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Der Anaesthesist

Facharzt-Training

Anaesthesist 2019 · 68 (Suppl 2):S85–S89 G. Pestel


https://doi.org/10.1007/s00101-019-0543-9 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin, Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, Deutschland

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von

24/m mit Leistenabszess und


Springer Nature 2019

Redaktion
A. Heller, Augsburg
G. Breuer, Coburg Komorbidität Diabetes mellitus
Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Fall 2

Fallschilderung für den Thematik


Prüfungskandidaten
4 Inzidenz und Ätiologie des Diabetes
Der diensthabende Anästhesist wird am mellitus
frühen Abend in die Notfallambulanz ge- 4 Anästhesierelevante Komplikationen
rufen. Dort wartet ein ca. 25-jähriger, des Diabetes mellitus
athletisch wirkender Mann (Körperlänge 4 Auswirkungen von Anästhesie und
182 cm, Körpergewicht 68 kg), der stabi- Operationen auf den Insulin- und
le Vitalfunktionen aufweist und zu al- Glucosestoffwechsel
len Qualitäten orientiert ist. In seiner 4 Anästhesieführung bei Diabetes
rechten Leiste befindet sich ein unge- mellitus
fähr 3 cm großer, erhabener, prallelas- 4 Perioperative Kontrolle der Glucose-
tischer, geröteter schmerzhafter Tumor. homöostase
Die diensthabende Chirurgin gibt an,
aufgrund drohender Sepsis umgehend
mithilfe eines minimalen Eingriffs den
Abszess spalten zu wollen; der Patient
sei ansonsten völlig gesund.
Im Rahmen der Patientenbefragung
gibt der körperlich voll belastbare Pa-
tient an, seit Jahren wegen eines insulin-
pflichtigen Diabetes mellitus in ärztlicher
Behandlung zu sein. Eine Insulinpumpe
benutze er nicht. Der aktuelle Blutzucker-
wert beträgt 300 mg/dl.
Prüfungsfragen
4 Nennen Sie Inzidenz und Ätiologie des
Diabetes mellitus.
4 Nennen Sie anästhesierelevante Kompli-
kationen des Diabetes mellitus.
4 Nennen Sie Stoffklassen und Wirkstoffe
gebräuchlicher Antidiabetika, einschließ-
lich ihrer Wirkmechanismen.
4 Welche Auswirkungen haben Anästhesie
und Operation auf den Insulin- und
Glucosestoffwechsel?
4 Welche Anästhesieführung ist im
dargelegten Fallbeispiel vorstellbar?
4 Wie sorgen Sie perioperativ für den Erhalt
der Glucosehomöostase?
4 Ist die Bewahrung eines engen Blutzucker-
korridors von 80 mg/dl bis 110 mg/dl für
Patientinnen und Patienten Outcome-re-
levant und somit sinnvoll?

