la noche
escuchó, con cierto espanto, que una voz de
nenita le decía: “no te potes mal con la
nenita, nene malo”. Creyó al principio que
era una broma, pero la cosa fue de mal en
peor hasta que terminaron en el consultorio.
Cerca de las cuatro se retiraron todos, ella
recuperada. En el momento que debía dar el
paso hacía la mujer, esa joven decidió
esperar detrás de su nenita.
Las maneras de relacionarse
En nuestra práctica profesional nos
enfrentamos con varias tipos de
manifestaciones histéricas: aquella en la que
lo preeminente es la dramatización, es el
caso de la histérica que comienza narrando
qué le pasa con su esposo, por ejemplo, y
se deja llevar por el personaje y poco a poco
nos va convirtiendo en su esposo hasta que
terminamos por vernos insultados en
nuestro propio consultorio por una mujer
furiosa. Aquella otra que es seductora y
graciosa, la gracia es la armonía de los
gestos, es el caso de la histérica que arma y
adorna todo su discurso con la gracia de una
buena actriz; sabe que lo hace bien y
disfruta de tener un espectador donde
desarrollar su histrionismo y seducción. Y
aquella que presenta una artificialidad muy
marcada pero carente de gracia y que no
logra agradar a su espectador ocasional.
Se desprende también de la práctica
profesional un rasgo de inevitable presencia,
la histérica demanda, los derechos son
suyos, las obligaciones son de los demás
para con ella y deben ser cumplidas como y
cuando lo requiere. No es retributiva. Pide,
abusa, tiraniza, siempre quiere más:
“contentada nunca, conforme jamás”.
Otro rasgo difícil de soslayar es la bella
indiferencia. Recuerdo tres casos: en uno de
los casos una joven mujer con parálisis de
miembro superior fue llevada a la consulta
por su marido, muy angustiado por
supuesto, resultaba llamativa la tranquilidad
absoluta que ella presentaba ante algo tan
dramático como era perder la motricidad de
uno de sus brazos; otro caso fue muy
similar, angustia en el familiar y absoluta
tranquilidad en la paciente, la parálisis era
de miembro inferior. Babinski (1) planteaba
que el síntoma histérico se produce por
sugestión y se soluciona por persuasión.
Algo de ello se aplicaba por aquellos tiempos
y a veces se obtenían resultados, al menos
temporales.
El tercer caso me fue narrado hace muy
poco tiempo. Se trata de una paciente de
unos 45 años que tuvo una parálisis de su
hemicuerpo. Ella me comenta “Yo estaba
sentada porque no podía moverme, y veía
que todos mis familiares estaban alrededor
mío con una gran angustia, y yo trataba de
decirles que no se preocuparan, que estaba
todo bien, que estaba tranquila, no lo podía
decir porque tenía problemas para articular,
pero yo me sentía bien y para mí estaban
exagerando”. Médico, internación,
exámenes. Tenía un coágulo en la zona
occipito-parietal derecha que le daba la
hemiparesia. El caso presentaba las
características de una bella indiferencia y
era un cuadro orgánico neto. Nunca hay que
bajar la guardia ante los casos
somatoformes, ante aquellos pacientes que
presentan alguna sintomatología en relación
al cuerpo, aunque por intuición, los años o
los prejuicios, se crea que se puede tratar
de un cuadro de origen psicógeno siempre
hay que estar alerta y no descuidar jamás la
parte clínica
La visión clásica de la histeria
‘Necesidad de estimación’
Estas son las características basales
apuntados por los autores clásico referidas a
nuestro tema:
Koch
- Yo inconvenientemente trasladado al punto
medio
- afán fatuo y orgulloso de hacerce notar
Kraepelin
- accesibilidad afectiva aumentada
- falta de perseveración
- seducción por lo nuevo
- exaltación
- curiosidad
- chismografía
- fantasía
- tendencia ala mentira
- excitabilidad desmesurada
- ascensos y descensos bruscos del
entusiasmo
- sensibilidad
- veleidad
- egoísmo
- afán de estar en el centro
- facilidad para dejarse influir
- representaciones hipocondríacas
- tendencia a las escenas
- tendencia al romanticismo
- conducta impulsiva
- idealizan con facilidad y se decepcionan
fácilmente
- se aburren ante la falta de estímulos
Aschaffenburg
- extraña mezcla de frialdad y entusiasmo,
de amabilidad y hostilidad
Jaspers
- Vanidad
- parecer más de lo que se es
- para darse importancia representa un
papel sin importar el costo
- teatrales
- a más teatral, menos emoción propia y
verdadera
- falsos
- incapaces de ninguna relación afectiva
duradera
Schneider
- Jaspers + Necesitados de estimación
- Excéntricos (Koch)
- Estar pendiente de lo extraordinario
(Scholz)
- fanfarronería, vanagloria, petulancia
Este es un sucinto resumen acerca de la
visión que tenían los clásicos sobre la
histeria. Koch los llama excéntricos, fatuos,
orgullosos de hacerse notar. Kraepelin
agrega falta de perseveración, exaltación,
chismografía, fantasiosos, y otros
insultos!(2) como tendencia a la mentira,
egoísmo, veleidad, el legendario querer ser
el centro de todo, la tendencia a escenificar,
la tendencia al romanticismo, la tendencia a
la impulsividad. Una característica a
destacar es esa extraña mezcla de frialdad y
entusiasmo mencionada por Aschaffenburg.
Y es Jaspers quien atina cuando plantea,
aquello tantas veces repetido, se trata de
personas que quieren parecer más de lo que
son (3), además de teatralizadores e
incapaces de relaciones afectivas duraderas.
Es Schneider, un gran lector de Jaspers,
quien los bautiza como necesitados de
estimación, hasta llegar los a los insultos
tales como pendientes de lo extraordinario,
fanfarrones, vanagloriosos, petulantes...
Es de destacar que lo que ya se planteaba
por el año 1900 sobre pacientes histéricos
puede encontrarse en diversos criterios
asimilables a la histeria presentes en el DSM
IV y poseen absoluta vigencia ateniéndonos
a la práctica clínica cotidiana.
Histeria y psicopatía
En el terreno de las psicopatías es posible
plantear diferentes tipos relacionados con
características propias de la histeria. Esta
tipología se plantea a partir de cierta
apariencia de comunidad de rasgos
considerando que no responden al “patrón”
histérico por determinadas diferencias que
hacen a su atipicidad (4).
Tipología de psicopatías
.Fantasiosos puros (fantásticos)
.Pseudología fantástica ( Delbrück, 1891)
.Farsantes
Fantasiosos puros (Fantásticos)
- ensoñadores
- sus ensueños quedan en la fantasía o son
verbalizados
- pero nunca se ejecutan
- sueñan despierto
- a veces estados crepusculares psicógenos
(Pick)
- ausentes, distraídos
Pseudología fantástica ( Delbrück, 1891)
- mienten con una determinada finalidad
- la mentira tiene un carácter
marcadamente activo
- vanidad
- necesidad de estimación
- aparentar más de lo que se es
- imaginación
- actividad
- placer por fabular
- obtienen beneficios materiales, pero como
efecto colateral (diferencia con el farsante
donde el beneficio material es lo
importante).
- la expresión es fundamental
a) por lo general amables y hasta
encantadores
b) modales agradables y distinguidos
c) imprime seguridad a su porte
¿Creen sus propias mentiras? Opiniones
diversas
¿Por qué no es un delirio? Porque al ser
descubiertos, abandonan su papel y saben
cuando abandonan el terreno de la realidad.
Proporción: Tres hombres a una mujer, el
50 % mayores de 25 años y solteros
El farsante puro
- busca un beneficio material como primer
objetivo
- inspiradores de compasión
- farsantes de hospital
- aspiración a ser materialmente atendido
- intentar convertirse en “un caso
interesante”
- más que estimación buscan encontrar
consideración
- estafadores
El pseudólogo vs el fantasioso puro
-. El fantasioso puro se queda a vivir en su
mundo de fantasías
. El pseudólogo acciona su fantasía sobre el
mundo exterior
-. El Fantasioso falsea el valor del mundo
externo para sí
. El pseudólogo falsea su valor para el
mundo externo
-. El fantasioso se engaña a sí mismo
. El pseudólogo engaña a los demás
Dentro de las psicopatías relacionadas con la
histeria es posible distinguir los fantasiosos
puros, la pseudología fantástica o
mitomanía, como algunos la llaman, y los
farsantes.
Los fantasiosos puros, Schneider los llama
fantásticos aunque a mi parecer se ajusta
mejor la nominación fantasiosos puros, son
los ensoñadores, aquellos que están siempre
imaginando cosas, ensoñados, idos, un poco
distraídos, olvidadizos, siempre muy
introvertidos y en su mundo, soñando
despiertos y tratando de que el mundo de la
fantasía los salve del mundo real.
Luego tenemos al mitómano que es un
psicópata que deja que la fantasía se
despliegue en la acción, esto es, el
mitómano realiza o actúa su fantasía o
mentira en el terreno de la realidad, se vale
de su fantasía para modificar la realidad.
Mientras el fantasioso puro se contenta con
su mundo de fantasía el pseudólogo
fantástico, o mitómano, miente con
determinada finalidad y la mentira tiene un
carácter marcadamente activo, lleva
adelante su mentira y trata de conseguir con
ello algún fin, para lo que se requiere una
enorme imaginación y una gran capacidad
histriónica, son actores natos y de una gran
calidad lo que hace que consigan cierto
éxito. Además es muy importante la forma
en que se manejan, en general son personas
muy cuidadosas de los lugares donde se
mueven y ejercen su acción y tienen un
manejo de lo verbal y de lo gestual que las
hacen encantadoras.
En el caso de los pseudólogos fantásticos
hay una gran discusión entre pensadores
acerca de si, de última, terminan creyendo
sus propias mentiras. Los campos se
dividen. Muchos sostienen que los
mitómanos terminan creyéndose sus
mentiras y es en función de ello que pueden
realizar las acciones que realizan. Otros
sostienen que la idea de estar
distorsionando la realidad está siempre
presente en la psiquis, prueba de ello es que
cuando son descubiertos inmediatamente
abandonan el personaje.
El hecho de que los mitómanos una vez
descubiertos abandonen su personaje y no
permanezcan con la certeza de ser lo que no
son es lo que distingue la mitomanía del
delirio. Podría pensarse tranquilamente que
la mitomanía es un cuadro delirante, pero
justamente el hecho de abandonar el
personaje y no aferrarse a la certeza es lo
que la distingue del delirio.
Otra característica del pseudólogo fantástico
es la poca ambición respecto de lo material
que poseen. Al decir de Schneider lo que
persiguen es el aprecio, la estimación, el
reconocimiento, esta es su finalidad.
Colateralmente pueden obtener algún
beneficio económico, generalmente producto
de alguna estafa o algo relacionado con ello,
pero no es lo que buscan sino sólo algo
colateral más que principal. Esto lo
diferencia del farsante.
La proporción de casos de pseudología
fantástica es de tres hombres a una mujer,
a diferencia de la neurosis histérica donde
es de común conocimiento la enorme
proporción de mujeres respecto de hombres,
y por lo general es captada, aunque la
mitomanía comienza a manifestarse en la
infancia, a partir de los 25 años.
Respecto del farsante cabe decir que es
alguien que arma toda una escenificación,
arma todo un espectáculo en el que es el
actor principal, para conseguir básicamente
un beneficio económico. En términos
sencillos es un estafador.
Son también simuladores de enfermedades
(5) hasta el punto de realizar toda una
actuación para conseguir ser considerados
como el mejor caso del Dr. X o conseguir
algún beneficio a través de una enfermedad.
Tres ejemplos son apropiados para ilustrar
estos dos últimos casos, uno argentino,
ejemplo de una pseudología fantástica, un
farsante local, y otro ya histórico.
El hijo del diplomático
En los 70, tiempos en que el Secretario
General de la OEA era Pérez de Cuellar, se
presenta en Buenos Aires un joven de
apellido Pérez de Cuellar en misión de
representar a su padre. Contacta con gente
de una provincia del litoral. Como hijo de
Pérez de Cuellar y por tal misión fue invitado
por el Gobernador de una de estas
provincias a visitarla dándole hospedaje en
el mejor hotel. Llamaron la atención los
finos modales del joven, su acento
extranjero, su amabilidad, su buen porte, su
don de gente y simpatía. Así, fue agasajado
durante algunas semanas con todo lujo y
tratado como lo mejor. Un día se presenta
en el hotel una señora y pide por su hijo. -
¿Quién es su hijo?, le preguntan. Mi hijo es
Pablo Pérez, responde. Acá no hay ningún
Pablo Pérez, responden. A lo que ella dice:
‘Es quien ustedes conocen como el hijo de
Pérez de Cuellar’. Gran revuelo.
Posteriormente la señora cuenta que su hijo
se había ido de su casa y para su sorpresa
lo ve luego por TV rodeado por el
gobernador y otros personajes importantes.
Pide a su hijo volver a Buenos Aires. Pablo
al momento de descubrirse su chanza
inmediatamente reconoce todo, que es lo
característico del mitómano, y parte con su
madre después de semejante actuación
El falso neurólogo
Otro ejemplo de farsante, se descubrió hacía
1995, a raíz de un juicio de mala praxis. Se
trata del caso del falso médico neurólogo
que logró ejercer durante 16 años en un
prestigioso hospital metropolitano de
Buenos Aires, habiendo dado sólo unas
pocas materias de medicina. A pesar de su
escasa preparación inicial en medicina, a
través de los años fue ganando un sólido
prestigio en el Hospital, al punto de ganar
por concurso varios ascensos, dejando atrás
a muchos de los verdaderos médicos. ‘Era
brillante’, reconoció uno de ellos luego de
enterarse y, en el colmo de admiración decía
“ es como si mañana nos enteramos que
Barnard no estudió cirugía”. Era fuente de
consulta de los otros especialistas, presidió
un Congreso de la especialidad y hasta
escribió un libro en colaboración. Los que
trabajaban con él decían que era muy
seductor, con una labia tremenda; que tenía
una personalidad irresistible y carismática,
lo que le permitió atajos en el desarrollo de
su ‘carrera’; y que era feliz cuando violaba
las reglas de lo establecido. Cuando
allanaron su casa encontraron dos títulos
falsificados el de médico y el de especialista
en neurología, junto a varios recetarios a su
nombre. Cuando la policía le pidió la
matrícula, titubeó y finalmente reconoció
que no tenía título. Admitió con mucha
tranquilidad que era un falso médico,
además comentó, como al pasar, que ya
había tenido otros inconvenientes por este
tema.
El hombre que vendió dos veces la Torres
Eiffel y otros ejemplos
El otro ejemplo tiene como protagonista al
hombre que vendió dos veces la Torre Eiffel,
el Conde Víctor Lustig como se hacía llamar.
Por el año 1925 un señor muy elegante que
residía en el mejor hotel de París se entera
que se realizaran algunas refacciones en la
Torre Eiffel a partir de lo cual se le ocurre la
idea de vender la Torre como chatarra. Hace
hacer papeles muy semejantes a los
oficiales e invita para una licitación de
compra de material de chatarra a todos los
chatarreros franceses. Se presentan varias
personas a las que plantea que el gobierno
ha decidido deshacerse de la Torre, dado el
enorme costo que conlleva su
mantenimiento, por lo que se ofrecen en
venta alrededor de siete mil toneladas de
hierro. La condición que pone es el absoluto
silencio al respecto dado que si el pueblo
francés se entera de esta decisión, por el
carácter simbólico que la Torre Eiffel posee,
se armaría un gran revuelo -cosa que el
gobierno no quiere que suceda-. Se
presentan las licitaciones y el Conde no elige
a la persona que ofrece la cotización más
alta sino a la persona más vulnerable. Le
informa que lo ha elegido para ganar la
licitación, siendo que había mejores
postores, y que él sólo cobraría su sueldo
por tamaño trabajo... ¡le pide una coima!
Toma la importante suma de dinero
producto de la coima y huye hacia Austria.
Cuatro meses después vuelve a París, hace
la misma operación con otros chatarreros,
esto es vuelve a vender la Torre Eiffel, pero
esta vez es descubierto y debe huir a
Estados Unidos.
Hay que poder hacer ésto. Sólo con una
presencia de ánimo tal, una inmensa
capacidad de acción, y una gran capacidad
de sugestión o mejor de fascinación, es
posible lograr que un francés crea que
puede llegar a realizarse semejante cosa.
Gustaba del riesgo y solía decir: “No
entiendo a la gente honesta; llevan vidas
vacías, llenas de aburrimiento”.
En Estados Unidos el Conde Lustig sigue
haciendo sus negocios. Un buen día de 1926
se presenta ante un personaje muy especial
al que le propone un negocio que va a
duplicar la suma de dinero que invierta. El
hombre que lo recibe era bastante impasible
y había aceptado escucharlo por ser
recomendado de uno de sus colaboradores.
El hombre en cuestión era Al Capone. Al
Capone escucha la propuesta. Queda
encantado por dos cosas, el porte noble del
Conde, y una cicatriz producto de una
travesura de juventud que semejaba a la
suya -recuerden, Scarface-. Le entrega
cincuenta mil dólares, suma a ser duplicada
en dos meses. El Conde toma los cincuenta
mil dólares, los coloca en su caja de
seguridad y espera. A los dos meses vuelve
y le comunica a Al Capone que el negocio
ideado, lamentablemente, había fracasado.
Al Capone lo escucha sin emitir palabra
mirando indiferente hacia cualquier lado,
hasta que en un momento le comienza a una variedad de individuos con necesidades
hablar de las diferentes formas de torturar a especiales y recursos atípicos para
un hombre, del tiempo que la víctima satisfacerlas”.
tardaba en morir de acuerdo a la habilidad 5) Se trata de una simulación no de un
del verdugo para prolongar la agonía. Esta síntoma conversivo.
narración hace que el Conde le diga que por Referencias
haber obrado con él de buena fe quería 1. Piotto, Alba, Messi, Cirginia, Clarín,
hacerlo de la misma manera entregándole, a 28/12/1995
pesar de estar totalmente fundido, la suma 2. Canaletti, Ricardo, Clarín, 20/01/2002
de dinero con la que contaba y guardaba en 3. Schneider, Kurt, Personalidades
su propia caja de seguridad. Retira los Psicopáticas, Editorial Morata, Madrid, 1980
cincuenta mil dólares que antes guardara y 4. Marietán, Hugo, Semiología Psiquiátrica,
que no había tocado en absoluto. Ya frente a Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998
Al Capone, le devuelve el dinero, y con un
gesto inimitable y una tremenda desazón le
dice “Ahora si estoy totalmente fundido”.
Ante esto, Al Capone retira del dinero
devuelto cinco mil dólares y se los da. ¡Yen
esto consistía la estafa! Muchos años
después, en 1934, el Conde es apresado.
Por esa misma fecha Al Capone es detenido
por un problema de impuestos. Al tiempo de
estar presos en la misma cárcel, el Conde le
cuenta lo que había hecho. Al Capone se ríe.
Estos hampones pueden ser muy malos pero
tienen sus códigos y saben respetar los
buenos trabajos.
Tiempo después, en 1947 a sus 57 años, el
Conde muere de neumonía en Alcatraz y el
funcionario encargado de realizar el
certificado de defunción, al tener que
asentar su profesión simplemente coloca
‘vendedor’.
Notas:
1) Babinski era uno de los jefes de sala de
Charcot. Que las pacientes tuvieran pseudo
convulsiones no era infrecuente en la sala
repleta de histéricas. Un día las pacientes le
avisan a Babinski que una de ellas estaba
convulsionando, ante la falta de premura de
Babinski las pacientes le advierten “vaya
rápido doctor que ella no es como nosotras”
y, efectivamente, se trataba de una
auténtica epiléptica. Es así como este
hombre se plantea la necesidad de
encontrar los signos que puedan diferenciar
un cuadro de base orgánica de uno
psicógeno, y el resultado de sus
investigaciones, el signo del reflejo cutáneo
plantar, lo inmortalizó.
2) Esto no es gratuito, sino que se debe al
afán de tratar de describir algo que no
puede asirse en un concepto clínico claro
aun siendo de experiencia cotidiana en el
trabajo con estos pacientes
3) Rasgo pertinente a lo que
posteriormente será descripto en términos
de Psicopatías Histéricas - específicas -.
4) Ver definición de Psicopatía del autor: “la
personalidad psicopática es definida como

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Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
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ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
A. Pontón Cortina / B. Díaz Díaz
AUTOTRANSFUSIÓN DE LA SANGRE
RECUPERADA DEL DRENAJE
MEDIASTÍNICO EN CIRUGÍA CARDÍACA
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-17
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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Autotransfusión de la sangre recuperada del
drenaje mediastínico
en cirugía cardiaca
Autotransfusion of shed mediastinal blood
after cardiac surgery
Periodo revisado 1978-2004
Palabras clave Cirugía cardiaca; ahorro de
sangre; autotransfusión postoperatoria
Keywords Cardiac surgery; blood preservation;
autotransfusión; shed blood retrieval
Autores Pontón Cortina A, Díaz Díaz B.
Centro de trabajo Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla.
e-Mail de contacto aponton@hotmail.com
Correspondencia Servicio de Cirugía
Cardiovascular.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Av. Valdecilla s/n. CP 39008. Santander.
Cantabria.
Fax: 942203535
Resumen: La autotransfusión de la sangre
recuperada del drenaje mediastínico (ASDM) es
una medida controvertida empleada en el
postoperatorio de la cirugía cardiaca para el
ahorro de sangre de banco. A la vista de los
datos disponibles se puede afirmar que la sangre
del drenaje mediastínico (SDM) contiene una
cantidad significativa de hematíes de buena
calidad estructural y funcional. La utilización
esta técnica es segura y no se ha podido probar
que cause trastornos de la coagulación,
activación de la respuesta inflamatoria
sistémica, fallo renal, infecciones, daño
miocárdico, etc. No hay acuerdo en cuanto a su
eficacia. No obstante, en el seno de estrategias
combinadas, y en determinados subgrupos de
pacientes (elevada edad, sexo masculino, baja
superficie corporal, anemia preoperatoria y
sospecha de sangrado moderado) es donde su
empleo es más útil.
Abstract: Autotransfusion of shed
mediastinal blood (ASMB) is a controversial
technique used to reduce homologous blood
requirements after cardiac surgery. Shed
mediastinal blood is a good source of
erythrocytes, witch conserve metabolic and
functional status. Autotransfusion is safe and its
influence in the development of coagulopathy,
systemic inflammatory activation, renal failure,
infections, myocardial injury, ect . has not been
proven. It seems to be an effective measure for
reducing the use of bank blood. Its employ in
multifactorial blood conservation strategies and
in high-risk patients for transfusion (advanced
edge, low packed red blood cell volume, low
body surface, expected moderate bleeding) has
a higher benefit.
INTRODUCCIÓN
Con el desarrollo de técnicas quirúrgicas
cada vez más complejas y la intervención de
pacientes de mayor edad y riesgo, la evolución
de la cirugía cardiaca en los últimos años ha
elevado la demanda de sangre homóloga hasta
unos niveles que, en ocasiones, superan a la
oferta.
Además de la elevación del coste que
supone este hecho, el empleo de sangre
homóloga tiene sus riesgos, entre los que se
encuentran la inmunosupresión, las reacciones
transfusionales o la posibilidad de transmisión
de
enfermedades infecciosas. Por ello, se han
puesto
en marcha medidas para reducir las necesidades
de sangre de banco, basadas en las técnicas de
autotransfusión, el empleo de fármacos, el
desarrollo de protocolos racionales de
transfusión, el empleo de dispositivos
especiales,
etc.
En el presente trabajo se analiza la
autotransfusión de la sangre recuperada del
drenaje mediastínico (ASDM), procedimiento
sencillo y de bajo coste, que es
cronológicamente
la última modalidad de autotransfusión que se
puede emplear. Esta técnica consiste en recoger
la sangre obtenida por los drenajes
mediastínicos
tras la cirugía y, simplemente mediante un
filtrado para eliminar las partículas de mayor
tamaño, reinfundirla directamente vía
intravenosa al paciente.
Se trata de una medida controvertida,
pues su eficacia y seguridad han sido
cuestionadas. Se han postulado posibles efectos
adversos con esta práctica, como alteraciones de
la hemostasia, aumento de las infecciones
postoperatorias, nefrotoxicidad y aumento de la
respuesta inflamatoria del paciente, entre otras.
Por otra parte, han aparecido varios trabajos que
no encuentran beneficio alguno en su
utilización.
En este artículo se revisan las
características de la sangre recuperada del
drenaje mediastínico (SDM), los efectos
adversos
que puede tener su reinfusión y si realmente es
eficaz su utilización en la reducción de los
requerimientos de sangre homóloga.
MEDIDAS PARA EL AHORRO DE SANGRE
Está bien establecido que para ahorrar
sangre de forma eficaz en cirugía cardiaca es
importante un abordaje multifactorial, pues la
combinación de varias técnicas es más eficaz
que
la suma de cada una de ellas por separado1.
Los programas intensivos de ahorro de
sangre emplean un abordaje multidisciplinar que
abarca todo el periodo perioperatorio. Las
medidas más importantes se reflejan en la
Tabla1.
MEDIDAS PARA EL AHORRO DE
SANGRE EN
CIRUGÍA CARDIACA
PREOPERATORIAS
-Eritropoyetina
-Autodonación
-Retirada de la
antiagregación.
INTRAOPERATORIAS
-Hemodilución isovolémica
-Aprotinina
-Ácido épsilon-aminocaproico
-Ácido tranexámico
-Recuperadores celulares
-Circuitos heparinizados
-Nuevos sistemas de CEC
-Plaquetoféresis
-Hemofiltración
-Autotransfusión de la sangre
residual del oxigenador
POSTOPERATORIAS
-Autotransfusión de la sangre
del drenaje mediastínico
Tabla 1. Medidas empleadas para el ahorro de
sangre
homóloga en cirugía cardiaca.
Todas estas medidas son más efectivas
en los pacientes de alto riesgo de transfusión,
los
cuales son el 20% de los enfermos intervenidos
bajo circulación extracorpórea (CEC) y
consumen
el 80% de la sangre homóloga. La edad del
paciente y el volumen de células rojas que posee
son factores independientes que predicen una
mayor necesidad de transfusiones durante y tras
la intervención1.
De todas las medidas enumeradas en la
Tabla 1, hay cinco que han demostrado ser, sin
duda, eficaces: Las altas dosis de aprotinina, el
empleo preoperatorio de eritropoyetina, la
hemodilución isovolémica, la autodonación
prequirúrgica y la reinfusión de la sangre
residual
del oxigenador1,2,3. Así mismo, es de vital
importancia la existencia de un protocolo
estricto
de transfusión y una correcta educación del
personal sanitario en este aspecto1,2.
Analizaremos a continuación las
características de la SDM, la seguridad de su
empleo y el papel real que juega en el ahorro de
sangre de banco.
CARACTERÍSTICAS DE LA SDM
Elementos formes:
Serie roja: La concentración de
hemoglobina en la SDM en los distintos
estudios oscila entre 7 y 11 g/dl. y el
hematocrito entre 20 y 35%. Estas
cantidades son significativamente
inferiores a las concentraciones basales
de los pacientes y a las presentes en la
sangre homóloga de banco4, aunque ésta
es una fuente no desdeñable de
hematíes, y la duda surge, no tanto en
cuanto a su cantidad, como en cuanto a
su calidad. Se ha sospechado que, debido
a su procedencia, su modo de recogida,
el filtrado, etc., estos eritrocitos pudiesen
estar dañados. Son numerosos los
estudios que analizan estos aspectos, y
todos concluyen que la vida media de
estos glóbulos rojos es normal4,5. Incluso
en uno de ellos se comprueba que su
vida media es mayor que la de los
hematíes de banco6.
Morfológicamente se puede observar en los
hematíes de la SDM un aumento de células
crenadas, debido probablemente a un descenso
de la albúmina4, que se produce en esta sangre.
Pese a esta alteración, existen estudios que
valoran la fragilidad osmótica de estos
eritrocitos
coincidiendo en que es normal4,6.
En cuanto al estado funcional se han realizado
varios trabajos que valoran la capacidad para
captar glucosa y aminoácidos, la capacidad de
transporte de oxígeno, las concentraciones de
ATP y de 2-3 bifosfoglicerato en estos
hematíes4,6,7,8 y la conclusión es que son
normales. En algunos aspectos, como en el caso
de la concentración de 2-3 bifosfoglicerato o la
capacidad de transporte de oxígeno, son
superiores a la sangre de banco6,8.
Las células de la serie roja de la SDM no están,
por tanto, significativamente dañadas, y
mantienen su integridad funcional y metabólica,
teniendo una vida media normal.
Serie blanca: Su presencia en la SDM es
baja, quizá debido a que sus células
forman agregados, al salir del torrente
sanguíneo, que son filtrados al entrar en
el reservorio. De cualquier modo, no es
un aspecto que se analice
exhaustivamente en los estudios.
Únicamente señalar que tras la CEC y la
autotransfusión hay un aumento
significativo de los leucocitos en la sangre
del paciente, con respecto a las muestras
previas a la cirugía. Este aumento se
realiza a expensas de los neutrófilos y
puede ser causado por una respuesta
inflamatoria al trauma quirúrgico4,
aunque existen estudios que asocian la
aparición de neutrófilos en sus formas
inmaduras a la reinfusión de la SDM9.
Plaquetas: La cantidad de plaquetas en la
SDM es baja, debido a varias causas. Por
un lado, a la coagulación de la sangre en
el saco pericárdico, y por otro, a la
formación de agregados que quedan
retenidos en el filtro del reservorio. La
concentración de plaquetas oscila entre
20.000 y 30.000 / microlitro, cifras
significativamente inferiores a las
muestras basales y a la sangre de
banco4.
Proteínas:
Las proteínas totales, en general, se encuentran
disminuidas, aunque existen artículos que no
encuentran una disminución significativa9.
Analizando mediante electroforesis el
plasma de la SDM se observa un descenso de
las
concentraciones de albúmina, alfa1 y gamma
globulinas. La fracción beta se eleva por ser el
lugar en el que migra la hemoglobina libre, que
está significativamente más elevada que en la
sangre de los pacientes previa a la intervención.
La hemoglobina libre tiene su importancia, pues
sería la causante del fallo renal achacable a esta
técnica de autotransfusión. Así, esta molécula
en
el ambiente ácido de los túbulos renales
precipitaría y causaría un fallo renal agudo. De
cualquier modo, si la cantidad de hemoglobina
libre no es muy alta la haptoglobina libre en
plasma la neutraliza evitando sus efectos
adversos. De hecho, este fenómeno de unión
ocurre ya en la SDM, donde la fracción alfa2
está
elevada y es el lugar donde migra la fracción
haptoglobina-hemoglobina libre. Pese a que la
hemoglobina libre es uno de los elementos que
se invocan como más dañinos en el empleo de la
SDM, estudios que comparan su concentración
en
esta sangre con la de banco no encuentran
diferencias significativas4,10,11,12.
EFECTOS ADVERSOS
Coagulopatía:
Éste es uno de los puntos clave que están
a debate. Cuando se describió la técnica se
supuso que esta sangre contendría, además de
glóbulos rojos, plaquetas y factores de
coagulación que mejorarían la hemostasia13.
Posteriormente se han realizado estudios sobre
la
composición de la SDM que han demostrado
que
ésta es pobre en plaquetas y factores de
coagulación y rica en productos de degradación
de la fibrina14. Esto es así porque la sangre que
se recoge por los drenajes mediastínicos ha
sufrido en el saco pericárdico y en el mediastino
un proceso de coagulación en el cual se
consumen los factores de coagulación y las
plaquetas, seguido un proceso de fibrinolisis que
da como resultado una gran formación de
productos de degradación de la fibrina. Estas
alteraciones han sembrado la duda sobre los
efectos perniciosos que puede tener su
reinfusión
para la coagulación del paciente. La
observación,
en algunos estudios, de una elevación de los
productos de degradación de la fibrina en el
plasma de los pacientes tras su empleo ha hecho
sospechar que la SDM pudiese desencadenar
una
activación de la fibrinolisis sistémica o el
desarrollo de una coagulación intravascular
diseminada (CID). El problema es complejo y
ha
hecho mirar con recelo esta técnica y plantear
muchos estudios que comprobasen qué hay de
cierto en todo esto.
Todos los estudios realizados coinciden
en que la SDM tiene un número bajo de
plaquetas, de fibrinógeno, y de factores de la
coagulación, y una cantidad elevada de factores
de degradación de la fibrina y de D-dímero.
Donde surgen las diferencias es al analizar qué
efectos tiene esto tras la reinfusión de la sangre.
Salvo contadas excepciones15,16 la
mayoría de los estudios coinciden en que no hay
una alteración significativa en las pruebas con
que se valora la coagulación en la práctica
clínica
tras la ASDM. No obstante, tras observar en
algún estudio que las cantidades totales de
sangrado son mayores en los enfermos
autotransfundidos con este método, se han
empleado tests que miden aspectos de la
coagulación no valorados de forma habitual.
Uno
de ellos es el tromboelastograma, prueba
funcional que mide la interacción de las
plaquetas
con los factores de la coagulación en la
formación
del coágulo. Un trabajo de Vertrees R.A. y cols.
describe que la formación del coágulo,
estudiada
mediante dicha prueba, es más lenta, y el
coágulo formado es más laxo, en los pacientes
en
los que se ha practicado ASDM, lo que podría
explicar la tendencia a la mayor duración del
sangrado en los pacientes autransfundidos de su
estudio9. Sin embargo, otros trabajos que
valoran el tromboelastograma en estos pacientes
lo encuentran normal17.
Otro aspecto fundamental es si la SDM
puede activar la fibrinolisis sistémica una vez
reinfundida. Todos los estudios sobre este hecho
coinciden en que, tanto las alteraciones en la
coagulación (cuando éstas se producen), como
los niveles de productos de la fibrinolisis
presentes en los pacientes tras la ASDM, están
en relación con el volumen infundido15,18,19.
Éste
un hallazgo importante, pues garantiza que
cantidades moderadas de SDM (en torno a
800cc) puedan ser empleadas de forma segura
sin actuar como desencadenantes de una
cascada
sistémica que deteriore la coagulación.
No existe ningún estudio que pruebe que
la ASDM pueda causar CID. Sí parece que
puede
hacer más difícil su diagnóstico al elevar los
productos de la fibrinolisis en el plasma del
paciente14,19.
VOLUMEN TOTAL DE SANGRADO
TRAS ASDM vs.
CONTROL
SIMILAR 9,13,17,21,22,24,26,27,28,29,31
MAYOR 23,25,30
MENOR 20
Tabla 2. Volumen total de sangrado tras ASDM
vs.
control. (Los números representan la referencia
de los
artículos recogidos en la bibliografía)
Tras todo lo expuesto, lo más importante
en la práctica es saber si los enfermos
autotransfundidos por esta técnica sangran más
en el postoperatorio o no.
Salvo en un estudio de Varennes B. y
cols., de 1996, donde se observa que el grupo de
enfermos autotransfundidos sangra menos que
el
control20, en general, los estudios, o no
encuentran diferencias en cuanto al volumen
total de sangrado, o bien observan un mayor
sangrado en los pacientes autotransfundidos. En
la Tabla 2 se exponen los resultados de los
estudios revisados.
De cualquier modo, el objetivo de la
mayoría de los trabajos es demostrar si el
empleo de esta técnica produce un ahorro en el
empleo de la sangre de banco. Así,
publicaciones
en las que se observa que los pacientes
autotransfundidos tienen un mayor volumen de
sangrado refieren una menor transfusión de
sangre homóloga que en el grupo control30.
Infecciones:
La infusión intravenosa de la SDM sin
procesar ha hecho sospechar su asociación con
complicaciones infecciosas y sepsis.
Surge la duda, en primer lugar, sobre si
la sangre obtenida por este método está o no
contaminada, y en segundo lugar, sobre la
repercusión clínica que esto tiene.
Varios estudios han cultivado la SDM
durante el periodo en el que se realiza la
autotransfusión. Los datos varían desde un 0%
de contaminación15 a un 22%32. Las causas de
esta gran variabilidad vienen dadas por el
empleo
de muestras de distinto volumen (a más
volumen
de muestra, más posibilidad de cultivo positivo),
el empleo de distintos sistemas de cultivo (cada
uno con una sensibilidad diferente) y a la
interpretación de determinados cultivos
positivos
(como estafilococos coagulasa negativos o
difteroides) como contaminación al obtener las
muestras.
Andersen A.S. y cols., en un estudio bien
diseñado, observan que al iniciar la
autotransfusión el 22% de las muestras de SDM
presentan cultivos positivos. El germen más
frecuente es el Stafilococo epidermidis, seguido
de otros estafilococos coagulasa negativos. Lo
curioso es que, tras 18 horas, sólo en el 4% de
las muestras se mantenían cultivos positivos.
Esto sugiere que los gérmenes presentes en la
SDM son organismos que contaminaron el
campo
quirúrgico durante la intervención, y que a
medida que pasan las horas, van desapareciendo
por efecto del sistema inmunológico y de la
profilaxis antibiótica administrada
perioperatoriamente32.
En cuanto a la repercusión clínica de
estos hallazgos, la mayoría de los estudios
concluyen que no hay un aumento de las
complicaciones infecciosas21,22.
Existen trabajos que asocian la ASDM con
una mayor incidencia de reacciones febriles en
el
postoperatorio inmediato9,23, y con una mayor
elevación de formas inmaduras de neutrófilos9,
pero sin poder asociar este hecho a causas
infecciosas, estando posiblemente en relación
con
alteraciones en la respuesta inflamatoria
sistémica.
Body S.C. y cols., describen que, en el
subgrupo de pacientes autotransfundidos que no
han recibido sangre homóloga, la incidencia de
infecciones de la herida quirúrgica es mayor29.
Por su parte, Dial S. y cols., en un
estudio retrospectivo comparan 11 enfermos con
mediastinitis con 33 pacientes control,
encontrando que la ASDM durante más de 6
horas estaba asociada con el desarrollo de esta
complicación33.
Éstos son los dos únicos estudios en los
que se aboga por una relación entre la ASDM y
las complicaciones infecciosas. El resto de
investigadores consideran que, en general, no
parece existir relación.
Nefrotoxicidad:
Se ha intentado asociar la ASDM con el
desarrollo de alteraciones renales, sobretodo en
función de los efectos dañinos de la
hemoglobina
libre, ya expuestos anteriormente. Dado el
efecto
neutralizador de la haptoglobina plasmática del
paciente, sólo algún estudio aislado ha podido
demostrar un aumento de la hemoglobina libre
tras la reinfusión.34. Únicamente un estudio ha
encontrado un aumento de la creatinina en los
pacientes autotransfundidos, aunque de forma
transitoria y trivial16.
Respuesta inflamatoria sistémica:
Otro factor a tener en cuenta es la
posible contribución de la ASDM en la
respuesta
inflamatoria sistémica, importante por su
asociación con disfunción orgánica, fallo renal,
sangrado excesivo e incluso daño miocárdico35.
El
problema surge por el hecho de que la CEC por
sí
misma, el trauma quirúrgico, los fenómenos de
isquemia reperfusión y la liberación de
endotoxinas, producen un aumento de las
citocinas, y es difícil discriminar si el aumento
de
todos estos factores se debe a estas
circunstancias o a la autotransfusión35. Hay
estudios que prueban que la ASDM no produce
alteraciones significativas en el patrón de
citocinas presentes tras la intervención. Lo
característico de la SDM es la elevación de la
IL-
1b y de la IL-64,36, por encima de lo observado
en
la sangre del paciente tras CEC, aunque la
mayoría de las investigaciones concluyen que la
reinfusión no aumenta significativamente sus
valores en la sangre del paciente. Westerberg M.
y cols., en un estudio de 2004, encuentran que
los niveles de TNF-alfa, IL-6 y del factor C3a
del
complemento se elevan en el plasma de los
pacientes de forma significativamente mayor
que
en los no autotransfundidos35. De cualquier
modo, en este estudio se analizan conjuntamente
la autotransfusión de la sangre aspirada del
campo durante la intervención y la ASDM, por
lo
que no discrimina entre el efecto de cada una de
estas medidas por separado. No se perciben, de
todas maneras, repercusiones clínicas de estos
hallazgos bioquímicos. Otra hipótesis que se ha
barajado es la posibilidad de que la SDM no
produzca una respuesta inflamatoria sistémica
por efecto directo de las citocinas que contiene,
sino por actuar de desencadenante de una
activación más amplia en el paciente una vez
reinfundida. Estudios in vitro sugieren que la
SDM produce activación leucocitaria, lo que
indicaría que puede aumentar la respuesta
inflamatoria. Esto no ha podido ser probado in
vivo36. En general, la activación de la respuesta
inflamatoria sistémica por la ASDM no ha
podido
ser claramente probada, al igual que la posible
repercusión clínica que se pudiese derivar de
ella.
Sólo alguna publicación aislada ha asociado esta
alteración inflamatoria sistémica con la
presencia
de un número mayor de síndromes febriles en el
postoperatorio inmediato en los enfermos
autotransfundidos9,23.
Daño miocárdico:
También la ASDM se ha intentado asociar
con un posible daño miocárdico. Los
mecanismos
por los que podría producirse no están claros y
podrían estar en relación con la activación de la
reacción inflamatoria sistémica. Sólo un estudio
de Kitano T y cols., del año 2000, encuentra un
deterioro en la fracción de eyección del
ventrículo
derecho inmediatamente tras la reinfusión de la
SDM, recobrando su función normal a los 120
minutos. Este deterioro de la función del
ventrículo derecho se asocia con un incremento
de los niveles de tromboxano A2 tras la
reinfusión de la sangre, aumentando la presión
arterial pulmonar. Los niveles de tromboxano
A2
adquieren niveles normales a los 120 minutos
tras la autotransfusión, normalizándose en este
momento la función ventricular del paciente37.
No
existen más estudios que asocien el empleo de
la
ASDM con un deterioro de la función contráctil
ventricular. Sí se ha visto que los niveles de
enzimas cardiacas empleados en el diagnóstico
de daño miocárdico, como son la CK, la CK-
MB,
la LDH38,39 e incluso la Troponina I40, se
encuentran muy elevados en la SDM, y que, tras
la reinfusión, aumentan de forma significativa
sus
valores en el plasma del paciente, tanto más
cuanto más volumen sea infundido. El hecho de
que la SDM tenga unos elevados niveles de
estos
marcadores, y que su elevación en el plasma del
paciente dependa del volumen infundido, va en
contra de que la autotransfusión cause deterioro
ventricular. Lo que sí es cierto es que en los
pacientes autotransfundidos la valoración de
daño miocárdico por estos métodos debe ser
analizada con cautela ya que pueden aparecer
falsos positivos40.
En un estudio retrospectivo, Flom-
Halvorsen H.I. y cols. analizan 4916 pacientes
coronarios intervenidos de forma consecutiva en
los que se utilizó la ASDM de manera
sistemática.
Pese a las características del estudio, tiene
interés por ser la serie más amplia publicada de
pacientes en los que se ha empleado esta
técnica. Las cifras de sangrado y el resto de las
complicaciones clínicas que refieren están
acorde
con lo esperado. Se transfundió con sangre de
banco a menos del 4% de los pacientes. Los
autores postulan que hay una disparidad entre
los hallazgos de laboratorio y las
complicaciones
clínicas que presentan los pacientes a los que se
les realiza ASDM. Así, aunque se puedan
demostrar ciertas alteraciones bioquímicas en
los
pacientes autotransfundidos, es difícil demostrar
que éstas tengan una repercusión clínica
significativa28.
EFICACIA
Una vez analizada la seguridad de la
técnica, se analizará si su empleo es eficaz en el
ahorro de sangre homóloga.
Numerosos estudios han investigado el
problema y desde los esperanzadores resultados
de los trabajos iniciales, que encontraban un
ahorro del 50% en el empleo de sangre
homóloga, poco a poco han ido apareciendo
otros
que demuestran un ahorro menor e incluso que
no encuentran ninguna ventaja en su empleo.
¿AHORRA SANGRE DE BANCO LA
ASDM?
SÍ
13,17,20,21,22,26,27,30,3
1,42,43,46,47
NO 9,16,19,23,24,29,44,45
Tabla 3. Estudios que valoran la eficacia de la
ASDM en
el ahorro de sangre de banco. (Los números
representan la referencia de los artículos
recogidos en
la bibliografía)
Hay varios factores que pueden ayudar a
entender esta disparidad de resultados. Por un
lado, los protocolos de transfusión no son
equiparables entre los distintos estudios, por
otro, a lo largo de los años se han ido adoptando
otras técnicas, enumeradas en la introducción de
este artículo, que han hecho que el volumen de
sangrado postoperatorio se reduzca. Conviene
tener en cuenta que la mayor parte de los
estudios prospectivos y randomizados existentes
cuentan con un número pequeño de pacientes,
con lo que la potencia estadística para detectar
un potencial beneficio es pequeña. En la Tabla 3
se exponen los resultados de las publicaciones
analizadas.
Schirmer U. y cols., en un trabajo de
1997, analizan el volumen de sangrado tras la
cirugía cardiaca programada en su centro y
concluyen que, sólo un 13% de los varones a los
que se les practica un recambio valvular, y sólo
un 8% del resto de los grupos de pacientes,
sangran más de 400cc en las primeras 6 horas.
El estudio postula que este volumen de drenado
es insuficiente para que la aplicación rutinaria
de
la ASDM sea eficaz en el ahorro de sangre de
banco41. Esta forma de abordar el problema nos
puede dar una pista sobra las causas por las
cuales hay publicaciones que no encuentran
utilidad en la aplicación sistemática de esta
técnica.
La mayoría de los artículos analizados
concluyen que la ASDM es eficaz. De todos
modos, es una medida que se debe integrar en
una estrategia multidisciplinar que abarque todo
el periodo perioperatorio1. Se han identificado
varios factores que predicen la necesidad de
transfundir: elevada edad, sexo masculino,
anemia preoperatoria, baja superficie corporal y
sangrado importante tras la intervención30.
Como
ya se ha expuesto, el 20% de los pacientes
intervenidos consumen el 80% de la sangre
transfundida1. Es en estos subgrupos de
pacientes de alto riesgo para la transfusión
donde
los beneficios con el empleo de esta técnica son
mayores30.
CONCLUSIONES
La ASDM es una más de las medidas a emplear
para el ahorro de sangre de banco en cirugía
cardiovascular, y es en el seno de un programa
integral, que abarque todo el periodo
perioperatorio, donde cobra auténtico sentido.
La SDM contiene una cantidad importante de
hematíes que no están significativamente
dañados, mantienen su integridad estructural y
metabólica y tienen una vida media normal.
Los factores de coagulación y las plaquetas
están
muy disminuidos en la SDM y los productos de
degradación de la fibrina están muy elevados.
No parece que la ASDM aumente de forma
significativa el volumen de sangrado
postquirúrgico, y no se ha podido demostrar que
sea causa de coagulopatía o CID.
La ASDM no aumenta el número de
complicaciones infecciosas ni renales.
La activación de la respuesta inflamatoria
sistémica con el empleo de esta técnica no ha
podido ser probada.
La ASDM no produce daño miocárdico aunque
su
reinfusión aumenta los niveles plasmáticos de
CPK, CPK-MB, LDH, e incluso la Troponina-I,
con
lo cual la isquemia cardiaca medida con estos
parámetros debe ser analizada con cautela, pues
pueden aparecer falsos positivos.
Los estudios que analizan la eficacia de la
técnica
arrojan resultados dispares. En los subgrupos de
pacientes de alto riesgo de transfusión (elevada
edad, sexo masculino, anemia preoperatoria,
reducida superficie corporal, sangrado
postoperatorio importante) es donde se obtiene
un mayor beneficio.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez
REAL DECRETO DEL RESIDENTE.
PROPUESTA CESM-AEMIR
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Propuesta CESM-AEMIR para el
ordenamiento jurídico del
médico residente
CESM-AEMIR proposal for legal system of
the resident houseman/intern
Palabras clave medico, residente, legislación,
guardias, trabajo
Keywords Doctor, residente, houseman, intern,
shift, work
Autores Menéndez M
Centro de trabajo Servicio de Neurología I.
Hospital Universitario Central de Asturias
e-Mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Palabras clave medico, residente, legislación,
guardias, trabajo
Introducción
El MIR ejerce durante su periodo de
residencia una doble función: se está
formando como futuro médico especialista y
a la vez desempeña una labor asistencial
esencial para el Sistema Nacional de Salud.
Es conocida la clamorosa falta de regulación
de las actividades del médico interno
residente en sus tres vertientes: docente,
asistencial e investigadora; y no son pocos
los conflictos derivados de este vacío legal.
Por todo ello creemos que debe existir un
ordenamiento jurídico propio que recoja las
singularidades de esta “relación laboral de
carácter especial” como viene previsto en el
artículo 2 del Estatuto de los Trabajadores;
de lo cual se derive también una necesaria
homogeneidad a nivel de todo el territorio
nacional.
Por otro lado, la reciente aprobación de la
Ley de Ordenación de Profesiones
Sanitarias establece en su artículo 20.3.f
que “Durante la Residencia se establecerá
una relación laboral especial entre el
servicio de salud o el centro y el
especialista en formación... que el Gobierno
regulará” y en su disposición adicional
primera que “El Gobierno regulará,
mediante Real Decreto, la relación laboral
especial de Residencia....”
La Confederación Estatal de Sindicatos
Médicos (CESM) y la Asociación Española de
Médicos Internos Residentes (AEMIR)
desean participar en la creación de dicho
ordenamiento jurídico y exponen a
continuación sus principales propuestas:
Materia laboral-asistencial
1.Reconocimiento definitivo de la
singularidad del periodo de formación
estableciendo una “relación laboral de
carácter especial”
2.El objetivo principal de la actividad a
desarrollar por el MIR es alcanzar una
formación correcta de acuerdo con el
programa de formación de su especialidad.
3.Por tanto los médicos residentes no
pueden ser considerados como plantilla de
sus respectivos servicios a efectos de
estadísticas de previsión de actividades ni
suplir bajo ningún concepto laboralmente al
adjunto en tanto en cuanto no dispone de
la titulación exigida.
4.Pleno acogimiento de la Directiva
Europea 2000/34 respecto al número de
horas de trabajo. “Los Estados miembros
velarán por que el número de horas
semanales de trabajo no supere en ningún
caso una media de 58 horas durante los
tres primeros años del período transitorio,
una media de 56 horas durante los dos
años siguientes y una media de 52 horas
durante el período, en su caso, restante”.
Este límite supone un máximo de 1 guardia
semanal. Este límite irá disminuyendo de
modo progresivo hasta llegar a las 48 horas
semanales aplicables a todos los médicos,
tal como quedó fijado por el Tribunal de
Justicia de las Comunidades Europeas, con
sede en Luxemburgo. (segundo punto de
la disposición adicional primera de la LOPS;
Sentencia del Tribunal Supremo sala de lo
social Sentencia de 18 de febrero de 2003,
recurso num.:01/82/2002)
5.El tiempo de descanso entre cada jornada
laboral será de un mínimo de diecisiete
horas en todos los casos, por ello las
guardias se librarán de manera obligatoria
siendo esta jornada de libranza computada
como tiempo trabajado. Reconocimiento del
derecho de libranza de guardias de forma
sistemática. Dado que la Directiva Europea
2000/34/CE define el concepto de
“descanso adecuado” como: “períodos
regulares de descanso de los trabajadores,
cuya duración se expresa en unidades de
tiempo, suficientemente largos y continuos
para evitar que, debido al cansancio o a
ritmos de trabajo irregulares, aquellos se
produzcan lesiones a sí mismos, a sus
compañeros o a terceros, y que
perjudiquen su salud, a corto o a largo
plazo”, que el contrato de los médicos
residentes es de tipo laboral a tiempo
completo, que el artículo 34.2 del Estatuto
de los Trabajadores establece que: “entre el
final de una jornada y el comienzo de la
siguiente mediarán, como mínimo, doce
horas” al igual que las Directivas 93/104/CE
y 2000/34/CE: “... periodo mínimo de once
horas de descanso consecutivo en el curso
de cada periodo de veinticuatro horas”
6.En caso de que concurran circunstancias
extraordinarias que impidan la libranza de
guardia, esta jornada debe ser retribuida.
Así lo han dictado varias sentencias del
tribunales de Baleares, Asturias y León: “a
los MIR que han trabajado indebidamente
después de una guardia de presencia física,
aparte de su sueldo, se les debe abonar las
cantidades correspondientes al día no
librado“.
7.Se determinarán los porcentajes de
tiempo dedicados a las tareas asistenciales,
docentes e investigadoras. Todos esos
tiempos tendrán carácter de tiempo
trabajado. Se ordenará la jornada laboral
diaria de forma que estos porcentajes se
vean representados. Así la labor asistencial
no podrá superar el 66% de cada jornada,
el resto del tiempo el residente lo dedicará
a actividad investigadora u otras labores
formativas que serán programadas por el
tutor de acuerdo con los programas
docentes.
8.Actualización salarial en base a los
siguientes criterios:
· El salario base será aquél que corresponda
a los trabajadores del grupo A que trabajan
para las Administraciones Públicas.
· Es necesario un incremento salarial anual
en función de la adquisición progresiva de
responsabilidades.
· Se establecerá un complemento en base a
la cláusula de exclusividad que el MIR debe
firmar en su contrato y que se establece en
el artículo 20.3.a de la Ley de Ordenación
de Profesiones Sanitarias
· Se establecerá un complemento para
aquellas actividades asistenciales que
exijan desplazamiento del médico residente
de su lugar habitual de trabajo siempre que
corran a cargo del residente
(desplazamientos a domicilios durante las
guardias, desplazamientos entre el centro
de salud y el hospital si no se encuentran
en la misma localidad, etc...)
· Complemento para rotaciones. Parte
proporcional de las guardias.
9. Definición más precisa de la asunción
progresiva de responsabilidades. Deberán
delimitarse claramente de las actividades
que el médico residente puede realizar
según su año de formación y las
condiciones para las mismas. Algunas de
los aspectos a regular en este respecto son:
a) Guardias.
· Todos los médicos residentes que hagan
guardias deberán tener disponible en todo
momento un médico adjunto de referencia
con el que poder consultar.
b) Informes de alta e ingreso:
· Los residentes de primer año que hagan
guardias generales no podrán firmar estos
informes sin la supervisión del especialista
correspondiente.
· Los residentes que realicen guardias de
especialidad durante el primer año no
podrán firmar estos informes sin la
supervisión del especialista
correspondiente.
· Los residentes del resto de años podrán
firmar altas pero deberán llevar el visto
bueno de un médico adjunto.
c) Intervenciones quirúrgicas
· Siempre que un médico residente sea
programado para intervenir en quirófano
deberá contar con un médico adjunto que
asista físicamente a la intervención y se
responsabilice de la misma
10.Las asociaciones de residentes
legalmente constituidas tendrán capacidad
representativa y será reconocida su
capacidad negociadora en posibles diálogos
con las administraciones nacionales o
autonómicas.
Materia docente-formativa
1.Revisión y actualización de los Programas
de Formación y seguimiento de su
cumplimiento por parte de las Comisiones
Nacionales.
2.Los Programas de Formación se deberán
cumplir en su integridad y en los plazos
previstos. Las evaluaciones continuas y
anuales (a través de las memorias
efectuadas por residente y tutor)
verificarán este extremo.
3.Se asignará a cada residente un tutor de
su Servicio quien supervisará el
cumplimiento del Programa de Formación y
coordinará con los demás médicos
especialistas de la plantilla del Servicio la
formación de éste. A esta figura se le
asignarán los recursos de tiempo y
económicos necesarios para desempeñar su
función y se reconocerá su labor. Son
funciones de los tutores:
a) La propuesta a la Comisión de Docencia
o a la Comisión Asesora, de los planes
individuales de formación para cada uno de
los residentes.
b) La supervisión directa y continuada de la
realización de los programas señalados a
los especialistas en formación a su cargo y
el control de su actividad asistencial en
cuanto forme parte del programa.
c) El fomento de la participación en
actividades docentes e investigadoras de la
unidad acreditada.
d) La evaluación continuada de los
residentes.
e) La elaboración de una Memoria anual de
las actividades docentes con participación
específica de los residentes. La Memoria,
una vez visada por el Jefe de la Unidad, se
remitirá a la Comisión de Docencia.
La tutorización siempre será presencial y se
llevará a cabo por médicos con la titulación
especializada del área en que el MIR esté
desarrollando su labor asistencial. Los
tutores serán evaluados ya que deben
responder a un perfil determinado y deben
cumplir unos criterios que garanticen su
idoneidad.
La figura del tutor del residente deberá ser
reconocida mediante certificados oficiales,
disminucion de la actividad asistencial,
retribución económica y valorando el mérito
de la tutoria en el contexto de las
promociones.
Los Jefes de Servicio no podrán ser tutores
de residentes.
4.Los residentes siempre deberán contar
con la supervisión presencial de un médico
especialista del área en que esté
desarrollando su labor asistencial.
5.Se realizarán Auditorías Docentes
periódica y de resultados públicos para
comprobar el veraz cumplimiento de los
Programas de Formación y la capacidad del
servicio correspondiente de aportar los
medios necesarios para este cumplimiento.
6.Las Auditorías se podrán realizar a
petición de cualquiera de las partes
(residentes, servicio, adjuntos, centro
docente o representantes legítimos de los
mismos...) comprobándose los puntos que
las motiven.
7.Las Comisiones Nacionales guardarán
anonimato acerca de las personas y
situaciones que motiven las Auditorías.
8.Uno o varios de los miembros de las
Comisiones que realicen las Auditorías será
un residente.
9.La realización de Rotatorios Externos no
se verá obstaculizada por motivos
asistenciales o de cualquier otra naturaleza
que no sean propios del residente. El salario
durante este periodo será el que resulte de
la media de los seis meses anteriores,
incluidas las guardias. Se dispondrán
ayudas económicas para facilitar el traslado
y estancia en la localidad de destino.
Regulación: Orden de 22 de junio de 1995,
por la que se regulan las Comisiones de
Docencia y los sistemas de evaluación de la
formación de Médicos y de Farmacéuticos
Especialistas. Trámites que se deben
seguir: Las rotaciones pueden ser
“internas” o “externas”. Las rotaciones
externas deben ser propuestas por el Tutor
al Jefe de Servicio especificando los
objetivos que se pretenden.
Posteriormente, la correspondiente
Comisión de Docencia debe emitir un
informe favorable que, finalmente, se
remite al Ministerio de Sanidad y Consumo
para su autorización y registro.
10.Se dispondrán los medios económicos y
personales necesarios para que los
residentes puedan desarrollar de forma
íntegra y adecuada todos los conocimientos
y habilidades incluidos en el programa de
formación de su especialidad.
11.Las evaluaciones continuas, anuales y
final se realizarán según criterios objetivos
y de igualdad para todos los residentes
basándose en herramientas apropiadas
(libro del residente, hoja de rotaciones
actualizadas a criterios lógicos y justos) .
Se instará al médico supervisor para que
emplee el mayor rigor posible.
12.Convalidaciones. Cuando un médico
residente esté en posesión del título de
especialista de otra especialidad se le
convalidarán todas aquellas rotaciones
comunes a ambas especialidades.
Regulación: Orden de 18 de junio de 1993,
sobre reconocimiento de períodos
formativos previos de los Médicos y
Farmacéuticos residentes en formación.
Trámites que se deben seguir: Solicitud del
reconocimiento del curso o cursos
realizados con anterioridad, dirigida a la
Comisión de Docencia del centro
correspondiente, quien la trasladará a
Subdirección General de Ordenación
Profesional del Ministerio de Sanidad y
Consumo. Se requiere haber alcanzado la
evaluación de “Apto” en los períodos
formativos previos.
13.Cambio de especialidad. Se establecerán
las causas y mecanismos que permitan el
cambio de especialidad. Regulación: Real
Decreto 139/2003, de 7 de febrero, por el
que se actualiza la regulación de la
formación médica especializada. Trámites
que se deben seguir: Petición fundada del
interesado a la Comisión de Docencia o
Unidad Docente acreditada del Centro
correspondiente. La Comisión de Docencia
emite el informe oportuno y envía para su
tramitación al Ministerio de Sanidad y
Consumo.
14.Prolongación del tiempo de residencia.
Cuando el médico residente por causas
justificadas (baja laboral por enfermedad,
accidente o embarazo) no pueda completar
al menos 9 meses del año correspondiente
de residencia tendrá derecho a prolongar la
residencia durante otro trimestre
manteniendo las mismas condiciones.
15.Repetición de un año de residencia.
Cuando el médico residente por causas
justificadas (baja laboral por enfermedad,
accidente o embarazo) no pueda completar
al menos 6 meses del año correspondiente
de residencia tendrá derecho repetir el año
completo manteniendo las mismas
condiciones. especializada. Estas becas contratos serán
16.Traslado de centro o unidad docente compatibles con contratos para guardias.
acreditada. Regulación: Real Decreto 7. Se facilitará que los residentes puedan
139/2003, de 7 de febrero, por el que se compatibilizar su actividad durante y
actualiza la regulación de la formación después del periodo de residencia con otras
sanitaria especializada. Trámites que se becas ofrecidas por las sociedades
deben seguir: La citada norma, en su científicas o industria farmacéutica y la
artículo 3.1. establece que el programa de participación en ensayos clínicos.
especialización se realizará en un mismo
centro docente acreditado, excepto por la
retirada de acreditación del centro.
17.Excedencias. Regulación: Ley 39/1999, 47. Kilgore ML, Pacifico AD. Shed mediastinal
de 5 de noviembre, para promover la blood transfusion after cardiac
conciliación de la vida familiar y laboral de operations: a cost-effectiveness analysis.
las personas trabajadoras. Trámites que se Ann Thorac Surg 1998;65(5):1248-54.
deben seguir: La citada Ley establece las
condiciones y situaciones de excedencias
debidas a maternidad y por cuidados de
personas mayores y enfermas. Las
solicitudes se realizarán a la Comisión de
Docencia del centro correspondiente, quien
la trasladará a Subdirección General de
Ordenación Profesional del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
18.Cursos y congresos. El tutor y el jefe de
servicio del residente deberán permitir y
facilitar al médico residente asistir al mayor
número posible de cursos, congresos u
otras actividades científicas relacionadas
con la especialidad del residente.
19.En las Comisiones de Docencia se
garantizará la representación de varios
residentes
Materia científico-investigadora
1.El tutor y el jefe de servicio promoverá la
realización de trabajos de investigación
desarrollados por el residente. Al menos un
20% de la jornada laboral del residente
(computada de forma diaria, semanal o
mensual) será dedicada de forma exclusiva
a materia investigadora.
2.Se habilitarán los mecanismos y medios
necesarios para que los residentes puedan
realizar su tesis doctoral durante el periodo
de formación.
3.Se impartirán cursos sobre conocimientos
y habilidades básicas de investigación.
4.Se facilitarán los medios necesarios para
que los residentes puedan realizar
actividades investigadoras y publicarlas.
5.Se creará un postmir en investigación
para que el médico residente que quiera
reconducir su carrera a la investigación
básica o aplicada tenga posibilidades de
hacerlo dentro de su capacitación
especializada.
6.Se fomentarán las becas y contratos de
investigación postmir para que los residente
puedan dedicarse a estas tareas una vez
finalizado el periodo de formación

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Blanca García Salaverri / M. Menéndez / P.
Ryan
EFECTO SUBJETIVO DE LAS GUARDIAS
SOBRE SALUD, CALIDAD DE VIDA Y
CALIDAD ASISTENCIAL DE LOS
MÉDICOS RESIDENTES DE ESPAÑA
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-15
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Efecto subjetivo de las guardias sobre la salud,
calidad de vida y
calidad asistencial de los médicos residentes de
España.
Subjective effect of shifts on Spanish
residents’ quality of life, health
and quality of medical care.
Periodo revisado 1983-2003
Palabras clave médico residente, guardias,
libranza, errores médicos, calidad de vida.
calidad asistencial
Keywords resident, medical shift, quality of life,
quality of medical care, medical mistakes
Autores Menéndez-González M (1), Ryan
Murúa P (2), García Salaverri B (3)
Centro de trabajo (1) Servicio de Neurología I.
Hospital Universitario Central de Asturias
(2) Servicio de Medicina Interna. Hospital
Gregorio Marañón, Madrid
(3) Servicio de Traumatología. Hospital
Princesa Sofía de León
e-Mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen: Objetivos: Evaluar los efectos de
las guardias sobre la salud, calidad de vida
y calidad asistencial de los médicos
residentes de España. Material y métodos:
encuesta de 19 ítems dirigida a 500
médicos residentes obteniéndose 285
formularios válidos. Resultados: la mayor
parte de los residentes encuestados hace
entre 5 y 6 guardias al mes, duerme menos
de 4 horas durante la guardia, preferirían
hacer menos guardias, se siente mucho
más cansado de lo habitual tras hacer una
guardia, reconoce haber usado fármacos
para inducir o evitar el sueño, cree que
durante su labor asistencial ha cometido
errores graves el día siguiente a la guardia,
atiende las llamadas del busca fuera del
horario de guardia propiamente dicho, cree
haber sufrido alguna enfermedad o
trastorno físico causado por el trabajo, ha
tenido algún conflicto o discusión serio con
algún otro médico o enfermera por causa
de las guardias o durante las mismas, cree
que su estado de ánimo ha empeorado por
falta de horas de sueño y cree las guardias
han influido de forma negativa sobre su
calidad de vida. Más de un tercio de los
residentes ha padecido accidentes de tráfico
como consecuencia de la falta de sueño por
el trabajo nocturno durante las guardias.
Sólo el 27,4 % de los médicos residentes
están supervisados durante toda la guardia.
El 37,9% de los informes de alta están
firmados por un médico residente porque
no hay médico adjunto. Uno de cado ocho
encuestados reconocen haberse visto
involucrados en denuncias o reclamaciones
derivadas de actuaciones realizadas
durante la guardia. Conclusiones: la
realización de guardias, especialmente
cuando no se libran, influye negativamente
sobre diversos aspectos de la calidad de
vida, asistencial y salud de los médicos
residentes.
Abstract: Objectives: Assess the effects of a
24 hour´s shift on Spanish residents’
quality of life, health and quality of medical
care. Methods: survey of 19 items address
500 residents, getting 285 valid forms.
Results: the main conclusions are that the
most of residents make between 5 and 6
shifts a month, they sleep less than 4 hours
a shift, they would prefer make less
number of shifts and feel much tireder than
usually, they recognize to have used drugs
to induce or to avoid the sleep, think that
have made serious mistakes the next day
of a 24 hours shift, deal with calls out of
the shift, have suffered from some illness
due to their work, have got a conflict or
argument with another doctor or nurse due
to the shifts, believe that their mood have
worsened owing to the lack of sleep and
that the 24 hours shift have a harmful
influence on their quality of life. More than
a third of residents have had an traffic
accident because of the lack of sleep. Only
the 27,4 % work under the supervision for
all the shift. The 37,9 % of the medical
reports are signed by a resident because
there is not available an assistant doctor.
One out of every eight residents admit have
been involved in complaints derived from
interventions realized in the shifts.
Conclusions: the performance of 24 hour’s
shifts is harmful for residents’ quality of life,
health and quality of medical care.
Introducción
El tema de la precariedad laboral de los
médicos residentes es tan antiguo como su
propia existencia. Uno de los puntos que
más influye en dicha precariedad es la
denominada “atención continuada”, más
comúnmente conocida como “guardias”,
que en nuestro país consisten
invariablemente en jornadas de asistencia
médica de 24 horas continuadas que
generalmente implican una importante
privación de sueño. Se sabe que tal
privación de sueño deteriora el rendimiento
laboral, provoca trastornos del carácter y
secundariamente puede comprometer la
seguridad del paciente1. Como veremos
más adelante, en otros países de Europa o
en Norteamérica se han llevado a cabo
estudios para conocer la influencia que la
realización de guardias ejerce sobre los
médicos en general y sobre los médicos en
periodo de formación especializada en
particular, tanto en aspectos relacionados
con su propia calidad de vida como sobre la
calidad asistencial de los mismos. Sin
embargo, en España a pesar de la ya larga
historia del sistema de residencia no se
había desarrollado ningún estudio dirigido a
conocer ninguno de estos aspectos, con lo
cual no se dispone de evidencia científica
alguna que permita extraer conclusiones al
respecto. Es por ello que la Asociación
Española de Médicos Internos Residentes
impulsa esta encuesta dirigida a médicos
residentes de todo el territorio nacional
para conocer diferentes aspectos
relacionados con las guardias. Aunque se
trata de un estudio subjetivo numerosos
estudios objetivos ya realizados sobre los
diferentes aspectos abordados en la
encuesta refuerzan la base para aceptar las
conclusiones alcanzadas.
Objetivo
Exponer, desde el punto de vista de los
médicos residentes de España, el efecto
que las guardias ejercen sobre su salud,
calidad de vida y calidad asistencial así
como analizar de forma somera algunos
aspectos relacionados con las condiciones
en las que trabajan los residentes. No se
persigue encontrar diferencias por
especialidad, año de residencia, comunidad
autónoma ni hospital; tan sólo alcanzar una
descripción global para todos los médicos
residentes de España.
Material y Métodos:
Se elaboró una encuesta de 19 items [Tabla
1] con cuestiones dirigidas a conocer la
influencia de las guardias realizadas por los
médicos residentes sobre su salud y calidad
de vida y la calidad asistencial de los
mismos.
Utilizando como fuente el registro de
médicos residentes de la Asociación
Española de Médicos Residentes (AEMIR),
se remitió la encuesta a 500 médicos
residentes de todo el territorio español y
todas las especialidades, bien por correo
postal bien por e-mail con posibilidad de
responder en formulario on-line. Este
registro contiene médicos residentes de
todas las especialidades, año de residencia
y comunidades autónomas, no se
corresponde con el listado de socios de
AEMIR y en opinión de los autores este
registro puede ser válido para representar a
los cerca de 20000 médicos residentes que
hay en España. En respuesta se obtuvieron
285 formularios válidos cuyos datos se
introdujeron y analizaron con el programa
informático SPSS 11.0
Tabla 1. Ítems de la encuesta
I. Especialidad
II. Año de residencia
III. ¿Cuántas guardias haces de media al mes?
IV. ¿Preferirías hacer menos guardias de las que
haces en la actualidad?
1. Sí
2. No
V. Si tú quisieras ¿te permitirían hacer menos
guardias?
1. Sí
2. No
VI. Durante las guardias ¿está tu actividad
supervisada por un médico adjunto?
1. En todo momento hay un médico adjunto de
presencia que me acompaña o con quien puedo
consultar los casos
2. Sólo durante una parte de la guardia hay un
médico adjunto que me acompaña o con quien
puedo consultar los
casos
3. Hay un médico adjunto localizado a quien 1. Sí
puedo consultar los casos 2. No
4. Estoy sólo durante las guardias XVIII. ¿Cómo han influido las guardias en tu
VII. Si durante la guardia atiendes a un paciente calidad de vida?
desde el área de Urgencias y se le da el alta 1 Negativamente
¿quién firma el informe 2 De forma indiferente
generalmente? 3 Positivamente
1. El médico adjunto o el médico adjunto y yo XIX. Explicar brevemente la respuesta de la
2. Yo, con el visto bueno (por escrito o no) de pregunta anterior:
un médico adjunto Resultados
3. Yo, sin el visto bueno (por escrito o no) de un Descripción de la muestra
médico adjunto porque voluntariamente asumo En las tablas 2 y 3 se muestra la
la responsabilidad distribución de médicos residentes que
4. Yo, sin el visto bueno de un médico adjunto respondieron a la encuesta por especialidad
porque no está disponible y año respectivamente.
VIII. ¿Cuántas horas duermes de media en tus Tabla 2. Porcentaje de encuestas obtenidas por
guardias? especialidades ordenadas de mayor a menor.
IX. ¿Libras las guardias? Especialidad Porcentaje
1. Siempre Medicina de Familia 18,2
2. Nunca Medicina Interna 6,3
3. A veces Traumatología 6,3
X. Durante las mañanas, fuera de la guardia Digestivo 5,3
propiamente dicha ¿Llevas a veces el busca y Pediatría 5,3
atiendes las llamadas? Medicina Intensiva 4,2
1. Sí, de forma obligatoria Neurología 4,2
2. Sí, de forma voluntaria Dermatología 4,2
3. No Oftalmología 3,2
XI. ¿Te encuentras cansado el día siguiente de Neumología 3,2
una guardia?: Cirugía Vascular 3,2
1. No más de lo habitual Cardiología 3,2
2. Algo más de lo habitual Análisis Clínicos 2,1
3. Mucho más de lo habitual Neurocirugía 2,1
XII. ¿Has tomado algún fármaco para inducir el Rehabilitación 2,1
sueño o para permanecer despierto en una Nefrología 2,1
guardia?: Anestesiología 2,1
1. En todas o casi todas las guardias Psiquiatría 2,1
2. En alguna guardia Patológica 2,1
3. Nunca Geriatría 2,1
XIII. ¿Alguna vez has cometido algún error en Otorrino 2,1
tu actividad asistencial atribuíbles a la fatiga Cirugía Maxilofacial 1,4
causada por el trabajo? Ginecología 1,4
1. Sí Cirugía Torácica 1,1
2. No Cirugía Cardiovascular 1,1
XIV. ¿Alguna vez has sufrido accidentes Cirugía General 1,1
laborales o extralaborales atribuíbles a la fatiga Urología 1,1
causada por el trabajo? Endocrinología 1,1
1. Sí Radioterapia 1,1
2. No Oncología 1,1
XV. ¿Alguna vez has padecido algún trastorno Radiodiagnóstico 1,1
físico o enfermedad causada por el trabajo? Hematología 1,1
1. Sí (indicar cual) Medicina Nuclear 1,1
2. No Microbiología 1,1
XVI. ¿Alguna vez has tenido algún conflicto o Total 100,0
discusión serio con algún otro médico o Tabla 3. Distribución por año de residencia de
enfermera por causa o durante las
las guardias? encuestas recibidas
1. Sí Año Porcentaje
2. No 1 17,9
XVII. ¿Crees que tu estado de ánimo ha 2 25,3
empeorado por falta de horas de sueño? 3 26,3
4 23,2
5 7,4
Total 100,0
Resultados por ítems
Tabla 4. Distribución del número medio de
guardias al
mes ordenadas de mayor a menor frecuencia.
Número de guaridas Porcentaje
6 37,9
5 33,7
7 14,7
4 6,3
1 2,1
8 2,1
2 1,1
3 1,1
10 1,1
La media del número de guardias es 5,59
con una desviación típica de 1,27
El 53,7% de los encuestados preferirían
hacer menos guardias frente al 46,3% que
no y al 80,4% no se les permitiría hacer
menos guardias frente al 19,6 % que sí.
Respecto a la supervisión, el 33,7% de los
residentes están supervisados durante una
parte de la guardia, frente al 10,5% que no
disponen de ningún tipo de supervisión
durante toda la guardia. En el 28,4 % de
los casos hay tan sólo un médico adjunto
localizado y en el 27,4 % de los casos el
médico residente está supervisado durante
toda la guardia.
Respecto a la firma de informes de alta en
el 37,9% de los casos el informe lo firma el
médico residente porque no hay médico
adjunto, en el 31,6% lo firma
voluntariamente el médico residente sólo
porque cree estar capacitado para ello, en
el 15,8% de los casos lo firma el médico
residente con el visto bueno (por escrito o
no) del médico adjunto y en el 7,4% de los
casos es el médico adjunto quien firma el
informe. el 7,4% de las encuestas recibidas
pertenecen a médicos residentes que hacen
guardias en las que no hay que firmar
informes de alta.
Hasta el 12,5% de los encuestados
reconocen haberse visto involucrados en
denuncias o reclamaciones derivadas de
actuaciones realizadas durante la guardia
frente al 87,5% que no.
En la Tabla 5 se expresa el número
promedio de horas de sueño durante la
guardia ordenados de más a menos
frecuente.
Tabla 5
Número de horas Porcentaje
3 24,2
4 20,0
2 16,8
5 14,7
6 11,6
7 7,4
0 4,2
1 1,1
La media de horas de sueño resulta de 3,82
con desviación típica de 1,71.
El 50,5% de los residentes no libran nunca
sus guardias, mientras que el 28,4% las
libra siempre y el 21,1% las libra
ocasionalmente.
El 37,9% de los residentes no lleva el busca
durante las mañanas (fuera del horario de
guardia), mientras que el 45,3% lo llevan
de forma obligatoria y el 16,8% de forma
voluntaria.
El 57,9% de los encuestados manifiestan
sentirse tras la realización de una guardia
mucho más cansados de lo habitual,
mientras que el 28,4% sólo se siente algo
más cansado de lo habitual y el 13,7% no
está más cansado de lo habitual.
El 17,9% de los residentes reconoce que de
forma sistemática utiliza fármacos para
inducir o evitar el sueño, el 33,7% lo hace
de forma esporádica y el 48,8% no lo hace
nunca.
El 57,9% de los encuestados cree que ha
cometido algún error grave motivado por la
fatiga causada por el trabajo y hasta el
34,7% de los encuestados reconoce haber
tenido algún accidente por este mismo
motivo.
El 50,2% de los residentes ha sufrido
alguna enfermedad o trastorno físico
causado por el trabajo. Los trastornos
físicos más frecuentemente comunicados
hacen referencia a: cefalea, gastralgia,
lumbalgia, gastroenteritis, cervicalgia,
alteración crónica del ritmo de sueño,
trastornos del estado de ánimo (depresión),
ansiedad, conjuntivitis y rinitis. El 34,7% de
los encuestados manifiesta haber sufrido
accidentes como consecuencia de la falta de
sueño y el 65,3% no ha padecido este
problema.
El 64,6% de los residentes ha tenido algún
conflicto o discusión serio con algún otro
médico o enfermera por causa de las
guardias o durante las mismas.
El 61,4% de los encuestados cree que su
estado de ánimo ha empeorado por falta de
horas de sueño.
El 69,5% de los encuestados cree las
guardias han influido de forma negativa
sobre su calidad de vida, mientras que el
28,4% creen que no ha influido en modo
alguno y el 2,1% cree que ha influido de
forma positiva. Las explicaciones más
frecuentemente apuntadas son la falta de
tiempo para dedicarse a otras actividades
motivado no sólo por la guardia sino porque
el día siguiente se “pierde” descansando;
que las relaciones familiares y personales
se resienten significativamente por la falta
de tiempo y los cambios de humor y que
son fuente de conflictos con el jefe de
servicio y resto de staff creándose mal
ambiente de trabajo crónico.
Tablas de contingencia
Tabla 6. Tabla de contingencia: Horas de sueño
durante la guardia - Errores atribuibles a
cansancio postguardia -
Accidentes atribuíbles al trabajo - Cansancio al
día siguiente de guardia
Horas de sueño
durante la
guardia
Errores atribuíbles a
cansancio postguardia
Accidentes atribuíbles al
trabajo
Cansancio al día siguiente de guardia
Sí No No Sí No más de lo
habitual
Algo más de lo
habitual
Mucho más de lo
habitual
0 12 0 0 12 6 3 3
13003030
2 21 27 30 18 9 6 33
3 42 27 51 18 6 15 48
4 33 24 39 18 0 15 42
5 30 12 30 12 6 18 18
6 18 15 18 15 6 9 18
7 6 15 18 3 6 12 3
Discusión
En la última década en USA y Canadá se
están elaborando nuevas guías para
eliminar las jornadas inhumanas de 100-
120 horas de trabajo semanales que aún
son usuales para los residentes de estos
países. Como resultado de una encuesta
realizada a más de 3600 médicos
residentes de USA se ha objetivado que el
número total de horas trabajadas se
relacionaba significativamente con un
mayor riesgo de accidente personal, de
cometer errores médicos y de padecer
conflictos con otros miembros de la
plantilla[2].
La situación actual en España según este
estudio indica que la mayor parte de los
residentes hacen de media entre 5 y 6
guardias al mes y duermen algo menos de
4 horas en cada una de ellas; la mitad de
los residentes no las libra nunca. Esto
supone que los residentes que no libran las
guardias trabajan más de 2500 horas
anuales, lo cual supera con creces lo
estipulado en la Directiva Europea 2000/34
“European Working Time Directive” que
está vigente desde el 1 de Agosto del
2004[3]. Además el 45,3% deben hacerse
cargo de las llamadas del busca de forma
obligatoria fuera del periodo de guardia y el
57,9% manifiesta que tras la realización de
una guardia se siente mucho más cansado
de lo habitual.
En los últimos años se han realizado varios
trabajos encaminados a demostrar de
forma objetiva los efectos de las jornadas
laborales prolongadas y la fatiga sobre la
salud de los médicos residentes. Así, por
ejemplo mediante monitorización continua
tipo Holter de la frecuencia cardiaca
durante las guardias se demostró una
absoluta dominancia del sistema nervioso
simpático, en relación con el stress de la
propia guardia y del incremento de la
actividad física y los análisis de sangre y
orina demostraron que tras una jornada de
guardia la mayor parte de los residentes
estaban deshidratados [4]. Otros estudios
en laboratorios de sueño muestran que tras
la jornada de guardia los niveles de
somnolencia diurna en médicos residentes
son similares o incluso superiores a los de
pacientes con narcolepsia o sleep apnea[5]
y que padecen privación crónica parcial de
sueño[6]. También se ha visto que el
trabajo de los residentes favorece el
desarrollo de arritmias[7]. Por otro lado se
sabe que el estado de ánimo y humor se ve
empeorado de forma inequívoca con la
fatiga, como demuestran los numerosos
estudios que mediante índices psicológicos
y emocionales miden depresión, ansiedad y
confusión en personas con privación de
sueño como médicos residentes [5,8-16].
Prácticamente todos estos estudios analizan
el problema que produce la falta de sueño
aguda, pero quizás sea mas importante aún
valorar y evaluar la falta de sueño crónico.
Los datos de nuestra encuesta indican que
al menos el 50% de los residentes padecen
trastornos físicos que atribuyen a su
trabajo. Otros trastornos o síntomas
reportados en nuestra encuesta son:
cefalea, gastralgia, lumbalgia,
gastroenteritis, cervicalgia, conjuntivitis y
rinitis, además de los ya mencionados.
Además estudios rigurosos con médicos
residentes han demostrado que han sufrido
un gran número de accidentes de tráfico
cuando han tenido que trabajar durante
horario nocturno[17-18]. Nuestra encuesta
cifra el porcentaje de residentes que
refieren este problema en el 34,7%
mientras que el 61,4% de los encuestados
cree que su estado de ánimo ha empeorado
por la falta de horas de sueño. Además el
uso de fármacos hipnóticos o para evitar el
sueño durante las guardias es una práctica
relativamente común entre los residentes,
ya que más del 50% los utiliza, si bien
menos del 20% lo hace de forma
sistemática. Las guardias son una fuente
importante de stress como ilustran los
hechos de que uno de cada ocho residentes
reconocen haberse visto involucrados en
denuncias o reclamaciones derivadas de
actuaciones realizadas durante la guardia lo
cual origina preocupaciones y pérdida de
autoconfianza y que casi dos tercios de los
residentes ha tenido algún conflicto o
discusión serio con algún otro médico o
enfermera por causa de las guardias o
durante las mismas.
Como resultado de todo esto el 69,5% de
los encuestados cree que las guardias han
influido de forma negativa sobre su calidad
de vida. Las explicaciones más
frecuentemente apuntadas son la falta de
tiempo para dedicarse a otras actividades
motivado no sólo por la guardia sino porque
el día siguiente “se pierde” descansando;
que las relaciones familiares y personales
se resienten significativamente por la falta
de tiempo y los cambios de humor y que
son causa de conflictos con el jefe de
servicio y resto de staff creándose un mal
ambiente de trabajo crónico.
La privación del sueño hace que los
médicos en general y los residentes en
particular sean más proclives a cometer
errores en tareas repetitivas y rutinarias y
en aquellas que requieren una atención
sostenida, lo cual se ve refrendado tanto
por estudios subjetivos[19] como
objetivos[5,20-21]. De hecho, se ha visto
que la privación de sueño produce efectos
sobre la realización de tareas similares a los
de una intoxicación alcohólica, de forma
que realizar una tarea tras 24 horas
continuadas de vigilia equivale a realizarla
con una concentración sanguínea de alcohol
de 0.10%[22], descendiendo la capacidad
de atención visual, la velocidad de
reacción[23], la memoria visual[24] y el
pensamiento creativo[25-26]. Por ejemplo
se ha demostrado que los errores en la
administración de anestesia epidural
dependen de forma significativa e
independiente de la hora de actuación, de
forma que si se realiza tras privación de
sueño los errores son más frecuentes[27] o
que cuando un residente era sometido a
tareas de monitorización anestésica tras
una jornada de guardia cometían muchos
más errores que cuando habían descansado
normalmente [28] o que la habilidad de
reconocer arritmias en un
electrocardiograma se reducía
considerablemente después de una guardia
[29]. También se ha demostrado que la
privación del sueño afecta a la coordinación
mano-ojo de los cirujanos que realizan
cirugía laparoscópica [30] o que aquellos
que se habían sometido a privación de
sueño tardaban más tiempo en realizar
intervenciones quirúrgicas que los que
habían descansado [31,32]. Además, en
otros estudios subjetivos, aquellos médicos
residentes que padecen el síndrome
conocido como “burn-out” reconocen que
su labor asistencial es subóptima en
relación con la de sus compañeros que no
padecen dicho síndrome [33,34]. Cuando el
médico residente se encuentra cansado
desarrolla una estrategia para rentabilizar
el tiempo e intentar, equívocamente, de
maximizar la eficacia: evita realizar
actividades en las que se pierda mucho
tiempo como por ejemplo una anamnesis o
exploración física extensas, con lo cual
también se afecta la empatía médicopaciente
y se aumentan los errores.
La tabla de contingencia que relaciona las
horas de sueño durante la guardia con los
errores atribuibles a cansancio postguardia,
con los accidentes atribuibles al trabajo y
con el cansancio al día siguiente de guardia
evidencia que todos estos parámetros son
mayores cuanto menos son las horas de
sueño.
Aunque no es el objetivo de este estudio se
puede añadir que desde el punto de vista
legal las condiciones en las que los
residentes realizan su trabajo durante las
guardias distan mucho de ser óptimas. De
trascendental y preocupante importancia
son los hechos de que sólo el 27,4 % de los
residentes están supervisados durante toda
la guardia y que casi el 40% de los
informes de alta los firma el médico
residente sin ninguna supervisión porque
no hay médico adjunto disponible.
Curiosamente a pesar de todos los efectos
adversos que producen las guardias como
que se han descrito anteriormente casi la
mitad de los encuestados no quieren hacer
menos guardias lo cual probablemente esté
motivado porque una gran parte del sueldo
de los residentes procede de las guardias.
De todos modos al 80% no se les permitiría
hacer menos guardias.
Los médicos residentes cumplen una doble
función: por una parte desarrollan una
labor asistencial atendiendo a pacientes y
por otra una función autoformativa,
principal motivo de la formación
especializada, que depende en gran medida
de la primera. Sin embargo resulta erróneo
pensar que cuanto más se trabaje más se
aprende, ya que existe un punto en que la
fatiga impide adquirir nuevos conocimientos
y es necesario un balance entre el tiempo
dedicado a la formación mediante
actividades asistenciales, el dedicado a
formación mediante actividades no
asistenciales y el dedicado al descanso, de
forma que si ese balance se rompe resulta
en perjuicio para el desarrollo del futuro
especialista. Hemos de reconocer que
alcanzar el objetivo de convertirse en
médico y más en un buen médico
especialista es un proceso inevitablemente
duro y que el sistema MIR es el mejor de
los sistemas posibles para lograr este
objetivo, pero este proceso se debería
mejorar tanto por el bien del residente
como por el de los pacientes y del propio
sistema sanitario. Por tanto es de desear
que cuanto antes se cumpla la Ley 44/2003
de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
[35] que en su disposición adicional
primera sobre “Relación laboral especial de
residencia” dice que “El Gobierno regulará,
mediante real decreto, la relación laboral
especial de residencia...” para que en dicho
Real Decreto se actualicen entre otras las
cuestiones relacionadas con las guardias de
los residentes que como se ha evidenciado
en este estudio suponen un serio problema.
