FT Indicadores de Desempeño - QUID

Indicadores
de Desempeño Hospitalario:

FICHAS TÉCNICAS PARA REFERENCIACIÓN

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y CLÍNICAS

APRENDIZAJE, INNOVACIÓN Y COOPERACIÓN

AL SERVICIO DEL FORTALECIMIENTO
INSTITUCIONAL
B O G O T Á – F E B R E R O D E 2 0 1 2

Presentación

Durante el año 2010, en desarrollo de la “Metodología para la Generación de
Consensos Nacionales” adoptada por la ACHC, se llegó a un conjunto de 26
indicadores, considerados representativos del desempeño hospitalario y
comparables entre las instituciones afiliadas, con independencia de su naturaleza
o nivel de complejidad.

Para dar continuidad a este proceso, y atendiendo la recomendación de la
Reunión Nacional de Consenso en la cual se adoptaron estos indicadores, se ha
considerado procedente emprender un ejercicio nacional de referenciación
comparativa sobre la mayoría de estos indicadores, con dos características
especiales: en primer lugar, la comparación será periódica e indefinida; y, en
segundo lugar, se contará con apoyo de una plataforma informática que facilitará
tanto el reporte de los datos por parte de las instituciones participantes como la
generación automática de informes específicos y confidenciales para cada una de
las entidades que voluntariamente decidan inscribirse en este proceso.

Con la integración entre nuestros modelos de consensos nacionales y
referenciación comparativa, se abre un nuevo capítulo en el proceso de
innovación de la ACHC, que comenzó desde 2008 con las llamadas “nuevas líneas
de acción”, un camino en el cual seguimos comprometidos con miras a alcanzar el
fortalecimiento institucional y gremial que nos permitirá hacer frente a los
desafíos que plantea la prestación de servicios de salud con calidad.

JUAN CARLOS GIRALDO VALENCIA
Director General
ACHC

1. Propósito

El presente documento establece pautas para la estandarización de un conjunto de 26
indicadores de desempeño hospitalario con el fin de facilitar la comparación sistemática
entre las instituciones afiliadas que voluntariamente decidan participar en este proceso.

2. Metodología

Los 26 indicadores generados en la reunión nacional de consenso convocada por la ACHC
y efectuada en Bogotá el día 22 de julio de 20101 están clasificados en 4 dominios, como
lo muestra la siguiente tabla.

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FACTOR META

DOMINIO 1. EFICACIA CLÍNICA
1.1. Índice de Readmisiones no Número de Readmisiones no
programadas al servicio de programadas al servicio de Total de egresos vivos
100 < 2%
hospitalización, por la misma causa, hospitalización, por la misma durante el período
antes de 20 días. causa, antes de 20 días.
1.2. Índice de reconsultas no Número de reconsultas no
Total de consultas
programadas al servicio de consulta programadas al servicio de
externas realizadas 100 < 2%
externa, por la misma causa, antes de consulta externa, por la misma
durante el período
7 días. causa, antes de 7 días.
1.3. Índice de reconsultas no Número de reconsultas no Total de egresos vivos
programadas al servicio de urgencias, programadas al servicio de del servicio de
100 < 2%
por la misma causa, antes de 72 urgencias, por la misma causa, urgencias durante el
horas. antes de 72 horas. período
Total de intervenciones
1.4. Índice de reintervenciones Número de reintervenciones
quirúrgicas realizadas 100 < 2%
quirúrgicas no programadas. quirúrgicas no programadas.
durante el período
Total de Defunciones
1.5. Índice de Mortalidad Ajustado por Número de Defunciones
esperadas para el 1 <1
Riesgo (IMAR) observadas durante el período
período

1
Para mayor información sobre esta reunión se puede consultar el documento técnico: “INFORME DE CONSENSO: Indicadores
de Desempeño Hospitalario. ACHC. Bogotá, Septiembre de 2010”

DOMINIO 2. SEGURIDAD
Número de Infecciones
2.1. Tasa de Infecciones Asociadas al < 5 por
Asociadas al Cuidado de la Total de Días Estancia 1.000
Cuidado de la Salud 1.000
Salud
Total de Días Paciente
2.2. Tasa de Neumonías Asociadas al Número de Neumonías < 1 por
con Ventilación 1.000
Uso de Ventilador (UCI) Asociadas al Uso de Ventilador 1.000
Mecánica
Número de Bacteremias
2.3. Tasa de Bacteremias Asociadas al Total de Días Paciente < 1 por
Asociadas al Uso de Catéter 1.000
Uso de Catéter Central con Catéter Central 1.000
Central
2.4. Tasa de Infecciones de Vías Número de Infecciones de Vías
Total de Días Paciente < 1 por
Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Urinarias Asociadas al Uso de 1.000
con Catéter Vesical 1.000
Vesical Catéter Vesical
Número de muertes
2.5. Proporción de muertes Total de pacientes
intrahospitalarias no esperadas < 2 por
intrahospitalarias no esperadas hospitalizados durante 1.000
después de 48 horas del 1.000
después de 48 horas del ingreso el período
ingreso
2.6. Índice de Infecciones de Sitio Número de Infecciones de Sitio
Total de Cirugías con
Operatorio en Cirugías con Herida Operatorio en Cirugías con 100 < 1%
Herida Limpia
Limpia Herida Limpia
2.7. Índice de Caídas con Lesión Número de Caídas con Lesión Total de Egresos 100 < 1%