Der Anaesthesist · Suppl 2 · 2019 S85


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D Antworten

? Nennen Sie Ätiologie und heit, periphere arterielle Verschluss- ist oftmals asymptomatisch. Im Rah-
Prävalenz des Diabetes mellitus. krankheit, systolische und diastolische men der diabetischen Neuropathie kann
Unterschieden werden Typ-1- bis Typ-4- Dysfunktion, Hypertonus und hydro- postoperativ ein unerwarteter Atemstill-
Diabetes. (Diabetes mellitus Typ 4 ent- pische Herzdekompensation. Vor allem stand auftreten. Zu den Risikofaktoren
spricht einem Gestationsdiabetes; die kli- insulinpflichtige Diabetespatientinnen zählen männliches Geschlecht, Alter
nische Relevanz umfasst auch die Ver- und -patienten müssen in der periope- über 60 Jahre, Adipositas und Diabetes.
meidung einer gefährlichen postpartalen rativen kardialen Risikoeinschätzung Neben der engmaschigen postoperativen
Hypoglykämie beim Neugeborenen, be- bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen Überwachung sollte daher der Einsatz
troffen sind 1–3 % der Schwangeren. Ur- mindestens als Patientinnen und Pa- atemdepressiv wirkender Sedativa und
sache des Diabetes mellitus Typ 3 sind tienten mit mittlerem Risiko gewertet Analgetika zurückhaltend und titrierend
u. a. seltene genetische Defekte.) Mit 96 % werden. erfolgen.
ist die überwiegende Mehrheit der Men- Stumme Myokardischämien bei Dia-
schen mit Diabetes in Deutschland vom betespatientinnen und -patienten kön- Diabetische Nephropathie. Die häufigs-
Typ 2 betroffen. Dieser ist charakteri- nen aufgrund der koronaren Herzkrank- te Ursache einer Niereninsuffizienz ist in
siert durch eine gestörte Insulinsekretion heit selbst oder aufgrund der diabetes- industrialisierten Ländern ein Diabetes
bzw. eine Insulinresistenz. Die Therapie bedingten Neuropathie zustande kom- mellitus. Die Nierenerkrankung ist eine
der Erkrankung wird mithilfe von Diäten men. Die reduzierte Wahrnehmung des der häufigsten und gefährlichsten Kom-
und der Einnahme oraler Antidiabetika, Ischämieschmerzes bei Myokardischä- plikationen, die 20–40 % aller Patientin-
ggf. in Verbindung mit einer Insulinthe- mie oder Myokardinfarkt beinhaltet die nen und Patienten mit Diabetes (defi-
rapie, durchgeführt. Im Gegensatz dazu Gefahr einer Verzögerung adäquater niert als Mikroalbuminurie) im Krank-
ist Diabetes mellitus Typ 1 durch den Diagnostik und Therapie. Eine Erhö- heitsverlauf entwickeln. Das Risiko ist
absoluten Insulinmangel charakterisiert hung des Blutzuckergedächtnis-Markers bei beiden Diabetesgruppen (Typ 1 und
und betrifft ca. 4 % der Diabetespatientin- HbA1c (Normalwert ca. 6 %) auf 7 % lässt Typ 2) gleich hoch.
nen und -patienten. Die Therapie erfolgt das Infarktrisiko um 40 % ansteigen, ei-
ausschließlich mit Insulin. ne HbA1c-Erhöhung auf 8 % steigert das „Stiff joint syndrome“. Darunterversteht
Diabetes mellitus ist eine Erkran- Infarktrisiko um 80 %. man die verminderte Beweglichkeit des
kung, deren Prävalenz weiter zunimmt. Die stufenweise Progression einer dia- Atlantookzipitalgelenks und der Larynx-
Bei gesetzlich Krankenversicherten ist betischen Kardiomyopathie beginnt mit region; dies kann Intubationsschwierig-
die Prävalenz von 8,9 % im Jahr 2009 auf einer beeinträchtigen ventrikulären Re- keiten verursachen. Die Häufigkeit bei
9,5 % im Jahr 2015 gestiegen [2]. Männer laxation und führt über eine diastolische jugendlichen Diabetespatientinnen und
haben generell eine höhere Prävalenz als Dysfunktion mit erhöhten linksventri- -patienten mit bis zu 30 % angegeben.
Frauen. In Deutschland bestehen deutli- kulären Füllungsdrücken zur manifesten Das Stiff joint syndrome (SJS) tritt nur bei
che regionale Unterschiede hinsichtlich Herzinsuffizienz. Bei einer Vielzahl von Menschen mit Typ-1-Diabetes auf und ist
der Prävalenz mit einem beträchtlichen Patientinnen und Patienten mit asympto- positiv korreliert mit der Inzidenz dia-
Unterschied zwischen West und Ost. Auf matischem Diabetes kann eine diastoli- betischer Mikroangiopathien.
Kreisebene wird die niedrigste Prävalenz sche Dysfunktion festgestellt werden.
mit 5,6 % in der Stadt Freiburg in Baden Bluthochdruck ist bei Diabetespatien- Okkulte Hypoglykämie. Das präoperati-
beobachtet; die höchste Prävalenz mit tinnen und -patienten häufiger als in der ve Nüchternheitsgebot beruht auf der Ra-
18,1 % findet sich in Prignitz, Branden- Normalpopulation. Die Inzidenz steigt tionale, dass die Entleerung des Magens
burg. Jährlich werden in Deutschland bei zunehmender Krankheitsdauer an das Risiko einer Regurgitation mit kon-
ca. 500.000 Personen mit der Erstdia- und ist mit der Entwicklung einer diabe- sekutiver Aspiration minimiert. Eine sol-
gnose Diabetes mellitus konfrontiert; tischen Nephropathie vergesellschaftet. che mehrstündige Nüchternheit wird in
Erkrankte im Osten sind jünger als im aller Regel problemlos toleriert; bei Dia-
Westen. Diabetische Neuropathie. Bei ca. 50 % betespatientinnen und -patienten mit au-
der Patientinnen und Patienten mit ma- tonomer Neuropathie besteht hingegen
? Nennen Sie anästhesierelevan- nifestem Diabetes liegt eine Magenent- ein erhöhtes Risiko des Auftretens un-
te Komplikationen des Diabetes leerungsstörung (Gastroparese) vor. Die bemerkter Hypoglykämien. Daher soll-
mellitus. diabetisch bedingte Magenentleerungs- te die engmaschige präoperative Blut-
störung kannzum vergrößertengastralen zuckerüberwachung bei Diabetespatien-
Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Men- Residualvolumen führen. Damit ist das tinnen und -patienten erfolgen.
schen mit Diabetes tragen ein erhöhtes Risiko einer Regurgitation und Aspira-
Risiko einer Vielzahl kardiovaskulärer tion im Rahmen der Narkoseeinleitung
Erkrankungen wie koronare Herzkrank- erhöht. Die diabetische Gastroparese