Conclusiones:
La mayor parte de los residentes trabajan
más de 2500 horas anuales. Según la
opinión de los médicos residentes la
realización de las guardias influye
negativamente sobre diversos aspectos de
la calidad de vida, asistencial y salud de los
médicos residentes favoreciendo la
comisión de errores graves y el desarrollo
de enfermedades, accidentes y conflictos
con compañeros.
Agradecimientos
A todos los médicos residentes que han
prestado su colaboración rellenando la
encuesta.
A la Asociación Española de Médicos
Internos Residentes (AEMIR) por impulsar y
facilitar el desarrollo de este estudio.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
N. Alonso Santander
MENINGIOMA DEL NERVIO ÓPTICO.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-11
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Meningioma primario del nervio óptico:
presentación de un caso.
Meningioma of the optic nerve: presentation
of a case
Periodo revisado 1974-2004
Palabras clave Meningioma, Nervio Óptico ,
Gamma-Knife
Keywords Meningioma, Optic Nerve, Gamma-
Knife
Autor Alonso Santander, N.
Centro de trabajo Hospital La Princesa, Madrid
e-Mail de contacto nalosan7@hotmail.com,
nuria_alonso_santander@yahoo.es
Correspondencia Alonso Santander, Nuria
Hospital La Princesa-C/Diego de León 62
28002 Madrid
Resumen: A través de un caso clínico, se
expone el estado actual en el manejo del
meningioma del nervio óptico; tumoración
poco frecuente, de crecimiento lento, más
frecuente en mujeres de edad adulta. El
diagnóstico puede ser enmascarado por
diversas entidades inespecíficas como la
Neurtis óptica-Papiledema que desemboca
en una atrofia. Gracias a las técnicas de
diagnóstico complementario, es posible un
tratamiento precoz entre los que se
incluyen la cirugía, la radioterapia y una
combinación de ambos o de nuevos
tratamientos mediante radiocirugíagamma-
Knife, lo cual conlleva la
preservación funcional de la máxima visión
posible.
Abstract: Explaining a case report, the
management of a meningioma of the optic
Nerve is going to be exposed. It is an
uncommon mass, with a low speed
development; more frecuently seeing in
middle aged women. The diagnosis may be
obscured by different items, like Optic
Neuritis-Papiledema, that could finish in
optic nerve atrophia .Thanks to
complementary diagnostic techniques , an
early treatment should be possible, such
as surgery, radioteraphy, or a combination
or both, or other new treatments like
radiosurgery with Gamma-Knife; all them
aiming to a functional preservation of
maximal visual acuity.
Introducción
El meningioma primario de la vaina del
nervio óptico (NO) es una tumoración poco
frecuente. Son tumores benignos de
crecimiento lento, extraaxiales que proceden
de aracnoides(1). Se dan más en la edad
adulta (media 45 años). En mujeres doble
que en hombres. La aparición en edad
pediátrica esta relacionada en un 25% con
la enfermedad de Von Recklinghausen(6).
La localización más frecuente (entre un 40 y
50%) es en la región parasagital,
convexidad y falx. Entre un 20 y 30% están
localizados en la región frontobasal y ala de
esfenoides. El resto se reparten entre la fosa
media y la posterior así como región
orbitariay ventriculares(2). En muchas
ocasiones su diagnóstico puede quedar
enmascarado por un cuadro inespecífico de
neuritis óptica unilateral que evoluciona
hacia la atrofia óptica. Gracias al empleo de
técnicas de exploración complementarias su
diagnóstico se ve muy facilitado ante la
presencia de determinados signos
clínicos(3). Las opciones de tratamiento
incluyen la cirugía, la radioterapia y una
combinación de ambos o de nuevos
tratamientos mediante radiocirugía.
Caso
Motivo de consulta: Mujer de 66 años que
nota desde hace año y medio
aproximadamente, disminución progresiva
de la agudeza visual, la cual, en los últimos
4 meses había empeorado
considerablemente; sin dolor ni diplopia.
Como Antecedentes Personales, solo refiere
hipercolesterolemia. Como tratamiento
habitual suele tomar adiro 100 mgs. a días
alternos. Exploración: Su Agudeza Visual
corregida _OD era 0.8 Estenopeico 1 y OI
0.1 difícil que con Estenopeico no mejoraba.
La Aplanometría era de12 mm de mercurio
en ambos ojos. El Reflejo pupilar directo
más lento en OI. La motilidad extrínseca era
normal. Presentaba un Exoftalmos leve OI.
(Foto 1) La Papila OI mostraba palidez con
excavación más verticalizada. La del OD
estaba mucho más hiperémica. La Mácula
sin reflejo en OI (Foto 2) En el Campo Visual
se apreciaba hemianopsia temporal y
retracción nasal OI (Foto 3–4-5) del CV.
Pruebas complementarias: eco-doppler
carotídeo, analítica, Rx torax, con resultados
negativos y RM (Fotos RM 6, 7 y 8) era
compatible con un Meningioma perióptico.
Se visualizaba imagen hipo-intensa en T1 y
T2 que captaba contraste intensa y
homogéniamente. Medía 13mm en eje AP,
12mm en Supinf, y14 mm tranversal ,
afectando al nervio optico, desplazándolo
latero-postero-inferiormente. Al mes el
Exoftalmos OI axial era de 3mm con
retropulsión en limites normales. La visión
era de 10/10 en el OD y en OI 1/10 con
alteración del campo visual y papila pálida
sin la presencia de comunicaciones
arteriovenosas.
El reflejo pupilar aferente estaba
muy alterado por la mala conducción del
nervio óptico izdo. El estudio ecográfico A y
B mostraba una lesión redondeada de unos
15-18mm relativamente homogénea que
englobaba inicialmente el NO no
visualizándose el trayecto posterior. La
indicación terapeútica fue Gamma Knife,
para estabilizar el menigioma y si aparece
un gran componente vascular disminuir su
tamaño. AL mes se trata con 2 disparos del
colimador de 8mm y 9 disparos con el
colimadorde 4mm (Foto 9). La Dosis
máxima alcanzada era de 21.67 Gy con una
dosis de cobertura de 13Gy en la isodosis
del 60%. La estructura crítica (NO) había
recibido la isodosis de cobertura de 1.3cc. Al
los 4 meses Esta mejor, la motilidad ocular
intrínseca y extrínseca eran normales, con
leve exoftalmos. La BioMicroscopía Anterior
era normal, y Aplanometría de 12 mmmHg
(ambos ojos). Papila pálida algo excavada y
dismórfica. Graduación OD +2.25; +1 a 20
y OI +3;+2.25 a 150. Agudeza Visual
corregida: OD 1 y OI 0.8=2/3 que no
mejora con estenopeico. Y en la
campimetría se observa hemianopsia
temporal (Fotos 10 y 11).
Foto 1: leve exoftalmos Foto2: papila OI
Foto 3: Campimetría automática Humphrey OD
sano Foto 4: Campimetría automática
Humphrey oi(al inicio)
Foto 5: Campimetría Goldman oi (al inicio)
Fofo 10: Campimetría Humphreypost
tratamiento OI
Fotos 5-6-7-8: RM en T1 y T2
to 9: Planificación Gamma-Knife
Foto 11: Papila OI
Fo
Discusión
El meningioma de la vaina del II par es una
tumoración benigna, de crecimiento lento,
que representa el 1-2% de la patología
orbitaria. Es el tumor de NO más frecuente
en el adulto, con predilección por el sexo
femenino (1). Se origina a partir de
vellosidades aracnoideas de la vaina del NO
en cualquier punto de su trayecto, más
frecuente en las proximidades del vértice
orbitario (2). El tejido meníngeo ectópico en
la órbita también puede dar lugar, aunque
con mucha menor frecuencia, a un
meningioma intraorbitario (3). Los
meningiomas secundarios se originan a
partir de tejido meningeo endocraneal o
bien a partir de meninges adheridas a la
pared orbitaria o al canal óptico. En los
frontobasales la irrigación procede de ramas
de la arteria etmoidal que es a su vez rama
de la arteria oftálmica procedente de ramas
de la arteria Carótida externa. La clínica (8)
rición lenta y
rogresiva de disminución de la agudeza
visual, proptosis axial (generalmente menor
de 3 mm); edema papilar, atrofia óptica,
defectos del campo visual, trastornos en la
motilidad, cefaleas, diplopia y defecto
pupilar aferente (7). Un signo que debe
buscarse es la presencia de colaterales
retino-ciliares sobre el disco óptico (signo de
Hoyt-Spencer) (9). Este tipo de colaterales
aparece de forma adquirida principalmente
en dos situaciones: la obstrucción de la vena
central de la retina y el meningioma del NO
(20-30%)(10).Son canales compensadores
de tipo by-pass, desarrollados a partir de los
co óptico
para mejorar la irrigación del NO,
comprometida por el efecto compresivo del
meningioma. Característicamente, en la
angiografía fluoresceínica las colaterales se
rellenan de contraste en la fase
arteriovenosa temprana, sin extravasación
de contraste en las fases sucesivas del
angiograma, lo cual permite realizar el
diagnóstico diferencial con los neovasos(8).
Diagnóstico diferencial
Por encima de los 60 años
se caracteriza por la apa
p en el corte axial o del "donut" en el coronal.
capilares preexistentes en el dis
los tumores más
frecuentes SNC son los supratentoriales y,
de entre ellos, el glioblastoma multiforme
(35%). Otros tumores típicos de estas
edades son, en mujeres, el meningioma
(20%) y el neurinoma del acústico (20%) y,
en varones, las metástasis (15%).
Si existe papiledema: el Diagnóstico
diferencial se realiza con:
Seudopapiledema, Papilitis, Retinopatía
hipertensiva maligna,Oclusión vena central
de la retina, Neuropatía óptica isquémica,
Uveítis, Vasculitis (de papila), Papilitis
diabética, Infiltración de papila, Tumores
orbitales del nervio óptico, Sarcoiditis,
Neuropatía óptica de Leber, Síndrome de
Foster-Kennedy (edema papilar en un ojo y
atrofia óptica del otro, por meningioma
olfatorio), Hemangiopericitoma del Nervio
Óptico NO (visualizándose el trayecto
posterior), Drusen.
Si existe" neuritis óptica anterior" unilateral
y subsecuente atrofia óptica, y presencia de
colaterales retino-ciliares , el diagnóstico
diferencial (20) es con: Neuropatía óptica
isquémica, Hipertensión óptica severa,
Papiledema agudo, Tumor orbital que
comprima el nervio óptico, Neuropatía óptica
de Leber, Neuropatía tóxica o metabólica,
dema, Enfermedad de Devic
videncia
amadre o hueso si éste
Seudopapile
(puede ser la primera forma de presentación
de una esclerosis múltiple), Arteritis de
Henoch-Schönlein, Poliarteritis nodosa,
Sarcoidosis, Sida, Esclerosis sistémica
progresiva, Artritis reumatoidea, Lupus
eritematoso sistémico, Hipertiroidismo,
Diabetes mellitas, Tumores
(craneofaringioma, neuroblastoma,
hemangiopericitoma de nervio óptico),
Enfermedades mieloproliferativas.
Diagnóstico
Se basa en la clínica y en pruebas
complementarias de naturaleza no
invasiva(11): ecografía, TC, RM. La
ecografía demostrará un ensanchamiento
del NO, con una ecogenicidad media (al
contrario de lo que ocurre en el glioma) y
con una reflectividad media-baja. La TC
(12)ofrece una imagen de hipertrofia tubular
o fusiforme del NO, ligeramente hiperdensa,
que generalmente aumenta con la inyección
de contraste(13). Un signo característico,
que aparece cuando se afecta sólo la vaina y
se respeta el nervio, es la
radiotransparencia central o "signo del raíl"
No es un hallazgo patognomónico, ya que,
aunque con menos frecuencia, aparece en
otros procesos que producen hipertrofia de
la vaina: perineuritis, hematomas y
metástasis perineurales. Sin embargo, no lo
encontraremos en el papiledema y glioma
del NO, en los que su presencia excluye el
diagnóstico(14). La RM permitiría un
diagnóstico más temprano y sería la forma
óptima para el diagnóstico de las formas
intracanaliculares.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de los meningiomas del NO
es un tema controvertido. El tumor y el NO
comparten el aporte sanguíneo, por lo que
su resección provocará ceguera(15). En
algunos casos se han obtenido buenos
resultados en la resección de pequeños
meningiomas situados inmediatamente
detrás del globo. Otros autores refieren
mejorías mediante el empleo de
radioterapia(16).
En general debe preferirse el tratamiento
conservador y reservar la resección para
aquellos casos de atrofia óptica ya
establecida en los que exista extensión
intracraneal(4). Cuando exista la e
de un compromiso de las estructuras del
sistema nervioso central, será
imprescindible la colaboración del
neurocirujano. La radiocirugía-gammaKnife
obtiene un 95% de éxitos. Y posibilita
mantener agudeza visual(17)
1.-Cirugía El manejo de los meningiomas
está descrito en las obras clásicas de
Cushing and Eisenhardt Meningiomas edited
by Al-Mefty and Meningiomas and Their
Surgical Management edited by Schmidek,
1991. El objetivo del tratamiento es la
extirpación completa del tumor, de sus
adherencias a la dur
estuviera afectado(18). Pero todo ello puede
acarrear morbilidad importante.
2.-La Radioterapia ha demostrado que es
capaz de frenar el crecimiento de algunos
meningiomas. Las indicaciones quedan
reducidas a aquellas que no se pueden
tratar mediante cirugía y los meningiomas
malignos(16). La dosis total es de 5000-
5500 cGy en fracciones diarias de 180-200
cGY durante 5-6 semanas La tasa de
complicaciones es baja si se tiene un
cuidado especial con el nervio óptico y el
mesencéfalo.
3.- Radiocirugía con cobalto también ha
demostrado ser efectiva Se aplica una dosis
única de entre 15 y 18 Gy. La radiocirugía
estereotáctica usando el bisturí de rayo
gamma es excelente en el tratamiento
primario o complementario de los
localizados en áreas
la cirugía en reseciones
gía funcional
estigación abren nuevos
e colaterales
meningiomas
intracerebrales de difícil acceso. La
radiocirugía estereotáctica se aplica con
extraordinaria precisión en los meningiomas
intracraneanos debido a que esos tumores
son usualmente muy bien demarcados y
raramente invaden el cerebro.Está asociada
con un alto porcentaje de control tumoral a
largo plazo y con una significativa reducción
de los riesgos quirúrgicos.
El control tumoral de los meningiomas es
superior a un 95%. El acelerador lineal
también es efectivo en el tratamiento de los
meningiomas .Una dosis en los márgenes de
1500 rad es adecuado para el control del
tumor. La Radiocirugía=GammaKnife
indicada en pacientes con lesiones
tumorales cerebrales localizadas en áreas
críticas o que son difícilmente accesibles y
que no excedan de 3.5 cm de diámetro;
pacientes con malformaciones
arteriovenosas cuya localización hagan del
acto microquirúrgico un procedimiento
riesgoso; en quienes una edad avanzada o
enfermedades médicas concomitantes
proscriban una intervención quirúrgica;
como coadyuvante a
tumorales parciales; en ciru
para el tratamiento de la neuralgia
trigeminal, y en el paciente con tumores
malignos metastásicos a cerebro.(19)
También existe experiencia con la
irradiación protónica.4-LA hormonoterapia
está en estudio (algunos tumores poseen
receptores celulares para la progesterona).
Las indicaciones cada día se encuentran en
expansión una vez que nuevos protocolos de
tratamiento e inv
horizontes terapéuticos
CONCLUSIÓN
Debemos recordar que el meningioma
primario es el tumor más frecuente del NO
en el adulto, y que se trata de una
tumoración de crecimiento lento, cuya
presencia debe descartarse, ante una mujer
de mediana edad que presente disminución
progresiva de la agudeza vísual, palidez del
disco óptico y presencia d
retino-ciliares. El diagnóstico lo establecen
la clínica y los hallazgos característicos en la
ecografía, el TC y la RM. El tratamiento de
elección es conservador, obteniéndose muy
buenos resultados con radiocirugía,
reservando la resección quirúrgica para los
casos de ceguera con peligro de invasión
intracraneal.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez / C. García / E. San Martín / A.
García / B. Blázquez Menes
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
SOBRE EL SÍNDROME MELAS
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-7
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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Consideraciones diagnósticas sobre el
Síndrome MELAS.
A propósito de un caso.
Diagnostic considerations on MELAS
Syndrome. Talking of a case.
Periodo revisado 1991-2003
Palabras clave MELAS, encefalopatía
mitocondrial, diagnóstico genético
Keywords MELAS, mitochondrial
encephalopathy, genetic diagnosis
Autores Menéndez M, García C, San Martín
E, García A, Blázquez Menes B.
Centro de trabajo Servicio de Neurología I.
Hospital Universitario Central de Asturias
e-Mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen: El Síndrome MELAS es una
enfermedad mitocondrial cuyas características
clínicas precisas y pruebas complementarias
útiles para el diagnóstico aún son
controvertidas. Puede simular una encefalitis
herpética. Los niveles de ácido láctico en sangre
y líquido cefalorraquídeo (elevados), las
pruebas
de neuroimagen (imágenes que simulan un
infarto cerebral pero superan un territorio
vascular), el electroencefalograma
(enlentecimiento de fondo con posibles
descargas periódicas lateralizadas), la biopsia
muscular (fibras rojo rasgadas positivas para
actividad COX) y los test de genética molecular
(mutación puntual en el ADN mitocondrial) son
útiles en el diagnóstico, pero ante la ausencia de
hallazgos no se puede rechazar el diagnóstico de
Abstract: MELAS syndrome is a mitochondrial
disease which precise clinical features and
complementary test useful to diagnosis are still
controversial. It may mimic Herpes Simplex
Encephalitis. Lactic acid levels in blood and
cerebrospinal fluid (elevated), neuroimaging
(stroke-like images that did not correlate with a
vascular supply), electroencephalography
(background slowing with possible lateralized
epileptiform discharges), muscle biopsy (ragged
red fibers mostly positive for COX activity),
and
molecular genetics (transition of mitochondrial
DNA) are helpful in the diagnosis but the
absence of findings does not reject a MELAS
syndrome such as it happens in the case
reported.
síndrome MELAS, tal y como sucede en el caso
comunicado.
Introducción
El síndrome MELAS (miopatía mitocondrial,
encefalopatía, acidosis láctica y “stroke-like”
episodios) es un síndrome descrito por primera
vez por Pavlakis en 1984 y relacionado con una
mutación en el ADN mitocondrial. Desde
nuestro
punto de vista el síndrome MELAS es aún poco
conocido y dada la inexistencia de
recomendaciones diagnósticas consensuadas se
comenten errores en el diagnóstico con
frecuencia. En este artículo se presenta un caso
clínico que invita a realizar varias
consideraciones al respecto.
Caso Clínico
Un varón diestro de 38 años entre cuyos
antecedentes destacan dificultad auditiva e
historia familiar de sordera y diabetes mellitus,
debuta con fiebre, cefalea, confusión mental y
crisis parciales con generalización secundaria. A
continuación se hace evidente una focalidad
persistente parieto-temporal derecha consistente
en hemiparesia izquierda con hipoestesia
asociada, hemianopsia homónima izquierda y
desorientación espacial. Ante la sospecha de
encefalitis herpética se inicia tratamiento
antiviral con Aciclovir a dosis standard.
La tomografía computerizada de cráneo mostró
calcificación bilateral de los ganglios basales y
una hipodensidad en los lóbulos parietotemporal
derechos (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Figura 2
El líquido cefalorraquídeo analizado al tercer
día
de ingreso fue normal. La resonancia magnética
craneal mostró un área de hiperintensidad
parieto-témporo-occipital derecha
córticosubcortical
que no se corresponde con un
territorio de irrigación vascular y atrofia difusa
de
la corteza cerebelosa (Figuras 3 y 4).
Figura 3 Figura 4
Un electroencefalograma ictal mostró ondas
rítmicas de gran amplitud en la región parieto
temporal derecha con un fondo de ondas lentas.
El ácido láctico en la sangre y líquido
cefalorraquídeo estaba dentro de los límites
normales. Se practicó una biopsia muscular
cuyo
estudio neuropatológico mostró ausencia de
tinción tricrómica y captación de la Citocromo-
COxidasa
(COX). El análisis del ADN mitocondrial
detectó una mutación A3243G. Se amplió el
estudio genético al resto de la familia (2
hermanas, 1 hermano y la madre), y la mutación
se detectó en todos ellos pero en una proporción
sanguínea muy variable, siendo incluso
informada inicialmente la madre como negativa.
Discusión
Los pacientes portadores de la mutación suelen
instaurar la clínica antes de los 40 años de edad.
Hipoacusia, diabetes mellitus y esterilidad son
los
antecedentes personales y familiares más
comunes. Crisis epilépticas, episodios tipo ictus
(“stroke-like”), movimientos extrapiramidales,
disfunción autonómica, cefalea, fiebre y
confusión
son posibles síntomas de la enfermedad. Dado
que frecuentemente debutan con cefalea,
confusión mental y fiebre no es infrecuente
interpretar inicialmente el cuadro como una
posible encefalitis herpética [1]; que en todo
caso se ha de descartar mediante el análisis del
líquido cefalorraquídeo.
Como explicación a los episodios “stroke-like”
del
MELAS se ha propuesto que pueden reflejar
fenómenos de hiperexcitabilidad neuronal que
incrementa la demanda energética y crear un
disbalance energético entre los requerimientos y
la disponibilidad de adenosina trifosfato debido
a en
defectos de la fosforilación en poblaciones
neuronales particularmente susceptibles
causando necrosis cortical [2]. Sin embargo la
naturaleza episódica de estos episodios persiste
sin explicación.
Los niveles plasmáticos y licuorales de ácido
láctico se encuentran típicamente elevados, pero
en ocasiones, como en el caso presentado,
pueden ser normales; por lo que no sirven para
descartar un trastorno mitocondrial [3].
Una característica encefalográfica común a
todas
las encefalomiopatías mitocondriales es una
actividad de fondo enlentecida [4]. Respuestas
fotoparoxísticas y descargas periódicas
lateralizadas también se pueden observar hasta
varias semanas tras la instauración del brote [5].
Tanto la resonancia como la tomografía craneal
suelen mostrar lesiones en áreas que típicamente
no se corresponden con un territorio vascular.
Las secuencias FLAIR (fluid attenuated
inversion
recovery) y difusión suelen mostrar imágenes
hiperintensas multifocales córtico-subcorticales
localizadas en los lóbulos témporo-occipitales
que
progresivamente se extienden hacia áreas
corticales adyacentes más posteriores en las
semanas siguientes a la instauración de los
síntomas [6]. El hallazgo más común en las
fases
subagudas y crónicas son señales hiperintensas
corticales en secuencia T1 compatibles con
necrosis laminar cortical. [5]
Igualmente, estudios mediante HMPAO
(HexaMethylPropyleneAmineOxime) SPECT
seriados durante la evolución de un episodio
“stroke-like”, los primeros mostraron
hiperperfusión focal cuyo núcleo se situaba en
la
corteza correspondiente a la lesión radiológica
para desplazarse en sucesivos estudios a
regiones más posteriores [5].
Los estudios realizados mediante PET para
conocer el metabolismo cerebral de pacientes
con
encéfalo-miopatías mitocondriales han
demostrado que la recaptación cerebral de
glucosa se encuentra descendida en todos ellos,
especialmente en los lóbulos temporal y
occipital,
tanto si existe sintomatología neurológica como
si
no [7].
La biopsia muscular generalmente muestra
muchas fibras “rojo-rasgadas”, la mayor parte
de
las cuales son positivas para COX [8]; sin
embargo, la ausencia de hallazgos patológicos
la biopsia muscular tampoco puede descartar un
síndrome MELAS dado que no en todos los
casos
la encefalopatía se acompaña de miopatía [9].
Las características de la genética mitocondrial
son herencia materna, poliplasmia,
heteroplasmia, segregación mitótica y efecto
umbral que explican las peculiaridades
hereditarias de las enfermedades provocadas por
mutaciones en el ADN mitocondrial [10].
Varias
mutaciones han sido descritas para el Síndrome
MELAS, y éste podría ser uno de los factores
que
modulase las diferentes características clínicas y
el pronóstico de cada familia. [11]. La mutación
más común es la debida a la transición de A por
G en la posición 3243 del ADN mitocondrial,
que
afecta a aproximadamente al 80% de los casos y
se asocia con deficiencias en el complejo de la
cadena respiratoria. Las razones por las cuales
existe heterogeneidad fenotípica entre las
diferentes familias con esta mutación aún no
han
sido clarificadas por completo aunque podrían
relacionarse con la heteroplasmia y las
diferentes
proporciones mutacionales existentes en los
diferentes tejidos. De este modo, pacientes en
los que se analizan tanto muestras sanguíneas
como musculares el porcentaje mutacional suele
ser significativamente más bajo en la sangre
llegando incluso a resultar indetectable por los
métodos habituales, mientras que en músculo la
mutación es claramente positiva [12].
Así, si nos encontramos con un caso como el
presentado, en el que al estudiar una muestra
sanguínea perteneciente a la madre del caso
índice la mutación no fuera hallada, habría que
plantearse si nos encontramos ante una
mutación
“de novo” o más probablemente que la
mutación
en las células sanguíneas de la madre ha sufrido
un fenómeno de aclaramiento y presenta un
porcentaje muy bajo.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
J. López Castro
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA:
EPIDEMIOLOGÍA Y ABORDAJE
DIAGNÓSTICO
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
La insuficiencia cardíaca: epidemiología y
abordaje diagnóstico.
Heart failure: epidemiology and diagnosis.
Periodo revisado 1988-2003
Palabras clave insuficiencia cardíaca,
epidemiología, diagnóstico
Keywords heart failure, epidemiology,
diagnosis
Autores López Castro J.
Centro de trabajo Servicio de Medicina Interna.
Hospital Cristal-Piñor.
Complexo Hospitalario de Ourense.
e-Mail de contacto jlcastro126@hotmail.com
Correspondencia José López Castro.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Cristal-
Piñor.
Complexo Hospitalario de Ourense.
C/ Ramón Puga 52, CP: 32005, Ourense
Resumen: La insuficiencia cardíaca es un
importante problema de salud pública,
tanto por su morbilidad y mortalidad como
por el elevado coste que supone. En este
artículo se revisa tanto los factores
epidemiológicos que influyen en su
incidencia como el manejo diagnóstico
desde un punto de vista integral.
Abstract: The heart failure is an important
problem of public health, so much for its
morbidity and mortality like for the high
cost that supposes. In this article it is
revised the epidemiologic factors that
influence in their incidence like the
diagnostic management from an global
vision.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave
problema al que están expuestos una gran parte
de pacientes cardíacos sobre todo aquellos que
padecen enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, valvulopatías o miocardiopatías. Se ha
convertido en uno de los síndromes más
frecuentes de EE. UU., donde es responsable
actualmente de más de un millón de
hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido
ocupa más del 5% de las camas hospitalarias
(1).
La prevalencia en la población general en
EE.UU.
o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0,3-
2%), afectando especialmente a las personas de
mayor edad: 5-10% entre los mayores de 75
años (2). Del conjunto de datos disponibles en la
actualidad, se puede asumir una prevalencia
global de ICC en torno al 1% de la población
general, con una incidencia anual que también
aumenta con la edad y que alcanza el 8,2%o
entre los 65 y los 74 años. Datos provenientes
del estudio de Framingham estiman la
expectativa de vida del paciente con ICC una
vez
diagnosticado, en 1,7 años en el varón y 3,2
años en la mujer (3).
Epidemiología en España:
Es obligado reconocer que la IC supone un
importante problema de salud pública en
nuestro
país, tanto por su elevada morbimortalidad
como
por el alto coste sanitario que provoca (es el
primer motivo de ingreso hospitalario en el
adulto). El pronóstico, en líneas generales, es
ominoso, similar al de gran parte de las
enfermedades oncológicas y no ha mejorado
mucho en los últimos años, a pesar del amplio
arsenal terapéutico del que disponemos en el
momento actual. En España, la insuficiencia
cardíaca y la cardiopatía isquémica (CI) son las
dos causas más frecuentes de ingreso
hospitalario, con casi 75.000 ingresos al año,
con
una estancia media de 9,5-13 días. Constituyen
la causa más frecuente de hospitalizaciones y
rehospitalizaciones en individuos de 65 o más
años, . Además la IC provoca un enorme gasto
sanitario, consumiendo entre el 1.8 y el 3.1%
del
presupuesto sanitario público (4). Según el
Instituto Nacional de Estadística (1995) las
enfermedades del aparato circulatorio
constituyeron la primera causa de muerte,
ocupando la insuficiencia cardíaca el tercer
lugar
después del accidente cerebrovascular y la CI
con
una tasa de 54,8 por 100.000 habitantes. Los
estudios de incidencia y prevalencia presentan
sesgos por la ausencia de criterios diagnósticos
aceptados unánimemente para la identificación
de la IC (5).
El único estudio español de prevalencia
poblacional hasta la fecha, realizado en Asturias
mostraba que el 5% de los >40 años
presentaban IC (6).El estudio gallego de
insuficiencia cardíaca comunica que es la
segunda causa en el número absoluto de muertes
en la población general. Se espera que la
prevalencia de la IC siga en aumento debido al
progresivo envejecimiento de la población y a la
mayor supervivencia de los pacientes con
infarto
de miocardio, que constituye la causa más
frecuente de IC (7). La incidencia de la IC sigue
aumentando y la mortalidad de los pacientes con
enfermedad avanzada y con grave
sintomatología
es aproximadamente del 50% en un año (8).
Definición y criterios
La IC describe un síndrome clínico que es el
resultado final de alteraciones en la función del
corazón. La sintomatología se produce
habitualmente por un desequilibrio entre el
gasto
cardíaco y las demandas del organismo y por la
retención de agua y sal que ocasiona edema
central, periférico o ambos. Tal disfunción
cardíaca es responsable de la incapacidad para
emitir sangre y por tanto oxígeno para cubrir las
necesidades de los órganos vitales.
Conceptualmente se caracteriza por síntomas y
signos de hipertensión venosa pulmonar y/o
sistémica o de gasto cardíaco bajo, atribuibles a
una disfunción mecánica del corazón (9). La IC
y Tabla 1. Criterios de IC congestiva del estudio
el shock constituyen el DRG 127 (Diagnostic
related group 127), código empleado en los
hospitales de EE.UU. que utilizan el sistema de
pago por proceso (10). La mayoría de las
definiciones de IC se basan en conceptos
fisiopatológicos, con poca aplicabilidad clínica,
es
por ello que interesa utilizar una definición
pragmática, basada en la historia clínica, la
exploración física y las pruebas diagnósticas
complementarias:
Definición provisional de IC (a la espera de la
FE% o del estudio ecocardiográfico):
• Historia de disnea, fatiga y/o edemas
maleolares, en reposo o en esfuerzo.
• Signos de hipertensión venosa pulmonar:
• Estertores bibasales o signos de congestión
venosa pulmonar en radiografía.
• Signos de hipertensión venosa sistémica:
� Distensión de las venas del cuello.
� Edema maleolar objetivable.
• Evidencia clínica de cardiopatía causal
obstructiva y/o de signos de disfunción
ventricular:
� Sistólica: cardiomegalia, galope S3 con
taquicardia persistente.
� Diastólica: galope S4 u onda “a”
venosa prominente en ausencia de
cardiomegalia.
• Se refuerza si se excluyen otras causas de
disnea, fatiga y/o edema maleolar
(neumopatía, enfermedad renal o hepática,
anemia).La ausencia de signos clínicos o
radiológicos tiene cierto valor negativo.
Definición definitiva operativa (clínica):
• Disfunción mecánica del corazón (objetivable
mediante ecocardiografía u otro método
diagnóstico por la imagen).
• Historia de disnea, fatiga y/o edemas.
* Cuando hay dudas sobre el diagnóstico:
respuesta al tratamiento específica del fallo
ventricular.
Las múltiples definiciones hacen referencia a
tres
aspectos:
a) Disfunción mecánica del corazón.
b) Incapacidad de bombear sangre en la
cantidad requerida por las funciones
metabólicas del organismo.
c) Hipertensión venosa pulmonar y/o
sistémica, retención de agua y sal.
Existen múltiples criterios de IC. De todos ellos
los criterios de Framingham son exclusivamente
de índole clínica, siendo útiles para establecer
un
diagnóstico de presunción, aunque se desconoce
su valor real en la praxis médica diaria (ver
tabla
1) (3).
de
Framingham.
Criterios mayores: Criterios menores:
Disnea paroxística habitual le causa disnea, cansancio,
nocturna u ortopnea. palpitaciones
Ingurgitación yugular. o angina.
Crepitantes. Clase III: Limitación marcada de la actividad
Cardiomegalia. física. Aunque el paciente está bien en reposo,
Edema agudo de pulmón. las actividades menores le causan síntomas.
Galope S3. Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad
Presión venosa > 16 cm. física sin síntomas. Los cuales están presentes
de H2O. incluso en reposo. Con cualquier actividad se
Tiempo circulatorio > 25 incrementa la sintomatología.
seg. B) Signos:
Reflujo hepatoyugular. Los signos más frecuentes (que no son
Edema en tobillos. altamente
Tos nocturna. sensibles en el diagnóstico de la IC) son una
Disnea de esfuerzo. presión venosa yugular elevada o un reflujo
Hepatomegalia. hepatoyugular presente, un tercer tono, un
Derrame pleural. impulso del latido apical desplazado, crepitantes
Capacidad vital pulmonar pulmonares que no se aclaran con la tos y
descendida 1/3 del edema
máximo periférico.
Taquicardia (frecuencia > La presión venosa yugular nos informa acerca
120 lpm). del
Criterio mayor o menor: volumen intravascular y de la función
Pérdida de más de 4.5 ventricular.
kg. de peso tras el A veces es imposible su valoración, por cuello
tratamiento. corto, presencia de grasa cervical,... Su
Para el diagnóstico de IC congestiva en este observación se realiza en la vena yugular interna
estudio se requieren dos criterios mayores o uno derecha en donde se transmite de forma directa
mayor y dos menores. Los criterios menores se la presión de la aurícula derecha. La correlación
aceptan sólo si no pueden ser atribuidos a otra de la presión venosa yugular y la medida con
causa. catéter central es alta: entre 0.65 y 0.75.
Diagnóstico clínico de la IC: La prueba de reflujo hepatoyugular es la
A) Síntomas: observación de la presión venosa yugular antes,
El síntoma fundamental es la disnea de esfuerzo durante y después de la presión abdominal.
(cuya gravedad depende del grado de actividad El tercer ruido o galope S3 (o protodiastólico)
necesaria para inducirla). Ortopnea es la disnea es
que aparece de modo inmediato cuando se producido por la limitación en la expansión
adopta el decúbito supino y se alivia longitudinal del ventrículo izquierdo durante el
rápidamente llenado diastólico precoz. Es indicativo de IC
al elevar la cabeza. La disnea paroxística asociada a pobre función ventricular. Se percibe
nocturna es el ataque súbito de disnea durante el mejor en decúbito lateral con la campana del
sueño, que despierta al paciente y que en fonendoscopio aplicada sobre el impulso apical.
ocasiones asocia tos persistente o El latido apical debe estar por dentro de la
broncoespasmo (3). En el paciente anciano los intersección de la línea medioclavicular y del 5º
síntomas son menos aparentes, pudiendo espacio intercostal. En la IC se encuentra
aparecer tos seca, debilidad, insomnio, fatiga, desplazado.
etc. Estos síntomas atípicos de los ancianos Los estertores crepitantes se localizan en las
pueden provocar retraso diagnóstico (11). bases pulmonares y son consecuencia de la
Habitualmente, se utiliza una escala de extravasación de líquido en los alveolos.
gradación El edema simétrico, especialmente en pies y
de síntomas descrita por la New York Heart tobillos, es muy útil cuando aparece, sobre todo
Association (NYHA), que se ha relacionado de si se acompaña de otros signos de IC. En los
modo inversa con la supervivencia: pacientes encamados debe buscarse en la región
Clase funcional en la IC: sacra.
Clase I: Sin limitación. Las actividades físicas Pueden aparecer otros signos como son:
habituales no causan disnea, cansancio o fibrilación auricular, taquicardia, hipertensión
palpitaciones. arterial, hipotensión, derrame pleural,... (5).
Clase II: Ligera limitación de la actividad física. Diagnóstico por pruebas complementarias
El Diagnóstico electrocardiográfico de la IC
paciente está bien en reposo. La actividad física Es muy frecuente hallar alteraciones
electrocardiográficas mayores en pacientes con
IC congestiva: fibrilación auricular, hipertrofia
ventricular izquierda (12) infarto de miocardio
previo o bloqueo de rama, entre otras (13).
Cuando el electrocardiograma es normal o sin
grandes alteraciones prácticamente se excluye el
diagnóstico de IC, o al menos debe revisarse
(14).
Diagnóstico radiológico de la IC
Se realiza radiografía de tórax en proyecciones
posteroanterior y lateral. Los principales datos
radiológicos son la cardiomegalia (sobre todo si
se asocia a congestión venosa pulmonar) y la
redistribución vascular. La congestión o
redistribución venosa pulmonar se observa, a
veces con dificultad, en los lóbulos superiores.
El
edema intersticial favorece la cronicidad de la
IC,
un componente alveolar es más indicativo de
una
forma aguda o descompensación. Los signos
radiológicos pueden modificarse con el
tratamiento.
Datos bioquímicos y hematológicos:
En muchos casos, la anemia agrava la disnea o
es la única causa de la misma si la hemoglobina
es inferior a 8 g/dl o el hematocrito es inferior al
25%. El fracaso renal con hipervolemia puede
provocar manifestaciones de IC. Además, la
causa más frecuente de aumento de la creatinina
es el tratamiento diurético o el bajo gasto. La
proteinuria y la glucosuria indican la existencia
de
factores renales que pueden favorecer o
complicar la IC.Puede observarse también
hiponatremia o alteraciones del potasio (1).
Valoración ecocardiográfica de la IC:
Indicaciones de la ecocardiografía en la
presunta
IC:
• Disnea o edema postural y hallazgos
clínicos que indican o no pueden excluir
cardiopatía.
• Hipotensión no explicada.
• Exposición a agentes cardiotóxicos.
• Miocardiopatía confirmada con
modificación del estado clínico.
No indicada:
• Evaluación sistemática de un paciente
clínicamente estable si no se considera
un cambio del tratamiento.
• Pacientes con edema postural pero sin
signos de cardiopatía.
Con la ecocardiografía se examina la función
sistólica regional y general. Según el grado de
engrosamiento sistólico y de movimiento del
endocardio: normal, hipocinético, acinético o
discinético. Las mediciones generales de la
función son la fracción de eyección, el volumen
sistólico y el volumen telesistólico. En el
corazón
dañado existe a menudo una modificación de la
forma de la cavidad del ventrículo izquierdo
incluso aunque no haya una anomalía regional
del movimiento. Es importante tener en cuenta
los efectos de la sobrecarga y de los fármacos
cuando se evalúa la función sistólica. Fármacos
inotrópicos negativos y antiarrítmicos pueden
disminuir la función de un corazón por lo demás
mecánicamente normal (15).
Criterios diagnósticos ecocardiográficos de
disfunción ventricular izquierda (ver tabla 2).
Tabla 2. Criterios diagnósticos
ecocardiográficos de
disfunción ventricular izquierda.
Disfunción sistólica: Disfunción diastólica:
FE% deprimida
(FEVI%<45-50%).
Dilatación de VI
(DTDVI>45%).
Alteración inequívoca de los
índices de función diastólica.
FE% normal o poco alterada
(FE>45%).
Evidencia de cardiopatía capaz
de comprometer la diástole.
No existen unos criterios ecocardiográficos
universales de IC, por lo que se depende del
grado de sospecha basado en los hallazgos
clínicos, a pesar de que tampoco existen
criterios
clínicos aceptados unánimemente, como se ha
expuesto anteriormente. Si la ecocardiografía es
normal, el corazón puede seguir siendo la causa
de la disnea por insuficiencia sistólica con el
esfuerzo, disfunción diastólica o angina. Cuando
el electrocardiograma es normal, es raro que la
ecocardiografía muestre alteraciones (aunque el
10-15% de los pacientes con
electrocardiogramas
normales presenta una importante disfunción
sistólica en la ecocardiografía). Sin embargo, las
recomendaciones más extendidas por las
sociedades científicas europeas y americanas
aconsejan repetir el estudio ecocardiográfico
cuando exista empeoramiento clínico sin causa
justificada. También se podría repetir el estudio
a
los seis meses de iniciado el tratamiento para
valoración de la repuesta al mismo, aunque esto
no está ampliamente aceptado, por el elevado
coste sanitario. El ecocardiograma de estrés (de
esfuerzo físico y farmacológico) es un
complemento para algunos perfiles de pacientes
con IC congestiva. (16). Las diferentes
respuestas al estrés ayudan a conocer el
pronóstico valorando la contractilidad cardíaca
y
detectando la posible existencia de isquemia o
de
viabilidad (en estos pacientes debe realizarse un
ecocardiograma farmacológico debido a que su
capacidad de ejercicio puede estar muy
limitada).
Múltiples trabajos muestran el beneficio de la
realización de un ecocardiograma en pacientes
con insuficiecia cardíaca tanto para su
diagnóstico como para su seguimiento (6).
La utilidad de la Ecocardiografía en la IC se
detalla en la tabla 3.
Tabla 3. Utilidad de la ecocardiografía en la IC
Diagnóstico de la cardiopatía de base:
Alteraciones valvulares.
Detección de cardiopatías congénitas.
Miocardiopatías.
Taponamiento cardíaco.
Valoración de la función sistólica:
Estimación de diámetros y volúmenes
ventriculares.
Fracción de eyección ventricular.
Fracción de acortamiento.
Contractilidad segmentaria.
Valoración de la función diastólica:
Hipertrofia ventricular.
Flujo diastólico mitral.
Varios estudios estiman que hasta entre el 40 y
60% de pacientes con IC presentan disfunción
diastólica (17) siendo esta cifra mucho más
elevada de lo que se creía anteriormente.
Además el pronóstico de la disfunción diastólica
no parece diferir demasiado del que presenta la
disfunción sistólica (18).
Estudios especiales para confirmar el
diagnóstico
de IC en casos dudosos:
a) Cardiología nuclear:
Útil para determinar la FE% de uno o de ambos
ventrículos, los volúmenes ventriculares y las
curvas de volumen y la isquemia miocárdica.
Debe reservarse para pacientes en los que no se
pueda obtener esta información por métodos
más
simples (ecocardiografía o ergometría) (19).
b) Función pulmonar:
En enfermos cardíacos con patología pulmonar
(EPOC).
c) Prueba de esfuerzo:
Tiene riesgos, y se contraindica en pacientes
con
IC.
d) Estudio hormonal:
Sólo se realiza en estudios de investigación. Los
niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II
y del péptido natriurético atrial se relacionan
con
la gravedad de la IC. En el futuro podría ser útil
la determinación del péptido natriurético
cerebral, que posee un alto valor predictivo
negativo.
e) Cateterismo cardíaco:
Criterios diagnósticos hemodinámicos de
disfunción ventricular u obstrucción cardíaca:
• Presión de llenado elevada.
• PTDVI > o igual a 12 mm Hg en
condiciones básales.
• PTDVI de 14 mm Hg en el esfuerzo
moderado o sobrecarga al contraste (si
se excluye la disfunción isquémica
transitoria).
• PTDVD > o igual a 5 mm Hg.
• Gasto cardíaco bajo en reposo.
• Índice cardíaco < 2.5 l/min/m2 con
presión de llenado normal o alta (normal
2.5-4 l/min/m2).
La obtención de datos hemodinámicos de
garantía requiere una técnica depurada, de lo
contrario la interpretación de los resultados
puede ser confusa.
En la actualidad, a pesar de los importantes
avances en las técnicas de diagnóstico y
terapéuticas en lo que se refiere a la enfermedad
coronaria y las valvulopatías, la mortalidad de la
IC apenas ha disminuido; no obstante la
investigación clínica ha demostrado que la
identificación y el tratamiento precoces de los
pacientes con disfunción del ventrículo
izquierdo
pueden ejercer un efecto importante sobre su
evolución y pronóstico finales, por ello resulta
imprescindible que los facultativos dispongan
de
una amplia experiencia en la identificación y
tratamiento de este numeroso grupo de
pacientes.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
B. Alonso / J. Navarro Esteva
INSUFICIENCIA CARDÍACA Y
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-11
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Insuficiencia cardiaca y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
Periodo revisado 1992-2004
Palabras clave Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (E.P.O.C.), Insuficiencia
Cardíaca Crónica (I.C.C.)
Keywords Pulmonary Disease, Chronic
Obstructive (C.O.P.D.). Heart Failure,
Congestive
(C.H.F.)
Autores Navarro Esteva J. (1),Alonso B (2),
Centro de trabajo (1)Servicio de Neumología
(2)Servicio de Medicina Interna
Hospital de Gran Canaria “Dr. Negrín”
Las Palmas de Gran Canaria
e-Mail de contacto jnesteva7@hotmail.com
Correspondencia Javier Navarro Esteva
Servicio de Neumología
Hospital de Gran Canaria “Dr. Negrín”
Las Palmas de Gran Canaria
Resumen
La prevalencia de la enfermedad obstructiva
crónica (E.P.O.C.) en pacientes con
insuficiencia
cardíaca crónica (I.C.C.) oscila entre un 9 y un
33%. De hecho, ambas entidades se observan
con más frecuencia en edades más avanzadas.
En los próximos años, debido al aumento de la
esperanza de vida en los países industrializados,
asistiremos a un aumento del número de
pacientes que presenten E.P.O.C. e I.C.C.
concomitantemente. Llama la atención el poco
interés que ha merecido hasta ahora esta
asociación en la literatura. Sin embargo, es
esencial el manejo óptimo de ambas patologías
con vistas a mejorar la capacidad funcional y
pronóstico de los pacientes que las sufren. En
este documento nos hemos propuesto hacer un
breve repaso de la E.P.O.C., y repasar los
efectos
de los fármacos empleados en I.C.C. con
repercusión en pacientes con E.P.O.C y
viceversa.
Abstract
The prevalence of Chronic Obstructive
Pulmonary
Disease (C.O.P.D.) in patients with Congestive
Heart Failure (C.H.F.) ranges from 9 to 33%.
Both pathologies are more frequent in the
elderly. In the next years, as a result of a longer
life expectancy, in the industrialised countries,
there will be an increase in the number of
patients with both C.O.P.D. and C.H.F. It is
surprising that there is a scanty amount of
literature regarding the coexistance of these
diseases. Nevertheless, we believe it is
important
to treat properly both disordes in order to
improve the functional capacity and prognosis
of
these patients. In the following document, we
give an overview of the diagnosis and treatment
of C.O.P.D., and review the effects of drugs for
C.H.F. on C.O.P.D. and viceversa.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(E.P.O.C.) afecta a más de 52 millones de
personas en todo el mundo y causó más de 2,74
millones de muertes en el año 2000. La
E.P.O.C.
es la cuarta causa de muerte en el mundo, y en
las próximas décadas se prevee que aumentará
la prevalencia y mortalidad de la misma1. Sin
embargo, se estima que la prevalencia real de la
enfermedad es mucho mayor. El estudio
IBERPOC, estudio epidemiológico español,
estableció que la prevalencia de E.P.O.C. en
España es del 9% en individuos de entre 40 a 69
años2. La prevalencia de E.P.O.C. en pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica (I.C.C.)
oscila
entre un 9 y un 33% 3,4,5. De hecho, ambas
entidades se observan con más frecuencia en
edades más avanzadas4. Desde la aparición de
dos estudios clásicos en la década de los
ochenta
sobre el aumento de la supervivencia gracias a
la
oxigenoterapia domiciliaria en pacientes con
E.P.O.C. (y, en los últimos años, también por
otros avances terapéuticos (broncodilatadores,
antibióticos..)), nos encontramos cada vez más
con un mayor número de enfermos que padecen
ambas patologías6. Por tanto, en los próximos
años, asistiremos a un aumento del número de
pacientes que presenten E.P.O.C. e I.C.C. Llama
la atención el poco interés que ha merecido
hasta
ahora esta asociación en la literatura. Sin
embargo, es esencial el manejo óptimo de
ambas
patologías con vistas a maximizar la capacidad
funcional de los pacientes que las sufren4.
Breve repaso de la E.P.O.C.:
La E.P.O.C. es un proceso patológico que se
caracteriza por una limitación del flujo
respiratorio que no es completamente reversible.
La limitación del flujo respiratorio es, por lo
general, progresiva, y se asocia con una
respuesta inflamatoria pulmonar anómala a
gases nocivos. Los síntomas de la E.P.O.C. son
tos, emisión de esputo y disnea de esfuerzo. El
diagnóstico de E.P.O.C. debe ser considerado en
cualquier individuo con síntomas y antecedentes
de exposición a factores de riesgo,
principalmente el humo del tabaco. El
diagnóstico
debe ser confirmado por medio de la
espirometría1 (Tabla 1).
Cuando se realiza una espirometría, debe
medirse: la capacidad vital máxima (CVM) y el
volumen espiratorio máximo en el primer
segundo (VEMS1) y debe calcularse el cociente
entre estas dos variables (VEMS1/CVM).
Los pacientes con E.P.O.C. presentan de forma
característica una disminución tanto del VEMS1
como del cociente VEMS1/CVM.
Tabla 1. Indicadores para sentar el diagnóstico
de
E.P.O.C.1
Tos crónica Presente de forma
intermitente ó diariamente.
Frecuente durante el día y
escasa por las noches
Aumento de la emisión
crónica de esputo
Cualquier patrón de aumento
de la emisión crónica de
esputo puede ser indicativo de
E.P.O.C.
Bronquitis aguda Episodios repetidos.
Disnea que es… Progresiva (Empeora con el
paso del tiempo).
Persistente (Presente cada
día).
Más acusada con el esfuerzo
físico.
Más acusada durante
episodios de infecciones
respiratorias.
Antecedentes de
exposición a factores
de riesgo
Humo de tabaco (que incluye
preparaciones locales populares).
Polvos y sustancias químicas del
trabajo.
Humos procedentes de
combustibles utilizados para
cocinar y calentar ambientes
interiores.
El diagnóstico debe ser confirmado por
espirometría.
El grado de alteración espirométrica refleja,
generalmente, la gravedad de la E.P.O.C.
Clasificación de la gravedad1
• Estadío 0: En riesgo: Tos crónica y aumento
de la emisión de esputo. La función pulmonar es
todavía normal.
• Estadío 1: E.P.O.C. leve: Limitación leve del
flujo respiratorio (VEMS1/CVM <70%, pero
VEMS1
>80% del valor referencia), y generalmente,
pero no siempre, con tos crónica y aumento de
la
emisión de esputo.
• Estadio 2: E.P.O.C moderado: Mayor
deterioro de la limitación del flujo respiratorio
(50% o VEMS1< 80% del valor de referencia)
y,
en general, progresión de los síntomas con
dificultad respiratoria que se manifiesta
característicamente durante el esfuerzo físico.
o Estadio 3: E.P.O.C grave: Deterioro superior
de la limitación del flujo respiratorio (30% o
VEMS1< 50% del valor de
referencia),progresión
de la dificultad respiratoria y episodios de
exacerbaciones que afectan la calidad de vida de
los pacientes.
Las exacerbaciones de los síntomas que
tienen un impacto negativo en la calidad de vida
y el pronóstico de los pacientes se observan
especialmente en pacientes con VEMS1< 50%
del
valor de referencia.
Estadio 4: E.P.O.C muy grave:
Limitación grave del flujo respiratorio
(VEMS1<
30% del valor de referencia) ó presencia de
insuficiencia respiratoria crónica; Los pacientes
pueden padecer EPOC muy grave (estadio 4)
incluso cuando el VEMS1>50% del valor de
referencia si está presente esta complicación.
En este estadio, la calidad de vida, se encuentra
sustancialmente afectada y las exacerbaciones
pueden poner en peligro la vida de los pacientes.
Diagnóstico diferencial (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la E.P.O.C.1
Asma Inicio a temprana edad
(frecuentemente en la infancia)
Los síntomas varían de un día a
otro
Síntomas nocturnos ó a
primeras horas de la mañana
Asociación con alergia, rinitis ó
eccema
Antecedentes familiares de
asma
Limitación del flujo respiratorio
mayormente reversible
Insuficiencia
Cardiaca Congestiva
Crepitantes finos basales a la
auscultación pulmonar
La radiografía de tórax muestra
cardiomegalia y edema
pulmonar
Las pruebas de función
pulmonar indican restricción sin
limitación del flujo respiratorio
Bronquiectasias
Gran cantidad de esputo
purulento
Comúnmente asociado a
infecciones bacterianas
Estertores gruesos en la
auscultación/acropaquia
La radiografia de tórax muestra
dilataciones bronquiales,
engrosamiento de la pared
bronquial
Tuberculosis
Inicio a cualquier edad
La radiografía muestra
infiltraciones pulmonares ó
lesiones pulmonares
Confirmación microbiológica
Prevalencia local elevada de
tuberculosis
Como ya señalábamos en la introducción, la
E.P.O.C. y la I.C.C. son dos enfermedades muy
prevalentes y, en ocasiones, difíciles de
diferenciar. Como ejemplo, hay pacientes
mayores con fallo cardíaco que a la auscultación
presentan sibilancias (“asma cardíaca”)11. Así,
la
distinción entre una y otra es de suma
importancia de cara a determinar una actitud
terapéutica específica. El síntoma cardinal de
ambas entidades es la disnea. Es fundamental la
realización de una buena anamnesis y
exploración física en todo paciente que se
presente con disnea de causa no filiada6.
Además
de las pruebas complementarias básicas (ECG,
Rx de tórax, espirometría...), la cuantificación
del
péptido natriurético cerebral (BNPó NT-
proBNP)
permite en determinados casos, apoyar o
descartar el diagnóstico de I.C.C8.
Anamnesis
• Antecedentes de tabaquismo.
• Tos con expectoración.
• Disnea progresiva (tolerancia al ejercicio
disminuida con reducción de los niveles de
actividad diarios)
• Estado nutricional y capacidad de ejercicio: la
masa libre de grasa calculada por impedancia
bioeléctrica es un predictor de la capacidad de
ejercicio mejor que el VEMS1 en E.P.O.C. ó la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo en
I.C.C.13
• Historia de ingresos hospitalarios por
infección respiratoria.
• Criterios de agudización:
• Aumento de la producción de esputo.
• Aumento de la purulencia de esputo.
• Empeoramiento de la disnea.
Exploración Física:
• Distensión del tórax por obstrucción del flujo
aéreo.
• Manifestaciones de insuficiencia cardiaca
derecha:
• Ingurgitación venosa yugular (excluir estados
de hipervolemia u obstrucción de la
vena cava)
• Congestión hepática (hepatomegalia
dolorosa)
• Edema periférico: Edema maleolar o sacro,
derrame pleural, ascitis o anasarca.
• Auscultación:
• Respiratoria: Disminución del murmullo
vesicular, roncus y sibilancias dispersas y
alargamiento del tiempo de espiración.
• Cardiaca: Refuerzo del segundo ruido
pulmonar, ruido de galope protodiastólico
derecho (S3), soplo sistólico de insuficiencia
tricúspide.
Pruebas complementarias:
• Analítica básica. En los últimos años,
disponemos de un nuevo test diagnóstico:
péptido natriurético cerebral (BNP) ó también el
NT-proBNP; la determinación de los mismos
nos
permite, en casos de dudas diagnósticas,
descartar la insuficiencia cardíaca como causa
de
disnea. Sin embargo, no debe ser considerado
como una prueba de diagnóstico único. Debe ser
usada e interpretada dentro del contexto clínico
del paciente, especialmente en personas de edad
avanzada 8,9,10,11.
• Gasometría: PaCO2 frecuentemente
disminuída en pacientes con I.C.C, y puede
estar
aumentada en pacientes con E.P.O.C. 4 (Figura
1)
• Electrocardiograma: Sobrecarga de cavidades
derechas: onda p pulmonale, desviación eje a la
derecha y signos de hipertrofia de ventrículo
derecho (H.V.D.)
• Radiografía de tórax postero-anterior y
lateral: Cardiomegalia (sin crecimiento de la
aurícula izquierda). Hipertensión pulmonar
precapilar: agrandamiento arteria pulmonar
(signo de la convergencia del hilio)12.
• Ecocardio: Localiza la disfunción ventricular y
sus causas (cardiopatía subyacente). Estimación
de las presiones pulmonares (en pacientes con
obstrucción crónica al flujo aéreo es frecuente
encontrar una pobre ecogenicidad que dificulta
el cálculo de las mismas)11.
• Pruebas de la función respiratoria: (Figura 1)
Diagnóstico de confirmación de E.P.O.C (en
fase
de compensación).
• Otras exploraciones: En casos muy
individualizados, si la radiografía de tórax y el
electrocardiograma son normales, hay que
valorar el origen respiratorio de la disnea
mediante:
· Estudio hemodinámico (presiones y
arteriografía)
· Estudio gammagráfico (ventilación/perfusión).
· BNP ó NT-proBNP (ya comentado).
Tratamiento general de la E.P.O.C. estable:1
• El tratamiento debe basarse en tres principios
generales:
• Identificar la gravedad de la enfermedad de
forma individualizada.
• Desarrollar un plan de tratamiento por
etapas.
• Elegir el tratamiento de acuerdo con las
características sociales y personales de cada
paciente, y según la disponibilidad local de los
distintos medicamentos.
• La educación del paciente es necesaria para
mejorar sus habilidades con respecto a la
enfermedad, abandonar el hábito de fumar,
afrontar aspectos relacionadas con los derechos
y opciones quirúrgicas.
decisiones sobre la atención médica al final de
la
vida, y la mejora de la respuesta a las
exacerbaciones.
Tratamiento farmacológico (tabla 3):
• Broncodilatadores. A demanda ó en régimen
regular según síntomas y espirometría. El uso de
broncodilatadores de acción larga es más
efectivo
y conveniente, pero tiene un coste superior.
• Teofilina. Fármaco eficaz pero, por su
toxicidad potencial, es preferible el empleo de
broncodilatadores inhalados.
• Glucocorticoides. Criterios para indicación de
glucocorticoides inhalados:
1. Mejoría sintomática y respuesta
espirométrica documentada al
glucocorticoide inhalado.
2. VEMS1<50% del valor de referencia.
3. Antecedentes de exacerbaciones
repetidas.
Tabla 3. Tratamiento de la E.P.O.C. por
estadíos.
0. En riesgo I.
Leve
II.Moderado
III.Grave
IV.Muy
grave
Prevenir factores de riesgo, vacunación
antigripal
Asociar broncodilatadores de acción corta, a
demanda
Asociar tratamiento regular con uno
ó más broncodilatadores de acción
prolongada.
Asociar rehabilitación.
Asociar
glucocorticoides
inhalados si existen
exacerbaciones
repetidas.
Asociar
O.C.D. y
considerar
Opciones
qx.
O.C.D.: Oxigenoterapia continua domiciliaria.
Otros tratamientos farmacológicos:
• Vacunas. Antigripal anual. Con respecto a la
antineumocócica, no hay evidencia suficiente
para recomendarla sistemáticamente a pacientes
con E.P.O.C.
• Mucolíticos. Pueden beneficiarse de ellos
pacientes con esputo viscoso.
• Antitusígenos. Su empleo habitual está
contraindicado.
Tratamiento no farmacológico:
Comprende rehabilitación, oxigenoterapia y
• Rehabilitación. Los principales objetivos son
reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida,
y aumentar la participación en las actividades
físicas diarias.
• Oxigenoterapia. La administración de 02
regular a largo plazo (>15 horas/día) ha
demostrado disminuir la presión arterial
pulmonar y la policitemia, mejorar la capacidad
de ejercicio, el funcionamiento pulmonar y la
actividad intelectual, además de aumentar la
supervivencia.
• Opciones quirúrgicas. Bullectomía y
trasplante pulmonar en casos seleccionados de
pacientes con E.P.O.C. grave.
Tratamiento de las exacerbaciones1:
La E.P.O.C. se asocia frecuentemente con
exacerbaciones de los síntomas. Entre las causas
de las exacerbaciones destacan la infección del
árbol traqueobronquial y la contaminación
ambiental. En un tercio de los casos no puede
identificarse ninguna causa.
La infección respiratoria es la primera
causa implicada como agravante de
insuficiencia
cardíaca establecida, motivando el ingreso
hospitalario, sobre todo en el período invernal7.
En la población mayor de 65 años en una serie
de nuestro país, en un 22% de los casos, éste
fue el motivo de la descompensación14. En otro
estudio se observó que en hasta un 63% de los
casos, el motivo de reingreso por I.C.C. eran las
infecciones15.
Evaluación de la gravedad de una exacerbación
de E.P.O.C.:
• Medición del VEMS1: Si <1 litro, sugestivo
de
exacerbación grave. Difícil de practicar durante
una exacerbación.
• Gasometría arterial: Sirve para confirmar el
tipo de insuficiencia respiratoria (parcial ó
global), determinar la gravedad del cuadro y
ayudar en la toma de decisiones sobre la actitud
terapéutica.
• Radiografía de tórax: Sirve para excluir
diagnósticos alternativos que puedan simular los
síntomas de una exacerbación.
• Electrocardiograma: Útil en el reconocimiento
de hipertrofia ventricular derecha, arritmias e
isquemia miocárdica.
• Otras pruebas: Cultivo de esputo y
bioquímica básica, entre otras.
Tratamiento farmacológico:
• Broncodilatadores: Si no se ha utilizado
previamente, agregar anticolinérgico hasta que
los síntomas mejoren.
• Glucocorticoides: Si en condiciones estables
el paciente presenta un VEMS1<50% del valor
de
referencia, se recomienda añadir una dosis de 40
mg de prednisona oral durante 10 días. La
budesonida nebulizada puede ser una alternativa
a los glucocorticoides orales para el tratamiento
de exacerbaciones no acidóticas.
• Antibióticos: Según criterios comentados
previamente (Criterios de agudización).
Tratamiento no farmacológico:
Ventilación mecánica no invasiva (V.M.N.I.).
Indicada en exacerbaciones graves de E.P.O.C.
(pH<7,30) donde no esté contraindicada la
V.M.N.I. 16,17 Contraindicaciones para
V.M.N.I.:
Apnea, inestabilidad hemodinámica,
incapacidad
de proteger la vía aérea, anatomía facial
anómala, vómitos incontrolados, falta de
colaboración o alteración del estado mental, e
incapacidad para tolerar la mascarilla. 18 La
adición de una mezcla de helio y oxígeno a la
V.M.N.I. disminuye el trabajo respiratorio en
pacientes con exacerbación grave de E.P.O.C.
19
En espera de estudios definitivos, la C.P.A.P.
(Continuous Positive Airway Pressure) es la
modalidad de V.M.N.I. preferida en pacientes
con
Edema Agudo de Pulmón (E.A.P.), excepto
quizás
en pacientes con hipercapnia y E.A.P., quienes
se
beneficiarían más del modo Bi.P.A.P. (Bilevel
Positive Airway Pressure).18
En pacientes con I.C.C. avanzada y respiración
de Cheyne-Stokes-Apnea Central del Sueño
(RCS-ACS), es muy probable que el tratamiento
con C.P.A.P. mejore la evolución general de
estos
pacientes al favorecer la función cardíaca20.
Aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de
pacientes con E.P.O.C. e I.C.C. concomitante:
• Beta-bloqueantes: Los beta-bloqueantes
se han convertido en fármacos de primera línea
en el tratamiento de la I.C.C., y, dejando a un
lado el trasplante cardíaco, suponen la única
intervención que revierte la dilatación cardíaca
y
aumenta la contractilidad miocárdica3. Hasta
hace poco, el uso de beta-bloqueantes en
pacientes con E.P.O.C. e I.C.C. concomitante se
consideraba una contraindicación relativa. Sin
embargo, a día de hoy, existen varios trabajos
que apoyan el uso de los mismos3,5. Un
metaanálisis de 19 ensayos aleatorizados y
controlados de beta-bloqueantes selectivos
(atenolol, metoprolol, bisoprolol...) confirma la
ausencia de efectos sobre el VEMS1 y sobre la
respuesta broncodilatadora a agonistas beta-2
21.
Los beta-bloqueantes administrados a largo
plazo
después de un infarto de miocardio aumentan la
supervivencia de la misma manera en pacientes
con E.P.O.C. que en pacientes sin E.P.O.C3. Sin
embargo, se desconocen sus efectos en las
exacerbaciones de E.P.O.C.
En cuanto a los bloqueantes alfa y beta no
selectivos (labetalol, carvedilol), existen varios
estudios que demuestran la ausencia de efectos
sobre el VEMS1
3,5. La actividad bloqueante alfa-
1 del carvedilol y del labetalol puede ser
suficiente para anular la broncoconstricción
inducida por el bloqueo beta-2 adrenérgico
producido en pacientes con E.P.O.C., pero no en
pacientes con asma3,5.
• Amiodarona: El efecto adverso más grave
de la amiodarona es la toxicidad pulmonar que
se
correlaciona más con una dosis acumulativa
total22. Se ha objetivado una incidencia del 5-
15% de toxicidad pulmonar en pacientes
tratados
con amiodarona a largo plazo. La enfermedad
pulmonar preexistente puede incrementar este
riesgo, aunque hay estudios en los que este
hecho no se ha comprobado23. En uno de estos
estudios, realizado en pacientes con E.P.O.C. e
I.C.C., no se encontraron diferencias
significativas a largo plazo en las mediciones de
la DLCO entre los que recibieron amiodarona y
los que recibieron placebo, ni se objetivó un
aumento de las complicaciones
pulmonares22,23.
• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAs): La revisión de la
literatura
demuestra que, en pacientes con enfermedad
pulmonar primaria como el asma ó la E.P.O.C.,
no está aumentado el riesgo de desarrollar tos o
broncoconstricción como resultado del
tratamiento con IECAs24. Por otro lado, no se
ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de la
disfunción ventricular derecha. Se sabe que los
IECAs carecen de selectividad sobre la
circulación
pulmonar, y al revertir la vasoconstricción
hipóxica en alveolos no ventilados pueden
empeorar la alteración V/Q25.
• Diuréticos: Provocan una disminución de
los edemas periféricos (precaución con
diuréticos
de asa, ya que pueden producir alcalosis
metabólica que inhibe la respiración)7.
• Digoxina: Beneficiosa si coexiste fallo
ventricular sistólico izquierdo, ó taquicardia
supraventricular asociadas a fallo ventricular
derecho. Sin embargo, los pacientes con
E.P.O.C.
muestran mayor sensibilidad a la intoxicación
por
digital, y, en ausencia de fallo ventricular
izquierdo, se prefiere el uso de verapamilo25.
• Anticoagulación: El papel de la
anticoagulación no ha sido establecido en
pacientes con hipertensión pulmonar secundaria.
Debe ser considerada en pacientes con
hipertensión pulmonar secundaria que presenten
elevado riesgo de tromboembolismo,
incluyendo
fibrilación auricular y enfermedad estructural
cardíaca, embolismo pulmonar previo, disnea
grave que impida la movilidad, y defectos
septales auriculares que no puedan ser
corregidos o que produzcan shunt
derechoizquierdo25.
• Flebotomía: Se debe considerar si el
hematocrito>60%. En estos casos ha
demostrado
disminuir la fatiga, las cefaleas, y las presiones
de la arteria pulmonar en pacientes con E.P.O.C.
Se recomiendan pequeños volúmenes (250 ml)
para minimizar el riesgo de inestabilidad
hemodinámica. Debe apreciarse, sin embargo,
que el método más efectivo para tratar la
policitemia secundaria es la corrección de la
hipoxemia25.
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20 Salpeter SS, Ormiston T, Salpeter E, Poole
P,
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
P. Ryan / J. Montoya / D. Gibbs / M. Mendez
Bailon / N. Muñoz / E. Calvo
¿EXISTE EL SÍNDROME ANEMIA
CARDIORRENAL?
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
¿Existe el Síndrome anemia cardiorrenal?
Periodo revisado
Palabras clave síndrome anemia cardiorenal,
insuficiencia renal, eritropoyetina
Keywords cardiorenal syndrome, renal
insufficiency, eritropoyetina
Autores Ryan P, Montoya J, Gibbs D*,
Mendez-Bailon M, Muñoz N, Calvo E.
Centro de trabajo Hospital General
Universitario Gregorio Marañon, Madrid.
España.
*Lister Hospital, London. UK
e-Mail de contacto pryanmurua@yahoo.es
Correspondencia Pablo Ryan
Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario Gregorio
Marañon. Madrid. España.
Introducción
Es bien conocida por todos, la relación entre
ciertas enfermedades crónicas (insuficiencia
renal crónica, artritis reumatoide, enfermedad
inflamatoria intestinal crónica) y la anemia. En
todas estas enfermedades juegan un papel
fundamental la producción excesiva de
citoquinas y leucotrienos que interfieren con el
efecto de la eritropoyetina en la medula ósea y
en la liberación de hierro por el sistema
reticuloendotelial.
El tratamiento de este tipo de anemias con
eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso
mejora significativamente el cansancio, la
fatiga,
el estado nutricional, el ánimo, la función
cognitiva y la calidad de vida del paciente con
estas enfermedades crónicas.
El 64% de los pacientes con insuficiencia renal
presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de
estos presentan valores de hemoglobina por
debajo de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres
patologías se le ha llamado síndrome anemia
cardiorrenal. Los tres componentes cierran un
círculo vicioso en el que cada uno de ellos es
capaz de producir y empeorar el resto.
Por lo general la anemia en pacientes con
insuficiencia cardiaca es ignorada,
infravalorada,
no estudiada y no tratada, a diferencia de la
anemia encontrada en pacientes con
insuficiencia renal.
La corrección de la anemia en la insuficiencia
cardiaca con eritropoyetina subcutánea y hierro
intravenoso al igual que en la en la insuficiencia
renal, esta asociado con mejoría de la clase
funcional de la NYHA y fracción de eyección,
reducción en las hospitalizaciones y uso de
dosis elevadas de diuréticos y mejoría de la
capacidad de ejercicio y calidad de vida.
Discusión
A pesar de los avances en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca, según el estudio
Framingham la supervivencia de estos pacientes
se ha estancado en los últimos cincuenta años.
(del 30% en 1950 al 28% en 1999). Esto podría
explicarse por una infrautilización de ciertos
medicamentos que han demostrado ser útiles en
la insuficiencia cardiaca como los IECAS y los
betabloqueantes. Pero otra razón es la altísima
prevalencia de la anemia en estos pacientes. En
dos estudios [1,2], de los pacientes
diagnosticados de insuficiencia renal e
insuficiencia cardiaca con pobre respuesta a
pesar del correcto tratamiento, los que
presentaban anemia fueron tratados con
Eritropoyetina subcutanea y hierro intravenoso.
Los resultados fueron esperanzadores, la
función
cardiaca mejoro y la función renal se estabilizo
o insuficiencia cardiaca?
mejoro.
Podemos considerar la anemia como niveles de
HB<12g/dl, e insuficiencia renal el aclaración
de
creatinina <60mL/min/1.73/m2. El diagnóstico
de insuficiencia cardiaca se basa en criterios
clínicos y radiológicos.
En los últimos años hemos visto que un gran
número de pacientes con insuficiencia cardiaca
e
insuficiencia renal, no presentan mejoría clínica
a pesar de un tratamiento optimo de su
patología. [3,4]. Estos pacientes tienen en
común cifras de Hb<12g/dl.
Cuando a estos pacientes se les trata con
Eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso
presentan una mejora de la insuficiencia
cardiaca y la función renal se estabiliza
¿La anemia se considera un problema para
internista en los pacientes con IC?
La anemia ha sido ignorada por las guías de
tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
ACC/AHA y Am J Card.
En un estudio realizado en EEUU sobre la
actitud
de los médicos frente a la anemia en la
insuficiencia cardiaca [5]. De 2011 pacientes
con
insuficiencia cardiaca crónica estable, la anemia
apareció en el 29% durante el seguimiento y
una vez que aparecía persistía en el 93% de los
casos. Se diagnostico a un 6% de los pacientes
y solo se trato al 10%.
¿Es común la anemia en la IC?
Aproximadamente 1/3-1/2 de los pacientes con
IC presentan anemia, esta cifra varia según
estudios ya que como se ha dicho antes esta
infravalorada. Además no hay que olvidar las
diferentes definiciones de anemia y las
diferentes poblaciones estudiadas.
Anemia y severidad de la IC
La severidad de la insuficiencia cardiaca esta
directamente relacionada con el grado y la
prevalencia de anemia. Por ejemplo pacientes
con NYHA clase I solo presentaban anemia un
9%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra
se
eleva al 80%.[6,7,8]
Anemia versus hospitalización por insuficiencia
cardiaca.
Hay una relación estrecha entre la severidad de
la anemia y la hospitalización- rehospitalizacion
de los pacientes con insuficiencia cardiaca [9].
La IC es una causa muy frecuente de
hospitalización en los servicios de Medicina
Interna. (El mayor coste en los pacientes con
insuficiencia cardiaca es su hospitalización).
¿La insuficiencia renal es común en la
En un estudio [3], de 142 casos con
insuficiencia
cardiaca, el 40% presentaba además
insuficiencia renal (nivel de creatinina > de 1.5)
a mayor severidad de la insuficiencia cardiaca,
mayores eran los niveles de creatinina.
La insuficiencia renal es además un factor de
riesgo independiente de mortalidad para la
insuficiencia cardiaca.
Sindrome Anemia Cardiorrenal:
un circulo vicioso.
Pablo Ryan Murua.MD
Figura 1: Esquema que muestra los tres
componentes. Cierran un círculo vicioso en el
que cada uno de ellos es capaz
de producir y empeorar el resto.
¿Cuáles son las causas de anemia en pacientes
con insuficiencia cardiaca?
En la insuficiencia cardiaca la causa mas
frecuente de anemia es la insuficiencia renal,
pero también hay pacientes con insuficiencia
cardiaca y anemia que no presentan alteración
renal. Por eso hay que tener en mente otras
causas de anemia en la insuficiencia cardiaca,
· Hemodilución: se ha visto que es la causa de
anemia en más del 50% de los pacientes que
esperan transplante cardiaco.
· Diabetes: la anemia es mas frecuente en
pacientes con diabetes e insuficiencia renal y
aparece antes en pacientes con ambas
patologías.
· Proteinuria: es común en pacientes con
insuficiencia cardiaca y aumenta con la
severidad
de esta. La proteinuria conlleva a daño renal con
la consecuente disminución de eritropoyetina.
· IECAS: estos fármacos inhiben la producción
de
eritropoyetina a nivel renal y posiblemente
inhiben los efectos de sobre las UFC en la
medula
osea.
· Aspirina: secundaria a un sangrado del tubo
digestivo.
· Una causa de las más estudiadas es la
liberación de TNFα, que produce anemia de tres
formas diferentes, disminuyendo la
eritropoyetina
renal, disminuyendo la actividad de esta a nivel
medular y disminuyendo la liberación de hierro
por parte del SER.
La anemia como causa de insuficiencia renal
Todos sabemos que la insuficiencia renal causa
anemia, y nos debemos preguntar: ¿ la anemia
es causa de insuficiencia renal por si misma? y
¿cuales son los mecanismos?
La anemia contribuye a la progresión y la
severidad de la insuficiencia renal. En el estudio
RENAAL, estudio que estudio a mas de 1500
diabéticos tipo II con nefropatia a los que se les
administraba losartan o placebo, se demostró
que valores normales de hemoglobina protegían
de la progresión de insuficiencia renal. En otros
estudios [10] podemos ver estos mismos
resultados.
La insuficiencia cardiaca como causa de
progresión de la insuficiencia renal.
Más de un 64% de los pacientes con
insuficiencia
renal moderada-severa presentan insuficiencia
cardiaca congestiva [11].
En pacientes con insuficiencia cardiaca después
de un infarto agudo de miocardio presentan
deterioro de la filtración glomerular a un ritmo
de
1mL/min/mes[12]. Los enfermos renales con
enfermedades cardiovasculares progresaban mas
rápidamente que los que no presentaban
enfermedades cardiovasculares
acompañantes[13].
Varios estudios han sugerido la estabilización
de
la insuficiencia renal como resultado de un
adecuado tratamiento de la insuficiencia
cardiaca,
la utilización de betabloqueantes e IECAS [14].
El posible mecanismo por el cual la
insuficiencia
cardiaca produce insuficiencia renal es la
vasoconstricción persistente que produce
hipoxia
renal, que a su vez deriva en muerte de las
células renales y fibrosis. Además los efectos
tóxicos directos de algunos medicamentos
utilizados en la insuficiencia cardiaca
(angiotensina, aldosterona y noradrenalina),
potencian la destrucción renal.
¿Puede la anemia causar por si misma
insuficiencia cardiaca?
Ya se ha visto que la anemia causa insuficiencia
renal y esta a su vez insuficiencia cardiaca.
Las células rojas contienen abundantes
antioxidantes, por lo que la anemia se asocia a
un aumento del estrés oxidativo. Además hay
evidencia de que la eritropoyetina disminuye el
estrés oxidativo, independientemente de su
efecto sobre la hemoglobina [15,16,17].
Esquema que muestra como la anemia puede
llegar a producir insuficiencia cardiaca.
ANEMIA ISQUEMIA
-VASODILATACION
-HIPOTENSION
ACTIVACION DEL
SISTEMA SIMPATICO
TAQUICARDIA
AUMENTO GC
VC RENAL
RETENCION
SAL
H2O
RAAS
DF
-AUMENTO DE VOLUMEN
-EDEMAS
DILATACON VENTRICULAR
INSUFICIENCIA
CARDIACA
HVI
Realizado por Pablo Ryan
Anemia causa de IC
La insuficiencia renal como causa de
insuficiencia
cardiaca.
La retención de líquidos causa por la
insuficiencia
renal puede causas y empeorar tanto la
hipertensión como la insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca tanto sintomática
como
asintomático esta infravalorada e infratatada en
los pacientes con insuficiencia renal, quizá por
la
infrautilización de la ecocardiografia y la no
adecuación en la utilización de betabloqueantes
y anemia cardiorrenal) esta infravalorado,
IECAS por los médicos que manejan las
insuficiencias renales.
La insuficiencia renal como causa de anemia.
La mayoría de los pacientes con insuficiencia
renal crónica presentan anemia normocitica
normocromica. La causa fundamental es la
producción insuficiente de eritropoyetina por los
riñones insuficientes. Otros factores que
contribuyen son la ferropenia, retención de
sangre en los dializadores, hiperparatiroidismo
grave y déficit de folato.
La utilización de la eritropoyetina ha sido uno
de
los mayores avances de la última decada. Los
estudios apoyan un objetivo del hematocrito del
33% a 36%.
Siempre que se trate a un enfermo se ha de
evaluar los depósitos de hierro, ya que si son
bajos hay que empezar tratamiento con
suplementos de hierro. ( en la practica el
tratamiento con eritropoyetina se combina con
hierro intravenoso).
Además del hierro es preciso asegurar el
suministro de otros cofactores esenciales para la
producción de hematíes especialmente la
vitamina B12 y folato.
Tratar la anemia en los pacientes con
insuficiencia cardiaca con eritropoyetina
subcutanea y hierro intravenoso ha demostrado
mejorar los niveles de hemoglobina de estos
pacientes y además mejora la clase funcional
(NYHA), la fracción de eyeccion , reduce las
hospitalizaciones y la necesidad de diuréticos a
dosis altas. Además incrementa la capacidad de
ejercicio y por tanto la calidad de vida.
Conclusión
La anemia, su implicación en el desarrollo y
mantenimiento de la insuficiencia cardiaca y
renal
y la necesidad de realizar un tratamiento
dirigido
a su corrección es un tema que se ha debatido
mucho en los últimos años.
La importancia del síndrome anemia
cardiorrenal
radica en que si la anemia no se trata en
pacientes con insuficiencia cardiaca facilitara
que esta sea resistente a su tratamiento habitual
y habrá progresión de la insuficiencia cardiaca,
renal y la anemia.
La implicación de tres órganos en la producción
del síndrome, requiere que el síndrome anemia
cardiorrenal haya de ser valorado de forma
integral, en este punto los internistas juegan un
papel fundamental. Podríamos decir que en el
momento actual existen evidencias que la
corrección de la anemia aporta un beneficio en
términos de calidad de vida. El SAC (síndrome
infradiagnosticado e infratratado.
Educación de los médicos
¿Puede una educación a un medico ayudar en el
manejo de estos pacientes?
Habitualmente la anemia en pacientes con
insuficiencia cardiaca es ignorada,
infravalorada,
no estudiada y no tratada.
Ya se conocen los beneficios de tratar la anemia
en este tipo de pacientes, por lo que es esencial
advertir a los médicos de los efectos letales de la
anemia y la importancia de su corrección.
Las guías de tratamiento de la insuficiencia
cardiaca, no mencionan la anemia. En un
estudio
realizado en EEUU sobre la actitud de los
médicos
frente a la anemia en la insuficiencia cardiaca,
de
2011 pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica
y estable, la anemia apareció en el 29% durante
el seguimiento y una vez que aparecía persistía
en el 93% de los casos. Se diagnostico a un 6%
de los pacientes y solo se trato al 10% como ya
se ha dicho antes.
Referencias
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correction of anemia in severe resistant heart
failure with erythropoietin and intravenous iron
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S45, 2002
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 P. Ryan / J. Montoya / D. Gibbs / M. Mendez
Bailon / N. Muñoz / E. Calvo
¿EXISTE EL SÍNDROME ANEMIA
CARDIORRENAL?
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
¿Existe el Síndrome anemia cardiorrenal?
Periodo revisado
Palabras clave síndrome anemia cardiorenal,
insuficiencia renal, eritropoyetina
Keywords cardiorenal syndrome, renal
insufficiency, eritropoyetina
Autores Ryan P, Montoya J, Gibbs D*,
Mendez-Bailon M, Muñoz N, Calvo E.
Centro de trabajo Hospital General
Universitario Gregorio Marañon, Madrid.
España.
*Lister Hospital, London. UK
e-Mail de contacto pryanmurua@yahoo.es
Correspondencia Pablo Ryan
Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario Gregorio
Marañon. Madrid. España.
Introducción
Es bien conocida por todos, la relación entre
ciertas enfermedades crónicas (insuficiencia
renal crónica, artritis reumatoide, enfermedad
inflamatoria intestinal crónica) y la anemia. En
todas estas enfermedades juegan un papel
fundamental la producción excesiva de
citoquinas y leucotrienos que interfieren con el
efecto de la eritropoyetina en la medula ósea y
en la liberación de hierro por el sistema
reticuloendotelial.
El tratamiento de este tipo de anemias con
eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso
mejora significativamente el cansancio, la
fatiga,
el estado nutricional, el ánimo, la función
cognitiva y la calidad de vida del paciente con
estas enfermedades crónicas.
El 64% de los pacientes con insuficiencia renal
presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de
estos presentan valores de hemoglobina por
Archivos de Medicina debajo de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres
Asociación Española de Médicos Internos patologías se le ha llamado síndrome anemia
Residentes cardiorrenal. Los tres componentes cierran un
editorial@archivosdemedicina.com círculo vicioso en el que cada uno de ellos es
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 capaz de producir y empeorar el resto.
ESPAÑA Por lo general la anemia en pacientes con
2005 insuficiencia cardiaca es ignorada,
infravalorada,
no estudiada y no tratada, a diferencia de la
anemia encontrada en pacientes con
insuficiencia renal.
La corrección de la anemia en la insuficiencia
cardiaca con eritropoyetina subcutánea y hierro
intravenoso al igual que en la en la insuficiencia
renal, esta asociado con mejoría de la clase
funcional de la NYHA y fracción de eyección,
reducción en las hospitalizaciones y uso de
dosis elevadas de diuréticos y mejoría de la
capacidad de ejercicio y calidad de vida.
Discusión
A pesar de los avances en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca, según el estudio
Framingham la supervivencia de estos pacientes
se ha estancado en los últimos cincuenta años.
(del 30% en 1950 al 28% en 1999). Esto podría
explicarse por una infrautilización de ciertos
medicamentos que han demostrado ser útiles en
la insuficiencia cardiaca como los IECAS y los
betabloqueantes. Pero otra razón es la altísima
prevalencia de la anemia en estos pacientes. En
dos estudios [1,2], de los pacientes
diagnosticados de insuficiencia renal e
insuficiencia cardiaca con pobre respuesta a
pesar del correcto tratamiento, los que
presentaban anemia fueron tratados con
Eritropoyetina subcutanea y hierro intravenoso.
Los resultados fueron esperanzadores, la
función
cardiaca mejoro y la función renal se estabilizo
o En un estudio [3], de 142 casos con
mejoro.
Podemos considerar la anemia como niveles de
HB<12g/dl, e insuficiencia renal el aclaración
de
creatinina <60mL/min/1.73/m2. El diagnóstico
de insuficiencia cardiaca se basa en criterios
clínicos y radiológicos.
En los últimos años hemos visto que un gran
número de pacientes con insuficiencia cardiaca
e un circulo vicioso.
insuficiencia renal, no presentan mejoría clínica
a pesar de un tratamiento optimo de su
patología. [3,4]. Estos pacientes tienen en
común cifras de Hb<12g/dl.
Cuando a estos pacientes se les trata con
Eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso
presentan una mejora de la insuficiencia
cardiaca y la función renal se estabiliza
¿La anemia se considera un problema para
internista en los pacientes con IC?
La anemia ha sido ignorada por las guías de
tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
ACC/AHA y Am J Card.
En un estudio realizado en EEUU sobre la
actitud
de los médicos frente a la anemia en la
insuficiencia cardiaca [5]. De 2011 pacientes
con
insuficiencia cardiaca crónica estable, la anemia
apareció en el 29% durante el seguimiento y
una vez que aparecía persistía en el 93% de los
casos. Se diagnostico a un 6% de los pacientes
y solo se trato al 10%.
¿Es común la anemia en la IC?
Aproximadamente 1/3-1/2 de los pacientes con
IC presentan anemia, esta cifra varia según
estudios ya que como se ha dicho antes esta
infravalorada. Además no hay que olvidar las
diferentes definiciones de anemia y las
diferentes poblaciones estudiadas.
Anemia y severidad de la IC
La severidad de la insuficiencia cardiaca esta
directamente relacionada con el grado y la
prevalencia de anemia. Por ejemplo pacientes
con NYHA clase I solo presentaban anemia un
9%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra
se
eleva al 80%.[6,7,8]
Anemia versus hospitalización por insuficiencia
cardiaca.
Hay una relación estrecha entre la severidad de
la anemia y la hospitalización- rehospitalizacion
de los pacientes con insuficiencia cardiaca [9].
La IC es una causa muy frecuente de
hospitalización en los servicios de Medicina
Interna. (El mayor coste en los pacientes con
insuficiencia cardiaca es su hospitalización).
¿La insuficiencia renal es común en la
insuficiencia cardiaca?
insuficiencia
cardiaca, el 40% presentaba además
insuficiencia renal (nivel de creatinina > de 1.5)
a mayor severidad de la insuficiencia cardiaca,
mayores eran los niveles de creatinina.
La insuficiencia renal es además un factor de
riesgo independiente de mortalidad para la
insuficiencia cardiaca.
Sindrome Anemia Cardiorrenal:
Pablo Ryan Murua.MD
Figura 1: Esquema que muestra los tres
componentes. Cierran un círculo vicioso en el
que cada uno de ellos es capaz
de producir y empeorar el resto.
¿Cuáles son las causas de anemia en pacientes
con insuficiencia cardiaca?
En la insuficiencia cardiaca la causa mas
frecuente de anemia es la insuficiencia renal,
pero también hay pacientes con insuficiencia
cardiaca y anemia que no presentan alteración
renal. Por eso hay que tener en mente otras
causas de anemia en la insuficiencia cardiaca,
· Hemodilución: se ha visto que es la causa de
anemia en más del 50% de los pacientes que
esperan transplante cardiaco.
· Diabetes: la anemia es mas frecuente en
pacientes con diabetes e insuficiencia renal y
aparece antes en pacientes con ambas
patologías.