DOMINIO 3. SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES
3.1. Proporción de Usuarios Número de Usuarios Total de Usuarios
100 > 95%
Satisfechos Satisfechos Encuestados
3.2. Promedio de Satisfacción de los Sumatoria de la Satisfacción de Total de Usuarios
1 > 4,5
Usuarios los Usuarios Encuestados
3.3. Promedio de Satisfacción del Sumatoria de la Satisfacción Total de Clientes
1 > 4,5
Cliente Interno del Cliente Interno Internos Encuestados
3.4. Promedio de Satisfacción de los Sumatoria de la Satisfacción de Total de Proveedores
1 > 4,5
Proveedores los Proveedores Encuestados
3.5. Promedio de Satisfacción de Otros Sumatoria de la Satisfacción de Total de Otros Clientes
1 > 4,5
Clientes Externos Otros Clientes Externos Externos Encuestados
3.6. Índice Combinado de Satisfacción (Número de Sugerencias X 3) +
Total de Reclamaciones 1 > 7,0
(Indicador de Imagen Institucional) (Número de Felicitaciones X 5)
Total de Usuarios < 2 por
3.7. Índice de Reclamaciones Número de Reclamaciones 100
Atendidos 1.000

DOMINIO 4. RESULTADOS FINANCIEROS Y OPERACIONALES
Ingresos operacionales
Saldo de las cuentas por cobrar
4.1. Rotación de Cartera en días2 mensuales promedio de 1 < 70
del último mes
los últimos 6 meses / 30
Monto del EBITDA del período Ingresos operacionales > IPC4 +
4.2. Margen EBITDA3 100
evaluado del período evaluado 5%
> IPC +
4.3. Rentabilidad del Patrimonio Utilidad Neta Patrimonio 100
5%
4.4. Rentabilidad del Activo Utilidad Neta Activo 100 > 10%
4.5. Proporción de Glosa Neta Final
Monto de Glosa Neta Final Ingresos Operacionales
Aceptada en función de los Ingresos 100 < 2%
Aceptada del período evaluado
Operacionales
Utilidad Operacional +
Ingresos Operacionales > IPC +
4.6. Generación Interna de Fondos5 Depreciaciones + 100
del período evaluado 5%
Amortizaciones
4.7. Prueba Ácida Activo Corriente - Inventarios Pasivo Corriente 1 >1

Conviene aclarar que, aunque en la sesión plenaria de la citada reunión de consenso se
acordó que este último grupo de indicadores solo debería ser objeto de análisis interno
por parte del equipo directivo y financiero de las instituciones y que no debían
considerarse como parte del desempeño hospitalario para fines de referenciación, se ha
decidido desarrollar las fichas técnicas con el fin de brindar, a las instituciones que así lo
deseen, la oportunidad de referenciarse también en este dominio.

La estandarización detallada del conjunto de 26 indicadores estuvo a cargo de un grupo
técnico interno de la ACHC, quien generó la presente versión preliminar que será
validada mediante consultas con representantes de las instituciones afiliadas
responsables de manejo especializado de estos temas.

2
Durante el consenso se consideró importante incorporar un promedio de 6 meses en el denominador de este indicador para
que la cifra elimine sesgos generados por la volatilidad en las ventas.
3
EBITDA: Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization (Excedentes antes de intereses, impuestos,
depreciación y amortización). Este indicador mide el valor real generado de Caja en la organización analizada, eliminando todo
aquello que no mueve la tesorería o que no corresponde a la gestión directamente relacionada con la operación como son los
intereses (que es un impacto por el nivel de deuda) y los impuestos (que varían por regiones y países). La forma de calcular el
EBITDA es tomando la Utilidad Neta del mes y a ésta sumarle el valor de los gastos del estado de pérdidas y ganancias por
Intereses Financieros, Impuestos asumidos, Depreciaciones y Amortizaciones. El saldo que arroja esta operación es el valor de
Caja que realmente está generando la empresa incluyendo los ingresos y egresos no operacionales. Una vez se tenga el saldo
del EBITDA se divide por el monto de los Ingresos Operacionales del periodo evaluado
4
IPC: Índice de Precios al Consumidor
5
Este indicador, a diferencia del EBITDA, busca ser más ácido y no contemplar los ingresos y egresos no operacionales, de tal
forma que muestre la realidad de la operación de la organización basada en su objeto social.