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Tab. 1 Perioperativer Therapieplan bei kleinen Eingriffen
Zeitpunkt Typ-2-Diabetes ohne vorbestehende Insulintherapie Typ-2-Diabetes mit Insulintherapie und Typ-1-Diabetes
Präoperativ Keine Antidiabetika am Operationstag Optimale Diabeteseinstellung
BZ-Kontrollen ab 7:00 Uhr 2-stündlich bis zur Operation Basis-Bolus-Therapie: nur Basalinsulindosis injizieren am Operation-
BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl Morgen bzw.
[~4,4–10 mmol/l]) Basalrate der Insulinpumpe laufen lassen bzw.
50 % der Gesamttagesdosis bei konventioneller Therapie mit Mischinsu-
lin als Basalinsulin injizieren
BZ-Kontrollen ab 7:00 Uhr 2-stündlich bis zur Operation
BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl [~4,4–10 mmol/l])
Intraoperativ Einstündliche BZ-Kontrollen Einstündliche BZ-Kontrollen
BZ-Zielbereich beachten BZ-Zielbereich beachten
5 %ige Glucoselösung i.v., falls erforderlich, kurz wirksames Insulin zur
Korrektur hoher BZ-Werte
Postoperativ Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum
2-stündliche BZ-Kontrollen auf Station 2-stündliche BZ-Kontrollen auf Station
BZ-Zielbereich beachten BZ-Zielbereich beachten
Antidiabetika nach erster postoperativer Mahlzeit 5 %ige Glucoselösung i.v., falls erforderlich, kurz wirksames Insulin zur
Korrektur hoher BZ-Werte
Kurz wirkendes (Mahlzeit-)Insulin vor der ersten postoperativen Mahl-
zeit
BZ Blutzucker

? Nennen Sie 5 Stoffklassen und ein operativer Eingriff eine klassische Sympathikolyse einhergehen, können
Wirkstoffe gebräuchlicher Antidia- Stresssituation mit kataboler Antwort insbesondere bei diabetischen Patien-
betika, einschließlich ihrer Wirk- da. Das Ausmaß der Katabolie bei Pa- tinnen und Patienten mit autonomer
mechanismen. tientinnen und Patienten ist abhängig Neuropathie zu ausgeprägten Neben-
a. α-Glucosidase-Inhibitor (Acarbose): von der Invasivität der Operation und wirkungen führen. Das Vorliegen eines
Enzymhemmung der Glucoseabsorp- anderer perioperativ vorliegender Fak- Diabetes mellitus ist ein unabhängiger
tion toren wie Sepsis oder Schock. Bekannte Risikofaktor für das Auftreten von epi-
b. Biguanid (Metformin): Glukoneoge- hormonelle Veränderungen sind eine duralen Abszessen nach Anlage einer
nese ↓ gesteigerte Katecholamin-, Adrenokor- neuroaxialen Blockade.
c. Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor tikotropin(ACTH)- und Cortisolsekreti- Wird bei diabetischen Patientinnen
(Saxagliptin, Sitagliptin): Glucagon- on sowie erhöhte Spiegel des zyklischen und Patienten eine Allgemeinanästhe-
like-peptide-1-Abbau ↓ Adenosinmonophosphats (cAMP) und sie durchgeführt, ist insbesondere unter
d. Glucagon-like-peptide-1-Agonist des Glukagons. Trotz unveränderter Notfallbedingungen das erhöhte Re-
(Exenatid, Liraglutid): Glukagon- Plasmainsulinspiegel steigt der Blut- gurgitationsrisiko durch eine diabeti-
sekretion ↓, Insulinsekretion ↑, glucosespiegel aufgrund der Wirkung sche Gastroparese zu antizipieren. Die
Magenentleerungszeit ↑, Appetit ↓ der kontrainsulinären Hormone wäh- Durchführung einer Anästhesie unter
e. Insulin (Insulin): Glucoseaufnahme ↑ rend und nach der Operation an. Im Maskenbeatmung oder Zuhilfenahme
f. Sulfonylharnstoff (Gliclazid, Gliqui- Anschluss an eine Operation besteht eines supraglottischen Atemwegs ei-
don): Insulinsekretion ↑ eine Phase relativer Insulinresistenz. Al- nerseits ist daher sorgfältig abzuwägen
g. Sulfonylharnstoffanalogon/Glinid le diese Veränderungen erhöhen den gegen eine endotracheale Intubation
(Nateglinid, Repaglinid): Insulinse- akuten Insulinbedarf bei diabetischen andererseits mit dem erhöhten Risiko
kretion ↑ Patientinnen und Patienten. der erschwerten Atemwegssicherung
h. Thiazolidindion (Pioglitazon): Insu- aufgrund eines Stiff-Joint-Syndroms.
lin-Sensitizer ? Welche Anästhesieführung ist Bei sehr kurzen Eingriffen kann eine
im dargelegten Fallbeispiel vor- dissoziative Anästhesie mit Ketamin un-
stellbar? ter Erhalt der Spontanatmung erwogen
? Welche Auswirkungen haben Chirurgischer Stress bewirkt eine Ak- werden.
Anästhesie und Operation auf den tivierung des sympathoadrenergen Sys-
Insulin- und Glucosestoffwechsel? tems. Die katabolen Reaktionen kön- ? Wie sorgen Sie perioperativ für
Insgesamt betrachtet sind die Auswir- nen durch regionalanästhesiologische den Erhalt der Glucosehomöosta-
kungen moderner Inhalations- und In- Verfahren (neuroaxiale oder periphere se?
jektionsanästhetika auf den Stoffwech- Blockaden) in ihrer Ausprägung ver- Perioperativ besteht ein erhöhter In-
sel im Vergleich zum Operationsstress mindert oder ganz unterdrückt werden. sulinbedarf. Insulin induziert u. a. die
als gering einzustufen. Hingegen stellt Neuroaxiale Verfahren, die mit einer gleichzeitige Verschiebung von Glucose