· Proteinuria: es común en pacientes con
insuficiencia cardiaca y aumenta con la
severidad
de esta. La proteinuria conlleva a daño renal con
la consecuente disminución de eritropoyetina.
· IECAS: estos fármacos inhiben la producción
de
eritropoyetina a nivel renal y posiblemente
inhiben los efectos de sobre las UFC en la
medula
osea.
· Aspirina: secundaria a un sangrado del tubo
digestivo.
· Una causa de las más estudiadas es la
liberación de TNFα, que produce anemia de tres
formas diferentes, disminuyendo la
eritropoyetina
renal, disminuyendo la actividad de esta a nivel
medular y disminuyendo la liberación de hierro
por parte del SER.
La anemia como causa de insuficiencia renal
Todos sabemos que la insuficiencia renal causa
anemia, y nos debemos preguntar: ¿ la anemia
es causa de insuficiencia renal por si misma? y
¿cuales son los mecanismos?
La anemia contribuye a la progresión y la
severidad de la insuficiencia renal. En el estudio
RENAAL, estudio que estudio a mas de 1500
diabéticos tipo II con nefropatia a los que se les
administraba losartan o placebo, se demostró
que valores normales de hemoglobina protegían
de la progresión de insuficiencia renal. En otros
estudios [10] podemos ver estos mismos
resultados.
La insuficiencia cardiaca como causa de
progresión de la insuficiencia renal.
Más de un 64% de los pacientes con
insuficiencia
renal moderada-severa presentan insuficiencia
cardiaca congestiva [11].
En pacientes con insuficiencia cardiaca después
de un infarto agudo de miocardio presentan
deterioro de la filtración glomerular a un ritmo
de
1mL/min/mes[12]. Los enfermos renales con
enfermedades cardiovasculares progresaban mas
rápidamente que los que no presentaban
enfermedades cardiovasculares
acompañantes[13].
Varios estudios han sugerido la estabilización
de
la insuficiencia renal como resultado de un
adecuado tratamiento de la insuficiencia
cardiaca,
la utilización de betabloqueantes e IECAS [14].
El posible mecanismo por el cual la
insuficiencia
cardiaca produce insuficiencia renal es la
vasoconstricción persistente que produce
hipoxia
renal, que a su vez deriva en muerte de las
células renales y fibrosis. Además los efectos
tóxicos directos de algunos medicamentos
utilizados en la insuficiencia cardiaca
(angiotensina, aldosterona y noradrenalina),
potencian la destrucción renal.
¿Puede la anemia causar por si misma
insuficiencia cardiaca?
Ya se ha visto que la anemia causa insuficiencia
renal y esta a su vez insuficiencia cardiaca.
Las células rojas contienen abundantes
antioxidantes, por lo que la anemia se asocia a
un aumento del estrés oxidativo. Además hay
evidencia de que la eritropoyetina disminuye el
estrés oxidativo, independientemente de su
efecto sobre la hemoglobina [15,16,17].
Esquema que muestra como la anemia puede
llegar a producir insuficiencia cardiaca.
ANEMIA ISQUEMIA
-VASODILATACION
-HIPOTENSION
ACTIVACION DEL
SISTEMA SIMPATICO
TAQUICARDIA
AUMENTO GC
VC RENAL
RETENCION
SAL
H2O
RAAS
DF
-AUMENTO DE VOLUMEN
-EDEMAS
DILATACON VENTRICULAR
INSUFICIENCIA
CARDIACA
HVI
Realizado por Pablo Ryan
Anemia causa de IC
La insuficiencia renal como causa de
insuficiencia
cardiaca.
La retención de líquidos causa por la
insuficiencia
renal puede causas y empeorar tanto la
hipertensión como la insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca tanto sintomática
como
asintomático esta infravalorada e infratatada en
los pacientes con insuficiencia renal, quizá por
la
infrautilización de la ecocardiografia y la no
adecuación en la utilización de betabloqueantes
y
IECAS por los médicos que manejan las
insuficiencias renales.
La insuficiencia renal como causa de anemia.
La mayoría de los pacientes con insuficiencia
renal crónica presentan anemia normocitica
normocromica. La causa fundamental es la
producción insuficiente de eritropoyetina por los
riñones insuficientes. Otros factores que
contribuyen son la ferropenia, retención de
sangre en los dializadores, hiperparatiroidismo
grave y déficit de folato.
La utilización de la eritropoyetina ha sido uno
de
los mayores avances de la última decada. Los
estudios apoyan un objetivo del hematocrito del
33% a 36%.
Siempre que se trate a un enfermo se ha de
evaluar los depósitos de hierro, ya que si son
bajos hay que empezar tratamiento con
suplementos de hierro. ( en la practica el
tratamiento con eritropoyetina se combina con
hierro intravenoso).
Además del hierro es preciso asegurar el
suministro de otros cofactores esenciales para la
producción de hematíes especialmente la
vitamina B12 y folato.
Tratar la anemia en los pacientes con
insuficiencia cardiaca con eritropoyetina
subcutanea y hierro intravenoso ha demostrado
mejorar los niveles de hemoglobina de estos
pacientes y además mejora la clase funcional
(NYHA), la fracción de eyeccion , reduce las
hospitalizaciones y la necesidad de diuréticos a
dosis altas. Además incrementa la capacidad de
ejercicio y por tanto la calidad de vida.
Conclusión
La anemia, su implicación en el desarrollo y
mantenimiento de la insuficiencia cardiaca y
renal
y la necesidad de realizar un tratamiento
dirigido
a su corrección es un tema que se ha debatido
mucho en los últimos años.
La importancia del síndrome anemia
cardiorrenal
radica en que si la anemia no se trata en
pacientes con insuficiencia cardiaca facilitara
que esta sea resistente a su tratamiento habitual
y habrá progresión de la insuficiencia cardiaca,
renal y la anemia.
La implicación de tres órganos en la producción
del síndrome, requiere que el síndrome anemia
cardiorrenal haya de ser valorado de forma
integral, en este punto los internistas juegan un
papel fundamental. Podríamos decir que en el
momento actual existen evidencias que la
corrección de la anemia aporta un beneficio en
términos de calidad de vida. El SAC (síndrome
anemia cardiorrenal) esta infravalorado,
infradiagnosticado e infratratado.
Educación de los médicos
¿Puede una educación a un medico ayudar en el
manejo de estos pacientes?
Habitualmente la anemia en pacientes con
insuficiencia cardiaca es ignorada,
infravalorada,
no estudiada y no tratada.
Ya se conocen los beneficios de tratar la anemia
en este tipo de pacientes, por lo que es esencial
advertir a los médicos de los efectos letales de la
anemia y la importancia de su corrección.
Las guías de tratamiento de la insuficiencia
cardiaca, no mencionan la anemia. En un
estudio
realizado en EEUU sobre la actitud de los
médicos
frente a la anemia en la insuficiencia cardiaca,
de
2011 pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica
y estable, la anemia apareció en el 29% durante
el seguimiento y una vez que aparecía persistía
en el 93% de los casos. Se diagnostico a un 6%
de los pacientes y solo se trato al 10% como ya
se ha dicho antes.
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correction of anemia in severe resistant heart
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 Latina y el
Caribe,
España y
Portugal
Posters del V Congreso de Médicos Internos
Residentes de Canarias
SÁBADO 29 DE ENERO 2005
SALAS
GRAN CANARIA LANZAROTE
16:00
-
16:08
CAUSA INFRECUENTE DE VOMITOS
POSTPRANDIALES EN VARON DE 19
AÑOS
PAUTA RIFAMPICINA / PIRACINAMIDA
(2 MESES) EN EL TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE EN
INMIGRANTES SUBSAHARIANOS
IRREGULARES. POCAS
COMPLICACIONES
PERO ESCASO CUMPLIMIENTO.
16:08
-
16:16
ABSCESOS HEPATICOS: ETIOLOGIA,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN UN
PERIODO DE 5 AÑOS (1998 - 2003)
CARDIOMEGALIA Y SOPLO EN
PACIENTE
OLIGOSINTOMATICO
16:16
-
16:24
ENFERMEDAD DE ADDISON Y
TAPONAMIENTO CARDIACO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
NODULOS HEPATICOS POR TC
Archivos de Medicina 16:24
Asociación Española de Médicos Internos -
Residentes 16:32
editorial@archivosdemedicina.com CARACTERISTICAS DEL
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 ELECTROCARDIOGRAMA DE
ESPAÑA SUPERFICIE
2005 EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A
VV AA ESTIMULACION VENTRICULAR
COMUNICACIONES DEL V CONGRESO DE IZQUIERDA
MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES DE DESDE UNA VENA CORONARIA
CANARIAS SÁBADO 29 DE ENERO 2005 LATERAL
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, ALTERNARIA Y EPOC EN
número 002 INMUNODEPRIMIDOS
Asociación Española de Médicos Internos 16:32
Residentes -
Madrid, España 16:40
pp. 2-52 STATUS ASMATICO. TTO EN UCI
Red de TUMORACION ANEXIAL E
Revistas HIPOGLUCEMIA
Científicas 16:40
de -
América 16:48
ENFERMEDAD DE WILSON Y EMBARAZO -
PATOLOGIA AORTICA AGUDA NO 18:40
TRAUMATICA. HALLAZGOS EN TC. SUPERVIVENCIA EN DERRAME PLEURAL
16:48 MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO
- UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA
16:56 BRONCOFIBROSCOPIA EN LAS
ENFERMEDAD INVASIVA POR NEOPLASIAS PULMONARES (NUESTRA
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EXPERIENCIA)
UTILIDAD DEL PROBNP EN 18:40
ADECUACION -
CLINICA, RADIOLOGICA Y DE 18:50
LABORATORIO EN PACIENTES CON LA VALVULA DE TEBESIO COMO
INSUFICIENCIA CARDIACA EN UN DETERMINANTE DE LA DIFICULTAD DE
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. ACCESO AL SENO CORONARIO:
ESTUDIO PROSPECTIVO. OBSERVACIONES ANATÓMICAS Y
16:56 ANGIOGRÁFICAS
- EVALUACION DE LA FUNCION
17:04 PULMONAR
DISCINECIA MUCOCILIAR PRIMARIA Y EN PACIENTES CON TRANSPLANTE
EMBARAZO AUTOLÓGO DE MÉDULA OSEA
FISTULA AORTOCAVA 18:50
17:04 -
- 19:00
17:12 EFECTO DE LA REPOLARIZACION
SENSIBILIZACION A PROTEINAS DE LA CARDIACA A MEDIO/LARGO PLAZO DE
LECHE DE LA VACA LA
HIPOQUINESIA FETAL (SINDROME DE ESTIMULACIÓN EPICARDIACA
PENA - SHOKIER) MEDIANTE
Comunicaciones del V Congreso de Médicos MARCAPASOS DE RESINCRONIZACIÓN
Internos Residentes de Canarias CARDIACA
SÁBADO 29 DE ENERO 2005 TECNICA DE ROLL EN LAS LESIONES NO
SALAS PALPABLES DE MAMA
GRAN CANARIA LANZAROTE 19:00
18:00 -
- 19:10
18:10 DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UN CASO
HIPOGONADISMO POR HORQUITIS DE ATRESIA YEYUNOILEAL
URLIANA ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA EN
EFECTO DE LAS GUARDIAS SOBRE LA EL
SALUD, CALIDAD DE VIDA Y CALIDAD MELANOMA MALIGNO
ASISTENCIAL DE LOS MÉDICOS 19:10
RESIDENTES DE ESPAÑA -
18:10 19:20
- EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO
18:20 PERCUTÁNEO DE BIFURCACIONES
SINDROME DE CHURG STRAUSS (SCS) CORONARIAS MAYORES CON STENT
CON GLOMERULONEFRITIS DEDICADO FRONTIER
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA LUPUS ERITEMATOSO NEONATAL. 5
ASOCIACIÓN ENTRE DISECCIÓN CASOS
CAROTIDEA ESPONTÁNEA Y LAS 19:20
ESCLERÓTICAS AZULES. A PROPÓSITO -
DE 19:30
UN CASO COLARBORACION DEL PERSONAL
18:20 SANITARIO DE LOS HOSPITALES DE LA
- RED TRANSFUNCIONAL CANARIA (RTC)
18:30 EN LAS EXTRACCIONES DEL I.C.H.H. EN
PANCREATITIS AGUDA SECUNDARIA EL AÑO 2004/05
MESENTERITIS FIBROESCLEROSANTE Y UTILIDAD DEL TEST RÁPIDO PARA LA
SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DETECCIÓN DEL ANTIGENO
18:30 NEUMOCOCICO EN ORINA (BINAX NOW)
EN NIÑOS CON INFECCION
NEUMOCOCINA. DATOS PRELIMINARES
COMUNICACIONES POSTER-FORUM
SALA GRAN CANARIA
CAUSA INFRECUENTE DE VÓMITOS
POSTPRANDIALES EN VARÓN DE 19
AÑOS
Caso clínico:
Varón de 19 años que un año antes del ingreso
fue intervenido mediante
funduplicatura de Nissen, vía laparoscópica, de
hernia hiatal con RGE asociado.
Ingresa por cuadro subagudo de 8 días de
evolución de vómitos postprandiales de
contenido alimentario 4 horas tras la ingesta,
junto con dolor epigástrico durante
los episodios de vómitos y estreñimiento. A la
exploración física destaca hábito
leptosómico con sequedad de mucosas,
abdomen excavado, con cicatrices de
laparoscopia previa, indoloro, sin signos de
peritonismo y con peristaltismo
disminuido. En la analítica de urgencias destaca
una creatinina de 1’6 mg/dl,
amilasa 79 U/L, lipasa de 715 U/L, hemograma,
coagulación y resto de bioquímica
normal. En la radiografía simple de abdomen se
observa distensión gástrica con
pliegues mucosos engrosados sin datos de
oclusión intestinal ni niveles
hidroaéreos. Durante el ingreso se pautó
tratamiento con dieta absoluta y
sueroterapia, con normalización de la función
renal, persistiendo el cuadro de
vómitos.La ecografía abdominal fue normal y el
estudio radiológico gastroduodenal
demuestró un estómago de retención sin paso de
contraste a duodeno, existiendo
restos de contraste en el estómago tras 48 horas.
La endoscopia digestiva alta
muestra un estómago deformado con dificultad
para el paso del endoscopio,
“probable estómago en reloj de arena”. El
paciente es intervenido vía laparoscopia
observándose brida desde fundus gástrico a pilar
derecho con volvulación
órganoaxial parcial del estómago. Se realizó
lisis de dicha brida y la evolución
postoperatoria fue favorable.
Discusión:
El vólvulo gástrico es una rotación del estómago
de más de 180 grados sobre su
eje mesentérico axial u organoaxial,
produciendo un cuadro habitualmente agudo
y con una alta mortalidad si no es corregido
mediante cirugía. Puede ser debido a
una anomalía congénita (rara) o como
complicación de una cirugía gástrica previa.
Haydescritos pocos casos en la literatura de
vólvulo gástrico como complicación
de la funduplicatura Nissen, siendo ésta una
técnica habitual en la práctica
quirúrgica diaria. Y aunque esta técnica
disminuye el riesgo de adherencias, no
está exenta de las mismas.
Conclusiones:
Hay que sospechar la volvulación gástrica ante
un cuadro de vómitos de retención
después de la funduplicatura Nissen
laparoscópica.
Bibliografía:
• Ashok L. Et al. Acquired volvulus following
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“ABSCESOS HEPÁTICOS: ETIOLOGÍA,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN
UN PERIODO DE 5 AÑOS (1998-2003)”
Introducción:
Los abscesos hepáticos son una enfermedad
poco prevalente. Existen pocos
estudios acerca de la microbiología y el impacto
de las técnicas modernas de
imagen y el tratamiento (drenaje percutáneo) en
el pronóstico.
Objetivo:
Examinar las características microbiológicas y
clínicas, métodos de diagnóstico y
tratamiento de los abscesos hepáticos en el
Hospital. U. Insular. G. C.
Material y Métodos:
Revisamos todos los pacientes mayores de 18
años del H. U. I. G. C. con el
diagnóstico de absceso hepático entre enero de
1998 y diciembre de
2003.Analizamos las características
microbiológicas y clínicas, los diagnósticos de
imagen y el tratamiento basado en los
protocolos de la sociedad española de
medicina interna. Para el análisis estadístico
utilizamos el Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS).
Resultados:
Durante el periodo 1998-2003, encontramos 24
pacientes con abscesos hepáticos
(21 hombres y 3 mujeres). La edad media fue 51
años.Los síntomas más
frecuentes fueron la fiebre, dolor abdominal,
escalofríos, náuseas y vómitos, y los
signos fueron hepatomegalia, ictericia y
esplenomegalia.Los hemocultivos fueron
positivos en 7/20 y los cultivos de absceso en
14/20.En los cultivos de abscesos
los microorganismos encontrados fueron:
Streptococcus sp., Bacteroides sp., y
bacilos Gram negativo. Se llegó al diagnóstico
por ecografía en 23/24 pacientes,
de los cuales 43,5% tenían abscesos únicos y
56,5% abscesos múltiples. La
localización más frecuente fue el lóbulo
hepático derecho(50%), izquierdo (27,3%)
y en ambos (22,7%), con un tamaño medio de
6,25 cm.El diagnóstico por TAC se
llevó a cabo en 21/24%, mostrando abscesos
únicos en 5,4% y múltiple en 47,6%.
La localización más frecuente Fue el LHD
(52,4%), izquierdo (23,8%), ambos
(23,8%), y el tamaño medio fue 6,83 cm.Todos
los pacientes recibieron
tratamiento antibiótico prolongado (52,3+/-69,3
días) y el drenaje percutáneo se
realizó en 19/24 pacientes. La mortalidad global
fue 4,2%
Conclusiones:
No existe diferencia entre nuestra población y
los datos publicados en revistas
nacionales e internacionales en relación con las
características microbiológicas y
clínicas. Existe una buena correlación entre las
técnicas de imagen utilizadas para
el diagnóstico.
ENFERMEDAD DE ADDISON Y
TAPONAMIENTO CARDIACO
Autores: M.J. López-Madrazo Hernández,
N.Pérez Martín, Y.García Delgado,
M.Boronat Cortés, E.Martínez Quintana, A.
García Quintana
Centro de Trabajo: Servicio de
Endocrinología. Hospital Insular.
Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción:
La aparición de pericarditis con taponamiento
cardiaco en el momento del debut
de enfermedad de Addison o durante una crisis
addisoniana en un paciente ya
diagnosticado, es una entidad clínica grave y
poco frecuente, que podría
englobarse dentro del espectro clínico de
serositis asociadas a endocrinopatías de
origen autoinmune.
Objetivo:
Examinar las características microbiológicas y
clínicas, métodos de diagnóstico y
tratamiento de los abscesos hepáticos en el
Hospital. U. Insular. G. C.
Material y Métodos:
Presentamos 3 casos (2 varones, con edades
entre 25 y 62 años) en los que
concurren enfermedad de Addison con
taponamiento cardiaco.
Resultados:
1. En 2 de los casos, el taponamiento coincide
con el debut de enfermedad de
Addison, mientras que el 3º ya estaba
diagnosticado de SPA tipo 2.
2. En 2 de los casos, se establece una etiología
autoinmune de la enfermedad
de Addison (anticuerpos anticápsula suprarrenal
y/o anti-21-hidroxilasa
positivos), y en el 3º se concluye que es la causa
más probable tras
descartar de manera exhaustiva etiologías
secundarias.
3. En 2 de los casos, la evolución es tórpida, con
recidiva de la pericarditis,
durante situaciones de estrés y/o la omisión de
la terapia sustitutiva. Se
decidió iniciar tratamiento con colchicina, con
buena respuesta en uno de
ellos, mientras que en el 2º caso fue necesaria la
realización de una
ventana pericárdica.
Conclusiones:
La pericarditis con taponamiento cardiaco
asociada a enfermedad de Addison es
una situación clínica descrita en la literatura
médica, de la cual se desconocen
hasta el momento los mecanismos
fisiopatológicos, que pudieran estar
relacionados con desajustes en el sistema
inmunológico.
CARACTERÍSTICAS DEL
ELECTROCARDIOGRAMA DE
SUPERFICIE EN LOS
PACIENTES SOMETIDOS A
ESTIMULACIÓN VENTRICULAR
IZQUIERDA
DESDE UNA VENA CORONARIA
LATERAL
Autores: E. Caballero, R. Ramírez, P. Gil, M.
Díaz, C. Amador, A. Medina.
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Introducción:
La resincronización cardiaca mediante
estimulación ventricular izquierda aislada
se ha convertido en una estrategia terapéutica
útil para los pacientes con
disfunción ventricular izquierda. La localización
del electrodo en una vena lateral
izquierda ha sido descrita como la que da lugar
a mejores resultados. El análisis
del electrocardiograma (ECG) producido
durante estimulación desde VI puede
servir de guía durante el implante y seguimiento
posterior.
Objetivos:
Analizar las características del
electrocardiograma de superficie durante
estimulación ventricular izquierda desde un
electrodo epicárdico situado en una
vena coronaria lateral.
Material y Métodos:
Se estudiaron 15 pacientes (63±9 años; 18
varones; QRS basal: 160 ± 34 ms) a
los que se realizó un ECG en modo de
estimulación VVI a 100 lpm con
estimulación desde ventrículo izquierdo. Los
ECG fueron analizados mediante
polígrafo digital a 200 mm/s intentándose
identificar patrones reproducibles que
permitiesen la elaboración de un algoritmo
electrocardiográfico.
Resultados:
La anchura media del complejo QRS con
estimulación desde una vena lateral fue
de 220 ± 35 ms. La presencia de ondas R altas
en V1 fue constante en todos los
pacientes. El complejo QRS fue negativo en I en
un 93% y en aVL en un 87% de
los casos. La transición en precordiales en estos
pacientes cuando estuvo
presente (12 pac) se produjo en V4-V5 o V5-V6
en un 92% de los casos. No fue
posible identificar un patrón definido en cara
inferior (II, III y aVF).
Conclusiones:
El análisis del electrocardiograma de superficie
durante estimulación ventricular
izquierda podría servir de guía durante la fase
de implantación y posterior
seguimiento de los pacientes con un electrodo
epicárdico situado en una vena
coronaria lateral izquierda.
STATUS ASMÁTICO. TTO en UCI
Autores: B.Moreno (1), S.Hipola (2), S. Ruiz
(2).
Centro de Trabajo: 1.- Servicio de
Cardiología. 2.- Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital de Gran Canaria Doctor
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción:
La prevalencia de asma en adultos varía entre
un 3 y un 6 % de la población. En
los últimos años tanto la prevalencia como la
tasa de mortalidad se han
incrementado a pesar de los avances en el
diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad.
Material y Métodos:
Revisión de trece casos de pacientes ingresados
en el Servicio de Intensivos
durante los 4 últimos años (2000-2004) con el
diagnóstico de status asmático.
Análisis del tratamiento de un caso clínico
concreto de reagudización de asma
grave.
Resultados:
Estudio de 13 pacientes, 7 mujeres y 6 varones,
con edades comprendidas entre
15 y 73 años. Estancia media en UMI 6,8 días.
IOT+ VM: 100%. 2 de los cuales
requirieron ventilación con halotano y 1
protocolo de Heliox. Fallecimientos: 23%.
Conclusiones:
El asma es una enfermedad considerada
erróneamente como inofensiva, cuando
en realidad nos enfrentamos a una patología
difícil de tratar, sobre todo en casos
de extrema gravedad, ya que la ventilación
mecánica, principal soporte del
tratamiento, en este tipo de pacientes, resulta
especialmente complicada.
ENFERMEDAD DE WILSON Y
EMBARAZO
Caso Clínico sobe el manejo de una gestante de
25 años, con antecedentes de
Enfermedad de Wilson diagnosticada desde los
10 años de edad, y que presenta
como complicaciones de la misma Hepatopatía
Crónica, hiperesplenismo y
trombocitopenia. El embarazo cursó dentro de la
normalidad, destacando una
plaquetopenia grave en el tercer trimestre. Ante
este hallazgo se decide finalizar la
gestación mediante inducción del parto en el
momento en el que se disponía en
nuestro centro de concentrado de plaquetas
compatibles para la posible
transfusión de la paciente. El manejo obstétrico
intraparto fue el habitual,
realizándose además profilaxis de Hemorragia
postparto, mediante alumbramiento
dirigido, perfusión de un total de 70 U de
oxitocina iv. y peso en hipogastrio tras
alumbramiento
ENFERMEDAD INVASIVA POR
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Autores: A. Hernández , E. Espinosa, C. Del
Rosario, R. Bautista
Centro de Trabajo: Servicio de Microbiología.
Complejo Hospitalario Materno-
Insular de Las Palmas. Las Palmas de Gran
Canaria.
Introducción:
Streptococcus agalactiae es un colonizador
habitual del tracto gastrointestinal y
genitourinario en adultos sanos, y uno de los
principales agentes etiológicos de
meningitis y sepsis neonatal. Sin embargo,
también con menor frecuencia puede
ser responsable de cuadros invasivos en adultos
no gestantes
inmunocomprometidos. Son factores
predisponentes la edad avanzada, la
diabetes, las hepatopatías, el alcoholismo, las
neoplasias y las intervenciones
quirúrgicas. Las formas de manifestación clínica
más frecuentes en estos
pacientes son la bacteriemia, la endocarditis, las
infecciones osteoarticulares, la
neumonía, la meningitis, las infecciones de
tracto urinario y las infecciones de piel
y partes blandas. La mortalidad en esta
población es relativamente elevada debido
al compromiso inmunitario.
Objetivos:
Analizar las características del
electrocardiograma de superficie durante
estimulación ventricular izquierda desde un
electrodo epicárdico situado en una
vena coronaria lateral.
Material y Métodos:
Se expone un caso de sepsis por Streptococcus
agalactiae en un paciente adulto
no gestante, que cursa con artritis oligoarticular,
endoftalmitis y endocarditis
derecha, diabetes de debut, insuficiencia
prerrenal y trombocitopenia.
Resultados:
Se aísla una colonia beta-hemolítica, compatible
al gram con cocos grampositivos,
a partir del cultivo en medios de
enriquecimiento (medio de agar-sangre
y agar-chocolate) del líquido articular de la
rodilla y codo derecho, de humor vítreo
del ojo derecho y a partir de los hemocultivos
(Bact-Alert®, Organón). La
identificación y antibiograma de la cepa se
realiza a través del panel 3W (Wider®,
de Soria-Melguizo). Se identifica como
Streptococcus agalactiae , siendo dicha
cepa sensible a betalactámicos, cefalosporinas,
eritromicina, clindamicina y
fluorquinolonas, y resistente a gentamicina y
amikacina.
Conclusiones:
Aunque tradicionalmente, la especie
Streptococcus agalactiae se ha asociado a
enfermedad neonatal y puerperal. En los últimos
años se ha apreciado un
incremento de la incidencia anual de
enfermedad invasiva por Streptococcus
agalactiae en adultos no gestantes. A diferencia,
de la mayoría de los casos
publicados de sepsis por Streptococcus
agalactiae , se trata de un paciente joven
de menos de 60 años, sin antecedentes de
enfermedades inmunosupresoras,
aunque debuta al ingreso con diabetes e
insuficiencia prerrenal y presenta una
serología positiva para virus de hepatitis C y B
(Anti-HBc y Anti-HBs). Además,
rara vez se ha descrito endoftalmitis asociada a
esta especie, en los casos
publicados habitualmente se ha producido en
ojos dañados, pero en este caso no
se refieren antecedentes de interés.
DISCINECIA MUCOCILIAR PRIMARIA Y
EMBARAZO
Autores: Jose Manuel Muñoz, Mohamad
Tubio, Juan Carlos Pérez, Pedro Peña,
Rosa Maria Bautista, Elena Pisos, Fernando
Acosta, Efren Martinez*, Ricardo
Huerta*, José Gómez
Centro de Trabajo: Servicios de Medicina
Interna y Cardiologia* Hospital
Universitario Insular de Gran Canaria. Las
Palmas de Gran Canaria.
Introducción:
La discinecia mucociliar primaria (DMP)
comprende un grupo de trastornos
heterogéneos resultado de un transporte
mucociliar alterado en las vías
respiratorias, con alteraciones del aclaramiento
mucociliar.
La incidencia de esta entidad es de un 1/16.000
recién nacidos. Las primeras
manifestaciones cínicas comienzan en la
infancia. La DMP se ha visto que no
tiene predilección por la raza, sexo o edad.
Presenta un patrón hereditario
autosómico recesivo.
Caso Clínico:
Se trata de una paciente de 39 años, primigesta
diagnosticada de discinecia
mucociliar primaria con bronquiectasias
secundarias a alteraciones del cilio
broncopulmonar y en tratamiento con
broncodilatadores inhalados. A los 16 años
se le realizó una lobectomía media del lóbulo
pulmonar derecho y la paciente
presenta una colonización crónica por
pseudomona aeruginosa. La paciente
presentaba un a esterilidad primaria con 3 IAC
(inseminación artificial de cóyuge) y
1 FIV (fecundación in Vitro) fallida,
consiguiendo quedar gestante mediante un
segundo ciclo de FIV.
La paciente ingresa en varias ocasiones por
agravamiento del cuadro respiratorio
con buena respuesta a tratamiento
broncodilatador y a la fisioterapia respiratoria
con muy buena respuesta hasta el final del
embarazo .
SENSIBILIZACIÓN A PROTEÍNAS DE LA
LECHE DE VACA
Introducción:
La leche es el primer antígeno alimentario con
el que se entra en contacto en la
infancia, cuyas proteínas más sensibilizantes
son ß-Lactoglobulina, a-
Lactoalbúmina, seroalbúmina, caseína,
gammaglobulina. Es el alergeno de mayor
frecuencia en la edad pediátrica. Las
manifestaciones clínicas comienzan a la
edad media de 2.7meses; pueden ser cutáneas,
digestivas y repiratorias.
Raramente aparecen en la edad adulta. El
diagnóstico precisa historia clínica
sugestiva, IgE específica a proteínas de leche de
vaca, relación de ingesta y
aparición de síntomas mediante prueba de
provocación. Los pacientes deben
utilizar preparados libres de proteínas vacunas.
Material y Métodos:
Paciente niña de 9 años de edad, que desde los 3
meses de vida presenta cuadro
cutáneo y digestivo tras toma de leche y
derivados, llegando a ser de tipo
anafiláctico. Se realizan controles periódicos
con Tests cutáneos (Prick Tests)
para aeroalergenos, proteínas vacunas y
diversos tipos de carne, así como
determinaciones de IgE específica para las
mismas, siendo positivos (mayores de
100UI/ml) para proteínas de leche de vaca.
También controles de función
pulmonar y analíticas (hemograma y
bioquímica).
Resultados:
La paciente ha llegado a presentar anafilaxia por
ingesta de proteínas de leche de
vaca. Los controles periódicos con Pruebas
cutáneas (Prick Tests), así como IgE
específica para proteínas de leche de vaca y
carne de vacuno han sido positivos
todo el tiempo a pesar de la restricción dietética.
Padece concomitantemente rinitis
y asma por ácaros del polvo, por sensibilización
posterior.
Conclusiones:
La Alergia a proteínas de leche de vaca es una
enfermedad propia de la infancia,
que suele desaparecer antes de los 5 años de
edad. En este caso clínico
mostramos una presentación y evolución
infrecuente de la misma, pero
interesante desde el punto de vista médico por
su manejo y tratamiento.
COMUNICACIONES POSTER-FORUM
SALA LANZAROTE
PAUTA RIFAMPICINA/PIRACINAMIDA
(2 MESES) EN EL TRATAMIENTO DE
LA TUBERCULOSIS LATENTE EN
INMIGRANTES SUBSAHARIANOS
IRREGULARES. POCAS
COMPLICACIONES PERO ESCASO
CUMPLIMIENTO.
Introducción:
Hasta el replanteamiento reciente, recogido en
el Consenso para el manejo de la
tuberculosis en inmigrantes ( Med Clin
2003;121:549-562 ), la actitud práctica ante
un inmigrante con infección tuberculosa
(Mantoux = 10 mm) en ausencia de
enfermedad (sin datos clínicos ni radiología
torácica con datos de lesión activa)
consistía en la quimioprofilaxis secundaria. La
pauta clásica con isoniacida durante
6 (o mejor) 9 meses, que presenta problemas de
cumplimiento en la población
general, resulta especialmente compleja en el
inmigrante irregular. Por ello, el
empleo de un esquema mas corto
(rifampicina/piracinamida durante dos meses)
planteaba una opción atractiva, teniendo en
cuenta que la estancia en Centros de
Atención para inmigrantes se limita a este
periodo de tiempo. Las ventajas de esta
opción quimioprofiláctica deben ser evaluadas,
teniendo en cuenta el riesgo de
complicaciones graves descritas en la
bibliografía.
Material y Métodos:
El diseño del trabajo incluyó una evaluación
clínica protocolizada de todas las
personas acogidas en un Centro de la Cruz Roja
en Las Palmas. En todos ellos se
realizó un estudio complementario sistemático
que incluyó, además de Mantoux y
radiología simple de tórax, determinación de
enzimas hepáticas, la determinación
de serología frente a virus hepatotropos
primarios (B y C) y VIH. En todos los
pacientes con enfermedad tuberculosa latente se
propuso esta opción bajo los
siguientes consideraciones a) el consentimiento
informado y documentado por
escrito b) el compromiso a la realización de
controles analíticos periódicos c) la
ausencia de embarazo d) la normalidad de las
pruebas hepáticas y e) la ausencia
de marcadores de infección activa por virus B o
C de la hepatitis.
Resultados:
De las 1069 personas evaluadas, se obtuvo
información completa (clínica,
Mantoux y Rx de tórax) en 685. El perfil
epidemiológico correspondía a
inmigrantes africanos (96%), varones (81,38%)
con una edad media de 27 años.
De los 685 personas en las que se dispuso de los
datos mencionados, se
diagnosticó infección tuberculosa en 125
(18,25%). De ellos en 5 personas no se
inició la pauta propuesta (1 por no aceptar el
consentimiento, 3 por coinfección por
virus hepatotropos primarios y 1 por
alteraciones de la bioquímica hepatica). 100
sujetos abandonaron el centro antes del inicio de
la quimioprofilaxis y en los 20
restantes, se realizó una quimioprofilaxis
completa, debiendo suspenderse
únicamente en 1 caso por dispepsia. A pesar del
compromiso previo, solo en 7
individuos se realizaron los controles analíticos
previstos.
Conclusión:
Por todos los datos descritos, aunque la opción
RZ (x2) no ha presentado
problemas médicos en esta serie, el
cumplimiento de la quimioprofilaxis
antituberculosa en el inmigrante subsahariano
irregular es claramente insuficiente.
Nuestros resultados apoyan claramente la
opción planteada en el Consenso para
el manejo de la tuberculosis en inmigrantes (
Med Clin 2003;121:549-562 ),
específicamente en los inmigrantes
subsaharianos irregulares.
CARDIOMEGALIA Y SOPLO EN
PACIENTE OLIGOSINTOMÁTICO
Autores: C. Amador Gil, N. Castro, P.
Martín, M. Díaz, B. Moreno, J.R. Ortega,
A. García, E. Caballero,
A. Medina.
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
Las Palmas de Gran Canaria.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín.
Introducción:
Se presenta el caso de un varón de 51 años, sin
antecedentes de interés, que
consulta por episodios de palpitaciones y disnea
a grandes esfuerzos desde hace
dos años. A la exploración destaca un pulso
saltón, y un soplo sistólico III/IV de
intensidad similar en ápex y porción superior de
tórax y soplo holodiastólico en
borde esternal derecho. Hemograma y
bioquímica con hormonas tiroideas
normales. Serología de lúes: negativa. Rx
tórax : cardiomegalia global severa y
dilatación de aorta ascendente. ECG : flutter
auricular con respuesta ventricular a
83 lpm; bloqueo completo de rama derecha y
hemibloqueo anterior.
Ecocardiograma transtorácico y
transesofágico: buena función ventricular
izquierda global y segmentaria con hipertrofia
concéntrica ligera, ventrículo
derecho ligeramente dilatado con función
conservada. Aurícula izquierda dilatada
Válvula mitral y tricúspide lineales, sin datos de
hipertensión pulmonar (PAPs
estimada = 29 mmHg). Válvula aórtica trivalva.
Dilatación marcada del anillo
valvular y aorta ascendente (67 mm) con
insuficiencia aórtica moderada sin
gradiente transaórtico. Se ve una imagen
compatible con pseudoaneurisma de la
porción membranosa del septo interventricular
sin paso de flujo a su través y un
defecto septal interauricular tipo seno venoso.
RMN: dilatación marcada de aorta
ascendente y aneurisma del septo
interventricular. Cateterismo cardiaco
diagnóstico: función ventricular izquierda
conservada. Insuficiencia aórtica grado
III/IV. Dilatación aneurismática de aorta
ascendente (77 mm) y del anillo valvular
aórtico (40 mm). Coronarias sin lesiones.
Arteriografía pulmonar: evidencia de
comunicación interauricular durante la fase de
retorno venoso pulmonar. Mínimo
salto oximétrico a nivel de la aurícula derecha
con una relación entre el flujo
pulmonar y el sistémico Qp/Qs: 1.53. Presión en
la arteria pulmonar normal.
Juicio clínico-diagnóstico: Enfermedad de la
raíz aórtica compatible con
anulectasia que produce insuficiencia aórtica
moderada y aneurisma de aorta
ascendente. Comunicación interauricular (CIA)
tipo seno venoso. Patología del
septo interventricular compatible con
comunicación interventricular (CIV)
perimembranosa obliterada. Flutter auricular
probablemente ístmico con ondas F
de gran tamaño.
Tratamiento: se indicó tratamiento con
betabloqueantes y cirugía: plastia del
pseudoaneurisma del septo interventricular,
cierre con sutura directa de la CIA y
sustitución de la válvula y raíz aórtica con
reimplantación de las arterias coronarias
mediante la operación de Bono-Bentall.
Anatomía Patológica: pared arterial aórtica
con engrosamiento de la íntima. Capa media
desestructurada por fragmentación
de las elásticas y marcados cambios mixoides.
Evolución: tras un postoperatorio tórpido
persiste el flutter auricular que precisa
cardioversión quedando posteriormente en ritmo
sinusal. Al año el paciente está
asintomático y hace su vida normal.
Discusión:
El interés de este caso radica en la presencia de
dos patologías cardiacas
mayores en un paciente prácticamente
asintomático: una comunicación
interauricular tipo seno venoso y patología de la
raíz aórtica en ausencia de
fenotipo marfanoide, patología sistémica o
infecciosa (lúes). El hallazgo del
aneurisma del tabique interventricular en
nuestro paciente es un hallazgo sin
repercusión clínica.
La técnica de Bono-Bentall para la
reconstrucción de la raíz aórtica tiene una
mortalidad relativamente baja (5%). Los
enfermos sometidos a esta intervención
deben ser seguidos mediante ecocardiografía,
por lo que el paciente sigue
controles periódicos en nuestra consulta. Otro
aspecto importante es detectar la
recurrencia del flutter y si fuera necesario,
plantear otras alternativas terapéuticas.
Material y Métodos:
Se estudiaron 15 pacientes (63±9 años; 18
varones; QRS basal: 160 ± 34 ms) a
los que se realizó un ECG en modo de
estimulación VVI a 100 lpm con
estimulación desde ventrículo izquierdo. Los
ECG fueron analizados mediante
polígrafo digital a 200 mm/s intentándose
identificar patrones reproducibles que
permitiesen la elaboración de un algoritmo
electrocardiográfico.
DIAGNÓSTICO DIFERECIAL DE
NÓDULOS HEPÁTICOS POR TC
Autores: Luisa Nieto Morales, Lucio Diaz-
Flores Varela, Esther Martín Ponce,
Ignacio González García.
Centro de Trabajo: Hospital Universitario de
Canarias.
Dirección: Complejo Hospitalario Ofra, S/N.
Ciudad: La Laguna. Población:
Santa Cruz de Tenerife.
Teléfonos: 922279737 / 922681294 /
922276442. Correo
electrónico: luisaradazul@yahoo.es.
Introducción:
Exponemos gráficamente el diagnóstico
diferencial de los nódulos hepáticos.
Material:
Se evaluaron una serie de nódulos hepáticos con
un Scanner Toshiba Asteion.
Método:
Se realizaron Tomografías Computadorizadas
(TC) hepáticas sin y con contraste
intravenoso en triple fase.
Conclusiones:
El TC resulta útil para caracterizar un
importante número de lesiones hepáticas,
como ya se describe en la bibliografía
consultada.
ALTERNARIA Y EPOC EN
INMUNODEPRIMIDOS
Autores: Emilio Gonzalez Reimers, Esther
Martin Ponce, Luisa Nieto Morales,
Lucio Diaz-Flores.
Centro de Trabajo: Hospital Universitario de
Canarias.
Dirección: Complejo Hospitalario Ofra, S/N.
Ciudad: La Laguna. Población:
Santa Cruz de Tenerife.
Teléfonos: 922279737 / 922681294 Correo
electrónico: luisaradazul@yahoo.es.
Introducción:
Relación del agente fúngico alternaria en
pacientes inmunodeprimidos con
patología pulmonar.
Material:
Describimos un caso clínico en nuestro hospital.
Método:
Se realiza revisión bibliográfica y comparación
con la literatura sobre el tema.
Conclusiones:
La alternaria puede agravar patología pulmonar
en virtud a un mecanismo de
hiperreactividad.
TUMORACION ANEXIAL E
HIPOGLUCEMIA
Autores: Luisa Gutiérrez, Raquel G.
Delgado, Marta Padilla, Carlos Blanco,
Rosa de la Mano.
Centro de Trabajo: Servicio de Ginecología.
Complejo Hospitalario Universitario
Materno Infantil.
Las Palmas de Gran Canaria.
Resumen:
Las hipoglucemias se caracterizan por
sudoración, taquicardia, temblor, trastornos
mentales y en casos más severos coma.
Existen diferentes etiología , entre las que se
encuentran los tumores
extrapancreáticos, considerados como
síndromes paraneoplásicos.
Los síndromes paraneoplásicos presentan signos
y síntomas lejanos del propio
lecho tumoral o de sus metástasis. Son
secundarios a la producción de hormonas
biológicamente activas, factores de crecimiento,
citoquinas…
Su incidencia está entorno a un 7-15%.
Con mayor frecuencia están relacionados con el
carcinoma microcítico de pulmón,
linfoma, carcinoma de mama, de ovario,
gastrointestinales y renales.
Presentamos un caso clínico de tumoración
anexial tipo teratoma maduro
asociado a hipoglucemia. En la literatura actual
hay pocos casos descritos
PATOLOGÍA AÓRTICA AGUDA NO
TRAUMÁTICA. HALLAZGOS EN TC.
Autores: M. Morales, P.Mora, S.E.
Cachemaille, M. Fuentes.
Centro de Trabajo: Servicio de
Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de
Canarias.
Introducción:
El TCH (tomografía computarizada helicoidal)
es el primer método de imagen
utilizado para el diagnóstico de patología aguda
aórtica aguda no traumática .
Estudiamos casos de patología aguda aórtica
aguda no traumática en nuestro
servicio de radiología de urgencias y sus
hallazgos por TC.
Material y Métodos:
Revisamos 4 casos representativos de patología
aórtica: disección de aorta
torácica típica, hematoma intramural, rotura de
aorta aneurismática, rotura de
aorta no aneurismática. TC helicoidal, protocolo
angiohelical, contraste
intravenoso yodado (2 ml/ kg).
Resultados:
La Tc helicodal fue la primera prueba de
imagen para eldiagnóstico de nuestros 4
casos, teniendo un gran valor para diferenciar
cada uno de ellos.
Conclusiones:
El TC es el primer método de imagen utilizado
en nuestro en servicio para el
diagnóstico de síndrome aórtico agudo no
traumático.
El Tc permitió diagnósticar y diferenciar
radiológicamente cada uno de ellos.
UTILIDAD DEL PROBNP EN
ADECUACIÓN CLINICA, RADIOLOGICA
Y DE
LABORATORIO EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA EN UN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
ESTUDIO PROSPECTIVO.
Autores: Jose Manuel Muñoz , Mohamad
Tubio, Juan Carlos Pérez, Pedro Peña,
Rosa Maria Bautista,
Elena Pisos , Fernando Acosta, Efren
Martinez*, Ricardo Huerta*, José
Gómez.
Centro de Trabajo: Servicios de Medicina
Interna y Cardiologia*.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Las Palmas de
Gran Canaria.
Introducción:
La insuficiencia cardiaca constituye en la
actualidad uno de los principales
problemas de salud pública en países
occidentales por su elevada
morbimortalidad. La prevalencia en la
población europea se estima entre el 0.4% y
2% . La determinación del pro-BNP es un
método excelente para el cribado de la
disfunción ventricular izquierda en la población
general o tras un infarto agudo de
miocardio. La presencia de un BNP normal
excluye la posibilidad de disfunción
sistólica en un paciente con disnea. Actualmente
no existen dudas sobre la
importancia de los diferentes mecanismos
neurohormonales implicados en la
fisiopatología de la insuficiencia cardiaca (IC).
Objetivos:
Valorar el valor del BNP en el diagnostico
clínico(Criterios de Framinghan y de la
Sociedad Europea de Cardiología) de la disnea
de origen cardiológico o de otro
origen. Valorar la relación entre proBNP y
distintos factores bioquimicos ,
parámetros de nutrición y presencia de
proteinuria. Valorar el proBNP como
marcador de pacientes que consultan de forma
ambulatoria por disnea y la
presencia de alteraciones radiológicas.
Material y metodos:
N= 100 pacientes, divididos en tres grupos:
ingresados por insuficiencia cardiaca ,
por neumonía exrahospitalaria o remitidos desde
el ambulatorio de Cardiología por
disnea. Estudiamos edad, sexo, estado civil,
HTA, diabetes, cardiopatia isquemica,
insuficiencia renal, EPOC, enfermedad vascular
periférica. Presencia de IVY
medida a 30º en cms, hepatomegalia, edemas,
TAS, TAD, FC, Temperatura.
Laboratorio:PROBNP, hemograma, bioquÍmica
(glucosa, urea, creatinina,
albúmina, prealbúmina, retinol, sodio, potasio,
proteinuria en orina de veinticuatro
horas y sodio en orina. La determinación
proBNP se realizó a las 48 horas de
entrada en protocolo de los pacientes ingresados
(ya que en las primeras 48 horas
de evento agudo, podría estar aumentado),
realizándose en el momento de la
entrada en protocolo a los pacientes
ambulatorios. El estudio de BNP se realizó
con elecsysr pro BNP (ROCHE) mediante
inmunoensayo determinando el propéptido
natriurético tipo b n-terminal. Se realizó
radiología de tórax: derrame
pleural, cardiomegalia, atelectasias,
cavitaciones, normal. Clase funcional al
ingreso en el protocolo. El análisis estadístico se
realizó con el paquete SPSS 11.
Resultados:
30 pacientes con el diagnostico de ICC, 30
pacientes con neumonía
extrahospitalaria y 40 pacientes ambulatorios.
No hubo diferencias significativas
edad media, sexo, HTA, diabetes mellitus, IMC,
T.arterial sistólica, presencia de
dolor torácico y frecuencia cardiaca. Tampoco
existieron diferencias en Hb, Hto,
plaquetas, glucosa, creatinina, leucocitos, sodio,
potasio, y parámetros de nutrición
(albumina, prealbúmina y proteina fijadora de
retinol) Tampoco existieron
diferencias significativas en excreción de sodio
en orina de 24 horas o presencia
de proteinuria en orina de 24 horas. Los
parámetros donde se observó diferencias
significativas se expresan en la tabla siguiente.
GRUPO
% de
I.C.C. Autores: T. Sáez, E. Martel, F. García, R.
de López, I. Justo, M. Hermida, G. Volo,
NEUMONIA E. Sotgiu, I., Breteau,
AMBULATORIO V. Cabrera, R. Camacho1.
P:S<0.05 Centro de Trabajo: Servicio Angiología y
N 30 30 40 Cirugía Vascular y 1 Servicio de
VASCULOPATÍA Anatomía Patológica.
PERIFÉRICA Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
18 12 6 P= 0.04 Negrín.
C. ISQUEMICA 36.8 20 10 P= 0.02 Introducción:
E.P.O.C. 20 38 15 P= 0.014 La fístula aortocava espontánea es una patología
VALVULOPATÍA 10 3.6 1 P= 0.023 rara, objetivada en un 1% de
FIEBRE 65 80 3 P= 0.06 todas la operaciones de aneurisma de aorta
GF al Ingreso III abdominal y en un 4% de de las
y IV intervenciones de aneurisma roto.
80 60 20 P= 0.06 Métodos:
IVY 80 40 3 P= 0.026 Se presenta un caso clínico de un varón de 70
Edemas mmii 80 70 20 P= 0.07 años que refería dolor abdominal y
pro BNP oligoanuria de 72 horas de evolución,
2126 diagnosticado posteriormente de fistula
pgr/ml aortocava.
(2000- Conclusiones:
13558) La fístula aortocava, es una patología poco
420 pgr/ml frecuente y de difícil diagnóstico,
(220-658) aunque este es posible si no se pasan por alto
136 pgr/ml (20- sus síntomas cardinales: dolor
150) lumbar, aneurisma de aorta abdominal palpable,
P= 0.01 murmullo en maquinaria
cardiomegalia 80 20 6 P= 0.03 abdominal e insuficiencia cardiaca de alto gasto
d. pleural 70 50 2 P= 0.05 refractaria a tratamiento médico.
atelectasias 20 40 1 P= 0.06 El diagnóstico pre-quirúrgico es necesario para
1.b kerley 75 20 1 P= 0.041 una preparación adecuada con fin
cavitaciones 2 5 0.87 P= 0.012 de evitar el sangrado masivo que se espera
Conclusiones: durante la intervención.
La presencia de elevación del pro-BNP en las HIPOQUINESIA FETAL (SÍNDROME DE
primeras cuarenta y ocho horas del PENA-SHOKEIR)
ingreso asociado a antecedentes de cardiopatia Autores: Nieto M.A., García Rodríguez R,
isquemica,vasculopatia periferica Gutiérrez L., Medina Castellano M.,
y valvulopatia previa, y la presencia de edemas Cortés E., Zubiría A.
perifericos o IVY nos ayuda a Centro de Trabajo: Complejo Hospitalario-
establecer el diagnostico clínico de Insuficiencia Insular Materno-Infantil
cardiaca en pacientes con disnea El Síndrome de Pena-Shokeir se sospecha que
tanto de forrma ambulatoria o durante el presenta una herencia autosómica
ingreso. recesiva, tiene una incidencia de 1/5000-10000
No obtuvimos diferencia significativa en cuanto RN vivos, presenta un cariotipo
a parámetros bioquimicos en normal. Su etiología puede ser primaria o
sangre y en orina ni en parámetros de nutrición secundaria. Fenotipicamente se
respecto al pro-BNP.La elevación caracteriza por: CIR, deformidades faciles
de VSG y de PCR no se relacionan con la típicas (micrognatia, hipertelorismo,
elevación de pro-BNP e insuficiencia boca pequeña, ojos prominentes) y
cardiaca congestiva. articulaciones rígidas con engrosamiento de
La presencia en la radiología de cardiomegalia, las mismas. Otras características: Edema
derrame pleural y lineas B de pericraneal, hipoplasia pulmonar, cordón
Kerley junto a la elevación de pro-BNP nos umbilical corto, y polihidramnios. Su
orientan hacia la presencia de diagnóstico se realiza ecográficamente
insuficiencia cardiaca congestiva, y la presencia principalmente en el 2º trimestre de embarazo y
de pro-BNP no elevados con el pronóstico perinatal es muy
atelectasias o cavitaciones nos orientará a otra malo, con una elevada mortalidad intraúterina y
causa de la disnea. neonatal secundaria a la
FÍSTULA AORTOCAVA
hipoplasia pulmonar, esto se agrava en casos de
malformaciones asociadas.
Presentamos el caso de una gestante de 32 años
que es remitida a nuestra
consulta de diagnóstico prenatal en la semana
30 de gestación por hidramnios y
halo pericraneal.
Tras el seguimiento fetal y realización de un
diagnóstico diferencial se concluye
que se trata de un Síndrome de Pena-Shokeir.
COMUNICACIONES ORALES
SALA GRAN CANARIA
HIPOGONADISMO POR ORQUITIS
URLIANA
Autores: Y. García Delgado*, N.Pérez
Martín*, M.J.López-Madrazo Hernández*,
M.Boronat Cortés*,
C.Carranza Rodríguez**, A.Ojeda Pino*,
J.L.Pérez Arellano**
Centro de Trabajo: *Servicio de
Endocrinología y Nutrición.
** U. de Enfermedades Infecciosas y Medicina
Tropical.
H.Universitario Insular de Gran Canaria.
Introducción:
La epidídimo-orquitis es la manifestación
extrasalivar más frecuente de la infección
por el virus de la parotiditis, ocurriendo en el
20-30% de los pacientes postpuberales.
Su complicación más importante es la atrofia
testicular y el
hipogonadismo primario, pero la frecuencia con
que se desarrolla no está bien
establecida. Aunque no existe tratamiento eficaz
conocido, algunos indicios
sugieren que el interferon-alfa puede ser
efectivo para prevenir el daño testicular.
Objetivos:
1. Analizar las alteraciones del eje hipófiso-
gonadal durante la fase aguda la
orquitis urliana.
2. Evaluar las secuelas de la infección sobre la
función testicular tras un
periodo de seguimiento prolongado.
Material y métodos:
Estudio prospectivo observacional de pacientes
que desarrollaron orquitis urliana
durante una epidemia de parotiditis en Gran
Canaria en los años 2000-2001. Se
incluyó a los pacientes que cumplían los
siguientes criterios: 1) Clínica compatible
con orquitis y 2) Estudio serológico de
parotiditis aguda ( IgM + e IgG +/- ).
Durante el ingreso (fase aguda) y a los 3-6
meses y 1 año después del mismo, se
obtuvieron determinaciones de FSH, LH,
testoterona total y libre e inhibina B. A
todos los pacientes se les ofertó tratamiento con
interferon-alfa.
Resultados:
Se estudiaron 54 pacientes (7 con orquitis
clínicamente bilateral), de los cuales
completaron el seguimiento 26 (4 bilateral).
Durante la fase aguda, el estudio
hormonal fue normal en 12 casos y reveló
hipofunción gonadal en el resto. Entre
estos últimos, la analítica indicó un
hipogonadismo secundario en 18 (33,3%),
mientras que en 24 (44,5%) fue compatible con
un fallo testicular primario (11 con
afectación exclusiva de la esteroidogénesis, 2 de
la línea germinal y 11 de ambas).
En los 26 pacientes que completaron el
seguimiento (24 tratados con interferonalfa)
se observó lo siguiente: 1) Un total de 5
pacientes (19,2%) desarrollaron
hipogonadismo primario definitivo. Entre los 4
casos de orquitis bilateral, el
hipogonadismo ocurrió en dos. 2) El 30% de los
pacientes con hipogonadismo
primario en fase aguda quedaron hipogonadales
al final del estudio. Esta cifra fue
del 75% entre aquellos con afectación inicial de
ambas líneas celulares
testiculares. 3) En cambio, sólo se observó fallo
testicular entre el 16% de los
sujetos con hipogonadismo secundario en fase
aguda y en ninguno de los que
presentaron un perfil hormonal normal.
Conclusiones:
1. El hipogonadismo primario ocurrió en el 19%
de nuestra serie de pacientes
con orquitis urliana, una cifra mayor de lo
habitualmente aceptado,
especialmente cuando la orquitis es
clínicamente unilateral.
2. La alteración de la función testicular en la
fase aguda, especialmente
cuando sugiere un fallo testicular primario
global, puede predecir un
hipogonadismo definitivo.
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS (SCS)
CON GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
Autores: M.Mohamad, J.M Unamuno, P.Peña,
J.C.Pérez. R.Bautrista, E.Pisos, F.
Acosta.
Centro de Trabajo: Servicio de Medicina
Interna del Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín.
Introducción:
El Síndrome de Churg Strauss es una vasculitis
poco frecuente, desligada de la
Poliarteritis Nudosa por Churg y Strauss en
1951 y se caracteriza por asma
bronquial, eosinofilia y vasculitis necrotizante
sistémica. Según las series la
frecuencia de afectación renal en el SCS varía
de un 16 a un 45%, pero distintos
investigadores han concluido que la afectación
renal es menos agresiva y
frecuente que en otras vasculitis. Presentamos
un caso de una paciente con
Síndrome de Churg Strauss y afectación renal
en forma de glomerulonefritis
rápidamente progresiva con formación de
semilunas.
Caso Clínico:
Paciente mujer de 52 años, con antecedente de
asma bronquial de 8 años de
evolución con crisis asmáticas frecuentes, en
tratamiento con broncodilatadores y
corticoides inhalados y con antagonistas de los
leucotrienos (montelukast), que
presenta pérdida de peso de dos meses de
evolución con artralgias de MMSS y
artritis de MMII. Durante el ingreso presentó
lesión púrpurea en cara anterior de
antepie que remitió en 24 horas y así mismo
cuadro de mononeuritis del n. ciático
izquierdo. En el hemograma: leucos 16.900
(linfocitos 14.9%, Monocitos 5.4%,
Basófilos 0.3%, Eosinófilos 42.7%) con
Eosinófilos totales de 7.22 x 1000/uL,
Hemoglobina 9.6, VCM 89.5, plaquetas 529000
uL, VSG 103 mm/1ºhora, IgE
elevada, FR positivo, AAN negativos y ANCA
título 1:640 y ANCA MPO > 10.
Sedimentos de orina: presencia de células
tubulares, abundantes cilindros
granulosos, algunos cilindros céreos,
abundantes céulas descamativas y
presencia de hematíes y sombras hemáticas. Las
pruebas de imagen mostraron
una pansinusitis, sin afectación pulmonar.
Ecocardiograma normal. Biopsia renal
con glomerulonefritis necrotizante con
semilunas .Serología para la hepatitis B y C
negativas. Fondo de ojo normal. Durante el
ingreso hubo deterioro progresivo de
la función renal por lo que se inició
tratamienton de choque con metilprdnisolona y
ciclofosfamida con buena respuesta al
tratamiento recuperando la función renal y
remitiendo la eosinofilia.
DISCUSIÓN:
Dada la afectación multisistémica se sospechó
una vasculitis con ANCA positivo y
con predominio del patrón MPO, siendo la
Poliangeitis Microscópica y el SCS los
procesos patológicos que podrían sospecharse
en esta paciente. Los
antecedentes de asma y pansinusitis,
mononeuritis, eosinofilia periférica, el
tratamientio con inhibidores de los leucotrienos
y siguiendo los criterios del colegio
Americano de Reumatología y del Consenso de
Chapel Hill se orienta el
diagnóstico hacia un SCS. La asociación del
Síndrome de Churg Strauss con una
glomerulonefritis rápidamente progresiva se ha
descrito en pocas ocasiones, por lo
que se considera una forma de presentación
atípica en el contexto del SCS.
BIBLIOGRAFÍA:
• Churg J, Strauss L.1951. Allergic
granulomatosis, allergic angeitis and
periarteritis nodosa. Am J Pathol 27: 277-301
• Masi AT, Hunder GG, Lie JT. Et al. The
American College of Reumatology
1990 Criteria for the Classification of Churg
Strauss Syndrome (alergic
granulomatosis and angeitis).Arthritis Rheum
1990; 33:1094-1100
• I Noth, M.E. Strek, A.R. Leff. Churg Strauss
syndrome. Lancet 2003; 361:
587-94
• Clutterbuck EJ, Evans DJ, Pusey CD 1990.
Renal involvement in Churg
Strauss syndrome. Nephrol Dial Transplant
5:161-167
• Lanham Jg,Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR
1984 Systemic vasculitis with
asthma and eosinophilis : A clinical approach to
the Churg-Strauss
syndrome. Medicine (Baltimore) 63 : 65-81
PANCREATITIS AGUDA SECUNDARIA A
FITOBEZOAR INTESTINAL
Autores: Muñoz de Unamuno, J.M.; Montaser
Mohamad, T.; Pena Quintana, P.;
Perez Marín,J.C.;
Bautista Salinas, R.M.; Pisos Alamo, E., Acosta
de Bilbao, F.; García
Plaza G.*
Centro de Trabajo: Servicio de Medicina
Interna. Servicio de Cirugía General y
Digestiva*.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Introducción:
Los bezoares son conglomerados de sustancias
no absorbibles que se forman
habitualmente en el tracto digestivo del niño
(tricobezoares asociados a
tricotilomania-tricofagia) o del adulto
(fitobezoares o farmacobezoares
relacionados habitualmente con la ingesta de
frutas inmaduras, ricas en taninos
y/o glúcidos no digeribles) ). En el primer caso
se han descrito rasgos
psicopatologicos subyacentes (desde un 10 %
hasta la totalidad de los niños
según la fuente); mientras que en el segundo
caso, diversos trastornos de la
motilidad gastrointestinal favorecerían la
formación de estas concreciones en el
adulto. Son escasos los pacientes sanos, sin los
antecedentes citados, en los que
se desarrolla un bezóar. Las complicaciones mas
habituales de los bezoares son:
sangrado gastrointestinal, perforaciónl,
obstruccion, y cuadros de dolor abdominal
que simulan el debut de una apendicitis aguda o
un brote de enfermedad de
Crohn. El desarrollo de pancreatitis aguda
atribuible a un bezoar es excepcional,
de modo que en la literatura médica se
describen menos de diez casos.
Globalmente el subtipo que registra mayor
incidencia es el fitobezóar, con
múltiples casos asociados a la ingesta de: caquis
(isospirobezóar), naranjas,
dátiles, coco etc. Hasta un 25 % de los pacientes
sometidos a cirugía de úlcera
péptica llegan a desarrollar con posterioridad un
fitobezóar, aunque ciertas
enfermedades (DM, Parkinson, distrofias etc,) y
tratamientos (anticolinérgicos y
opiáceos) tambien podrían ocasionar
gastroparesia y permitir la gestación de un
bezóar.
Objetivos:
Se presenta un caso de fitobezoar
gastrointestinal recurrente en una paciente de
61 años, consumidora habitual de grandes
cantidades de mango (fruta tropical rica
en fibra no absorbible y taninos), sin
antecedentes de cirugia gastrica ni trastornos
de la motilidad gastrointestinal. El cuadro de
instauracion actual de la paciente fue
una suboclusión intestinal, con hallazgos
clinicos y analiticos definitorios de
pancreatitis aguda no biliar. Los hallazgos
endoscopicos y las pruebas de imagen
apoyaron este diagnostico.
Se realiza además una revision de los
principales tipos de bezóar, factores de
riesgo, mecanismos fisico-químicos implicados
en su formación, patologia
digestiva asociada, y directrices para su
sospecha en la práctica clinica.
Metodología:
Se realizo una consulta a través de Pubmed y
Medline de las principales
publicaciones médicas relacionadas con
patología digestiva asociada a bezoares;
y se obtuvieron imágenes digitales de nuestro
caso clínico, incluyendo TAC
abdominal y la eliminación del fitobezóar
yeyunal mediante enterotomía
longitudinal, con la participación del servicio de
Cirugía General y Digestiva de
nuestro centro.
Conclusiones:
El fitobezóar intestinal es un cuadro infrecuente,
que suele presentarse en
individuos sometidos a antrectomía y vagotomía
asociada a piloroplastia. Hasta
donde nuestra revisión bibliográfica alcanza, se
trata del primer caso informado
por ingesta de mango,una fruta tropical
consumida con asiduidad en las Islas
Canarias. Finalmente, la asociación con una
pancreatitis aguda no litiásica es
realmente excepcional. Por todo ello, se trata de
un caso inusual, tanto por la
ausencia de antecedentes médico-quirúrgicos
subyacentes, como por la fruta
implicada, clínica de presentación y localización
poco habituales. Por mecanismos
aún desconocidos (duodenitis mecánica u
obtruccion del esfinter de Odi), los
bezoares podrían estar implicados en el
desarrollo de pancreatitis aguda. Para
llegar a este diagnóstico es necesario excluir
otros mecanismos etiopatogénicos,
fundamentalmente la coledocolitiasis.
LA VÁLVULA DE TEBESIO COMO
DETERMINANTE DE LA DIFICULTAD
DE
ACCESO AL SENO CORONARIO:
OBSERVACIONES ANATÓMICAS Y
ANGIOGRÁFICAS
Autores: E. Arbelo, A. García, J. Suárez de
Lezo, C. Amador, R. Ramírez, N.
Castro, A. Medina
A. Medina.
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción:
La causa más frecuente de fracaso del implante
de un electrodo venoso epicárdico
para resincronización cardiaca es la
imposibilidad de cateterizar el seno coronario.
Objetivo:
Relacionar la anatomía de esta región en piezas
anatómicas con los hallazgos
obtenidos con angiografía selectiva.
Material y Métodos:
Se realizó un estudio de la región del ostium del
seno coronario (OSC) en 20
corazones de autopsias (edad 57 ± 18 años, 53%
varones).
Resultados:
El peso del corazón fue 478 ± 157 gramos. La
causa de la muerte fue de origén
cardiaco en 3 (15%) y no cardiaca en 17 (85%).
El diámetro del OSC fue 11.7 ±
3.8 mm. Una válvula de Tebesio (VT) se
observó en 17 corazones (85%)
implantada siempre en el borde inferior del
OSC, ocupando un 49 ± 31% de su
circunferencia y cubriendo el 40 ± 32% del
orificio. La VT cubría = 80% del orificio
en 4 corazones (20%) y no se identificaba en 3
(15%). En 11, la VT presentaba
fenestraciones (55%), grandes en 8 (64%),
puntiformes en 3 (27%) y mixtas en 1
(9%). Estos hallazgos fueron similares a los
observados mediante angiografía
selectiva con fluoroscopia de alta calidad en 40
pacientes consecutivos a los que
se implantó un electrodo. En éstos, el diámetro
del OSC fue de 10.5 ± 4 mm y la
VT cubría el 43 ± 29 % del orificio. Se
observaron fenestraciones en 7 (17.5%).
Conclusión:
Una anatomía compleja a nivel del OSC es
frecuente y se debe a la presencia de
una VT que cubre el OSC. La angiografía se
correlaciona con los hallazgos
anatómicos e identifica la presencia de
fenestraciones.
EFECTO SOBRE LA REPOLARIZACIÓN
CARDIACA A MEDIO-LARGO PLAZO
DE LA ESTIMULACIÓN EPICÁRDICA
MEDIANTE MARCAPASOS DE
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
Autores: N. Castro, E. Arbelo , E. Caballero, J.
Suárez de Lezo, P. Gil, P. Martín,
A. Medina.
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción:
Se ha descrito que la estimulación epicárdica del
ventrículo izquierdo puede
prolongar la duración de la repolarización
cardiaca tras el implante y predisponer
al desarrollo de arritmias ventriculares tipo
torsión de puntas.
Objetivos:
Analizar el efecto de la estimulación epicárdica
desde ventrículo izquierdo sobre la
repolarización cardiaca a medio-largo plazo en
la población sometida a
resincronización cardiaca de forma sostenida en
el tiempo.
Material y métodos:
Se estudiaron 21 pacientes con marcapasos de
resincronización (edad 63±9 años;
18 varones; 10 miocardiopatías dilatadas) a los
que se realizó un ECG
estimulando desde ventrículo derecho e
izquierdo a 100 lpm a los 229±142 días
del implante. En todos los casos había
transcurrido al menos 1 mes desde la
implantación. Los intervalos QT, JT (punto J-
final onda T), Tpe (pico onda T-final
onda T) y el cociente Tpe/JT se midieron tras
adquisición digital a 200 mm/seg.
Resultados:
(n=21) QT (mseg) JT (mseg) Tpe (mseg)
Tpe/JT
VD 495±48 279±37 131±28 0.47±0.1
VI 497±49 281±44 118±23 0.42±0.1
Test apareado ns ns ns ns
Conclusiones:
No se observaron diferencias significativas de la
duración de los intervalos QT, JT,
Tpe y Tpe/JT entre los modos de estimulación
desde VD (endocárdico) y VI
(epicárdico) a medio-largo plazo en esta
población a diferencia de lo descrito
durante la fase precoz postimplantación. Estos
hallazgos pudieran deberse a la
inducción de remodelado eléctrico ventricular
mediante la estimulación epicárdica
sostenida en el tiempo.
DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UN CASO
DE ATRESIA YEYUNOILEAL
Autores: R. García Rodríguez, L. Estévez, Y.
Ayllón Montelongo, G. Hernández
Vicente*,
M. Medina Castellano, E. Cortés Cross, A.
Zubiría Padilla, V. Pérez
Candela**.
Centro de Trabajo: Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital
Universitario Materno Infantil de Canarias.
*Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital de
Gran Canaria Dr.
Negrín.
**Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital
Universitario Materno
Infantil de Canarias.
Introducción:
La incidencia de la atresia yeyunoileal oscila
entre 1/3000- 1/5000recién nacidos.
La localización de las atresias yeyunoileales no
es uniforme, de forma que son
más frecuentesa nivel del íleon distal (36%), y
en segundo lugar yeyuno proximal
(31%), yeyuno distal (20%) e ileon proximal
(13%).
Excepcionalmente se manifiesta antes de la
semana 24. El hidramnios está
presente en mayor medida cuanto más proximal
es la atresia. La asociación con
cromosomopatías es baja.
La causa de obstrucción puede ser:
a. Orgánica: vólvulos, malrotación, duplicación
intestinal, etc.
b. Funcional: clorhidrorrea congénita (raro),
síndrome de hipoperistalsis
intestinal megacistis-microcolon (raro) o bien
íleo meconial por impactación
de meconio en ileon distal.
Una de las complicaciones a controlar en el
seguimiento es la peritonitis meconial
por perforación intestinal (6%).
Caso Clínico:
Presentamos el caso de una paciente gestante
del tercer trimestre remitida con 32
semanas de gestaciónpara estudio por sospecha
ecográfica de quiste ovárico
fetal, con hidramniosa la Unidad de Diagnóstico
Prenatal.Se realizaron varios
estudios ecográficos y se objetivó una dilatación
de asas intestinales de
predominio distal, llegándose a la sospecha
diagnóstica deatresia intestinal de
localización más probable en ileon terminal o
yeyuno. Se confirmó el diagnóstico
tras el nacimiento.
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO
PERCUTÁNEO DE BIFURCACIONES
CORONARIAS MAYORES CON STENT
DEDICADO FRONTIER
Autores: C. Amador Gil,R. Ramírez, E.
Arbelo, J. Suárez de Lezo, A. Delgado, E.
Hernández, F. Melián,
A. Medina.
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
Las Palmas de Gran Canaria.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín.
Introducción:
El tratamiento de lesiones en bifurcaciones
coronarias sigue siendo un desafío
para la cardiología intervencionista, tanto por
las distintas técnicas de abordaje
como por los resultados inmediatos y a largo
plazo, asociándose, frecuentemente,
a la pérdida inmediata o tardía del ramo
secundario y a un elevado número de
reintervenciones. En los últimos años se han
producido avances importantes en
dichas técnicas y se han creado stents con
diseños específicos para estas
lesiones con el objetivo de simplificar el
tratamiento y minimizar las
complicaciones. Uno de los nuevos dispositivos
diseñados específicamente para
el tratamiento de las bifurcaciones, el Multi-
Link FrontierTM, consta de un stent
montado sobre dos balones que se expanden
simultáneamente en el implante,
cubriendo la lesión del vaso principal (VP) y
quedando un portal lateral orientado
hacia el ostium del ramo secundario (RS).
Objetivo:
La evaluación del FrontierTM en el tratamiento
de una serie consecutiva de
bifurcaciones coronarias.
Material y Métodos:
Se usó el stent FrontierTM en 56 bifurcaciones
mayores (39 varones, 14 mujeres,
edad 63+/-9.5 años). Las lesiones se localizaron
en descendente anterior en 30
(53.6%), circunfleja en 20 (35.7%) y coronaria
derecha en 3 (5.4%). En 9 (16%) se
hizo un implante directo; en37 (66%) se
predilató el VP y en 2 (3.6%) el RS. El
diámetro del stent fue 2.85+0.38mm. Se analizó
mediante fluoroscopia y ecografía
intracoronaria la orientación del balón del RS y
la posición del portal.
Resultados:
Se obtuvo éxito primario en 52/56 (93%). En 1
paciente con bifurcación muy
proximal en circunfleja no se pudo expandir el
stent por cubrir el tronco coronario.
En 11/52 (21%) se realizó tratamiento adicional
del RS. En 38/52 (73%) la
orientación del balón hacia el RS fue óptima.
En27/32 en los que el VP carecía de
angulación en el punto de origen del RS la
orientación del portal fue óptima. Sin
embargo, el portal sólo se orientó
adecuadamente en 10/19 (52%) bifurcaciones
con angulación a ese nivel. El resultado
angiográfico en el RS fue similar en
ambos grupos. No hubo complicaciones
hospitalarias.
Conclusión:
El nuevo stent-bibalón FrontierTM simplifica el
tratamiento de las bifurcaciones
coronarias mayores. No obstante, la presencia
de angulación en el VP parece
predisponer a una orientación no óptima del
portal.
COLABORACIÓN DEL PERSONAL
SANITARIO DE LOS HOPITALES DE LA
RED TRANSFUSIONAL CANARIA, EN
LAS EXTRACCIONES DEL ICHH EN EL
AÑO 2004/05
Presentación: Alonso B., Luzardo H., Galvano
E., Ponce MA., Martín P., García
C., Vega A., Pisos E.,
Santana A., Estevez L., Carballo S., Gutierrez
C.,Encinoso V., Vega
JF., Gonzalez C.,
Villar S., Suarez E., Samir E., Muñoz V.,
Cabrera N., Martín I., Eva ,
Santana MC., Santana MD.
Introducción:
La colaboraciónde los sanitariosde la Red
Transfusional Canaria en la provincia de
Las Palmas ha significado un importante apoyo
para implementar el número de
donaciones en la CCAA, cuyo mayor
aprovechamiento será para obtener
plaquetas frescas en fines de semana y festivos.
Material y Métodos:
Se revisan las extracciones de fines de semana o
festivos obtenidas desde el 1 de
enero del 2004 hasta el 10 de enero del 2005 por
personal sanitario de los
Hospitales de la RTC. Estas extraccionesse
intentan solapar con las campañas
ordinarias que desarrolla el ICHH en los
municipios deLas Palmas.
Resultados:
Se planificaron 48 colectas extraordinarias en la
provincia de Las Palmas
correspondiendo 34 a las realizadas por personal
del Hosp. Dr. Negrín; 5 colectas
el Hosp. General de Fuerteventura; 5 colectas el
Hosp. General de Lanzarote; 2
colectas el Hosp. Insular de G. C. y 2 colectas el
Hosp. Materno Infantil.
Conclusiones:
Con la colaboración de equipos extraordinarios
se consiguen:
1. Aumentar el número de donaciones en la
CCAA en 1.381 unidades (supone
el 2.27 % del total de donaciones en la CCAA).
2. Atender a la demanda ciudadana en días no
laborables, para que lleven a
fin la donación de sangre (el 70.38 % son
donantes que ya habían donado
alguna vez).
3. Captación de nuevos donantes (409 donantes
fueron por primera vez a
donar, o sea, un 29.61 % del total de donaciones
de fines de semana o
festivos).
4. Atender la demanda de plaquetas, que por su
escaso periodo de caducidad
y requerimiento permanente, supone la
obtención continuada de sangre
total.
COMUNICACIONES ORALES
SALA LANZAROTE
ASOCIACIÓN ENTRE LA DISECCIÓN
CAROTÍDEA ESPONTÁNEA Y LAS
ESCLERÓTICAS AZULES. A PROPÓSITO
DE UN CASO.
Autores: A. González, V. Araña, E. Santana,
M. Platero, M. Alemany, J.C. López
Centro de Trabajo: Servicio de Neurología.
Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria.
Objetivos:
La disección carotídea es una causa infrecuente
de ictus, con una incidencia de
2,6 a 2,9 por 100.000 habitantes, aunque sí
constituye una de las más frecuentes
en el paciente joven (15-20%). La etiología de
las disecciones carotídeas
espontáneas no es conocida, aunque parece
relacionarse con múltiples factores,
entre ellos, las enfermedades del tejido
conectivo. Se presenta un caso de
disección carotídea espontánea asociada a
escleróticas azules, a partir del cual se
pretende revisar la asociación entre las
disecciones carotídeas y las
enfermedades del tejido conectivo.
Metodos:
Mujer de 46 años, sin otros factores de riesgo
conocidos, que el día de su ingreso
presentó de forma súbita un trastorno visual,
asociado a cefalea hemicraneal
izquierda intensa. Añadiéndose posteriormente
una afasia mixta, de predominio
motor y una hemiparesia derecha. En la
exploración física se observa, además,
una esclera azulada, siendo el resto del examen
normal.
Resultados:
Se realizó TC craneal que mostró hipodensidad
en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda, compatible con infarto
isquémico en dicho territorio. En
la arteriografía de troncos supraaórticos se
observó una disminución en el relleno
con afilamiento distal a la bifurcación de la
arteria carótida izquierda, sugerente de
disección carotídea, siendo el resto del estudio
vascular normal. Durante su
ingreso presentó buena evolución clínica, con
tendencia a la mejoría motora y del
lenguaje. Se excluyeron otras causas de ictus
isquémico mediante el estudio
analítico (general, autoanticuerpos, trombofilia)
y cardiológico
Conclusiones:
La disección carotídea espontánea puede ocurrir
en ausencia de sustrato
patológico o asociarse a diversas enfermedades
del tejido conectivo, que pueden
ser subclínicas, y cuya única manifestación
puede ser la presencia de escleróticas
azules. En nuestro caso no hubo otra evidencia
de conectivopatía, aunque es
conocido que las escleróticas azules constituyen
un rasgo hereditario de algunas
familias sin ningún signo de aumento de la
fragilidad ósea.
MESENTERITIS FIBROESCLEROSANTE
Y SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Autores: T. Sáez, A. Rodríguez 1, R. Gil 2, G.
Gomez1, M. Miralles1 ,C.
Fernández1, J. Marchena1,
T. Romero 3, R.Suarez 3
Centro de Trabajo: Servicios: De Angiología
y Cirugía Vascular. 1.- De Cirugía
General y Ap. Digestivo.
2.- De Cirugía Torácica; 3.- De Anatomía
Patológica.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín.
Introducción:
La mesenteritis fibroesclerosante es una rara
enfermedad del mesenterio de causa
desconocida y de evolución crónica, que tiene
dos formas de presentación:
paniculitis mesentérica y mesenteritis retráctil;
en la primera predomina la
infiltración de la grasa mesentérica y en la
segunda el engrosamiento fibrótico con
acortamiento del mesenterio. Se presenta un
caso clínico de mesenteritis
fibroesclerosante cuya forma de presentación
clínica fue compatible con la de un
cuadro apendicular.
Caso Clínico:
Paciente mujer de 46 años de edad, hipertensa y
obesa, que acudió al servicio de
urgencias por cuadro de dolor en FID con
discreto peritonismo. Analítica general
normal. Rx tórax y Rx abdomen sin hallazgos.
Ecografía abdominal:
engrosamiento cecal sin visualización del
apéndice. La cirugía practicada a través
de abordaje laparoscópico puso de manifiesto la
presencia de una gran masa
cecal sospechosa de neoplasia. Se practicó
colectomía derecha laparoscópica.
Evolución posterior satisfactoria.
Conclusiones:
Las entidades incluidas dentro del diagnóstico
diferencial del síndrome doloroso
de fosa ilíaca derecha son numerosas, y a pesar
de que la mesenteritis
fibroesclerosante es una patología poco
frecuente, debemos incluirla dentro de
nuestra sospecha clínica. El abordaje
laparoscópico de la cavidad abdominal
constituye una alternativa diagnostica y
terapeútica en muchos de estos casos de
síndrome doloroso de fosa iliaca derecha en los
que diferentes técnicas de imagen
no consiguen dar un diagnostico certero .
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
PULMONAR EN PACIENTES CON
TRASPLANTE AUTÓLOGO DE MÉDULA
ÓSEA
Autores: J Rodríguez, Acosta, A Aguirre, A
Pérez, JM Hernández, I De Lorenzo,
JJ Batista
Centro de Trabajo: Servicio de Neumología
del Hospital Universitario Ntra. Sra.
de Candelaria.
Unidad de Investigación del Hospital
Universitario Ntra. Sra. de
Candelaria.
Introducción:
Es conocido que los pacientes sometidos a
trasplante autólogo de médula ósea
pueden sufrir como complicaciones tardías las
siguientes: infecciones
respiratorias, enfermedad restrictiva pulmonar
por afectación del intersticio
secundaria a altas dosis de quimioterapia
pretrasplante versus recurrencia de la
enfermedad hematológica de base, o fenómenos
de bronquiolitis obliterante. La
frecuencia de presentación de estos últimos
fenómenos no queda bien establecida
en la literatura.
Objetivo:
Conocer si la evolución funcional respiratoria
experimentada por los pacientes que
se someten a trasplante autólogo de médula ósea
sufre los mismos deterioros que
los que se describen en la literatura, y la
frecuencia con la que estos se presentan.
Material y Métodos:
Se estudiaron 25 individuos ( 13 grupo estudio y
12 grupo control) mediante
pruebas funcionales respiratorias que se
efectuaron en el periodo pretrasplante, a
los 3-5 meses y después del año del mismo. El
grupo control se obtuvo de la base
de datos del laboratorio de función pulmonar
mediante selección aleatoria. Se
calcularon las variabilidades de los siguientes
parámetros: FVC, FEV1, DLCO,
KCO en cada uno de los grupos. Se consideró
“empeoramiento funcional” un
descenso de las cifras de FVC y FEV1 superior
a un 10% y/o al menos un 15%
para la DLCO y KCO. Las frecuencias relativas
para los diferentes parámetros en
los grupos de estudio y control se compararon
empleando la prueba exacta de
Fisher a un nivel de significación estadística
bilateral de p * 0.05.
Resultados:
Tras el análisis de los datos no se encontraron
diferencias significativas en las
variaciones experimentadas por los parámetros
antes citados si se comparan con
los habidos en el grupo control, si bien se
observó una tendencia a desarrollar
obstrucción al flujo en aproximadamente una
cuarta parte de los casos sometidos
a estudio.
Conclusión:
Los pacientes que se someten a trasplante
autólogo de médula ósea no
desarrollan, en apariencia, los trastornos
funcionales respiratorios que se
describen para el trasplante alogénico. La
circunstancia de haber escogido como
grupo control una selección aleatoria del
histórico de enfermos respiratorios
crónicos, así como disponer de una muestra
escasa en número puede haber
influido negativamente en el reconocimiento de
las diferencias entre grupos.
LUPUS ERITEMATOSO NEONATAL. 5
CASOS.
Autores: Y. Peñate Santana, D. Luján
Rodríguez, D. Cameselle Martínez, L.
Borrego Hernando, J. Rodríguez,
T. Montenegro Dámaso, B. Hernández
Hernández
Centro de Trabajo: Servicio de Dermatología
y Anatomía Patológica. Hospital
Universitario Insular.
Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción:
El Lupus Eritematoso Neonatal (LEN) es una
enfermedad poco frecuente del
recién nacido debido al paso transplacentario de
anticuerpos maternos Anti
Ro/SSA, Anti La/SSB y/o Anti U 1 RNP.
Aunque las manifestaciones clínicas son
variadas, las afectaciones cutánea y cardiacas
son las más frecuentes, siendo el
bloqueo cardiaco congénito el hallazgo con peor
morbilidad. El riesgo de tener otro
hijo afecto por la enfermedad, se incrementa en
un 25% en las sucesivas
gestaciones.
Material y Métodos:
Estudio retrospectivo de casos diagnosticados
de Lupus Eritematoso Cutáneo
Neonatal en los últimos 10 años en un Hospital
Universitario de referencia .
Resultados:
Se obtuvieron datos completos de 5 enfermos,
tres mujeres y dos varones. La
edad media de inicio fue de 5 semanas con una
resolución de las lesiones
cutáneas en torno a los 5 meses. En todos ellos,
la enfermedad se asoció con la
presencia de anticuerpos Anti Ro circulantes en
la madre y en los neonatos. Tres
madres estaban diagnosticadas de Lupus
Sistémico, una de Enfermedad Mixta del
Tejido Conectivo y otra de Vasculitis
Leucocitoclástica. Las lesiones cutáneas
consistieron en lesiones urticariformes y
descamativas. Un paciente presentó
ulceración. Las lesiones cutáneas se resolvieron
con fotoprotección y corticoides
tópicos. En dos enfermos las lesiones dejaron
cicatrices residuales y en uno lívedo
reticular. El estudio histológico de las lesiones
descamativas era compatible con
Lupus Eritematoso Subagudo, las lesiones
urticariformes, mostraron un infiltrado
perivascular inespecífico. Un paciente presentó
bloque cardiaco congénito
intraútero que mejoró al tratar a la madre con
dexametasona. Este caso, tras el
parto evolucionó hacia bloqueo cardiaco
completo, requiriendo marcapasos
permanente. Sólo tres casos dejaron lesiones
residuales que consistieron en
cicatrices y livedo reticularis.
Conclusiones:
Laslesiones cutáneas de Lupus Neonatal
evolucionan favorablemente con
medidas conservadoras, siendo el bloqueo
cardiaco la mayor fuente de morbilidad.
En todas las mujeres embarazadas con
Anticuerpos Anti Ro/La circulantes, se
deben realizar ecocardiografías de control,
independientemente de la patología
presentada.
UTILIDAD DEL TEST RAPIDO PARA LA
DETECCIÓN DEL ANTÍGENO
NEUMOCÓCICO EN ORINA (Binax NOW
® ) EN NIÑOS CON INFECCIÓN
NEUMOCÓCICA.
DATOS PRELIMINARES
Autores: R. Cardona1, Sánchez2, L Ortigosa1,
A Moreno2 y A González Luis1.
Centro de Trabajo: 1.- Departamento de
Pediatría. 2.- Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria (HUNSC).
Tenerife.
Introducción:
A lo largo de los últimos años estamos
asistiendo a un aumento en el número de
neumonías bacterianas en niños en nuestro
medio, la mayor parte de las cuales
son de presumible etiología neumocócica. En
los casos de neumonías
bacteriémicas el aislamienmto de Strp
Pneumoniae en sangre facilita el
diagnóstico del agente causal, pero en los casos
de neumonías no bacteriémicas
hace falta un test que resuelva el problema de la
identificación del Neumococo.
Recientemente se ha comercializado un nuevo
test rápido para la detección de
antígenos de neumococo en orina (Binax NOW
® ), con buena sensibilidad y
especificidad en adultos, pero aún existen pocos
trabajos en pacientes pediátricos.
Objetivo:
Mediante la utilización del test Binax NOW ® ,
tratar de identificar las neumonías
de origen neumocócico, en niños hospitalizados
en el Departamento de Pediatría
del HUNSC.
Material y Métodos:
Se trata de un estudio retrospectivo,
observacional y unicéntrico. Se han revisado
las historias clínicas de los casos de neumonía a
los que se aplicó el test en
orina,y niños con otras patologías no
respiratorias en niños ingresados en el
Departamento de Pediatría del HUNSC, entre
los meses de Octubre y Diciembre
de 2003. Se estudiaron las características
clínicas y epidemiológicas de los
pacientes (edad, sexo, diagnóstico clínico,
tratamiento antibiótico, Rx Tórax, VSG,
PCR, recuento de leucocitos/mm 3 y LCR, en
los casos en que se practicó
punción lumbar)) y datos bacteriológicos
(Hemocultivo, determinación de Ag de
neumococo en orina, serotipo y sensibilidad
antimicrobiana en los casos en los
que se aisló Str Pneumoniae) , así como estado
vacunal antineumocócico (7v y 23
v) de los pacientes .