Cabe recordar que en la formulación de los indicadores y en el desarrollo de los mismos
se adoptaron las recomendaciones del Consenso de Dallas (2003)6. Para el efecto se
adoptó un modelo de ficha técnica que permitiera impartir instrucciones claras y
precisas para la generación de los datos que darán origen a cada indicador. Se presenta,
a continuación, el modelo de ficha técnica propuesto.

Indicará el grupo al cual pertenece el indicador: Eficacia Clínica, Seguridad del Paciente o
DOMINIO
Satisfacción de los Clientes.
Será alfanumérico. Tendrá 2 letras iniciales: DH (Desempeño Hospitalario), seguidas por dos más
que indican el dominio: EC (Eficacia Clínica), SP (Seguridad del Paciente), SC (Satisfacción de los
CÓDIGO
clientes) o RF (Resultados Financieros y Operacionales), y un número de un dígito que indica el
consecutivo del indicador dentro del dominio.
INDICADOR Nombre asignado al indicador durante la reunión nacional de consenso
Expresión matemática que permitirá el cálculo del indicador, incluyendo el factor multiplicador si lo
FÓRMULA
tuviera7.
SOBRESALIENTE: Rango considerado como óptimo o destacado para el resultado del indicador.
Rango dentro del cual se considera que el desempeño es satisfactorio más
METAS ACEPTABLE:
no sobresaliente.
Rango considerado como insatisfactorio o subestándar para el resultado del
NO CUMPLIDA:
indicador.
NUMERADOR: Renglón de la Planilla General de Referenciación para Indicadores de Desempeño
FUENTES DE LOS
Hospitalario (PGR)8 del cual se debe obtener el numerador
DATOS
DENOMINADOR: Renglón de la PGR, del cual se debe obtener el denominador
CRITERIOS DE NUMERADOR: Descripción detallada del alcance del numerador.
INCLUSIÓN DENOMINADOR: Descripción detallada del alcance del denominador.
NUMERADOR: Definición explícita de los casos, valores u otros contenidos que no deben ser
CRITERIOS DE contabilizados como parte del numerador por cuanto afectarían la especificidad del indicador.
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Definición explícita de los casos, valores u otros contenidos que no deben ser
contabilizados como parte del denominador por cuanto afectarían la especificidad del indicador.
NUMERADOR: Se refiere a la forma como se presentará el numerador: entero, con o sin
FORMATO DE LOS
posibilidades de ingresar valor cero o dejar en blanco, etc.
DATOS
DENOMINADOR: Hace referencia a la manera como se presentará el denominador
Determina la frecuencia de reporte y, por tanto, el alcance temporal del indicador. Podrá ser
trimestral, semestral o anual. Por consiguiente el ingreso de información a la plataforma
PERIODICIDAD
informática se efectuará trimestralmente durante los 15 primeros días calendario de los meses de
enero, abril, julio y octubre, pero no todos los indicadores serán reportados en todos los períodos.

6
ISQua. ISQua INDICATORS SUMMIT. Guidelines for Designing Quality Indicators: Consensus Rules for Health Care
Organizations. (A background paper prepared for the Forum of senior policy makers and managers of health systems). Dallas,
TX, 2003.
7
Aunque las instituciones solo reportarán el numerador y el denominador porque la plataforma informática asignará el factor
multiplicador correspondiente, es importante que los usuarios de este programa conozcan la manera como se están expresando
los resultados.

8
La Planilla General de Referenciación para Indicadores de Desempeño Hospitalario (PGR) es una herramienta que permite
consolidar todos los datos, a manera de borrador, antes de su ingreso a la Plataforma Informática, con el fin de facilitar su
manejo. En anexo 1 al presente documento se presenta la PGR con las instrucciones correspondientes para su diligenciamiento.