Der Anaesthesist · Suppl 2 · 2019 S87


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Tab. 2 Perioperativer Therapieplan für große Eingriffe oder Notfalloperationen


Zeitpunkt Typ-2-Diabetes ohne vorbestehende Insulintherapie Typ-2-Diabetes mit Insulintherapie und Typ-1-Diabetes
Präoperativ Keine Antidiabetika am Operationstag Optimale Diabeteseinstellung
Ggf. präoperative Umstellung auf Insulin Auch vor Notfalloperationen sollten Hyperglykämie, Ketoacidose oder
BZ-Kontrollen ab 7:00 Uhr 2-stündlich bis zur Operation Elektrolytentgleisungen korrigiert werden
BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl) Basis-Bolus-Therapie: nur Basalinsulindosis injizieren am Operations-
morgen bzw.
Basalrate der Insulinpumpe laufen lassen bzw.
50 % der Gesamttagesdosis bei konventioneller Therapie mit Mischinsu-
lin als Basalinsulin injizieren
BZ-Kontrollen ab 7:00 Uhr 2-stündlich bis zur Operation
BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl)
Intraoperativ Einstündliche BZ-Kontrollen Einstündliche BZ-Kontrollen
BZ-Zielbereich beachten, ggf. GIK-Therapie mit BZ-Ziel- BZ-Zielbereich beachten
wert ca. 150–180 mg/dl GIK-Therapie
Bei BZ-Anstieg um >50 mg/dl (2,8 mmol/l) oder bei BZ-Konzen-
trationen >200 mg/dl (11,2 mmol/l) soll die Insulininfusion der
individuellen Insulinsensibilität entsprechend angepasst werden
(Faustregel: Steigerung um ca. 20 %),
Bei BZ-Abfall auf <100 mg/dl (5,6 mmol/l) soll die Insulinmenge der
individuellen Insulinsensibilität entsprechend reduziert werden
(Faustregel: Reduktion um ca. 20 %)
Postoperativ Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum
2-stündliche BZ-Kontrollen auf Station 2-stündliche BZ-Kontrollen auf Station
BZ-Zielbereich beachten BZ-Zielbereich beachten
Antidiabetika nach erster postoperativer Mahlzeit GIK-Therapie: Fortsetzung der i.v.-Therapie bis 1 h nach erster regulärer
Ggf. GIK-Therapie Mahlzeit; unmittelbar vor der ersten Mahlzeit Wiederaufnahme des kurz
wirksamen s.c.-Insulins
BZ Blutzucker, GIK Glucose-Insulin-Kalium