Resultados:
Fueron estudiados 22 niños, con edades
comprendidas entre 3 meses y 13 años,9
de sexo femenino y 13 de sexo masculino. En
18 casos el Test Binax NOW ® fue
positivo, y en 4 casos negativo (bronquiolitis
por VRS, gastroenteritis,
faringoamigdalitis y bronconeumonía). Ninguno
de los 23 casos estudiados había
recibido vacunación antineumocócica.
Conclusiones:
Aunque se trata de resultados preliminares, y a
pesar de que el Test Binax NOW
® aún no ha sido validado para su utilización en
edad pediátrica, la determinación
del Antígeno de Strept. Pneumoniae en orina en
niños con neumonía no
bacteriémica, se muestra como un test de gran
utilidad para demostrar la
presumible etiología neumocócica en este tipo
de neumonías en la infancia.

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Roberto Mazzuca
LOS EXCESOS DE LA HISTERIA
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-8
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Mesa Histeria y Psicopatía
Profesor Roberto Mazzuca
Docente de la Facultad de Psicología de la
Universidad de Buenos Aires
Psicólogo, Psicoanalista
Octubre de 2003
Título: LOS EXCESOS DE LA HISTERIA
Resumen:
Valor clínico actual de la categoría de
“locura histérica”.
La necesidad de delimitar histeria y psicosis
surge cuando el concepto de histeria es
ampliado para abarcar, además de las crisis
histéricas y fenómenos corporales, rasgos de
personalidad y fenómenos alucinatorios y
delirantes. En este caso fueron denominadas
“locuras histéricas”. Mientras Bleuler la
consideró parte del grupo de las esquizofrenias,
numerosos clínicos objetaron esa inclusión
señalando que el carácter disociativo de la
histeria difería esencialmente de la Spaltung
bleuleriana. Se mencionarán en este sentido
los aportes de Janet, que investigó el estado
mental de los histéricos delimitando los
factores que determinaban los estados de
desdoblamiento de la personalidad
característicos de esos sujetos; de Freud, quien
utilizó el término “psicosis histérica”
para casos ricos en fenómenos alucinatorios,
delirios oniroides y estados hipnoides, que
también abordó este tema en la neurosis
demoníaca del pintor Haitzmann y la Gradiva
de Jensen y, finalmente, en las distinciones
sobre la alucinación en la esquizofrenia, el
sueño y la amentia. Por último, se hará una
referencia a la desaparición de la histeria en
los sistemas diagnósticos originados en la
psiquiatría anglosajona (DSM IV, CIE 10) y a
las contribuciones sobre este tema derivadas de
la obra de Lacan.
LOS EXCESOS DE LA HISTERIA
La histeria es una categoría clínica milenaria:
contamos con descripciones de
síntomas que muestran que ya los egipcios la
reconocían. Desde la cultura griega ha
conservado su nombre, el cual, como es sabido,
proviene de útero, De allí que durante
mucho tiempo fue considerada propia de las
mujeres. Recién en el siglo XVII, al
iniciarse el desarrollo de la anatomía y la
investigación del sistema nervioso, se trasladó
su localización desde el útero al cerebro. Por
primera vez, entonces, se la reconoció
como una enfermedad que podía afectar a
ambos sexos, pariente de la epilepsia. Pero
esta concepción neurológica era tan discordante
con la ideas psiquiátricas de la época
que fue ignorada por varios siglos. Cuando
Freud, a su regreso de su estada en París
para estudiar con Charcot, publicó su artículo
sobre un caso de histeria masculina, fue
recibido con desdén por su colegas vieneses. El
hecho de que se haya conservado tanto
tiempo la idea de una enfermedad de mujeres
constituye, sin embargo, un indicio de que
la psiquiatría reconocía connotaciones sexuales
en sus síntomas.
Evolución del cuadro clínico
En cuanto a la composición de su cuadro
clínico, fue evolucionando a lo largo de
los siglos.
1. Inicialmente, se la identificó con los ataques
o crisis histéricas. Esto da cuenta de
que se la considerara pariente de la epilepsia y
originó los estudios de diagnóstico
diferencial entre ambos tipos de crisis.
2. Pero muy pronto, ya entre los griegos, se
incluyó una serie de síntomas corporales
que se confundían con los de múltiples
enfermedades.
3. Finalmente, se agregaron características del
estado mental, lo que hoy muchos
denominan rasgos histéricos de la personalidad.
4. Sobre este último grupo, a fines del siglo XIX
se delimitó un síndrome específico
constituido fundamentalmente por alucinaciones
y delirios que recibió la
denominación de locura histérica.
Su naturaleza psíquica y localización
nosográfica
Es muy conocido que Freud inventa el
psicoanálisis a partir de su trabajo con
pacientes histéricas, problemática con la que se
había familiarizado cuando estudió con
Charcot. Fue el primero en sostener
abiertamente que la formación de sus síntomas
respondía a mecanismos psíquicos. Lo hizo en
un trabajo de semiología neurológica en
el que mostró que las parálisis histéricas no
podían confundirse en el diagnóstico con las
parálisis orgánicas, ya que aquellas, en su
conformación, no respetaban las vías del
sistema nervioso, sino, algo nunca visto en una
enfermedad orgánica, se formaban
según el significado de las palabras. De este
modo, la histeria dejó de ser una
enfermedad del sistema nervioso -como sostenía
todavía Charcot, a pesar de haber
proporcionado las bases firmes sobre las que se
erigió la tesis freudiana- para tornarse
en una patología psíquica que, junto con la
neurosis obsesiva, pasó a constituir la pareja
protagonista de la clínica freudiana.
Un movimiento semejante se cumplió en la
psiquiatría, especialmente entre los
discípulos de Charcot. Por la misma época,
Babinsky probó fehacientemente que las
parálisis histéricas no eran orgánicas, al punto
de refutar incluso la existencia de una
lesión funcional, como la había llamado el
maestro parisino. De este modo, al perder
toda conexión con una base orgánica, se agregó
un motivo más para la desconfianza que
siempre tuvo la psiquiatría hacia esta entidad
clínica. De allí que su desaparición, en la
actualidad, de los sistemas estadísticos como el
DSM IV, no constituya una novedad: es
una manifestación más de una tendencia que se
ejerció de manera permanente en la
historia de la psiquiatría. Por otra parte, esa
eliminación es coherente con los criterios
básicos con que se construyen esos sistemas
que, al definir trastornos observables bien
delimitados, no admiten síndromes tan
polifacéticos y móviles como son los síntomas
de la histeria. Necesariamente deben
desmembrarlos en varias categorías. La histeria
y que abarcaron ciudades enteras. Estas epidemias
la paranoia son las dos categorías centrífugas,
en el sentido de que ambas, aunque por
razones muy diferentes, tienden a ser expulsadas
de las nosografías psiquiátricas. A
pesar de que grandes clínicos se ocuparon de
ella, desde Pinel y Esquirol, Griesinger,
Morel, Krafft-Ebing, hasta Janet y Kraepelin, la
histeria quedó ubicada en la psiquiatría
siempre en un lugar marginal.
Los mecanismos de formación de sus
síntomas
Su existencia milenaria se prolongó hasta
nuestros días principalmente por el lugar
privilegiado que adquirió en el psicoanálisis, el
cual proporcionó sus fundamentos,
distinguió sus formas y desarrolló una clínica
muy precisa, sobre todo en algunas de sus
orientaciones, como las de Freud y de Lacan.
Otras escuelas psicoanalíticas, en cambio,
como Melanie Klein, la tuvieron en un segundo
plano. Freud la caracterizó por la
firmeza de la represión y por una forma especial
de retorno de lo reprimido, el
mecanismo de conversión, específico de la
formación de sus síntomas, lo cual indica
que, en su concepción de la histeria,
predominaba el segundo grupo, los síntomas
corporales, forma que fue denominada pequeña
histeria, como la del caso Dora.
Lacan, en cambio, considera que la histérica se
identifica imaginariamente con un
hombre, para desde allí interrogarse sobre la
sexualidad femenina: en qué, por qué y
cómo una mujer suscita y sostiene el deseo
sexual de un hombre. Es por esto que en su
concepción se destaque el aspecto homosexual
de la histeria. En cuanto al mecanismo
de constitución de sus síntomas, ubica en el
primer plano, no la conversión, sino otro
mecanismo freudiano, la identificación con el
síntoma de los otros, lo que le otorga esa
apariencia de imitación o de contagio, como en
el ejemplo del pensionado: cuando una
interna produce un síntoma es seguida por gran
parte de las otras. Aunque el resultado
sea un contagio, la vía por la que se produce es
la identificación de sujeto a sujeto en el
deseo. Esta vertiente, condujo a Lacan a ubicar
la histeria no solo como una patología
sino también como la modalidad misma por la
que se trasmite el deseo.
Los fenómenos colectivos de la histeria
La medicina también se ha ocupado del
contagio en fenómenos colectivos que,
como los de posesión, en ocasiones han llegado
a asumir la magnitud de verdaderos
movimientos sociales que no se desarrollaron
solo en el interior de los conventos sino
de posesión se prolongaron mucho mas
allá de la edad media y moderna. En pleno siglo
XIX, imbricada con el proceso imperial
francés, se desarrolló una de ellas. Comenzó en
1857 con un niña atacada de un mal
extraño; en 1859 la cantidad de enfermos
alcanzaba ya los 150. Al año siguiente el
gobierno imperial, debido a la magnitud
creciente del fenómeno, toma cartas en el
asunto enviando un médico al que
posteriormente debieron agregarse otras
delegaciones. Un año más tarde, el Ministro del
Interior se vio obligado a instalar un
puesto de gendarmería. Al siguiente, debió
enviarse el Regimiento 76 de infantería.
Recién en 1863 pudo declinarse el control
militar. Pasaron diez años más hasta que el
episodio pudo darse por superado.
Esta epidemia no fue un episodio aislado, sino
una de las últimas repercusiones de
fenómenos de posesión que tuvieron un gran
desarrollo en la Europa de la segunda
mitad del siglo XVI y primera del XVII. En
1563, por primera vez un médico se atreve
a desafiar a la Inquisición al considerar la
posibilidad de enfermedad mental en las
brujas y posesas. Fue necesario esperar al siglo
siguiente para que los médicos fueran
convocados como peritos en esos procesos.
Recién entonces, se formuló oficialmente el
diagnóstico de histeria para algunos casos de
posesión. Estas ideas tardaron otro siglo en
difundirse y aceptarse. Este movimiento forma
parte de la obra civilizadora de la
psiquiatría que tomó a su cargo el espíritu
científico de las luces y realizó varias veces la
operación de transformar en enfermedad los que
hasta ese momento eran considerados
pecados o delitos. Por eso no resulta erróneo
ubicar el comienzo de la psiquiatría, en su
forma contemporánea, en el acto por el cual, por
mítico que sea, Pinel libera de sus
cadenas a los alienados, sacándolos de las
prisiones para darles un lugar en la institución
hospitalaria. Se puede evocar también la
transformación realizada por la psiquiatría al
lograr imponer la categoría clínica de las
perversiones, iniciando así el movimiento por
el cual muchas de ellas, incluida la
homosexualidad, pasaron primero de la
categoría de
pecados y delitos a la de enfermedad y,
finalmente, a su exclusión del campo de la
psicopatología como ocurre en la actualidad.
Como vimos, mucho antes de Pinel, la
psiquiatría hizo ese movimiento con las
víctimas de la Inquisición, cuyos archivos
fueron investigados todavía por Charcot, como
si se tratara de historias clínicas, que le
permitieron demostrar la objetividad de los
síntomas histéricos, es decir, cómo a través
de los siglos y con desconocimiento de sus
actores repetían formas que se acomodaban
a ciertas reglas.
Las locuras histéricas en la nosología
psiquiátrica y psicoanalítica
No solamente en los estados de posesión la
histeria asume formas delirantes. Varios
de los primeros casos atendidos por Freud e
incluidos en sus Estudios sobre la histeria,
entre ellos también Ana O., la paciente atendida
por Breuer, presentaban entre sus
síntomas diferentes clases de alucinaciones,
además de estados de desdoblamiento de la
personalidad característicos de esos sujetos.
Para englobar casos de este tipo, se
constituyó hacia fines del siglo XIX la categoría
clínica de las locuras histéricas,
caracterizada por "el polimorfismo de las
manifestaciones delirantes, riqueza de
alucinaciones, delirio onírico análogo al delirio
tóxico, y posibilidad de tratamiento
mediante hipnosis o psicoterapia", según la
definición de Jean Claude Maleval,
psicoanalista lacaniano y catedrático de la
Universidad de Rennes, quien se ha ocupado
en numerosos trabajos del estudio de esta
entidad clínica construida tanto por la escuela
francesa de psiquiatría como por la de lengua
alemana. En la primera, se destacan los
trabajos de Moreau de Tours, Legrand de Saule,
y sobre todo, los de Pierre Janet sobre
el estado mental de las histéricas y sus estudios,
construidos detalladamente y
cuidadosamente expuestos, de los casos de
Madeleine y de Achille. En la segunda, cabe
mencionar, en primer término, los trabajos de
Griesinger, y algo más tarde los de Krafft-
Ebing. La sexta edición del tratado de
Kraepelin, la incluye en el grupo de las neurosis
junto con la locura neurasténica y la locura
epiléptica. Los delirios histéricos pueden ser
agudos, intermitentes, o aún crónicos.
Dos décadas más tarde, sin embargo, esta
entidad clínica desaparece de manera
simultánea con la creación, por parte de Bleuler,
del grupo de las esquizofrenias.
Maleval llama la atención sobre cómo,
paradójicamente, el mismo Freud contribuyó en
esta dirección ya que, si bien en los primeros
años de su trabajo utilizó el término
psicosis histérica e incluyó entre sus casos,
como ya mencionamos, algunos con
manifestaciones alucinatorias y delirantes,
posteriormente, cuando inició el diálogo con
la escuela de Zurich, se dejó impregnar por las
concepciones de psiquiátricas de Bleuler,
quien las incluyó dentro del amplio y
heterogéneo grupo que creó para continuar y
modificar a la vez la demencia precoz de
Kraepelin. Los psicoanalistas posfreudianos,
por su parte, contribuyeron a desplazar esta
forma de la histeria hacia las psicosis, ya
que, no solo consideraron, justificadamente, la
paranoia del Hombre de los lobos como
una psicosis, sino que aún Ana O. fue
clasificada entre las esquizofrenias, en un abuso
de la categoría de las formas pseudoneuróticas
de esa entidad clínica.
Los excesos actuales de la histeria
Cabe preguntarnos entonces ¿qué ocurrió con
las locuras histéricas, esas formas
"psicóticas", entre comillas, de la histeria?
¿Desaparecieron en una cultura que excluyó
las prácticas demonológicas?, como opina
Freud. ¿O se expresan en la actualidad por
medio de otras formas? Las respuestas abarcan
ambas alternativas.
En cuanto a la primera, se puede tomar en
cuenta el diagnóstico de Lacan, que
sostiene que la histeria mitigó sus formas y sus
síntomas como respuesta al surgimiento
del psicoanálisis. Lacan describe la histeria y
sus síntomas en permanente diálogo con
los clínicos. Así como el globus histericus
existió durante cientos de años transmitido
por las sugerencias de los médicos que, a través
de los interrogatorios, contribuyeron a
su conservación; el surgimiento del
psicoanálisis, la posibilidad de una nueva
escucha
ofrecida a los histéricos y, sobre todo, la
prescindencia de los métodos sugestivos en
relación con la histeria, condujeron, si no a
silenciar sus síntomas, por lo menos a
moderarlos.
En cuanto a la segunda alternativa, cabe
preguntarse cuáles son las formas actuales
de los excesos de la histeria. En mi opinión,
pueden señalarse por lo menos cuatro.
1. Ante todo, la vía facilitada por Bleuler al
incluir las locuras histéricas, con la
complicidad de Freud, dentro del grupo de las
esquizofrenias: se conocen multitud
de casos de histéricas tratadas, y aún internadas
por años, como esquizofrénicas.
Estos casos no son novedosos: proponen al
clínico las mismas dificultades
diagnósticas de los casos muy conocidos:
Madeleine y Achille, de Janet; Natalia, de
Víctor Tauk; Suzanne, de Marion Milner;
Suzanne Urban, de Ludwig Binswanger; o
Marie-Christine de Maleval, entre otros.
2. En segundo lugar, deben mencionarse las
anorexias actuales. Los psicoanalistas y
clínicos dedicados a su estudio y tratamiento
coinciden en que gran parte de los
pacientes que integran este grupo se
caracterizan por una estructura subjetiva
histérica y responden al tratamiento como tales.
Por lo general, cuando ocurre
alrededor de la adolescencia, como modo de
resistencia ante madres ansiosas y
demandantes. No todas las anorexias
constituyen locuras histéricas, muchas de ellas
llegan a la psicosis. Aquí, al igual que dentro de
los otros fenómenos designados
como síntomas actuales, se trata de un grupo
muy heterogéneo. Sin embargo, la
clínica de la anorexia reconoce en este campo
un refugio para los excesos de la
histeria, ya que gran parte de quienes modulan
su imagen corporal según las formas
ideales de la moda, presentan problemáticas y
mecanismos propios de la histeria; se
trata de un testimonio ampliamente compartido.
3. En tercer lugar, debe hacerse una referencia
al síndrome de personalidad múltiple,
aun cuando esa moda no haya llegado hasta
nosotros, sudamericanos, con la misma
intensidad y extensión que las anorexias. En
1972, la personalidad múltiple parecía
ser todavía una mera curiosidad. En 1980 se
convirtió en un trastorno oficial en la
tercera versión de DSM de la Asociación de
Psiquiatría Norteamericana. En 1982 ya
se hablaba de la epidemia de personalidad
múltiple. En 1986 se diagnosticaron seis
mil casos. Después, su incremento fue
calificado como exponencial. Ian Hacking,
epistemólogo norteamericano de las
clasificaciones psiquiátricas, se pregunta qué
pasó: ¿se trata de una nueva forma de locura,
poco conocida anteriormente? ¿o
existía desde antes pero no se la sabía
reconocer? Diversos indicios indican que su
modo de transmisión no es diferente de las
epidemias de otros siglos y,
especialmente, que su reconocimiento e
inclusión como categoría diagnóstica no
han sido ajenos a su desarrollo.
4. Finalmente, corresponde preguntar si los
fenómenos de posesión son específicos de
otras épocas, como Freud sostuvo cuando
escribió su artículo sobre el pintor
Haitzmann: Una neurosis demoníaca del siglo
XVII, o continúan existiendo en la
actualidad. Todo indica que su desarrollo no fue
propio de un único momento de la
historia, particularmente propicio, sino que se
desarrollan toda vez que esas
condiciones vuelven a presentarse en muy
diferentes grupos culturales. No son
hechos que transcurran solamente en la ficción
fílmica, sino en la vicisitudes de las
sectas que mantienen su creencia en los espíritus
y la posesión, algunas de origen
afrobrasilero, pero también de otras latitudes.
No es extraño, entonces,
reencontrarlas en determinados nichos
culturales de nuestras propias ciudades, a
veces por sí solas, otras en delirios a dúo, o
colectivos, donde pueden converger
distintas estructuras psicopatológicas y
combinarse las locuras histéricas con las
psicosis propiamente dichas.
El diagnóstico diferencial entre locuras
histéricas y esquizofrenias
Los problemas de diagnóstico diferencial entre
las locuras histéricas y las psicosis,
especialmente, las esquizofrenias, fueron
señalados desde el nacimiento de ambas
categorías clínicas. Numerosos clínicos
objetaron la amplitud abarcativa del grupo de
las esquizofrenias, señalando que el carácter
disociativo de la histeria difería
esencialmente de la Spaltung descripta por
Bleuler como el proceso basal de la
esquizofrenia. Debe mencionarse a Janet, quien
investigó el estado mental de los
histéricos y delimitó los factores específicos de
los estados de desdoblamiento de la
personalidad característicos de esos sujetos. Por
otra parte, las contribuciones del
psicoanálisis, aún las de Freud, pero sobre todo
de Lacan, resultaron decisivas en el
establecimiento de los rasgos diferenciales de
ambos tipos de delirios.
Para terminar, mencionaré brevemente los
cuatro grupos en que pueden distribuirse:
1. La modalidad del desencadenamiento o,
como la llamaba Freud, las ocasiones de la
enfermedad. Mientras en las psicosis predomina
la situación delimitada por Lacan
como la presencia de Un padre en lo real,
introduciendo una instancia tercera en la
relación imaginaria del sujeto con su pareja; en
las locuras histéricas actúan
condiciones erógenas que movilizan la
culpabilidad inconsciente.
2. La modalidad de delirio. Este responde a
mecanismos disociativos, automatismos
mentales y alteración de la estructura del
lenguaje, en el caso de la esquizofrenia. Se
trata de delirios oniroides, con alteración del
registro imaginario y la presencia de
significados inconscientes, en las locuras
histéricas.
3. La evolución del delirio, ya que en las últimas
no se presentan deterioros.
4. Finalmente, la respuesta a la transferencia.
Las locuras histéricas se comportan en
este sentido de igual modo que las otras formas
de histeria y son susceptibles del
tratamiento analítico o, en general, de mejoras
por vías psicoterapéuticas, como
quedó señalado desde el momento mismo de su
constitución como entidad clínica.
Buenos Aires, 24 de octubre de 2003

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
P. Perez Piñera / A. Suárez / P. Castro / B.
Blázquez Menes / M. Menéndez González
KALIKREÍNA 6 COMO BIOMARCADOR
DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
REVISIÓN Y DESCRIPCIÓN DE
METOLOGÍA PROPIA PARA SU
CLONACIÓN Y
PURIFICACIÓN
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-10
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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ARCH MED Vol. 1 Nº 2 Articulo Nº 11 AÑO
2005
Kalikreína 6 como biomarcador de la
Enfermedad de Alzheimer. Revisión y
descripción de metología propia para su
clonación y purificación.
Kallikrein 6 as biomarker for Alzheimer's
disease. Review and description
of own metodology for its cloning and
purification.
Periodo revisado 1967-2004
Palabras clave Kalikreína 6, Enfermedad de
Alzheimer, biomarcador, clonación,
purificación
Keywords Kallikrein 6, Alzheimer’s disease,
biomarker, cloning, purification
Autores
Perez-Piñera P1, Suárez A1, Castro P1,
Blázquez-Menes B2,
Menéndez-González M2.
Centro de trabajo
1. Facultad de Medicina. Universidad de
Oviedo.
2. Servicio de Neurología I. Hospital
Universitario Central de Asturias.
E-mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia
M. Menéndez González.
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I.
C/Julián Clavería s/n, CP: 33006, Oviedo,
Spain.
Tlf: 985108000 Ext: 36206
Resumen:
La Kalicreína tipo 6 (hk6) es una serín
proteasa expresada principalmente en el
cerebro humano. En pacientes con
Enfermedad de Alzheimer la concentración de
hK6 en líquido cefalorraquídeo es 3 veces
superior a los controles (aunque otros autores
afirman que se encuentran disminuidos)
mientras que en sangre se ha encontrado una
concentración 10 veces superior a la normal.
hK6 se localiza en las placas seniles y ovillos
neurofibrilares en parénquima cerebral de
pacientes con EA. El mecanismo patogénico
por el que la hK6 puede estar implicada en la
EA no esta claro, si bien en cierto modo
parece que hk6 posee propiedades
amiloidogénicas. Se sabe que la proteína
amiloide fibrilar inhibe a las proteasas que
degradan el beta amiloide cerrándose un
círculo que perpetúa el desarrollo de la
enfermedad. Otra hipótesis es que hk6 actúa
regulando el balance de las distintas
secretasas que procesan la proteína beta
amiloide, deshaciendo el equilibrio fisiológico
en favor de la beta secretasa (BACE) que
genera amiloide 1-42 que no puede ser
eliminado desencadenándose así la casacada
amiloide. Son necesarios estudios más
amplios para demostrar la utilidad de esta
proteína como biomarcador de la EA.
Por último se describe el procedimiento que
sigue nuestro grupo para la clonación y
purificación de hk6.
Abstract:
Human Kalikrein 6 (hk6) is a serín proteasa
mainly expressed in the brain. In patients
with Alzheimer's Disease the amount of hK6
in cefhalospinal fluid is 3 folds higher than in
controls (though other authors affirm that
are lower) whereas in blood the
concentration seems to be 10 folds higher
than in controls.
hK6 it is located in senile plaques and in
neurofibrilar tangles in the brain of patients
with Alzheimer's Disease. The pathogenic
mechanism hK6 can be involved in the
disease is not clear, though in certain way it
seems to have amiloidogenic properties.
Fibrillization of Aß may affect the clearance
of Aß by inhibiting the brain proteases,
thereby increasing the concentration of
circulating Aß, that may further increase the
Aß fibrillization. Another hypothesis is that
hk6 acts regulating the balance of the
different secretases that process the beta
amyloid protein precursor, undoing the
physiological balance in favor of the beta
secretase (BACE) that generates amiloide 1-
42 that cannot be eliminated unleasching
this way the amyloid cascade. More and
wider studies are necessary to demonstrate
the usefulness of this protein as biomarcador
of AD.
Finally it is described the procedure that our
group follows for the cloning and purification
of hk6.
Introducción: La EA
Datos epidemiológicos
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es una
enfermedad neurodegenerativa que resulta
devastadora
tanto para el paciente como para sus familiares.
Su prevalencia se duplica cada cinco años a
partir
de los 65 años hasta los 85, así varía desde el
1% a los 60 años hasta el 32,2% a los 94 años
de
edad. La incidencia es superior al 1% para el
conjunto de la población de edad igual o mayor
a los
65 años. En España la cifra de personas que
padece EA asciende a más de 400.000, según el
estudio recogido en el Libro Blanco del
deterioro cognitivo en el envejecimiento y
demencia en
España [realizado por el Gabinete de Estudios
Sociológicos Bernard Kriel hace ya varios
años], que
representa el primer estudio nacional sobre este
tema. Respecto al coste de los recursos
sanitarios
los datos que se tienen en España corresponden
a un estudio realizado en el año 1999 (Boada,
1999). El resultado medio anual obtenido fue de
19.170€. Uno de los factores que más influye en
el
coste anual por enfermo es el grado de deterioro
cognitivo al diagnóstico, por lo que alcanzar un
diagnóstico certero precoz debe ser un reto
prioritario y para ello es necesario contar con
pruebas
complementarias que apoyen el método clínico.
Diagnóstico
Actualmente el diagnóstico de EA se basa en
criterios clínicos que ofrecen una sensibilidad y
especificidad de aproximadamente el 70% en
fases moderadas de la enfermedad. En los
últimos
años se han multiplicado los esfuerzos por
encontrar alguna molécula cuya presencia pueda
ser
detectada en algún fluido corporal en pacientes
con deterioro cognitivo de forma que ayude al
diagnóstico de la EA. Hasta el momento los
únicos resultados moderadamente satisfactorios
se han
obtenido mediante la estimación de los niveles
en líquido cefalorraquídeo de dos proteínas que
están directamente implicadas en la patogenia
de la EA (la proteína tau fosforilada y la
proteína ßamiloide),
sin embargo su determinación no ha trascendido
a la práctica clínica habitual porque
supone la realización de una punción lumbar y
la relativamente baja eficacia del diagnostico no
justifica el procedimiento. Es prioritario, por
tanto, hallar una molécula cuyos niveles,
medidos en
fluidos periféricos (sangre u orina), se
correlacionen con los distintos estadios
evolutivos de la EA,
permitiendo no solo un diagnostico sensible y
especifico sino también la monitorización de la
evolución de la EA. En la actualidad varias
moléculas están siendo estudiados con este
objetivo y
como veremos más adelante la Kalikreína 6 es
una de las más prometedoras.
Las Kalikreínas.
Genes de la familia de la kalikreína
Las Kalikreínas tisulares son una subfamilia de
serín proteasas con un alto grado de
especificidad
de substrato y variada expresión in diversos
tejidos y fluidos biológicos.
En las actualidad las Kalikreínas se dividen en
dos grupos, plasmáticas y tisulares que difieren
tanto en peso molecular como especificidad de
substrato, características inmunológicas y
estructura génica. Las kalikreinas plasmáticas
son sintetizadas exclusivamente en el hígado y
están
implicadas en coagulación y fibrinolisis,
regulación de la presión arterial y reacciones
inflamatorias
(2). Las kalikreínas tisulares están implicadas en
procesamiento post-translacional de péptidos y
potencialmente liberación de péptidos de gran
importancia biológica como la kinina (3). Las
Kalikreínas tisulares, también llamadas
kininogenasas, son enzimas que inactivas
kininas(4). La
Kalikreína K1 digiere kininógeno generando
bradiquinina y por lo tanto modulando
funciones
biológicas tan variadas como presión arterial,
balance electrolítico e inflamación así como
angiogénesis o control de niveles de factores de
crecimiento, hormonas y citokinas a las que
puede
digerir (5).
Kalikreínas humanas
Los genes que codifican para las Kalikreínas
humanas se encuentran localizados como un
grupo en
el mismo locus cromosómico. Los genes de las
Kalikreínas tisulares humanas se encuentran en
el
cromosoma 19 (6). Todos los genes están
localizados dentro de una región de 320
kilobases y
codifican para proteínas cuyo peso molecular
oscila entre 27 y 40 kDa. Todas las Kalikreínas
son
serín proteasas con un aminoácido serina
conservado en las secuencia Gly-Asp-Ser-Gly
del centro
activo (7).
New
Symbols
Aliases OMIM
Previous
Symbols
GenBank
KLK1 - 147910 KLK1 L10038
KLK2 - 147960 KLK2 M18157
KLK3 PSA, APS 176820 KLK3 M27274
KLK4 Prostase, KLK-L1, KLK4, PSTS,
EMSP, EMSP1
603767 PRSS17 AF113140
KLK5 KLK-L2, HSCTE - - AF135128
KLK6 Zyme, neurosin 602652 PRSS9
AF149289
KLK7 HSCCE, SCCE - PRSS6 L33404
KLK8 Neuropsin, TADG14, HNP - PRSS19
AB009849
KLK9 KLK-L3 - - AF135026
KLK10 NES1 602673 PRSSL1 AF055481
KLK11 TLSP - PRSS20 AB012917
KLK12 KLK-L5 - - -
KLK13 KLK-L4 - - -
KLK14 KLK-L6 - - -
Tres proteínas del grupo de las Kalikreínas son
llamadas Kalikreínas clásicas en referencia al
hecho
de que fueron las primeras descritas. Este grupo
incluye hK1, hK2 y hK3. El resto se conocen
como
nuevas Kalikreínas. Numerosas funciones han
sido descritas para las Kalikreínas tanto en
fisiología
normal como en progresión tumoral y las hemos
resumido en la tabla que sigue:
Kalikreína Substrato Papel
Preo-MMP2, pro-MMP9
Activación de MMPs latentes resultando en
degradación de la matriz extracelular
(ECM). Papel en angiogénesis y invasión y
hK1 progresión tumoral.
IGFBP3
Libera IGF resultando en proliferación de
osteoblastos y células tumorales.
Pro-hK3 Activación de pro-hK3
IGFBP 2, 3,4 y 5 Libera IGF
Pro-uPA
Activación de pro-uPA que resulta en
activación de la plasmina y degradación de
ECM
hK2
Fibronectina
Degradación de ECM, angiogénesis, invasión
y metástasis
IGFBP 3 y 4 Liberación de IGF
TGFb latente
Activación de TGFb resultando en
proliferación de osteclastos y supresión de
tumores o progresión.
Fibronectina, laminina, gelatina y
fibrinógeno.
Degradación de la ECM
Lys-plasminógeno Generación de fragmentos
anti-angiogenicos
hK3
PTHrP Clivaje e inactivación de PTHrP
Pro-hK3 Activación de pro-hK3
hK4 Pro-uPA
Activación de pro-uPA que resulta en
activación de la plasmina y degradación de
ECM
Fibrinógeno, colageno I y IV, laminina y
fibronectina
Degradación de ECM. Papel en angiogénesis
invasión y metástasis
hK6 Plasminógeno Generación de fragmentos
anti-angiogénicos
Fibrinógeno
Degradación de ECM. Papel en angiogénesis
hK7 invasión y metástasis
hK13 Plasmin geno Generación de fragmentos
anti-angiogénicos
hK14 Matrisilina-4, lamininas, colágenos
Potenciales substratos
Pro-hK3 Activación de pro-hK3
hK15 Pro-uPA
Activación de pro-uPA que resulta en
activación de la plasmina y degradación de compartiendo ~30% de similitud con otras
ECM Kalikreínas.
Valor diagnóstico y pronóstico de las La Kalicreína tipo 6 (hk6), también conocida
Kalikreínas como neurosina,
En 1998 la Federal and Drug Administration zyme o proteasa M, es una serín proteasa
(FDA) aprobó para su uso en clínica la “similar a tripsina”
determinación como demuestran los datos de cristalización (9)
de PSA (antígeno prostático específico o hK3) expresada
libre como un test diagnostico que se principalmente en el cerebro humano (Figura 1).
correlaciona Figura 1.Expresión de hK6. Obtenido de
con la probabilidad de existencia de cáncer de GeneCard for gene KLK6 GC19M056153.
próstata. Este test diagnostico es universalmente http://bioinfo.weizmann.ac.il/cards-
aceptado y es clave en el diagnostico y estudio bin/carddisp?KLK6&search=KLK6
de la evolución del cáncer de próstata. En el cerebro, hK6 es expresada en el epitelio
Standard del plexo coroideo (10) y en los
PSA oligodendrocitos
Probabilidad (células productoras de mielina en el sistema
de cáncer nervioso central) maduros (11) existiendo una
Porcentaje relación entre hK6 y enfermedades
de PSA desmielinizantes (12) de forma que el bloqueo
libre de la actividad
Probabilidad de hK6 atenua enfermedades inflamatorias del
de cáncer sistema nervioso central (13).
0-2 ng/mL 1% 0-10% 56% Kalikreína 6 como biomarcador de la
2-4 ng/mL 15% 10-15% 28% Enfermedad de Alzheimer
4-10 Se ha encontrado hK6 presente en liquido
ng/mL cefalorraquídeo humano en condiciones de
25% 15-20% 20% normalidad
>10 (14), aunque esta forma aislada corresponde a la
ng/mL proteína completa sin procesamiento de la
>50% 20-25% 16% región
>25% 8% pro como lo demuestra el hecho de que su
Están por demostrar los valores predictivos que secuencia N-terminal sea Glu-Glu-Gln-Asn-Lys
tienen otras kalikreínas como biomarcadores de y por lo
aquellas enfermedades con las que se han tanto presumiblemente inactiva. Curiosamente,
relacionado. Con la EA se han relacionado de en pacientes con Enfermedad de Alzheimer la
una forma concentración de hK6 en líquido
u otra las Kalikreínas 6, 7, 8 y 10, si bien aún no cefalorraquídeo es ~3 veces superiores (15)
se han realizado los estudios necesarios para aunque otros autores
conocer su sensibilidad y especificidad. afirman que se encuentran disminuidos (14)
La Kalikreína 6 mientras que en sangre la concentración es unas
Tal como se ha señalado, el gen de la Kalikreína 10
6 se encuentra veces superior a la normal (15).
localizado en el cromosoma 19q13.3-q13.4, y No parece existir controversia en los datos que
está compuesto de afirman una disminución de los niveles de hK6
7 exones de los cuales los dos primeros no se en
trascriben (8). La parénquima cerebral de pacientes con EA (16)
Kalikreína 6 tiene una pauta abierta de lectura donde se localiza en las placas seniles y ovillos
de 732 pares de neurofibrilares (17). El mecanismo patogénico
bases que codifican una proteína de 244 por el que la hK6 puede estar implicada en la
aminoácidos sintetiza enfermedad de Alzheimer no esta claro, si bien
como pre-pro-hK6. Una vez el peptido senal es en cierto modo parece que hk6 posee
liberado la prohK6 propiedades
es liberada al medio extracelular, donde un amiloidogénicas (18).
nuevo clivaje Por un lado se sabe que la proteína beta
mediado por la cual probablemente es amiloide fibrilar (fAß), que es uno de los
predecesora de una forma principales
activa de 223 aminoácidos aunque esto no ha componentes de las pacas amiloides que
sido demostrado, aparecen en la EA, inhibe la actividad
proteásica de
ciertas proteínas, tales como la proteasa bovina
cerebral de alto peso molecular y la tripsina
(19),
por lo que muy probablemente también inhiba a
hk6. Además fAß es resistente a la actición
proteolítica de la tripsina desde fases tempranas
de la enfermedad, cuando se comienzan a
formar
los agregados de beta-amiloide. Todo ello
sugiere que la fibrilación de Abeta puede afectar
al
propio aclaramiento de Abeta por la inhibición
de proteasas cerebrales, cerrándose un círculo
vicioso que hace progresar la enfermedad
(Figura 2).
Figura 2. La proteína amiloide fibrilar inhibe a
las proteasas
que degradan el beta amiloide cerrándose un
círculo que
perpetúa el desarrollo de la enfermedad.
Por otro lado, una de las hipótesis más
plausibles es que hk6 actúa regulando el balance
de las
distintas secretasas (Figura 3) que procesan la
proteína beta amiloide, deshaciendo el
equilibrio
fisiológico en favor de la beta secretasa (BACE)
que genera amiloide 1-42 que no puede ser
eliminado desencadenándose así la casacada
amiloide.
Figura 3. Hipótesis de la interacción de hk6
con secretasas.
No obstante los estudios realizados hasta el
momento incluyen un número escaso de
pacientes y
no se han incluído otros pacientes con otros
tipos de demencia, por lo que para comprobar la
sensibilidad y especificidad de esta prueba son
necesarios estudios más amplios
Clonación y Purificación de Kalikreína 6:
El primer paso necesario para la determinación
y cuantificación de cualquier proteína es su
purificación. En las líneas siguientes
describimos el procedimiento que nuestro grupo
a desarrollado
para lograr este objetivo.
Se ha extraído mRNA de células SW-13 usando
el kit RNAeasy obtenido de Qiagen, Valencia,
CA,
siguiendo las instrucciones del proveedor. El
DNA fue digerido con DNase obtenida de
Ambion,
Austin, TX, y cDNA fue sintetizado usando el
First-Strand cDNA synthesis kit obtenido de
Invitrogen, La Jolla, CA seguido de digestión
con RNase obtenida de Ambion, Austin, TX. Se
usaron
100 ng de cDNA para amplificar la secuencia de
hK6 en una reacción de PCR de 50 μl con 1 U
of
Platinum® Taq polymerase High Fidelity, 5 ml
de cDNA de la reacción anterior, 60 mM Tris-
SO4pH
8.9, 18 mM (NH4)2SO4, 2mM Mg2SO4,
usando 0.2 μM de los primeros.
5’-CACCATGAAGAAGCTGATGGTGGTG-
3’
5’-CTTGGCCTGAATGGTTTTTTGGAT-3’
El producto de PCR fue visualizado en gel de
agarosa tenido con bromuro de etidio y la la
banda
correspondiente a hK6 extraída y purificada
usando el Gel extracción Kit obtenido de
Qiagen
siguiendo las instrucciones del proveedor.
La secuencia de la hK6 fue insertada en el
plásmido pCDNA6.2/GW/V5/D-TOPO
obtenido de
Invitrogen en siguiendo las instrucciones del
proveedor. El inserto fue secuenciado y su
secuencia
depositada en GenBank con Accession Number
AY785948.
Dicho vector fue transfectado en células
HEK293 usando Fugene 6.0 obtenido de Roche,
Indianapolis, IN, y las células seleccionadas
usando 100 mg/ml de blasticidina en el medio
de
cultivo durante dos semanas. Los niveles de
expresión de hK6 se comprobaron mediante
análisis
de Western-blot incubados con anticuerpos anti-
V5 como se muestra en la Figura 4.
Figura 4.
El clon HEK293-hK6-12 fue seleccionado para
obtener 1 litro de medio de cultivo que se uso
para
purificar hK6. El medio fue filtrado a 0.22 mm e
incubado con 10 mg de anticuerpo anti-V5 y
200 μl
de proteína G-agarosa durante 12 horas. El
medio fue pasado a través de una columna para
capturar las bolas de agarosa que fueron
subsecuentemente lavadas con 5 ml de NaCl 50
mM en
HEPES 20 mM, pH 7.4 y eluidas en 5 ml de
NaCl 2M en HEPES 20 mM, pH 7.4. La
muestra fue
dializada contra 1.5 l de NaCl 50 mM en
HEPES 20 mM, pH 7.4 y concentrada hasta 100
ml usando
Amicon Centrifugal Devices obtenidos de
Millipore, Billerica, MA. Los resultados finales
se muestran
en la Figura 5.
Figura 5.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez / D. Fernández Uria / C. García /
C. Antón / A. García / B. Blázquez
Menes
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DURALES
INTRACRANEALES
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Fístulas arteriovenosas durales
intracraneales.
Revisión a propósito de un caso.
Intracranial dural arteriovenous fistulas.
Review à propos of a case.
Periodo revisado 2000-2004
Palabras clave fístula arteriovenosa, dural,
intracraneal, pseudotumor, tratamiento
endovascular,
angioresonancia
Keywords arteriovenous fistulae, dural,
intracranial, pseudotumor, endovascular
treatment, Magnetic
Resonance angiograms
Autores Menéndez M, Fernández-Uria D*,
García C, Antón C, García A, Blázquez
Menes B.
Centro de trabajo Servicio de Neurología I.
Hospital Universitario Central de Asturias
* Sección de Neurología. Hospital San Agustín,
Avilés
e-Mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen: Se presenta el caso de un
paciente con cefalea y edema de papila
bilateral en el que la arteriografía
demuestra una fístula arteriovenosa dural
intracraneal compleja. La hipótesis más
verosímil sobre la etiopatogenia de estas
fístulas sería que la trombosis de un seno
venoso podría aumentar de forma
retrógrada la presión venosa favoreciendo
el desarrollo de la fístula. La sintomatología
suele estar en relación con la localización,
pero en ocasiones no es así y pueden
provocar clínica de “pseudotumor cerebri”.
La angioRM es la técnica de elección para el
diagnóstico. La embolización endovascular
es curativa en la mayoría de los casos. La
radiocirugía esterotáxica o la excisión
neuroquirúrgica pueden emplearse de
forma combinada con el tratamiento
endovascular o de forma única en los casos
en los que éste no es posible.
Abstract: We report a patient presented
with cephalea and two-sided papila oedema
in who the angiogram demonstrated a
complex intracranial dural arteriovenous
fistulae. The more likely hypotheses
concerning the pathogenesis of dural
arteriovenous fistulas would be that venous
hypertension secondary to sinus thrombosis
may induce the development of the fistulae.
The symptoms are usually closely related to
the location, but is come cases the
symptoms do not reflect the location and it
may induce “pseudotumor cerebri”.
Magnetic Resonance angiograms is the best
diagnostic choice. It can be successfully
treated in most patients with endovascular
embolization. Stereotactic radiosurgery or
neurosurgery may be used as a combined
treatment or as the sole treatment in those
cases in which endovascular embolization is
not possible.
Introducción
Las fístulas arteriovenosas durales
intracraneales (FAVDI) son shunts
arteriovenosos anormales que consisten en
una arteria dural de aporte y una vena
dural de drenaje. El lugar del shunt
arteriovenoso está localizado
exclusivamente en la paquimeninge, lo que
las distingue de las malformaciones
arteriovenosas piales [1]. La sintomatología
suele estar en relación con la localización
de la fístula, pero en ocasiones no es así y
pueden provocar, por ejemplo, clínica de
“pseudotumor cerebri”. En general se trata
de una patología no muy bien conocida por
lo que tras la presentación del caso clínico
aprovecharemos para hacer una revisión de
los aspectos más importantes de la misma.
Caso Clínico
Varón de 68 años con antecedente de
adenocarcinoma de colon intervenido con
buena evolución y portador de prótesis
auditivas por hipoacusia bilateral.
De forma progresiva desarrolla cefalea
diaria y continua, opresiva, centrada en
vertex, que aumenta con las maniobras de
Valsalva y mejora con Paracetamol. Unos 6
meses más tarde la cefalea mejora de
forma espontánea, pero comienza a
presentar disminución de la agudeza visual.
En los 2 años siguientes persistieron de
forma fluctuante tanto la disminución de la
agudeza visual como la cefalea.
En la exploración no presentaba signos
meníngeos, el lenguaje era normal, se
observaba un edema de papila bilateral
grado I-II y tenía una agudeza visual de 0,6
en el ojo derecho y de 0,4 en el izquierdo
que no mejoraba con corrección. Hipoacusia
de transmisión bilateral (conocida) y soplo
craneal occipital izquierdo. No focalidad de
pares ni vías largas ni cerebelo. El resto de
exploración general era normal.
Los resultados de las pruebas realizadas
fueron los siguientes:
· La analítica básica general; incluyendo
hemograma, bioquímica general,
coagulación, VSG y serologías de Lúes y
Lyme: normal
· Ecografía de troncos supraaórticos y
arterias oftálmicas: arteria oftálmica
izquierda muy prominente con flujo
ortodrómico, resto normal
· LCR: citobioquímica normal. 25 cc de agua
de presión
· TC cráneo sin contraste: normal
· RM cráneo: En fosa posterior izquierda
imágenes hipointensas serpiginosas
compatibles con pequeños vasos a nivel
occipital izquierdo que también se observan
a nivel tejido celular subcutáneo del cráneo
(Figuras 1 y 2). Difusión normal. En
secuencias TOF asimetría de los senos
transversos, siendo dominante el derecho
(Figura 3 y 4).
· Arteriografía (Figuras 5-6): Fístula
arteriovenosa dural intracraneal de alto
flujo con múltiples ramas fistulosas que
provienen de ambas carótidas externas e
internas. El drenaje se realiza
fundamentalmente hacia el seno lateral
izquierdo y la tórcula que sobrecargan de
forma secundaria el seno contraleteral
refluyendo hacia las venas corticales y
posteriormente hacia el seno longitudinal
superior. Enlentecimiento global del drenaje
venoso del parénquima cerebral normal.
Malformación leptomeníngea con ramas
dependientes de la arteria calloso marginal
y de la arteria del pliegue curvo
bilateralmente, con menor efecto fistuloso.
El tratamiento consistió en esteroides y
acetazolamida vía oral y embolización de
las ramas fistulosas procedentes de la
arteria meníngea media izquierda (con
micropartículas y cola biológica), de la pares craneales (II, III,
arteria occipital izquierda (con V1-2, VI; VII, glaucoma,
micropartículas y cola biológica), de la debilidad en miembros,
arteria temporal superficial izquierda (con ataxia y disartria
coil líquidos) y de la arteria faríngea Seno
ascendente izquierda (con espiras de transverso
platino). Con ello se consiguió un claro 13 Tinnitus, hemorragia
enlentecimiento del efecto fistuloso y la cerebral, hemorragia
cefalea mejoró sustancialmente, si bien subaracnoidea, cefalea,
persiste la disminución de la agudeza exoftalmos
visual. Seno sigmoide 9 Tinnitus, infarto venoso,
Figura 1. RM sin contraste Figura 2. RM con hemorragia subaracnoidea
contraste Fosa craneal
Figura 3. RM secuencia TOF Figura 4. RM anterior
secuencia TOF 7 Hemorragia cerebral,
Figura 5. Arteriografía Figura 6. Arteriografía hematoma subdural,
Revisión hemorragia subaracnoidea
Epidemiología Convexidad
Las FAVDI constituyen aproximadamente un (Seno sagital
10-15% de todas las malformaciones superior)
vasculares intracraneales. Aunque el 5 Hemorragia cerebral,
número de mujeres afectas supera al de cefalea, exoftalmos,
hombres, los hombres presentan inyección conjuntival
manifestaciones neurológicas agresivas con Bulbo yugular 2 Desviación de la lengua,
mayor frecuencia. [1]. Las FAVDI múltiples hemorragia cerebral
son raras y suponen menos del 7% del total Tentorio 2 Hemorragia cerebral,
[2]. hemorragia subaracnoidea,
Etiopatogenia inyección conjuntival
Se ha señalado que las FAVDI pueden Torcular 2 Hemorragia cerebral
aparecer como resultado de diversos Superficie
factores etiológicos tales como trombosis de petrosa
seno venoso, traumatismo craneal e infarto 2 Hemorragia cerebral
cerebral [1], neurocirugía [3], hipertensión Seno marginal 2 Hemorragia subaracnoidea
venosa [4] o trastornos trombofílicos de la Drenaje
coagulación. [5]. La hipótesis más verosímil medular
sería que la trombosis de un seno venoso, 1 Mielopatía: Tetraparesia,
bien espontánea bien secundaria a otra insuficiencia respiratoria,
patología neurológica o a trastorno de la trastornos esfinterianos
coagulación, podría aumentar de forma Las FAVDI localizadas en la fosa craneal
retrógrada la presión venosa favoreciendo el anterior [6] o con drenaje venoso cortical
desarrollo de la fístula. directo [7] tienen mayor riesgo de clínica
Localización y Sintomatología súbita por hemorragia intracraneal. En
El seno cavernoso es la localización más algunos casos, como en el descrito, la FAVDI
frecuente [1] ya que más de la mitad de las puede causar hipertensión intracraneal
FAVDI asientan en esta localización. Los provocando sintomatología de “pseudotumor
síntomas neurológicos suelen estar cerebri” [8] (fundamentalmente cefalea y
estrechamente relacionados con la disminución de la agudeza visual por edema
localización de la FAVDI (ver Tabla), aunque de papila bilateral).
en algunos casos los síntomas no reflejan la Diagnóstico
localización [1, 6]. Aproximadamente el 70 % de los TC y el
Localización Frec. 80% de las RM craneales de pacientes con
relativa FAVDI muestran alteraciones sugestivas de
(%) FAVDI [1]. Aunque la arteriografía sigue
Síntomas y signos más siendo la técnica “gold-standard” [9], la
típicos angioRM digital de substracción en
Seno combinación con secuencias RM TOF (3D
cavernoso time-of-flight) y Spin-Echo detecta
55 Exoftalmos, tinnitus, prácticamente todas las fístulas (aunque
cefalea, inyección puede fallar en detectar el drenaje en venas
conjuntival, afectación de corticales [10]) y tiene la ventaja de ser una
técnica no invasiva, por lo que se ha
convertido en la prueba de elección.
Tratamiento y Pronóstico
En los casos en los que existe un reflujo
venoso cortical persistente la tasa anual de
mortalidad supera el 10% [11] por lo que el
tratamiento no debe demorarse. La
embolización endovascular resulta curativa
hasta en el 90% de los casos cuando se
realiza transvenosa y transarterial [12]. En
aquellos casos en los que la FAVDI está
localizada en senos durales superficiales
inaccesibles vía vena yugular interna se
puede realizar una abordaje directo
transcraneal [13].
La radiocirugía estereotáxica [14] o la
excisión neuroquirúrgica de forma aislada,
también pueden procurar buenos resultados,
especialmente de los casos localizados en la
fosa craneal anterior [6], o cuando el
drenaje se producer directamente sobre
venas corticales [15] aunque lo habitual es
usarlos de forma combinada con el
tratamiento endovascular [16]. Si en algún
segmento del seno venoso venoso se
produce un drenaje estenótico puede estar
indicada la colocación de un stent en dicho
tramo [17].
Se ha descrito algún caso en los que
mediante hipotensión controlada se ha
producido un cierre espontáneo y completo
de la fístula, por lo que éste podría ser un
método alternativo de tratamiento para
aquellos casos en los que no es posible
realizar embolización [18].
Los pacientes con FAVDI afectando a
grandes senos venosos muestran un mejor
pronóstico tras el tratamiento que aquellos
en los que no se afectan los grandes senos,
mientras qie los pacientes sin ectasia venosa
tienen mejor pronóstico que los que sí [1].
Conclusiones
· Las FAVDI constituyen aproximadamente
un 10-15% de todas las malformaciones
vasculares intracraneales.
· El caso presentado nos sirve para recordar
que ante todo caso de cefalea es necesario
explorar el fondo de ojo y auscultar el
cráneo. En aquellas cefaleas acompañadas
de disminución de la agudeza visual es
obligado realizar una prueba de
neuroimagen.
· Generalmente la clínica de las FAVDI suele
estar estrechamente relacionada con su
localización sin embargo pueden darse otras
posibilidades como el desarrollo de un
“pseudotumor cerebri”.
· La angioRM es la técnica de elección para
el diagnóstico.
· La embolización endovascular es curativa
en la mayoría de los casos.
· La radiocirugía esterotáxica o la excisión
neuroquirúrgica pueden emplearse de forma
combinada con el tratamiento endovascular
o de forma única en los casos en los que
éste no es posible.
Referencias
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7 Nishida A, Sugiu K, Katsumata A, Kusaka
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18 Ornaque I, Alonso P, Marti Valeri C, de
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hypotension during a general anesthesia
procedure. A case report. Neurologia. 2003
Dec;18(10):746-9

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Patricia Del Cueto Álvarez
ANÁLISIS DE LOS CARGOS POR
ASISTENCIA SANITARIA A TERCEROS
RESPONSABLES DEL PAGO
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-15
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
TÍTULO: ANÁLISIS DE LOS CARGOS POR
ASISTENCIA SANITARIA A TERCEROS
RESPONSABLES DEL PAGO
TITLE: ANALYSIS OF THE CHARGES FOR
SANITARY ASSISTANCE TO THIRDS
RESPONSIBLES FOR THE PAYMENT
AUTOR:
PATRICIA DEL CUETO ALVAREZ
Licenciada en Derecho
Experta Universitaria Sociolaboral
Asesora Jurídica de AEMIR
e-Mail: asesorialegal@aemir.org
-1-
PALABRAS CLAVE: RECLAMACIÓN,
ASISTENCIA SANITARIA A TERCEROS,
RESPONSABLES DEL PAGO
KEYWORDS: COMPLAINT, SANITARY
ASSISTANCE TO THIRDS, RESPONSIBLES
FOR THE PAYMENT
RESUMEN: La presente memoria hace un
análisis detallado de la situación jurídica
actual en materia de la reclamación del pago de
la asistencia sanitaria prestada en
aquellos casos en que existe un tercero con
obligación de hacerse cargo del mismo.
El interés del artículo radica en la escasez
bibliográfica y normativa existente en la
materia y en la dispersión de las disposiciones
legales aplicables, resultando un
estudio completo sobre una cuestión no
demasiado tratada por la doctrina jurídica.
ABSTRACT: This paper provides a detailed
analysis of the current juridical situation
as for the claim of the payment of the sanitary
assistance given in those cases in
which a third one exists with obligation to take
charge of it. The interest of the
article takes root in the existing bibliographical
and regulation shortage in the
matter and in the dispersion of the legal
applicable regulations, turning out to be a
complete study on a question not too much
treated by the juridical doctrine.
-2-
INTRODUCCIÓN
La presente memoria aborda un tema de
Derecho Sanitario poco tratado
doctrinalmente, pero que reviste especial
importancia en la práctica, como se
refleja en la abundante casuística que la vida
real nos plantea a diario.
La Constitución Española reconoce el Derecho
a la protección salud en su artículo
43, que debe ser respetado tanto por el
legislador como por el intérprete, pero es
un derecho que no debe ser interpretado de
forma aislada, sino en relación con
otros con los que se haya íntimamente
vinculado, como el derecho a la integridad
física y moral (art.15 CE), o bien el art. 10 de la
misma que establece como
fundamento del orden político y de la paz social
la dignidad humana1.
Como ha señalado alguna voz autorizada en la
materia2, el carácter escaso que
caracteriza los medios públicos o bienes
sociales no debe ser óbice para prescindir
de los deberes de solidaridad y asistencia vital
propios del Estado Social de
Derecho.
Dentro de este contexto es donde se encuadra el
análisis de los supuestos en los
que puede derivarse la obligación de los
pacientes a abonar a las Administraciones
Públicas Sanitarias el coste de la asistencia
sanitaria recibida en centros de las
mismas, por derivarse dicha asistencia de
supuestos no comprendidos en el ámbito
o campo de protección legal de la prestación de
asistencia sanitaria de nuestro
Sistema de Seguridad Social, como es el caso de
los accidentes de caza y pesca, de
tráfico, etc
Hemos de decir también, que la disciplina sobre
el estudio de todas las modalidades
de reintegro de gastos sanitarios, no se agota en
este supuesto que acabamos de
comentar, en el que existen terceros obligados a
resarcir el coste de la asistencia
-3-
sanitaria prestada en aquellos casos en que la
Administración no estaba obligada a
asumir su cargo por subsumirse el supuesto de
hecho dentro de la responsabilidad
del tercero. Existen otro tipo de reintegros, que
son aquéllos en que los
beneficiarios de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social tienen derecho a
instar el resarcimiento de los gastos causados en
la medicina privada, cuando en la
pública se produce una denegación injustificada
de asistencia o bien una urgencia
vital, pero nos centraremos en el corpus de este
trabajo en los reintegros de los
cargos de la asistencia prestada cuando es la
Administración la beneficiaria de los
mismos por existir un tercero obligado al pago;
y ello por entender así el objeto de
la convocatoria.
-4-
ENCUADRAMIENTO NORMATIVO
Como ya hemos señalado es sin duda un tema
caracterizado por la parquedad
normativa. Hemos de empezar haciendo
necesaria referencia dentro del contexto
legal a que la prestación de la asistencia
sanitaria con cargo a las Instituciones
dependientes de la Seguridad Social se contenía
en los arts. 98 y ss. del Texto
Refundido de la Ley de Seguridad Social de 30
de mayo de 1974, en el que se
determinaba la obligación de las Entidades
Gestoras y Servicios Comunes de la
Seguridad Social garantizar el derecho a la
asistencia sanitaria, a la vez que
concretaba el objeto de dicha prestación
(servicios médicos y farmacéuticos,
rehabilitación física…), configurando en el
Capítulo IV del Título II la prestación de
la asistencia sanitaria como integrante de la
acción protectora de la Seguridad
Social.
Posteriormente el art. 38 del Real Decreto
Legislativo, 1/1994, de 20 de junio, por
el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley
General de la Seguridad Social, al
determinar el contenido de la Acción Protectora
del Sistema mantiene dentro de la
misma la asistencia sanitaria. 3 El R.D.
Legislativo 1/1994, al no derogar el Capítulo
IV del Decreto Legislativo 2065/1974 de 30 de
mayo, mantiene como norma
reguladora en orden a los beneficiarios de la
asistencia y requisitos para tener
derecho, lo previsto en el citado Capítulo IV y
en sus normas de aplicación y
desarrollo. Ello es de especial importancia
teniendo en cuenta que en la materia
que nos ocupa, el reintegro de los gastos
ocasionados se van a reclamar a aquellos
que no son beneficiarios de la asistencia
previamente prestada por existir un
tercero obligado al pago o tratarse de usuarios
sin derecho a la misma.
En estos casos, la Ley 14/1986 de 25 de abril,
General de Sanidad establece en su
artículo 16.3 que la facturación por atención de
usuarios sin derecho a la asistencia
de los Servicios de Salud será efectuada por las
respectivas administraciones de los
centros, tomando como base los costes
efectivos, teniendo estos ingresos la
condición de propios de los Servicios de Salud.
-5-
Así mismo, en el art.83 recoge que los ingresos
procedentes de la asistencia
sanitaria en los supuestos de seguros
obligatorios especiales y en todos aquellos
supuestos, asegurados o no, en que aparezca un
tercero obligado al pago, tendrán
la condición de ingresos propios del Servicio de
Salud correspondiente, no
financiándose los gastos inherentes a la
prestación de tales servicios con los
ingresos de la Seguridad Social, facultando a la
vez a las Administraciones Públicas
que hubieran atendido sanitariamente a los
usuarios en tales supuestos a reclamar
del tercero responsable el coste de los servicios
prestados.
La regulación legal de estos resarcimientos se
contiene también en la Disposición
Adicional 22 del Texto Refundido de la Ley
General de la Seguridad Social de 20 de
junio de 1994, que en su punto 1.1) dispone que
no tendrán la naturaleza de
recursos de la Seguridad Social los ingresos a
los que se refieren los arts. 16.3 y 83
de la Ley General de Sanidad; y en su punto 2,
que el Ministerio de Sanidad y
Consumo fijará el Régimen de precios y tarifas
de tales atenciones, prestaciones y
servicios, tomando como base sus costes
estimados.
TRASPASO COMPETENCIAL:
Hay que tener en cuenta, al hilo de lo que
venimos exponiendo, que a partir del
traspaso competencial en materia de sanidad
“quedan traspasadas las funciones y
servicios, así como los bienes, derechos,
obligaciones, medios personales y créditos
presupuestarios correspondientes”4.
Un punto de inflexión normativa en la materia
que nos ocupa lo constituyó la
promulgación del Real Decreto 63/1995, de 20
de Enero, sobre Ordenación de las
Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de
la Salud, pues fija los supuestos en
los que el importe de la asistencia sanitaria ha
de reclamarse a los terceros
obligados al pago. Ya en la exposición de
motivos recoge, entre los principios
básicos inspiradores del mismo, el de la
reclamación del coste de los servicios
-6-
prestados cuando no constituyan prestaciones de
la Seguridad Social o aparezcan
otros responsables obligados a hacerse cargo.
-7-
SUPUESTOS EN QUE PROCEDE EL
RESARCIMIENTO DE GASTOS
EXIGIBLES
A TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO
El art.3 del citado R.D. 63/1995 permite que en
los casos mencionados en su Anexo
II, la asistencia sanitaria sea realizada en el
ámbito del Sistema Nacional de Salud,
reconociendo no obstante, que procederá en
tales supuestos, la reclamación del
importe de los servicios realizados a los terceros
obligados, así como a los usuarios
sin derecho a la asistencia de los servicios de
salud, admitidos como pacientes
privados, fundamentando tal reclamación en los
arts. 83 y 16 respectivamente de
la Ley General de Sanidad a los que nosotros ya
nos hemos referido anteriormente.
El importe susceptible de reclamación a los
terceros será el de las atenciones o
prestaciones sanitarias facilitadas directamente a
las personas, incluidos los
transportes sanitarios, atenciones de urgencia,
asistencia sanitaria hospitalaria o
extrahospitalaria y rehabilitación.
Dicho Anexo II concreta también los supuestos
en que procede tal reclamación, a
saber:
1. Asistencia sanitaria prestada a los
asegurados o beneficiarios del Sistema de
Seguridad Social, pertenecientes a la
Mutualidad General de Funcionarios Civiles
del
Estado, Mutualidad General Judicial o al
Instituto Social de las Fuerzas Armadas,
que no hayan sido adscritos, a través del
procedimiento establecido, a recibir
asistencia sanitaria de la red sanitaria de la
Seguridad Social.
La normativa aplicable en la materia
concerniente a los Funcionarios Civiles del
Estado es la constituida por el Real Decreto
Legislativo 4/2000 de 23 de Junio por el
que se aprueba el texto refundido de la Ley
sobre Seguridad Social de los
Funcionarios Civiles del Estado, así como el
Real Decreto Legislativo 375/2003 de
28 de marzo de Reglamento General de
Mutualismo Administrativo.5
-8-
Concretamente es el capítulo V de la Ley el que
recoge la prestación de asistencia
sanitaria, regulando junto con el objeto,
contingencias cubiertas, beneficiarios y
contenido de la misma, la forma de la
prestación, estableciendo el art. 17 que la
asistencia sanitaria se facilitará por la
Mutualidad General de Funcionarios Civiles
del Estado, bien directamente o por concierto
con otras Entidades o
establecimientos públicos o privados. Estos
conciertos se establecerán
preferentemente con Instituciones de la
Seguridad Social. En el mismo sentido, el
art. 77 del Reglamento añade, en desarrollo de
lo preceptuado por la Ley, que
cuando la asistencia se facilite mediante
concierto, los mutualistas podrán elegir la
entidad o establecimiento público o privado a
través del cual hayan de recibir la
prestación de dicha asistencia, que se presta a
los mutualistas y a sus beneficiarios
a través de Conciertos que Muface firma con
diversas Entidades. En el presente año
la mutualidad tiene firmado un Concierto con el
Instituto Nacional de la Seguridad y
la Tesorería de la Seguridad Social y 9
Conciertos con Entidades privadas6.
Según esto, los mutualistas y demás
beneficiarios pueden recibir la prestación a
través de la Red Sanitaria de la Seguridad
Social, o bien al amparo del citado
Concierto7, durante el mes de enero de cada año
de vigencia del mismo, y
mediando previa solicitud, los afiliados a
MUFACE que así lo deseen, podrán
cambiar de Entidad bien para adscribirse a la
red sanitaria pública o a alguna de las
compañías privadas firmantes del convenio.
MUGEJU (Mutualidad General Judicial): De
forma idéntica a lo previsto para los
Funcionarios Civiles del Estado, se establece en
el Real Decreto Legislativo 3/2000
de 23 de junio por el que se aprueba el texto
refundido de las disposiciones legales
vigentes sobre el Régimen especial de
Seguridad Social del personal al servicio de
la Administración de Justicia; la Mutualidad
General Judicial dispensa la Asistencia
Sanitaria con el mismo alcance y extensión que
la que, en cada momento, se presta
por la Red Sanitaria del Régimen General de la
Seguridad Social. Por razones del
colectivo protegido y por la extensión territorial
de su domiciliación, la Mutualidad
-9-
ha optado también para la dispensación de la
Asistencia Sanitaria, al igual que
MUFACE, por el sistema de gestión indirecta, a
través de Concierto con Entidades
tanto privadas como públicas8. Las normas
reglamentarias permiten a los
mutualistas tanto en el momento de la afiliación
inicial, como todos los años, en el
mes de enero, elegir el sistema (Red Sanitaria
Pública o Entidades privadas) que
deseen les preste la asistencia sanitaria y dentro
de las Entidades privadas, elegir
entre las concertadas.
Por ello, tanto en el caso de los beneficiarios
pertenecientes a MUFACE, MUGEJU o
Instituto Social de las Fuerzas Armadas,
procederá la reclamación de los gastos por
la asistencia sanitaria que se haya prestado,
cuando se trate de mutualistas que no
hayan sido adscritos a través de los comentados
procedimientos, a recibirla de la
Red Sanitaria de la Seguridad Social.
2. Asistencia prestada a los asegurados o
beneficiarios en los supuestos de
empresas colaboradoras en la asistencia
sanitaria del Sistema de Seguridad Social,
en aquellas prestaciones cuya atención
corresponda a la empresa colaboradora
conforme al convenio o concierto suscrito. La
Ley General de Sanidad, en su
artículo 90 se refiere al concierto como un
contrato por el que la Administración
Sanitaria presta servicios propios de la misma
con medios ajenos9. El concierto es
una modalidad de contratos de servicios
públicos, por tanto sometido en cuanto a
su iniciación, preparación, adjudicación,
ejecución, modificación, efectos y extinción
al TRLCAP y no a la LRJAPAC. Tiene carácter
subsidiario o sustitutivo y su contenido
se articula en un doble plano: a) Reglamentario
mediante la fijación de unos
requisitos mínimos y b) Contractual, mediante
la definición en cada concierto de los
derechos y obligaciones recíprocas (prestación y
contraprestación). En este
contrato se ha de especificar que actuaciones
corren a cuenta de la Administración
Sanitaria y cuáles a cargo de la empresa
colaboradora.
- 10 -
3. Asistencia sanitaria prestada en los
supuestos de accidentes de trabajo o
enfermedades profesionales a cargo de las
Mutuas de Accidentes de Trabajo.
Según las reglas generales sobre colaboración
en la gestión, recogidas en los arts.
67 y siguientes de la Ley General de Seguridad
Social de 1994, la colaboración en
la gestión de la Seguridad Social se podrá llevar
a cabo por Mutuas de Accidentes
de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la
Seguridad Social, por empresas
colaboradoras y por asociaciones, fundaciones y
entidades públicas y privadas,
previa su inscripción en un registro público.
Entre las operaciones a cargo de estas
Mutuas se encuentra la asunción del coste de las
prestaciones por causa de
accidente de trabajo sufrido por el personal al
servicio de los asociados, en las
situaciones de incapacidad temporal y periodo
de observación.
El Reglamento sobre colaboración de las
Mutuas de Accidente de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad
Social10 regula en su artículo 12 lo
concerniente a los servicios sanitarios y
recuperadores establecidos por las Mutuas
del siguiente modo:
� Las Mutuas pueden establecer instalaciones y
servicios sanitarios y
recuperadores para cubrir las contingencias
profesionales.
� La utilización de tales servicios se encuadra
en el Sistema Nacional de
Salud, en cuanto que se hayan destinados a la
cobertura de prestaciones
incluidas en la acción protectora de la Seguridad
Social. Sin embargo, la
creación, modificación y supresión de tales
instalaciones y servicios se
ajustará a lo establecido en la normativa
específica que resulte de
aplicación en la Comunidad Autónoma donde se
ubiquen los mismos,
requiriendo tales operaciones la conformidad
previa del Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social.
� Las Mutuas podrán hacer efectivas las
prestaciones sanitarias y
recuperadoras a su cargo mediante conciertos
con otras Mutuas de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales, así como con las
- 11 -
Administraciones Públicas Sanitarias y, de igual
forma, podrán concertar
con las mismas entidades la utilización de sus
instalaciones.
� Las Mutuas podrán, asimismo, hacer
efectivas las prestaciones sanitarias
y recuperadoras a su cargo mediante concierto
con medios privados;
dichos conciertos no podrán suponer la
sustitución de la función
colaboradora atribuida a estas Entidades, ni
posibilitar la utilización por
terceros, con fines lucrativos, de los servicios,
de las instalaciones o
medios de la mismas y, en todo caso, la
compensación que se estipule
no podrá consistir en la entrega de un porcentaje
de cuotas.
Este reglamento fue modificado por Real
Decreto 428/200411, si bien de su lectura
no se vislumbra nada nuevo en referencia a las
cuestiones centrales del control de
las prestaciones y los partes de alta y baja que
las Mutuas pueden dar cuando la
contingencia protegida es el accidente de trabajo
o la enfermedad profesional.
En resumen, en aquellos casos en que la
protección de las contingencias
profesionales estuviera contratada con una
Mutua, el pago de la asistencia sanitaria
prestada al trabajador que haya acudido a la Red
Pública, podrá ser reclamado a la
entidad mutualista responsable.
4. Seguros Obligatorios:
- seguro escolar
- seguro obligatorio de deportistas federados y
profesionales
- seguro obligatorio de vehículos de motor
- seguro obligatorio de viajeros
- seguro obligatorio de caza
El régimen jurídico aplicable al Seguro escolar,
es el contenido en los Estatutos de
la Mutualidad de Previsión Escolar aprobados
por Orden de 11 de agosto de 1953.
Respecto a esta cuestión, que la Administración
que resulte responsable de los
daños padecidos por escolares a causa de
accidentes sufridos en sus centros, podrá
- 12 -
tener que indemnizar directamente al lesionado
por el coste de la asistencia
sanitaria proporcionada, cuando éste decida
acudir a un centro privado para ello, o
asumir el coste de la misma de forma indirecta,
abonando el importe de la atención
dispensada por los Servicios Públicos de Salud
o centros privados concertados, con
o sin intermediación de la entidad gestora del
Seguro Escolar; entidad que puede
derivar a sus asegurados a unos u otros para
recibir dicha asistencia -artículo 25 de
los Estatutos de la Mutualidad- e incluso
permite la libre elección de servicio médico
y el ulterior abono de una compensación, previa
presentación de factura, según las
tarifas aprobadas al efecto.12
Respecto de los seguros de deportistas
profesionales, el Real Decreto 849/1993, de
4 de junio, por el que se determinan las
prestaciones mínimas a cubrir por el
seguro obligatorio para deportistas federados,
establece en su Anexo entre los
mínimos a cubrir por el seguro, la asistencia
médica en los centros o facultativos
concertados en todas las provincias del territorio
nacional, y la libre elección de
centros y facultativos concertados en toda
España.
5 Convenios o conciertos con otros organismos
o entidades. Se reclamará el
importe de la asistencia prestada, de acuerdo
con los términos del convenio o
concierto correspondiente.
6. Otros obligados al pago. Cualquier otro
supuesto en que, en virtud de normas
legales o reglamentarias, otros seguros públicos
o privados o responsabilidad de
terceros por las lesiones o enfermedades
causadas a la persona asistida, el importe
de las atenciones o prestaciones sanitarias deba
ser a cargo de las entidades o
terceros correspondientes y no con cargo a los
fondos comunes de la Seguridad
Social o de los Presupuestos generales del
Estado adscritos a la sanidad.
Además de estos casos, el art. 4 del R.D.
63/1995, establece que las prestaciones
del Anexo III del mismo no son financiables
con cargo a los fondos de los
- 13 -
Presupuestos Generales del Estado y de la
Seguridad Social, si bien podrán ser
realizadas en el ámbito del Sistema Nacional de
Salud, bien sea con cargo a otros
fondos públicos o con cargo a los particulares
que las soliciten, por lo cual, en caso
de ser prestadas procede también la reclamación
del pago de las mismas.
Estas prestaciones relacionadas en el Anexo III
son:
1. La expedición de informes o certificados
sobre el estado de salud distintos
de los previstos en el anexo I.
2. Los reconocimientos y exámenes o las
pruebas biológicas voluntariamente
solicitadas o realizadas por interés de terceros.
3. La cirugía estética que no guarde relación con
accidente, enfermedad o
malformación congénita.
4. Los tratamientos en balnearios y las curas de
reposo.
5. La cirugía de cambio de sexo, salvo la
reparadora en estados intersexuales
patológicos.
6. El psicoanálisis y la hipnosis.
- 14 -
1 ALONSO OLEA, MANUEL: Instituciones de
la Seguridad Social. Editorial Civitas, Madrid,
1990.
2 PEDREIRA ANDRADE, ANTONIO
EDUARDO: Prólogo a “El reintegro de gastos
sanitarios
causados en instituciones sanitarias ajenas a la
Seguridad Social”. Editorial Comares,
Granada, 1998.
3 Dice el citado art: 1.La acción protectora del
sistema de la Seguridad Social comprenderá:
a. La asistencia sanitaria en los casos de
maternidad, de enfermedad común o
profesional y de accidentes sean o no de trabajo.
b. La recuperación profesional: cuya
procedencia se aprecie en cualquiera de los
casos
que mencionan en el apartado anterior.
c. d)... etc.
El art. 114, en el que se fija el alcance de la
Acción Protectora en el Régimen General,
aplicable al Régimen Especial de Autónomos
expresa:
1. La acción protectora de este Régimen
General será, con excepción de las modalidades
de
prestaciones no contributivas, la establecida en
el artículo 38 de la presente Ley. Las
prestaciones y beneficios de aquélla se
facilitarán en las condiciones que se determinan
en el
presente título y en sus disposiciones
reglamentarias.
Y la Disposición Derogatoria única, del mismo
Texto Refundido, deroga, de modo expreso,
entre otras, disposiciones:
a) Del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por
el que se aprueba el Texto Refundido de la
Ley General de la Seguridad Social.
Los Capítulos I, II, III, IV, VI, VII, con
excepción del artículo 45, VIII y IX y los
artículos 24,
25, 30, 31 y 32 del Capítulo V, todos ellos del
Título I.
Los Capítulos I, II, III, V, VI, VII, VIII, IX, X,
XIII, XIV, XV y los artículos 181 a 185 y 191 y
192 del Capítulo XII, todos ellos del Título II.
4 Art. 2 del Real Decreto 1471/2001 de 27 de
diciembre, sobre traspaso al Principado de
Asturias de las funciones y servicios de Instituto
Nacional de la Salud. (B.O.E. nº 313, 31
diciembre 2001)
5 Esta normativa deroga a la anterior Ley
29/1975 sobre Seguridad Social de los
Funcionarios Civiles del Estado y el
Reglamento General del Mutualismo
Administrativo (R.D.
843/1976)
6 Éstas son: AEGÓN, ADESLAS, ASISA,
CASER, DKV SEGUROS, GROUPAMA, IMQ
Colegial de
Santander, La equitativa de Madrid y MAPFRE
Caja Salud (fuente de información Ministerio
de Administraciones Públicas, a través de su
portal www.map.es)
7 Capítulo V, art.1.5 del Concierto de
Asistencia Sanitaria con las Entidades del
Seguro para
2004.
8 El concierto de asistencia sanitaria es único y
se firma con cada entidad, publicándose en
el BOE.
9 Ley General de Sanidad, Art. 90.5. Las
Administraciones Públicas Sanitarias, en el
ámbito
de sus respectivas competencias, podrán
establecer conciertos para la prestación de
servicios sanitarios con medios ajenos a ellas. A
tales efectos, las distintas Administraciones
Públicas tendrán en cuenta, con carácter previo,
la utilización óptima de sus recursos
sanitarios propios.
10 Real Decreto 1993/1995 de 7 de Diciembre
11 Real Decreto 428/2004, de 12 de marzo, por
el que se modifica el Reglamento general
sobre colaboración en la gestión de las mutuas
de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales de la Seguridad Social, aprobado
por el RD 1993/1995, de 7 de diciembre (BOE
30/3).
12 Así se recoge en el Dictamen nº 85/2000 de
14 de noviembre del Consejo Consultivo de
Castilla-La Mancha.
- 15 -
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Flor de María Trejo Medinilla / Gerardo E.
Barajas Vázquez / Elena D. Ramírez
Alvarado / Olga Y. Barbosa Cisneros / Sergio
H. Sánchez Rodríguez
ANATOMÍA DE LA EPILEPSIA Y
FÁRMACOS UTILIZADOS EN SU
TRATAMIENTO
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-18
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
ANATOMÍA DE LA EPILEPSIA Y
FÁRMACOS UTILIZADOS EN SU
TRATAMIENTO
ANATOMY OF EPILEPSY AND
MEDICINE USED IN ITS TREATMENT
Flor de María Trejo-Medinilla *., Gerardo E.
Barajas-Vásquez **., Elena D. Ramírez-
Alvarado **., Olga Y. Barbosa-Cisneros ***.,
Sergio H. Sánchez-Rodríguez ****.
* Q.F.B. Laboratorio de Biología Celular.
Facultad de Ciencias Químicas. Universidad
Autónoma de Zacatecas.
** M en C.. Departamento de Biología Celular
y Microbiología. Centro de Biología
Experimental. Universidad Autónoma de
Zacatecas.
*** Doctora en Ciencias (Biología). Laboratorio
de Biología Celular. Facultad de
Ciencias Químicas. Universidad Autónoma de
Zacatecas.
**** Doctor en Ciencias (Fisiología).
Departamento de Biología Celular y
Microbiología.
Centro de Biología Experimental. Universidad
Autónoma de Zacatecas.
Correspondencia: Dr. Sergio Hugo Sánchez
Rodríguez. Departamento de
Inmunología y Biología Molecular. Centro de
Biología Experimental. Universidad
Autónoma de Zacatecas. Calzada de la
Revolución s/n, Col. Tierra y Libertad.
Guadalupe, Zacatecas. C.P. 98600. Apartado
postal 12. Tel/Fax (492) 921-13-26. EMAIL:
smdck@hotmail.com
1 to an abnormal recruitment of neurons
RESUMEN
La mayoría de los estudios estima la incidencia
de la epilepsia entre el 0.5 y 2%
del total de la población. La epilepsia se debe a
una despolarización excesiva de la
membrana de las neuronas epileptógenas que
origina, por un lado, una descarga
neuronal unitaria de alta frecuencia y, por el
otro, cambios hiperpolarizantes
compensatorios que tratan de regular esta
descarga. Además, la epilepsia se debe a
un reclutamiento anormal de las neuronas
formado un foco epiléptico y de las
neuronas vecinas o distantes, lo que origina una
hipersincronía de las descargas
neuronales individuales. Así, despolarización-
hiperpolarización y descargas neuronales
excesivas e hipersincrónicas son la esencia de la
actividad convulsiva, y estos
fenómenos son comunes a todos los tejidos
cerebrales epilépticos independientemente
de la causa que los produce y de la región
cerebral. Las enfermedades epilépticas se
clasifican en parciales y generalizadas, llegando
a identificarse 40 tipos distintos.
Los principios generales en el tratamiento de la
epilepsia son: 1) Selección del
medicamento acorde al tipo de crisis. 2) Iniciar
con la tercera parte de la dosis e
incrementar cada dos o tres días hasta llegar a la
dosis terapéutica. 3) Si el
medicamento se encuentra en rangos
terapéuticos y las crisis están controladas no
debe realizarse ninguna variación. Los avances
terapéuticos más significativos en el
diagnóstico y tratamiento de las epilepsias se
han dado con la incorporación a la
práctica diaria de la monoterapia frente a los
esquemas de politerapia, y en el
refinamiento de los métodos e indicaciones del
tratamiento quirúrgico.
PALABRAS CLAVE: EPILEPSIA,
DROGAS ANTI-EPILEPTICAS
2
ANATOMY OF EPILEPSY AND
MEDICINE USED IN ITS TREATMENT
SUMMARY
The most studies report the incidence of
epilepsy between 0.5 and 2%. This
disease is an alteration in the cerebral function
characterized by the appearance of an
unexpected temporary crisis. Epilepsy is due to
an excessive depolarization in the
neuronal membrane which on one hand causes,
a single high frequency neural
discharge, and, on the other hand, compensatory
hiperpolarization which tries to
regulate this discharge. Besides, epilepsy is due
forming an epileptic focus which together, with
the neighbor or distant neurons, gives
rise to hypersynchronity in the discharges of
individuals neurons. In this way the
depolarization/hyperpolarization and excessive
and hypersynchronic neuronal
discharges are the essence of convulsive
activity. This is a common phenomenon in all
epileptic cerebral tissues, independently to the
cause and the cerebral region. Epilepsy
is classified as partial or generalized, although
exist another additional classifications
for 40 types exist.
The general principles for treatment are: 1)
Choose the drug accord the type of
crisis, 2) Begin only with a third of the dose and
increase every 2 or 3 days until
reaching the therapeutic dose, and 3) If the drug
and the dose are in the therapeutic
range and the crisis are controlled, do not make
any changes.
The most significant advances in diagnosis and
treatment for epilepsy have
been achieved by increasing the dairy practice
of monotherapy instead of politherapy,
and by perfecting the methods and indications in
the surgical treatment.
Key Words: . Epilepsy, anti-epilepsy drugs
3 aisladas llamadas “interictales” porque
EPILEPSIA
La mayoría de los estudios estiman la incidencia
de la epilepsia entre el 0.5 y
2% del total de la población. Se trata de una
alteración funcional cerebral
caracterizada por la aparición periódica e
impredecible de crisis. Se define como
"crisis" a la alteración transitoria de la conducta,
y al desorden sincrónico y rítmico de
un grupo de neuronas epilépticas y no
epilépticas. 1
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA
EPILEPSIA
La epilepsia se debe a una despolarización
excesiva (facilitación) de la
membrana de las neuronas epileptógenas que
origina, por un lado, una descarga
neuronal unitaria de alta frecuencia y, por el
otro, cambios hiperpolarizantes
compensatorios (inhibición) que tratan de
regular esta descarga. Además, la epilepsia
se debe a un reclutamiento anormal de las
neuronas del conglomerado epiléptico (foco
epiléptico) y de las neuronas vecinas o distantes
(sistema epiléptico), lo que origina
una hipersincronía de las descargas neuronales
individuales.
Así, despolarización-hiperpolarización y
descargas neuronales excesivas e
hipersincrónicas son la esencia de la actividad
convulsiva, y estos fenómenos son
comunes a todos los tejidos cerebrales
epilépticos, independientemente de la causa
que los produce y de la región cerebral de que
se trate.
Actualmente se sabe que el cambio paroxístico
despolarizante (CPD) se origina por
un exceso de impulsos excitatorios que afectan a
la membrana neuronal y que en el
caso de los focos epilépticos corticales,
provienen de circuitos locales intracorticales o
del tálamo. Por otra parte la hipersincronía de la
descarga local se debe a un cambio
paroxístico hiperpolarizante (CPH) consecutivo
al CPD. La proporción y la secuencia
alterna entre CPD y CPH dan como
consecuencias:
1. La generación de espigas
electroencefalográficas locales en el foco
epiléptico.
4
2. La generación de impulsos que se propagan a
otros sitios del cerebro y a los
músculos, donde se originan actividades
epileptiformes a distancia y
contracciones musculares espasmódicas,
respectivamente. Cuando los CPD son
breves y predominan los CPH se producen
espigas electroencefalográficas
generalmente carecen de expresión
sintomática. Sin embargo, cuando estos cambios
ocurren en la corteza motora
y existe una permeabilidad fisiológica de las
vías corticoespinales, estas espigas
interictales se acompañan de sacudidas
musculares.
Estas descargas ictales se acompañan
generalmente de manifestaciones clínicas
que se explican como resultado de la
propagación de impulsos tonicoclónicos del
sitio
cerebral involucrado a diversos grupos
musculares. En el caso de las crisis focales
motoras hay adversión de la cabeza y el cuello
(fase tónica), y sacudidas de los
músculos faciales y las extremidades
contralaterales al foco epiléptico (fase clónica).
En el caso de las crisis convulsivas
generalizadas se presenta hiperextensión de los
músculos del cuello y de otros músculos
proximales (fase tónica), además de
sacudidas bilaterales de los músculos distales y
proximales (fase clónica). No obstante
que estas fases de la crisis epiléptica se
encuentran presentes en una sola neurona,
debe señalarse que la propagación de impulsos
tónicos y clónicos del foco epiléptico a
los músculos se realiza diferencialmente por
vías piramidales y extrapiramidales. Estas
fases electroencefalográficas de las crisis
convulsivas presentan fenómenos clínicos
paralelos y equivalentes en las crisis parciales
sensoriales simples y complejas. 1,2
CAMBIOS CELULARES EN EL FOCO
EPILEPTICO
No se conoce claramente el mecanismo por el
cual las lesiones cerebrales
producen crisis epilépticas, pero se ha
considerado que el tejido cortical perilesional,
más que la lesión epiléptica en sí misma, es el
responsable de las convulsiones. En los
inicios de la investigación, se describió una
zona de sustancia gris parcialmente
5 en la migración neuronal durante
destruida, con una vascularización anormal
alrededor de las cicatrices epileptógenas
corticales, en bloques del lóbulo temporal
extirpado a pacientes epilépticos cuyas crisis
ameritaron un tratamiento quirúrgico. Las
descargas paroxísticas
electroencefalográficas de estos pacientes se
originan en esta zona, su estimulación
eléctrica reproduce el patrón clínico de las crisis
espontáneas y su extirpación
quirúrgica suprime o atenúa significativamente
los ataques epilépticos.
Durante la etapa convulsiva la corteza cerebral
adyacente a la lesión epiléptica
muestra una reducción significativa en su
espesor y en el número de células en todas
las capas corticales. Durante la etapa de
remisión se observa una reducción en el
espesor y la composición celular corticales
significativamente mayor que en la etapa
convulsiva.
En estudios con microscopía electrónica, las
células piramidales mostraron
evidencia de una degeneración lenta y
progresiva: aumento de la densidad de la
matriz citoplásmica, desorganización de los
elementos intraterminales, dilatación de las
vesículas en los botones terminales y
deformación de las mitocondrias.
Estos cambios se mostraron incipientes en la
etapa de latencia; en la convulsiva
fueron preponderantes y en la de remisión se
encontró una despoblación neuronal y
glial total en el tejido cortical perilesional. 1
CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA
Según la Commission Classification and
Terminology of the International League
Against Epilepsy (1981), las enfermedades
epilépticas se clasifican en parciales y
generalizadas. 3
Existen una serie de mecanismos que
posiblemente intervienen en el desarrollo de
la crisis epiléptica:
• Cambios en las proteínas de membrana
• Niveles alterados de neurotransmisores
(GABA, glutamato) y neuropéptidos
6 del paciente 1.
endógenos. Alteraciones en el GABA.
Potenciación de las respuestas mediadas
por receptores glutaminérgicos (NMDA) con
alteraciones en el flujo iónico.
• Cambios en la relación intra y extracelular de
iones. Aumento de iones potasio
en el espacio extracelular que favorece una
hiperactividad constante.
• Influencias colinérgicas y monoaminérgicas
sobre la zona epileptógena que
pueden hacer variar su extensión intercrítica
• Teorías actuales plantean posibles anomalías
la 7ª-10ª semana de gestación que puede ser el
denominador común de la
crisis.