3. Fichas Técnicas Preliminares

3.1. Indicadores de Eficacia Clínica

DOMINIO Eficacia Clínica
CÓDIGO DHEC-1
Índice de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa, antes
INDICADOR
de 20 días
(Número de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma causa,
FÓRMULA
antes de 20 días / Total de egresos vivos durante el período) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
METAS ACEPTABLE: 2% - 4%
NO CUMPLIDA: > 4%
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Renglón EC1 de la PGR
DATOS DENOMINADOR: Renglón EC2 de la PGR
NUMERADOR: Corresponde al número de usuarios que reingresan a la institución durante el
trimestre objeto de la medición, y lo hacen dentro de los 20 días siguientes a la fecha de su egreso
y por la misma patología o condición clínica que motivó la hospitalización inicial, aunque el código
de diagnóstico no sea exactamente el mismo. Este valor debe incluir a todos los usuarios que
CRITERIOS DE cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos
INCLUSIÓN episodios (ingreso inicial y reingreso) siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se trata
de la misma persona.
DENOMINADOR: Corresponde al total de egresos generados desde los servicios hospitalarios de
la institución durante el trimestre objeto de la medición, en los cuales la condición al egreso (Estado
a la Salida) sea “1. Vivo (a)”.
NUMERADOR: Se excluyen del numerador los reingresos programados y los reingresos por causa
CRITERIOS DE completamente diferente a la que motivó la hospitalización inicial.
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluyen del denominador los egresos en los cuales el estado a la salida sea
“2. Muerto (a)”
NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de
las instituciones exclusivamente ambulatorias.
FORMATO DE LOS
DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles. No admite el valor
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones exclusivamente ambulatorias. Su
valor no podrá ser inferior al del numerador.
Trimestral, durante los 15 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre de
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHEC-2
Índice de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes
INDICADOR
de 7 días
(Número de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma causa, antes
FÓRMULA
de 7 días / Total de consultas externas realizadas durante el período) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
NO CUMPLIDA: > 4%
NUMERADOR: Se debe calcular para todas las disciplinas y especialidades que en la institución
prestan el servicio de consulta externa programada para atención a la morbilidad. Corresponde al
número de usuarios que reconsultan en la institución ante la misma disciplina y especialidad
durante el trimestre objeto de la medición, y lo hacen dentro de los 7 días siguientes a la fecha de
la consulta inicial y por la misma patología o condición clínica que motivó dicha atención, aunque el
CRITERIOS DE
código de diagnóstico no sea exactamente el mismo. Este valor debe incluir a todos los usuarios
INCLUSIÓN
que cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos
episodios (consulta inicial y reconsulta), siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se
trata de la misma persona.
DENOMINADOR: Corresponde al total de consultas realizadas durante el trimestre objeto de la
medición por las diferentes disciplinas y especialidades ofrecidas por la institución.
NUMERADOR: No incluye las consultas de control, ni las de revisión de estudios paraclínicos, ni
aquellas en las cuales el profesional de salud tratante es quien convoca al paciente para revisión,
ni las reconsultas del servicio de urgencias. Tampoco incluye las consultas ni los controles de los
CRITERIOS DE programas de promoción y prevención.
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: No incluye las consultas ni los controles de los programas de promoción y
prevención ni las realizadas en los servicios de urgencias ni las consultas externas de morbilidad
por causa completamente diferente a la que motivó la consulta inicial aunque se brinden dentro de
los 7 días siguientes a su realización.
NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las
instituciones que no ofrecen servicios de consulta externa.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones exclusivamente ambulatorias. Su
valor no podrá ser inferior al del numerador.
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHEC-3
Índice de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72
INDICADOR
horas
(Número de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa, antes de 72
FÓRMULA
horas / Total de egresos vivos del servicio de urgencias durante el período) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
NO CUMPLIDA: > 4%
NUMERADOR: Se debe calcular para todos los servicios de urgencias que preste la institución
(adultos, pediatría, gineco-obstetricia, traumatología, etc.). Corresponde al número de usuarios que
acuden nuevamente al servicio de urgencias durante el trimestre objeto de la medición,
independientemente de que entre uno y otro episodio hayan sido atendidos en consulta de
urgencias o en observación, y lo hacen dentro de las 72 horas siguientes a la primera atención y
por la misma patología o condición clínica que motivó dicha atención, aunque el código de
diagnóstico no sea exactamente el mismo. Este valor debe incluir a todos los usuarios que
CRITERIOS DE
cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos
INCLUSIÓN
episodios (consulta inicial y reconsulta), siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se
DENOMINADOR: Corresponde al total de consultas y egresos generados desde los servicios de
urgencias de la institución durante el trimestre objeto de la medición, en los cuales la condición al
egreso (Estado a la Salida) sea “1. Vivo (a)”. Se debe garantizar que no habrá doble
contabilización de pacientes (quien fue atendido en consulta de urgencias y en observación solo se
contabilizará una vez).
NUMERADOR: No incluye las consultas de urgencias en las cuales el profesional de salud tratante
es quien convoca al paciente para control o revisión de estudios paraclínicos, ni las atenciones de
CRITERIOS DE
urgencias por causa completamente diferente a la que motivó el episodio inicial.
EXCLUSIÓN
DENOMINADOR: Se excluyen del denominador los egresos en los cuales el estado a la salida sea
“2. Muerto (a)”
instituciones que no ofrecen servicios de urgencias.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios de
urgencias. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHEC-4
INDICADOR Índice de reintervenciones quirúrgicas no programadas
(Número de reintervenciones quirúrgicas no programadas / Total de intervenciones quirúrgicas