und Kalium in den intrazellulären Raum. ? Ist die Bewahrung eines en- der Definition eines akzeptablen Blut-
Eine sichere und praktikable Methode gen Blutzuckerkorridors von 80 bis glucosekorridors, verbunden mit klaren
der perioperativen Glucosekontrolle bie- 110 mg/dl Patientinnen und Pati- Therapiealgorithmen und engmaschiger
tet die gleichzeitige Zufuhr von Insulin enten Outcome-relevant und somit Blutzuckerkontrolle, vonnöten ist.
und Kalium in Ergänzung mit Glucose, sinnvoll?
um eine überschießende Hypoglykämie In der ersten Hälfte des vergangenen Merke. Die präoperative klare Defi-
zu vermeiden (Glukose-Insulin-Kali- Jahrzehnts wurden mehrere Studien nition eines tolerablen Korridors des
um[GIK]-Behandlung). Für die konti- mit der Hypothese veröffentlicht, dass Blutzuckerspiegels (z. B. 80–180 mg/dl),
nuierliche intra- und postoperative GIK- eine aggressive Kontrolle mit einem Kenntnis und Anwendung eindeutiger
Zufuhr existieren verschiedene Schema- Blutzuckerzielwert von 80–110 mg/dl Therapiealgorithmen bei Verlassen des
ta [1, 4]. Einen Behandlungsvorschlag Letalität und Komplikationsrate der Pa- tolerablen Korridors sowie die engma-
bei kleinen Eingriffen stellt . Tab. 1 vor, tientinnen und Patienten reduzieren schige Kontrolle des Blutzuckerspiegels
. Tab. 2 bei großen Eingriffen und Not- könne. Zwischenzeitlich haben mehrere zur Therapieüberwachung stellten ein
falloperationen. Auch im Notfall sollten prospektive, randomisierte, multizentri- geeignetes Maßnahmenbündel dar, um
präoperativ Hyperglykämie, Ketoacidose sche Studien die Vermutung widerlegt, die perioperative Glucosehomöostase zu
und Elektrolytentgleisungen korrigiert dass eine solche aggressive Glucosekon- bewahren.
werden. Die zunehmende Verbreitung trolle immer mit einer Verbesserung
Schlüsselwörter. Anästhesie · Diabeteskompli-
von Insulinpumpen bei Patientinnen des Heilverlaufs einhergeht. Tatsächlich kationen · Glukosehomöostase · Patientenüberwa-
und Patienten mit Diabetes mellitus wurde eine höhere Anzahl von Hy- chung · Perioperative Behandlung
Typ 1 erfordert bei Elektiveingriffen ein poglykämieereignissen detektiert, die
differenziertes Vorgehen; im Rahmen zu einer signifikant höheren Rate von Korrespondenzadresse
einer Notfallversorgung ist die Insulin- schweren Nebenwirkungen bis zu erhöh-
pumpentherapie zu pausieren [3]. ter Letalität führten. Diese diskrepanten PD Dr. G. Pestel
Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin,
Studienergebnisse können damit erklärt Johannes Gutenberg-Universität
werden, dass eine aggressive Behand- Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz, Deutschland
lung erhöhter Blutzuckerwerte per se pestel@uni-mainz.de
keine Outcome-Verbesserung bewirken
kann, sondern dass die Kombination

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Meine Notizen!

Platz für noch mehr Wissen


Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. G. Pestel gibt an, dass kein Inter-


essenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchge-


führten Studien an Menschen oder Tieren.

The supplement containing this article is not sponso-


red by industry.

Literatur
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE (2017)
Perioperative hyperglycemia management: an
update. Anesthesiology 126:547–560
2. Goffrier B, Schulz M, Bätzing-Feigenbaum J
(2017) Administrative Prävalenzen und Inzidenzen
des Diabetes mellitus von 2009 bis 2015.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht
Nr. 17/03. Berlin. https://www.versorgungsatlas.
de/fileadmin/ziva_docs/79/VA-79-Bericht_Final.
pdf. Zugegriffen: 17. Jan. 2019
3. Partridge H, Perkins B, Mathieu S et al (2016)
Clinical recommendations in the management of
the patient with type 1 diabetes on insulin pump
therapy in the perioperative period: a primer for
the anaesthetist. Br J Anaesth 116:18–26
4. Pestel G, Closhen D, Zimmermann A et al (2013)
Aspekte der perioperativen Behandlung von
Diabetespatienten. Anaesthesist 62:9–19

Der Anaesthesist · Suppl 2 · 2019 S89