• Las neuronas del tálamo tienen una propiedad
intrínseca: "Corriente en T o
corriente de bajo umbral" regulada por iones
calcio. Genera espigas/ondas a un
ritmo de 3/s. Así, en contraste con el pequeño
tamaño de estas neuronas
talámicas, la corriente en T amplifica las
descargas.
La fisiopatología de las crisis se puede resumir
en tres factores íntimamente
relacionados:
1.- Modificaciones intrínsecas de la
permeabilidad de la membrana, probablemente
un
fallo de la ATPasa-Na/K, que podrían inducir
una disminución de la conductancia a los
iones K y aumento de la conductancia a los
iones Ca++ o Na+ a través de los canales
iónicos.
2.- Reducción de los mecanismos de control
inhibitorios; Ej: GABA (neurotransmisor
inhibidor).
3.- Acoplamiento sináptico excitador entre
neuronas de la región epileptógena. Este
acoplamiento es el que va a producir una
sincronización no fisiológica entre neuronas y
posteriormente puede propagarse a zonas
vecinas y, en ocasiones, generalizarse a
toda la corteza cerebral, lo que explica que las
manifestaciones puedan ser localizadas,
propagadas a regiones vecinas o
secundariamente generalizadas. 1
7
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
MEDIDAS GENERALES:
Las limitaciones que se imponen al epiléptico
son: no ingestión de bebidas
alcohólicas, suspensión de medicamentos sin
prescripción médica y la permanencia en
lugares peligrosos para el paciente. Se debe
brindar información adecuada a la familia
en cuanto a la enfermedad, tratamiento,
reacciones adversas del mismo y pronóstico
TRATAMIENTO MEDICO
El primer tratamiento médico eficaz en el
control de la epilepsia se basaba en la
utilización de depresores no específicos del
SNC. Sir Charles Locock introduce los
bromuros en la mitad del siglo XIX y el
fenobarbital fue adaptado en 1912 después de
las observaciones de Hauptmann. Actualmente
han surgido una serie de nuevos
antiepilépticos que intentan incrementar la
eficacia del tratamiento y reducir los
efectos secundarios. 4
Son tres los mecanismos principales de
actuación de los fármacos anticomiciales,
en donde cada fármaco actúa a varios niveles:
• Aumento de la inhibición sináptica mediada
por el GABA. En presencia del
GABA, el receptor GABAa, se abre y se
produce un flujo de iones cloro que
aumenta la polarización de la membrana.
Existen fármacos que disminuyen el
metabolismo del GABA ( ácido valproico,
vigabatrina) y otros actúan sobre el
receptor GABAa (barbitúricos,
benzodiacepinas, felbamato, topiramato).
• Inhibición de los canales de iones sodio
(hidantoinas, carbamacepina, ácido
valproico, lamotrigine, felbamato, topiramato,
zonisamide) y del calcio
(pentobarbital). Algunos también actúan sobre
los receptores del glutamato.
• Reducción o inhibición del flujo de calcio a
través de los canales de calcio tipo T
(principal mecanismo de los fármacos que
controlan las crisis de ausencia):
ácido valproico, etosuximida, trimethadiona,
zonisamida. 5
8 Entre los que se incluyen los
FÁRMACOS
1) Barbitúricos: Fenobarbital y pentobarbital.
Actúan sobre el receptor
GABAa, aumentando la inhibición mediada por
el neurotransmisor. El
más utilizado es el fenobarbital en dosis de 2-4
mg/kg/día. El
pentobarbital es más liposoluble y penetra con
mayor rapidez en el
cerebro que el fenobarbital. Actúa bloqueando
la entrada de calcio en las
terminales presinápticas y, por lo tanto, inhibe la
liberación del
neurotransmisor glutamato.
2) Hidantoinas: Actúan inhibiendo los canales
del ion Na+. Difenilhidantoina
en dosis de 3-5 mg/kg/día. La fosfenitoina es el
éster fosfato disódico de
3-hidroximetil-5-5 difenilhidantoina que se
convierte en fenitoina por
acción de fosfatasas circulantes.
3) Benzodiacepinas: Aumentan el flujo de iones
cloro por apertura del
receptor GABAa. Las más utilizadas: diazepam,
clonazepam y también el
lorazepam y nitrazepam. Actualmente por su
gran potencia se está
utilizando el clobazam.
4) Iminostilbenes: Carbamacepina. Actúan
inactivando los canales de Na+.
Dosis de 10 mg/kg/día.
5) Valproato sódico: Mecanismo de inactivación
de canales de sodio de
forma igual que la hidantoinas y carbamacepina.
Disminuye o inhibe la
corriente en T como la etosuximida y
trimethadiona. In vitro aumenta la
síntesis de GABA. Dosis: 30 mg/kg/día.
6) Deoxibarbitúricos: Primidona. Mecanismo de
acción propio del fármaco y
de los metabolitos activos principalmente el
fenobarbital. Dosis:10-20
mg/kg/día.
7) Succimidas: Etosuximida. Actúa reduciendo
la corriente en T talámica
8) Oxazolidinedionas:Trimetiloxazolidindiona.
Parametadiona.
9
Trimethadiona. Actúan inhibiendo la corriente
en T.
9) Acetazolamida: Potente inhibidor de la
anhidrasa carbónica utilizado
como antiepiléptico desde hace más de 40 años.
Produce un acúmulo de
CO2 a nivel cerebral por inhibición del 90% de
la anhidrasa carbónica
localizada en la neuroglia, mielina y plexo
coroideo
10)Otros fármacos relacionados con el GABA:
nuevos fármacos antiepilépticos. Progabide y g-
vinil-GABA (vigabatrin),
lamotrigine, acetazolamida, topiramato,
tiagabine, gabapentin y
felbamato (aprobado por la FDA en 1993 para
el tratamiento de las crisis
parciales, eficaz en el síndrome de Lennox
Gastaut).
Anticonvulsivos: Los anticonvulsivos según su
mecanismo de acción pueden dividirse
en: drogas antiepilépticas específicas y no
específicas. Las primeras actúan
modificando la conducción de iones a nivel de
la membrana excitable. A éste grupo
pertenecen las fenitoinas, carbamacepina y el
valproato. Las no específicas
(barbitúricos, benzodiacepinas) tienen efecto
depresor sobre el SNC al relacionarse con
la acción del ácido gammaaminobutírico.
Existen algunas características específicas de los
anticonvulsivos relacionadas
con la edad. La disposición de las drogas en
sangre depende de tres factores
fundamentales que son: la afinidad de las
proteínas plasmáticas a unirse a ellas, el
contenido de agua del cuerpo y el desarrollo de
los biotransformadores hepáticos; por
tanto, en los pequeños es más fácil obtener
cantidades terapéuticas en sangre que en
el adulto, pero con una vida media más corta.
Por último, debemos recordar que en los niños
el uso prolongado de algunos
anticonvulsivos puede producir trastornos del
metabolismo de los huesos, disfunciones
hepáticas y modificación de los sistemas
inmunitarios.
No hay una droga antiepiléptica más eficaz que
otra, su efectividad depende del
tipo de crisis y del paciente al que se le va a
administrar. No obstante, en la actualidad
10
se prefiere el uso de la carbamacepina por la
menor cantidad de reacciones
secundarias. Existen algunos tipos de epilepsia
que requieren regímenes terapéuticos
específicos. 1,6
Cuando el paciente logra un control de los
ataques queda por determinar el
momento de supresión de la medicación. Hay
autores que aconsejan comenzar la
disminución lenta de los anticonvulsivos a los
dos años del control y otros recomiendan
su retirada paulatina a los cuatro o cinco años de
no presentarse manifestaciones
clínicas, basados en los resultados del último
electroencefalograma (EEG).
En otras oportunidades, a pesar de la terapéutica
medicamentosa, no se logra
el control de los ataques y se convierte en una
epilepsia refractaria (ER) al
tratamiento, condición en la que debe analizarse
la posibilidad de tratamiento
quirúrgico.
Finalmente, nos referiremos a un esquema de
tratamiento recomendado por
Aicardi, según el tipo de epilepsia, donde
relaciona las drogas anticonvulsivas y las
clasifica de primera o segunda línea acorde a la
respuesta terapéutica.
1.- Crisis parciales y tónico-clónicas
generalizadas primaria o secundariamente:
• Drogas de 1ra línea: Carbamacepina, fenitoina,
primidona, fenobarbital.
• Drogas de 2da línea: Valproato de sodio/ácido
valproico, clonazepan,
acetozolamida, sultiano, clobazan.
• Drogas de 3ra línea: Mesantoina, etosuximida,
bromuros.
2.- Ausencias, Epilepsia mioclónica juvenil,
crisis atónicas o tónicas:
• Drogas de 1ra línea: Etosuximida, valproato de
sodio/ácido valproico.
• Drogas de 2da línea: Clonazepan,
acetozolamida, sultiano, primidona,
fenobarbital.
• Drogas de 3ra línea: Trimetadiona, nitrazepan,
parameta-diona
3.- Espasmos infantiles:
• Drogas de 1ra línea: ACTH, esteroides.
11
• Drogas de 2da línea: Acido
valproico/valproato de sodio, nitrazepan,
clobazan,
clonazepan. 1,7
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El manejo quirúrgico de la epilepsia es una
opción importante para los niños
con crisis epilépticas resistentes al tratamiento.
Aunque la cirugía ha sido en ocasiones
pospuesta hasta la adolescencia o edad adulta,
los avances recientes han permitido
una clasificación temprana de las crisis y la
selección del caso quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia hoy día
tiene gran interés y es efectivo
debido a la estrecha cooperación que hay entre
el neurólogo, radiólogo, neuropsicólogo
y el cirujano, aunado a otros aspectos como lo
son :
1.- La posibilidad de realizar EEG acoplado a
cámaras de video.
2.- La posibilidad de monitorear en sangre las
drogas antiepilépticas.
3.- Por los daños que se producen desde el
punto de vista biológico, por el descontrol
de las crisis; así como por las repercusiones
sobre la vida del enfermo desde el punto
de vista psico-social, entre otras.
Evaluación Pre-quirúrgica
Una mayor sensibilidad en las técnicas
imagenológicas como son: tomografía
axial computarizada (TAC), resonancia
magnetica nuclear (RMN), tomografía de
positrones por emisión (PET), y las técnicas
electroencefalográficas (EEG), entre otras,
han permitido detectar focos que antes pasaban
inadvertidos, lo que unido a los
adelantos en la cirugía posibilitan la resección
de los mismos con el menor daño al
tejido sano circundante. Lo ideal en el
tratamiento quirúrgico de la epilepsia es poder
localizar el foco de origen de las crisis con la
consiguiente ablación del mismo; pero no
siempre esto es posible. Se han propuesto
diversos procedimientos operatorios:
Resección parcial de un foco, lobectomía
temporal, amigdalohipocampotomías,
callosotomía, cirugía esterotáxica, resecciones
corticales, estimulación cerebelosa y
hemisferectomía, estimulación o inhibición
vagal, etc. Lo cierto es que en la actualidad
12
predomina la cirugía encaminada a la resección
del foco epileptógeno y la interrupción
de vías. Los tres procedimientos que han
brindado mejores resultados y que mas se
usan en la actualidad son las resecciones de
foco, la hemisferectomía y la callosotomía.
1,8,9,10,11
OTROS TRATAMIENTOS PARA Bloquea la propagación
EPILEPSIAS REFRACTARIAS de las crisis
Estimulador vagal. Leves a
El estimulador vagal es una nueva técnica para moderados
el control de las crisis Tiagabina Inhibe la recaptación
refractarias. Está indicado en crisis parciales y de GABA en neuronas
permite una reducción del número de y glia.
crisis en aproximadamente un 30% de los Se une a proteínas, de
pacientes. La indicación de su implantación vida media muy corta
debe de ser hecha en Unidades de Epilepsia y su Oxcarbacepina
implantación requiere un cirujano (OXC)
familiarizado con la técnica. 12 Análogo a la ceto de
Dieta cetogéna CBZ
La dieta cetogéna está indicada en niños con Eficacia terapéutica igual
epilepsia resistente a a CBZ
medicaciones, ya sea parcial o generalizada. Fatiga, ataxia,
Recientes ensayos aleatorizados han cefaleas, mareos
demostrado que la dieta es altamente eficaz en Eterobarb Probablemente actúa
el 30-50% de estos pacientes. La como el fenobarbital
iniciación de la dieta precisa un ingreso Activo en crisis
hospitalario y un equipo médico generalizadas tónicoclónicas
multidisciplinario (neurólogo, pediatra, dietista) y crisis
con experiencia en este tratamiento. parciales
Dado que la dieta es muy restrictiva y requiere Sedación y
la ingestión de importantes cantidades somnolencia
de grasas se considera su uso sólo en pacientes Levetiracetam Análogo a Piracetam Eficaz en
que hayan sido resistentes o hayan crisis parciales
presentado importantes efectos adversos con los complejas refractarias al
fármacos antiepilépticos (FAE). 13,14. tratamiento
NUEVOS FÁRMACOS Somnolencia,
ANTIEPILÉPTICOS Y SUS alteración de
CARACTERÍSTICAS memoria,
A continuación, en el Cuadro 1 se revisan de depresión
forma breve las características de Fosfofenitoína Profármaco de la
los nuevos fármacos más utilizados en la terapia fenitoína
contra la epilepsia. 15-35. Tratamiento del estado
13 de mal epiléptico
Cuadro 1. Cuadro 1. características de los nuevos fármacos
Fármaco Acción Comportamiento Efectos más utilizados en la terapia contra la
secundarios epilepsia.
Vigabatrina (VGB) Inhibidor selectivo de 14
la GABA transaminasa CONCLUSIONES
Atraviesa barrera Los nuevos FAE, aunque no cumplen todas las
hematoencefálica características del antiepiléptico
Lamotrigina (LTG) Inhibe canales de Na+ ideal, ofrecen numerosas ventajas sobre los FAE
Eficaz en crisis parciales tradicionales. Algunos tienen un
en niños y adultos en mecanismo de acción conocido, lo que permite
ausencia de síndrome una estrategia terapéutica más
Lennox-Gastaut apropiada. Varios tienen características
Inhibe el farmacocinéticas muy interesantes: se
metabolismo de absorben fácilmente, se eliminan sin
epóxido de CBZ modificarse principalmente por la orina y no son
Gabapentina susceptibles de inducción o eliminación
(GBP) enzimática, siendo su potencial de interacción
Análoga a GABA Atraviesa barrera mínimo. Sin embargo, no hay que perder de
hematoencefálica, vista que aunque las características
especial para pacientes farmacocinéticas son importantes, estas son
ancianos secundarias a las propiedades
Topiramato (TPM) Bloquea receptor farmacodinámicas. Para sustituir a los
glutamatérgico antiepilépticos convencionales, los nuevos FAE
deberán tener una mejor eficacia clínica.
Ninguno de los fármacos incorporados
recientemente o en investigación clínica
domina claramente en términos de eficacia y
seguridad. Todos tienen, además, la
desventaja potencial de un elevado costo. El
médico deberá familiarizarse y
desarrollar su propia experiencia con los nuevos
FAE para administrarlos
correctamente, ya sea en el tratamiento primario
o secundario de las epilepsias.
La investigación futura deberá definir con más
exactitud el campo de acción
específico de cada nuevo fármaco y su acción
sobre determinados tipos de crisis
(espectro) y posición dentro del tratamiento de
las epilepsias de nuevo diagnóstico
(monoterapia o politerapia). El conocimiento de
las bases bioquímicas de las
epilepsias es esencial para el desarrollo de
nuevos fármacos, al igual que el
refinamiento de modelos experimentales que
permitan simplificar los procedimientos
de evaluación de moléculas potencialmente
útiles. La investigación debe seguir en
todos los campos que puedan ofrecer alguna
esperanza de prevención o tratamiento,
como la genética o la biología molecular, que ya
están dando frutos en otras áreas de
la neurología.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
José Ignacio Gallego León / Ernesto García
Bautista / Javier De la Hoz Rosa
FORMACIÓN Y CRECIMIENTO DE LOS
ANEURISMAS SACULARES
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-14
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
TÍTULO: FORMACIÓN Y CRECIMIENTO
DE LOS ANEURISMAS SACULARES.
AUTORES:
José Ignacio Gallego León, Ernesto García
Bautista, Javier De la Hoz Rosa.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General
de Alicante.
CORRESPONDENCIA:
José Ignacio Gallego León.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General
Universitario de Alicante.
C/ Maestro Alonso, nº 109.
03010 Alicante.
E-mail: jigl8@hotmail.com.
RESUMEN
Los aneurismas saculares son dilataciones de las
arterias intracraneales que
pueden romperse y provocar una hemorragia
subaracnoidea, constituyendo un
problema de salud importante dada su alta tasa
de morbi-mortalidad.
La formación y crecimiento aneurismáticos
ocurren de forma independiente a
fenómenos inflamatorios, arteriosclerótico, o
traumatismos externos; y se
consideran estrechamente relacionados con la
estructura y peculiaridades
histológicas de la pared vascular de las arterias
cerebrales por un lado, y con
fenómenos hemodinámicos propios del flujo
intracraneal por otro.
La comprensión de las causas que conducen al
desarrollo de los aneurismas
es un requisito para entender los factores que
influyen en su crecimiento y
posterior ruptura, pudiendo desarrollar en base a
estos conocimientos
terapéuticas preventivas eficaces.
ABSTRACT
Saccular aneurysms are dilatations of the
intracranial arteries with risk of
rupture and cause subarachnoid haemorrhage,
becoming a serious health
problem because of its high morbi-mortality.
The initation and growth of aneurysms develops
independently of inflamatory,
arteriosclerotic or traumatic phenomenons; but
it is strong correlated to the
structure and histologic peculiarities of the
cerebral vessel wall on one hand,
and particular intracranial hemodynamics
factors on the other.
The comprehension of the causes that contribute
to the developement of
aneurysms is a requisite to understand the
factors that inflow in its future
growth and rupture, helping in create effective
preventive therapeutic actions.
PALABRAS CLAVE: Intracranial aneurysm,
physiopathology, review.
PERIODO REVISADO: De 1930 a 1997.
Los aneurismas intracraneales son dilataciones
de las arterias cerebrales,
generalmente asintomáticas a lo largo de la vida
del paciente, que pueden
romperse y provocar el cuadro clínico
característico de la hemorragia
subaracnoidea (HSA). Constituyen un problema
de salud importante con una
frecuencia en series autópsicas del 5% (0.2%-
0.9%) y una máxima incidencia
entre los 40-60 años predominando ligeramente
en el sexo femenino.
En 1995 las muertes por enfermedad
cerebrovascular en España supusieron el
11.58% del total, con una tasa cruda de
mortalidad de 100 muertes por cada
100.000 personas/año; alrededor de una cuarta
parte de ellas fueron debidas
a hemorragia subaracnoidea. Aproximadamente
la mitad de los pacientes que
presentan HSA fallecen como consecuencia del
sangrado o de complicaciones
secundarias, y la mayoría de los supervivientes
requerirán terapias
rehabilitadoras prolongadas. El impacto
económico es severo, teniendo en
cuenta la mayor incidencia de esta patología en
los años de máxima
productividad de los enfermos. El 80-90% de
las HSA son debidas a roturas
aneurismáticas; el 60% de los individuos fallece
antes de poder recibir
asistencia sanitaria, en cuanto al resto, un tercio
fallece en el hospital, una
sexta parte presentará secuelas graves, y el resto
se recuperará
aceptablemente.
Los aneurismas no rotos descubiertos
incidentalmente han sido encontrados
más frecuentemente en la arteria carótida
interna (64%), comunicante
anterior (12.8%) y cerebral media (6.3%). Por el
contrario, los aneurismas
rotos se encuentran con mayor frecuencia en la
comunicante anterior (32%),
comunicante posterior (26,4%) y cerebral media
(26.2%). (1,2)
Atendiendo a la clasificación de Mohr,
hablamos de aneurismas saculares (80-
90%) para referirnos a todas las dilataciones de
los vasos cerebrales de causa
desconocida y de aneurismas arterioscleróticos
para referirnos a las
formaciones dolicoectásicas que se asocian a
enfermedad vascular
ateromatosa grave y amplia. Los aneurismas de
origen inflamatorio, como los
asociados a lupus eritematoso sistémico,
arteritis de células gigantes o
panarterititis nodosa, son el resultado de la
destrucción de la pared vascular
por infiltración linfocítica crónica. En cambio,
en los infecciosos, tanto
bacterianos (sifilíticos) como fúngicos
(aspergillus, phycomycetos), la
inflamación comienza por la pared de los vasa
vasorum de la adventicia, que
aparecen rodeados de células plasmáticas y
linfocitos, causando una
periarteritris y endarteritis obliterativa de estos
vasa vasorum;
progresivamente la capa media se necrosa y se
atrofia por isquemia, y
lentamente la capa muscular es sustituida de
forma irregular por tejido
conectivo cicatricial. Los aneurismas
traumáticos tienen su origen en una
disrupción arterial alrededor de la cual se
organiza un hematoma produciendo
un falso aneurisma. Los aneurismas neoplásicos
metástasicos se han
relacionado con el mixoma auricular, el
coriocarcinoma y el carcinoma
broncogénico indiferenciado, pudiendo
desarrollarse incluso tras la resección
del tumor primario. Los aneurismas por
radiación tienen una morfología
fusiforme y suele ser proximales, se han
descrito especialmente en pacientes
jóvenes que recibieron tratamiento por
germinomas o meduloblastomas. (3)
En cambio la patogenia de los aneurismas
saculares (AS) permanece incierta;
centraremos el estudio en los AS antes de su
rotura, analizando su formación
y crecimiento.
Histológicamente, las arterias se organizan en
tres capas concéntricas: la
túnica íntima, es la capa más interna y está
constituida por un endotelio de
células escamosas orientadas longitudinalmente;
la túnica media compuesta
esencialmente por células musculares lisas
dispuestas circularmente; y una
capa externa la túnica adventicia formada por
fibroblastos y fibras colágenas
que se funden gradualmente con el tejido
conjuntivo laxo perivascular. El
límite entre la túnica íntima y la media viene
marcado por la lámina elástica
interna, especialmente desarrollada en las
arterias de mediano calibre. Entre
la túnica media y la túnica adventicia se sitúa la
lámina elástica externa. (4)
Las arterias durales y cerebrales tienen paredes
relativamente finas, con una
elástica interna bien desarrollada pero una
túnica media delgada desprovista
de fibras elásticas, y una membrana elástica
externa ausente.
El examen microscópico de la porción de la
pared vascular de la que surge un
aneurisma no revela anomalías estructurales; la
túnica íntima, la membrana
elástica interna, la capa muscular y la
adventicia, permanecen inalteradas.
Justo en el punto donde se inicia el saco
aneurismático, la íntima aparece muy
engrosada, con un recubrimiento interno del
saco compuesto por tejido hialino
fibroso sin la presencia de leucocitos. La
membrana elástica interna,
desaparece de forma brusca en el cuello del saco
y no se vuelve a observar en
ningún punto de la pared del aneurisma. El final
de esta membrana es de
borde liso y no escalonado, como ocurre en la
arteriosclerosis. La capa
muscular también desaparece de forma abrupta
al principio del saco, sin que
exista evidencia de tejido muscular en ningún
otro punto. El espesor de la
adventicia es variable, en algunos lugares es
más grueso y con marcado
carácter hialino, mientras que en otros no difiere
de la normalidad. Nada
indica la presencia de proceso inflamatorio
alguno en la pared aneurismática ni
en los tejidos adyacentes, contrariamente a lo
que ocurre en los aneurismas
inflamatorios o infecciosos y a lo que
propugnaron autores como Handler y
Blumenthal que sugirieron un fenómeno
alérgico o infeccioso subclínico por
virus o rickettsias como origen de los
aneurismas saculares. (5)
En el fundus, donde se rompen entre el 64 y el
84% de los aneurismas, la
pared está constituida tan sólo por una capa de
tejido fibroso hialino que en
ocasiones presenta márgenes imperceptibles con
trombos intracavitarios. (6)
Hay que destacar también que se identifican
muy escasas fibras de elastina,
responsables de dar flexibilidad y capacidad
elástica a la pared, localizándose
la mayoría en la lámina elástica interna con muy
pocas a nivel de estrato
medio y adventicia.
La anatomía microscópica de las arterias
cerebrales revela tres detalles que
las hacen especialmente vulnerables a la
formación de aneurismas: 1) la
túnica media, dónde reside la principal fortaleza
de una arteria, es más fina
que en otros vasos de similar calibre (por
ejemplo las coronarias); 2) Si bien
la elástica interna está bien desarrollada, la
externa lo está pobremente o
incluso ausente, siendo ésta clave en el
mantenimiento de la pared vascular;
3) Además se encuentran en el espacio
subaracnoideo, dónde están
débilmente protegidas por el tejido circundante.
(7)
Centrándonos en la túnica media muscular,
podemos observar que en casi
todas las zonas de división de las arterias
cerebrales, hay un defecto peculiar
en la muscularis, una vaina de tejido conectivo
se extiende desde la elástica
interna hasta la adventicia, atravesando la
muscular. En asociación con este
defecto, no se aprecia reacción inflamatoria o
necrosis tisular. El tejido
conjuntivo que sustituye al músculo no presenta
características de tejido
cicatricial, sino que se presenta como una
simple continuación de la
adventicia. (8)
Así pues, parece descartarse un origen
infeccioso-inflamatorio para explicar
estos defectos; como tampoco parece razonable
pensar en un fenómeno
avanzado arteriosclerótico, pues si bien es causa
de destrucción de la capa
media, no se han descrito nunca estos defectos
sin afectar a la íntima. Los
efectos de la arteriosclerosis son la desaparición
de la muscular, el
engrosamiento e hialinización de la adventicia,
el aumento de tamaño de la
íntima obstruyendo la luz vascular, y finalmente
una elástica interna de
aspecto desgarrado perdiendo su capacidad
elástica.
Estos defectos musculares se observan tanto en
niños como en adultos, lo que
invita a pensar en un fenómeno congénito y no
en un proceso adquirido de
degeneración muscular. En este sentido habría
que destacar los trabajos de
Forbus sobre el desarrollo embriológico de la
túnica media arterial. Demostró
que la capa muscular de la aorta y la de sus
ramas principales se desarrollan
de forma independiente a partir de cúmulos de
células mesenquimales que
crecen a lo largo del vaso hasta fusionarse unos
con otros en las zonas de
unión; lo que explica que los defectos
musculares puedan observarse tanto en
el ápex como en los ángulos laterales de la
bifurcación. (5)
Los aneurismas se originan en las horquillas de
bifurcación de los troncos de
las arterias principales o en el origen de
pequeñas ramas de estas arterias. No
suceden en las ramas periféricas de las
principales arterias cerebrales o
cerebelosas ni en pequeños vasos
intracerebrales. Salvo contadas
excepciones, los aneurismas nacen en el ápex de
la horquilla y nunca en los
ángulos laterales. Esta distribución no se
corresponde con la de los defectos
mediales.
Si bien es cierto que este defecto muscular se
presenta típicamente en el
punto donde se originan los aneurismas
saculares, no es menos cierto que
este mismo defecto puede ser observado en las
bifurcaciones de otras arterias
sistémicas, en las que paradójicamente los
aneurismas son raros.
Además, estos defectos también se describen en
casos sin asociación con
aneurismas. Debe haber pues “ algo más ” que
defectos musculares para que
un aneurisma se desarrolle.
Si analizamos más detalladamente la zona del
ápex, llegamos a la conclusión
de que se trata del punto donde incide la
máxima presión del flujo sanguíneo,
y es precisamente en el punto donde más
reforzada debería estar la pared en
el que ésta se encuentra más debilitada. Los
defectos parecen constituir pues
un “ locus minoris resistentiae ”. (5)
El estudio de la hemodinámica de la bifurcación
arterial y de la formación del
saco es clave para comprender el fenómeno
aneurismático.
La presión media intraaneurismática es similar a
la presión media arterial
sistémica, y de carácter pulsátil, en
concordancia con la observación
habitualmente remarcada por los cirujanos sobre
la sensación de pulsatilidad
del saco aneurismático. Los cambios en la
presión sistémica se reflejan en
cambios similares en la presión
intraaneurismática. Los cálculos del stress de
la pared vascular indican claramente que para
cualquier presión, la pared de
un aneurisma está sometida a un stress
considerablemente mayor que la de
una arteria intracraneal. (9)
Hay que considerar tres fuerzas: la fuerza de
empuje, la pulsatilidad y la
presión arterial. Fry ha demostrado que un
aumento puntual en la fuerza de
empuje en la interfase sangre - pared vascular
daña el endotelio, y expone la
membrana basal al depósito de trombos (lo que
para algunos constituye el
proceso inicial en la arterioesclerosis).
El impacto y rápida deflexión del flujo en el
ápex resulta en la transmisión de
un influjo pulsátil a esta región de la bifurcación
que no sucede en ningún otro
punto del vaso. En el momento del impacto la
energía cinética de la sangre
circulante es convertida en energía de
estancamiento en el ápex. Otras áreas
de la pared vascular no están sujetas a esta
presión extra. La presión total
que se ejerce en el ápex equivale pues a la suma
de la presión transmural
más la presión de estancamiento.
Las turbulencias excitan la pared arterial hasta
hacerla vibrar en su frecuencia
de resonancia. Por lo que fuerzas relativamente
bajas resultan en tensiones
relativamente altas, produciendo daño
estructural a la pared. El tejido elástico
arterial es particularmente vulnerable a los
efectos de la vibración. Esto es
más acusado en los aneurismas debido a las
alteraciones que presentan en la
elastina. La función de la elastina es la de
mantener la tensión contra la
presión sanguínea normal, mientras que el
colágeno juega un papel protector
de soporte. El colágeno en la pared del
aneurisma es pues el único elemento
presente para procurar el mantenimiento de la
tensión, y hay evidencias sobre
las anomalías estructurales en el mismo que
disminuyen su flexibilidad y
capacidad elástica. (10)
El estudio Doppler intraoperatorio de
aneurismas saculares cerebrales revela
la presencia de un flujo de baja frecuencia
periódico o cuasiperiódico
superimpuesto a la onda del pulso. Los trabajos
sobre modelos artificiales han
ayudado a demostrar la correlación entre el tipo
de aneurisma y la presencia
de alteraciones de flujo. Especialmente
susceptibles a las fluctuaciones del
flujo resultan los aneurismas terminales del tipo
de los encontrados en la
bifurcación de la basilar. Por el contrario, los
aneurismas laterales presentan
escasa tendencia a la inestabilidad de flujo. Las
fluctuaciones del flujo ocurren
bajo ciertas circunstancias, dependiendo
especialmente de la configuración
geométrica y del número de Reynolds*.
Los registros de flujo intraaneurismático
muestran un patrón intermedio entre
el flujo laminar y el turbulento puro.
En los aneurismas laterales, la instilación de
contraste muestra una
opacificación de la luz en dirección
craneocaudal con un vórtex central que se
rellena y aclara lentamente. El remanso del
contraste en la luz aneurismática
resulta muy pronunciado. Estas observaciones
se confirman en los estudios
Doppler, donde también destaca un flujo
laminar alterado en el segmento de
la arteria principal adyacente al ostium
aneurismático.
En los aneurismas de la bifurcación, el influjo
ocurre en el borde del ostium
próximo al eje longitudinal de la arteria
principal, mientras que el flujo de
salida pasa por el punto opuesto del ostium,
dirigiéndose exclusivamente hacia
una de las dos ramas asociadas al aneurisma,
que es siempre la rama opuesta
a la cara del ostium que recibe el influjo. El
flujo es siempre rápido y en
sentido rotatorio hacia la rama de salida, sin
observarse fenómeno de éstasis
sanguíneo.
* ( Nº Reynolds = Densidad / Viscosidad *
Velocidad * Radio )
En los aneurismas terminales, el influjo ocurre
en el lado del ostium más
próximo a una línea recta que pasara por el
centro de la arteria madre. El flujo
de salida ocurre en el otro extremo del ostium y
se dirige exclusivamente a la
rama arterial más próxima. Como en el caso de
los aneurismas de la
bifurcación, el flujo es rápido, rotatorio y sin
fenómeno de remanso. (11,12)
El fenómeno de éstasis del flujo sanguíneo
resulta en la acumulación de
plaquetas y leucocitos sobre el endotelio y en
una dificultad para la difusión de
oxígeno y metabolitos desde la sangre hacia la
pared vascular. Todo ello
conduce a la aparición de daño intimal que
favorece la formación del trombo y
el engrosamiento parietal, ambos responsables
del crecimiento del aneurisma.
Se explicaría así la predilección de los
aneurismas gigantes a desarrollarse en
la carótida interna y el sistema vertebrobasilar
dada la configuración
geométrica de estas arterias que predispone a la
formación de invaginaciones
laterales con el consiguiente fenómeno de
éstasis del flujo y formación de
trombo intraaneurismático. (6,13)
Es conocida la aparición de aneurismas
saculares en algunas colagenopatías
como el síndorme de Ehlers-Danlos, el
síndrome de Marfan o el
pseudoxantoma elástico. Algunos autores han
descrito alteraciones a nivel del
colágeno tipo III en el estudio de las paredes de
los aneurismas con resultados
contradictorios sobre la asociación hereditaria
de este defecto, llegando a
proponer la hipótesis de “formes frustrées” de
Ehlers-Danlos para explicar la
asociación familiar entre AS y defectos del
colágeno. El análisis genético de
sujetos afectos ha puesto en evidencia la
existencia de agregaciones familiares
con una herencia genética mendeliana, que no
responde a herencia dominante
ni recesiva, sino más bien sugestiva de
heterogeneidad genética, aunque
Bannerman no logró demostrar tendencia
hereditaria. (14,15,16,17,18,19)
Otras asociaciones comunes con AS son la
coartación aórtica y la poliquistosis
renal. Tanto en el caso de la coartación aórtica,
como en las anomalías en el
polígono de Willis, o tras la ligadura quirúrgica
de un vaso cerebral, se
producen fenómenos de incremento del flujo en
algunas bifurcaciones que
aumentan el riesgo de desarrollar AS. El mejor
ejemplo es la desigualdad de
los segmentos proximales de las arterias
cerebrales anteriores, que resulta en
un shunt a través de la comunicante anterior en
dirección a la bifurcación.
En cuanto a la poliquistosis renal, algunos
autores quieren ver una relación
entre las anomalías estructurales que favorecen
el desarrollo de los quistes
renales y la formación de los AS. (20,21)
Hay que destacar también que ambos cuadros
(CoAo y PQR) se asocian a una
mayor incidencia de hipertensión arterial que
podría relacionarse con los AS.
Sin embargo el papel de la hipertensión arterial
en la formación de los
aneurismas saculares es controvertido con
resultados contradictorios en
diferentes trabajos publicados. (22,23)
En conclusión, los aneurismas saculares ocurren
de forma independiente a
fenómenos inflamatorios, arteriosclerótico, o
traumatismos externos. La
formación y crecimiento aneurismáticos se
consideran estrechamente
relacionados con la estructura y peculiaridades
de la pared vascular de las
arterias cerebrales por un lado, y con fenómenos
hemodinámicos propios del
flujo intracraneal por otro. La comprensión de
las causas que conducen al
desarrollo de los aneurismas es un requisito para
entender su crecimiento,
pudiendo así en un futuro actuar en vistas a
prevenir su rotura.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
María Rodríguez Ortega / José María Jover
Navalón / Enrique Montano Navarro /
Manuel Limones Esteban
INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL
ADULTO, DEBUT CLÍNICO DE UN
SÍNDROME
DE PEUTZ JEGHERS
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-3
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
1 invaginación.
IMAGEN DE INTERÉS
Invaginación intestinal en el adulto, debut
clínico de un
síndrome de Peutz Jeghers.
María Rodríguez Ortega*, José María Jover
Navalón*, Enrique Montano
Navarro**, Manuel Limones Esteban*.
*Servicio de Cirugía General. **Medicina de
Familia y Comunitaria.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Autor Principal: María Rodríguez Ortega
TLF: 646065200
e-mail: rodrortega@yahoo.es
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Servicio de Cirugía General y
Digestivo.
2 pólipos hamartomatosos tipo Peutz-Jeghers.
La invaginación intestinal es una causa habitual
de obstrucción
intestinal en la infancia, sin embargo en el
adulto es poco frecuente,
constituyendo menos del 5% de las causas de
obstrucción mecánica.
(1)A diferencia de los niños, en los que las
invaginaciones son
mayoritariamente idiopáticas, en el adulto
suelen ser debidas a
tumores intraluminales que actúan como cabeza
de la invaginación.
Suelen ser benignos en caso de invaginaciones
de intestino delgado, a
diferencia de las colónicas en las que predomina
el adenocarcinoma
como causa de intususpección.
La paciente que presentamos había consultado
múltiples veces por
cuadro de nauseas, vómitos y dolor abdominal
hasta que se realizó en
urgencias una ecografía que revelaba la imagen
ecográfica típica en
“tiro al blanco”, (3,4) confirmada mediante el
scanner (Figura 1), que
orientaba hacia una invaginación intestinal. Al
historiar y explorar
detenidamente a la paciente se encontró que su
hermano había sido
operado años antes de una resección intestinal.
Ambos presentaban en
la mucosa yugal y en las palmas de las manos
lesiones
hiperpigmentadas (5). Estos hallazgos junto con
el cuadro que
presentaba pusieron en la pista de una poliposis
intestinal hereditaria.
Figura 1. Scanner de abdomen: Invaginación
yeyunal con imagen de
masa intraluminal, que corresponde a un pólipo
en relación con la
Se realizó cirugía urgente donde se observó una
doble invaginación
intestinal en un segmento yeyunal con una
distancia de unos 10 cm.
entre ambas. Se palpaban dos pólipos
intraluminales como causa de las
mismas. (Figura 2 y 3).
3
Figura 2. Pieza quirúrgica. Invaginación
yeyunal a dos niveles. Figura
3. Sección de la pieza con pólipos causantes de
la invaginación.
Se realizó resección intestinal con anastomosis.
El estudio
anatomopatológico definitivo confirmó el
diagnóstico de sospecha,
(Figura 4). En el
postoperatorio se estudió el resto del intestino
sin encontrar evidencias
de nuevos pólipos.
Figura 4. Pólipo hamartomatoso con
revestimiento intestinal tipo
Peutz-Jeghers.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Mayra Rosa Ruíz Castillo / Ysabel Alejandra
López Ramirez
PURIFICACIÓN DE VITRONECTINA
HUMANA PARA LA OBTENCIÓN DE
ANTISUERO ANTIVITRONECTINA
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
número 003
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-12
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
PURIFICACIÓN DE VITRONECTINA
HUMANA PARA LA OBTENCIÓN DE
ANTISUERO
ANTIVITRONECTINA.
Mayra Rosa Ruiz Castillo1
Ysabel Alejandra López Ramirez2.
1 Licenciada en Bioanálisis, Universidad de
Oriente, Núcleo Sucre,
Escuela de Ciencias, Departamento de
Bioanálisis, Cumaná-Estado Sucre.
2 Médico Cirujano, PhD en Bioquímica,
Universidad Central de Venezuela, Escuela José
María Vargas,
Cátedra de Fisiología, 4to piso, Caracas-
Venezuela.
Correspondencia:
Ysabel López Ramirez, MD, PhD.
Dirección: Av. Andrés Bello cruce entre Av. La
Salle y Los Manolos, Edif. Grano de
Oro, torre B, piso 5, apto. 51, Los Caobos,
Caracas-Dtto. Capital. Venezuela.
Teléfono: 58-0212-7822192, E-mail:
ysabel_lopez@hotmail.com. islopez@ivic.ve
Resumen La vitronectina es una proteína
adhesiva presente en el plasma y
relacionada con la hemostasia al regular la
coagulación y fibrinólisis. Entre sus
funciones se encuentra la estabilización del
inhibidor del activador tisular del
plasminógeno tipo 1 (PAI-1). Para estudios
funcionales de la vitronectina es
necesario tener esta proteína adhesiva en forma
purificada, para lo cual se
estandarizó un método rápido, económico y de
buen rendimiento, que faciliten el
aislamiento de la vitronectina plasmática el cual
servirá en futuros trabajos para
aislar inmunoglobulina y IgG que servirán como
ligando en una cromatografía de
afinidad. Se purificó vitronectina a partir de 100
ml de plasma fresco humano
obteniendo vitronectina con un alto grado de
pureza, con la cual fue preparado un
antisuero anti-vitronectina en conejos Nueva
Zelanda blancos, por medio de
inmunodifusión se mostró un título de 1/16
reaccionando con una mezcla de
plasmas humanos y con vitronectina humana
comercial.
Palabras claves: Vitronectina, antisuero anti-
vitronectina, cromatografía.
Summary Vitronectin is a plasmatic protein
with important roles in hemostasia
through regulation of coagulation and
fibrinolysis processes. One of its functions is
to stabilize the inhibitor of the tissue
plasminogen activator type 1 (PAI-1). To
perform functional studies on vitronectin it is
necessary to have this protein
purified. We purified vitronectin from 100 ml of
human fresh plasma and obtained
high purity vitronectin that was used to prepare
anti-vitronectin antiserum in New
Zealand white rabbits. The antibody titer as
determined using immunodiffusion was
shown to be 1/16 when reacting with a human
plasma mixture or commercial
human vitronectin.
Keywords: Vitrinectin, antiserum anti-
vitronectin, chromatography.
Introducción
La vitronectina (VN) es una glicoproteína
plasmática y de matriz
extracelular, que se encuentra circulando en
plasma en una concentración de 0,2
μg/ml, en dos formas moleculares, una de
cadena simple de 75 kDa y otra
formada por dos subunidades de 65 kDa y 10
kDa; es una proteína adhesiva
relacionada con la hemostasia al regular el
sistema de la coagulación y el sistema
fibrinolítico. Entre las funciones de la VN se
encuentra la estabilización del inhibidor
del activador tisular del plasminógeno tipo 1
(PAI-1), al formar con este inhibidor
dímeros y multímeros estables mantenidos por
enlaces disulfuros, lo que regula la
actividad funcional del PAI-1 como serpina y su
eliminación de la circulación,
además la VN tiene un efecto antitrombótico al
inhibir la agregación plaquetaria
[1]. Existen trabajos que sugieren que la
regulación de la actividad funcional
del PAI-1 es importante en los fenómenos de
trombosis vascular. Elevadas
concentraciones de PAI-1 pueden constituir un
importante factor de riesgo de
infarto al miocardio [2]. El PAI-1 regula
negativamente el funcionamiento del
sistema fibrinolítico por lo que constituye uno
de los principales objetivos de
estudio en los tratamientos antitrombóticos
actuales [3].
Para realizar estudios funcionales que
relacionen la VN con la hemostasia,
específicamente su papel como estabilizante del
PAI-1, principal inhibidor del
sistema fibrinolítico, es necesario tener en forma
purificada esta proteína adhesiva.
Considerando esto en el presente trabajo se aisló
la VN a partir del plasma humano
para así preparar un suero anti-vitronectina
(anti-VN) en conejos Nueva Zelanda.
Logrando obtener un método más rápido,
económico y de buen rendimiento, que
facilite el aislamiento de la VN, el cual servirá
en futuros trabajos para aislar
inmunoglobulina y IgG que servirán como
ligando en una cromatografía de afinidad.
Materiales y métodos
Reactivos: Anticuerpo anti-VN humana
comercial (American Diagnostica, USA);
proteínas estándares de baja masa molecular
para electroforesis (Bio Rad, USA);
adyuvante completo de Freund's, los anticuerpos
secundarios anti-IgG conjugados
con peroxidasa, cloruro de bario, EDTA, PMSF,
SDS, sulfato de amonio, TEMED, y
demás reactivos químicos (Sigma Chemical
Company, USA); BLUE-Sepharose,
DEAE-Sephacel, Sephacryl S-200 (Pharmacia,
Suecia); mercaptoetanol, persulfato
y sulfato de amonio (Merck, Alemania).
Equipos: Colector de fracciones modelo
Fracc 100 unidad óptica, bomba peristáltica,
(Pharmacia Fine Chemicals, Suecia);
Cámara de electroforesis “Mini-Protean II”
(Bio-RAD, USA).
Las muestras de plasma fresco fueron donadas,
antes de ingresar al estudio,
dieron su consentimiento por escrito, que fue
aprobado por el Comité de Ética del
IVIC y por el Banco Municipal de Sangre,
Caracas, Venezuela. Se usó conejos
Nueva Zelanda blancos con una peso promedio
de 1,5 – 2,0 kg. Se siguieron las
normas establecidas por el Manual de la
Sociedad Fisiológica Americana y el
modelo animal del Subcomité de la Sociedad
Internacional de Trombosis y
Hemostasia, y respetando los derechos del
animal [4].
Se utilizó una modificación del método de Bjorn
Dahlback y Eckhard [5]; 100
ml de una mezcla de plasma fresco humano se
centrifugaron a 3.000 rpm por 15
minutos, se agregaron inhibidores de proteasas:
benzamidina/HC1 (10 mmol/l) y
PMSF (1 mmol/l); y glutation reducido (1
mmol/l). Se precipitó el plasma con
BaCl2 1 mol/l (80 ml/l plasma), agregándose
lentamente por 1 hora; se centrifugó
a 9.500 rpm por 15 minutos; se recogió el
sobrenadante en el cual está la VN y se
dializó durante toda la noche contra el tampón
fosfato de sodio 20 mmol/l, EDTA 2
mmol/l, pH 7,0 conteniendo glutation reducido
1 mmol/l (tampón 1 o de equilibrio).
El dializado anterior se centrifugó a 9.500 rpm
por 15 minutos, y el
sobrenadante se pasó por una columna de
DEAE-Sephacel (30 x 2 cm) equilibrada
con el tampón 1, y con el tampón de equilibrio
conteniendo NaCl 50 mmol/l
(tampón 2). Con las fracciones obtenidas se
realizó electroforesis en geles de
poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) al 12%, en
condiciones de redución y aquellas
donde se encuentra una mayor proporción de
bandas de peso molecular semejante
a la VN (65-75 kDa), fueron agrupadas y
precipitadas con (NH4)2SO4, hasta un 70%
de saturación; la solución se agitó por 1 hora y
se centrifugó a 9.500 rpm por 15
min. El precipitado se resuspendió y dializó
toda la noche con tampón Tris-
HCl 50 mmol/l, NaCl 0,15 mol/l; pH 7,4
conteniendo Benzamidina-HCl 2 mmol/l,
glutation reducido 1 mmol/l y EDTA 2 mmol/l
(tampón 3) y luego se centrifugó a
9.500 rpm por 15 minutos. El sobrenadante fue
pasado por una columna de
BLUE-Sepharose (20 x 2 cm) equilibrada con el
tampón 3, se hizo elución con
tampón de equilibrio conteniendo NaCl 1 mol/l.
Con estas fracciones se realizaron
SDS-PAGE al 12%, en condiciones de
reducción y donde se encontraron en mayor
proporción bandas con peso molecular
semejante a la VN (65-75 kDa) fueron
recogidas y precipitadas con (NH4)2SO4, hasta
un 70 % de saturación; la
solución se agitó por 1 hora y se centrifugó a
9.500 rpm por 15 minutos.
El precipitado anterior se resuspendió en
tampón 3 y se pasó por una
columna de Sephacryl S-200 (70 X 1,5 cm); las
proteínas se eluyeron con el
tampón de equilibrio. Según los resultados de
SDS-PAGE, las fracciones que
podían contener la VN fueron colectadas,
precipitadas con (NH4)2SO4 y
centrifugadas; el precipitado se resuspendió en
un mínimo volumen de tampón 3; y
fue almacenada en alicuotas a –20ºC. La
detección de la VN en la muestra
obtenida en cada paso del procedimiento de
purificación aplicado, se realizó por
inmunotransferencia; la pureza de la
preparación final de la VN obtenida se analizó
por SDS-PAGE al 12% en condiciones
reducidas, con la técnica de Laemmli [6].
La concentración de proteínas se determinó por
el método de Lowry [7]. El
análisis electroforético de las proteínas se
realizó en geles de SDS-PAGE al 12%, y
al 4% siguiendo la técnica descrita por Laemmli
[(6]. Las proteínas se separaron a
100 voltios y 40 mA, a temperatura ambiente,
en geles de SDS-PAGE al 12% en
condiciones de reducción, por el método de
Laemmli [6]. Las proteínas se
transfirieron a membranas de nitrocelulosa,
utilizando el tampón Tris-HCl 25
mmol/l, glicina 192 mmol/l, metanol al 20%,
pH 8,3 a 4ºC por 2 horas, usando
100 voltios y 250 mA. Se reveló la presencia de
VN, en la membrana de
nitrocelulosa colocando la membrana en
solución de bloqueo (leche descremada al
5% en tampón fosfato salino-PBS, pH 7,0;
conteniendo azida de sodio al 10%),
durante toda la noche con agitación constante.
Al día siguiente se agregó el
anticuerpo primario anti-VN humano diluido
1/500 preparado en la solución de
bloqueo, se incubó por 6 horas con agitación
continua y luego se lavó con PBS, pH
7,0 durante 20 minutos; y se dejó la membrana
toda la noche en PBS con
agitación constante.
La membrana se lavó con Tris-HCl 50 mmol/l,
pH 7,5; se agregó el
anticuerpo secundario anti-IgG marcado con
peroxidasa diluido 1/1.000 en solución
bloqueadora libre de azida de sodio y fosfato, se
mantuvo por 2 horas con agitación
lenta; se lavó durante 20 minutos por 3 veces
con tampón Tris-HCl 50 mmol/l, pH
7,5. El revelado se realizó utilizando una mezcla
que contenía 6 mg de
diaminobenzidina en 9 ml de tampón Tris-HCl
0,01 mol/l, pH 7,6; 1 ml de cloruro
de cobalto al 0,3% y 10 μl de H2O2 al 30%. Se
detuvo la reacción lavando la
membrana con agua destilada, se tapó con papel
aluminio y se fotografió de
inmediato. Con la muestra de VN aislada, se
procedió a la obtención del suero
anti-VN, siguiendo el método descrito por
Carvajal [8], se utilizaron conejos Nueva
Zelanda blancos, los cuales fueron inoculados
por inyección subcutánea de 0,5 ml
de la VN purificada (1 mg/ml), mezclados con
0,5 ml del adyuvante completo de
FREUND’S. Después de 21 días se administró
una inyección intramuscular en
diferentes lugares (patas, cuello), con 0,5 ml de
VN (1 mg/ml) sin adyuvante.
A los 31 días los conejos fueron sangrados a
través de la arteria central de la
oreja, el suero obtenido se guardó en alícuotas a
– 20ºC. Para detectar la
presencia de anticuerpos anti-VN humana en el
suero obtenido en los conejos, se
utilizó la técnica de inmunodifusión radial
descrita por Ouchterlony [9]. En placas
de vidrio (2,6 x 7,6 cm) se agregaron 3 ml de
agar al 1,1% preparado en tampón
Veronal sódico (Veronal sódico 10,3 g/l, citrato
trisódico 1,5 g/l, pH 8,8); se dejó
solidificar el gel en una superficie nivelada, y se
realizó orificios en la periferia. En
los orificios periféricos se colocaron 5 μl del
suero (diluciones seriadas desde 1/1
hasta 1/32) y en el orificio central 5 μl de la
muestra de VN humana purificada,
que se utilizó para la inmunización. La placa se
colocó en una cámara húmeda por
24 horas a temperatura ambiente. Se comprobó
la formación de bandas de
precipitación y se tomaron fotografías. Para
demostrar que el suero anti-VN
preparado en conejos era específico para VN, se
realizó una inmunodifusión.
Resultados
La VN fue aislada a partir del plasma humano,
realizando primero una
adsorción de los factores dependientes de la
vitamina K con cloruro de bario,
posteriormente precipitaciones con sulfato de
amonio y cromatografías de
intercambio iónico, afinidad sobre BLUE-
Sepharose y gel filtración; procedimiento
que se realizó en una semana. A partir de 100
ml de una mezcla de plasma fresco,
se lograron obtener un 2,5% de VN del
contenido en plasma. De las 150 fracciones
(7 ml) que se colectaron; en la columna de
DEAE-Sephacel, se agruparon las
fracciones donde se detectaron con mayor
intensidad bandas proteicas con masas
moleculares entre 65 y 75 D, donde se esperaba
migraría la VN. De las 110
fracciones (4 ml) obtenidas por BLUE-
Sepharose, según las electroforesis, se
agruparon las fracciones 16 a la 20 y fueron
concentradas por precipitación con
sulfato de amonio y cromatografiada sobre
Sephacryl S-200 mostró que según el
perfil electroforético las fracciones 18 a 20,
contenían en mayor proporción a la VN,
las cuales fueron concentradas y almacenadas
para futuros experimentos.
La muestra de VN humana aislada por el
procedimiento anterior, al ser
analizada por electroforesis en geles de SDS-
PAGE al 12%, en condiciones
reducidas, mostró la presencia de una banda de
masa molecular aproximada de 75
kDa, muy semejante a la VN humana comercial
que se utilizó como referencia, sin
la presencia de otras bandas proteicas
contaminantes relevantes, (Figura 1).
La VN obtenida fue identificada por medio de
una inmunotransferencia,
utilizando un anticuerpo anti-VN humana
comercial; se detectó una banda proteica
similar a la observada en la muestra de plasma
humano, que se utilizó como
control positivo, (Figura 2). El suero anti-VN
humano preparado en los conejos, al
evaluarlo con el ensayo de inmunodifusión
formó arcos de precipitación con una
dilución 1/16, de la muestra de VN que se
utilizó como inmunógeno (Figura 3).
Con el suero obtenido por medio de una
inmunodifusión se mostró que el suero
anti-VN humano obtenido formó un arco de
precipitación bien definido, con una
mezcla de plasmas humanos citratados (Figura
4); e igualmente con una
muestra de VN humana comercial, (Figura 5).
Discusión
El procedimiento que aplicamos para la
obtención de la VN humana fue una
modificación del método reportado por Bjorn
Dahlback y col. [5], en el cual se
realizaron precipitaciones previas con cloruro de
bario y polietilenglicol, seguido de
tres cromatografías sobre DEAE–Sephacel,
BLUE-Sepharose y Sephacryl S-200.
Entre las modificaciones se encuentra que,
previo a las cromatografías, no se
precipitó el plasma con polietilenglicol, debido
a que este procedimiento incrementó
la densidad de la muestra, retardando el tiempo
de aplicación de la misma sobre la
columna de DEAE-Sephacel; pensamos que la
presión que se genera en el tope de
la columna se debe en parte a la presencia en la
muestra inicial, el plasma, del
fibrinógeno plasmático, el cual puede estar
coagulándose, formando monómeros de
fibrina, lo que aumenta la viscosidad del
plasma; la omisión de la precipitación con
polietilenglicol permitió pasar la muestra a
través de la primera columna con mayor
facilidad y en un menor tiempo, evitando la
degradación de la VN. La muestra de
VN obtenida, presentó un alto grado de pureza,
y un peso molecular de alrededor
75 kDa, valor que coincide con el reportado por
otros autores [1, 2]. En la muestra
obtenida se comprobó inmunológicamente la
presencia de la VN por medio de una
inmunotransferencia con un anticuerpo anti-VN
humana comercial. La recuperación
de VN en nuestro caso fue del 2,5%, la cual fue
calculada según la concentración
de proteínas en la muestra obtenida, tomando
como referencia los niveles teóricos
de esta proteína en plasma (alrededor de 0,2
ug/ml). Otros procedimientos de
purificación de VN, tales como el desarrollado
por Mimuro y Loskutoff [10]
reportan una recuperación del 0,5 y 0,6 %,
atribuido a la alta tendencia de
esta proteína de agregarse.
La absorción de las proteínas dependientes de la
vitamina K, con Cloruro de
bario, evita la activación de la cascada de la
coagulación, con la subsiguiente
generación de trombina, que activa otras pro-
enzimas de la hemostasia que pueden
producir proteólisis de la VN. La adicción de
inhibidores de proteasas desde el inicio
del proceso de purificación: benzamidina
(inhibidor de proteasas tipo serina) y
EDTA (inhibidor de metaloproteasas); y la
presencia de benzamidina evita la
degradación de la VN por proteasas que pueden
generarse durante el proceso; la
inclusión del agente reductor “glutation
reducido” evita la formación de agregados
de VN, los cuales pueden dificultar el proceso
de aislamiento y el rendimiento final.
Tomando como referencia la movilidad
electroforética de la VN, reportada en
la literatura, entre 65 y 75 kDa [1, 2], las
electroforesis en geles de poliacrilamida-
SDS al 12%, en condiciones reducidas, nos
permitieron el rastreo de la VN en las
diversas fracciones, para así poder agrupar
aquellas donde había mas probabilidad
de encontrar esta proteína. Con las diferentes
muestras obtenidas en cada paso,
por medio del reconocimiento inmunológico por
inmunotransferencia con un
anticuerpo anti-VN comercial, se avanzó en el
procedimiento, de una manera más
segura y a un costo razonable. La cromatografía
de intercambio iónico sobre DEAESephacel
fue el paso crítico en relación con la
recuperación; probablemente existan
isoformas de la VN que pueden estar siendo
eluidas a diferentes fuerzas iónicas.
Para la inmunización de conejos, es evidente
que la metodología utilizada
[8] resultó favorable para nuestro estudio, ya
que para la inoculación se usaron
cantidades muy pequeñas de VN purificada,
lográndose una muy buena respuesta
inmunológica; el título del suero obtenido, binds to type 1 plasminogen activator inhibitor
determinado por la técnica de and prevents its interaction with
inmunodifusión radial, resultó ser de 1/16. Con extracellular matrix. J Biol Chem 1989; 264:
el suero preparado se lograron 936-939.
obtener bandas de precipitación por VN (c) VN (p)
inmunodifusión, utilizando como antígeno SDS-PAGE (12%)
muestras de plasma humano y VN humana KDa
comercial, lo que confirma la presencia 97.4
en este suero de anticuerpos específicos contra 66-
VN humana. 45-
La baja recuperación de la VN obtenida con 31-
procedimientos de purificación 21.5
convencionales [5] justifica el desarrollo de una 14.4
nueva metodología, aplicando Figura 1. Gel de SDS-PAGE al
nuestros recursos metodológicos y reactivos, tal 12% A: marcadores de bajo
como una cromatografía por peso molecular; B: VN
afinidad con los anticuerpos anti- VN aislados comercial; C: VN purificada.
del suero preparado en este trabajo. Figura 2. Inmunotransferencia de la
La incorporación de esta nueva herramienta VN humana purificada (a) plasma
permitirá aislar de forma rápida, humano diluido 1/10; (b) VN obtenida
económica y con una mayor recuperación la de DEAE-Sephacel; (c) VN obtenida
VN, para futuros estudios bioquímicos de BLUE-Sepharose; (d) VN obtenida
y funcionales relacionados con la hemostasia. de Sephacryl S-200.
Referencias Figura 3. Título del suero anti-
1.- Tomasini B. y Mosher D. Vitronectin. Prog VN humano. I) 5μl de VN,
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
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ISSN (Versión impresa): 1698-9465
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2005
María Rodríguez Ortega / Enrique Montano
Navarro / Manuel Limones Esteban /
Paloma Garaulet González / Raquel Ríos
Blanco
HERNIA INTRAPERICÁRDICA
ASINTOMÁTICA EN EL ADULTO
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
número 003
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pp. 2-4
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el Caribe, España y Portugal
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Hernia intrapericárdica asintomática en el
adulto.
María Rodríguez Ortega (*), Enrique Montano
Navarro (**), Paloma Garaulet
González (*), Raquel Ríos Blanco (*), Manuel
Limones Esteban (*).
Servicio de Cirugía General Hospital
Universitario de Getafe (Madrid) (*) y
Medicina de Familia Ambulatorio de Pinto (**)
e-Mail: rodrortega@yahoo.es
Resumen:
Un defecto del tendón central del diafragma con
comunicación peritoneopericárdica
(PPC) sin antecedente quirúrgico o traumático
en muy infrecuente en el adulto.
Presentamos un caso de un varón con defecto
congénito que ha permanecido
asintomático salvo por RGE tratado
empíricamente, que fue hallazgo casual en una
radiografía de tórax. Se realizó cirugía electiva
con reparación del defecto con
parche de PTFE.
Introducción:
Los defectos congénitos diafragmáticos ocurren
en 1 de cada 2.100 o 5.000 nacidos
(1). Incluso en hernias diafragmáticas
congénitas, los defectos del tendón central
del diafragma con comunicación peritoneo
pericárdica (PPC), sin traumatismo
previo, son infrecuentes, sobretodo si se
descubren, como en el caso que
presentamos, en edad adulta y sin asociar
malformaciones ni alteraciones
cardiorrespiratorias.
Caso clínico:
Paciente varón de 54 años al que se realiza
radiografía de tórax en el preoperatorio
de una cirugía electiva oftalmológica,
observándose la presencia de cámara gástrica
dentro de la silueta cardiaca (Figura 1). El
paciente permanecía asintomático
cardiorrespiratoriamente y recibía tratamiento
con inhibidores de la bomba de
protones por presentar síntomas de reflujo
gastroesofágico. No tenía antecedente
de traumatismo abdominal ni torácico. Se
realiza tránsito gastroesofágico (Figura
2) donde se observa la herniación de cuerpo y
antro gástrico en cavidad torácica, y
estudio cardiorrespiratorio que incluyó
ecografía transesofágica y espirometría sin
observarse la asociación de patología
concomitante.
Figuras 1 Figura 2.
Durante la cirugía se realiza una esternotomía y
apertura longitudinal del saco
pericárdico, observándose la protusión del
estómago a través de un defecto de
unos 5 x 8 cm. en el tendón central del
diafragma. La hernia no tenía saco y no
presentaba adherencias a pericardio ni a
corazón. Tras la reducción del estómago a
cavidad abdominal se realizó el cierre del
defecto diafragmo-pericárdico con malla
de Goretex® (Figura 3) y del saco pericárdico
(Figura 4).
Figura 3 Figura 4.
La mayoría de las hernias diafragmáticas en el
adulto son postraumáticas (2),
fundamentalmente tras traumatismos
abdominales penetrantes. Está descrita
también su aparición de forma iatrogénica (3)
(4).
Un defecto congénito del tendón central del
diafragma que asocie hernia
peritoneopericárdica
es muy infrecuente. La relación hombre-mujer
es desconocida. La
herniación dentro de la cavidad pericárdica
puede ser asintomática o manifestarse a
cualquier edad como disfunción cardiaca o
insuficiencia respiratoria debida a
compresión. Pueden asociar malformaciones
cardiacas (ectopia cordis y defectos
septales).
La reparación de hernias
pericardiodiafragmáticas requiere la reducción
quirúrgica
de la víscera herniada y un cierre del defecto
con sutura no reabsorbible. Si el
tamaño del defecto es importante y no es
posible el cierre sin tensión debe
utilizarse un material protésico como el caso
que presentamos.
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2004 Aug;8(3):273-6. Epub García / María Nicolás Benticuaga
2004 Jan 21. Martínez / María Isabel Parejo Sánchez /
Norberto Ortego Centeno / José Luis
Callejas Rubio
PIEL DURA CON DEPRESIONES
INESTÉTICAS EN MUJER JÓVEN
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
número 003
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Madrid, España
pp. 1-4
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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TÍTULO: PIEL DURA CON
DEPRESIONES INESTÉTICAS EN MUJER
JOVEN.
HARD SKIN WITH ANTIESTETIC
DEPRESSIONS IN YOUNG WOMAN.
AUTORES: Manuel J. Menduiña Guillén, Pilar
Alaminos García, María Nicolás Benticuaga
Martínez, María
Isabel Parejo Sánchez, Norberto Ortego
Centeno, José Luis Callejas Rubio.
Lugar de trabajo: Servicio de Medicina
Interna B, Unidad de Enfermedades Sistémicas
y Autoinmunes,
Hospital Universitario San Cecilio. Avenida
Doctor Olóriz, 16, Granada.
Correspondencia:
Manuel Jesús Menduiña Guillén
Avda. de Los Mártires, 1; Urb. “El Caracolar”,
1ºD
18170 Alfacar (Granada)
Telf: 639564070. E.mail: menduiña@terra.es
1 siguientes dos semanas. En el transcurso de los
CASO CLINICO:
Mujer de 35 años de edad sin antecedentes
personales ni familiares de interés salvo,
artralgias en codos y rodillas de
casi 10 años de evolución, con al menos 2
episodios de artritis previa (en muñecas e
interfalángicas de ambas
manos). Refiere aparición desde hace unos
meses, de varias lesiones, en forma de “bultos
indurados” de 1-2 cm de
diámetro, confluentes, que desaparecen
espontáneamente, apareciendo posteriormente
en otra zonas.
Fundamentalmente se localizan en extremidades
y glúteos.
Exploración física: en tercio proximal de ambos
brazos se aprecia piel eritematosa y dura,
imposible de pellizcar,
que no deja fóvea a la presión. A la palpación se
detectan induraciones profundas de 2-3 cm,
alternando con zonas
de depresión, causadas posiblemente por
reabsorción de algunas de dichas lesiones (ver
figuras 1 y 2); el resto de la
exploración es normal.
Exploraciones complementarias: VSG: 22. En el
hemograma destaca leucopenia (3800
leucocitos/μl con 1100
linfocitos/μl). Bioquímica, complemento sérico
y orina normales. Mantoux: negativo.
Inmunoglobulinas en sangre
normales. Fenómeno LE: negativo, ASLO y
látex normales. PCR: 4,5. ANA(+): 1/640
patrón granular. Anti-DNA:
en el límite de la positividad. Anti-Sm (+), anti-
RPN (-), anti-musculo liso: (-).
El informe de la biopsia de una de las lesiones
informa de paniculitis con imágen de vasculitis
con focos de
calcificación, con los septos ensanchados y
parcialmente hialinizados. En algunas zonas de
la dermis reticular se
puede observar infiltrado inflamatorio
linfocitario focal. En otra de las lesiones se
observa a nivel del tejido celular
subcutáneo, esteatonecrosis difusa y
hialinización de los adipositos (figura 3). En el
estudio con
inmunofluorescencia, se detectaron depósitos de
inmunoglobulinas en los vasos de la grasa
subcutánea.
DIAGNOSTICO: Paniculitis lúpica. Lupus
profundo. Criterios de Lupus Eritematoso
Sistémico (LES).
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:
Se prescribió tratamiento con antipalúdicos con
lo que la paciente mejoró clínicamente de
manera notable,
desapareciendo sus lesiones dérmicas en las
2 años siguientes,
nuestra paciente desarrolló criterios plenos de
LES.
La primera asociación entre Lupus Eritematoso
(LE) y nódulos subcutáneos, fue descrita por
Kaposi en 1883 (1),
aunque fue posteriormente Samuel Irgang,
quien en 1940 introdujo el término de Lupus
Eritematoso Profundo (2).
Con posterioridad y más recientemente otros
autores como Tuffanelly (3), Peters y
Winkelmann (4,5), han
denominado a esta entidad como paniculitis
lúpica. Se trata de una alteración bastante rara
que afecta primariamente
a la grasa subcutánea y que clínicamente se
caracteriza por lesiones nodulares profundas o
placas induradas, a
menudo dolorosas, generalmente cubiertas por
piel normal, aunque pueden presentar lesiones
de Lupus Eritematoso
Discoide (LED) en superficie con eritema,
hiperqueratosis y atrofia; que se localizan más
frecuentemente a nivel de
región glútea, raíz de extremidades y cara (6,7).
Estas lesiones profundas que afectan a la grasa
pueden
ocasionalmente calcificarse (8). La paniculitis
lúpica (LP) es una variante de LE, que en un
70% puede asociarse
con lesiones de lupus cutáneo (7) y con menor
frecuencia (2-3%, según las series) (9,10) a LE,
si bien es cierto que
entre el 10 y el 50% cumplirán eventualmente
criterios de la ARA para ser considerados como
portadores de LES
(7). De esta manera algunos pacientes
desarrollan LES tras la aparición de estas
lesiones, siendo por tanto las
referidas lesiones nodulares la primera
manifestación de la enfermedad, aunque la
mayoría no desarrollan ésta. (10).
Clínicamente el diagnóstico diferencial hay que
hacerlo con otras causas de paniculitis como:
enfermedad de Weber-
Christian, enfermedades pancreáticas, déficit de
alpha-1-antitripsina, síndromes
linfoproliferativos, infecciones de
piel y tejido celular subcutáneo o traumatismos
asociados a paniculitis crónica (11). El
diagnóstico de certeza es
2 panniculitis. En: Dermatology Update 1982. p.
histopatológico, clasificándose habitualmente
como una panniculitis lobulillar, en la que
encontramos un denso
infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos,
células plasmáticas y macrófagos, necrosis
hialina del tejido
adiposo y nódulos linfoides a nivel de los
lobulillos (12); si bien es cierto que hay autores
que consideran que se
trata de una paniculitis mixta, ya que también a
nivel septal podemos encontrar fibrosis e
infiltrado
linfoplasmocitario (13). Asociados a estos
cambios del tejido celular subcutáneo podemos
hallar también vasculitis
linfocitaria y calcificación en el lobulillo, así
como los cambios dermoepidérmicos habituales
de cualquier tipo de
lupus (12). Cuando los hallazgos
histopatológicos de paniculitis lúpica son
equívocos, el estudio con
inmunofluorescencia directa ayuda al
diagnóstico, demostrando un depósito de Ig G,
Ig M y C3 en un alto
porcentaje de los casos (15).
La paniculitis lúpica, suele responder al
tratamiento con antimaláricos como la
hidroxicloroquina, a una dosis
aproximada de 200 mg al día. En los casos en
los que la monoterapia con esta es inefectiva,
puede ser útil la
combinación con quinacrina a dosis de100 mg
diarios (7). Los corticoides, aunque son útiles en
esta afectación de la
grasa subcutánea, tanto en cura oclusiva como
por vía oral, deben reservarse para los casos
resistentes a tratamiento
con las dos primeras opciones terapeúticas
referidas; por otra parte las sulfotas también han
demostrado ser eficaces
en la paniculitis lúpica (14).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
3 15. Sánchez NP, Peters MS, Winkelmann RK.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
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2005
J. Pérez Martínez / F. Llamas Fuentes / A.
Legido
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
REVISIÓN Y TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
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el Caribe, España y Portugal
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
REVISIÓN Y TRATAMIENTO
CONSERVADOR
CHRONIC RENAL FAILURE: REVIEW
AND CONSERVATIVE TREATMENT
J. Pérez Martínez, F. Llamas Fuentes, A.
Legido1.
S. Nefrología. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
1Centro de Salud-Zona 1. Albacete.
Correspondencia:
Juan Pérez Martínez
e-mail: drjuanpm@yahoo.es
Resumen:
La Insuficiencia Renal Crónica constituye un
problema de salud cada vez
más importante debido a la incidencia y
prevalencia crecientes en los últimos años.
Numerosas son las causas y factores que
influyen en el desarrollo y progresión de
la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento
precoz son fundamentales para el
pronóstico, y de ellos dependerá la futura
necesidad de tratamiento sustitutivo
renal en estos pacientes.
En esta revisión se tratan los aspectos más
importantes en cuanto a
epidemiología y tratamiento conservador (no
dialítico) de la insuficiencia renal
crónica.
Abstract:
Chronic Renal Failure is nowadays a very
important public health problem
because of the increasing incidence and
prevalence in last years. Evolution and
progression of the renal disease depend on many
factors and causes. Early
diagnosis and treatment are basic for its
prognosis, and it will be fundamental for
the future necessity of substitutive renal
treatment.
This paper treats most important features about
epidemiology and
conservative treatment of chronic renal failure.
1 Estos datos nos dan idea de la importancia del
Definición y Clasificación:
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define
como la reducción progresiva
e irreversible del filtrado glomerular. Las
distintas fórmulas para el cálculo del FGR
se describen más adelante. La NKF (National
Kidney Foundation) clasifica la IRC en
5 estadios (1), en función del filtrado glomerular
renal (FGR) (Tabla I).
Estadio Descripción FGR
I Daño renal con FGR normal >90 ml/min
II Leve 60-89 ml/min
III Moderado 30-59 ml/min
IV Severo 15-29 ml/min
V Fallo Renal (diálisis) <15 ml/min
Tabla I. Clasificación de la IRC en función del
Filtrado Glomerular (FGR)
Etiologías:
Las causas de IRC son múltiples y se pueden
clasificar en distintos grupos
(Tabla II). Hay que destacar el fuerte
incremento de la nefropatía diabética como
causa de IRC en los últimos años, representando
en España más de la quinta parte
de los casos, y en EE.UU. hasta un 40%.
Además, dado el incremento de la edad de
la población con insuficiencia renal, las causas
de origen vascular también han
aumentado notablemente (2).
Enfermedad Renal Incidencia (%)
Diabetes 21
Vascular 16
Glomerular 14
Tubulo-Intersticial 11
Poliquistosis Renal 7
Sistémicas 5
Hereditarias 2
Otras 3
No Filiada 21
Tabla II. Distribución de las causas de IRC en
España en el año 2001.
2 y otros factores de riesgo cardiovasculares,
Epidemiología:
En España, en el año 2001, la prevalencia de
pacientes en tratamiento
sustitutivo renal era de 885 por millón de
población (PMP), lo que supone un
incremento del 4% respecto al año anterior.
Según las técnicas, el 51% en HD, el
6% en diálisis peritoneal, y el 43%
trasplantados. La incidencia global en el año
2001 de tratamiento sustitutivo fue de 128 PMP.
La distribución de los pacientes
según la técnica fue la siguiente: el 87% en HD,
el 12% en diálisis peritoneal, y un
1% de pacientes trasplantados (2). Los datos por
Comunidades Autónomas se
detallan en la Tabla III.
manejo del paciente con IRC
para enlentecer y evitar en lo posible la
aparición de complicaciones relacionadas
con esta enfermedad y reducir la necesidad de
tratamiento dialítico.
Tabla III. Comparación de incidencia de
pacientes en tratamiento sustitutivo renal
en 2000 y 2001 (salvo Comunidades de Madrid
y Extremadura que no aportaron
datos).
Historia natural:
En fases iniciales de la IRC, los pacientes suelen
estar asintomáticos.
Cuando el FGR disminuye por debajo de 30
ml/min, pueden aparecer ciertos
síntomas como astenia y malestar general, en
relación con anemia secundaria al
déficit de eritropoyetina, así como alteraciones
hidroelectrolíticas (acidosis,
hiperpotasemia) y del metabolismo calcio-
fósforo. Por debajo de 15 ml/min suelen
aparecer síntomas digestivos (náuseas,
anorexia), cardiovasculares (disnea,
3
edemas, cardiopatía isquémica) y neurológicos
(insomnio, déficit de concentración).
Por debajo de estos niveles es necesaria la
diálisis para evitar complicaciones
potencialmente mortales. La historia natural
viene resumida de manera gráfica en
la Tabla IV (4).
Tabla IV. Historia natural de la Insuficiencia
Renal Crónica (extraído de Normas de
Actuación Clínica de la Sociedad Española de
Nefrología)
4
Evaluación del paciente con IRC:
1. Anamnesis y exploración física. Una buena
anamnesis nos orientará
hacia las posibles causas de IRC (evolución y
severidad de diabetes, HTA
signos y síntomas de
enfermedad sistémica, datos sugestivos de
enfermedad glomerular,
posibles tóxicos renales, antecedentes
familiares, enfermedades
concomitantes, etc.), establecer la evolución de 2. Pruebas de función renal. Como se ha
la enfermedad y comentado previamente, el FGR
reconocer otros factores que puedan influir en nos permite clasificar la gravedad de la IRC y
su desarrollo y pronóstico. monitorizar su evolución a lo largo del
En la tabla V se resumen los principales signos tiempo. Para medir el FGR en la clínica diaria
y síntomas que pueden se utiliza el Aclaramiento de
aparecer en la IRC (4). Creatinina (CCr) ya que la creatinina es una
PIEL NERVIOSO Y sustancia fácil de medir y se elimina
LOCOMOTOR DIGESTIVO fundamentalmente por filtrado glomerular.
CARDIORESPIRATORIO Existen distintas maneras de medir el
OSTEOARTICULAR CCr, que principalmente son:
ENDOCRINO - CCr (ml/min): Cru x Volumen (ml) (basada en
Palidez orina de 24h)
Equímosis Crp x tº recogida (min)
Hematomas Si no se dispone de orina de 24 horas se puede
Prurito utilizar:
Piel seca - Ccr (ml/min): (140 – edad) x Peso x 0,85 (si
Color mujer) (Cockroft-Gault)
cetrino Crp x 72
Insomnio, Cru: Creatinina en orina; Crp: Creatinina en
asterixis plasma; si 24h de tiempo de recogida
Piernas son 1440 minutos. Ajustar a superficie corporal
inquietas 1,73 m2
Debilidad 5
Cefalea 3. Hallazgos de laboratorio. En la tabla VI se
Anorexia resumen los distintos hallazgos
Nauseas y en las pruebas de laboratorio en las distintas
vómitos fases de la IRC (4).
Fetor HEMATOLOGIA Y
urémico y METABOLISMO
mal sabor de PRODUCTOS DEL
boca METABOLISMO
Hemorragias PROTEICO
Pirosis IONES
Estreñimiento ANÁLISI DE
Disnea, edemas ORINA
HTA Anemia normocítica,
Dolor precordial normocrómica
Pericarditis Déficit de eritropoyetina
urémica Déficit de hierro
Isquemia arterial Tiempo de hemorragia
periférica alargado. Alteración
Aterosclerosis agregación plaquetaria
Osteodistrofia Alteraciones lipídicas
Calcificaciones Intolerancia a glucosa
Alteración del Creatinina aumenta
crecimiento cuando función renal
Fracturas disminuye un 50%
patológicas Creatinina y Urea
Amenorrea relacionadas con dieta,
Esterilidad metabolismo proteico y
Abortos diuresis
Impotencia Potasio normal
Intolerancia a hasta fases
glucosa avanzadas de la
Hipoglucemia IRC, e influido
Tabla V. Anamnesis y exploración física del por la acidosis
paciente con Insuficiencia Renal Crónica Hipocalcemia o
(extraído de la Guía Clínica de Insuficiencia normocalcemia
Renal en Atención Primaria) Hiperfosforemia
Hipomagnesemia
Poliuria-oliguria
según etiologías
Isostenuria (baja
densidad orina)
Proteinuria
variable
Sedimento
variable
Tabla VI. Hallazgos de laboratorio en la
Insuficiencia renal crónica (extraído de la
Guía Clínica de Insuficiencia Renal en Atención
Primaria).
4. Pruebas de imagen. La ecografía constituye
un método sencillo, rápido e
inocuo para el estudio de las enfermedades
renales, por lo que es ampliamente
utilizada en nefrología, permitiendo visualizar
tamaño, posición, ecogenicidad,
posibles asimetrías y malformaciones, signos de
uropatía obstructiva y
diferenciación corticomedular. Podemos
resumir las indicaciones de ecografía en
Atención Primaria en la tabla VII.
- Hipertensión de difícil control
- Sospecha de hipertensión secundaria
- Cólicos nefríticos
- Hematuria sin infección urinaria
- Sospecha de uropatía obstructiva
- Infecciones urinarias de repetición
- Dolor lumbar de etiología no aclarada y
persistente
- Alteración del sedimento urinario o proteinuria
persistentes
- Siempre que exista sospecha de insuficiencia
renal de origen
parenquimatoso u obstructivo
Tabla VII. Indicaciones de ecografía en
Atención Primaria.
6 con IRC y evitando los ahorradores de potasio.
Otras pruebas de imagen son la urografía
intravenosa, que nos ayuda a
evaluar la forma de los riñones y vía urinaria,
CT, más utilizada para el estudio de
masas y quistes complicados, y la angio-RMN,
muy útil para el estudio de patología
vascular renal, como estenosis de arteria renal, y
que carece de riesgo de
nefrotoxicidad por contraste.
5. Biopsia Renal. La biopsia renal en la IRC
sólo estaría justificada si su
resultado pudiera influir en el tratamiento de la
enfermedad o ante la sospecha de
alguna enfermedad sistémica como el Lupus
Eritematoso Sistémico, el Mieloma
Múltiple o una enfermedad glomerular
progresiva. Hoy en día se realiza la mayoría
de las ocasiones de manera percutánea y bajo
control ecográfico, con escasa tasa
de complicaciones.
Tratamiento conservador:
El seguimiento del paciente con IRC debe
realizarse de manera conjunta
entre el nefrólogo y el médico de atención
primaria. Los objetivos del tratamiento
conservador de la IRC son:
- Enlentecer el deterioro de la función renal
- Detectar y corregir los factores que deterioran
la función renal de manera
reversible
- Prevenir y tratar las complicaciones de la IRC
- Decidir sobre la inclusión en programa de
diálisis-trasplante
- Seleccionar el método de tratamiento inicial
- Educar al paciente y a su familia
- Atender aspectos psicológicos y sociales
- Preparar con suficiente antelación para el
tratamiento sustitutivo renal
- Iniciar oportunamente el tratamiento
sustitutivo renal
Para ello será fundamental el control médico
exhaustivo con las siguientes
consideraciones:
- Restricción proteica: la dieta hipoproteica
retrasa la aparición de síntomas
urémicos, aunque nunca debe indicarse una
cantidad inferior a 0,6 g/kg/día,
pues puede ser causa de malnutrición. Debe
aconsejarse únicamente en
estadios finales de la enfermedad (NKF IV-V).
- Agua y sal: la ingesta hídrica depende de la
diuresis residual de cada paciente,
siendo recomendable, en general, entre 1,5-3
l/día. La sal de la dieta debe ser
7
restringida para controlar la hipervolemia y la
hipertensión, y en ocasiones es
necesario el uso de diuréticos, recomendándose
los de asa para los pacientes
- Bicarbonato: cuando el FGR es inferior a 25
ml/min, normalmente se requiere
aporte exógeno de bicarbonato, aunque hay
variación según la función renal
residual, las características de cada paciente y la
etiología de la IRC (diabetes
mellitus, tubulointersticial, etc). Iniciar
tratamiento si bicarbonato menor de 18
mmol/l, ajustando dosis en función de la
respuesta (dosis entre 2-6 g/24h)
- Calcio-Fósforo: el control del balance de
Calcio y Fósforo es fundamental para
prevenir el hiperparatiroidismo secundario y las
osteodistrofia renal. Su control
variará según los niveles de Calcio, Fósforo y
PTH en cada paciente, requiriendo
el uso sólo o combinado de quelantes del
fósforo, con o sin calcio, y vitamina D,
además de la restricción dietética de fósforo.
Existen distintos tipos de
quelantes del fósforo, con Calcio: acetato
cálcico (Royen®), carbonato cálcico
(Caosina®, Mastical®), con Aluminio (evitar en
lo posible): hidróxido de Aluminio
(Pepsamar®, Alugel®), y sin Calcio ni
Aluminio: Sevelamer (Renagel®). Las dosis
variarán según respuesta y monitorizando
niveles de Calcio, Fósforo y PTH, para
mantener un producto Calcio-Fósforo (Ca x P)
menor de 55.
- Anemia: los pacientes con IRC presentan
anemia normocítica normocrómica
producida fundamentalmente por el déficit de
eritropoyetina. La administración
exógena de eritropoyetina (EPO) mejora la
supervivencia, disminuye la
morbimortalidad, fundamentalmente por
disminución de los eventos
cardiovasculares, y aumenta la calidad de vida
de los pacientes. Debe
asegurarse un depósito de hierro adecuado
(ferritina >100 ng/ml) previo al
inicio del tratamiento con EPO, además de
descartar otras causas frecuentes de
anemia.
- Control de la HTA: el control de la HTA es
fundamental para enlentecer la
progresión de la enfermedad renal, así como la
de todo el sistema
cardiovascular. Especialmente indicados por su
efecto nefroprotector
(enlentecimiento de la progresión de la IRC de
cualquier etiología,
especialmente diabetes) están los IECA/ARAII.
La elección del fármaco o
fármacos ha de ser individualizada, vigilando
estrechamente la aparición de
efectos secundarios (edemas, fracaso renal
agudo hemodinámico,
hiperpotasemia, etc) y teniendo en cuenta las
posibles contraindicaciones de
cada uno de ellos.
- Control de factores cardiovasculares: el
control glucémico en los pacientes
diabéticos, el control lipídico, el ejercicio
moderado y el abandono del hábito
tabáquico deberían ser objetivo fundamental
para cualquier médico responsable
8 Española de Nefrología.
de enfermos con IRC, siguiendo las
recomendaciones sobre factores de riesgo
cardiovasculares (HbA1c <7%, LDL-col <100,
etc).
Criterios de derivación:
Numerosos estudios han demostrado la
importancia de la referencia precoz
al nefrólogo de los pacientes con patología renal
(5). Aunque los criterios de
derivación no están consensuados, se podrían
resumir en:
- Insuficiencia renal con CCr confirmado <90
ml/min
- Proteinuria o microhematuria en el sedimento
- Alteraciones analíticas en sangre y orina
sospechosos de afectación renal
- Sospecha de HTA maligna con signos de
retinopatía hipertensiva o
afectación cardiaca.
- HTA refractaria a tratamiento
- HTA con sospecha de secundarismo
- HTA con deterioro de función renal, hematuria
y/o proteinuria
- Diabetes Mellitus con aumento o persistencia
de microalbuminuria
- Diabetes Mellitus con presencia de proteinuria
- Diabetes Mellitus con HTA >130/80 mmHg a
pesar de tratamiento
En resumen, la IRC constituye una enfermedad
cada vez más frecuente en
nuestro medio debido al envejecimiento de la
población, y al aumento en la
incidencia de determinadas patologías como la
diabetes mellitus. El manejo
estrecho del paciente es fundamental, con un
enfoque destinado a prevenir las
complicaciones de la IRC. La IRC es una
patología con alta morbilidad
cardiovascular en la que la detección precoz,
remisión adecuada a Nefrología y el
trabajo en equipos multidisciplinares,
especialmente con Atención Primaria, puede
conseguir el retraso del inicio de diálisis,
mejorar la morbimortalidad y calidad de
vida de estos pacientes.
9
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10

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
José López Castro
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (II):
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
MÉDICO
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
número 003
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-13
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Revisión: La insuficiencia cardíaca (II):
clasificación y tratamiento médico.
Review: Heart failure (II): classification and
medical treatment.
López Castro, José.
Correspondencia:
José López Castro.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Cristal-
Piñor.
Complexo Hospitalario de Ourense.
C/ Ramón Puga 52, CP: 32005
e-mail: jlcastro126@hotmail.com
OURENSE.
-1-
Resumen: Continuando con la temática de la
revisión del pasado número, se realiza
una aproximación al tratamiento médico de la
insuficiencia cardíaca (IC) desde la
evidencia científica disponible en la actualidad.
Para ello se parte de una clasificación
práctica de esta patología y se revisan los
diversos fármacos implicados en su manejo
tanto los que mejoran la supervivencia de los
pacientes como aquellos que mejoran
su calidad de vida, disminuyendo la
sintomatología.
Abstract: Go on with the thematic of the
review of the last number, it is carried out
an approach to the medical treatment of the
heart failure(HF) from the available
scientific evidence at the present time. For this,
it is carried out a practical
classification of this pathology and it is revised
multiple drugs that is implied in their
so much handling those that improve the
survival of the patients as those that
improve their quality of life, decreasing the
symptomatology.
Periodo revisado: 1988-2004.
Palabras clave: insuficiencia cardíaca,
clasificación, tratamiento médico.
Keywords: heart failure, classification, medical
treatment.
-2-
INTRODUCCIÓN:
El objetivo fundamental de la clasificación
etiológica de la insuficiencia cardíaca
(IC) es descubrir las causas potencialmente
reversibles, que pueden beneficiarse de
tratamiento específico (tabla 1).
Tabla 1: Etiología de la IC:
Enfermedad coronaria:
Infarto
Isquemia
Hipertensión arterial
Miocardiopatía
Dilatada (congestiva)
Hipertrófica/obstructiva
Restrictiva
Enfermedad valvular o congénita
Enfermedad mitral
Enfermedad aórtica
Arritmias
Taquicardia
Bradicardia (bloqueo cardíaco
completo,...)
Ausencia de señal auricular (FA,...)