FÓRMULA
realizadas durante el período) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
NO CUMPLIDA: > 4%
NUMERADOR: Se debe calcular para todas las especialidades quirúrgicas de la institución.
Corresponde al número de usuarios que son reintervenidos quirúrgicamente en la misma institución
durante el trimestre objeto de la medición, y cuya reintervención ocurre dentro de los 30 días
siguientes a la fecha de la cirugía inicial por motivos no planificados o no esperados
CRITERIOS DE (complicaciones o eventos adversos, entre otros). Este valor debe incluir a todos los usuarios que
INCLUSIÓN cumplan con estas condiciones aún cuando el documento de identidad cambie entre los dos
episodios (cirugía inicial y reintervención), siempre y cuando se tenga absoluta certeza de que se
DENOMINADOR: Corresponde al total de consultas realizadas durante el trimestre objeto de la
medición por las diferentes disciplinas y especialidades ofrecidas por la institución.
NUMERADOR: No incluye las reintervenciones planificadas o esperadas
DENOMINADOR: No incluye las consultas ni los controles de los programas de promoción y
CRITERIOS DE
prevención ni las realizadas en los servicios de urgencias ni las consultas externas de morbilidad
EXCLUSIÓN
por causa completamente diferente a la que motivó la consulta inicial aunque se brinden dentro de
los 7 días siguientes a su realización.
instituciones que no ofrecen servicios quirúrgicos.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios
quirúrgicos. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHEC-5
INDICADOR Índice de Mortalidad Ajustado por Riesgo (IMAR)9
Número de defunciones observadas durante el período / Total de Defunciones esperadas para el

FÓRMULA
período
SOBRESALIENTE: <1
METAS ACEPTABLE: 1 – 1,05
NO CUMPLIDA: > 1,05
NUMERADOR: Corresponde al total de defunciones de pacientes ocurridas en la institución
durante el período de análisis.
DENOMINADOR: El total de defunciones esperadas es calculado por las aplicaciones de gestión
CRITERIOS DE clínica de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), como la sumatoria de las probabilidades de
INCLUSIÓN defunción de cada episodio individual (un valor entre 0 y 1), lo cual se hace habitualmente a partir
de un modelo automatizado de regresión logística binaria que incorpora como variables explicativas
un conjunto de datos del paciente, del episodio asistencial y de la institución en la cual se brinda la
asistencia10.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo los pacientes que ingresan a la institución sin signos
CRITERIOS DE
vitales.
EXCLUSIÓN
DENOMINADOR: No aplica
instituciones que no cuentan con aplicaciones informáticas de gestión clínica basada en GRD.
FORMATO DE LOS
DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso
DATOS
de las instituciones que no cuentan con aplicaciones informáticas de gestión clínica basada en
GRD.
PERIODICIDAD Semestral, durante los 15 primeros días calendario de los meses de enero y julio de cada año.

9
Este indicador solo podrá ser reportado por aquellas instituciones que tengan implementado un sistema informático de gestión
clínica por Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) y que les permita obtener en forma automatizada tanto el número de
defunciones observadas durante el período (numerador) como el total de defunciones esperadas para el período (denominador)
en función de la mezcla de casos atendidos. Las instituciones que no posean la información con estas especificaciones dejarán
estos datos en blanco en la plataforma informática de referenciación.
10
IASIST. Hospitales Top 20: Desarrollo Metodológico de los Indicadores Ajustados, 2009. Consultado por última vez el 29 de
enero de 2012. Disponible en: www.iasist.com/files/Metodologia%20indicadores.pdf

3.2. Indicadores de Seguridad del Paciente

DOMINIO Seguridad del Paciente
CÓDIGO DHSP-1
INDICADOR Tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
FÓRMULA (Número de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud / Total de Días Estancia) X 1.000
SOBRESALIENTE: < 5 casos por cada 1.000 días estancia

METAS ACEPTABLE: 5 – 10 casos por cada 1.000 días estancia
NO CUMPLIDA: > 10 casos por cada 1.000 días estancia
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Renglón SP1 de la PGR
DATOS DENOMINADOR: Renglón SP2 de la PGR
NUMERADOR: Corresponde al número de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS)
detectadas y calificadas como tales por la persona o grupo responsable del tema en cada
institución durante el período de análisis. Para los efectos del presente indicador se entenderá
como IACS: Toda condición, localizada o sistémica, resultante de una reacción adversa a un
agente infeccioso o a sus toxinas, adquirida durante la estancia en la institución, que no estuviese
presente o en proceso de incubación al momento de la admisión del paciente. En el caso de los
CRITERIOS DE recién nacidos, además de las anteriores se consideran IACS las adquiridas durante su paso a
INCLUSIÓN través del canal de parto. Las Infecciones de Sitio Operatorio (ISO) hacen parte de las IACS y son
aquellas que se manifiestan en el paciente dentro de los treinta (30) días posteriores al
procedimiento quirúrgico, o dentro del año siguiente al mismo cuando el procedimiento incluya el
implante de algún tipo de dispositivo médico11.
DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria de los días de estancia hospitalaria en los diferentes
servicios para los cuales se indagaron las IACS incluidas en el numerador durante el período de
análisis.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las infecciones presentes al momento del ingreso del
paciente, bien sea que se hayan adquirido en la comunidad o que se trate de IACS adquiridas en
CRITERIOS DE otra institución. De igual manera, se excluyen las adquiridas por la vía transplacentaria (herpes
EXCLUSIÓN simple, rubeola, citomegalovirus o sífilis) y las reactivaciones de infecciones latentes (tuberculosis,
herpes zoster, herpes simple o sífilis).
DENOMINADOR: No aplica.
NUMERADOR: Valor entero. Admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). No se podrá dejar en blanco.
PERIODICIDAD
cada año.