Alcohol y fármacos
IC de alto gasto
Anemia, tirotoxicosis, enfermedad de
Paget,...
Enfermedad del pericardio
Pericarditis constrictiva
Derrame pericárdico
Fallo primario del ventrículo derecho
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia tricuspídea
-3-
En occidente, la cardiopatía coronaria y la
hipertensión arterial son las causas
principales, mientras que en las regiones no
desarrolladas son la enfermedad valvular
reumática y las deficiencias nutricionales.
Además de los factores causales, existen
otros factores precipitantes. En cuanto a la
clasificación fisiopatológica podemos
reconocer diversos subgrupos:
IC anterógrada/retrógrada: La clínica de la IC
es consecuencia de un gasto
cardíaco reducido y/o de un estancamiento
sanguíneo detrás de los dos ventrículos.
Éstos son los dos mecanismos respectivos de lo
que se ha denominado insuficiencia
cardíaca anterógrada o retrógrada. Se observa la
existencia de ambos mecanismos en
la mayoría de las insuficiencias cardíacas
crónicas, aunque hay algunas excepciones.
IC derecha/izquierda: Se refiere al predominio
de síntomas de congestión
sistémica o pulmonar, respectivamente. Tienen
una utilidad relativa, pues no indican
necesariamente cual es el ventrículo más
afectado.
IC aguda/crónica: La IC crónica es la forma
más frecuente. Se reserva el
término IC aguda para el edema agudo de
pulmón y para el shock, ambos de origen
cardiogénico. En ocasiones, se produce una
descompensación aguda de una
insuficiencia cardíaca crónica, en estos casos
debemos establecer la causa
precipitante.
IC sistólica/diastólica: La IC puede ser causada
por una anormalidad en la
eyección de sangre (disfunción sistólica) o en el
llenado ventricular (disfunción
diastólica). Consideramos una disfunción
sistólica cuando la fracción de eyección es
inferior al 40%. Decimos que existe disfunción
diastólica, cuando hay una fracción de
eyección normal y existe un compromiso del
llenado ventricular (1).
De un modo eminentemente clínico
clasificamos la IC según la situación
funcional del paciente (2). Esto es útil no sólo
como mera agrupación de categorías
sino como predictor independiente del
pronóstico de esta patología (tabla 2).
-4-
Tabla 2: Clasificación de la IC según la
situación funcional:
Clase funcional en la IC:
Clase I: Sin limitación. Las actividades físicas
habituales no causan disnea, cansancio o
palpitaciones.
Clase II: Ligera limitación de la actividad física.
El paciente está bien en reposo. La
actividad física habitual le causa disnea,
cansancio, palpitaciones o angina.
Clase III: Limitación marcada de la actividad
física. Aunque el paciente está bien en
reposo,las actividades menores le causan
síntomas.
Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad
física sin síntomas. Los cuales están
presentes incluso en reposo. Con cualquier
actividad se incrementa la sintomatología.
CRITERIOS de INGRESO EN LA IC:
IC aguda.
IC grado III / IVdescompensada.
IC complicada.
IC + intoxicación digitálica.
IC refractaria.
TRATAMIENTO DE LA IC.
Existen diversos tratamientos que ayudan a
reducir el esfuerzo del corazón:
1- Cambios en el estilo de vida.
2- Tratamiento farmacológico (en el que nos
centraremos en esta revisión).
3- Intervenciones transcatéter.
4- Cirugía.
1-Cambios en el estilo de vida:
• Si el paciente presenta hábito tabáquico, debe
deshabituarse.
• Controlar la presión sanguínea, los niveles de
colesterol y las cifras de
glucemia.
-5-
• Dieta moderada, hipocalórica, hiposódica y
baja en grasas (en especial grasas
saturadas).
• Ajustar el consumo de líquidos. Limitar el
consumo de alcohol.
• Programa de ejercicios aeróbicos aprobado por
su médico.
2-Tratamiento médico:
Los objetivos del tratamiento médico son:
Corregir la causa precipitante,
mejorar la hemodinamia (reducir precarga y
poscarga y mejorar la contractilidad) y
tratar o prevenir las arritmias cardiacas.
Los siguientes medicamentos se administran
frecuentemente a pacientes con ICC
(insuficiencia cardíaca congestiva):
• Diuréticos, que ayudan a eliminar el líquido
excesivo del organismo.
• Inotrópicos, tales como la digital, que
aumentan la capacidad de bombeo del
corazón.
• Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina,
que abren los vasos sanguíneos
estrechados.
• Betabloqueantes, que han demostrado ser
eficaces para aumentar la capacidad
de hacer ejercicio y mejoran los síntomas con el
tiempo (3, 4).
• Inhibidores de la ECA, que disminuyen la
presión arterial bloqueando una
enzima del organismo que constriñe los vasos
sanguíneos (5). Si los vasos
sanguíneos se relajan, disminuye la presión
arterial y puede llegar al corazón
un volumen mayor de sangre oxigenada (6).
*En algunos casos seleccionados, se
administran también calcioantagonistas,
que mantienen abiertos los vasos sanguíneos y
disminuyen la presión arterial.
En cuanto a la hemodiniamia, este proceso
requiere del manejo de la precarga,
la postcarga, la frecuencia cardiaca y el
inotropismo.
La precarga se modifica con diuréticos:
hidroclorotiazida de 25 a 50 mg/día
por vía oral o furosemida de 20 a 40 mg/día por
vía intravenosa. En determinadas
situaciones, puede estar indicado el empleo
conjunto de tiazidas y diuréticos de asa.
Nitroglicerina o morfina de 2 a 4 mg
intravenosa.
-6-
La postcarga se reduce con dilatadores
arteriales, como la hidralazina de 10 a
50 mg vía oral, el nitroprusiato sódico de 0.5 a
10 mg/kg/min.; el captopril de 12.5 a
50 mg cada 8 horas vía oral o el enalapril de 2.5
a 20 mg cada 12 horas vía oral.
La contractilidad mejora con agentes
digitálicos. Además, los digitálicos
poseen efecto vagotónico y efectos directos
sobre las propiedades electrofisiológicas
de las membranas cardíacas. La digital es el
fármaco de elección y se administra
inicialmente en forma oral o intravenosa a lo
largo de 12-24 horas hasta completar
una dosis de 0.75 a 1.25 mg. (dosis de
impregnación). El mantenimiento se consigue
con 0.25 mg por vía oral/día.
*En casos de “fallo de bomba” (shock
cardiogénico,…) puede estar indicado el
uso de dopamina o dobutamina, según sea la
FC (frecuencia cardíaca) < ó > de
120 lpm (latidos por minuto) respectivamente.
Las arritmias supraventriculares frecuentes en
la IC pueden producir
alteraciones hemodinámicas graves, debido a la
alteración diastólica que producen.
Los digitálicos sirven para controlar la respuesta
ventricular o la fibrilación auricular.
(6). En arritmias más graves, como el aleteo
auricular, es útil agregar sulfato de
quinidina 300 mg vía oral cada 6 horas o
procainamida, 250 mg vía oral cada 4 horas.
Como consideración final en pacientes con
insuficiencia cardiaca grave es
conveniente administrar anticoagulación con
heparina o enoxaparina sódica para
profilaxis de la enfermedad tromboembólica.
Indicaciones de anticoagulación oral crónica
en la IC:
Situaciones en las que la
anticoagulación crónica está
normalmente indicada y
siempre es aceptable su uso.
Situaciones en las que la
anticoagulación crónica es aceptable
pero de eficiencia incierta y puede
ser controvertido su empleo.
Situaciones en las
que la
anticoagulación
crónica no está
indicada.
• Coexistencia de
fibrilación auricular.
• Historia previa de
tromboembolismo pulmonar
o embolismo sistémico.
• Coexistencia de trombo
intracardíaco.
• Individuos en ritmo sinusal y
muy baja fracción de eyección.
• El resto.
-7-
Manejo de la IC según el estado funcional:
Clase I:
En determinados casos, no es necesario iniciar
tratamiento farmacológico específico.
Clase II:
a) Restricción de actividad física.
b) Restricción de sodio en la dieta y de la
ingesta de líquidos.
c) Utilizar diuréticos: tiazidas en dosis bajas.
d) Considerar la utilización de inhibidores de la
enzima de conversión (captopril o
enalapril) en dosis bajas, aunque en la IC
avanzada, las dosis deben elevarse (7).
Clase III:
a)Reposo.
b)Restricción de sodio en la dieta.
c)Diuréticos de asa (furosemida). Considerar el
uso de diuréticos "ahorradores" de
potasio (espironolactona), pues de forma
individual son los que se acompañan de una
mejor relación coste-eficacia (8). Se ha
demostrado la reducción de mortalidad y
mejora de la situación clínica de los pacientes al
añadir al tratamiento con IECA una
dosis baja de espironolactona (9).
d)Digoxina.
e)Vasodilatadores: inhibidores de la ECA (10),
nitratos.
Clase IV:
a) Hospitalización.
b) Restricción de sodio y de líquidos.
c) Diuréticos.
d) Digital.
e) Vasodilatadores.
f) Inotrópicos intravenosos: dopamina.
-8-
Complicaciones: Cuando no hay respuesta al
tratamiento combinado ni a las dosis
máximas toleradas, se conceptúa la existencia
de una insuficiencia cardiaca
refractaria .
*Fármacos empleados en el tratamiento de la IC
crónica de tipo sistólico:
Inotrópicos: Digitálicos u otros
Diuréticos.
Beta-bloqueantes (11).
Fármacos antiarrítmicos (12).
Fármacos anticoagulantes.
*Fármacos experimentales :
Inhibidores de la endopeptidasa neutra:
El péptido atrial natriurético es un potente
vasodilatador con propiedades
natriuréticas, involucrado en la regulación a
corto plazo de la circulación. Este péptido
es degradado por un enzima denominado
endopeptidasa neutra. Los inhibidores de la
endopeptidasa neutra producen por tanto altas
concentraciones de péptido
natriurético atrial (PNA), que abre los vasos
sanguíneos, induce la eliminación de
fluidos, y se opone a las acciones de los
sistemas compensadores responsables de la
lesión del corazón insuficiente. Los fármacos en
investigación incluyen el candoxatril,
el omapatrilat y el ecadotril (13). Los estudios
preliminares están mostrando algún
tipo de promesa.
Fármacos que afectan al sistema inmunitario:
Debido a la acción destructiva de ciertos
factores inmunes, algunas
investigaciones se están centrando en los
fármacos que los bloquean. Por ejemplo,
sustancias experimentales que incluyen la
pentoxifilina y el etanercept bloquean el
factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF es
producido por el sistema inmune y causa
inflamación, dilatación y otras alteraciones
cardíacas, y podría ser un factor implicado
en el desarrollo de IC. Pequeños estudios están
demostrando algunos beneficios con
estos fármacos. Algunos expertos creen que
ciertos casos de miocardioptía idiopática
son causados por una autoinmunidad, en la cual
los propios factores inmunitarios de
los pacientes atacan sus células sanas. En
respuesta a esto, algunos pacientes con
miocardiopatía dilatada de inicio reciente han
sido tratados con inmunoglobulinas
-9-
intravenosas diseñadas para eliminar estos
autoanticuerpos. Los resultados de dos
estudios fueron muy positivos en estos pacientes
seleccionados.
Alcohol:
A altas concentraciones, el alcohol es tóxico
para el corazón. Los
investigadores están empleando este efecto para
tratar a los pacientes con
miocardiopatía obstructiva genética. La
inyección de alcohol puro en los músculos
cardíacos alargados lesiona el tejido cardiaco,
haciéndolo encogerse. Este método
puede ser una alternativa a la cirugía a corazón
abierto para estos pacientes.
Proteína vasodilatadora:
La infusión intravenosa de “dilatador vascular”,
una proteína fabricada en el
corazón, aumenta el flujo de orina y la
excreción de sodio. En un estudio sobre
pacientes con IC, tras la administración de esta
sustancia durante una hora, el gasto
cardíaco aumentó un 34%, sin afectar de forma
desfavorable a la frecuencia cardíaca.
También mejoraron otros signos de IC. Un
estudio más reciente mostró asimismo
resultados prometedores.
El uso reciente de AINEs se ha asociado con un
riesgo mayor de hospitalización
en los pacientes con IC, en particular si están
tomando diuréticos o IECAS. De hecho,
un estudio sugirió que cualquier persona con
una historia de cardiopatía que tome
AINEs puede tener un mayor riesgo de IC. La
conexión entre los AINEs y la IC
necesita ser clarificada, en particular porque la
aspirina es una medida importante
como prevención del infarto en las personas con
cardiopatía isquémica. (Un estudio
indicó que la aspirina a bajas dosis no parece
representar peligro alguno, y puede de
hecho mejorar el pronóstico, aunque se
necesitan más estudios para confirmarlo).
(14).
*Otros tratamientos experimentales:
Recientes estudios anuncian la terapia génica
como la solución idónea en la
disfunción miocárdica severa (15). Se está
ensayando actualmente la transferencia de
genes terapéuticos (entre ellos el Fosfolamban,
que es el que regula el calcio)
mediante vectores virales. Se cree que la
transferencia transcoronaria de genes con
esos vectores puede ser un tratamiento potencial
a medio plazo para la enfermedad
del músculo cardíaco.
- 10 -
3-Intervenciones transcatéter
• Angioplastia: Un procedimiento realizado por
cardiólogos intervencionistas
para abrir las arterias estenosadas.
Se realiza utilizando un catéter que lleva un
pequeño globo (o balón) en la punta, el
cual se infla en el lugar de la obstrucción de la
arteria para comprimir la placa contra
la pared arterial.
• Implantación de stent: Se realiza junto con la
angioplastia con balón. El stent
es una malla metálica de forma tubular que se
implanta en la zona de la arteria
obstruida por placa. El stent, montado sobre un
catéter que tiene un globo en la
punta, se introduce por la arteria y se ubica en el
lugar de la obstrucción. A
continuación, se infla el globo, lo cual abre el
stent. Luego se retira el catéter con el
globo desinflado, dejando el stent en su lugar.
El stent abierto mantiene abierta la
arteria e impide que ésta se contraiga.
• Tratamiento con fármacos inotrópicos:
Aumenta la capacidad de bombeo del
corazón. El medicamento se administra a través
de un pequeño catéter que se coloca
directamente en una arteria.
4-Procedimientos quirúrgicos:
• Reparación o reemplazo de válvula cardíaca.
• Implantación de marcapasos.
• Corrección de defectos cardíacos congénitos.
• By-pass coronario.
• Dispositivos de asistencia mecánica.
• Trasplante de corazón.
- 11 -
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Romero / Manuel de Toro Santos / Pilar
Gayoso Diz / José Ramón González Juanatey
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
SEGÚN GÉNERO Y GRUPO ETARIO EN LA
PROVINCIA DE OURENSE
(COHORTE DE LA COMUNIDAD
GALLEGA)
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1,
número 004
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y
CLÍNICO DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA SEGÚN
GÉNERO Y GRUPO ETARIO EN LA
PROVINCIA DE OURENSE (COHORTE
DE LA
COMUNIDAD GALLEGA).
EPIDEMIOLOGYCAL AND CLINICAL
STUDY OF THE HEART FAILURE IN
THE
PROVINCE OF OURENSE (GALICIAN
COHORT).
José López Castro1, Miguel Pérez de Juan
Romero2, Manuel de Toro Santos3,
Pilar Gayoso Diz4 y José Ramón González
Juanatey5.
1Médico Residente de Medicina Interna del
Complexo Hospitalario de Ourense.
2Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital
Sta. María Nai (Complexo
Hospitalario de Ourense).
3Jefe de Servicio de Medicina Interna del
Hospital Sta. María Nai (Complexo
Hospitalario de Ourense).
4Responsable de la Unidad de Investigación
del Complexo Hospitalario de
Ourense.
5Catedrático de Cardiología de la Facultad
de Medicina de Santiago de
Compostela.
Complexo Hospitalario de Ourense. Hospital
Santa María Nai. Servicio de
Cardiología.
José López Castro.
Servicio de Medicina Interna. Hospital
Cristal-Piñor.
Complexo Hospitalario de Ourense.
C/ Ramón Puga 52, CP: 32005
OURENSE.
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Resumen:
Fundamento: La insuficiencia cardíaca (IC)
supone un importante problema de salud pública
en nuestro país, tanto por su elevada
morbimortalidad como por el alto coste
sanitario que
provoca.
Se realiza un estudio de esta enfermedad en la
provincia de Ourense para mejorar el
conocimiento sobre los condicionantes
epidemiológicos de la IC en nuestro área de
salud
(globalmente y según género y grupo etario).
Material y métodos: Se han estudiado 279
pacientes, 142 (50.89%) mujeres y 137 (49.1%)
varones. De cada paciente se han recogido las
siguientes variables: sociodemográficas,
antropométricas, antecedentes personales,
variables clínicas y ecocardiográficas,
diagnósticos, tratamiento al ingreso y al alta. Se
ha realizado estadística descriptiva habitual:
media y su intervalo de confianza al 95%
(IC95%) para variables cuantitativas; frecuencia
y are more frequent in the male. The treatment
porcentaje para variables cualitativas.
Resultados: hallamos diferencias
estadísticamente significativas según género
(mujer/varón)
en la frecuencia de hipertensión arterial (HTA):
66.9% vs. 42.3%, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC): 26.1% vs. 42.3%,
hábito tabáquico: 1.4% vs. 5.9% y
tratamiento con digoxina: 60.6% vs. 47.1%.
Según edad, la EPOC es más frecuente en el
intervalo etario entre 70-79 años.
Discusión: HTA es más frecuente en la mujer,
mientras que EPOC y hábito tabáquico son más
frecuentes en el varón. El tratamiento con
digoxina se prescribe con más frecuencia a la
mujer.
Palabras clave: insuficiencia cardíaca,
epidemiología, factores de riesgo, tratamiento.
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Abstract:
Foundation: The heart failure (HF) supposes an
important problem of public health in our
country, so much for their high morbimortality
as for the high sanitary cost that causes.
It is carried out a study of this illness in the
province of Ourense to know concrete statistical
data that improve the knowledge on the
epidemiologyc conditions of the HF in our area
of
health (globally and according to gender and
etary group).
Material and methods: 279 patients have been
studied, 142 (50.89%) women and 137
(49.1%) males. Of each patient the following
variables have been picked up:
sociodemographycs, antropometrics, personal
antecedents, clinical and ecocardiographics
variables, diagnostic, treatment to the entrance
and the high one. It has been carried out
habitual descriptive statistic: mean and their
95% confidence interval (95% CI) for
quantitative variables; frequency and percentage
for qualitative variables.
Results: we find differences statistically
significant according to gender (female/male) in
the
frequency of arterial hypertension(HTA): 66.9%
vs. 42.3%, illness lung obstructive chronic
obstructive pulmonary disease (COPD): 26.1%
vs. 42.3%, smoke habit: 1.4% vs. 5.9% and
treatment with digoxin 60.6% vs. 47.1%.
According to age, the illness lung obstructive
chronic is more frequent in the etary interval
among 70-79 years.
Discussion: arterial hypertension is more
frequent in women, while COPD and smoke
habit
with digoxin is prescribed more frequently to
women.
Key words: heart failure, epidemiology, risk
factors, treatment.
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INTRODUCCIÓN:
La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave
problema al que están expuestos una gran parte
de
pacientes cardíacos, sobre todo aquellos que
padecen enfermedad coronaria (EC),
hipertensión arterial, valvulopatías o
miocardiopatías. Se ha convertido en uno de los
síndromes más frecuentes de EE. UU., donde es
responsable actualmente de más de un
millón de hospitalizaciones anuales (1). En el
Reino Unido ocupa más del 5% de las camas
hospitalarias. Es obligado reconocer que la IC
supone un importante problema de salud
pública en nuestro país, tanto por su elevada
morbimortalidad como por el alto coste
sanitario
que provoca (es el primer motivo de ingreso
hospitalario en el adulto). El pronóstico, en
líneas generales, es ominoso, similar al de gran
parte de las enfermedades oncológicas, y no
ha mejorado mucho en los últimos años, a pesar
del amplio arsenal terapéutico del que
disponemos en el momento actual (2). En
España, la IC y la EC son las dos causas más
frecuentes de ingreso hospitalario, con casi
75.000 ingresos al año, y una estancia media de
9,5-13 días. Los estudios de incidencia y
prevalencia presentan en su mayoría sesgos por
la
ausencia de criterios diagnósticos aceptados
unánimemente para la identificación de la IC.
Respecto a la epidemiología de la IC en la
comunidad gallega, apenas existen estudios. El
más reciente es el denominado INCARGAL,
cuyos datos se analizan en este trabajo. El
estudio
gallego de IC comunica que es la segunda causa utilizado es el SPSS 10.0.
en el número absoluto de muertes en la RESULTADOS:
población general. Se espera que la prevalencia El 69.6% tienen una edad comprendida entre
de la IC siga en aumento debido al 70-89 años, con una media de 76.45 años
progresivo envejecimiento de la población y a la (IC95%).
mayor supervivencia de los pacientes con Los pacientes, presentaron un IMC: normopeso
infarto de miocardio, que constituye la causa el 52.9%, sobrepeso el 29.4%, obesidad el
más frecuente de IC. Por otra parte, la 17.1% y obesidad mórbida el 0.5%; no se han
morbilidad de esta patología es considerable. El observado diferencias estadísticamente
número de ingresos hospitalarios y consultas significativas por sexo (estadístico: 1.157,
sigue en aumento. En España, la cardiopatía p=0.249) ni por grupos de edad (estadístico:
isquémica y la IC son las dos causas de ingreso 1.381, p=0.242).
más frecuentes en los servicios de cardiología y El 57% de los casos, son primeros ingresos. El
medicina interna (casi 75000 ingresos al número de ingresos por paciente por IC, la
año). El 70% son primeros ingresos. El media se sitúa en 3.51 ingresos, con un IC95%
pronóstico es uniformemente malo, por la entre 2.89 y 4.12 y rango entre 0 y 20. No
elevada hay diferencias estadísticamente significativas
incidencia de muerte súbita. Ensayos clínicos entre ambos sexos (figura 1).
recientes confirman la relación entre la Archivos de Medicina ©
mortalidad y la gravedad de la IC. A todo esto, http://www.archivosdemedicina.com 6
debemos añadir el elevadísimo coste de la N = 60 58
asistencia de la IC, que oscila entre el 1.0% y el Sexo
1.9% del coste sanitario total. El objetivo Femenino Masculino
del presente estudio en la provincia de Ourense 95%IC Número de ingresospor IC
es conocer mejor los condicionantes 5,0
epidemiológicos de la IC en nuestro área de 4,5
salud. 4,0
Archivos de Medicina © 3,5
http://www.archivosdemedicina.com 5 3,0
MATERIAL Y MÉTODOS: 2,5
Estudio observacional transversal. La población 2,0
de estudio fueron todos los pacientes Figura 1: Número de ingresos por IC.
ingresados por IC en el periodo comprendido En la tabla 1 se reflejan los antecedentes
entre 1 de diciembre de 1998 y 31 de junio de personales (AP) y los datos clínicos (DC) que
1999 en el Complexo Hospitalario de Ourense presentaban los pacientes de la muestra al
(CHOU). Esto supone 279 pacientes, de los ingreso de los pacientes.
cuales 142 (50.89%) eran mujeres y 137 Los antecedentes de HTA son más frecuentes en
(49.1%) eran varones. De los pacientes la mujer (66.9%) que en el varón (42.3%):
seleccionados, 179 fueron atendidos en el χ2:16.991, p=0.0001 (figura 2).
Hospital Cristal-Piñor y 100 en el Hospital Sexo
Santa Femenino Masculino
María Nai, ambos del CHOU, en los servicios Count
de medicina interna y cardiología. 100
De cada paciente se han recogido, de la historia 90
clínica, las siguientes variables: 80
sociodemográficas, antropométricas, 70
antecedentes personales, variables clínicas y 60
ecocardiográficas, diagnósticos, tratamiento al 50
ingreso y tratamiento al alta. 40
Análisis estadístico: Se ha realizado estadística AP HTA
descriptiva habitual: media y su intervalo de No
confianza al 95% (IC95%) para variables Si
cuantitativas; frecuencia y porcentaje para 58
variables cualitativas. Análisis univariante: para 95
comparación de medias se empleó la prueba 79
T de Student; para la comparación de 47
proporciones se utilizó la prueba Chi-cuadrado Sexo
o la Femenino Masculino
prueba exacta de Fisher. Se ha trabajado con un Count
nivel de confianza del 95%. El programa 120
100 Palpitaciones 30 (10.8%)
80 Tabla 1: Antecedentes personales (AP) y datos
60 clínicos (DC) de los pacientes.
40 Valoración ecocardiográfica (tabla 2): En lo
20 referente a la función sistólica, en nuestra serie
AP EPOC un 25.4% la tenía alterada. Se vio alteración de
No la función diastólica en más de la mitad de
Si los pacientes (51.5%).
58 Función
37 sistólica:
79 FRECUENCIA PORCENTAJE
105 > 50% 73 3,6
Figura 2: Antecedentes de HTA y EPOC según 35-50% 68 36,0
género. < 35% 48 25,4
Archivos de Medicina © Total 189 100,0
http://www.archivosdemedicina.com 7 Función
En la EPOC se observan diferencias entre diastólica:
ambos sexos (χ2: 8.229 y p=0.005). Padecen Normal 38 22,8
EPOC Alterada 86 51,5
el 26.1% de las mujeres y el 42.3% de los No
varones (figura 2). valorable
En el hábito tabáquico, encontramos una 43 25,7
diferencia estadísticamente significativa entre Total 167 100,0
hombres y mujeres (χ2: 108.204, p=0.0001). En Tabla 2. Valoración ecocardiográfica de la IC.
ellas, el hábito tabáquico está prácticamente Archivos de Medicina ©
ausente (sólo un 1.4% de las mujeres son http://www.archivosdemedicina.com 9
fumadoras), mientras que en los varones se En el tratamiento farmacológico (tabla 3).
aprecia una elevada frecuencia de tabaquismo el Respecto al género, sólo encontramos
59.6% son o han sido alguna vez fumadores diferencias
(además, el 80% de los fumadores son varones). (χ2: 5.100, p=0.030) en el tratamiento con
Por género, presentaron palpitaciones: Mujeres: digoxina, que en nuestro área de salud se
14.8%, varones: 6.6%; (estadístico: 4.909, prescribe con más frecuencia a la mujer(86
p=0.033). casos, 60.6%) que al varón (64 casos, 47.1%).
AP y DC Nº PORCENTAJE Tratamiento: Al ingreso del paciente: Al alta
HTA 153 (54.8%) del paciente:
Valvulopatías 100 (35.8%) N%N%
EPOC 95 (34.1%) Oxígeno 256 91.8% 27 9.7%
CI 94 (33.7%) Antiagregantes 97 34.8% 110 39.4%
Hábito tabáquico Anticoagulantes orales 78 28.0% 67 24.0%
85 (30.6%) Nitratos IV 16 5.7% 115 41.2%
Diabetes mellitus 82 (29.4%) Nitratos otras vías 133 47.7% ----- -----
Hipercolesterolemia 54 (19.4%) Betabloqueantes 20 7.2% 28 10.0%
IAM 36 (12.9%) Calcioantagonistas 30 10.8% 28 10.0%
ACV 33 (11.8%) Digital 150 53.8% 113 40.5%
Arteriopatía Diuréticos (no ahorradores
periférica de potasio)
22 (7.9%) 267 95.7% 231 82.8%
Demencia 20 (7.2%) Espironolactona 61 21.9% 55 19.7%
Disnea 263 (94.3%) IECA 166 59.5% 135 48.4%
Edemas 132 (47.3%) Broncodilatadores 82 29.4% ----- -----
Archivos de Medicina © Intubación 3 1.1% ----- -----
http://www.archivosdemedicina.com 8 Tabla 3: Tratamiento médico de la IC en nuestro
Dolor torácico 67 (24%) área de salud.
Otros signos y DISCUSIÓN:
síntomas Es interesante destacar la gran variabilidad de
65 (23.3%) los resultados según el género y el intervalo de
Oliguria 47 (16.8%) edad escogido (3) en este y otros muchos
Hinchazón estudios (4), sobre todo a la hora de extrapolar
abdominal nuestros resultados a los pacientes de otras áreas
44 (15.8%) de salud.
Comenzamos observando que es más frecuente
la cardiopatía isquémica en el varón que en la
mujer, coincidiendo con los datos disponibles en
la literatura (5), aunque estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas. Como
sería lógico pensar, el IAM también se presenta
con más frecuencia como antecedente personal
en los varones que en las mujeres filiados de
IC.
Archivos de Medicina ©
http://www.archivosdemedicina.com 10
La hipertensión arterial es, con diferencia, el
antecedente personal más frecuente en los
pacientes de nuestro estudio: más de la mitad de
los enfermos padecían esta patología. Una
vez más la HTA se perfila como antecedente
omnipresente en las enfermedades
cardiovasculares (6). Le siguen en frecuencia las
valvulopatías y la EPOC. Respecto a la EPOC,
reseñar que los pacientes fueron seleccionados a
lo largo de seis meses, que abarcaron desde
diciembre a junio, con lo cual puede haber una
sobreestimación en la frecuencia de esta
patología debido a la variación estacional.
Padecen EPOC el 26.1% de las mujeres y el
42.3%
de los varones, esto está en probable relación
con la mayor frecuencia de fumadores entre
varones que entre mujeres.
En lo referente al hábito tabáquico, se aprecia
una elevada frecuencia en la muestra,
especialmente en el subgrupo masculino: el
80% de los fumadores son varones. Además, el
48.5% de los varones consumen alguna cantidad
diaria de alcohol, frente a sólo el 16.8% de
mujeres.
Casi un tercio de la muestra padecía diabetes
mellitus (por sexos o grupos de edad no se han
hallado diferencias significativas).
El 25.4% de los pacientes del estudio a los que
se les determinó la FE% presentaba una
función sistólica deprimida (FE%<35%),
mientras que algo más de la mitad (51.5%)
tenían
alterada la función diastólica.
Por sexos, los antecedentes de CI, IAM y ACV
son más frecuentes en el varón (diferencias no
significativas), mientras que la HTA lo es en la
mujer: 66.9% de mujeres hipertensas frente a
42.3% de varones hipertensos, al igual que en
otros estudios (5). Respecto a los
antecedentes de EPOC se observa que son más
frecuentes en el varón (42.3%) que en la
mujer (26.1%). El hábito tabáquico es más
prevalente entre los varones (5.9% de
fumadores
activos) que entre las mujeres (1.4% de
fumadoras activas). Casi un tercio (30.6%) de la
muestra son fumadores o han fumado en algún
momento de su vida. De los fumadores, la
mayoría lo son de una media de 23.49
cigarrillos por día.
La hipercolesterolemia es más frecuente en el
intervalo etario entre 60-69 años. La EPOC es
más frecuente en el intervalo etario entre 70-79
años (48.4% de los pacientes de este grupo
padecen EPOC).
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http://www.archivosdemedicina.com 11
El dato de presentación clínica más frecuente en
los pacientes de este estudio fue la disnea
(94.3%). El segundo dato clínico más frecuente
fueron los edemas (47.3%).
El tratamiento farmacológico de la IC es
complejo y requiere a veces la asociación de
varios
fármacos. En el estudio SOLVD se constató una
media de cuatro fármacos para la IC
moderada (FE=35 %), además de los fármacos
para las enfermedades comórbidas (7). Los
clínicos deberíamos tender a reducir esta
polifarmacia y prescribir los menos
medicamentos
posibles y centrarnos en los agentes que han
demostrado mayor efectividad, mejorando los
síntomas o reduciendo la mortalidad. Deberán
prescribirse combinaciones racionales e
interrumpirse el uso de agentes potencialmente
dañinos o de fármacos cuyas posibles
ventajas no estén demostradas.
Respecto al tratamiento médico de la IC en
nuestro área de salud, destaca la elevada
frecuencia de uso de los diuréticos no
ahorradores de potasio tanto al ingreso (95.7%
de los
pacientes) como al alta (82.8% de los
pacientes). Los IECA también se han utilizado
bastante
(48.4% al alta), quizás por los beneficios
sobradamente documentados que reportan (8,
9),
sin embargo, los bloqueantes beta adrenérgicos
se prescribieron con poca frecuencia (10% al
alta), probablemente porque cuando se
construyó la muestra no se conocían algunos
estudios
relevantes con estos fármacos (10, 11, 12).
Por sexos, el único resultado estadísticamente
significativo se halló en el uso terapéutico de la
digital al ingreso, siendo más frecuente en las
mujeres (60.6%) que en los varones (47.1%),
dato en probable relación con la mayor
frecuencia (aunque no de un modo significativo)
de
fibrilación auricular y de estenosis mitral en las
mujeres que en los varones de la muestra. La
digital aún se utiliza ampliamente en la IC en
pacientes con fibrilación auricular (13).
El perfil de la IC en nuestro medio es el de un
paciente con múltiples factores de riesgo
cardiovascular (hipertenso, fumador, bebedor
moderado, valvulópata y probablemente con
EC), polimedicado y añoso (>70 años), que
acude al medio hospitalario por aumento de su
disnea de base. Estos datos se hallan en
consonancia con los obtenidos en el estudio
global
INCARGAL realizado en la comunidad gallega
(14).
Conviene reseñar que en el momento actual, la
IC continúa siendo una importante causa de
morbimortalidad en nuestra provincia, en
nuestra región (15) y en el resto del mundo por
ello
es necesario iniciar líneas sólidas de
investigación para, en la medida de lo posible,
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incrementar los conocimientos acerca de la
epidemiología y el diagnóstico de esta
enfermedad
y así poder ajustar de un modo más efectivo el
variado arsenal terapéutico del que
disponemos.
Han participado en la elaboración de la base de
datos INCARGAL de la provincia de Ourense
los siguientes investigadores:
Hospital Santa Maria Nai. Ourense. Servicio de
Cardiología: Miguel Pérez de Juan Romero,
María Dolores Collell Llach y Rosa Mojón
Pérez y. Servicio de Medicina Interna: Manuel
de
Toro Santos, Amalia Cadavid Rodríguez,
Serafín Pérez Pombo, Justa Rego Villa Amor,
Miguel
Ángel Rodríguez Quintela y Elvira Rodríguez
Torres.
Hospital Cristal Piñor. Ourense. Servicio de
Cardiología: Evaristo Freire Castroseiros.
Servicio
de Medicina Interna: Ovidio Fernández y José
Luis Jiménez Martínez.
Hospital Comarcal de Valdeorras. Servicio de
Medicina Interna: Josep Masferrer Serra y A.
Eneriz Calvo.
Director del Proyecto INCARGAL: Dr.
Alfonso Castro Beiras.
Este trabajo ha sido posible gracias a una ayuda
no condicionada de Merck, Sharp and
Dohme, España.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez / C. García / C. Antón / P. Oliva /
S. Herrero / R. Navarro
ANEURISMA GIGANTE CARÓTIDO-
OFTÁLMICO
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1,
número 004
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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Aneurisma gigante carótido-oftálmico
Palabras clave Aneurisma gigante cerebral
Keywords Giant cerebral aneurysm
Autores Menéndez M, García C, Antón C, Oliva
P, Herrero S, Navarro R
Centro de
trabajo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario
Central de Asturias
e-Mail de
contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia
M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología
C/ Julián Clavería s/n, CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen
Se presenta el caso clínico de una paciente que
presenta cefalea, vómitos y
disminución progresiva de la agudeza visual en
la que las pruebas de
neuroimagen demuestran un aneurisma gigante
carótido-oftálmico.
Abstract
The clinical case of a patient presenting
headache, vomiting and
progressive visual acuity deterioration is
reported. Neuroimaging shows a
giant carotid-ophthalmic aneurysm.
Caso clínico
Mujer de 70 años sin antecedentes de interés
que consulta porque desde
hace aproximadamente un año presenta cefalea
holocraneal y periocular
izquierda acompañada de pérdida progresiva de
visión por el ojo izquierdo.
La cefalea es más intensa por las mañanas, se
incrementa con las
maniobras de Valsalva; en los últimos meses
también presenta vómitos. En
la exploración destaca atrofia de papila de ojo
izquierdo, amaurosis en dicho
ojo con abolición de reflejo fotomotor y papila
derecha con bordes mal
delimitados.
Pruebas de neuroimágen: TC de cráneo y RM
cerebral en las que se observa
una voluminosa masa frontal medial
polilobulada con calcificaciones en el
interior, heterogénea que se rellena parcialmente
en la zona parcial inferior
tras la administración de contraste (Figura 1).
Angioresonancia cerebral que
demuestra un aneurisma gigante carótido-
oftálmico izquierdo de proyección
anteromedial con importante trombo mural
(Figura 2). Se aplicó
tratamiento endovascular con oclusión del
extremo proximal del aneurisma
obteniéndose una reducción moderada de su
volumen y una mejoría clínica
notable.
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Figura 1 (a-d): RM de cráneo en varias
proyecciones.
a) Cortes transversales con contraste
b) Cortes transversales sin contraste. Apréciese
el trombo intramural y la
compresión generalizada del parénquima
cerebral.
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c) Detalle de cortes coronales
d) Cortes sagitales con contraste
Figura 2. Angioresonancia cerebral en la que se
demuestra el aneurisma con
importante trombo mural
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Discusión
Los aneurismas gigantes cerebrales suponen
entre un 2 y un 5 % de todos
los aneurismas cerebrales y los carotídeos
paraclinoideos son los segundos
más frecuentes, detrás de los de la bifuracación
de la arteria cerebral media
[1].
La forma de presentación de estos aneurismas
puede ser aguda, por
ruptura del mismo provocando una hemorragia
subaracnoidea, o subaguda,
siendo la clínica característica en esta
localización un síndrome de
hipertensión intracraneal con disminución
progresiva y severa de la agudeza
visual o déficit campimétrico heterónimo, lo que
en ocasiones plantea el
diagnóstico diferencial con tumores
hipofisiarios. La pérdida de visión se
debe a fenómenos de isquemia y compresión del
nervio óptico, que se
inician del lado ipsilateral al aneurisma, pero si
éste es de un tamaño
importante terminan por afectar al contralateral.
La literatura existente al respecto coincide en
señalar que el tratamiento
más adecuado es la oclusión endovascular del
aneurisma [2, 3]
Bibliografía
1. Vega-Basulto SD, Silva-Adan S, Laserda-
Gallardo A, Penones-Montero R,
Varela-Hernandez A. Giant supratentorial
intracranial aneurysms. Analysis
of 22 cases. Neurocirugia (Astur). 2003
Feb;14(1):16-24
2. Nishino A, Sakurai Y, Arai H, Nishimura S,
Suzuki S, Uenohara H. Clinical
manifestations, character of aneurysms, and
surgical results for unruptured
cerebral aneurysms presenting with ophthalmic
symptoms. Acta Neurochir
Suppl. 2002;82:47-9
3. Lubicz B, Gauvrit JY, Leclerc X, Lejeune JP,
Pruvo JP. Giant aneurysms of
the internal carotid artery: endovascular
treatment and long-term followup.
Neuroradiology. 2003 Sep;45(9):650-5
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
J. Pérez / FC. Pérez / J. Alvarruiz / A. Losa / M.
Martínez / RE. Pérez / A. Ortega / E.
Andrés / F. Llamas / C. Gómez
HIPONATREMIA: FISIOPATOLOGÍA,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1,
número 004
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
Archivos de Medicina ©
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HIPONATREMIA: Fisiopatología,
diagnóstico y tratamiento.
J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3,
M. Martínez, RE. Pérez, A.
Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez.
S. Nefrología. Complejo Hospitalario
Universitario Albacete.
1Unidad Investigación Fundación Jiménez
Díaz, Madrid.
2Médico Adjunto de Medicina Familiar y
Comunitaria, Albacete.
3S. Medicina Interna. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
Correspondencia:
Juan Pérez Martínez
e-mail: drjuanpm@yahoo.es
Resumen:
La hiponatremia constituye una entidad
frecuente tanto en pacientes
hospitalizados como en las consultas
extrahospitalarias. Determinadas
enfermedades se pueden presentar con
hiponatremia, por lo que conocer su
diagnóstico y tratamiento será necesario en
estos casos.
En este trabajo se presenta, con un enfoque
práctico, una revisión sobre la
fisiopatología, el enfoque diagnóstico, y las
principales consideraciones para su
tratamiento.
Abstract:
Hyponatremia is a frequent hydroelectrolytic
disorder, and it can be found as
much in a Hospital center as in extrahospitalary
areas. In some diseases can appear
hyponatremia, so to know about its diagnosis
and its treatment will be necessary in
these cases.
In this paper, we present, in a practical
explanation, a review of
physiopathology, diagnosis and the main
considerations for its treatment.
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Introducción y Definición:
La hiponatremia constituye el trastorno
hidroelectrolítico más frecuente.
Además de acompañar a determinadas
enfermedades, en ocasiones severas, puede
de por sí causar un daño importante.
El tratamiento dependerá de la etiología y se ha
de efectuar según unas
consideraciones especiales, pues también se
puede generar yatrogenia, como
veremos en posteriores apartados.
El concepto de hiponatremia es sencillo, y se
define como la presencia de un
sodio plasmático (Nap) menor de 135 mmol/l
(mEq/l).
Etiología:
Existen algunas situaciones en las que la
determinación de la natremia se
interfiere por la presencia en sangre de otras
sustancias, denominándose
pseudohiponatremia o falsas hiponatremias.
Así, estas sustancias podrán tener capacidad
osmótica, como la glucosa o el
manitol, por lo que la osmolaridad plasmática
(Osmp) estará elevada. Por ejemplo,
por cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia,
se produce un descenso del Nap de
1,6 mmol/l.
También podrán se sustancias sin capacidad
osmótica, como las
hipertrigliceridemias o el aumento de las
proteínas totales. Por ejemplo, por cada
elevación de 1 g/dl de triglicéridos, se produce
un descenso del Nap de 1,6 mmol/l.
En estos casos la Osmp será normal.
Estas pseudohiponatremias normalmente cursan
de manera asintomática, y
su tratamiento, en caso de ser necesario, será el
indicado para la enfermedad de
base.
Las más importantes, por tanto, y en las que nos
vamos a centrar son las
hiponatremias hipoosmolares.
Clínica:
En las hiponatremias hipoosmolares se va a
establecer un gradiente osmolar
entre el interior y el exterior celular. Este
gradiente va a condicionar el paso de
agua al interior de la célula para intentar
reestablecer la Osmp normal. Esto va a
producir, en distintos grados, edema celular, con
importancia sobre todo a nivel
cerebral, que será el responsable de la clínica
que presenten estos pacientes.
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La clínica va a depender de la velocidad de
instauración del cuadro. Así, los
pacientes que presenten una hiponatremia
crónica pueden presentar sintomatología
menos importante incluso con niveles de Nap
más bajos. Estos síntomas pueden ser
desde gastrointestinales (náuseas, vómitos),
afectación del sistema nervioso
periférico (calambres, alteraciones visuales) o
incluso alteración del sistema
nervioso central (cefalea, letargia, convulsiones,
coma).
No se sabe muy bien por qué motivos pero la
clínica aparece de manera más
intensa y con mayor frecuencia en mujeres
jóvenes y en adolescentes de ambos
sexos.
Diagnóstico y Fisiopatología:
Para el diagnóstico de hiponatremia es
suficiente con determinación del Nap.
Una vez confirmada la hiponatremia, en la
mayoría de los casos, será suficiente con
una buena anamnesis, descartar fármacos que
pueda tomar el paciente, una
exploración física completa valorando es
volumen extracelular (signos de
deshidratación, edema), y con la determinación
de iones en sangre y orina,
osmolaridad en sangre y orina. Además, nos
aportará información valiosa, como
veremos posteriormente, pruebas de función
renal, ácido úrico, hormonas tiroideas,
cortisol, triglicéridos y proteínas totales.
Con estos datos tendremos suficiente
información para hacer un diagnóstico
correcto de hiponatremia en muy poco tiempo.
Según el volumen extracelular (VEC) se
distinguen 3 grupos:
- Hipovolemia (deshidratación)
- Normovolemia (o ligeramente aumentado)
- Hipervolemia (edema)
Antes de analizar detenidamente estos tres
grupos, vamos a comentar los aspectos
esenciales sobre la fisiopatología para poder
entender la generación de las
hiponatremias.
Los líquidos fisiológicos, como el sudor o las
pérdidas digestivas, son
isotónicos respecto al plasma. El problema en
estos casos, es cuando se administran
líquidos sin sodio o bajos en éste, como, por
ejemplo, los sueros glucosados
frecuentemente utilizados en unidades
quirúrgicas. Este aporte de agua va a ser un
factor común para casi todas las hiponatremias.
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En estas situaciones, el riñón eliminará una
orina más diluida gracias a su
capacidad para eliminar agua libre. Esta
situación, en el que se elimina agua con
una escasa cantidad de solutos, y por tanto la
osmolaridad urinaria (Osmu será
menor que la Osmp), permite al riñón, mediante
una capacidad máxima de dilución,
eliminar hasta 12-15 litros al día.
Esta capacidad de eliminar agua libre dependerá
de tres factores, el filtrado
glomerular, la capacidad dilutora del túbulo
renal, y la supresión correcta de la
hormona antidiurética (ADH). En las
situaciones en las que estos factores se vean
alterados, la capacidad de eliminación de agua
libre disminuirá y por tanto se puede
desarrollar una retención de agua y por lo tanto
hiponatremia.
Las causas que disminuyen el filtrado
glomerular son:
- Insuficiencia Renal
- Insuficiencia Cardiaca
- Cirrosis
- Síndrome Nefrótico
- Hipovolemia
Las causas que alteran la capacidad tubular de
dilución son:
- Insuficiencia Renal
- Diuréticos
- Síndrome de los bebedores de cerveza
(pacientes con escasa ingesta de
solutos pueden ver limitada la capacidad de
dilución de la orina y por lo tanto
restringida su diuresis. Si ingieren líquidos por
encima de esta diuresis
máxima se producirá retención de volumen e
hiponatremia).
En cuanto a la supresión de la ADH, en
condiciones normales, si la Osmp disminuye
por debajo de 285 mOsm/l se produce una
inhibición total de la ADH. Sin embargo,
existen otros estímulos, como la hipovolemia,
más potente incluso que la propia
Osmp, el aumento en la secreción o en la
actividad asociada a determinadas
enfermedades (posteriormente se detallarán al
hablar del síndrome de secreción
inadecuada de ADH), e incluso fármacos, que
pueden condicionar una alteración de
este mecanismo de supresión, por lo que se
puede producir retención de agua.
Por otro lado, existen situaciones en los que se
puede producir retención de
agua, incluso con la eliminación de agua libre
conservada, como es el caso de la
polidipsia primaria o la regulación del
osmostato, que se explican posteriormente.
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Ya centrándonos en la clasificación de las
hiponatremias hipoosmolares
según el VEC, desglosaremos una a una su
fisiopatología, su diagnóstico y su
tratamiento general, pues en otro apartado de
este trabajo se explicarán
detenidamente las consideraciones espaciales
del tratamiento de la hiponatremia.
-HIPOVOLEMIA:
Las situaciones de hipovolemia que condicionan
la aparición de hiponatremia
pueden ser:
- Pérdidas Renales
o Diuréticos, sobre todo Tiazidas
o Nefropatía pierde-sal
o Acidosis Tubular Renal tipo II
o Hipoaldosteronismo
o Síndrome de Bartter
o Síndrome de pérdida cerebral de sal
- Pérdidas Extrarrenales
o Digestivas: vómitos, diarrea, fístulas entéricas
o Piel: sudoración extrema, quemaduras
o Tercer espacio: íleo paralítico, pancreatitis,
colecistitis
Parece lógico pensar que midiendo el Nau
podremos distinguir estos dos grupos. Así,
si el Nau es menor de 20 mmol/l se tratará de
pérdidas extrarrenales, y si es mayor
de 20 mmol/l se tratará de pérdidas renales.
La deplección de volumen que ocurre en estos
pacientes va a producir un
estímulo de la ADH, una activación del centro
de la sed, y una disminución del
filtrado glomerular. Si el paciente tiene acceso
al agua o se le administran líquidos
pobres en sodio, se va a producir una retención
de agua. Esta retención va a
ocasionar la aparición de hiponatremia e
hipoosmolaridad. Además, si persiste la
hipovolemia, este mecanismo se perpetúa
mientras que no se corrija la causa. Por
otro lado, si se producen pérdidas asociadas de
potasio, por ejemplo por pérdidas
digestivas, se va a producir un paso de sodio al
interior celular y se agravará la
hiponatremia (figura 1).
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Figura 1. Fisiopatología de la hiponatremia
hipoosmolar hipovolémica.
El tratamiento irá encaminado a la corrección de
la causa primaria y a la
instauración, en su caso, de una sueroterapia
correcta, evitando la administración
de sueros glucosados. Sólo en caso de que el
paciente presente síntomas
relacionados con la hiponatremia se decidirá un
tratamiento para reponer el déficit
de sodio, como comentaremos más adelante.
-NORMOVOLEMIA:
En estos casos existe un ligero aumento de
volumen, 3-4 litros, normalmente
no detectable clínicamente, salvo que
objetivemos un aumento injustificado del peso
del paciente.
Dentro de este grupo podemos distinguir dos
cuadros: la polidipsia primaria
y el síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH).
-La polidipsia primaria normalmente está
asociada a trastornos psiquiátricos,
en la que los pacientes consumen importantes
cantidades de agua. El riñón, como
se comentó previamente, tiene la capacidad de
eliminar agua libre hasta un total de
15 litros/día, por lo que si se supera esta
cantidad con la ingesta, se producirá
retención de agua. Esta hipervolemia junto a
hipoosmolaridad, va a producir un
descenso de ADH, por lo que el riñón eliminará
más agua intentando compensar
esta hipoosmolaridad. Sin embargo, este es un
proceso lento, y por tanto, si no se
corrige la causa, es decir, la ingesta masiva de
agua, se va a producir edema
cerebral y por lo tanto aparición de clínica
relacionada con la hiponatremia. A su
vez, se va a producir un descenso de la
aldosterona, que agravará la hiponatremia
(figura 2).
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Figura 2. Fisiopatología de la hiponatremia en la
polidipsia primaria.
Así, vamos a encontrar un aumento de peso, sin
signos clínicos de
sobrecarga de volumen, poliuria (pues es el
mecanismo compensador a nivel renal),
Osmu y Osmp disminuidas y un Nau mayor de
20 mmol/l.
El tratamiento se basa en la restricción hídrica, y
en caso de aparición de
síntomas se corregirá la hiponatremia.
-El SIADH, como su nombre indica se debe a
una aumento en la secreción o
en la actividad de la ADH. Existen estímulos
fisiológicos para este aumento como la
Osmp, la hipovolemia (incluso más potente que
la Osmp), el dolor y el estrés.
Además, algunos fármacos (Ciclofosfamida,
carbamacepina, haloperidol, vincristina,
vinblastina, bromocriptina, oxitocina, entre
otros) y determinadas enfermedades
(meningitis, encefalitis, carcinoma microcítico
pulmonar, metástasis, tuberculosis,
neumonías, aspergillosis, estados
postoperatorios, entre otros) se han relacionado
con este síndrome.
El mecanismo de producción de la hiponatremia
en estos pacientes estará en
relación con la posibilidad de acceso al agua o
el aporte de ésta, pues ante una
potente activación de ADH si se administran
líquidos bajos en sodio, se podrá
producir una hiponatremia. La retención de agua
va a producir , por un lado la
disminución de la reabsorción tubular de sodio y
por tanto que se produzca una
mayor eliminación de sodio en orina. Por otro
lado, se va a producir una disminución
de la aldosterona y una activación del péptido
natriurético auricular, ambos factores
producen un aumento de la eliminación de sodio
urinario y por lo tanto favorecerán
esta hiponatremia (figura 3).
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Figura 3. Fisiopatología de la hiponatremia en el
SIADH.
Analíticamente,por tanto, vamos a encontrar:
- Hiponatremia
- Osmu > Osmp
- Nau >20 mmol/l
Además, el VEC deberá ser normal, pues la
hipovolemia sería un estímulo
para la activación de la ADH, y por tanto éste
sería fisiológico. También debe
descartarse la insuficiencia suprarrenal y el
hipotiroidismo, pues en estas dos
situaciones también puede existir un aumento de
ADH.
El tratamiento será la restricción hídrica y el
propio de la enfermedad de
base. En algunas situaciones es necesario el uso
de fármacos como la
Demeclociclina o el Litio para poder controlar
el síndrome, aunque sus efectos
secundarios a nivel renal, sobre todo de este
último, no aconsejan su uso
sistemático. No suele ser frecuente la necesidad
de sueroterapia, pues los pacientes
normalmente están asintomáticos, pero en caso
de estar indicados tendremos que
tener en cuenta que la osmolaridad de los sueros
que aportemos deberá ser mayor
que la Osmu del paciente, si no se puede
favorecer la retención de agua y así
agravar la hiponatremia.
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-HIPERVOLEMIA:
En los casos de hipervolemia, el hallazgo
característico es la presencia de
edema. Se produce un aumento del volumen
corporal total, pero sin embargo hay
un descenso del volumen circulante eficaz. Las
causas de esta situación podrán ser:
- Insuficiencia Renal
- Insuficiencia Cardiaca
- Descompensación hidrópica de hepatopatías
- Síndrome nefrótico
La disminución de volumen circulante eficaz va
a producir un aumento de la
aldosterona y de la ADH, además de una
disminución del filtrado glomerular. Todo
esto favorece la retención de agua y por tanto la
aparición de hipoosmolaridad e
hiponatremia. Si no se corrige la causa y
persiste esta hipovolemia relativa, se va a
perpetuar el cuadro. También, el aumento del
PNA en estas situaciones va a
producir una aumento de la natriuresis y por
tanto mayor hiponatremia
(normalmente no es capaz de elevar el Nau por
encima de 20 mmol/L) (figura 4).
Figura 4. Fisiopatología de la hiponatremia en la
hipervolemia.
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En estos casos el tratamiento será corregir la
causa que preceda al cuadro,
normalmente con restricción hídrica y diuréticos
de asa. Si el paciente presenta
síntomas, podrá ser necesario en alguna ocasión
del uso conjunto de suero
hipertónico (permite mayor corrección de la
natremia con menos volumen) y de
diuréticos de asa.
-OTRAS SITUACIONES DE
HIPONATREMIA:
Además de estos tres grupos, existen otras dos
situaciones en los que se
puede producir hiponatremia.
Una es la hipopotasemia. Ante situaciones de
hipopotasemia, por distintas
causas, se va a producir una salida de K desde el
interior celular al exterior, para
compensar esta situación. Esta salida se produce
a través del paso de Na al interior
celular, por lo que se podrá producir
hiponatremia.
La otra situación es el reajuste del osmostato, en
el que es necesaria una
reducción mayor de la normal en al Osmp para
inhibir completamente la ADH. Se
asocia a determinadas enfermedades crónicas en
las que se produce una pérdida
crónica de solutos intracelulares. Algunos
autores consideran este síndrome como
una variante del SIADH.
-TRATAMIENTO:
El tratamiento de la hiponatremia requiere
conocer una serie de
consideraciones, pues de no realizarlo
correctamente se puede generar yatrogenia.
Lo primero que debemos decidir es si es
necesario o no su tratamiento, pues
si el paciente no presenta síntomas o estamos
ante una hiponatremia leve (Nau
mayor de 125 mmol/l) normalmente no se Archivos de Medicina ©
requiere tratamiento específico. http://www.archivosdemedicina.com 12
También debemos valorar si el tratamiento será Por último, en la figura 6 se presenta un
la restricción hídrica (ej. SIADH, algoritmo diagnóstico para las
polidipsia primaria) o el aporte de líquidos (ej. hiponatremias.
hipovolemia). Habrá que valorar Figura 6. Algoritmo diagnóstico de las
además la necesidad o no de diuréticos (ej. hiponatremias.
insuficiencia cardiaca). -BIBLIOGRAFÍA:
Por otra parte, será necesario discriminar si la -Rose BD, Post TW. Situaciones de
hiponatremia se ha producido hipoosmolaridad-hiponatremia. En: Rose BD,
de manera aguda o crónica, pues la velocidad de Post TW, eds. Trastornos de los electrolitos y
corrección será diferente. Así, en del equilibrio ácido-base, Marban
las hiponatremias crónicas, como se ha Libros SL, 2001;697-745
producido de manera más lenta, la -Ayús JC. Trastornos de la osmolaridad de los
velocidad de reposición deberá ser también más líquidos orgánicos: alteraciones del
baja. En la mayoría de las sodio. En: Hernando L. eds. Nefrología Clínica,
ocasiones, los pacientes con hiponatremia 2ª ed, Panamericana, 2003;46-55
crónica pueden alcanzar cifras de -Berl T, Verbales J. Pathophysiology of Water
natremia menores y mejor toleradas que en las Metabolism. In: Brenner BM, eds The
agudas. Kidney,7th edition, Saunders, 2002;857-919
Como regla general, en las hiponatremias
agudas, la velocidad de reposición
del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las
crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.
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Esto se debe a que una reposición rápida puede
desencadenar la aparición de
desmielinización central, en la Mielinolisis
Central Pontina, que se caracteriza por un
cuadro de paraparesia o tetraparesia espástica,
disartria, disfagia, parálisis
extraocular, letargia, coma, que en muchas
ocasiones es irreversible.
Para evitar este cuadro no se deben superar los
12 mmol/día en la corrección
de la hiponatremia, con las consideraciones
previas respecto a la velocidad de
reposición, y no pretender nunca como meta
llegar a las cifras normales de sodio de
135 mmol/l. Además, si el paciente quedara
asintomático habría que plantear la
interrupción del tratamiento, o en todo caso el
endentecer el ritmo de reposición.
Existen unas fórmulas para el cálculo del déficit
de sodio (figura 5). Con ellas
se calcula primero el cambio en la natremia que
tendríamos si administráramos un
litro de ese suero. Con la segunda fórmula se
calcula el volumen que se debe
aportar para corregir la natremia que queramos,
y al ritmo que deseemos. La
cantidad de sodio en un suero salino fisiológico
y en uno hipertónico al 3%, y el
cálculo del agua corporal también se detallan en
la figura 5.
Figura 5. Cálculo del déficit plasmático de
sodio.
-ALGORITMO DIAGNÓSTICO:

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2005
F.C. Pérez Martínez / J. Pérez / A.I. de las Heras
Sánchez / G. Pérez Ortiz
EL ENVEJECIMIENTO DE LA VEJIGA:
CAMBIOS EN LA DINÁMICA DE LA
CONTINENCIA Y LA MICIÓN
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número 004
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El envejecimiento de la vejiga: cambios en la
dinámica de la continencia y
la micción.
Pérez Martínez, F.C.1; Pérez, J. 2; de las Heras
Sánchez, A.I. 3; Pérez Ortiz, G.1
1Servicio de Urología de la FJD-UTE
2Servicio de Nefrología del Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete
3Departamento de Sanidad Animal. Facultad de
Veterinaria. UCM.
Correspondencia:
Francisco Carlos Pérez Martínez
S. Urología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
e-mail: fcpmartinez@hotmail.com
1 adoptando una forma esférica cuando está llena;
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Resumen:
Profundos cambios morfológicos y metabólicos,
a la vez que cambios en la
inervación y en receptores, se producen en la
vejiga debido al envejecimiento, a la
hiperactividad vesical, al deterioro de la
contractilidad y a la obstrucción uretral. Se
puede postular que existe una vía común en el
desarrollo de estos cambios, y la
anoxia parece ser una buena hipótesis como
causa de la mayoría de los cambios
vistos en la obstrucción y el envejecimiento.
Queremos destacar en este artículo que la
incontinencia urinaria es un
proceso muy común en el anciano que puede
tener solución, por lo que hay que
hacer un diagnóstico correcto para instaurar un
tratamiento adecuado, sin olvidar
que la cirugía es la última alternativa para el
tratamiento de la incontinencia
urinaria, sólo utilizada cuando fracasa la
rehabilitación del suelo pélvico y la terapia
farmacológica.
Palabras clave: envejecimiento vesical,
incontinencia urinaria, uropatía
obstructiva, fisiopatología urinaria.
Summary:
Deep morphologic and metabolic changes, and
also in the innervation and
receptors, take place in the bladder due to the
aging, the hyperactivity, the
impaired of the contractility and the infravesical
obstruction. It is postulated that
the anoxie is a common mechanism in the
development of these changes.
We want to emphasize in this article that the
urinary incontinence is a very
common sympthom in the elderly and it can
have a solution, but it is necessary to
make a correct diagnosis to make a suitable
treatment. We cannot forget that the
surgery is the last alternative for treating the
urinary incontinence, only used when
the rehabilitation of the pelvic floor and the
pharmacologic therapy fail.
Keywords: aging bladder, urinary incontinence,
obstructive uropathy, urinary
physiopathology
2
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La vejiga normal
Morfología. La cúpula vesical está situada
intraperitonealmente, mientras
que su base es extraperitoneal. De tal forma que
se permite su distensión,
y a medida que se vacía, la vejiga
va adoptando una forma tetraédrica. La vejiga
se podría definir como un globo
rodeado de una capa mucosa en el interior, una
capa muscular (detrusor) como
parte principal y una túnica adventicia en el
exterior.
La unidad estructural del músculo detrusor es el
fascículo, definido como un
grupo de 4-12 células musculares lisas
interrelacionadas. El detrusor en su
conjunto es un agregado de fascículos,
interconectados entre sí, con distintas
orientaciones que forman una estructura
muscular rodeada por gruesos tabiques de
intersticio. Estos haces musculares forman una
red tridimensional a través de todo
el cuerpo vesical, excepto en cuello y trígono
vesical, cuyos haces musculares
siguen el mismo patrón que el músculo uretral.
La compleja estructura del detrusor
permite que se puedan realizar las funciones de
llenado y vaciamiento; siendo por
esta multifuncionalidad, bastante vulnerable (1).
La micción conlleva una reducción
en la luz vesical por la contracción conjunta de
las fibras longitudinales, circulares y
oblicuas del detrusor. La orina se produce de
manera continua en los riñones y se
envía a la vejiga, donde se almacena hasta que
llega al límite de su capacidad,
momento en el que la orina es expulsada
rápidamente al exterior a través de la
micción, produciéndose el vaciamiento
completo de la vejiga. La presión en la
vejiga debe ser baja durante la fase de llenado,
para permitir que llegue la orina
desde los riñones y ser acomodable a cualquier
volumen. Para forzar la salida de
orina a través de la uretra en la fase de micción,
se debe producir un incremento de
presión vesical al mismo tiempo que una
disminución de la resistencia uretral, y
esta situación debe mantenerse durante el
tiempo suficiente para permitir el
vaciamiento completo de la vejiga. Esta función
dual continencia/micción de la
vejiga es muy importante y su alteración puede
provocar consecuencias graves
para el individuo.
Inervación. La función dual de la vejiga,
almacenar orina y evacuarla,
involucra un complejo patrón de señales
aferentes y eferentes del sistema nervioso
autónomo (parasimpático, simpático) y
somático (2). Es generalmente aceptado,
que la contracción del detrusor normal y la
relajación de las vías de salida, son
provocadas por la estimulación de neuronas
parasimpáticas, la mayoría a través de
receptores M3, y es un efecto abolido por
atropina. Estas neuronas están
localizadas en el núcleo parasimpático sacro de
la médula espinal, a nivel de S2-S4
3 competente del detrusor no sólo depende de las
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(2), y se denominan nervios pélvicos. Siendo
paradójico que este músculo, y en
cierto grado la musculatura lisa en el recto, sean
los únicos músculos lisos del
cuerpo, sobre los que podemos tener un control
voluntario. El plexo pélvico
contiene fibras simpáticas y parasimpáticas,
entre las que se producen
interacciones a nivel del plexo hipogástrico
inferior o de Frankenhauser, y también
a la altura del detrusor (3). Las fibras nerviosas
sensitivas, particularmente las
nociceptivas, pueden enviar fibras colaterales al
músculo liso, a los ganglios
intramurales y a los ganglios del plexo pélvico.
Esto puede ser de gran importancia
para el desarrollo de la inestabilidad del
detrusor.
Neurotransmisores. El principal
neurotransmisor excitatorio en el detrusor es
la acetilcolina. Como mecanismo inhibitorio, se
ha visto que actúan receptores
adrenérgicos en el dretusor normal, pero que
produzca una respuesta relajante
ante la estimulación adrenérgica es un tema
controvertido.
Metabolismo. La glicolisis y la fosforilación
oxidativa son mayores en la
mucosa vesical que en el detrusor (4). Estas
diferencias metabólicas hacen al
urotelio significativamente más sensible a la
anoxia, comparándolo con el detrusor.
El metabolismo de la vejiga es parecido al del
músculo liso en otras localizaciones,
caracterizado por una producción substancial de
lactato, incluso bajo condiciones
aeróbicas (5).
Contracción del detrusor. Una de las posibles
causas del deterioro del
proceso miccional, es el deterioro de la
contractilidad del detrusor, es decir, hay
una limitación tanto en el acortamiento de las
fibras musculares, como en el
desarrollo de la fuerza de contracción muscular.
La velocidad de una contracción
efectiva del músculo detrusor para producir el
vaciamiento de la vejiga depende de
sus propiedades mecánicas intrínsecas y de la
intensidad de la estimulación
neurogénica. Mientras el ratio y la magnitud de
la presión generada están
determinadas por interacciones de actina y
miosina dependientes de Calcio (Ca2+).
El vaciamiento de la vejiga depende del
mantenimiento de la presión durante la
fase tónica de la respuesta contráctil. El
establecimiento de una contracción
propiedades intrínsecas de las
fibras musculares y de su inervación
parasimpática. Por eso, un defecto en la
capacidad de mantener la contracción, reduce
seriamente la capacidad de
vaciamiento de la vejiga, sin afectar a la
generación de la presión (6).
Llenado de la vejiga. La vejiga necesita una
presión baja para poder llenarse
con orina procedente de los uréteres sin poner
en riesgo la función renal. La
“compliance” durante el llenado vesical se
expresa como el cambio en el volumen
por unidad de cambio de la presión. Así, la
pared vesical debe tener alta
“compliance”. El grosor de la pared vesical pasa
de unos 10 milímetros cuando está
4 detrusor. Este reflejo del frío es mediado por
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vacía, hasta sólo unos pocos milímetros cuando
está llena. Esto significa que todos
los elementos de la pared vesical sufren una
enorme modulación de su forma
durante el ciclo continencia/micción. Después
de la micción, las células musculares
de la pared relajada de la vejiga continúan
mostrando cierta actividad espontánea
(1). Estas células se caracterizan por poder
ajustar su longitud durante el llenado,
para aumentar la capacidad vesical sin
incrementar la presión intravesical.
Inestabilidad del detrusor
Las contracciones involuntarias del detrusor que
ocurren durante el llenado
vesical son calificadas como inestabilidad del
detrusor. En presencia de una lesión
neurológica o una enfermedad que afecte el
control neuronal, es llamada
heperreflexia vesical. La inestabilidad del
detrusor está altamente correlacionada
con síntomas producidos por la alteración del
almacenamiento, como el aumento de
la frecuencia e la incontinencia de urgencia. La
inestabilidad del detrusor constituye
un problema clínico enorme, especialmente en
el anciano. La obstrucción uretral es
una causa de inestabilidad del detrusor, de
hecho, la incidencia de inestabilidad
disminuye después de solucionar la obstrucción
prostática (7).
Receptores. La estimulación eléctrica del
detrusor normal es bloqueada al
100% por atropina, mientras que sólo el 70% es
bloqueada en condiciones de
inestabilidad vesical. El 30% restante, en su
mayoría, es debido a un efecto
purinérgico (8), aunque hay un 5% de la
contracción vesical en la que no participa
ni la acetilcolina ni el ATP.
Inervación. Los síntomas por alteración en el
llenado vesical, con o sin
inestabilidad del detrusor, han sido atribuidos a
una anormalidad en las vías
reflejas, especialmente de los nervios
sensoriales que inervan la vejiga. En un
estudio, la inyección de lidocaina en los lóbulos
laterales de la próstata en pacientes
con inestabilidad, permitió inhibir los síntomas
producidos por dicha inestabilidad
(1). En otro estudio, la instilación intravesical de
capsaicina, abolió los síntomas de
hiperactividad vesical (9). También se ha visto
que la instilación de agua muy fría
en la vejiga, normalmente produce que no haya
una contracción coordinada del
fibras C y abolido por capsaicina (10).
Inestabilidad y contracción deteriorada del
detrusor. La combinación de
inestabilidad y el consecuente fallo en la
contractilidad del detrusor está
frecuentemente presente en personas ancianas
débiles con incontinencia (11).
Puesto que la vejiga está débil, se produce un
aumento del volumen residual tras la
micción. Esta combinación es a menudo difícil
de tratar porque el tratamiento
5
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anticolinérgico podría accionar la retención de
orina completa, por lo que
frecuentemente, estos pacientes necesitan un
tratamiento combinado de
anticolinérgicos y cateterización permanente o
intermitente.
Función deteriorada del detrusor
Las implicaciones clínicas que conllevan los
disturbios en la fase de
almacenamiento, son síntomas tales como
aumento de la frecuencia miccional,
urgencia, impulso incontinente y nocturia,
mientras que las alteraciones en la fase
de vaciamiento producen vacilación, chorro
débil, sensación de vaciamiento
incompleto de la vejiga y micción por
rebosamiento. Alteraciones del vaciamiento,
pueden ser debidas a una obstrucción urinaria o
al deterioro de la función del
detrusor, y los síntomas por anomalías en el
almacenamiento, como incontinencia
urinaria, pueden ser debidos a una disfunción
uretral o a una hiperactividad vesical.
El músculo detrusor puede estar deteriorado por
dos vías: 1.- el músculo no puede
generar suficiente presión y 2.- el músculo no
puede mantener la contracción.
Disminución de la contractilidad. En pacientes,
se ha visto que los valores de
contractilidad durante una estimulación máxima
disminuyen casi linealmente desde
unos 30 W/m2 en personas jóvenes, hasta unos
12 W/m2 en personas con 70 años
(12). Esta disminución de la contractilidad en
personas mayores podría ser debida a
cambios miogénicos o neurogénicos, y a su vez,
ambos cambios biogénicos podrían
ser debidos a la anoxia.
Contracciones anómalas. Se ha propuesto que
la contracción anómala ocurre
porque el músculo detrusor tiene una cantidad
limitada de energía disponible para
producir el vaciamiento vesical. En un estudio
en 10 pacientes con obstrucción
uretral, antes y después de la prostatectomía, se
encontró una mejora en el
balance de energía debido a una disminución de
su pérdida en la pared vesical,
pero no a una disminución de la pérdida de
energía en la uretra (1). Estos
descubrimientos son compatibles con la
hipótesis de que la depleción de la energía
en el detrusor causa contracciones anómalas. La
respuesta contráctil del detrusor
es normalmente bifásica, hay una fase inicial
con un incremento rápido en la
tensión seguida de un periodo prolongado de
tensión sostenida. La capacidad
funcional de la vejiga para vaciarse está
relacionada con la fase de mantenimiento
de la tensión. Esta debilitación de la
contractilidad del detrusor, incluyendo a las
contracciones anómalas, podría ser debida a una
insuficiencia vascular, a cambios
en los neurotransmisores y moduladores, o por
anomalías en las proteínas
contráctiles, entre otras causas.
6 factores: 1.- edad; 2.- disminución de la
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Metabolismo. No podemos distinguir los
síntomas producidos por un fallo en
la contractilidad del detrusor debida a una
obstrucción, de la debida a la edad o a
otras causas. Así, tanto la obstrucción como el
envejecimiento producen una
disminución de la fosforilación oxidativa,
disminuyendo la síntesis de ATP y la
capacidad de responder al estrés con un
incremento de presión y del flujo de la
micción (4, 13). Algunos estudios confirman el
hecho de que la anoxia tiene un
papel importante en estos fallos (14).
Morfología. Estudios de microscopía electrónica
en vejigas hipocontráctiles
han revelado cambios degenerativos en las
células del músculo liso y en las
terminales nerviosas intrínsecas (15). Dos
patrones ultraestructurales han sido
descritos: la completa degeneración asociada
con un severo fallo en la
contractilidad, y un patrón de degeneración
limitada asociada con un fallo
moderado de la contractilidad (16). Las
características de la degeneración de la
célula muscular incluyen una desorganización
de los miofilamentos y de los cuerpos
densos, vacuolización, secuestración o situación
extracelular del sarcoplasma, y en
último grado, se puede producir la
fragmentación de la célula con su consecuente
inutilización (1). Entre los cambios neuronales
se incluye la depleción de las
vesículas sinápticas y otras organelas en las
terminales nerviosas. Los cambios
ultraestructurales pueden explicar el deterioro
de la contractilidad del detrusor.
Envejecimiento vesical
Casi el 15-30% de los individuos con 60 años
tiene pérdidas de orina por
rebosamiento, dificultad de vaciamiento de la
vejiga o síntomas de irritación
vesical. El 15-30% de los pacientes con 80 años
tienen IU, siendo en mujeres el
doble de frecuente que en hombres (17-20).
Estudios urodinámicos clínicos han
demostrado una asociación de la edad con una
reducción de la capacidad vesical,
con contracciones no inhibidas, con un perfil de
la presión uretral anormal y con la
aparición de volumen residual postmiccional
(21).
Cambios severos, que inhabilitan la vejiga, son
padecidos por el anciano
debilitado, apareciendo en la mayoría de los
casos como consecuencia de una
combinación de varios de los siguientes
vascularización de la vejiga; 3.- obstrucción
mantenida; 4.- malos hábitos
miccionales; 5.- cambios en la inervación; 6.-
patrones reflejos. Muchas
enfermedades prevalentes en los ancianos, como
la diabetes, el parkinson,
enfermedades del movimiento, etc., podrían
influir en la función vesical a través de
una o más de estas vías previamente
mencionadas.
7
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En un estudio en conejos jóvenes (7 semanas de
edad) y viejos (2 años de
edad), se vio que la respuesta contráctil, ante su
estimulación, era similar en
ambos grupos (22). Por otro lado, cuando se
realizó una obstrucción uretral en
estos animales, se vio que la respuesta
disminuía, aunque en el mismo grado en los
animales jóvenes y en los mayores.
Histológicamente, ante la obstrucción, los
animales mayores mostraron una mayor
hipertrofia de la capa serosa de la pared
vesical, y los animales jóvenes mostraron
inflamación, hemorragia y expansión de
la lámina propia de la vejiga, alteraciones más
graves, posiblemente porque sus
vejigas son más finas y más sensibles a la
distensión.
La hiperactividad vesical es el proceso más
común que causa IU en el
anciano, y aunque probablemente, ésta no sea
un efecto directo del
envejecimiento, hay dos factores relacionados
con la edad que pueden predisponer
de padecer IU: cambios en el tracto urinario
inferior y enfermedades
concomitantes; los cuales hay que conocer para
instaurar un tratamiento adecuado.
En ambos sexos, la edad causa una disminución
de la contractilidad del detrusor,
de la capacidad vesical, de la capacidad de
retrasar la micción, y también un
pequeño incremento del volumen residual (23).
Además de los cambios
morfológicos y funcionales, muchos ancianos
toman medicamentos que pueden
predisponer a padecer IU. Así, una combinación
de eventos patológicos, fisiológicos
y farmacológicos, pueden parcialmente explicar
la alta prevalencia de IU en el
anciano, porque incluso la IU en el anciano
puede suceder incluso sin otras
enfermedades concomitantes.
La disfunción del vaciamiento vesical es una
constante consecuencia del
envejecimiento, ocurriendo más frecuentemente
que la artritis reumatoide o
posibles desórdenes cardiovasculares (17-20).
En un estudio en ratas jóvenes y viejas (24), se
vio en los animales de
mayor edad: 1.- Una reducción de las
contracciones de las fibras longitudinales del
detrusor provocadas por betanecol, que sugiere
una reducción relacionada con la
edad en los receptores muscarínicos de estas
fibras; 2.- Un incremento de las
contracciones de las fibras circulares del
detrusor por estimulación eléctrica, sin
cambios en las provocadas por betanecol, que
sugiere una disminución en la
“compliance” causada por un aumento de
colágeno en estas fibras; 3.- Una general
disminución de todas las contracciones del
trígono vesical, incluyendo las
provocadas por aumento de potasio, que sugiere
una reducción de la
despolarización de la membrana en el trígono de
estas ratas de mayor edad. En
este estudio se llegó a la conclusión de que el
efecto de la edad es específico para
las distintas regiones y sobre los distintos
componentes funcionales de la vejiga,
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probablemente debido a cambios en receptores
muscarínicos, de colágeno y en la
despolarización.
En otro estudio en ratas, mediante
cistometrografía, se mostró un
incremento de la producción de orina, y en el
volumen, la frecuencia y la presión de
la micción en los animales de mayor edad
comparados con los jóvenes. También se
vio, en las vejigas envejecidas, una menor
capacidad para mantener la presión
contráctil durante un largo periodo de tiempo
(25).
Obstrucción prostática
Los problemas miccionales en el varón anciano,
son a menudo asociados a
un aumento en el tamaño de la próstata debido a
la hiperplasia benigna de próstata
(HBP). Esto deriva en problemas de
vaciamiento como chorro débil, vacilación,
sensación de vaciamiento incompleto, etc., ya
que, esta obstrucción infravesical
afecta de manera importante al funcionamiento
vesical, produciendo su
inestabilidad.
Morfología. La obstrucción prostática produce
un aumento del grosor de la
pared vesical. Experimentos animales muestran
un incremento rápido en el peso de
la vejiga, puesto que éste se produce una
semana después de crear la obstrucción
(26, 27). El aumento del peso de la vejiga puede
ser hasta 12 veces su peso inicial.
Lo más llamativo es el incremento de la masa
vesical y el mayor problema es su
mal funcionamiento, con una reducida
capacidad para vaciarse (26). También una
pared vesical más gruesa tiende a tener menor
“compliance”, por lo cual, los
receptores de tensión son menos efectivos,
provocando problemas como aumento
de la frecuencia y urgencia. Si la inestabilidad
del detrusor es la causa o el
resultado de la hipertrofia muscular, es un hecho
que no se conoce muy bien.
Simultáneamente con el incremento de la masa
muscular, se ve un incremento del
tejido fibroso, produciéndose fibrosis tanto
dentro del músculo como entre los
distintos haces musculares, pero el resultado es
una conformación morfológica
inespecífica (1). Un patrón similar se ha descrito
en mujeres mayores sin
obstrucción (28), sugiriendo que la fibrosis no
es necesariamente una consecuencia
de la obstrucción, y que el envejecimiento
puede ser otra causa importante de esta
fibrosis. Por otro lado, también puede ser de
gran importancia patogénica la
isquemia causada por ateroesclerosis de arterias
pélvicas.
Cambios metabólicos. Una disminución
significativa en el metabolismo
oxidativo y un incremento de la glicolisis son
vistos en respuesta a la obstrucción
uretral en ratas y conejos (4). Enzimas
mitocondriales como la citrato sintasa y la
9 esta fase se incrementa la masa vesical, hay
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malato dehidrogenasa disminuyen
significativamente, esto también le ocurre a la
enzima ATPasa cálcica reticular endoplasmica
sarcoplasmática (SERCA), a la enzima
responsable del transporte de Ca2+ en el
retículo sarcoplasmático, y a la
colinacetiltransferasa
(ChAT), la cual refleja el número de nervios
funcionales. Los
mismos cambios han sido demostrados en el
hombre (14, 29). Estudios recientes
han implicado a la isquemia como el principal
factor en la etiología de la disfunción
contráctil secundaria a la hipertrofia vesical
(30). La obstrucción parcial, el
envejecimiento y la isquemia parecen inducir un
daño progresivo de las estructuras
de membrana, incluyendo de las membranas
neuronales, del retículo
sarcoplasmático y de las membranas de las
mitocondrias (31-33).
La HBP causa a menudo obstrucción urinaria en
el hombre a cierta edad,
pero el envejecimiento y la obstrucción pueden
provocar independientemente
alteraciones en la estructura y en la función de
la pared vesical, y también en su
inervación. Estos cambios por la obstrucción
prostática o por el envejecimiento son
difíciles de separar, especialmente porque cada
proceso puede accionar una
secuencia de eventos similares (1). Sin
embargo, es muy importante conocer el
origen de la patología para establecer un
correcto tratamiento.
La obstrucción parcial de la salida de orina es
una patología habitual vista en
adultos (debida a la HBP o al estrechamiento
uretral) y en niños (por válvulas
uretrales o una severa disfunción del
vaciamiento). La obstrucción parcial de la
uretra puede llevar al deterioro de la función
vesical de estos pacientes, la cual
persiste incluso después de la corrección de
dicha obstrucción, en un tercio de los
pacientes (7). La disfunción vesical debida a la
obstrucción se caracteriza por
alteraciones de la masa vesical, de la
composición de la vejiga, de su capacidad, de
su “compliance” y de la respuesta a agentes
farmacológicos (22). Hay estudios, en
animales, en los que se ha estudiado la respuesta
a la obstrucción parcial, y las
consecuencias se han separado en tres fases: 1.-
En la fase inicial (unas 2 semanas
después de provocar la obstrucción) se produce
una distensión vesical. Durante
áreas focales de hipoxia en la pared
vesical, se estimula la angiogénesis y la
vascularización, y se incrementa el flujo
sanguíneo en relación al incremento de la masa
vesical. Ésta es una fase
compensada, donde hay un incremento de la
masa vesical conservando una buena
función. 2.- Hay un momento en el que la
función vesical se desestabiliza y la
vejiga pasa a una segunda fase de
descompensación, caracterizada por un
deterioro progresivo, incrementándose la masa
vesical, disminuyendo el flujo
sanguíneo, disminuyendo la respuesta contráctil
a estímulos eléctricos y
farmacológicos, disminuyendo la “compliance”,
incrementándose el volumen
residual postmiccional, e incrementándose la
síntesis y la deposición de tejido
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conectivo (TC). 3.- La última fase de
descompensación completa, se caracteriza por
TC reemplazando al tejido muscular,
produciéndose finalmente una fibrosis de la
vejiga con una muy disminuida o sin función
contráctil (22).
Poliuria nocturna
Es importante distinguir el incremento de la
frecuencia miccional
(polaquiuria), del incremento de la producción
de orina nocturna (nicturia), aunque
claramente están relacionados. La frecuencia
miccional está determinada por la
producción de orina y por la capacidad de la
vejiga para almacenarla. Estos son
procesos dinámicos que pueden cambiar durante
el día. El Sistema Nervioso Central
(SNC) puede retrasar la micción hasta el
momento conveniente, inhibiendo las
contracciones del detrusor. Un incremento en la
producción de orina o una
disminución en la capacidad vesical (o ambas)
producen un incremento en la
frecuencia miccional. La mayoría de los
ancianos que van demasiadas veces al baño
por la noche, tienen un aumento de la
producción de orina, y el incremento de la
frecuencia no es debido a una reducción
significativa de la capacidad vesical (34).
Los niños con enuresis tienen un retraso del
desarrollo del ciclo circadiano de
liberación de arginina vasopresina (AVP), el
cual aumenta por la noche en personas
adultas sanas, y cuyo retraso hace a estos niños
incapaces de concentrar la orina
por la noche. La postura, puede tener efecto
sobre el ritmo circadiano de
producción de orina en ancianos. Las
condiciones que pueden incrementar la
frecuencia miccional, sin aumentar el volumen
(menos capacidad de la vejiga de
almacenar orina) pueden ser, una disminución
del tamaño vesical, cambios
funcionales causadas por el envejecimiento
como disminución de la “compliance”,
incremento de las contracciones no inhibidas del
detrusor (inestabilidad del
detrusor) y enfermedades urológicas (HBP,
relajación pélvica, incontinencia,
inflamación e infección, entre otras).
La nicturia sintomática es un común y frustrante
problema para los ancianos
y, a menudo, para sus médicos. La etiología
parece ser multifactorial,
especialmente en las personas muy mayores.
Hay evidencias, que reflejan que los
problemas de nicturia están relacionados con
problemas del tracto urinario inferior
cuando, de hecho, en los ancianos con la vejiga
envejecida, el producción de orina
es mucho mayor, y sobre todo por las noches
(34).
Mecanismos de poliuria. La variación diaria en
la producción de orina en
personas sanas es una compleja interacción de
muchos factores, incluyendo la
perfusión renal, la osmolaridad de la sangre y la
actividad de hormonas circulantes
11
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como la renina, aldosterona, angiotensina II,
catecolaminas, péptido natriurético
atrial (ANP) y AVP. La sed y la capacidad de
obtener líquidos son esenciales para
mantener la producción adecuada de orina, pero
puede ser un problema en ciertas
poblaciones, como en los ancianos.
Arginina vasopresina. La AVP se sintetiza en
neuronas en el núcleo
supraóptico y paraventricular del hipotálamo.
Sus principales acciones son
retención de agua, concentración de la orina y
reducción del volumen de orina.
También estimula la síntesis de aldosterona y la
liberación de corticotropina, y
contrae las células de músculo liso de las
arteriolas. Es inhibida por el péptido
natriurético atrial. La diabetes insípida aparece
cuando no hay AVP o ésta es
inefectiva. También se ha visto que hay un
incremento de los niveles AVP
circulantes con el envejecimiento, aunque hay
otros estudios que muestran que con
la edad aparecen defectos en la producción y
liberación de AVP. AVP fue estudiada
extensamente a finales de los 70 y los 80,
después de ver su habilidad para
mejorar algunos aspectos de la función
cognitiva, como del aprendizaje y la
memoria.
La nicturia puede ser definida como las ganas
de orinar por la noche con
interrupción del sueño. La nicturia puede
contribuir a la calidad del sueño, a la
fatiga durante el día, al dolor de piernas, y es un
importante factor de riesgo de
caídas en ancianos. La prevalencia aumenta del
11% al 50% desde los 60 a los 70
años y del 80% al 90% a partir de los 80 años.
En estos pacientes, durante el día,
no aumenta ni el volumen total de orina
producido, ni la frecuencia miccional (34).
Sistema Nervioso Central
Estructuras extrapiramidales, como los ganglios
basales y el cerebelo, se
cree que forman parte de las vías reflejas de la
micción, que van desde la corteza
cerebral hasta la formación reticular pontino-
mesencefálica. Las enfermedades que
afectan a estas vías, como el Parkinson,
producen una disminución del umbral para
enviar los impulsos, a través del tracto
reticuloespinal, que controlan el reflejo
miccional. De hecho, la incidencia de
hiperactividad vesical en enfermos de
Parkinson es alta (35).
Alteraciones asintomáticas del control nervioso
del reflejo miccional es una
de las posibles etiologías de la hiperactividad.
Estos infartos asintomáticos no son
infrecuentes, y están asociados a la hipertensión
y a la edad. Hay también estudios,
que sugieren que son las lesiones en los
ganglios basales, las responsables de la
hiperactividad vesical.
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Tratamiento farmacológico de la disfunción
del tracto urinario inferior
La rehabilitación del suelo pélvico fue descrita
por primera vez en 1966 (36),
pero es un proceso que aunque parezca simple,
requiere mucha motivación y gran
fuerza de voluntad para que llegue a ser
efectiva. Por ello, normalmente se
combina con terapia farmacológica, sólo
recomendándose la cirugía si fracasan
ambos tratamientos.
El envejecimiento, a menudo, altera el ritmo
circadiano normal de
producción de orina. La nicturia, es
comúnmente un fenómeno consecuencia de la
edad, que puede ser debido a una pérdida de
producción o liberación nocturna de
AVP. La restauración del incremento nocturno
de AVP puede tener una satisfactoria
respuesta clínica: mejora la calidad de vida y
hay un menor riesgo de caídas
nocturnas (34).
Estrógenos. La mayoría de las mujeres
empiezan a padecer IU a los 40 o 50
años, por lo que se ha creído oportuno investigar
la relación existente entre la
depleción de estrógenos en la menopausia, y los
síntomas urinarios. Se ha visto
que los estrógenos mejoran síntomas como
pérdidas de orina, nocturna, urgencia y
frecuencia. Sin embargo, la terapia con
estrógenos de alteraciones del tracto
urinario inferior no ha sido bien estudiada, y los
pocos estudios que hay hasta el
momento no muestran resultados alentadores.