11
Para todos los efectos del cálculo del presente indicador, la ACHC acoge en su totalidad las definiciones y criterios
establecidos por el CDC (2010) en el documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care – associated infection
and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de
2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf

CÓDIGO DHSP-2
INDICADOR Tasa de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador
(Número de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador / Total de Días – Paciente con Ventilación
FÓRMULA
Mecánica) X 1.000
SOBRESALIENTE: < 1 caso por cada 1.000 días estancia

NUMERADOR: Corresponde al número de neumonías que se presentan, durante el período de
análisis, en pacientes conectados a un equipo de ventilación mecánica, través de una
traqueostomía o por intubación endotraqueal, y que aparecen dentro o después de las primeras 48
horas contadas a partir de la instalación de este soporte ventilatorio12, independientemente de las
posibles interrupciones transitorias del mismo13. Para el diagnóstico de cada caso de neumonía se
CRITERIOS DE
cumplirá con los criterios establecidos por el CDC.
INCLUSIÓN
DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria, expresada en días, de los períodos de ventilación
mecánica de cada uno de los pacientes que requirieron este tipo de soporte durante el período de
análisis. Para este efecto, todos los días a la misma hora, se debe registrar el número de pacientes
con ventilación mecánica. Al final de cada mes, se sumarán los días así obtenidos. Para el cálculo
de este indicador se consolidarán las tres mediciones del trimestre objeto de análisis.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las neumonías que inician antes de la instalación de la
CRITERIOS DE ventilación mecánica y las que según los algoritmos del CDC no cumplen con los criterios
EXCLUSIÓN requeridos.
instituciones que no cuentan con unidades de cuidado intensivo.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con unidades de
cuidado intensivo.
PERIODICIDAD
cada año.

12
De acuerdo con las directrices del CDC: No es necesario un período mínimo de tiempo de ventilación mecánica para que la
neumonía sea considerada como asociada al dispositivo.
13
establecidos por el CDC (2010) en el apéndice del documento técnico: CDC/NHSN Surveillance definition of health care –
associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010.
Consultado el 29 de enero de 2012. Disponible en: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf

CÓDIGO DHSP-3
INDICADOR Tasa de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central
(Número de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central / Total de Días Paciente con Catéter
FÓRMULA
Central) X 1.000

NUMERADOR: Corresponde al número de casos de infección primaria del torrente sanguíneo
presentados, durante el período de análisis, en pacientes con catéter central, y que aparecen
dentro o después de las primeras 48 horas contadas a partir de la instalación de este dispositivo14.
Para el diagnóstico de cada caso de bacteremia asociada a catéter central se cumplirá con los
CRITERIOS DE criterios establecidos por el CDC15.
INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria, expresada en días, de los tiempos de permanencia
del catéter central en cada uno de los pacientes que requirieron este tipo de dispositivo durante el
período de análisis. Para este efecto, todos los días a la misma hora, se debe registrar el número
de pacientes con catéter central. Al final de cada mes, se sumarán los días así obtenidos. Para el
cálculo de este indicador se consolidarán las tres mediciones del trimestre objeto de análisis.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las bacteremias presentes antes de la instalación del
CRITERIOS DE
catéter central y las relacionadas u originadas a partir de infecciones de otros sitios corporales.
EXCLUSIÓN
instituciones que no cuentan con unidades de cuidado intensivo.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no cuentan con unidades de
cuidado intensivo.
PERIODICIDAD
cada año.