Sin embargo, se ha visto que la
combinación de estrógenos y progesterona,
tiene efectos beneficiosos sobre la IU
femenina (37).
Incontinencia de urgencia. Los fármacos con
propiedades antimuscarínicas
(actúan en la fase de llenado, aumentando la
capacidad vesical y disminuyendo la
urgencia) han sido la principal alternativa
terapéutica para la inestabilidad del
detrusor y para la incontinencia de urgencia. En
1936, se propuso la belladona
como terapia para controlar la urgencia y la
frecuencia (38). El primer
antimuscarínico utilizado para este fin, fue la
atropina, aunque debido a su
potencia, producía graves efectos secundarios.
La oxibutinina es una amina
terciaria con múltiples efectos, incluyendo un
efecto antiespasmódico, relajante
muscular, anestésico local, anticolinérgico y
antihistamínico. Sin embargo, algunos
estudios sugieren que la oxibutinina puede ser
menos efectiva en los ancianos. Este
fármaco tiene muchos efectos secundarios entre
los que destaca la sequedad de
boca, aunque también produce disfagia, ulceras
de estómago, visión borrosa,
diarrea, constipación, distensión abdominal,
nauseas, dolores de cabeza, mareos y
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somnolencia (39). La oxibutinina se presenta en
formulación de liberación rápida,
de liberación lenta y de administración
intravesical.
Está claro que los efectos secundarios son un
factor limitante en el uso de
anticolinérgicos, por ello, están saliendo nuevos
fármacos cada vez más selectivos,
como tolterodina, solifenacina o darifenacina.
Tolterodina, introducido en el
mercado en 1998, es un antimuscarínico no
selectivo, que tiene más afinidad sobre
los receptores muscarínicos vesicales, que sobre
los de las glándulas salivares (40).
En mujeres con vejiga hiperactiva, la tolterodina
tiene un efecto similar a la
oxibutinina, pero con muchos menos efectos
secundarios. Tolterodina está
disponible en formulaciones de liberación
rápida y de liberación lenta. Otro
anticolinérgico, recientemente aprobado por la
FDA para su empleo en el
tratamiento de la hiperactividad vesical es el
trospium, un agente antimuscarínico
derivado de la atropina, con un efecto también
similar a la oxibutinina (41).
Los anticolinérgicos están relativamente
contraindicados en pacientes con
glaucoma (pueden causar un incremento en la
presión intraocular) o con arritmias
cardiacas significativas (38). Otro hecho
importante de los antimuscarínicos, es el
deterioro que producen sobre la conciencia,
especialmente en el anciano (42, 43).
En estudios realizados para ver el efecto sobre
la actividad cerebral, de oxibutinina,
tolterodina y trospium, sólo el primero redujo
significativamente la actividad
encefalográfica, seguramente porque es un
fármaco más lipofílico y con mayor
capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica (44).
Otro tipo de fármacos utilizados, han sido los
bloqueantes de canales de Ca2+, pero
los únicos ampliamente utilizados han sido
terodilina y propiverina (40, 41). Ambos
son aminas secundarias con efectos
anticolinérgicos y bloqueantes de los canales
de calcio. Terodilina provoca efectos cardiacos
adversos (no vistos con el empleo de
propiverina hasta la fecha), algunos de los
cuales pueden provocar la muerte. Por
ello, la terodilina ha sido retirada del mercado.
Otros fármacos no muy utilizados para la
inestabilidad del detrusor son el
bromuro de emepronio, el flavoxato, y el
metilfenidato (para casos especiales de
incontinencia de urgencia).
Los antidepresivos tricíclicos, como
imipramina, tienen variables propiedades
anticolinérgicas, y bloquean la recaptación de
serotonina y noradrenalina a nivel
central y periférico. Imipramina parece no tener
un significativo efecto
anticolinérgico en el detrusor (40). Así, este
fármaco puede producir sus efectos
sobre la vejiga principalmente por un efecto
espasmódico directo y un efecto
anestésico local. Los efectos secundarios que
pueden producir los antidepresivos
tricíclicos son sedación, confusión, y
somnolencia; por ello, su uso en ancianos es
limitado.
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Terazosina, un alfa-bloqueante, ha demostrado
tener efecto en mujeres con
urgencia y frecuencia urinaria, aunque hay
resultados contradictorios sobre su
efecto en estos pacientes.
Incontinencia de esfuerzo. La mayoría de las
alternativas terapéuticas
farmacológicas de la incontinencia de esfuerzo,
producen un incremento del efecto
alfa-adrenérgico a nivel uretral.
Fenilpropanolamina produce un incremento en
la
presión máxima de cierre de la uretra y
disminuye el número de episodios de
perdidas de orina. Los efectos secundarios son
pocos, pero la aparición de efectos
cardiacos adversos ha reducido mucho su
utilización. Norefedrina, es otro agonista
alfa-adrenérgico, con el que se ha visto una
mejoría de los síntomas de la
incontinencia de esfuerzo y un incremento de la
presión máxima uretral de cierre
(45). Para este tipo de incontinencia, también se
ha empleado imipramina, aunque
debido a sus efectos secundarios, su empleo no
está actualmente muy difundido.
El empleo de estrógenos puede aumentar la
sensibilidad de los receptores
alfa-adrenérgicos en el cuello vesical y en la
uretra. Así, se ha visto una mejoría de
estos pacientes, al emplear una terapia conjunta
de estrógenos y un agonista alfaadrenérgico,
como, por ejemplo, estradiol y
fenilpropanolamina (46). Aunque esta
combinación produce una mejoría de los
síntomas de la incontinencia de esfuerzo,
sus mecanismos de acción no están aún bien
estudiados. También cabe destacar
que el empleo de los agonistas alfa-adrenérgicos
mencionados, no ha sido muy
difundido por los efectos secundarios que
producen. Por ello, hay un entusiasmo
creciente, ante la inminente salida al mercado de
un inhibidor de la recaptación de
serotonina y norepinefrina, duloxetina. La
duloxetina parece eficaz, mejorando los
síntomas de la incontinencia de esfuerzo, por
medio de la estimulación de la
actividad del esfínter urinario externo, y no
parece tener efectos secundarios
importantes, que limiten su utilización.
Enuresis nocturna y nicturia. Los
medicamentos empleados para tratar la
enuresis nocturna, generalmente, tienen una de
las siguientes propiedades: reducir
la producción de orina por la noche, aumentar la
capacidad vesical y reducir las
contracciones inestables de la vejiga, o actuar a
nivel central sobre el sueño y los
centros de la micción.
Desmopresina (DDAVP) es un análogo de
arginina vasopresina, muy
utilizado en el tratamiento de niños con enuresis
nocturna. Algunos estudios
muestran que también puede ser útil en adultos.
Las formulaciones en las que
DDAVP está disponible, son en spray nasal y en
preparación oral. Las
complicaciones asociadas con DDAVP, aunque
raras, incluyen hiponatremia,
especialmente en pacientes con excesivo
consumo de líquidos. Así, es razonable
medir los niveles de sodio en sangre
periódicamente, en estos pacientes de alto
15
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riesgo. Otros efectos secundarios que aparecen,
también infrecuentemente, son
mareos, edema, cambios de humor, y dolor de
cabeza (40).
El empleo de antimuscarínicos para el
tratamiento de la enuresis, ha sido
poco estudiado. Por otro lado, los medicamentos
más estudiados para este fin, son
los antidepresivos tricíclicos, especialmente
imipramina. Los mecanismos de acción
propuestos, por los que actúan estos fármacos
son, alteración de los mecanismos
del sueño, efectos anticolinérgicos, efectos
antidepresivos y efectos sobre la
secreción de la hormona diurética (40). En el
anciano, imipramina debería ser
utilizada con cautela, porque aumenta el riesgo
de fracturas, presumiblemente
relacionada con la hipotensión ortostática (un
efecto secundario de esta familia de
antidepresivos).
La imipramina tiene un efecto diurético
independiente de vasopresina, que
puede ser atribuido a un incremento de la
estimulación alfa-adrenérgica en los
túbulos renales proximales.
Disfunción miccional posquirúrgica. Un
número importante de medicamentos
empleados para tratar la disfunción miccional,
tienen como misión reducir el tiempo
de cateterización, que requiere el paciente
después de la cirugía. Estos agentes
incluyen parasimpaticomiméticos (carbacol),
que estimulan la contracción del
detrusor, y bloqueantes alfa-adrenérgicos
(fenoxibenzamina), que disminuyen la
resistencia uretral. Aunque hay estudios que
muestran que el tiempo de
recuperación de la disfunción miccional
postoperatoria es mucho menor sin ninguna
terapia farmacológica (40).
16
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Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez González / P. Pérez Piñera / MT
Calatayud / B. Blázquez Menes
INMUNOTERAPIA PARA LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1,
número 004
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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1 Palabras clave: inmunoterapia, vacuna,
Título: Inmunoterapia para la Enfermedad
de Alzheimer.
Autores: Menéndez-González M, Pérez-
Piñera P*, Calatayud MT, Blázquez
Menes B.
Centro de trabajo: Servicio de Neurología.
Hospital Universitario Central de
Asturias. *Facultad de Medicina, Departamento
de Morfología y Biología Celular,
Universidad de Oviedo
e-Mail de contacto:
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia
M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
España
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen
La inmunoterapia Aβ ha demostrado ser uno de
los más prometedores tratamientos
en investigación para la Enfermedad de
Alzheimer (EA). En este artículo se revisan
las bases necesarias para comprender los
mecanismos implicados, como pueden
ser la barrera hematoencefálica, el estado
inmune de los pacientes con EA, el
posible mecanismo de acción de las vacunas,
peculiaridades del antígeno y sus
epítopos y del resto de los agentes que
participan en la respuesta inmune. A
continuación se repasa la experiencia existente
hasta el momento en humanos y
modelos animales con los diferentes métodos de
inmunización (activa, pasiva y
vacuna génica) poniendo de relieve los aspectos
clave para la eficacia o aparición
de efectos secundarios.
Abstract
Aβ immunotherapy have been revealed as one
of the most promising treatments in
research for Alzheimer’s disease (AD). In this
paper the basis required to
understand the mechanisms involved are
reviewed, such as the blood-brain barrier,
the immune condition of AD patients, the way
the vaccine works and some features
about the antigen, its epitopes, immunoglobulins
and T and B cells. Below, the
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2
experience in human and animal models with
the different immunization methods
(active, passive and DNA vaccines) showing the
key points both for the efficiency
and side effects.
enfermedad de Alzheimer, beta amiloid
Keywords: immunotherapy, vaccine,
Alzheimer’s disease, beta amyloid
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3
Introducción
A pesar de los esfuerzos para alcanzar un
tratamiento curativo para la Enfermedad
de Alzheimer (EA) el manejo de estos pacientes
aún se sigue basando en
tratamiento sintomático. Entre las nuevas líneas
de investigación que persiguen un
alcanzar un tratamiento curativo, una de las más
prometedoras es la denominada
inmunoterapia, que consiste en provocar una
respuesta inmune frente a los
depósitos de péptidos patógenos causantes de la
enfermedad. La inmunoterapia
anti-amiloide beta (Aβ) ha sido sujeto de intensa
investigación desde que la
inmunización activa con Aβ en ratones
transgénicos demostró reducir los depósitos
de Aβ [1, 2] e incluso las neuritas distróficas
[3]. Trabajos ulteriores encontraron
que la inmunización anti-Aβ se asocia con
mejoría en funciones cognitivas en
ratones transgénicos tanto si se acompañaba de
reducción en los depósitos
cerebrales de amiloide [4,5] como si no lo hace
[6]. Actualmente son numerosos
los grupos de investigación que trabajan en este
campo de forma que el número de
artículos publicados y patentes registradas
vinculados con este área están
creciendo exponencialmente. Básicamente
pueden distinguirse 3 modalidades de
inmunización para la EA: la inmunización
activa (mediante administración del
antígeno) la inmunización pasiva (mediante
administración de anticuerpos
específicos) y la vacuna génica (mediante
transfección de genes que producen el
antígeno en el propio organismo).
En los párrafos siguientes se ofrece un análisis
de los mecanismos y agentes que
intervienen en la respuesta inmune frente al Aβ
y se revisa la experiencia
acumulada hasta el momento con las diferentes
modalidades de inmunización.
Las bases de la inmunoterapia Aβ
La importancia de la barrera hemato-
encefálica (BHE)
Recordemos que el Sistema Nervioso Central
(SNC) se encuentra parcialmente
aislado del resto del organismo mediante la
BHE, que es una monocapa de células
del lecho capilar de los vasos sanguíneos
cerebrales que previene la formación de
ultrafiltrados plasmáticos manteniendo la
homeostasis cerebral, aunque existen
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sistemas de transportadores que permiten el
paso de ciertas moléculas. Por tanto la
primera cuestión es si el antígeno y los
anticuerpos son capaces de atravesar la
BHE. Mediante inyección en el cerebro de Aβ
marcado radioactivamente se ha visto
que el Aβ soluble puede ser recuperado en
sangre [7]. Posteriormente se ha visto
que este transporte puede ser bidireccional [8,9].
La existencia de un equilibrio
dinámico entre el Aβ soluble del SNC y los
fluidos periféricos se cree que se debe a
que el mecanismo por el que Aβ se mueve hacia
dentro y hacia fuera del cerebro y
atraviesa la BHE que se basa en un mecanismo
de transporte mediado por
receptor. De este modo, la alteración de los
niveles de Aβ en un compartimento
altera el equilibrio causando el transporte de Aβ
desde un compartimento a otro
hasta que se alcanza un nuevo equilibrio. Así,
los hallazgos de DeMattos et al. son
consistentes con esta conclusión ya que la
administración periférica de un
anticuerpo monoclonal anti-Aβ en ratones
transgénicos provocó un rápido
incremento de los niveles plasmáticos de Aβ
alterando el equilibrio sangre-cerebro
de Aβ a pesar de que el anticuerpo no se unía a
los acúmulos cerebrales [10]. Sin
embargo Bard et al. demostraron que los
anticuerpos anti-Aβ sí atravesaban la BHE
accediendo al SNC donde se unían a las placas
amiloides [11]; la única diferencia
entre los estudios de DeMattos y Bard fue la vía
de administración periférica.
Mientras DeMattos et al. inyectaron los
anticuerpos intravenosos, Bard et al. los
administraron vía inyección intraperitoneal, lo
que hace pensar que las diferentes
vías de administración influyen en la capacidad
de los anticuerpos para atravesar la
BHE. Por otro lado en las autopsias de pacientes
que habían recibido inmunización
activa Aβ los infiltrados de células T eran más
densos en la proximidad de los vasos
con angiopatía amiloide, lo que sugiere que la
BHE había sido rota [12].
De todas formas, y a pesar de lo dicho, ni el Aβ
[13] ni los autoanticuerpos anti-Aβ
[14, 15] plasmáticos son buenos biomarcadores
de la enfermedad.
El estado inmune de los pacientes con EA
En general, el envejecimiento causa
disminución en la intensidad de las respuestas
inmunes [16]; por ejemplo la inmunización
activa con las vacunas de la gripe o del
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5
tétanos induce una inmunidad menos protectora
en ancianos que en jóvenes.
Hyman et al. demostraron la presencia de
autoanticuerpos frente a Aβ en
individuos con o sin depósitos Aβ y probaron
que para una misma edad los niveles
de tales anticuerpos se correlacionaban con la
probabilidad de desarrollar demencia
[15], por lo que niveles bajos de autoanticuerpos
Aβ, aunque frecuentes en la
población anciana (debido al deterioro
específico de la actividad de los linfocitos T
helper sobre los linfocitos B que producen
anticuerpos anti-amiloide-β42) no
confieren protección frente al desarrollo de
demencia, de hecho se ha visto que los
pacientes con EA tienen niveles más bajos de
anticuerpos anti-Aβ que los individuos
ancianos sanos [17]. Por contra, respecto a la
inmunoterapia Aβ se ha comunicado
que la inmunización activa en ratones y
humanos de edad avanzada causa un
incremento en las respuestas autoinmunes [18,
19]. Esto no es así en aquellos
pacientes con elevación de Aβ cerebral y
periférica durante un periodo muy largo
de la vida, como puede ser el caso de aquellos
pacientes con mutaciones en las
presenilinas o con síndrome de Down que tienen
respuestas reducidas a la vacuna
Aβ, lo cual también ha sido demostrado en
ratones transgénicos APP [20],
sugiriendo que la producción de Aβ desde
edades tempranas podría inducir
tolerancia de los linfocitos T. Esta reactividad
intrínseca ante el propio antígeno Aβ
en seres humanos demuestra que mientras la
tendencia general es a reducir la
respuesta inmune conforme avanza la edad
existe un aumento selectivo de la
reactividad de los linfocitos T frente a Aβ en
ancianos cuya causa se desconoce,
aunque podría estar relacionada con la
susceptibilidad y curso de la EA.
El mecanismo de acción: aclaramiento
periférico versus aclaramiento central
Aunque tanto las estrategias de inmunización
pasiva como las de inmunización
activa resultan eficaces en modelos animales de
EA, aún se desconoce el
mecanismo exacto por el que los anticuerpos
consiguen este efecto, si bien se
postulan 2 hipótesis: la del aclaramiento
periférico (plasmático) y la del
aclaramiento central (tisular) de amiloide. Como
veremos, existen evidencias a
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6 7
favor y en contra de ambas hipótesis, pero es
importante señalar que estos
mecanismos no son mutuamente excluyentes.
La administración periférica del anticuerpo
monoclonal m266 (dirigido contra el
dominio central de Aβ) en ratones transgénicos
provoca un rápido incremento
(x1000) de los niveles plasmáticos de Aβ
alterando el equilibrio sangre-cerebro de
Aβ. A pesar de que la administración periférica
de m266 a ratones transgénicos
PDAPP reduce el depósito de Aβ m266 no se
une a los acúmulos cerebrales por lo
que parece que reduce los depósitos mediante el
aumento del aclaramiento
plasmático, y por lo tanto m266 actúa mediante
un efecto de “sumidero
plasmático” que facilita el flujo de Aβ del
cerebro a la sangre [10].
Sin embargo otros estudios proponen otros
mecanismos para explicar las bases de
la inmunoterapia. Por ejemplo Bard et al.
administraron periféricamente
anticuerpos anti-Aβ en ratones transgénicos
PDAPP demostrando que dichos
anticuerpos atravesaban la BHE accediendo al
SNC donde se unían a las placas
amiloides y activaban las células microgliales
induciendo así el aclaramiento del
amiloide [11]. Otro estudio también demostró
que la aplicación directa de
anticuerpos anti-Aβ sobre la superficie del
cortex de ratones PDAPP vivos también
producía descenso de los depósitos en la zona
donde habían sido aplicados [21, 22]
y que estos anticuerpos que se unen
directamente a las placas seniles pueden ser
un primer paso esencial para su aclaramiento.
La inmunoterapia parece ser mucho más eficaz
en ratones transgénicos jóvenes sin
depósito de amiloide que en ratones más viejos
que contienen extensas placas de
amiloide [23]. Esta observación es más
consistente con la hipótesis del sumidero
periférico de Aβ porque en ausencia de
depósitos Aβ el secuestro de Aβ soluble por
anticuerpos anti-Aβ en el plasma de ratones
transgénicos PDAPP jóvenes reduce de
forma eficaz los niveles solubles de Aβ cerebral
de forma que quedaría insuficiente
Aβ en el cerebro de estos ratones como para
agregarse en depósitos insolubles, al
contrario de lo que sucedería en ratones viejos
del amiloide agregado e insoluble;
mientras que si la inmunoterapia Aβ funcionase
por anticuerpos que cruzan la BHE
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accediendo al cerebro y uniéndose a las placas
amiloides existentes para que estas
sean eliminadas por las células microgliales, el
proceso debería ser tan eficaz en
ratones viejos con placas como en los jóvenes
sin placas, lo cual no se ha
observado en varios estudios realizados
[11,4,5].
El antígeno y sus epítopos
Principalmente existen 3 epítopos en el Aβ
frente a los que se dirigen los
anticuerpos: a) epítopo amino-terminal
(aminoácidos 1–6) que provoca la unión de
los anticuerpos a los péptidos Aβ agregados in
vitro así como a los depósitos
cerebrales y vasculares in vivo y a la Proteína
Precursora del Amiloide (PPA); b)
epítopo de la región central (aminoácidos 15–
25) que provoca la unión de los
anticuerpos a la PPA pero no al Aβ agregado in
vitro, placas amiloides o depósitos
vasculares; c) región carboxi-terminal cuyos
anticuerpos específicos han sido
menos estudiados, pero parecen estimular a los
linfocitos T. Las placas Aβ y
algunos de sus agregados, precursores
oligoméricos y protofibrilares, contienen un
neoepítopo que no se encuentra en la PPA ni en
sus derivados solubles. Estas
formas agregadas de amiloide se desarrollan
tardíamente en la vida adulta y
probablemente han escapado al proceso de
tolerancia inmune siendo la secuencia
temporal de la formación de neoepítopos
paralela al incremento de toxicidad. La
estructura de los agregados Aβ es en forma de
plegamientos β mientras que el Aβ
soluble presente en la sangre y en el líquido
cefalorraquídeo no tiene esta
estructura, por lo que quizás este cambio
conformacional del Aβ podría ser el
responsable de estimular la respuesta de los
linfocitos T, si bien la inducción de tal
respuesta se ha localizado en epítopos de los
residuos 15–42. Por su parte los
anticuerpos reconocen una conformación
específica del residuo amino-terminal de 8
aminoácidos del Aβ que se favorece al menos
1000 veces más en las fibrillas que
en los péptidos monoméricos, o bien que la
maduración de la afinidad de los
anticuerpos producen un lugar adicional de
unión para el residuo amino-terminal de
un monómero Aβ adyacente. Las respuestas
inmunes contra neoepítopos
relacionados con la enfermedad de Aβ son
fuertes incluso en la población anciana
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con EA. In vivo, esta especificidad dirigiría los
anticuerpos primariamente hacia los
depósitos de amiloide vascular fibrilar incluso
en presencia de exceso de Aβ
monomérico o su precursor. Esta observación
podría explicar la inflamación
meníngea que se desarrolla en pacientes con EA
inmunizados con Aβ [24] pero
dado que las placas de Aβ están confinadas al
tejido cerebral la inmunoterapia Aβ
diseñada hacia dianas selectivas de neoepítopos
presentes en los oligómeros Aβ,
protofibrillas y fibrillas y hacia la PPA y sus
derivados fisiológicos no causaría
enfermedad autoinmune en los tejidos no
afectados del organismo. Además, los
anticuerpos dirigidos hacia la región amino-
terminal (residuos 4-10) son suficientes
para evitar la citotoxicidad y fibrilogénesis sin
provocar una respuesta inflamatoria
[25]. Los epítopos para linfocitos T reactivos
frente a Aβ son primariamente los
aminoácidos 16–42 [26] mientras que el epítopo
primario para que se generen los
anticuerpos son los aminoácidos 1–12 [27, 28,
29, 30]. Se diseñó una vacuna que
contiene el epítopo que estimula a los linfocitos
B (residuo 1-15) junto al péptido
sintético universal para los linfocitos Th pan
HLA-DR (PADRE); inmunizando ratones
transgénicos con esta vacuna se alcanzaron
títulos altos de anticuerpos anti-Aβ
pudiendo obtenerse en los esplenocitos de
dichos ratones inmunizados una robusta
estimulación de linfocitos T en respuesta al
péptido PADRE, pero no cuando se
trataban de reactivar mediante Aβ [31].
Los agentes implicados en la respuesta inmune
Los efectos positivos de la inmunización Aβ en
el modelo animal (tales como el
descenso de las placas o la mejoría en el
comportamiento) parecen estar mediados
por anticuerpos, no por respuesta celular [4, 5,
6, 32]. En concreto la medición de
inmunoglobulinas en ratones vacunados con Aβ
demostraron un predominio de los
isotipos IgG2b, IgG1, IgG2a y bajos niveles de
IgA sugiriendo una respuesta tipo 2
(Th2) mediada por linfocitos T-helper, lo que
indica una respuesta humoral [27,
33]. Como se ha dicho, los anticuerpos
administrados periféricamente pueden
llegar al cerebro y unirse al amiloide para que
posteriormente la microglía elimine
los depósitos mediante fagocitosis mediada por
receptor-Fc. De hecho los
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anticuerpos más eficaces fueron los de isotipo
IgG2a, que muestran gran afinidad
por los receptores Fc de la microglía [34]. De
todos modos éste no ha de ser el
único mecanismo de aclaramiento central ya
que se ha visto que la inmunización de
ratones “knockout” sin receptor gamma era casi
tan eficaz como la de ratones con
dicho receptor [35]. La administración
intracraneal de anticuerpos anti-Aβ en la
corteza frontal y en el hipocampo de ratones
transgénicos APP sugieren un
mecanismo bifásico en la acción de los
anticuerpos. La primera fase ocurre entre 4
y 24 horas, aclara primariamente los depósitos
difusos Aβ y no está asociada con
activación microglial. La segunda fase sucede
entre 1 y 3 días y es responsable del
aclaramiento de los depósitos de amiloide
compactos y está asociada con activación
microglial [36] si bien esta respuesta tiende a
desvanecerse tras 9 meses de
tratamiento [37].
Inmunoterapia activa: experiencia en
humanos
Descripción de los ensayos
· Fase I: Basados en los hallazgos preclínicos y
tras extensos estudios preclínicos de
seguridad en varias especies animales (ratones,
conejos, hamsters y primates) se
procedió a la inmunización con Aβ42 (AN1792)
sintético preagregrado junto al
adyuvante inmunogénico QS-21 en estudios de
fase I que demostraron buena
seguridad y tolerabilidad en 104 pacientes
tratados con dosis únicas o múltiples de
AN1792 o con sólo QS-21 provocándose un
aumento detectable de los anticuerpos
anti-Aβ42 en aproximadamente el 25% de los
que recibieron AN1792 [1].
· Fase II: Un ensayo internacional,
multicéntrico, randomizado, paralelo, doble
ciego y controlado con placebo de
inmunoterapia activa se inició en el año 2001
para evaluar la seguridad, tolerabilidad y
eficacia clínica. Se programó para
desarrollarse en 2 años y el calendario previsto
de inmunizaciones incluía
inyecciones en el músculo deltoides de 225 μg
(0.5 ml) de AN1792 mas 50 μg de
QS-21 o suero salino (placebo) en la visita basal
y a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Un
total de 372 pacientes con EA leve o moderada
se randomizaron para recibir
tratamiento o placebo en una relación de 4 a 1,
con la intención de alcanzar una
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relación final 1 a 1 de pacientes respondedores
(que generarían anticuerpos, según
los resultados de la Fase I) vs placebo. La
dosificación se detuvo en Enero del año
2002 tras síntomas, signos y hallazgos de
laboratorio sugestivos de
meningoencefalitis aséptica en 4 de los
pacientes tratados con AN1792 [38]. No
obstante se continuó con el seguimiento clínico
y monitorización de los pacientes no
afectos bajo las condiciones iniciales descritas
en el ensayo.
Meningoencefalitis post inmunización
Ee los 298 pacientes inmunizados, 18
desarrollaron meningoencefalitis aséptica
subaguda tras la inmunización (6%). Esta
proporción es significativamente superior
a la encontrada en el grupo placebo (0/74). Los
casos varían en severidad: 12
pacientes recuperaron su situación basal,
mientras que 6 mantuvieron el
empeoramiento cognitivo, 2 de los cuales
también tuvieron secuelas de focalidad
neurológica (severas en uno de los casos). En 16
de los 18 casos, la reacción
ocurrió tras administrarse 2 inyecciones, en 1
caso tras 1 inyección (el paciente con
afectación más severa), y otro tras 3 inyecciones
(con pronóstico favorable). Por lo
tanto no existe relación entre el número de
inyecciones y la severidad del cuadro
clínico. La vacuna Aβ puede producir, bajo
ciertas circunstancias, una reacción
aberrante de tipo autoinmune. Una de estas
circunstancias puede ser la utilización
de adyuvantes ya que en ratones inmunizados
con el péptido Aβ42 se demostró
que desarrollaban una meningoencefalitis
(caracterizada por la presencia de un
infiltrado inflamatorio perivenular de
macrófagos, linfocitos T, B e
inmunoglobulinas, tanto en el cerebro como en
la médula espinal) sólo cuando se
coadministró “toxina pertusis”, un agente
conocido por favorecer las respuestas
autoinmunes [39], a lo que se puede añadir el
hecho de que cuando se administran
a ratones dosis bajas de la enterotoxina
termosensible de Escherichia coli junto a
Aβ intranasal se produce un dramático
incremento (12 veces) en los títulos de
anticuerpos en comparación con aquellos
ratones que reciben el Aβ sin el
adyuvante [33]. Otra circunstancia es el epítopo
administrado, ya que la respuesta
inflamatoria de la meningoencefalitis se ha
atribuído a respuesta mediada por
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linfocitos T que es activada por epítopos
localizados en la región media y
carboxiterminal
(residuos 15–42) del Aβ.
Efectos clínicos de la inmunización
No se hallaron diferencias significativas entre el
grupo de pacientes que generaron
anticuerpos y el grupo placebo respecto al
rendimiento global en los test y escalas
“ADAS-Cog”, “Disability Assessment for
Dementia”, “Clinical Dementia Rating”,
“MMSE” y “Clinical Global Impression of
Change”. Sin embargo el análisis fino del
rendimiento en las baterías de exploración
neuropsicológica sí reveló diferencias a
favor del grupo de pacientes que generaron
anticuerpos (0.03 +/- 0.37 vs -0.20
+/- 0.45; p = 0.020). Por otro lado los niveles de
proteína tau en LCR (que se ha
comprobado que es un buen biomarcador de la
EA) se encontraban disminuídos en
los respondedores respecto a los controles [40].
Estudios de imagen de los pacientes
inmunizados
Los hallazgos de Resonancia Magnética
cerebral con y sin contraste fueron
variados: ninguno de estos casos mostró
hemorragias, que sí han sido comunicadas
en los estudios neuropatológicos como efecto
adverso de la inmunización pasiva en
el modelo murino [41] y en humanos [42]. Unos
pocos pacientes simplemente
mostraron realce meníngeo, mientras que otros,
además, tenían adelgazamiento de
las meninges, lesiones de sustancia blanca con o
sin edema y la mayoría de
pacientes con EA más avanzado tenía lesiones
en la corteza cerebral posterior [43]
y cerebelosa [44]. De todos modos no está claro
por qué las áreas cerebrales más
afectadas por el depósito de amiloide (corteza
temporal y asociativa) [45] no
fueron las más afectadas. También se han
realizado estudios volumétricos
apreciándose una relación inversa entre la
pérdida de volumen cerebral y el
rendimiento cognitivo de los pacientes que
generaron anticuerpos a títulos altos
[46] que pudiera ser debida al aclaramiento de
amiloide y eliminación de fluídos.
Descripción neuropatológica de los efectos de
la inmunización
El examen postmorten de dos pacientes que
habían participado en el ensayo con
AN-1792 reveló escasez de placas en el
neocórtex y ausencia de neuritas distróficas
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y astrocitos reactivos (en comparación con los
controles no inmunizados); microglía
activada y unión a las placas restantes.
Los hallazgos característicos fueron depleción
focal de placas difusas y neuríticas y
la presencia de un pequeño número de placas
extremadamente densas
(colapsadas) rodeadas de microglía activa, IgG,
factor 3 del Complemento y células
gigantes multinucleadas rellenas de Aβ42 y
Aβ40. Además se apreció afectación
severa de los vasos de pequeño calibre y
múltiples hemorragias corticales [47]. El
Aβ vascular persistió abundante, al igual de lo
que se había visto en ratones
inmunizados [41]. La reducción de los depósitos
de amiloide se acompañó de bajas
respuestas al estrés oxidativo. Los ovillos
neurofibrilares fueron abundantes a pesar
de la aparente reducción de los depósitos de
amiloide. En conjunto estos resultados
sugieren que se había generado una respuesta
inmune eficaz sobre el aclaramiento
Aβ de las placas pero no sobre el vascular. El
estudio neuropatológico de un caso
de meningoencefalitis tras la inmunización con
péptido Aβ demostró infiltrados
inflamatorios que se componen de linfocitos
CD8+, CD4+, CD3+, CD5+ y más
raramente CD7+, mientras que no se
encontraron linfocitos B ni linfocitos T
citotóxicos CD16, CD57 [42]. En otro estudio
de la neuropatología postmortem
sobre un caso previo de la fase I del estudio [47]
se describe una extensa
meningoencefalitis con amplia presencia de
linfocitos T así como extensa infiltración
de macrófagos en sustancia blanca y
aclaramiento de las placas Aβ.
Análisis de la respuesta humoral a la
inmunización
· Midiendo los anticuerpos frente al amiloide
sintético
De los casi 300 pacientes a los que se les
administró AN1792 aproximadamente el
20% desarrollaron una respuesta inmune
mediada por anticuerpos. Estos
anticuerpos séricos mostraron una especificidad
alta por el Aβ de las placas
amiloides y vasos cerebrales sin haber
reacciones cruzadas con la proteína
precursora del amiloide o sus derivados ni con
células cerebrales normales [29]. Se
ha visto que los pacientes que generan
anticuerpos tras la administración de la
vacuna Aβ muestran un declinar cognitivo más
lento, efecto que ha sido apreciado
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incluso en los pacientes que desarrollaron
meningoencefalitis transitoria [48]. En un
subgrupo de estos últimos pacientes se
detectaron anticuerpos anti-Aβ suero en 15
de 18 pacientes y en LCR en 6 de 8, así que hay
una relación obvia entre la
presencia de anticuerpos y el riesgo de
meningoencefalitis. La IgG sérica no fue
detectable en 3 pacientes aunque uno de ellos
tenía un título medible de IgM en la
visita de discontinuación anticipada. La IgM fue
positiva en todos los pacientes con
meningoencefalitis, aunque en algunos lo fue a
niveles bajos. Sin embargo no hubo
relación ni con el título de anticuerpos, ni con
parámetros tales como el retardo,
severidad o presencia de recurrencias, por lo
que se debate si el mecanismo
pudiera estar mediado por linfocitos T ya que la
molécula Aβ42 contiene un dominio
capaz de activar linfocitos T [49, 26].
· Midiendo los anticuerpos frente al amiloide de
las placas
Para analizar tanto la calidad como los títulos de
anticuerpos contra el Aβ de las
placas generados en respuesta a la inmunización
activa se desarrolló el
inmunoensayo “Inmunoreactividad sobre el
Amiloide de Placas Tisulares” (TAPIR,
Tissue Amyloid Plaque ImmunoReactivity) que
es útil para predecir el pronóstico de
los pacientes vacunados. Contrariamente a los
ensayos ELISA convencionales con
péptidos sintéticos fijados que suelen usarse
para medir la respuesta humoral en
los ensayos de vacunas, TAPIR usa placas bona
fide de Aβ tisular que incubadas
durante un largo periodo de tiempo en cerebro
vivo afectan tanto a la maduración
de neoepítopos como a la composición
proteinácea de las placas. Se detectaron
elevaciones significativas en los títulos de
anticuerpos TAPIR en 20 de 30 pacientes
que participaron en el ensayo, lo cual significa
una mayor sensibilidad que la
aportada por el inmunoensayo tipo ELISA [48].
Immunoterapia pasiva
Anticuerpos anti-Aβ
La idea del beneficio potencial de un
tratamiento con anticuerpos anti-Aβ en
pacientes con EA esporádica proviene de la
apreciación de que el declinar cognitivo
de los pacientes sometidos a inmunoterapia
activa se correlacionaba de forma
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directa con los niveles de anticuerpos anti-Aβ
séricos [48]. La inmunoterapia pasiva
requiere la administración repetida de
anticuerpos anti-Aβ humanizados. Existen
varios métodos para obtener anticuerpos anti-Aβ
humanos o humanizados: a)
purificación de los anticuerpos específicos de
las inmunoglobulinas humanas; b)
humanización de los anticuerpos anti-Aβ
murinos replazando ciertas porciones
mediante tecnología de DNA recombinante; c)
generación in vitro de anticuerpos
anti-Aβ mediante técnicas de exhibición de
baterías de fagos de inmunoglobulinas
humanas; d) generación in vivo mediante la
inmunización de ratones cuyos loci
para las inmunoglobulinas han sido
reemplazados por los genes de las
inmunoglubulinas humanas [50].
Los anticuerpos anti-Aβ específicos para la
región N-terminal del Aβ son capaces de
acceder al tejido cerebral, unirse a las placas de
amiloide y eliminarlas mediante
fagocitosis mediada por Fc [11], lo que
explicaría la vía de aclaramiento central del
amiloide. Por su parte el tratamiento de ratones
transgénicos con anticuerpos anti-
Aβ específicos para la región central del
amiloide que no tiñen las placas de
amiloide cerebrales y que no se detectan en el
cerebro también provocan el
aclaramiento de las placas cerebrales [10], lo
que se explicaría por la vía de
aclaramiento periférico.
Experiencia en animales
La administración de anticuerpos anti-Aβ en
ratones transgénicos APP previene o
elimina el depósito amiloide (Figura 1),
dependiendo de si el tratamiento se inicia
antes o tras el comienzo del depósito [11],
pudiendo incluso prevenir el declinar
cognitivo de los ratones transgénicos APP [10].
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Figura 1. Inmunohistoquímica Aβ. A-D:
Marcaje Aβ en el hipocampo de ratones
transgénicos APP en 3
meses de tratamiento (A, control a los 3 meses:
área marcada de esta sección 9.12%; B, al mes
de
tratamiento: área proporcional 6.84%; C, a los 2
meses de tratamiento: área 3.23%; D, a los 3
meses
de tratamiento: área 2.49%). Magnificación:
40x. A la derecha: gráfico de la cuantificación
del área
proporcional ocupada por tinción Aβ+ en el
lóbulo frontal e hipocampo.
Imagen reproducida con permiso de [51].
Copyright 2004, Society for Neuroscience.
Se ha visto que estos anticuerpos son capaces de
unirse a las placas de amiloide
(Figura 2) y activar la microglía [51].
Figura 2. Inmunohistoquímica mostrando los
anticuerpos unidos a las placas Congófilas
durante 3 meses
de tratamiento. A: Depósito de amiloide (rojo)
con inmunotinción de anti-IgG (negro) en el
hipocampo
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de un raton tratado durante 3 meses con
anticuerpos control (no anti-Aβ). B-D: Idem en
ratones
tratados con anticuerpos anti-Aβ al mes (B), 2
meses (C) y 3 meses (D). Magnificación: 200x.
Imagen reproducida con permiso de [51].
Copyright 2004, Society for Neuroscience.
No obstante con este modelo de inmunización
también han aparecido efectos
secundarios. Se ha comunicado que la infusión
de anticuerpos monoclonales
murinos específicos para el epítopo N-terminal
del Aβ en ratones transgénicos APP
de una cepa que desarrolla angiopatía congófila
causó focos de hemorragia cerebral
[41]; este efecto adverso parece depender de la
especificidad del epítopo para el
que se generan los anticuerpos. También se han
comunicado casos de
meningoencefalitis tras inmunoterapia pasiva
[52].
Experiencia en humanos
Hasta la fecha casi todos los estudios realizados
con inmunoterapia pasiva se han
realizado en animales transgénicos y por tanto
deben ser interpretados con
precaución a pesar de sus excelentes resultados,
ya que hay que recordar que por
ejemplo la mayor parte de las cepas de ratones
transgénicos APP no desarrollan
depósitos vasculares de amiloide que sí existen
invariablemente en los pacientes
con EA y que pueden modificar la respuesta a la
inmunoterapia. De la experiencia
en humanos tan sólo existen datos de estudios
con inmunoglobulinas humanas
policlonales (que incluyen anticuerpos anti-Aβ),
éstos nos muestran que la infusión
intravenosa de estas inmunoglobulinas en 6
pacientes ancianos con EA esporádica
causó una mejoría significativa en el
rendimiento cognitivo tras 6 meses de
tratamiento [53]. Sin embargo ya existen varios
estudios en desarrollo en humanos
con inmunoterapia pasiva con anticuerpos
monoclonales Aβ (de los cuales existen
varios con diferentes especificidades), entre los
que se pueden destacar los
emprendidos por Laboratorios Elan and Wyeth
con el anticuerpo monoclonal
humanizado AAB-001 o por el Dementia
Research Centre en colaboración con el
Hammersmith Hospital de Londres para
monitorizar los resultados mediante
estudios de imagen con ligandos de amiloide.
Vacuna génica
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El uso de vectores virales ha permitido
desarrollar vacunas génicas para la EA en
las que el antígeno no se administra
directamente si no que su gen es transfectado
mediante el vector a células del propio paciente
para ser expresado a nivel
periférico [54]. Así, una vacuna consistente en
un adenovirus recombinante Aß1-42
junto a la subunidad ß de la toxina colérica (que
actúa como adyuvante
inmunológico no inductor de linfocitos Th1)
consiguió aclarar las placas y mejorar el
comportamiento en ratones transgénicos APP
[55]. Otra vacuna con adenovirus
recombinante cDNA Aß (AAV/Aß)
administrada vía oral sin adyuvante indujo la
expresión y secreción de Aß1-43 y Aß1-21 en la
capa celular intestinal del intestino
en ratones transgénicos APP; los niveles séricos
de anticuerpos se elevaron durante
más de 6 meses sin respuestas proliferativas de
linfocitos T y el depósito cerebral
se redujo significativamente en comparación
con los controles sin cambios
inflamatorios [56]. Además del gen del antígeno
se puede incluir el gen de un
adyuvante o inmunomodulador, como la
Interleuquina 4 (IL-4), con lo que se
consigue una respuesta inmune humoral (Tipo
Th2) muy intensa [57] o como el
factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos (GM-CSF) que favorece
una respuesta inmune mediada por IgG1 y
IgG2b [58].
Conclusiones
Para comprender las bases de la inmunoterapia
Aβ es preciso conocer una serie de
observaciones que se han comunicado en los
últimos años. Así, hay que tener en
cuenta hechos tales como que: parece que tanto
el Aß como los anticuerpos anti-Aß
son capaces de atravesar la BHE; existe una
reactividad intrínseca frente al
antígeno Aβ propio; el mecanismo por el que
actúan los anticuerpos anti-Aβ puede
explicarse por un aclaramiento periférico (efecto
sumidero) y por un aclaramiento
central (efecto directo) de los depósitos Aβ; el
Aβ tiene varios epítopos distintos
cuyos anticuerpos específicos tienen distintas
propiedades inmunológicas, la
maduración del Aβ en placas favorece la
aparición de neoepítopos no presentes en
el amiloide sintético; los efectos positivos de la
inmunización Aβ tales como el
descenso de las placas o la mejoría en el
comportamiento parecen estar mediados
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por anticuerpos mientras que la respuesta
inflamatoria causante de la
meningoencefalitis aséptica está mediada por
linfocitos T.
El mayor ensayo de inmunoterapia activa
realizado hasta el momento tuvo que ser
detenido por la aparición de varios casos de
meningoencefalitis aséptica, sin
embargo los resultados obtenidos han permitido
identificar varios aspectos
relevantes que pueden ser clave para la eficacia
y aparición de efectos secundarios
gracias a lo cual se ha podido reorientar la
estrategia hacia un método que permita
ser eficaz sin causar efectos adversos graves;
entre dichas estrategias se encuentra
una mejor selección del antígeno (epítopo)
utilizado así como de las vías de
administración y adyuvantes empleados.
También se ha experimentado con otras
modalidades de inmunoterapia como la
inmunización pasiva y la vacuna génica, con
resultados prometedores en animales
transgénicos pero con escasa experiencia aún
en humanos.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Miriela Cabrera Morales / Zoila M. Pérez
Rodríguez / Solangel Hernández Tápanes /
Tania Serquera Rodríguez / Tania Bravo Acosta
TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR
QUÍSTICO AFÁQUICO CON EL EMPLEO
DE LA ULTRA- ALTAFRECUENCIA
Archivos de Medicina, octubre - noviembre,
año/vol. 1, número 005
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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Tratamiento del edema macular quístico
afáquico con el empleo de la
ultraaltafrecuencia.
AUTORES:
Dra. Miriela Cabrera Morales, (1) Dra. Zoila M.
Pérez Rodríguez, (2) Dra. Solangel
Hernández Tápanes, (3) Dra. Tania Serquera
Rodríguez. (4), Dra. Tania Bravo Acosta (5)
1- Especialista De Primer Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. ISMM Dr. Luis Díaz
Soto
2- Especialista De Primer Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Policlínico Hospital
“Luis de la Puente Uceda”
3- Especialista de Primer Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”. Profesora Asistente.
4- Especialista de Primer Grado en
Oftalmología. Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”.
5- Especialista de Segundo Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Centro de
Investigaciones Médico Quirúrgicas. CIMEQ
e -mail de contacto Dra. Miriela Cabrera
Morales mercedes.mtnez@infomed.sld.cu
palabras clave: catarata,edema macular
quístico,tratamiento con ultra alta frecuencia
keywords:cataract, edema macular cyst,
treatment of extreme high frequency
1 edema macular luego de cirugía intracapsular de
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RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en
50 pacientes operados de catarata
que acudieron a la consulta de oftalmología,
(especialidad de retina) en el período
comprendido entre septiembre del 2002 a junio
del 2004 en el Hospital “Dr. Carlos J.
Finlay”, los cuales posterior a la operación
presentaron una disminución de la agudeza
visual por edema macular quístico.
Se les aplicó tratamiento con ultra alta
frecuencia a 20 watt, en un período de 10 a 20
sesiones. Al finalizar el tratamiento, el 94% de
los pacientes mejoró la agudeza visual,
lo que demostró la utilidad del método
empleado en esta patología.
ABSTRACT
A prospective study was made, applied to 50
patients who undergo cataract surgery,
who went to the ophthalmology consultation
(retina specialty) in the period between
September 2002 to June 2004 in "Dr. Carlos J.
Finlay " Hospital which after the
operation presented a reduction of the visual
sharpness by edema macular cyst. A treatment
of extreme high frequency of 20 watt
was applied to them, in a period of 10 to 20
sessions. When finalizing the treatment,
94% of the patients improved the visual
sharpness, which demonstrated the
usefulnessof the method used in this pathology
2
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INTRODUCCIÒN
La disminución de la agudeza visual provoca
una discapacidad que afecta severamente
el estado biológico, psíquico y social del ser
humano, al afectar las actividades de la
vida diaria (AVD), la recreación y la capacidad
laboral, lo que trae como consecuencia
una minusvalía que cambia totalmente las
expectativas de calidad de vida del individuo
(1,2). Una causa frecuente de la disminución de
la agudeza visual es el edema macular
quístico (3,4), el cual se presenta por diferentes
etiologías, una de las cuales es la que
nos ocupa, como complicación en el
postoperatorio de la cirugía de catarata (5,6).
El edema macular quístico se define como la
acumulación de líquido en la capa
plexiforme externa y nuclear interna de la
retina, que por su disposición anatómica en
la región foveal tiende a formar espacios
quísticos (7), (Anexo #1).
Fue descrito inicialmente por Irving, quien en
1953 realizó la primera descripción del
catarata, y más tarde Gass en 1966
documentó angiográficamente el patrón
característico en forma de pétalo de flor. De
allí surge la denominación de síndrome de
Irving-Gass (8,9), en el cual se describen
cambios degenerativos tanto a nivel del epitelio
pigmentario retinal como de los
fotorreceptores, los cuales pueden ocasionar un
deterioro de la agudeza visual
irreversible (10-11).
Actualmente, sin embargo, tiende a
denominarse esta complicación por su nombre
descriptivo de edema macular cistoideo, ya que
en la gran mayoría de los casos no
3 entre las 4 a 6 semanas (36).
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responde a la etiopatogenia inicialmente
descrita, debido a que la cirugía intracapsular
de catarata está actualmente en desuso (12).
El edema macular cistoideo suele encontrarse en
pacientes con uveítis de diferentes
causas, tumores y traumatismos oculares, en
enfermedades retinales como las
trombosis venosas, retinitis pigmentaria (13),
retinopatía diabética (14,15) e hipertensiva
(16,17). Puede asociarse a la administración
tópica de medicamentos como la Epinefrina
(18), el Latanoprost (19-21), algunos
antiglaucomatosos, la Zidovudina (22) o
aparecer
después de procesos quirúrgicos como la
trabeculectomía, queratoplastia penetrante
(23), capsulotomía posterior con Láser. Se
puede observar además como complicación
de la cirugía de catarata (24,25) que
inicialmente se realizó mediante la técnica
intracapsular (26), actualmente en desuso,
aunque aún en algunos de nuestros centros
se realiza por no haber desarrollado de manera
sistemática la extracción extracapsular
y además por la falta de microscopio de luz
coaxial (27).
Existen trabajos que mencionan el edema
macular en la cirugía extracapsular por
ruptura de la cápsula posterior por movimientos
intempestivos o capsulotomía
intencional (28,29).
La técnica actualmente utilizada es la
facoemulsificación de la catarata (30,31).
La incidencia del edema macular quístico luego
de una cirugía de catarata no
complicada ha disminuido gracias a la mejora
de la técnica quirúrgica y a la
incorporación de modernos equipamientos para
llevarlas a cabo (32,33). Sin embargo,
4 Los corticoides perioculares representan la
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suele existir una evidencia angiográfica en un
19% de los casos y pueden presentar
una disminución transitoria de la agudeza visual
en un 8% luego de una
facoemulsificación realizada sin complicaciones
según la bibliografía revisada (34).
La práctica ha demostrado que la evolución a la
reabsorción espontánea no es
frecuente e inclusive las complicaciones con
secuelas, agujeros maculares (35) y déficit
visual es mucho mayor que lo reportado por
algunos trabajos.
Típicamente el cuadro suele presentarse 4 a 12
semanas después de una cirugía no
complicada, siendo el máximo de presentación
En la etiología del edema macular quístico
afáquico se consideran factores mecánicos,
fototóxicos e inflamatorios, siendo la
inflamación, la vía final para el desarrollo
ulterior
del edema (37,38). La inflamación producida
por la cirugía libera mediadores
inflamatorios como prostaglandinas (39) y
leucotrieno sintetizados a partir del ácido
araquidónico que son los responsables de la
ruptura hematoocular interna y externa
(40-42). El tratamiento principal habitual de esta
entidad está dirigido a inhibir la síntesis
de dichos mediadores inflamatorios, eliminar el
exceso de líquido retinal o eliminar
posibles tracciones mecánicas que alteren la
anatomía normal de la retina.
Existen 4 alternativas para el tratamiento de los
pacientes que presentan esta
complicación. En la primera alternativa se
encuentran los antinflamatorios no
esteroideos tópicos como el Diclofenaco sódico,
la Indometacina (43) y el Ketorolaco
5
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trometamina (44,45) y los corticoides locales,
siendo el Acetato de Prednisolona el más
utilizado, además de inhibidores de la anhidrasa
carbónica como la Acetazolamina
(46,47).
Las principales críticas a esta triple terapia son
debidas a las recurrencias al suspender
o disminuir el tratamiento (48).
Trabajos de autores como Barraquer (49)
plantean que el uso de colirios
antinflamatorios, desde tiempos antes de la
cirugía (semanas) disminuye los riesgos
del edema macular quístico pero no está
totalmente demostrado y son muy costosos
los medicamentos (50-52).
segunda alternativa cuando han fallado los
tratamientos tópicos descritos anteriormente, la
droga de elección es la Triamcinolona
acetonide en dosis de 40 mg/ml. Una modalidad
para el tratamiento del edema
macular que no responde a los ya mencionados
es el uso de la Triamcinolona
intraocular en dosis de 2 a 4 mg colocados en la
cavidad vítrea (53-55), constituyendo
la tercera variante terapéutica (56).
Una vez agotadas todas las formas de
tratamiento médico, existe una opción más que
es la vitrectomía (57,58) (cuarta alternativa),
que libera adherencias vítreas de
estructuras del segmento anterior y del lente
intraocular, lo cual conlleva a otra
6 débilmente térmicas del campo eléctrico de ultra
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intervención que de hecho desencadena
nuevamente la inflamación en las estructuras
oculares.
Como puede apreciarse por lo planteado
anteriormente, no existe un tratamiento que
garantice una solución total de la patología, y en
muchas ocasiones es necesario
recurrir a una nueva intervención, es por eso que
conociendo los efectos terapéuticos
de la ultra alta frecuencia y su influencia sobre
los estados inflamatorios a nivel celular,
decidimos emplear esta terapéutica.
La terapia con campo eléctrico de ultra-
altafrecuencia (UHF) es un método curativo
mediante el campo eléctrico alterno de
frecuencia muy alta, el cual se crea con ayuda
de placas condensadoras unidas a un generador
de oscilaciones electromagnéticas de
UHF (59), equivalente a 40,68 Mega Herz
(MHz) con una longitud de onda de 7,37
metros.
Como fundamento del mecanismo de acción del
campo UHF está la acción primaria
sobre las partículas eléctricamente cargadas
(iones, electrones, átomos, moléculas) de
las cuales están formados los tejidos del
organismo.
La redistribución de los iones de diferentes
valores dentro del medio intra y
extracelular y todos los tipos de polarización en
los tejidos dieléctricos, conforman en
la terapia de ultra alta frecuencia el denominado
componente de acción “no térmico” o
“físico-químico”, lo cual ocurre en los tejidos
del área de acción de la energía del
campo. En los mismos varía la temperatura, la
presión osmótica y oncótica, aumenta
7 participan en los procesos de inmunidad. Se
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la cantidad de globulinas y disminuye el
contenido de albúminas. Se produce una
variación del contenido de aminoácidos,
disminuye el coeficiente K/Ca, se activan los
fermentos de los tejidos y aumenta la cantidad
de hormonas libres. Además ocurre un
desplazamiento de la reacción de los tejidos
hacia la acidez y aumenta el intercambio
de sustancias. Estas modificaciones físico-
químicas en los tejidos provocan cambios en
la composición sanguínea.
Gracias a la absorción selectiva de la energía del
campo eléctrico de ultra alta
frecuencia por los tejidos dieléctricos, se pone
de manifiesto una acción antinflamatoria
efectiva, que se forma fundamentalmente
durante las acciones no térmicas y
alta frecuencia.
Dentro del número de acciones que componen
este efecto antiinflamatorio, ocurre un
aumento de la actividad vascular y cambios que
garantizan el eslabón humoral de la
acción terapéutica.
Una de las peculiaridades que distinguen a este
medio físico de curación del resto, es
la capacidad de provocar una hiperemia
profunda, prolongada y persistente. La
dilatación de los vasos ocurre al cabo de varios
segundos después de que el campo de
ultra alta frecuencia actúa. De manera
especialmente fuerte se dilatan los capilares
cuya holgura se hace 3-10 veces mayor que la
magnitud inicial, que se mantiene por
espacio de 10-14 días en dependencia de la
intensidad de la aplicación (60).
Simultáneamente con la dilatación de los vasos,
se acelera la corriente de la sangre en
las arterias y el flujo linfático local, mejorando
la micro circulación en el foco de lesión.
8
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Es necesario afirmar que independientemente
del aumento de la permeabilidad de la
pared vascular no se observa edema de los
tejidos durante la terapia de ultra alta
frecuencia. Lo anterior garantiza la penetración
en el foco patogénico de sustancias
biológicamente activas, como metabolitos,
mediadores, fermentos, hormonas y
sustancias medicamentosas introducidas en el
organismo.
Se produce además una activación de
fibroblastos, un aumento en la producción y en
la actividad fagocitaria de los leucocitos, de los
macrófagos y de las globulinas que
manifiesta la acción hiposensibilizante que
estimula los procesos inmunológicos de
defensa, lo que en gran medida determina la
acción bacteriostática del campo de UHF sobre
los microorganismos que se encuentran
en los tejidos (61).
Basados en los efectos terapéuticos
(antiinflamatorio potente) de la ultra-alta
frecuencia (62) que dan respuesta a la
fisiopatología de la entidad que nos ocupa y la
etiopatogenia de la misma donde predomina la
inflamación, así como el impacto social
que representa mejorar la visión (63-65) de los
pacientes afectos de esta complicación,
decidimos realizar el siguiente estudio para
evaluar la efectividad de la ultra alta
frecuencia sobre los síntomas y signos del
edema macular quístico afáquico, con el fin
de garantizar a estos pacientes una nueva opción
terapéutica.
9 sesiones acorde al examen oftalmológico,
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MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en
50 pacientes portadores de edema
macular quístico como complicación de la
cirugía de catarata provenientes de la
consulta de Oftalmología (especialidad de
retina) del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay, en
el período comprendido entre septiembre del
2002 a mayo del 2004, donde se les
confirmó el diagnóstico por el examen de fondo
de ojo, refracción (Anexo #2), examen
biomicroscópico en lámpara de hendidura con
lente de contacto de 3 espejos
(Goldman) y lente de Rubby, clasificándose en
tres categorías de acuerdo a la
agudeza visual (AV) obtenida por la cartilla de
Sneller en:
Ligero: AV 0.8-0.7
Moderado: AV 0.6-0.2
Severo: AV ≤ 0.1.
A todos los pacientes se les confeccionó en la
consulta de Fisioterapia, la planilla de
datos generales (anexo #3), así como la planilla
de consentimiento informado (anexo
#4).
Para la selección de la muestra se siguieron los
siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 40 años.
Operados de catarata.
Paciente con déficit visual después de la
intervención quirúrgica.
10
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Que esté confirmado el diagnóstico de Edema
Macular Quístico.
Que el paciente no sea portador de otras
enfermedades oftalmológicas.
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 40 años.
Pacientes con antecedentes de trauma ocular.
Embarazada.
Pacientes que no cooperen.
Criterios Éticos:
Se les explicó a los pacientes el procedimiento a
emplear y se realizó la firma del
acuerdo de su inclusión.
A todos los pacientes se les indicó ultra-
altafrecuencia (40,68 MHz) con el equipo
UVCH-66 de fabricación rusa, aplicándolo con
electrodo único (conductor con circuito
sintonizado), sobre el ojo afecto con el paciente
sentado (anexo #5), a una potencia de
20 watt (atérmica) por espacio de 10 minutos de
tratamiento de lunes a viernes, para
un total de 10 sesiones iniciales y hasta 20
después de la décima sesión.
11
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Para la evaluación de los resultados finales del
estudio los pacientes se clasificaron en:
Mejorado: agudeza visual mejora 2 o más líneas
en la cartilla de Sneller.
Igual: agudeza visual sin cambios o que mejora
menos de 2 líneas en la cartilla de
Sneller.
Empeorado: agudeza visual peor que al
comienzo del tratamiento.
Los datos se procesaron por computadora
utilizando el Sistema Microsoft Office con el
Programa EXCEL. Se utilizaron las pruebas
estadísticas de Chi-cuadrado, ANOVA,
Prueba t y Correlación y Regresión lineal simple
con un nivel de significación del 5%.
La prueba del Chi-cuadrado se utilizó para
precisar relación entre variables; la prueba
ANOVA (Análisis de Varianza) se utilizó para
comparar más de dos medias aritméticas;
la Prueba t se utilizó para comparar dos medias
aritméticas y la correlación y regresión
lineal simple para determinar la existencia o no
de esa relación entre la agudeza visual
antes y después del tratamiento. Los resultados
se presentaron en tablas estadísticas.
ANÀLISIS Y DISCUSIÓN
En nuestro universo de estudio el 58 % de los
pacientes pertenecían al sexo masculino.
La edad predominante fue la comprendida entre
61 y más años (74 %), siguiéndole
con un 18 % el grupo de 51 a 60 años (Tabla
#1). De acuerdo a la literatura revisada,
esta patología afecta por igual a ambos sexos, y
la edad para la fecha de la extracción
de la catarata, no constituye un factor a tener en
cuenta. (65,66)
12
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TABLA # 1: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según edad
y sexo. Al analizar la tabla #3 vemos que la
Grupos de MASCULINO FEMENINO sintomatología predominante en los pacientes
TOTAL estudiados fue la disminución de la agudeza
Edad visual (100%), el lagrimeo (82%) y la
(en años) fotofobia (70%), presentándose además en el
Númer 58% de los pacientes, sensación de peso
o ocular.
% Númer En cuanto a la sintomatología, en la literatura
o consultada encontramos que la
% Númer disminución de la agudeza visual a menudo se
o acompañaba de irritación del ojo y
% fotofobia (69,70), no reportándose el lagrimeo
40 – 50 ni la sensación de peso ocular encontrada
3 10.3 1 4.8 4 8.0 en nuestro universo de estudio.
51 – 60 14
6 20.7 3 14.3 9 18.0 Archivos de Medicina ©
61 y más http://www.archivosdemedicina.com
20 69.0 17 80.9 37 74.0 TABLA #3: Pacientes con Edema Macular
TOTAL 29 58.0 Quístico Afáquico según
* síntomas al inicio del tratamiento.
21 42.0 Síntomas Número %
* Disminución de agudeza
50 100.0 visual
Nota: * Porcentaje calculado del total de la fila. 50 100.0
El resto de los porcentajes calculados Lagrimeo 41 82.0
del total de la columna. Fotofobia 35 70.0
En ambos sexos se observa una distribución Sensación de peso ocular 29 58.0
similar por grupos de edades. Las Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
diferencias observadas no son estadísticamente Carlos J. Finlay”.
significativas (x2=0.989; p>0.05), por Nota: Porcentaje calculado del total de pacientes
lo que la muestra estudiada fue homogénea en (50).
edad y sexo. La cantidad de sesiones que fue necesario
En nuestro estudio (Tabla #2), las dos quintas aplicar para alcanzar la mejoría de los
partes de los pacientes no presentaron síntomas y signos de la enfermedad (Tabla #4),
enfermedades de base asociadas, del 58% que en el 62% de los pacientes se logró
presentaba enfermedad de base, la con 10 o menos sesiones, teniendo que aplicar
más frecuente fue la hipertensión arterial (36%), entre 11 a 20 sesiones al 38% de ellos
seguida de la diabetes mellitus con para alcanzar resultados positivos.
un 22%. Subjetivamente los pacientes plantearon mejoría
13 en
Archivos de Medicina © diferentes momentos del tratamiento, 3 de ellos
http://www.archivosdemedicina.com entre la 1ra y 5ta sesión, 28 entre la
TABLA #2: Pacientes con Edema Macular 6ta y la 10ma sesión.
Quístico Afáquico según 15
Enfermedad de Base. Archivos de Medicina ©
Enfermedad de Base Cantidad % http://www.archivosdemedicina.com
Hipertensión arterial 18 36.0 TABLA #4: Pacientes con Edema Macular
Diabetes Mellitus 11 22.0 Quístico Afáquico según
Sanos 21 42.0 Sesiones de tratamiento con ultra-altafrecuencia.
TOTAL 50 100.0 Sesiones de tratamiento Númer
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr. o
Carlos J. Finlay”. %
La literatura consultada reporta un mayor 1 – 5 3 6.0
número de pacientes con Diabetes Mellitus 6 – 10 28 56.0
asociados a esta complicación postoperatoria 11 – 15 8 16.0
(67,68), sin embargo, la muestra estudiada 16 – 20 11 22.0
fue insuficiente para establecer diferencias TOTAL 50 100.0
estadísticamente significativas entre estas Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
categorías (X2 = 2.208; p > 0.05). Carlos J. Finlay”.
Cuando analizamos la relación entre la cantidad
de sesiones que fue necesario aplicar
para lograr una mejoría de la agudeza visual
según la enfermedad de base(Tabla #5),
podemos observar que el 95% de los pacientes
con edema macular quístico afáquico
sin enfermedad de base, requirieron entre 1 y 10
sesiones de tratamiento, mientras
que los que presentaban Hipertensión arterial y
Diabetes Mellitus requirieron entre 11
y 20 sesiones de tratamiento (61% y 64%
respectivamente), para alcanzar la mejoría.
16
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TABLA # 5: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según
Enfermedad de Base y Sesiones de tratamiento
con ultra
altafrecuencia.
Hipertensió
n Arterial
Diabetes
Mellitus
Sesiones Sanos Total
de
tratamient
o Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Númer
o 18
% Número % Número % Númer
o http://www.archivosdemedicina.com
% Las diferencias observadas entre los grupos de
1 – 5 - - - - 3 14.3 3 6.0
6 – 10 7 38.9 4 36.4 17 80.9 28 56.0
11 - 15 5 27.8 2 18.2 1 4.8 8 16.0
16 – 20 6 33.3 5 45.4 - - 11 22.0
TOTAL 18 100.
0 sesiones de tratamiento, lo que se expone en la
11 100.0 21 100.0 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
Las diferencias observadas son estadísticamente
significativas (X2 = 19.849;
p < 0.01), existiendo una relación entre la
cantidad de sesiones de tratamiento y la
enfermedad de base. Los pacientes con Edema
Macular Quístico Afáquico sin
enfermedad de base requirieron
significativamente menor número de sesiones de
ultra-altafrecuencia que aquellos que la
padecen, lo cual puede explicarse por los
cambios sistémicos crónicos, sobre todo a nivel
ocular y vascular, que producen tanto
la Hipertensión arterial como la Diabetes
Mellitus. (71-73)
17
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No fue encontrada en nuestro estudio relación
entre la edad y la cantidad de sesiones
de tratamiento, como puede apreciarse en la
tabla #6, en la que en todos los grupos
etéreos la mayoría de los pacientes requirieron
entre 6 y 15 sesiones de tratamiento.
TABLA #6: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según
Grupos de edad y Sesiones de tratamiento con
ultra
altafrecuencia.
40 – 50 años 51 – 60 años 61 y más
años
Sesiones Total
de
tratamient
o
Número % Númer
o
% Númer
o
% Número %
1 – 5 - - 1 11.1 2 5.4 3 6.0
6 – 10 2 50.0 4 44.5 22 59.5 28 56.0
11 - 15 2 50.0 2 22.2 4 10.8 8 16.0
16 – 20 - - 2 22.2 9 24.3 11 22.0
TOTAL 4 100.0 9 100.0 37 100.0 50 100.0
Carlos J. Finlay”.
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edades no son estadísticamente
significativas (X2 = 5.374; p > 0.05), lo que
confirma lo expresado anteriormente.
Al igual que con la edad, no existió relación
significativa entre el sexo y la cantidad de
tabla #7. Para ambos sexos la
mayoría de los pacientes requirieron entre 6 y
10 sesiones de tratamiento (x2=5.769;
p>0.05), lo que coincide con la bibliografía
consultada, donde se plantea que esta
complicación se presenta y evoluciona, con
independencia de la edad y el sexo.
TABLA # 7: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según Sexo
y Sesiones de tratamiento con ultra-
altafrecuencia.
Sesiones Masculino Femenino Total
de
tratamient
o
Número % Número % Número %
1 – 5 2 6.9 1 4.8 3 6.0
6 – 10 19 65.6 9 42.8 28 56.0
11 - 15 5 17.2 3 14.3 8 16.0
16 – 20 3 10.3 8 38.1 11 22.0
TOTAL 29 100.0 21 100.0 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
19
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La agudeza visual, síntoma principal y más
discapacitante del edema macular quístico
afáquico, antes del tratamiento (Tabla #8), en el
38% de los pacientes era igual o
menor que 0,1 (severo), un 56% se consideraba
moderado por encontrarse de 0,6 a
0,2(de ellos 78,5% agudeza visual ≤ 0.3), y solo
el 6% tenía la categoría de leve en la
cartilla de Sneller. Después del tratamiento el
32% de los pacientes clasificaron como
leves, el 64% pasó a ser moderados(de ellos un
31% con agudeza visual de 0.4 y un
69% con agudeza visual ≥ 0.5) y solo el 4%
quedó en la categoría de severos, lo que
demuestra la efectividad del tratamiento
impuesto en la recuperación de la agudeza
visual, tanto en cantidad como en calidad de la
misma, lo que fue corroborado al
realizar la prueba de Chi- cuadrado en la que se
constató que las diferencias
observadas son estadísticamente significativas
(x2=22.923; p<0.001).
TABLA #8: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según
agudeza visual antes y después del tratamiento.
Agudeza Visual ANTES DESPUES
Número % Número %
Leve (0.7 – 1) 3 6.0 16 32.0
Moderado (0.6 –
0.2)
28 56.0 32 64.0
Severo (≤ 0.1) 19 38.0 2 4.0
TOTAL 50 100.0 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
Nota: * Porcentaje calculado del total de la fila.
El resto de los porcentajes calculados del total
de la columna.
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En la tabla #9 observamos que en todas las
categorías de edades la agudeza visual se
elevó como promedio de 0.24 a 0.54 de la
cartilla de Sneller.
TABLA #9: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según
Grupos de edad y agudeza visual antes y
después del tratamiento.
Paciente
s Antes del tratamiento: t = -1.086; p > 0.05
Grupos de Antes Después
edad
(en años)
Número Medi
a
Desv.
Std.
Medi
a
Desv.
Std.
Prueba t
40- 50 4 0.25 0.129 0.55 0.100 t =-7.35; p <
0.05 (DES)
51 – 60 9 0.27 0.187 0.60 0.132 t =-8.16 p <
0.001 (DES)
61 y más
años
37 0.24 0.155 0.53 0.163 t=-14.95p <
0.001 (DES)
Total 50 0.24 0.157 0.54 0.154 t=-18.28p <
0.001 (DES)
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
Nota: DES = Diferencia Estadísticamente
Significativa
La diferencia entre ambos promedios fue
evidente, quedando demostrado que la
ultraaltafrecuencia
mejora significativamente la agudeza visual
siendo esta mejoría
independiente de la edad del paciente, ya que al
realizar la prueba de análisis de
varianza (ANOVA), se comprobó que las
diferencias observadas en las medias
aritméticas de la agudeza visual antes y después
del tratamiento no eran significativas.
21
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Resultados de la prueba de ANOVA:
� Antes del tratamiento: F = 0.147; p > 0.05
� Después del tratamiento: F = 0.812; p > 0.05
Por lo tanto, en nuestro estudio, encontramos
que la agudeza visual media por Edema
Macular Quístico Afáquico se comporta similar
e independientemente del grupo de edad
a que pertenezca el paciente.
Así mismo al estudiar la relación del sexo con la
mejoría de la agudeza visual antes y
después del tratamiento se comprobó que tanto
para el sexo femenino como para el
masculino, la mejoría de la agudeza visual fue
estadísticamente significativa (Tabla
#10) comprobándose por la prueba t que las
diferencias observadas en la media
aritmética de la agudeza visual por sexo no eran
significativas.
Resultados de la prueba t:
Después del tratamiento: t = -1.028; p > 0.05
TABLA #10: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según Sexo y
agudeza visual antes y después del tratamiento.
Paciente Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
s Carlos J. Finlay”.
Sexo Antes Después Nota: DES = Diferencia Estadísticamente
Número Media Desv. Significativa
Std. 23
Media Desv. Archivos de Medicina ©
Std. http://www.archivosdemedicina.com
Prueba t Resultados de la prueba ANOVA:
Masculin Antes del tratamiento: F = 2.65; p > 0.05
o Después del tratamiento: F = 2.75; p > 0.05
29 0.26 0.163 0.51 0.182 t = -15.61; p < 0.001 Estos resultados demuestran que la agudeza
(DES) visual media después del tratamiento
Femenino 21 0.21 0.146 0.56 0.131 t = -10.25; p mejora independientemente de que el paciente
< 0.001 sea sano o padezca una enfermedad de
(DES) base (Hipertensión arterial o Diabetes Mellitus),
22 aunque necesite para esta
Archivos de Medicina © recuperación un mayor número de sesiones de
http://www.archivosdemedicina.com tratamiento.
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr. TABLA #12: Resultado de la correlación lineal
Carlos J. Finlay”. Nota: DES = simple de la agudeza visual
Diferencia Estadísticamente Significativa antes y después del tratamiento según los
En la tabla # 11 se analiza la relación entre la factores estudiados en pacientes con
enfermedad de base del paciente y la Edema Macular Quístico Afáquico.
mejoría de la agudeza visual después del CORRELACION LINEAL
tratamiento, observándose que la misma se SIMPLE
establece tanto si el paciente padece o no una REGRESION LINEAL
enfermedad de base, siendo ITEM
estadísticamente significativa la diferencia en Coeficient
todos los grupos. e de
No obstante realizamos la prueba de análisis de correlació
varianza (ANOVA), precisando que las n lineal de
diferencias encontradas en las medias Pearson
aritméticas de la agudeza visual, no eran (r)
significativas. Prueba
TABLA #11: Pacientes con Edema Macular de
Quístico Afáquico según hipótesi
Enfermedad de Base y agudeza visual antes y s de t
después del Resultado
tratamiento. Aplicable
Paciente con
s agudeza
Enfermedad Antes Después Prueba t visual
de Base antes del
Número Medi tratamient
a o entre:
Desv. Ecuación de regresión
Std lineal para predecir la
Medi agudeza visual
a esperada después del
Desv. Std tratamiento con ultraaltafrecuencia
Hipertensión General 0.7209 t =
Arterial 7.206;
18 0.2 0.124 0.5 0.133 t = -13.119; p p<
< 0.001 (DES) 0.0001
Diabetes Correlació
Mellitus n
11 0.2 0.1 0.5 0.179 t = -6.708; p < significativ
0.001 (DES) a
Sanos 21 0.3 0.189 0.6 0.145 t = -11.619; p 0.1 y 0.7 Y = 0.37048 + 0.70877
< 0.001 (DES) xX
GRUPOS DE EDAD p<
40- 50 0.7746 t = 0.001
1.73; Correlació
p > 0.05 n
Muestra significativ
insuficient a
e 0.1 y 0.5 y 0.34615 + 0.76923 x
No X
aplicable Diabetes
No aplicable Mellitus
51 – 60 0.7576 t = 0.5590 t = 2.02
3.071; p > 0.05
p < 0.05 Muestra
Correlació insuficient
n e
significativ No
a aplicable
0.1 y 0.7 Y = 0.45714 + 0.53571 No aplicable
xX Sanos 0.7819 t = 5.47
61 y más p<
años 0.001
0. 7216 t = Correlació
6.17; n
p< significativ
0.001 a
Correlació 0.1 y 0.7 y = 0.42083 + 0.59722
n xX
significativ Fuente: Cálculo de la correlación y regresión
a lineal simple.
0.1 y 0.7 Y = 0.34887 + 0.75766 Nota: Y = Valor de la Agudeza Visual esperada
xX después del tratamiento con ultraaltafrecuencia.
24 X = Valor de la Agudeza Visual antes del
Archivos de Medicina © tratamiento con ultra-altafrecuencia.
http://www.archivosdemedicina.com En la Tabla #12 se realiza el análisis de una
SEXO posible correlación lineal de la agudeza
Masculino 0.7742 t = 4.12 visual antes y después del tratamiento lo cual
p< nos permite predecir el valor de la
0.001 agudeza visual al final del tratamiento a partir
Correlació del dato inicial.
n Como muestra la Tabla #13, al evaluar la
significativ agudeza visual al final del estudio, se aprecia
a que el 94% de los pacientes mejoraron con
0.1 y 0.7 y = 0.40157 + 0.61244 respecto a la evaluación inicial, de ellos, el
xX 88% mejoró más de 2 líneas en la cartilla de
Femenino Sneller y un 3% aumentó solo 1 línea,
0.6869 25
t = 4.12 Archivos de Medicina ©
p< http://www.archivosdemedicina.com
0.001 quedando un 3% que permaneció con igual
Correlació agudeza visual que antes de realizar el
n tratamiento.
significativ TABLA #13: Evaluación final del tratamiento
a con ultra altafrecuencia
0.1 y 0.7 en pacientes con Edema Macular Quístico
y = 0.3302 + 0.85906 Afáquico.
xX Evaluación Final Número %
ENFERMEDAD DE BASE Mejorado 44 88.0
Hipertensión Igual 6 12.0
Arterial Empeorado - -
0.7161 t = 4.10 TOTAL 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
De los casos que clasificaron como igual, un
paciente tenía más de 5 meses de
evolución de la enfermedad, y 2 de ellos más de
1 año. En nuestro estudio no se
presentaron empeoramientos del cuadro clínico,
lo que confirma la efectividad de la
ultra alta frecuencia en el tratamiento del edema
macular quístico afáquico.
Al establecer la correlación entre la evaluación
final del estudio y las variables
analizadas en nuestro estudio (edad, sexo y
enfermedad de base), pudimos constatar
que la mejoría de los pacientes con edema
macular quístico afáquico es independiente
de la edad, sexo y de si padecen o no una
enfermedad de base, como se observa en
las tablas #14, #15 y #16.
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TABLA #14: Evaluación final pacientes con
Edema Macular Quístico
Afáquico según Sesiones de Tratamiento con
ultra altafrecuencia.
Enfermedad Mejorado Igual Empeorado
Total
de Base Número % Númer
o En ambos sexos la evaluación final fue muy
% Númer
o pacientes mejoró. Las diferencias observadas
% Número %
Hipertensión
Arterial
17 94.4 1 5.6 - - 18 100.0
Diabetes
Mellitus
9 81.8 2 18.2 - - 11 100.0
Sanos 18 83.3 3 16.7 - - 21 100.0
Total 44 88.0 6 12.0 - - 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
Las diferencias observadas no son
estadísticamente significativas (X2 = 1.210; p >
0.05).
TABLA #15: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según enfermedad de
base y evaluación final.
Grupos Mejorado Igual Empeorado Total
de Edad
(en
años)
Número % Númer
o 2-Se identificó que el grupo etáreo más afectado
% Número % Número %
40 – 50 4 100.0 - - - - 4 100.0
51 – 60 8 88.9 1 11.1 - - 9 100.0
61 y
más
años
32 86.5 5 13.5 - - 37 100.0
Total 44 88.0 6 12.0 - - 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
27
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Aunque se observa una ligera tendencia
decreciente en la mejoría de los pacientes
según se incrementa la edad, las diferencias
observadas no son estadísticamente
significativas (X2 = 0.632; p > 0.05). En nuestro
estudio la muestra fue insuficiente
para demostrar dicha tendencia.
TABLA #16: Pacientes con Edema Macular
Quístico Afáquico según
Grupos de Edad y Evaluación Final.
Sexo Mejorado Igual Empeorado Total
Número % Númer
o
% Númer
o
% Número %
Masculino 26 89.7 3 10.3 - - 29 100.0
Femenino 18 85.7 3 14.3 - - 21 100.0
Total 44 88.0 6 12.0 - - 50 100.0
Fuente: Investigación realizada el Hospital “Dr.
Carlos J. Finlay”.
semejante. La gran mayoría de los
por sexo no son estadísticamente
significativas (X2 = 0.0; p > 0.05).
En nuestro estudio quedó demostrado que el
tratamiento con ultra alta frecuencia en el
Edema Macular Quístico Afáquico es efectivo
para la elevación de la agudeza visual del
paciente, lo que constituye un nuevo arsenal
terapéutico a tener en cuenta en el
tratamiento de esta entidad, el cual eleva la
calidad de vida y el estatus bio psico social
del paciente afecto.
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CONCLUSIONES
1-El estudio realizado demostró la efectividad
de la ultra-altafrecuencia en el
tratamiento del Edema Macular Quístico
Afáquico, ya que el 94% de los pacientes
mejoró la agudeza visual. (El 88% con aumento
de más de 2 líneas en la Cartilla de
Sneller).
por esta patología fue el de 61 años y
más con un 74% y que el sexo predominante fue
el masculino con un 58%. Las
enfermedades de base de los pacientes que
conformaron el estudio fueron la
Hipertensión Arterial (36%) y la Diabetes
Mellitus (22%). La sintomatología
predominante fue la disminución de la agudeza
visual (100%).
3-Se determinó que la agudeza visual de los
pacientes antes del tratamiento era leve
en un 6%, moderada en un 56% y severa en un
38%. Después del tratamiento fue
leve en un 32%, moderada en un 64% y solo un
4% quedó como severa. El número de
sesiones necesarias para la mejoría clínica se
logró en el 62% de los pacientes con 10
sesiones y en un 38% de los mismos con 20
sesiones.
4-Las enfermedades de base, la edad y el sexo
no influyen significativamente para
obtener la mejoría de la agudeza visual.
5-Se determinó que existe relación entre la
enfermedad de base y el número de
sesiones de ultra-altafrecuencia, ya que a
diferencia de los pacientes sanos, la mayoría
de los hipertensos y diabéticos necesitaron más
de 10 sesiones de tratamiento. No
existió relación significativa entre la edad, el
sexo y la cantidad de sesiones de
tratamiento.
6-En la evaluación final de los pacientes se
comprobó que la mejoría de la agudeza
visual es independiente de la edad, el sexo y la
enfermedad de base.
29
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ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Aránzazu Ronzón Fernández / Carmen Maciá
Bobes / Olvido Fernández Diéguez /
José Antonio Fernández Fuentes
LINFOMA TIRODEO PRIMARIO. A
PROPÓSITO DE UN CASO
Archivos de Medicina, octubre - noviembre,
año/vol. 1, número 005
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
LINFOMA TIRODEO PRIMARIO. A
PROPÓSITO DE UN CASO
A CASE OF PRIMARY THYROID
LYMPHOMA
Autores:
Aránzazu Ronzón Fernández *
Carmen Maciá Bobes **
Olvido Fernández Diéguez ***
José Antonio Fernández Fuentes ***
* MIR de Medicina de Familia. Centro de Salud
“La Magdalena”, Avilés
** Sección de Endocrinología. Hospital San
Agustín, Avilés
*** Medicina de Familia. Área de Avilés
Correspondencia:
Carmen Maciá Bobes
Correo electrónico: cmacb@arrakis.es
Centro de trabajo:
Hospital San Agustín
Camino de Heros 4. 33400 Avilés. Asturias
1 El diagnóstico diferencial mediante citología es
Resumen en español:
Se presenta el caso de una mujer de 51 años que
consultó por una
tumoración cervical indolora de crecimiento
rápido. En una primera punciónaspiración
con aguja fina (PAAF) la citología fue
informada como tiroiditis de
Hashimoto. Ante la sospecha clínica de
malignidad se efectuó una segunda PAAF,
compatible con proceso linfoproliferativo. La
biopsia quirúrgica mostró un linfoma
tiroideo primario (LTP) no Hodgkin, de células
grandes y alto índice de proliferación,
para el que se inició tratamiento con
poliquimioterapia. El LTP es una entidad
infrecuente y constituye menos del 1 % de todos
los linfomas no Hodgkin, y
también menos del 1 % de las neoplasias
tiroideas primarias. Se discuten las
dificultades diagnósticas que plantea la
enfermedad. (116 palabras)
Palabras clave: Neoplasia tiroidea primaria.
Linfoma. Diagnóstico
Summary:
The case of a 51-year old woman who visited
the physician because of a
painless rapidly growing cervical mass is
presented. The first fine-needle aspiration
puncture (FNAP) leads to a cytological
diagnosis of Hashimoto´s thyroiditis. Due to
the clinical suspicious of malignancy a second
FNAP was performed with the result
of a lymphoproliferative disease. The surgical
biopsy shows the existence of a non-
Hodgkin, large cells, high grade primary thyroid
lymphoma (PTL), therefore
polychemotherapy was started. The PTL is a
rare entity that accounts for less than
1 % of all non-Hodgkin lymphomas and also for
less than 1 % of primary thyroid
neoplasms. Diagnostic difficulties of disease
were discussed. (109 palabras)
Key words: Primary thyroid neoplasm.
Lymphoma. Diagnosis
Bibliografía (período revisado): 1999-2004
2
Introducción
El linfoma tiroideo primario (LTP) es una
entidad infrecuente, que representa
menos del 1 % de los tumores tiroideos
primarios y en torno al 2 % de los linfomas
extranodales. La mayoría son de tipo no-
Hodgkin, de estirpe B y de células
grandes. Suelen presentarse en pacientes de
edad avanzada, con una proporción
hombre / mujer de 1/3. La forma característica
de presentación es un crecimiento
tiroideo acelerado, que ocasiona síntomas
compresivos locales.
difícil respecto a la tiroiditis
crónica linfocitaria (de Hashimoto), y también
respecto a los tumores anaplásicos
de tiroides. Con frecuencia es necesario recurrir
al examen histológico de una pieza
biópsica. El estadiaje del linfoma precisa de
pruebas de imagen, habitualmente una
tomografía computarizada (TC) cérvico-tóraco-
abdominal, y del estudio de la
médula ósea. La quimioterapia constituye la
base del tratamiento, con o sin
radioterapia coadyuvante.
Presentamos el caso de una paciente que
consultó por una masa tiroidea
indolora de crecimiento rápido.
Caso clínico
Mujer de 51 años, postmenopáusica, fumadora
de 20 cigarrillos/día e
hipertensa, intervenida de un túnel carpiano
derecho y con una depresión reactiva
que, tras someterse a una dieta hipocalórica y
adelgazar 20 Kg, notó por primera
vez en julio de 2004 una masa cervical no
dolorosa y sin síntomas locales.
En agosto de 2004 la exploración inicial puso de
manifiesto la existencia de
un nódulo tiroideo ístmico-izquierdo, de 4 x 3
cm, de consistencia media y buen
ascenso con la deglución. La función tirodea era
normal y los anticuerpos anti-TPO
de 1585 UI/mL (valores normales inferiores a
34). La punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) mostró abundante celularidad, con
predominio de linfocitos pequeños y
maduros y algunas células plasmáticas; se
sugirió el diagnóstico citológico de
tiroiditis crónica linfocitaria.
3 agresivo, con diseminación en el
Dos meses más tarde, en octubre de 2004, la
paciente acudió
espontáneamente a la consulta por un aumento
de tamaño muy llamativo del
nódulo izquierdo (6 cm), y por crecimiento aún
mayor del lóbulo tiroideo derecho,
con las consecuencias de disnea de reposo,
estridor y disfagia (imagen número 1).
Una segunda PAAF (del lóbulo derecho en esta
ocasión), con alta sospecha clínica
de malignidad, fue informada como proceso
linfoproliferativo B (CD20 y CD79a
positivos en el estudio inmunocitoquímico). El
resultado de la biopsia quirúrgica fue
de linfoma no-Hodgkin B, de células grandes y
elevado índice de proliferación.
En la TC se objetivó un bocio bilateral
heterogéneo, parcialmente
endotorácico y con compresión de la vía aérea;
asimismo se encontraron pequeñas
adenopatías cervicales bilaterales (menores de
1,5 cm de diámetro) y adenopatías
supraclaviculares bilaterales de diámetro
comprendido entre 1,5 y 2,0 cm. El resto
del mediastino, el parénquima pulmonar, las
axilas, el abdomen y la pelvis eran
normales. En el estudio por citometría de flujo
del aspirado medular no se encontró
linfoma.
El diagnóstico final fue de LTP, de alto grado
de malignidad, en estadío II-A
de Ann Arbor. Se administró un choque
esteroideo inicial para descomprimir la
tráquea, y se programó un tratamiento
poliquimioterápico tipo CHOP asociado a
rituximab, con control de respuesta previsto tras
el cuarto ciclo.
Discusión
El LTP se define como un linfoma que afecta
exclusivamente a la glándula
tiroidea (estadío I), o que invade además tejidos
adyacentes al tiroides (estadío II)
(1). El riesgo de desarrollar un LTP se
multiplica por 80 en pacientes con tiroiditis
crónica linfocitaria de Hashimoto (2), aunque
menos de un 0,5 % de ellos se ven
afectados por el tumor (3). La mayoría de los
LTP son no-Hodgkin, se originan en
las células B, y se distinguen 6 subtipos
histológicos, aunque por lo que se refiere al
pronóstico existen dos grupos diferenciados: el
linfoma tipo MALT (“mucosaassociated
lymphoid tissue”), que supone el 6-27 % de los
casos, de
4 Bibliografía
comportamiento indolente en su forma
localizada (estadío I), y el linfoma difuso de
células grandes (70 % de los casos), mucho más
momento del diagnóstico hasta en un 60 % de
los pacientes (4).