14
De acuerdo con las directrices del CDC: No es necesario un período mínimo de tiempo de presencia del dispositivo para que
la bacteremia sea considerada como asociada al mismo.
15

CÓDIGO DHSP-4
INDICADOR Tasa de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical
(Número de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical / Total de Días
FÓRMULA
Paciente con Catéter Vesical) X 1.000

NUMERADOR: Corresponde al número de casos de infección del tracto urinario presentados,
durante el período de análisis, en pacientes con catéter vesical, y que aparecen dentro o después
de las primeras 48 horas contadas a partir de la instalación de este dispositivo16. Para el
diagnóstico de cada caso de infección urinaria asociada a catéter vesical se cumplirá con los
CRITERIOS DE criterios establecidos por el CDC17.
INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria, expresada en días, de los tiempos de permanencia
del catéter vesical en cada uno de los pacientes que requirieron este tipo de dispositivo durante el
período de análisis. Para este efecto, todos los días a la misma hora, se debe registrar el número
de pacientes con catéter vesical. Al final de cada mes, se sumarán los días así obtenidos. Para el
cálculo de este indicador se consolidarán las tres mediciones del trimestre objeto de análisis.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las infecciones de vías urinarias presentes antes de la
CRITERIOS DE
instalación del catéter vesical.
EXCLUSIÓN
FORMATO DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
cada año.

16
De acuerdo con las directrices del CDC: No es necesario un período mínimo de tiempo de presencia del dispositivo para que
la infección de vías urinarias sea considerada como asociada al mismo.
17

CÓDIGO DHSP-5
INDICADOR Proporción de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso
(Número de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso / Total de

FÓRMULA
pacientes hospitalizados durante el período) X 1.000
SOBRESALIENTE: < 2 defunciones por cada 1.000 pacientes hospitalizados durante el período
METAS ACEPTABLE: 2 – 4 defunciones por cada 1.000 pacientes hospitalizados durante el período
NO CUMPLIDA: > 4 defunciones por cada 1.000 pacientes hospitalizados durante el período
NUMERADOR: Corresponde al número de defunciones ocurridas después de las 48 horas
siguientes al ingreso del paciente y que sean calificadas como no esperadas por el comité de
seguridad del paciente o grupo equivalente. Para obtener este dato se tomará el total de muertes
intrahospitalarias después de 48 horas y se le restarán aquellos casos que resultan claramente
CRITERIOS DE atribuibles a la condición clínica del paciente. Si en el análisis de un caso se presenta disparidad
INCLUSIÓN de criterio o falta de unanimidad entre los miembros del grupo decisor, este será calificado como
defunción no esperada.
DENOMINADOR: Corresponde al total de egresos generados desde los servicios hospitalarios de
la institución durante el trimestre objeto de la medición, independientemente de la condición al
egreso (Estado a la Salida). Es decir, se contabilizarán tanto los egresos vivos como los muertos.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las muertes ocurridas dentro de las primeras 48 horas
CRITERIOS DE siguientes al ingreso del paciente, y aquellas claramente calificadas como esperadas por parte del
EXCLUSIÓN equipo de seguridad del paciente u organismo equivalente en la institución.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). No se podrá dejar en blanco. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.

CÓDIGO DHSP-6
INDICADOR Índice de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia
(Número de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia / Total de Cirugías con
FÓRMULA
Herida Limpia) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
NO CUMPLIDA: > 4%
NUMERADOR: Corresponde al número de infecciones incisionales (superficiales o profundas de
carácter primario o secundario) o de órgano o espacio18, que aparecen durante el período de
análisis en pacientes cuya herida quirúrgica fue clasificada como “Limpia” y que se manifiestan en
el paciente dentro de los treinta (30) días posteriores al procedimiento quirúrgico, o dentro del año
siguiente al mismo cuando el procedimiento incluya el implante de algún tipo de dispositivo médico.
CRITERIOS DE
DENOMINADOR: Corresponde al total de procedimientos quirúrgicos en los cuales la herida fue
INCLUSIÓN
clasificada como “Limpia”. De acuerdo con la clasificación establecida por el CDC, una herida se
clasifica como “Limpia” cuando, al momento de la intervención quirúrgica no se observan signos de
inflamación y el procedimiento no incluye contacto con los tractos respiratorio, digestivo, genital o
urinario. Las heridas quirúrgicas en casos de trauma no penetrante deben ser incluidas en esta
categoría si cumplen con los criterios anteriormente descritos.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo los casos que no cumplan con los criterios establecidos
por el CDC y aquellos en los cuales se pueda demostrar que se trata de una colonización o de una
inflamación de origen no infeccioso (por ejemplo, por sustancias químicas), acorde a las
CRITERIOS DE
definiciones establecidas por el CDC.
EXCLUSIÓN
DENOMINADOR: Se excluyen del cálculo las cirugías en las cuales la herida quirúrgica fue
clasificada como “Limpia – Contaminada”, “Contaminada” y “Sucia o Infectada” acorde a las
definiciones establecidas por el CDC.
instituciones que no ofrecen servicios quirúrgicos.
FORMATO DE LOS
DATOS
Cero (0). Se podrá dejar en blanco en el caso de las instituciones que no ofrecen servicios
quirúrgicos. Su valor no podrá ser inferior al del numerador.
PERIODICIDAD
cada año.