El diagnóstico diferencial entre el LTP, la
tiroiditis de Hashimoto y el
carcinoma anaplásico de tiroides ha presentado
históricamente una cierta
complejidad. En la década pasada las nuevas
técnicas inmunocitoquímicas, con
anticuerpos monoclonales para la detección de
antígenos específicos, han permitido
una simplificación tanto del diagnóstico
diferencial como de la tipificación de la
enfermedad (5,6). A pesar de lo cual los
hallazgos citológicos pueden conducir a
error hasta en un 30-40 % de los casos (7). Por
ello, el diagnóstico de certeza
suele estar basado en el examen de la biopsia
quirúrgica del área más sospechosa.
En el caso descrito, aunque la evolución clínica
era altamente indicativa y la
segunda citología fue informada por el patólogo
como compatible con LTP, el
Servicio de Hematología exigió un estudio
biópsico de confirmación.
La extensión (y el estadiaje) de la enfermedad, y
el control de la respuesta
al tratamiento, precisan de técnicas de imagen.
Se han empleado la ecografía, la
TC, la resonancia nuclear magnética, la
gammagrafía tiroidea, el rastreo corporal
con galio (5) y la tomografía por emisión de
positrones. En esta paciente el
Servicio de Hematología procedió simplemente
mediante una TC de cuerpo
completo y el análisis del aspirado medular.
El tratamiento propuesto en este caso fue el
habitual en los LTP de alto
grado: quimioterapia con ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona
(según la pauta CHOP), asociada a anticuerpos
monoclonales anti-CD20. La cirugía
no tiene papel más allá de la biopsia, y la
radioterapia complementaria permanece
como opción en dependencia de la respuesta y
tolerancia a los ciclos. A pesar de
una buena respuesta inicial en la mayoría de los
casos, la supervivencia a los 5
años de estas formas agresivas no suele ser
mayor del 50 % (4).
En resumen, presentamos un caso de LTP,
entidad muy poco frecuente tanto
dentro del grupo de los linfomas como dentro
del grupo de los tumores tiroideos.
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Imagen número 1: Imagen ecográfica del lóbulo
tirodeo izquierdo
e istmo, ocupados por una masa sólida nodular
de 6 cm de diámetro
máximo (octubre de 2004).
6

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Ysabel Alejandra López Ramirez / Mayra Rosa
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IMPACTO CLÍNICO DEL SISTEMA DE
ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO EN
LA
INVASIÓN Y METÁSTASIS DEL TUMOR:
PRONÓSTICO Y TERAPIA
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año/vol. 1, número 005
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el Caribe, España y Portugal
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IMPACTO CLÍNICO DEL SISTEMA DE
ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO EN
LA
INVASIÓN Y METÁSTASIS DEL TUMOR:
PRONÓSTICO Y TERAPIA.
Ysabel Alejandra López Ramirez1.
Mayra Rosa Ruiz Castillo 2
1 Médico Cirujano, MSc, PhD en Bioquímica,
Universidad Central de Venezuela, Escuela Luis
Razetti,
Cátedra de Fisiología, 1er piso, Caracas-
Venezuela.
2 Licenciada en Bioanálisis, Universidad de
Oriente, Núcleo Sucre,
Escuela de Ciencias, Departamento de
Bioanálisis, Cumaná-Estado Sucre.
Correspondencia:
Ysabel López-Ramirez, MD, MSc, PhD.
Dirección: Av. Andrés Bello cruce entre Av. La
Salle y Los Manolos, Edif. Grano de
Oro, torre B, piso 5, apto. 51, Los Caobos,
Caracas-Dtto. Capital. Venezuela.
Teléfono: 58-0212-7822192, E-mail:
ysabel_lopez@hotmail.com.
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1 descubrimientos en la biología del cáncer de que
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Resumen Los factores proteolíticos del Sistema
de Activación del Plasminógeno
están asociados con la regulación y control del
cáncer y pronóstico. En pacientes
con cáncer el incremento de estos factores
proteolíticos está asociado con la
progresión del tumor y con una corta
supervivencia y/o tiempo sin enfermedad. Los
componentes del sistema de activación del
plasminógeno son de objetivo potencial
para el desarrollo de una terapia anti-invasiva y
anti-metastásica, esta terapia
puede ser posible con componentes de
inhibición de la unión del u-PA a su
receptor, o con inhibidores específicos de su
actividad enzimática. Existen
inhibidores sintéticos de la actividad enzimática
del activador del plasminógeno tipo
urokinasa (u-PA) para prevenir la metástasis del
cáncer, los cuales previenen el
crecimiento y la invasión del tumor.
Palabras claves: Sistema de Activación del
Plasminógeno, cáncer, u-PA.
Summary The proteolytic factors of the System
of Activation of the Plasminogen
are associate with the regulation and control of
the cancer and prognosis. In
patients with cancer the increase of these
proteolytic factors is associate with the
progression of the tumor. The components of
the system of activation of the
plasmingen are of potential objective for the
development of an anti-invasive
therapy and anti-metastatic, this therapy can be
possible with components of
inhibition of the union of u-PA to its receptor,
or with specific inhibitors of its
enzymatic activity. They exist inhibiting
synthetic of the enzymatic activity of
urokinase-type plasminogen activator (u-PA) to
prevent the metastasis with the
cancer, which prevents the growth and the
invasion of the tumor.
Keywords: System of Activation of the
Plasminogen, cancer, u-PA.
Periodo revisado (1988 – 2005).
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Introducción
Los biomarcadores son herramientas muy útiles
para el diagnóstico y
pronóstico de riesgos en pacientes con cáncer,
algunos de estos biomarcadores son
útiles en la definición y seguimiento de la
terapia. En vista de recientes
factores proteolíticos del Sistema
de Activación del Plasminógeno no solo están
asociados con la regulación y control
del cáncer establecido sino también en el
pronóstico, varios investigadores han
tratado de elucidar el mecanismo celular
mediado por proteasas en la invasión y
metástasis del tumor.
Durante la invasión y metástasis del tumor,
ocurre entrecruzamiento de las
células tumorales, las células del hospedero y la
matriz extracelular por unión e
interacción con la membrana basal y la matriz
extracelular y proteólisis local. La
penetración de las células tumorales focaliza la
actividad proteolítica en la superficie
celular a través de receptores para la plasmina y
el activador del Plasminógeno tipo
uroquinasa (u-PA). El receptor de las células
tumorales para u-PA, denominado u-
PAR, une u-PA liberados de las células
tumorales cercanas, esta unión u-PA/u-PAR
focaliza la acción proteolítica de la superficie de
las células tumorales. El u-PA
convierte al plasminógeno en plasmina, la
plasmina degrada proteínas de la matriz
extracelular facilitando la proliferación de las
células del tumor, invasión y
metástasis [1-3]. La acción proteolítica del u-PA
es controlada por sus inhibidores
el Inhibidor del Activador del Plasminógeno
tipo 1 (PAI-1) y el tipo 2 (PAI-2) los
cuales pueden unirse a la superficie de la célula
asociado al complejo u-PAR/u-PA
formando un complejo trimérico
enzimáticamente inactivo receptor-
proteasainhibidor
el cual es internalizado por las células del tumor
[4, 5].
Al parecer la proteasa u-PA y el inhibidor PAI-1
están presentes en el tumor
para lograr limitar la proteólisis mediada por el
receptor del u-PA. La
internalización y reciclaje del u-PAR puede
restaurar la actividad proteolítica
asociada a la superficie celular. Otras proteasas
conocidas como catepsinas y
metaloroteasas se han visto que están
involucrada en la invasión y metástasis
tumoral interactuando con el u-PA en una
cascada [1, 5].
Estudios clínicos han demostrado que en
general los tumores elevan los
niveles antigénicos de u-PA, u-PAR y/o PAI-1,
pero disminuye los niveles de PAI-2,
esto está asociado a empeoramiento de la
enfermedad y conduce a extensión y
metástasis del tumor. Determinación de los
factores proteolíticos son de
importancia en la clínica para definir pacientes
de alto riesgo afectados con tumores
sólidos malignos [1].
3 adherentes [1-3, 5].
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Componentes del Sistema de Activación del
plasminógeno relevantes en la
invasión y metástasis del tumor:
El u-PA, una molécula central en la proteólisis
pericelular, convierte al
plasminógeno enzimáticamente inactivo a
plasmina serinoproteasa activa. El u-PA
media la conversión del plasminógeno a
plasmina esto es controlado por dos
inhibidores el PAI-1 y el PAI-2 los cuales
inactivan al u-PA por unión al u-PA libre en
solución o al u-PA unido a su receptor celular,
u-PAR. El u-PA, u-PAR y PAI-1 y 2
están presentes en una variedad de células
normales y tumorales. El u-PA es
expresado y producido por células normales
como las células del túbulo renal,
células fagocíticas, neumocitos, queratinocitos,
fibroblastos, y células trofoblásticas
de la placenta así como también por células
tumorales como una pro-enzima (prouPA)
con poca o ninguna actividad enzimática
intrínseca. Pro-uPA es activada por
una variedad de proteasas como la plasmina,
catepsinas B/L, calicreina, termolisina
convirtiéndola en u-PA una forma
enzimáticamente activa de alto peso molecular
de
doble cadena (Figura 1) [1, 2, 6].
El u-PAR es una glicoproteína rica en cisteina,
descrita en 1985 por Vassalli
y colaboradores en mielocitos humanos y en una
línea celular de Leucemia
promielocítica U937, está unido a la membrana
plasmática por una unión covalente
del carboxilo aminoterminal de la proteína a una
forma glicosilada del fosfatidil
inositol. La unión del u-PA al u-PAR se observa
en una variedad de células
incluyendo células de Leucemia, migración de
células endoteliales y quimiotaxis de
neutrófilos humanos entre otros [1, 2].
La eficiente invasión de las células tumorales,
proteólisis focal y metástasis
con el crecimiento de un tumor secundario, está
basado en un crítico balance del u-
PA, el receptor de superficie celular u-PAR, y el
inhibidor PAI-1. Se ha observado
en modelos animales que la sobreexpresión de
u-PAR en células de cáncer de
mama resulta en un incremento en la invasión y
metástasis del tumor. El u-PAR no
solo se une a u-PA sino también a una proteína
rica en la matriz extracelular como
lo es la vitronectina, así puede regular la función
de las células, adhesión celular y
directamente la migración de las células
Significado clínico de los componentes del
Sistema Activador del plasminógeno:
Ciertos componentes del sistema de activación
del plasminógeno pueden
servir como marcadores pronósticos en el
cáncer humano. Los pacientes con
cáncer pueden ser definidos como de bajo y alto
riesgo dependiendo de la cantidad
de u-PA, u-PAR, o PAI-1 en su tumor primario.
Muchos investigadores determinan
estos factores en los extractos de tejido de
cáncer utilizando ELISA,
inmunohistoquímica o midiendo la actividad de
u-PA. Estos factores proteolíticos
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como pronóstico de la enfermedad del cáncer
han sido observados en una variedad
de tumores, incluyendo cáncer de mama, cuerpo
uterino, ovario, estómago, colon,
pulmón, cerebro, hígado, vejiga y tejido blando.
Análisis estadísticos de estos
factores revelaron que u-PA, u-PAR y PAI-1/2
son estadísticamente factores
pronóstico independientes con la facultad de
predecir si el paciente está libre de
enfermedad y/o la supervivencia del mismo [5,
7, 8].
Cáncer de mama:
En el mundo occidental, el cáncer de mama
afecta a una de cada 8 a 10
mujeres. Las pacientes cuyos nódulos linfáticos
axilares están cargados de células
tumorales (2/3 de todas las pacientes con cáncer
de mama) en general reciben una
misma terapia adyuvante. El otro tercio cuyos
nódulos linfáticos axilares están
libres de células cancerígenas (llamadas cáncer
de mama nódulo negativo) antes de
considerar la terapia adyuvante se les estima la
probabilidad de recurrencia de la
enfermedad y el beneficio de la terapia, de este
modo las pacientes nódulo negativo
con alto riesgo pueden ser identificadas y
tratadas. Los factores pronósticos
tradicionales usados para identificar a las
pacientes nódulo negativos con alto y
bajo riesgo de recurrencia de la enfermedad,
eran parámetros histomorfológicos
(por ejemplo: grado nuclear y tamaño del
tumor) además de el estado del receptor
de las hormonas tiroideas. Otros factores
pronósticos como los factores de
proteólisis (u-PA, mataloproteasas, catepsinas,
sus inhibidores y receptores) han
tenido gran aceptación clínica, estos nuevos
factores biológicos se ha visto que son
mejores que los otros [1, 4, 5].
La determinación de los factores proteolíticos u-
PA, u-PAR y PAI-1 en el
tejido tumoral de las pacientes con cáncer de
mama, donde están elevados algunos
de estos factores en el tumor primario, indica un
alto riesgo de desarrollar
metástasis. En contraste al u-PA y PAI-1 el
aumento de los niveles del activador
del plasminógeno tipo tisular (t-PA) es
indicador de buen pronóstico. Duffy y
colaboradores en 1988, fueron los primeros en
describir una correlación
significativa entre los niveles enzimáticos
elevados del u-PA en extractos de tejido
de cáncer primario de mama y la progresión del
cáncer [9]. Autores confirmaron
que la determinación antigénica del u-PA es un
factor pronóstico estadísticamente
significativo, independientes de los factores
pronósticos tradicionales [10-12].
Jänicke y colaboradores, 1989 reportaron que
altos niveles de PAI-1 en el
tejido de tumor primario de mama está
correlacionado con un pobre pronóstico de
las pacientes con cáncer de mama. La elevación
del u-PAR, en el tejido de un
tumor primario es de mal pronóstico [12]. En
contraste niveles elevados de PAI-2
indica buen pronóstico. No es fácil de entender
por qué un elevado contenido de
5 silente de desarrollar metástasis [9,
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PAI-1 en el tumor indica pobre pronóstico para
una paciente con cáncer de mama;
una explicación es que, por interacción del PAI-
1 con el u-PA, se previene la
degradación del estroma del tumor (tejido
conectivo o matriz extracelular) y es
posible la formación de nueva matriz
extracelular. El u-PA enzimáticamente activo
se une a la superficie de las células del tumor a
través de su receptor u-PAR, el
PAI-1 puede unirse e inactivar el u-PA,
formando un complejo ternario compuesto
por u-PAR/u-PA/PAI-1 el cual es rápidamente
internalizado por la célula tumoral. La
inactivación y liberación de la actividad
proteolítica del u-PA de la superficie de las
células del tumor puede prevenir la activación
del plasminógeno y proteger a la
matriz extracelular [1, 2, 12].
Según observaciones de Kanse y col. y
Stefansson y col. (1996), indican que
el PAI-1 puede estar también involucrado en la
modulación del u-PAR unido a los
componentes matriz extracelular. El efecto del
PAI-1 en la malignidad de las
células tumorales está relacionada con la co-
expresión del u-PA, su receptor y el
PAI-1 es necesario para focalizar y optimizar la
invasión así como para la actividad
angiogénica. El PAI-2 muy probablemente
actúa en las células tumorales en una vía
diferente al PAI-1. El complejo u-PA/PAI-2 no
es internalizado al unirse al receptor
del u-PA en las células tumorales. El ELISA se
usa para determinar u-PA, u-PAR,
PAI-1 y PAI-2 en tejido de cáncer de mama. La
distribución celular del u-PA, u-PAR
y PAI-1/2 en tejido de cáncer de mama ha sido
documentado además por
inmunohistoquímica y RNA mensajero en
hibridización in situ por varios autores
[13, 14].
Los factores proteolíticos son de especial interés
en la clínica de
enfermedades de cáncer porque juegan un papel
importante en la invasión del
tumor, angiogénesis y metástasis. El alto riesgo
de pacientes con cáncer de mama
puede ser identificado por estos factores
permitiendo una individualización de las
pacientes tratadas con terapia adyuvante. En
cáncer de mama nódulo negativo,
generalmente se asume que el pronóstico es
bueno en un 70 % de las pacientes
con cirugía del tumor primario sin recibir
ninguna terapia adyuvante; 30 % de estas
pacientes nódulo negativas tienen un riesgo
11].
Se ha observado que las pacientes con cáncer de
mama nódulo negativos
con altos niveles de PAI-1 experimentan un
riesgo aumentado de desarrollar
metástasis. En comparación con los factores
pronósticos tradicionales la incidencia
de recurrencia de la enfermedad en 5 años
después de cirugía se estima en 39 %
en el grupo de alto riesgo definido por elevados
niveles de u-PA/PAI-1 versus
6 % en el grupo de bajo riesgo, bajos niveles de
u-PA/PAI-1 [2, 5, 9,11,12].
6 tumores con alto nivel proteolítico tienen
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El poder del u-PA para predecir recurrencia es
fuerte en los primeros 3 años,
especialmente en pacientes nódulo negativo.
Existen posibles asociaciones entre los
niveles de u-PA o PAI-1 y la eficacia de la
terapia de reemplazo hormonal en 235
pacientes con cáncer de seno, han revelado que
los niveles de u-PA en el tumor
primario de mama podrían ser útiles en la
predicción de supervivencia en
respuesta a la terapia con Tamoxifen. Las
pacientes con u-PA negativo exhiben
mejor respuesta al Tamoxifen que las pacientes
u-PA positivas; por el contrario las
pacientes con altos niveles de u-PA y/o PAI-1
raramente responden a terapia
endocrina cuando ocurre metástasis de la
enfermedad [2, 9, 12].
Cáncer del tracto urogenital:
Fuertes evidencias han demostrado que el u-PA,
u-PAR y/o PAI-1 o PAI-2
son predictores de pobre pronóstico en pacientes
con cáncer de ovario,
endometrio, cuello uterino, vejiga o riñón. Kuhn
y colaboradores en 1994 y
Konecny y colaboradores en 2001 determinaron
la existencia de un fuerte impacto
pronóstico del u-PA y PAI-1 en pacientes con
cáncer de ovario en estado avanzado,
las pacientes con bajos niveles de u-PA y PAI-1
en su tumor primario tienen mucho
mejor pronóstico (supervivencia) que las
pacientes con elevados niveles de estos
factores [15, 16]. Hasui y colaboradores, en
1992 demostraron que el u-PA es un
marcador pronóstico en pacientes con cáncer de
vejiga; el u-PA antigénico
determinado por ELISA fue significativamente
menor en pacientes con bajo grado y
cáncer no invasivo que otros tipos de cáncer de
vejiga. Se ha observado en
estudios prospectivos de pacientes con cáncer
renal que elevados niveles de u-PA,
u-PAR y PAI-1 son predictores tempranos de la
enfermedad recurrente y metástasis
a distancia [17].
Cáncer del tracto gastrointestinal:
Elevados niveles de u-PA y PAI-1 han sido
descritos en tumor primario de
esófago, estómago, colorectal y cáncer
pancreático en comparación con la mucosa
normal. La invasión tumoral y las metástasis
dependen de la destrucción de la
matriz extracelular y de la membrana basal de
los vasos, con el paso a la
circulación de las células tumorales. Los
más capacidad invasiva. Uno de los sistemas
proteolíticos más importantes es el
activador del plasminógeno (u-PA), que incluye
una proteasa, el receptor de esta
proteína y el inhibidor del activador del
plasminógeno (PAI). El cáncer gástrico
tiene una sobreexpresión del sistema uPA. El
inhibidor PAI-1 se ha considerado un
factor pronóstico independiente de
supervivencia en algunas series. Se han descrito
otras proteasas en cáncer de estómago, como
metaloproteínas, cathepsina D,
tripsina, etc [18, 19].
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El análisis de todos estos factores biológicos
permite tener un mejor
conocimiento del pronóstico de los pacientes
para adecuar los tratamientos.
Además estos factores se pueden utilizar para
mejorar la estadificación de la
enfermedad mediante la detección precoz de
enfermedad diseminada, de otra
forma no identificable por métodos radiológicos
o clínicos, mediante el análisis
molecular en sangre periférica de PAI [18, 20].
El impacto pronóstico de elevados niveles de u-
PA y PAI-1 en pacientes con
resección completa de cáncer gástrico está
asociado con pobre pronóstico, además
se ha mostrado que pacientes con cáncer
gástrico con u-PA positivo/PAI-2 negativo
tienen un peor pronóstico que otros pacientes.
El PAI-1 y u-PA positivos pueden
servir como factores pronósticos en el cáncer
gástrico, para predecir la corta
supervivencia de los pacientes lo cual es de gran
importancia clínica. También se
ha observado que la expresión del u-PA, u-PAR,
PAI-1 y PAI-2 tienen importancia
predictiva en el desarrollo de cáncer colorectal,
metástasis hepática y
supervivencia, independiente de los parámetros
de mejora clínico-patológico.
Además el u-PA, u-PAR y/o PAI-1 y PAI-2 son
importantes en el pronóstico de
cáncer de cerebro y pulmón [18, 20, 21].
El Sistema de activación del plasminógeno y su
asociación con el tumor son de
interés para la terapia del cáncer:
Alrededor de 1947 Astrup y Permin
describieron la actividad del activador
del plasminógeno en tejido, en 1951 Williams
demostró la presencia de sustancias
(uroquinasa) capaces de activar al plasminógeno
en orina. Se ha demostrado que
los componentes del sistema de activación del
plasminógeno están involucrados en
la proliferación, invasión y metástasis de las
células tumorales. Se ha sugerido que
la invasión de estos factores podría servir como
objetivo para nuevos tratamientos
con el fin de prevenir la invasión y metástasis
del tumor [1, 6].
La estrecha correlación entre elevados niveles
de u-PA, u-PAR y/o PAI-1 y
PAI-2 en el tejido de cáncer primario y el
fenotipo de malignidad son puntos básicos
para explorar nuevos conceptos orientados a la
biología del tumor con el objeto de
suprimir la expresión del u-PA, u-PAR y PAI-1,
inhibir la actividad enzimática del u-
PA o abolir la interacción del u-PA con su
receptor celular (u-PAR) [1, 6].
Se ha observado que la interrupción de la
interacción del u-PA a su receptor
reduce la invasión y crecimiento del tumor;
también la prevención de la metástasis
del cáncer por inhibidores sintéticos de la
actividad enzimática del u-PA, además de
la capacidad de un inhibidor selectivo de la
actividad enzimática del u-PA para
prevenir el desarrollo del crecimiento y la
invasión del tumor. Estos estudios
8 inhibitor with disease progression and prognosis
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demuestran que inhibidores específicos del u-
PA pueden disminuir el tamaño del
tumor primario y la invasión así como la
metástasis en el cáncer de mama y
próstata donde el u-PA está implicado como uno
de los mayores factores
patogénicos. La interacción del u-PAR con las
integrinas, el receptor celular de las
proteínas de matriz extracelular, pueden ser
bloqueadas por un péptido sintético
que se une al u-PAR e interrumpe la interacción
matriz/célula tumoral [1, 6].
Conclusión
Los factores proteolíticos u-PA, u-PAR, PAI-1
y PAI-2 del sistema de
activación del plasminógeno están implicados
en la degradación y remodelación del
tejido normal, cancerígeno y de la matriz
extracelular. En pacientes con cáncer el
incremento de estos factores proteolíticos está
asociado con la progresión del tumor
y con una corta supervivencia y/o tiempo sin
enfermedad. Los componentes del
sistema de activación del plasminógeno son de
objetivo potencial para el desarrollo
de una terapia anti-invasiva y anti-metastásica,
esta terapia puede ser posible con
componentes de inhibición de la unión del u-PA
a su receptor, u-PAR; o con
inhibidores específicos de la actividad
enzimática del u-PA. Existen inhibidores
sintéticos de la actividad enzimática del u-PA
para prevenir la metástasis del
cáncer, los cuales previenen el crecimiento y la
invasión del tumor.
9
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Plasmina
Plasminógeno
Vitronectina
Factor de
crecimiento latente
Factor de
crecimiento activado
Degradación de
matriz extracelular
↓
Inducción de proliferación celular
Figura 1. Esquema de los eventos celulares
mediados por el receptor del
activador del plasminógeno tipo urokinasa en la
superficie celular.
12

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
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editorial@archivosdemedicina.com
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2005
M. Cerrillo Martínez / A. Argüello González /
C. Avilés Salas / L. Gil Martínez Acacio /
A. Amezcua Recover / G. González de Merlo
COLESTASIS GRAVÍDICA: ETIOLOGÍA,
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Archivos de Medicina, octubre - noviembre,
año/vol. 1, número 005
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
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COLESTASIS GRAVÍDICA: ETIOLOGÍA,
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
GRAVIDIC CHOLESTASIS:
ETHIOLOGY, CLINICAL, DIAGNOSES
AND
TREATMENT
Cerrillo Martínez, M; Argüello González, A;
Avilés Salas, C; Gil Martínez-
Acacio, L; Amezcua Recover, A; González de
Merlo, G.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Correspondencia: María Cerrillo Martínez
C/ Batalla del Salado 11, 2ºC
02002 Albacete
Email: mariacerrillo@yahoo.es
1 fisiología humana y que el embarazo supone
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RESUMEN:
La colestasis gravídica es un síndrome que
habitualmente se produce en el tercer
trimestre del embarazo y que se resuelve en el
puerperio. Se caracteriza clínicamente por la
presencia de prurito, con o sin ictericia y
alteraciones en los parámetros de función
hepática.
En este trabajo se presenta, con un enfoque
práctico, una revisión sobre la etiología, el
enfoque diagnóstico, y las principales
consideraciones para su tratamiento.
Palabras clave: colestasis, embarazo, prurito.
ABSTRACT:
Gravidic cholestasis is a syndrome that is
usually manifested during the third trimester
of pregnancy and regresses in puerperium. It is
characterized by the onset of itch, with or
without associated jaundice and alterations of
hepatic functional parameters.
In this paper, we present, in a practical
explanation, a review of ethiology, diagnosis
and
the main considerations for its treatment.
Key Words: cholestasis, pregnancy, itch.
Período revisado: 1988-2004
2 Tabla 1. VARIACIÓN DE LOS
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La Colestasis Gravídica del embarazo es una
hepatopatía que suele ocurrir en el
segundo o tercer trimestre del embarazo. Al
formar parte de las enfermedades hepáticas y
gestación, hemos realizado una pequeña
introducción de las mismas para que resulte más
fácil
centrarnos en el tema.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y
GESTACIÓN
♦ Introducción
Las enfermedades hepáticas en el embarazo
comúnmente se han dividido en:
− Aquellas que se presentan durante el
embarazo y que están específicamente
relacionadas con la gestación.
− Enfermedades hepáticas crónicas sobre las
que sobreviene el embarazo.
− Las que complican el embarazo como sucede
con la hepatitis viral aguda o la
insuficiencia hepática inducida por drogas.
Por ello antes de entrar de lleno en la revisión
de la colestasis gravídica, vamos a
concretar en que grupo de enfermedades
hepáticas se encuentra.
Hay que tener en cuenta que el hígado es un
órgano principal en la regulación de la
una sobrecarga en el mismo. Además sufre
modificaciones mediadas por las hormonas
sexuales. Es pues, importante conocer estos
cambios en la fisiología, para así no
confundirlos con hepatopatías. De esa forma
podremos
reconocer las enfermedades hepáticas del
embarazo y examinar la evolución de las
hepatopatías crónicas.
♦ Fisiología hepática del embarazo
El hígado durante la gestación sufre algunos
cambios similares a los que ocurren en
pacientes con hepatopatía.
En el examen físico hay que destacar la posible
presencia de arañas vasculares (66% y
14% de gestantes de raza blanca y negra
respectivamente), así como de eritema palmar,
ambos secundarios al hiperestrogenismo
mantenido, sin que ello traduzca una
hepatopatía
avanzada subyacente.
En embarazos sin complicaciones, las pruebas
de funcionamiento hepático difieren en
algunos parámetros de las que se encuentran en
la no gestante.
3
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PARÁMETROS ANALÍTICOS
DURANTE LA GESTACIÓN
Transaminasas (AST o GOT, ALT o GPT) =
g-glutamiltranspeptidasa (GGT) = o ↓
Fosfatasa Alcalina ↑↑ (2 a 4 veces)
Bilirrubina =
Ácidos biliares séricos ↑
5-nucleotidasa = o ↑
Colesterol ↑ (2 veces)
Triglicéridos ↑
Proteínas totales ↓
Albúmina ↓ (10 a 60%)
Transferrina ↑
Ceruloplasmina ↑
Alfa 1 aantitripsina ↑
γ-globulinas =
Tiempo de protombina =
Fibrinógeno = o ↑ (50%)
Hematocrito ↓
Volumen plasmático ↑
El perfil BQ muestra como principal variante de
la normalidad, un ascenso de la
fosfatasa alcalina, que se evidencia
principalmente en el tercer trimestre del
embarazo; esta
elevación no denota un problema colestásico,
sino que principalmente, se debe a un aumento
de las isoenzimas placentarias y a un mayor
metabolismo óseo.
Los niveles de transaminasas, bilirrubina total,
ácidos biliares séricos y
gammaglutariltranspeptidasa
son rigurosamente normales, aunque se sabe que
en la embarazada hay
un “retraso en la eliminación biliar”.
Atribuyéndose el prurito gestacional a una
retención de
sales biliares, comprobable, aunque no exista
ictericia.
Los parámetros de la coagulación también son
normales.
Es frecuente observar un discreto grado de
anemia por hemodilución (incremento mayor de
la
volemia respecto a la masa eritrocitaria).
El resto del perfil BQ puede mostrar una
hiperlipemia mixta así como una
hipoalbuminemia
dilucional.
La biopsia hepática sin embargo, resulta normal.
Los estudios de imagen (ecografía) no revelan
alteraciones patológicas, salvo la
posible presencia al final del embarazo de una
colelitiasis asintomática.
Así, en el siguiente cuadro se resumen las
enfermedades hepáticas que pueden producirse
en
el transcurso de un embarazo, diferenciando
aquellas en las que la gestación ocurre en el
curso de una hepatopatía crónica o aguda de
aquellas en la que la hepatopatía es
consecuencia del estado gravídico.
4 nsum
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♦ENFERMEDADES HEPÁTICAS
1.GESTACIÓN EN EL CURSO DE
HEPATOPATÍAS CRÓNICAS Y AGUDAS
a) Hepatitis víricas agudas.
b) Hepatitis crónicas víricas.
c) Cirrosis hepática.
d) Transplante hepático y gestación.
2.HEPATOPATÍAS TÍPICAS DE LA
GESTACIÓN.
a) Hiperemesis gravídica.
b) Colestasis intrahepática gravídica (CIG)
c) Preeclampsia y síndrome HELLP.
d) Esteatosis aguda del embarazo o hígado
graso.
En esta revisión, como ya hemos dicho
anteriormente, nos hemos centrado en la
Colestasis
gravídica del embarazo
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO
La colestasis intrahepática del embarazo
también ha sido denominada ictericia
recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o
ictericia gravídica.
Dicha enfermedad ocurre en mujeres sanas
durante el embarazo y se suele resolver después
del parto sin ninguna secuela hepática.
Esta hepatopatía gravídica suele ocurrir en el
segundo o tercer trimestre.
Es un síndrome caracterizado clínicamente por
la presencia de prurito, ictericia o ambos sin
otra disfunción hepática importante.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
La incidencia de la colestasis intrahepática del
embarazo varía con la localización geográfica y
la raza. Las mayores tasas de incidencia se han
encontrado en Chile (en raza india) y
Escandinavia. Su incidencia es variable y oscila
entre 1/300 y 1/2000, siendo en nuestro medio
1/700.
PATOGENIA Y CAUSA
No se ha objetivado una causa de la colestasis
intrahepática del embarazo.
♦ Existen factores genéticos:
Entre los datos que apoyan los posibles factores
genéticos, hay estudios que parecen
apoyar una herencia mendeliana dominante1.
En mujeres con antecedentes familiares de
colestasis, es más frecuente.
5
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♦ Existen factores hormonales:
el hecho de haber tenido una colestasis
secundaria al
una pre
MANIF STACIONES CLÍNICAS
Parece haberse asociado
co o de anticonceptivos con el aumento de Se produce una obstrucción del
riesgo de presentar colestasis durante el paso de BR conjugada al
embarazo2, así como el precipitar el prurito en intestino, produciéndose la
estas mujeres con tratamiento con estrógenos3. ictericia a expensas de ésta
Parece que la enfermedad intrahepática − Urobilinógeno orina –
colestásica es probablemente resultado de − Falta de estercobilina e
disposición genética a un aumento de (acolia)
sensibilidad a estrógenos y progesterona y − Br conjugada en orina (coluria)
una alteración en la membrana de los conductos 6
biliares, hepatocitos y sistemas de transporte Archivos de Medicina ©
canalicular ( uno de los mecanismos propuestos http://www.archivosdemedicina.com
ha sido la alteración de la actividad de la 3. Esteatorrea: por ausencia de sales biliares en
trifosfatasa sodio-potasio adenosina en las el tracto gastrointestinal para su
membranas del hepatocito; aumento de la 4. to y malestar abdominal, rara vez se
captación presentan en la ICHP.
de colesterol por los hepatocitos que origina una sorción de
disminución en la fluidez a través de la IAGNÓSTICO
membrana y aumento en la producción de reabsorción.
metabolitos tcolestásicos). El resultado de todo Nausea, vómi
ello 5. Mayor incidencia de litiasis biliar y de
son elevaciones en los niveles maternos de hemorragia posparto ( la malab
ácidos biliares, retenciones anormales de los vitamina K puede contribuir a ésta)
mismos, que pueden resultar tóxicos para el D
feto.4 . ANAMNESIS:
E s familiares
1. Prurito: es el síntoma principal. Puede 1
afectar a cualquier parte del cuerpo pero suele � Antecedente
2. Ictericia: aparece en un 25% de los casos, mpsia, intolerancia a los anticonceptivos orales,
suele hacerlo 2 semanas después de la colelitiasis,
ser más severo en palmas y plantas. Tiende a ser � Antecedentes personales
particularmente grave por la noche, y Antecedentes de preecla
puede causar trastornos emocionales etc...
significativos, insomnio, anorexia y malestar en el que aparecen según edad gestacional.
general. Su resolución sucede aproximadamente ta de
dos días después del parto pero − rmedades como hepatitis, viajes recientes,
alguna vez se prolonga hasta dos semanas. contactos con
aparición del prurito. Se inicia de forma brusca . EXPLORACIÓN FÍSICA:
y alcanza un nivel estable hasta el final s por rascado.
del embarazo. Antes de presentarse la ictericia alia ni esplenomegalia, ni estigmas cutáneos de
las pacientes suelen referir coluria, 3. PRUEBAS FUNCIONALES:
porque el aumento de bilirrubina que produce la rón colestásico típico:
ictericia se realiza a expensas de la . Aumento de bilirrubina
BR directa. Las heces suelen ser de coloración − Síntomas y momento
normal y a veces pueden ser − Embarazos anteriores, si en ellos presentó
hipocólicas, puesto que es una ictericia idéntica sintomatología, paridad...
colestásica sin evidencia de obstrucción − Síntomas relacionados con la ingesta de
mecánica. (Aquí se hace un repaso de los dos anticonceptivos orales, o la inges
tipos de ictericia) otros medicamentos.
ICTERICIA HEMOLÍTICA Antecedentes de enfe
Al aumentar la hemólisis aumenta la personas con enfermedades similares.
ictericia se produce en base a un 2
aumento de BR libre. − Ictericia y lesione
¿Qué nos vamos a encontrar? − No se suelen palpar hepatomeg
− Urobilinógeno en orina + (coluria) hepatopatía crónica.
− Estercobilina en heces + − La bioquímica hepática muestra un pat
(coloración normal de las mismas) 1 (menos de 5 mg/dl) a expensas de la
− La BR libre no aparece en orina bilirrubina directa.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA 2 Aumento de fosfatasa alcalina al doble, lo cual
. es congruente con el incremento
n heces normal que ocurre durante el embarazo
3.Aumento de sales biliares, entre 30 y 100 Momento de aparición
veces y las cifras postpandriales de ácido (trimestre) 1º 2º - 3º 2º - 3º 3º
cólico, Diagnóstico diferencial − Ulcus − Hepatitis
aminasas a
entre 10 y 70 veces. El incremento de ácidos sis
biliares en suero pueden representar el − Toxicidad
primero y único signo de IHCP en mujeres con ológica
prurito, pero sin alteración de otras pruebas de viral
funcionamiento hepático.5,1 − HELLP
4. Aumento de trans (suelen ser menores de péptico
250u/l) − Hepatitis
5. GGT normal o mínimamente aumentada. aguda
6. El colesterol, triglicéridos y fosfolípidos agud
suelen estar más aumentados que en el − Esteato
embarazo normal. farmac
7 − Hepatitis
Archivos de Medicina © − Obstrucción
http://www.archivosdemedicina.com biliar
− La coagulación suele ser normal pudiéndose − Cirrosisbiliar 1ª
alterar en un momento dado el tiempo de − Hepatitis
protrombina, sobre todo en mujeres con -: ausencia.
ictericia. /-: signo raro.
− rica. ional.
4. E nte.
e debe realizar para descartar que una o definitorio.
obstrucción biliar extrahepática esté coagulopatía o encefalopatía hepática.
trón colestásico. +
s de colestasis con tinción centrolobulillar sin +: signo ocas
células inflamatorias, y ++: signo frecue
roliferación de células mesenquimatosas, sin +++: signo habitual
necrosis hepatocelular, o mínima (depósitos de *presencia de ascitis,
bilis); au 8
Realizaremos serología para descartar hepatitis Archivos de Medicina ©
ví http://www.archivosdemedicina.com
COGRAFÍA: El diagnóstico diferencial de esta enfermedad
S hay que hacerlo:
produciendo el pa 1. Con otras hepatopatías típicas de la
5. BIOPSIA HEPÁTICA : gestación:
Suele mostrar dato − En primer lugar nos fijaremos en el momento
p en que comienzan los síntomas
nque no suele ser necesaria para el diagnóstico. en relación a las semanas de gestación, estas son
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL claves importantes para
Tabla 2.CLAVES DIAGNÓSTICAS DE LAS −
HEPATOPATÍAS DE LA GESTACIÓN es el prurito, que sólo aparece en algunas
Hiperemesis ocasiones en el hígado
gravídica 2. Con
Preeclampsia pensar en causas de enfermedad hepática. La
/sd HELLP hiperemesis por ejemplo es la
Colestasis única que comienza en el primer trimestre
gravídica aguda aunque también puede persistir el
gravídica resto del embarazo. La colestasis, preeclampsia
Esteatosis y síndrome Hellp suelen
Dolor abdominal - ++ - ++ aparecer entre el 2º y 3º trimestre. Y el hígado
Vómitos +++ ++ - ++ graso lo hace durante el tercer
Ictericia +/- + + ++ trimestre.
Prurito - - +++ +/- Cada una de estas enfermedades tiene un
Insuficiencia hepática * - +/- - +++ síntoma guía, en el caso de la
Sintomatología colestasis
neurológica graso, produciéndose en este un fallo hepático
+/- + - ++ fulminante. La hiperemesis
gravídica se caracteriza por vómitos, que
podrían aparecer en una
preeclampsia, aunque es esta se acompañaría de
HTA y alteraciones
analíticas. El síndrome HELLP con o sin
preeclampsia , se caracteriza por
dolor abdominal alteraciones analíticas
características: disminución de
plaquetas, anemia hemolítica y disminución de
plaquetas.
otros trastornos que pudieran cursar con
colestasis:
− Con toxicidad farmacológica, preguntaríamos
por los antecedentes de haber
) complicados con ictericia colestásica con c
− nal, puesto que en
e vías biliares.
− los anticuerpos
uenta que es un trastorno muy raro.
La náusea y el v
cefalea y edema periférico pueden indicar
preeclampsia.
consumido fármacos (ejemplo: paracetamol,
eritromicina…
− Con una hepatitis aguda: mediante serología.
Con un cólico biliar, el dato diferencial sería el
dolor abdomi
la colestasis gravídica es raro, y la ecografía d
− Con la colecistitis sería la fiebre y el dolor.
Con la cirrosis biliar primaria podríamos
determinar
antimitocondriales, pero hay que tener en c
ómito intensos caracterizan la hiperémesis
gravídica, pero si se acompañan de
PRONÓSTICO MATERNO Y FETAL
A. PRONÓSTICO MATERNO:
− El pronóstico materno es benigno.
− Lo más frecuente es que el prurito se resuelva
después del parto, y aunque es raro a
veces se puede prolongar.
− En algunos casos se han descrito aumento de
infecciones urinarias y de hemorragias
postparto.6
9 fetal con eco-doppler semanal y
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− Se pensó que podía haber deficiencia de
vitamina K provocada por la malabsorción de
grasas, pero no se ha comprobado claramente
que contribuya a la hemorragia
− • Tratamiento materno.
B.
postparto.2 No obstante, está indicada su
administración profiláctica.7 .Tras el parto las
pruebas hepáticas se normalizan.
Existe posibilidad de recurrencia en siguientes
embarazos de un 60-70%.
PRONÓSTICO FETAL:
El pronóstico fetal en la colestasis se ha
relacionado con:
- Prematuridad.
ser debido al efecto de los ácidos biliares sobre
la vena
o sobre ella constricción).
ontroles normales similares. Aunque
2.
sociaban con aspiración fatal de la
TRATAMIENTO
- Muertes perinatales
- Sufrimiento fetal.
- LA meconial8 (pudiera
umbilical, produciend
1. Rioseco y col en 1994 compararon
retrospectivamente 320 embarazos
el LA contaminado con meconio (25 vs 16%) y
el parto pretérmino (12 vs 4%)
aumentaron de forma significativa, estos autores
ya atribuían la mortalidad
perinatal a una vigilancia del embarazo.
Alsulyman y col en 1996 informaron de una
incidencia 4 veces mayor de
meconio (40% vs 10%) pero éstos a
sustancia. en 3 de 74 recién nacidos.
Las estrategias del tratamiento se han enfocado
principalmente hacia al alivio
intomático de la madre y a la vigilancia de la
aparición de signos de sufrimiento fetal.
as recomendaciones para la vigilancia de la
aparición de signos de sufrimiento fetal no
s, anteriormente se recomendaba finalizar la
gestación en cuanto el feto
estuvier
s
• Vigilancia fetal.
L
están protocolizada
a maduro, en semana 34 aproximadamente,
habiendo comprobado el estado maduro
del feto mediante amniocentesis de maduración.
Incluso se buscaba la existencia de meconio8
en la amniocentesis
Actualmente se ha visto que mediante vigilancia
monitorización fetal periódica es suficiente, y
no es necesario finalizar la gestación si las
pruebas de valoración fetal son normales.
10
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♣Se deben realizar controles analíticos
semanales a la paciente, para valorar el perfil
con el tratamiento, si mejora o empeora.
l y por el que consultan las
gestant
tópica de alcohol.
administran frecuentemente como primera
medida para
no como tratamiento de la colestasis.
miento de la colestasis han sido varios a lo prefiere usar como agente de primera línea el
largo de as 2 últimas décadas, con casi todos Ácido Ursodesoxicólico (UDCA),
ellos se ha tratado de aliviar el prurito, e intentar relegándose la colestiramina a una segunda
corregir línea en el tratamiento de la colestasis
COLESTIRAMINA. intrahepática.
− Es una resina fijadora de ácidos biliares, que 11
actúa como secuestrante de los Archivos de Medicina ©
, formando un complejo insoluble excretado por http://www.archivosdemedicina.com
las heces. El 2. ODESOXICÓLICO (UDCA)
− URSOCHOL.
ales son insuficientes para establecer la o El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar
− sintetizado en el hígado.
e producir alivio prurito en unas dos semanas y o
− ÁCIDO URS
vitaminas liposolubles (entre ellas la vit K) ; El mecanismo de acción consiste en:
también se ha visto que - La modificación del fondo común de los
− ácidos biliares al reemplazar
zones de seguridad y eficacia se e los
hepático, ver su evolución fílicas.
♣Las recomendaciones generales para el alivio o Es f
sintomático de la madre, irían establec
encaminadas a aliviar el prurito, puesto que es efectos
el síntoma principa d en la reducción del prurito entre el 3º y 7º día,
es serían: así
- Dormir en un cuarto fresco. o
- Aplicación ecesario realizar estudios más extensos puesto
- Antihistamínicos: éstos se que las
intentar aliviar el prurito, pero o
- Fenobarbital: en la actualidad no se utiliza. o
Los fármacos que se han usado en el trata 3.
l - inactivando los metabolitos de los estrógenos.
o paliar la posible causa de la colestasis ez de las membranas.
gravídica. Estos son las formas más catecol-estrógenos tóxicos.
utilizadas: o En algu ad en la reducción del
1. prur el UDCA, siendo en otros
mismos en el intestino inef tiv
resultado es la extracción parcial de ácidos las sales biliares más hidrofóbicas y citotóxicas
biliares desde la circulación dentro d
enterohepática evitando su absorción. hepatocitos por otras más hidro
Es un fármaco de la clase B2. (la seguridad - Inhibición de la absorción intestinal de ácidos
durante el embarazo no ha sido biliares más hidrofóbicos,
demostrada y los estudios en anim y modificación de la expresión de los antígenos
seguridad en el feto; así pues el fármaco ha de de histocompatibilidad
ser utilizado cuando los beneficios sobre la membrana de los hepatocitos.
potenciales superen los riesgos). un ármaco de la clase B1 (la seguridad del uso
La colestiramina administrada a dosis máximas en el feto no ha sido
de 12 a 24 gramos por día, ha ida, por el contrario en animales de
tenido resultados variables, pued experimentación no ha tenido
suele dar mejor resultado en casos que tienen perjudiciales).
aumento moderado de los ácidos o En casi todos los artículos revisados, el
biliares. Ursochol se administra entre 450 y 600
Sin embargo ésta puede agravar la malabsorción mg repartidos en 2 o 3 dosis al día por vía oral.
de nutrientes solubles en grasas, En muchos de ellos se ha
así como mostrado su efectivida
disminuye las concentraciones de folatos séricos como disminución de los niveles de sales
y eritrocitarios, por lo que habría biliares, y en algunos de ellas de las
que administrar suplementos de folatos y vit K. enzimas hepáticas.
En un artículo publicado en el 20027 que revisa En la revisión de la Cohchrane de 2002 parece
las posibles terapias para el prurito que hay insuficientes
asociado a la colestasis, concluyen que por ra
evidencias de su uso sólo o junto a otros
fármacos, para recomendarlo en el
tratamiento; sería n
series revisadas el número de la muestra es
reducida.
No obstante es el fármaco que se recomienda
actualmente.
No ha demostrado efectos secundarios ni para el
feto ni para la madre.
S-ADENOSIL-L-METIONINA.
o Se piensa que el fármaco actúa:
- aumentando la fluid
- aumenta la metilación de
nos artículos demostró casi la misma efectivid
ito y disminución de los ácidos biliares que
ec o, en la actualidad está en desuso.
o Uno de los principales inconvenientes del
fármaco es que la vía de
administración es v o en su defecto im,
administrándose 900 mg al día
aproximadamente.
o No ha demostrado tener efectos perjudiciales
ni para el feto ni para la madre.
12
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4.
− La Dexametasona es un corticosteroide
sintético, con actividad
mineralcorticoide mínima.
− En el tratamiento del prurito en la colestasis,
actúa mediante la supresión
fetoplacentaria de estrógenos, que como hemos
visto parece que juegan un
papel importante en la colestasis.
− En una pequeña serie8 de 10 mujeres con
IHCP entre la semana 28 y 37 que
recibieron dexametasona oral a dosis de 12 mg
por día durante siete días con
disminución gradual en tres días. Tras iniciar el
tratamiento con dexametasona,
se alivió el prurito, disminuyeron los estrógenos
y los ácidos biliares totales, y
mejoraron las pruebas de funcionamiento
hepático. No hubo efectos
secundarios ni en la madre ni en el feto.
− Aunque en esta pequeña serie no hubieron
efectos secundarios ni para madre
ni para el feto, sí que actualmente se conocen
algunos: en el artículo se hace
referencia a que ”una ventaja que pudiera
aportar la dexametasona es la
maduración pulmonar del feto en el caso de que
se produjera el parto
pretérmino” (actualmente esto estaría en
controversia puesto que para la
maduración pulmonar en los partos pretérmino
sólo se utiliza dos dosis de
corticoides por el posible riesgo de atrofia
cerebral). Otro efecto secundario
sería la insulin-resistencia, el cual nos hace
plantearnos en mujeres diabéticas
un aumento de los requerimientos de insulina.
− Los corticoides son utilizados en el caso de
que el prurito sea refractario al
tratamiento con ácido ursodesoxicólico.
A nivel práctico nos hacemos la siguiente
pregunta, la cual una vez revisada la literatura,
es
más sencillo contestarla:
Ante una paciente con prurito durante la
gestación, se deberá establecer con rapidez y
seguridad un diagnóstico diferencial para saber
si está relacionado o no con su embarazo.
¿CÓMO?
1. Descartando dermatosis del embarazo
(grupo heterogéneo de procesos
dermatológicos asociados específicamente a la
gestación):
A. Dermatitis papulosa del embarazo.
B. Herpes gestationis.
C. Erupción polimorfa del embarazo.
Para hacerlo será importante realizar una buena
exploración física, en la que se
observará una erupción cutánea. Deberá ser
examinada por el servicio de dermatología.
DEXAMETASONA.
¿QUÉ HARÍAMOS CON UNA
EMBARAZADA QUE VIENE CON
PRURITO?
13
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2. Descartando otras enfermedades , que con
o sin gestación, pueden causar
con prurito.
Entre
pediculosis, etc. acciones medicamentosas, etc...
Una ve
PRURITO DEL ento debemos intentar conocer
su causa.
¿CÓMO CONO
A. ¿IN
1.
ellas destacamos: Dermatitis atópica, picaduras,
urticarias, infecciones (sarna,
..), pseudolinfomas, IRC, re
z descartadas todas estas dermatosis estaremos
ante una mujer con un
EMBARAZO, a partir de este mom
CEMOS SU CAUSA?
GRESO? Sí o no en función de la severidad del
proceso.
Anamnesis
2. Pruebas de laboratorio:
− Hemograma y coagulación.
− Bioquímica: sobre todo habrá que realiza un
perfil hepático que incluya
GOT, GPT, Bilirrubina y Ácidos biliares.
− Serología de la hepatitis.
3. Ecografía hepática: que descartará una
obstrucción hepática.
4. Monitorización fetal no estresante: para
comprobar el bienestar fetal.
5. Eco-doppler.
s realizadas anteriormente se llegará al
diagnóstico de una COLESTASIS
A DEL EMBARAZO, en el caso de estar ante
Con las prueba
INTRAHEPÁTIC la misma, y habrá que
instaurar
un tratamiento
B. TRATAMIENTO.
POLARAMINE® (dexclorfeniramina). La dosis
debe
sobrepasando nunca los 12 mg/día.
2. URSOCHOL 150mg: 450 mg repartidos en 3
dosis al día.
3. Vitamina K:
1 ampolla im/semana
o en una semana no hubiera mejoría,
tamiento de rescate la dexametasona?
. ¿Cuál?
1. Antihistamínicos:
− 8Fisk NM, S ol 1988 ov; 95 (11):
individualizarse en función de las necesidades
de la paciente, se
puede comenzar una tableta (2mg) 3 o 4 veces
al día, no
− ATARAX® (hidroxicina) 25mg 3 o 4 veces al
día.
® 11Roncaglia. Obst iol,
− Si el tiempo de protombina está alargado: 5-
25 mg/día, vía sc o im.
− Si el tiempo de protombina es normal:
profiláctica.
Si con este tratamient
¿nos plantaríamos utilizar como tra
4. Dexametasona: 12mg/día durante 7 días, no
está claro por los efectos
secundarios en el feto.
14
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C. A nstauración del tratamiento se podría dar el
alta a la mujer, siempre y
2. Eco-doppler semanal.
D. FINALIZAR GESTACIÓN. Este es un
punto clave en la revisión de esta enfermedad,
miento definitivo de la misma.
visión de la literatura
aría indicado.
e valoración fetal, en un momento dado indican
a la finalización del embarazo.
3.
m stá maduro se inducirá el
LTA. Tras la i
cuando acudiera al centro:
1. Consulta de Fisiopatología fetal cada 48
horas.
3. Analítica semanal.
puesto que el parto es el trata
1. Inducción en semana 37, no está claro, y tras
la re
no est
2. Si las pruebas d
sufrimiento fetal, estará indicad
Si no hay mejoría sintomática, o empeoramiento
clínico y analítico
aterno a pesar del tratamiento y el feto e
parto.
BIBLIOGRAFÍ :
epatic cholestasis of pregnancy: A French
prospective study. Hepatology vol
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2005
M. Menéndez / A. Gil / C. García / C. Antón / P.
Oliva / S. Calleja / R. Navarro / B.
Blázquez Menes
ANGIOPLASTIA SOBRE ARTERIA
VARIANTE PROATLANTOIDEA
Archivos de Medicina, noviembre - diciembre,
año/vol. 1, número 006
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Angioplastia sobre arteria variante
proatlantoidea.
Palabras clave Angioplastia, arteria
proatlantoidea
Keywords Angioplasty, proatlantal artery
Autores
Menéndez M, Gil A*, García C, Antón C, Oliva
P, Calleja S,
Navarro R, Blázquez Menes B.
Centro de
trabajo
Servicio de Neurología.
*Servicio de Radiología.
Hospital Universitario Central de Asturias
e-Mail de
contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia
M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
España
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen
Se presenta el caso de un paciente con clínica
sugestiva de isquemia vértebro-basilar en el
que las pruebas complementarias demuestran
trombosis de ambas arterias carótidas
internas y presencia de una arteria vertebral
hipopásica y otra que se origina de la carótida
externa ipsilateral (variante proatlantoidea) con
una estenosis importante. Se practicó
tratamiento endovascular con angioplastia y
stents coronarios sobre la arteria variante
obteniéndose resultado satisfactorio.
Abstract
It is reported the case of one patient with
symptoms of ischemia vertebro-basilar and
complementary test showing thrombosis of both
internal carotid arteries, one hypoplasic
vertebral artery and the other starting from
ipsilateral external carotid (proatlantal artery)
with an important stenoses. Endovascular
treatment on the variant artery with angioplasty
and coronary stent was performed reaching a
satisfactory result.
Caso clínico
Paciente de 66 años con antecedentes de
bronquitis crónica e hipertensión arterial, a
tratamiento con Budesonida en inhalación y
Telmisartán respectivamente. Ingresa en
Neurología porque desde una semana antes
presenta episodios de mareo sin sensación de
giro de objetos con inestabilidad en la marcha y
en los últimos tres días pérdida de fuerza
en mano izquierda. En la exploración al ingreso
el paciente está consciente y orientado, con
leve bradipsiquia, lenguaje disártrico; motórica
ocular, campimetría y pares craneales
normales; en vías largas torpeza para el manejo
de la mano izquierda con apraxia y
disminución de las sensibilidades algésica y
artrocinética; marcha inestable, tándem
imposible. En la auscultación cardiaca y de
troncos supraaórticos no se aprecian soplos.
No se encontraron alteraciones en la analítica
general, electrocardiograma ni radiografía de
tórax. El Electroencefalograma mostró ritmo de
base irregular con alguna onda delta
trifásica de predominio en áreas anteriores
(Figura 1). En la TC craneal (Figura 2) se
aprecia hipodensidades perisilvianas bilaterales;
en la Resonancia Magnética cerebral
(Figura 3) lesiones en lóbulo occipital y
temporales derechos sugestivas de infartos en
fase
crónica e imágenes sugestivas de infarto agudo
en lóbulo frontal y parietal derecho así
como múltiples infartos de pequeño tamaño en
ambos hemisferios cerebrales; en la
Ecografía de troncos supraaórticos estenosis de
aproximadamente el 60% de la carótida
común izquierda y del 70% en el bulbo
carotídeo izquierdo, en el lado derecho estenosis
del
70%; en la Angiorresonancia arteria vertebral
izquierda dominante con marcada reducción
del flujo y calibre en ambas cerebrales medias y
anteriores que sugieren suboclusión
carotídea cervical bilateral; en el Ecodoppler
transcraneal (Figura 4) velocidades bajas de
flujo en ambas cerebrales medias, arterias
oftálmicas invertidas, arteria comunicante
anterior abierta y flujos acelerados en todo el
sitema vértebro-basilar con comunicantes
posteriores abiertas vertiendo hacia territorio
carotídeo.
1 desaparecen antes del nacimiento. De no
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Figura 1. EEG con ondas delta trifásicas.
Figura 2. TC de cràneo: hipodensidad
perisilviana bilateral
Figura 3. RM de cràneo: lesiones hiperintensas
occipital derecha y temporal izquierda.
2 proatlantoidea con el agravante de
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Figura 4. Representación esquemática del
Ecodoppler transcraneal. Las flechas indican el
sentido del flujo. Los números hacen referencia
a las velocidades/índice de pulsatilidad.
Obsérvese la apertura de las arterias
comunicantes posteriores con vertido de flujo
hacia las
arterias cerebrales medias.
Finalmente, la arteriografía de toncos
supraaórticos (Figura 4) realizada unos días
mas tarde demuestra trombosis de ambas
carótidas internas, la existencia de una
arteria vertebral izquierda que sale directamente
de la carótida externa (variante
proatlantoidea tipo II) que presenta una
estenosis arrosariada muy importante,
arteria vertebral derecha hipoplásica, relleno de
ambas arterias cerebrales medias y
anteriores desde las arterias comunicantes
posteriores y relleno retrógrado de la
arteria oftálmica del lado derecho.
3 pacientes con patología vásculo-cerebral,
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Figura 5: la arteriografía de toncos supraaórticos
que demuestra la existencia de una arteria
vertebral izquierda que sale directamente de la
carótida externa (variante proatlantoidea
tipo II) que presenta una estenosis arrosariada
muy importante (flecha).
Durante el ingreso el paciente presentó
afectación oscilante de funciones superiores
y de los signos descritos en la exploración,
coincidentes en ocasiones con descenso
de la tensión arterial sistémica. Se practicó
tratamiento endovascular, colocando
tres stents coronarios a nivel de la arteria
variante proatlantoidea con buen
resultado morfológico demostrándose por
ecografía doppler transcraneal un
aumento del flujo a nivel de ambas arterias
cerebrales medias. Al alta se añade
tratamiento antiagregante con Clopidogrel 75
mg. cada 24 horas.
Discusión
Durante una fase del desarrollo embrionario
existen una serie de comunicaciones
carótido-vertebrales que habitualmente
ser así se origina una anastomosis congénita
entre el sistema carotídeo y el
vértebrobasilar. Así, la arteria intersegmentaria
proatlantoidea es una anastomosis
suboccipital entre la arteria carótida externa o
interna y una arteria vertebral [1].
El caso descrito presenta una arteria variante
que además de presentar estenosis a este nivel la
arteria vertebral contralateral es
hipoplásica y existe trombosis de ambas arterias
carótidas, lo que disminuye en
extremo el aporte sanguíneo cerebral y obliga a
actuar sobre arteria proatlantoidea
para tratar de mejorar globalmente el flujo.
En la revisión bibliogràfica llama la atenciòn el
hecho de que los casos comunicados
de pacientes portadores de comunicaciones
carótido-vertebrales (curiosamente casi
todos ellos en Japón) [2,3,4,5] suelen asociarse
con otra patología vásculocerebral,
lo cual puede ser debido a que realmente la
persistencia de estas arterias
favorezca que se produzca patología arterial a
otro nivel o porque precisamente al
ser estudiados por este problema se detectan las
variantes. La prueba más sensible
para el diagnóstico es la arteriografía de troncos
supraaórticos.
Aunque no resulte práctica habitual registrar la
actividad eléctrica cerebral en
existen referencias previas que describen
la presencia de ondas trifásicas en el
electroencefalograma de pacientes que han
sufrido ictus [6,7,8]; ondas que clásicamente se
asocian con encefalopatías
metabólicas si bien también se pueden encontrar
en casos que combinan lesiones
de otra etiología en corteza cerebral y tálamo o
troncoencéfalo [9].
4
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Previamente se ha comunicado la prática de
endarterectomía carotídea en paciente
con variante proatlantoidea [10] y de
angioplastia sobre bifurcación carotìdea en
paciente con variante proatlantoidea [11,12]; sin
embargo no hemos encontrado
casos en los que se comunique la aplicación
directa de técnicas endovasculares
sobre la arteria variante.
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2005
N. Alonso Santander / J. Rubio / M. Benedí / A.
Casado
COMPLICACIÓN INTRACRANEAL DE
PROCESOS PALPEBRALES BANALES. A
PROPÓSITO DE UN CASO
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COMPLICACIÓN INTRACRANEAL DE
PROCESOS PALPEBRALES BANALES:
A PROPÓSITO DE UN CASO
Intracranial complication of trivial palpebral
diseases
Case report
N. Alonso-Santander, J. Rubio, M. Benedí, A.
Casado.
Servicio de oftalmología. Hospital
Universitario La Princesa
C/ Diego de León, 62. 28006.
Madrid
PALABRAS CLAVE: absceso, chalacion
KEYWORDS: abscess, chalazion
1
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RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente
diagnosticado inicialmente de chalacion
refractario al tratamiento. Las pruebas de
imagen demostraron la existencia de
pansinusitis y abceso cerebral de lóbulo frontal.
El paciente fue tratado con
antibioterapia sistémica y drenaje quirúrgico,
siendo la evolución favorable con
resolución del cuadro.
ABSTRACT
We present the case of a patient that was, at the
beginning, diagnosed of a
chalazion refractory to treatment . Scanner and
MNR images let us see the
existence of a pansinusitis and a frontal cerebral
abscess. The patient was treated
with systemic antibiotics and surgical drainage.
The evolution was correct and the
episode resolved.
INTRODUCCIÓN
Las complicación de extensión extra-orbitarias
de procesos banales
infecciosos palpebrales, tienen baja frecuencia,
lo cual dificulta la orientación
diagnóstica inicial. Debido a las graves
consecuencias, que afectan incluso a la vida
del paciente, es importante tenerlas en mente al
la hora de establecer un
diagnóstico diferencial. Presentamos el caso de
un paciente diagnosticado
inicialmente de chalacion refractario al
tratamiento, que tras realizar pruebas de
imagen se objetivó la existencia de pansinusitis
y absceso cerebral de lóbulo frontal.
El paciente fue tratado con antibioterapia
sistémica y drenaje quirúrgico, siendo la
evolución favorable con resolución del cuadro.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 59 años de edad que acudió a
Urgencias por tumoración
de pequeño tamaño en párpado superior del ojo
derecho, dolorosa a la palpación.
2 abierto a órbita derecha con
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Entre los antecedentes personales se encontraba
Esquizofrenia en tratamiento
farmacológico y poliposis nasal. Se diagnosticó
de Orzuelo y se pautó tratamiento
con pomada de hidrocortisona y oxitetraciclina
3 veces/día.
Al cabo de una semana la tumoración palpebral
persistía y se acompañaba
de eritema de todo el párpado superior, sin
fiebre. El resto de la exploración
oftalmológica fue normal con agudeza visual
conservada, motilidad ocular
intrínseca y extrínseca normal y sin proptosis.
Se añadió al tratamiento tópico
tratamiento oral con Amoxicilina-Clavulánico
500mg 1 comprimido/8horas durante
7 días.
A las dos semanas el paciente acudió de nuevo
por empeoramiento del
cuadro. La tumefacción del párpado no había
remitido y se acompañaba de
febrícula. Asimismo, el acompañante refería un
cambio en la personalidad del
paciente, se encontraba más irritable. El examen
oftalmológico, era complicado de
realizar debido al estado psicológico del
paciente, pero se apreciaba una limitación
a la supra-infra-ducción.
Ante esta situación se solicitó TAC orbitario
urgente con y sin contraste. En
el TAC se halló una masa centrada en seno
frontal derecho, que aparecía
expandido y con la pared anterior y posterior
rota. Esta masa se extendía hacía la
región intracraneal frontal derecha, con realce
anular de 35x30 mm y edema
vasogénico. En sentido anterior se extendía
hacía la región supraciliar-palpebral y
la órbita derecha extraconal conectando con el
músculo recto superior y oblicuo
mayor. Ocupación de senos maxilares, frontal
izquierdo, esfenoidal y celdillas
etmoidales.
En la analítica cifras de 9800 leucocitos con
desviación izquierda, linfocitos
17.40%, monocitos 6.80%, neutrófilos 72.70%
y eosinófilos 2.70%.
El paciente ingresó a cargo de Neurocirugía
pautándose tratamiento al
ingreso con Cefepima 2 gr/8horas iv,
Metronidazol 500 mg/8horas iv,
Dexametasona 4 mg/8horas iv y Fenitoína 250
mg/6horas iv (los dos primeros días)
y 125 mg/8horas iv (en días posteriores).
La RMN demostró ocupación de seno maxilar
derecho, celdillas etmoidales,
seno frontal izquierdo y seno frontal derecho
extensión subperióstica pre y retroseptal.
Anteriormente apertura a párpado
superior donde se visualizaba bolsa de 3 cm de
diámetro transversal x 12 mm de
3
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antero-posterior x 14 mm de cráneo-caudal.
Posteriormente extensión a lóbulo
frontal derecho. Con formación de colección
intraparenquimatosa. La colección del
párpado superior, el seno frontal y la colección
intraparenquimatosa comunicaban
entre sí. Globo ocular derecho en posición
normal. Ver foto1 y 2.
Foto 1: Absceso frontal y pansinusitis. RMN
Corte sagital
Foto 2: Absceso frontal y pansinusitis. RMN
Corte coronal
4 Junto a la celulitis preseptal, el paciente
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Dos días después se llevó a cabo la evacuación
del absceso por medio de
craneotomía frontal derecha. Los cultivos
microbiológicos del pus, tanto los cultivos
habituales como el cultivo para anaerobios
fueron negativos.
La evolución del paciente fue favorable y la
RMN al alta mostró cambios
postquirúrgicos dentro de la normalidad.
DISCUSIÓN
Las infecciones, tanto bacterianas como víricas,
que afectan al segmento
anterior del ojo y sus anexos se presentan con
frecuencia en la práctica, afectando
a pacientes de todas las edades. Esta área es
susceptible de procesos inflamatorios,
infecciosos y neoplásicos que se deben tener en
cuenta a la hora de hacer el
diagnóstico diferencial. (1)
Estas entidades, en la mayor parte de los casos
banales, pueden alcanzar una gran
importancia evolucionando a cuadros severos
con posibles consecuencias
desastrosas. (2)
La órbita y sus órganos anexos guardan
relaciones anatómicas que explican
la fisiopatología y curso clínico de los procesos
que en esta región pueden
presentarse. (3)
La órbita es la estructura más frecuentemente
afectada por extensión de la
sinusitis, en el 3% de los casos de sinusitis. Lo
más común es que la infección se
produzca por vía directa a través del sistema
venoso. (4)
La celulitis preseptal es la infección de las
estructuras anteriores al septum
orbitario. Se caracteriza por edema y eritema
palpebral, sin alteración en la visión
ni en la motilidad ocular. (5) En este caso en
concreto la agudeza visual no fue
valorable dado el estado psiquiátrico del
paciente y la motilidad ocular intrínseca y
extrínseca fue normal.
Streptococcus, H. Influenzae, S.aureus y S.
Epidermidis son los agentes
etiológicos más frecuentes, aunque se debe tener
en cuenta la posibilidad de
infección por anaerobios.
Inicialmente los autores no recomiendan realizar
pruebas diagnósticas
complementarias y el tratamiento de elección es
Amoxicilina-Clavulánico o
cloxacilina oral.(1)
5 BIBLIOGRAFÍA
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presentaba absceso orbitario,
inicialmente asintomático, aunque la pérdida de
agudeza visual y la oftalmoplejía
completa se documenta hasta en un 13% de los
casos.
Las complicaciones intracraneales de las
sinusitis son menos frecuentes que
las orbitarias. Se presentan en el 4% de los
pacientes hospitalizados con
rinosinusitis. Se producen por extensión de una
tromboflebitis, generalmente desde
un foco etmoidal, y el lóbulo frontal es el más
afectado. Estas complicaciones son:
el absceso cerebral (como presentamos en
nuestro caso),trombosis del seno
cavernoso, meningitis y empiema epidural o
subdural. Dependiendo de su
localización anatómica las trombosis venosas
más importantes son las de: venas
corticales superficiales, seno longitudinal
superior, seno recto, seno transverso y
seno cavernoso La trombosis del seno
cavernoso es una grave complicación, y está
asociada frecuentemente a procesos infecciosos
vecinos, como alteraciones
orbitarias, sinusitis esfenoidal, o tromboflebitis
séptica de la vena angular de la
cara. Cursa con dolor orbitario que aumenta con
la presión sobre el globo ocular,
quemosis conjuntival, exoftalmos, oftalmoplejía
ipsilateral que puede hacerse
bilateral y afección de la rama oftálmica del
trigémino. Es frecuente la presencia de
fiebre, rigidez nucal, ectasia de las venas
retinianas y papiledema.(6,7,8)
CONCLUSIÓN
Las complicación de extensión extra-orbitarias
de procesos banales
infecciosos palpebrales, tienen baja frecuencia,
lo cual dificulta la orientación
diagnóstica inicial, sobre todo cuando síntomas
o signos diagnósticos sugestivos,
como la fiebre o la disminución de agudeza
visual, no aparecen en el cuadro con el
consecuente retraso en su tratamiento. Debido a
las graves consecuencias, que
afectan incluso a la vida del paciente, es
importante tenerlas en mente al la hora
de establecer un diagnóstico diferencial.
Destacamos la colaboración interdisciplinaria,
como herramienta
indispensable para la buena práctica médica y
evitar consecuencias fatales.
6
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ESPAÑA
2005
Francisco Carlos Pérez Martínez / Juan Pérez
Martínez / Ana Isabel de las Heras
Sánchez / Remigio Vela Navarrete
RECEPTORES 3-ADRENÉRGICOS: SU
PAPEL EN LA DINÁMICA MICCIONAL
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Receptores β3-adrenérgicos: Su papel en la
dinámica miccional
β3-adrenergic receptors: Their role on the
mictional dynamic
Autores: Francisco Carlos Pérez Martínez1,
Juan Pérez Martínez2,
Ana Isabel de las Heras Sánchez3 y Remigio
Vela Navarrete1.
1Servicio de Urología. Fundación Jiménez Díaz.
Madrid.
Universitario de Albacete.
3Centro de Investigaciones Biológicas (CSIC).
Madrid.
RESUMEN
Receptores β3-adrenérgicos: Su papel en la
dinámica miccional
La hiperactividad vesical es una patología
donde el signo predominante es
la incontinencia urinaria. Hay un gran interés en
investigar la fisiología y los
mecanismos que intervienen en la dinámica
miccional, para encontrar un
tratamiento farmacológico eficaz que no
presente marcados efectos secundarios.
Palabras Clave: Receptores β3-adrenérgicos,
dinámica miccional, tratamiento.
ABSTRACT
β3-adrenergic receptors: Their role on the
mictional dynamic
The bladder hyperactivity is a pathology where
the predominant sign is
the urinary incontinence. There is a great
interest to investigate the physiology and
the action mechanisms that take part in the
mictional dynamic, to find an effective
pharmacological treatment that does not present
marked side effects.
Key words: β3-adrenergic receptors, mictional
dynamic, treatment.
Periodo revisado (1993 – 2003)
1 en el músculo detrusor normal, los
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Fisiología miccional y los receptores β3-
adrenérgicos:
La adrenalina y la noradrenalina son
catecolaminas que actúan sobre
muchos tejidos, uniéndose a receptores α- y β-
adrenérgicos (α-ARs y β-ARs). El
efecto que producen depende del subtipo al que
se unan, ya que, en la actualidad,
se han conseguido caracterizar tres subtipos α
(α1, α2, α3) y tres β (β1, β2, β3)
(1).
En la vejiga, tanto en humanos como en
animales, hay β-ARs (β1, β2 y
β3, en diferente proporción según la especie)
cuya función, por vía de la activación
de la adenilato ciclasa, es mediar en la
relajación del músculo detrusor durante la
fase de llenado vesical (2).
De los 2 subtipos clásicos, β1-AR y β2-AR, el
segundo ha sido al que se le
ha otorgado, tradicionalmente, un papel más
relevante en la dinámica miccional en
la mayoría de las especies, incluida la humana.
Este hecho cambió
considerablemente cuando aparecieron estudios
en pacientes donde se vio que la
relajación inducida por isoproterenol (β-
agonista inespecífico) no era bloqueada ni
por practolol (β1-antagonista selectivo) ni por
butoxamina (β2-antagonista
selectivo), sugiriendo que había β-ARs de un
subtipo diferente (2). Este tercer
subtipo de β-ARs eran los β3-AR, y se ha visto
que participan en funciones
metabólicas de las catecolaminas endógenas,
como la lipólisis, la termogénesis, la
actividad antiobesidad, los procesos de
motilidad del tracto gastrointestinal, y la
dinámica miccional (2). De hecho, se ha visto
que estos β3-AR están localizados en
vejiga, próstata, colon, músculo esquelético,
corazón y tejido adiposo (5).
La Tabla 1 muestra los agonistas y antagonistas
β-adrenérgicos utilizados
en experimentación animal y humana para
dibujar el mapa de β-ARs en la vejiga.
A nivel del tracto urinario inferior, en un estudio
realizado en vejigas
procedentes de 10 pacientes con cáncer vesical a
los que se les practicó una
cistectomía radical, encontraron una expresión
predominante de ARNm de β3-AR
en este tejido, hecho que mostraba que este
subtipo de β-ARs era el que
predominaba en el detrusor humano (2).
Además, en un estudio donde se comparó
la expresión de los α y β-ARs, se pudo ver que
ARNm de α1a-AR, α1b-AR, α1d-AR, β1-AR y
β2-AR, se expresaron en un nivel muy
bajo, mientras que el ARNm del β3-AR fue el
que se expresó en mayor grado (3).
Estos resultados fueron completados con
estudios farmacológicos donde se
utilizaron agonistas y antagonistas β-
adrenérgicos selectivos. Así, en un estudio
isométrico se vio que ni la dobutamina (un β1,2-
agonista) ni el procaterol (un
agonista β2-adrenérgico) relajaron
significativamente la vejiga; pero dos agonistas
selectivos β3-adrenérgicos, BLR-37344 y CL-
316243, y un β3-agonista / β1,2-
2
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antagonista, CGP-12177A, si que produjeron
una relajación vesical dosisdependiente.
Además, en este mismo estudio, se vio que la
relajación inducida por
isoproterenol era inhibida por antagonistas
selectivos β3-adrenérgicos, SR-59230A
y SR-58894A, pero no por los β1-antagonistas
selectivos, atenolol y CGP-20712A,
ni por los β2-antagonistas selectivos,
butoxamina e ICI-118551 (4). Todos estos
hallazgos, sugieren que la relajación inducida
por la estimulación adrenérgica del
detrusor humano, es mediada principalmente
por la activación de los β3-AR.
Se piensa que el balance entre la contracción
mediada por α-ARs y la
relajación mediada por β-ARs, puede estar
alterado en pacientes con obstrucción
infravesical, proponiéndose una posible
inhibición parcial de β-ARs (6). Esta
hipótesis, por el contrario, no ha sido
confirmada por otros estudios en donde no se
han evidenciado diferencias, en lo que respecta
a estos tipos de receptores, entre
vejigas normales e hiperactivas. Así, Nomiya et
al. (3) vieron que la fenilefrina (a
concentraciones muy altas) tuvo un efecto
relajante, en el músculo detrusor,
similar en vejigas procedentes de pacientes
sanos y con obstrucción infravesical.
También vieron que la isoprenalina y un
agonista selectivo β3-adrenérgico,
relajaron de forma dosis-dependiente el músculo
detrusor humano, siendo esta
relajación similar en vejigas normales y
obstruidas. Al final, concluyeron que no se
produce ni una sobreexpresión de α1-AR ni una
subexpresión de β-ARs en las
vejigas obstruidas humanas. En otro estudio, se
vio que el isoproterenol produjo
una relajación vesical, dosis dependiente,
similar en pacientes con síntomas de
vejiga neurógena y sanos (4).
Potencial terapéutico de fármacos que actúan
sobre β3-AR:
El desarrollo clínico de agonistas β3-
adrenéngicos para el tratamiento de
la hiperactividad vesical es una realidad en la
que están involucradas varias
empresas farmacéuticas (7). Estos fármacos han
sido utilizados clínicamente como
agentes antiobesidad, aunque
desafortunadamente, los estudios previos donde
se
ha visto la eficacia para movilizar la grasa de
estos β3-agonistas, revelan que
tienen efectos secundarios como tremor y
taquicardia, probablemente mediados
por β1-AR y β2-AR (2), lo que sugiere que hay
que perfeccionar la selectividad de
estos fármacos. Estos estudios también
muestran que en las personas, el efecto de
los agonistas y los antagonistas β-adrenérgicos
es diferente al provocado en los
animales, siendo diferente el mapeo de
receptores β-ARs por todo el cuerpo y
también la afinidad de estos fármacos por β3-
AR, dependiendo de si se utilizan en
personas o en animales (2,8). Así, todos los
agonistas β3-adrenérgicos utilizados
3 acoplada a la proteína G (GRK), formalmente
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hasta la fecha, muestran sólo un ligero
agonismo por los β3-AR humanos, aunque
por el contrario, si que han mostrado un potente
efecto en modelos animales.
Todos estos datos, nos llevan a pensar que la
estrategia para desarrollar un
tratamiento de la hiperactividad vesical a través
del estímulo de este subtipo de
receptores, pasa por desarrollar agonistas β3-
adrenérgicos específicos humanos.
En este sentido, se ha visto que la
benzenesulfonamida (formalmente denominado
L-755507) ha mostrado ser un agonista
selectivo para β3-AR humanos, con una
selectividad sobre β3-AR mayor de 1000 veces
que sobre β1-AR, y sin una
selectividad evaluable sobre β2-AR (2). En otro
estudio, se ha visto que L-755507
relaja de forma dosis-dependiente el músculo
detrusor humano, con una potencia
comparable a la del isoproterenol. Por otro lado,
clenbuterol, un agonista β2-
adrenérgico selectivo, también presentó un
pequeño efecto relajante sobre la
vejiga humana (2).
En un estudio, en el que investigaron el papel
que jugaban los distintos
subtipos de β-ARs en la relajación vesical en
ratas, vieron que la potencia con la
que producía la relajación, un agonista β3-
adrenérgico (GS-332) y un β2-agonista
(clenbuterol), era similar (9). Sin embargo, se
vio que GS-332 actuaba
principalmente aumentando la capacidad vesical
y, en cambio, clenbuterol lo hacía
inhibiendo la contracción miccional (10). Por
eso, concluyeron que los β3-agonistas
podrían ser más útiles para mantener la
continencia urinaria que lo fármacos que
actúan sobre los β2-AR (10), o al menos tener
un efecto similar en ratas (9).
Estructura del β3-AR:
Los β3-AR están compuestos por un único
péptido de 408 residuos de
aminoácidos y pertenecen, como los β1-AR y
β2-AR, a la superfamilia de
receptores asociados a proteína G, los cuales
están caracterizados por 7 tramos
hidrofóbicos de unos 22-28 residuos de
aminoácidos. La región amino-terminal de
estos receptores es extracelular, tiene una
longitud variable y está glicosilada. El
extremo carboxi-terminal es intracelular y
contiene varios sitios para la
fosforilación de al menos dos kinasas diferentes:
proteína kinasa A (PKA) y kinasa
denominada kinasa β-AR (BARK) (8).
La comparación de las secuencias de
aminoácidos de los tres subtipos de
β-ARs, revela que el número de residuos
conservados entre los tres subtipos de
receptores es bastante pequeño y que éstos están
restringidos, casi
exclusivamente, a los 7 segmentos
transmembrana (involucrada en la unión al
4
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ligando) y a la región próxima a la membrana
del extremo intracelular del receptor
(responsable de la interacción con la proteína G)
(8).
En comparación con otras especies, el grado de
homogeneidad de la
secuencia de aminoácidos del β3-AR es del 80-
90% entre humanos, bovinos,
ratones, perros, ratas, cobayas, y hámsteres; y es
una homogeneidad mayor a la
que encontramos entre los diferentes subtipos de
β-ARs de la misma especie (40-
50%). Además, los β3-AR del humano, del
mono, y del bovino se parecen más
entre sí, que a los β3-AR de los roedores (rata,
ratón y hámster) (8).
Diferencias entre especies:
El isoproterenol, un agonista no selectivo β-
adrenérgico ampliamente
utilizado en la experimentación animal, produce
relajación del músculo detrusor en
todas las especies animales. Sin embargo, el
subtipo de β-AR que predomina en
cada especie a nivel vesical, es diferente (Tabla
2).
En la rata, coexisten los 3 subtipos de β-ARs,
aunque su participación es
diferente, ya que el principal efecto relajante de
la vejiga se produce a través del
β2-AR, el segundo en importancia es el β3-AR
y el que menos papel desempeña es
el β1-AR (9,11,12,13,14,15). En el conejo,
también es el β2-AR el principal β-AR
presente a nivel vesical, aunque en esta especie
los otros dos subtipos no parecen
desempeñar un papel relevante (9,11,13,16,17).
En la cobaya, son los β1-ARs a través de los que
se produce el mayor
efecto relajante del detrusor, aunque parece que
hay un β-AR atípico que también
juega un papel importante a este nivel (18,19).
En la oveja, coexisten β1-AR y β3-
AR, teniendo una implicación similar (20,21).
En el resto de especies estudiadas, incluida el
humano, hay un predominio
de β3-AR. En el humano hay expresión de los
tres subtipos de β-ARs, aunque
predomina la del β3-AR (9,17,22). Esto también
ocurre en el hurón (23) y en el
perro (13,15,17). En el cerdo, parece que los
receptores que coexisten son
únicamente β2-AR y β3-AR, teniendo más
importancia los β3-AR (24,25). Por
último, en el mono “Cynomolgus” parece que
sólo son los β3-AR los que
desempeñan un papel significativo en la
relajación vesical (26).
5 Archivos de Medicina ©
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Conclusiones:
Los β3-AR humanos parecen ser una diana útil
para la terapia de la
hiperactividad vesical, aunque debido a que los
fármacos tienen una diferente
selectividad por β3-AR humanos y β3-AR
animales, hay que desarrollar nuevos
fármacos selectivos de β3-AR humanos. Por
este motivo, también cabe destacar
que los modelos animales tienen una limitada
utilidad para el estudio de estos
fármacos selectivos.
De la mayoría de los estudios realizados hasta la
fecha, se puede concluir
con la idea de que los β-agonistas no selectivos
son útiles en la hiperactividad
vesical, pero con más efectos secundarios que
utilizando agonistas selectivos β2-
adrenérgicos, y a su vez, estos últimos producen
más efectos indeseados que los
β3-agonistas selectivos. De esta forma, tras las
últimas investigaciones en el
tratamiento de la hiperactividad vesical en
medicina humana, se vislumbra un
futuro prometedor para los fármacos β3-
agonistas selectivos.
Agradecimientos:
F.C.P.M. es becario de la Fundación Conchita
Rábago.
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8
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Tabla 1. Agonistas y antagonistas β-
adrenérgicos.
AGONISTAS
β-agonista no selectivo ISOPROTERENOL
β1-agonista
T-0509
XAMOTEROL
β2-agonista β1-AR y β2-AR en
CLENBUTEROL el detrusor.
PROCATEROL Aunque
SALBUTAMOL predominan los
TERBUTALINA β1-AR.
PIRBUTEROL Sólo estudiaron lo
METAPROTERENOL subtipos β1-AR y β2-
FENOTEROL AR. No se estudiaron
SALMETEROL β3-AR.
FORMOTEROL Rivera, L. et
β3-agonista al.(20)
BRL-37344 1992 Oveja
CL-316243 β1-AR y β2-AR en
L-755507 el detrusor.
ZD-7114 Sólo estudiaron lo
GS-332 subtipos β1-AR y β2-
β1,2-agonista DOBUTAMINA AR. No se estudiaron
β3-agonista/β1,2- β3-AR.
antagonista Morita, T. et
CGP-12177 A al.(17)
ANTAGONISTAS 1993
β-antagonista no selectivo Perro
PROPRANOLOL Conejo
BUPRANOLOL Humano
ALPRENOLOL β1-AR y β2-AR en
NADOLOL el detrusor del
β1-antagonista perro. β2-AR en el
CGP-20712 A detrusor del
ATENOLOL conejo y en el del
METOPROLOL humano.
ICI-147798 Sólo estudiaron lo
PAFENOLOL subtipos β1-AR y β2-
PRACTOLOL AR. No se estudiaron
β2-antagonista β3-AR.
ICI-118551 Oshita, M. et
BUTOXAMINA al.(11)
β3-antagonista 1997
SR-59230 A Rata
SR-58894 A Conejo
9 β2-AR y β3-AR en
Archivos de Medicina © el detrusor de la
http://www.archivosdemedicina.com rata. β2-AR en el
Tabla 2. Trabajos experimentales realizados detrusor del
sobre receptores β-adrenérgicos. conejo.
AUTOR AÑO ESPECIE RESULTADOS Iizuka, H. et al.
OBSERVACIONES (10)
Morita, T. et 1998 Rata
al.(16) β2-AR y β3-AR en
1986 Conejo el detrusor de la
β2-AR en el rata.
detrusor. β1-AR y El agonista β3-
β2-AR en el adrenérgico aumentó
trígono vesical. principalmente la
Sólo estudiaron lo capacidad vesical y el
subtipos β1-AR y β2- agonista β2-
AR. No se estudiaron adrenérgico inhibía la
β3-AR. contracción del
Li, J.M. et detrusor.
al.(18) Seguchi, H. et
1992 Cobaya al.(12)
1998 Rata AR.
β1-AR, β2-AR y β1-ARs sin apenas
β3-AR en el importancia en
detrusor de la ninguna especie.
rata. CGP-12177A (un β3-
Yamamoto, Y. et agonista) tuvo más
al.(19) efecto en conejos, y
1998 Cobaya CL316243 (otro β3-
Principalmente, agonista), con más
β1-AR en el efecto en ratas y
detrusor del perros.
cobaya. Morita, T. et al.
El efecto de (9)
Isoprenalina (β- 2000
agonista) está Rata
mediado Conejo
parcialmente, por un Humano
subtipo β-AR atípico. β2-AR y β3-AR en
Yamazaki, Y. et el detrusor de la
al.(13) rata; β2-AR en el
1998 del conejo; y β3-
Rata AR en el humano.
Perro Se estudió la función
Conejo y la localización de los
Principalmente, β3-AR en la vejiga y
β2-AR y β3-AR en en el esfínter urinario
el detrusor de la externo.
rata. β2-AR en el Takeda, H. et
detrusor del al.(23)
conejo. β3-AR en 2000 Hurón
el detrusor del El principal β-AR
perro. presente en el
β1-ARs sin apenas detrusor del hurón
importancia en es el β3-AR.
ninguna especie. Takeda, H. et
CGP-12177A (un β3- al.(26)
agonista) tuvo más 2002
efecto en conejos, y Mono
CL316243 (otro β3- "Cynomolgus"
agonista), con más β3-AR en el
efecto en ratas y detrusor.
perros. Yamanishi, T. et
10 al.(24)
Archivos de Medicina © 2002 Cerdo
http://www.archivosdemedicina.com β2-AR y β3-AR en
AUTOR AÑO ESPECIE RESULTADOS el detrusor.
OBSERVACIONES Aunque
Oriowo, M.A. et predominan los
al.(21) β3-AR.
1999 Oveja Kubota, Y. et
β1-AR y β3-AR al.(14)
coexisten en el 2003 Rata
detrusor. β1-AR, β2-AR y
Takeda, M. et β3-AR en el
al.(22) detrusor de la
1999 Humano rata.
El principal β-AR En animales
presente en el diabéticos, aumenta
detrusor humano la importancia de β1-
es el subtipo β3- AR, pero no de los
otros dos subtipos.
Takeda, H. et
al.(15)
2003
Rata
Perro
β2-AR > β3-AR >
β1-AR en el
detrusor de la
rata. β3-AR > β1-
AR = β2-AR en el
detrusor del perro.
En estas 2 especies
un β3-agonista
selectivo puede reajar
la vejiga sin afectar a
la presión uretral.
Yamanishi, T. et
al.(25)
2003 Cerdo
β2-AR y β3-AR
coexisten en el
detrusor.
11