18

CÓDIGO DHSP-7
INDICADOR Índice de Caídas con Lesión
FÓRMULA (Número de Caídas con Lesión / Total de Egresos) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
NO CUMPLIDA: > 4%
NUMERADOR: Corresponde al número de casos ocurridos durante el período de análisis, en los
cuales un paciente que espera atención, está siendo, o ha sido atendido en la institución, sufre una
pérdida del equilibrio o la estabilidad, ya sea que se encuentre de pies, sentado, apoyado o
acostado en una cama, camilla, silla, sanitario u otro mueble o aparato, que le ocasiona un cambio
rápido e involuntario de posición para llevarlo al piso u otra superficie inferior a aquella en la cual se
encuentra, con el consecuente daño corporal evidente a simple vista que puede incluir uno o más
CRITERIOS DE
de los siguientes: equimosis, hematoma, laceración, trauma cerrado, fractura u otras lesiones que
INCLUSIÓN
puedan ser atribuibles al traumatismo. Todos los casos que cumplan con esta definición serán
incluidos en el cálculo, aún cuando en su ocurrencia haya responsabilidad parcial por acción u
omisión del paciente o de sus acompañantes.
DENOMINADOR: Corresponde al total de pacientes que egresan desde los servicios hospitalarios
de la institución durante el trimestre objeto de la medición, independientemente de la condición al
egreso (Estado a la Salida). Es decir, se contabilizarán tanto los egresos vivos como los muertos.
NUMERADOR: Se excluyen del cálculo las caídas sin lesión y las lesiones de origen traumático
CRITERIOS DE
cuyo origen es diferente a las caídas.
EXCLUSIÓN
FORMATO DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
cada año.

3.3. Indicadores de Satisfacción de los Clientes

DOMINIO Satisfacción de los Clientes
CÓDIGO DHSC-1
INDICADOR Proporción de Usuarios Satisfechos
FÓRMULA (Número de Usuarios Satisfechos / Total de Usuarios Encuestados) X 100
SOBRESALIENTE: > 95%

NO CUMPLIDA: < 90%
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Renglón SC1 de la PGR
DATOS DENOMINADOR: Renglón SC2 de la PGR
NUMERADOR: Corresponde al número de usuarios que durante el período de análisis respondan
afirmativamente a una pregunta trazadora 1 incorporada al final de las encuestas de satisfacción.
La pregunta trazadora 1 que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la
obtención de este dato es: “En general, ¿Está usted satisfecho con la atención que recibió en
nuestra institución?“. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 usuarios, seleccionados
CRITERIOS DE aleatoriamente, distribuidos de manera equilibrada entre los meses del trimestre y en los diferentes
INCLUSIÓN servicios de la institución, y se deberá obtener por parte de un encuestador ajeno al servicio en el
cual se aplica. Por consiguiente, no se considerarán válidas las respuestas obtenidas mediante
cuestionarios autoaplicados por el usuario. Los resultados obtenidos serán consolidados y
reportados por la Oficina de Atención al Usuario de la institución.
DENOMINADOR: Corresponde al total de usuarios que durante el período de análisis respondan
de manera afirmativa o negativa la pregunta trazadora 1 en los diferentes servicios de la institución.
NUMERADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que la
respuesta a la pregunta trazadora 1 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones
marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la opción seleccionada por el
CRITERIOS DE usuario.
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del denominador de este indicador los formatos en los
que la respuesta a la pregunta trazadora 1 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones
marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la opción seleccionada por el
usuario.
FORMATO DE LOS
DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco. Su valor
DATOS
no podrá ser inferior al del numerador.
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHSC-2
INDICADOR Promedio de Satisfacción de los Usuarios
FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de los Usuarios / Total de Usuarios Encuestados
SOBRESALIENTE: > 4,5

METAS ACEPTABLE: 4,0 – 4,5
NO CUMPLIDA: < 4,0
NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los usuarios a una
pregunta trazadora 2 incorporada al final de las encuestas de satisfacción, luego de la trazadora 1.
La pregunta trazadora 2 que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la
obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5, su nivel de satisfacción con los servicios
que recibió en nuestra institución, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”.
Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 usuarios, seleccionados aleatoriamente,
CRITERIOS DE
distribuidos de manera equilibrada entre los meses del trimestre y en los diferentes servicios de la
INCLUSIÓN
institución, y se deberá obtener por parte de un encuestador ajeno al servicio en el cual se aplica.
Por consiguiente, no se considerarán válidas las respuestas obtenidas mediante cuestionarios
autoaplicados por el usuario. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por la
Oficina de Atención al Usuario de la institución.
DENOMINADOR: Corresponde al total de usuarios que durante el período de análisis asignen una
calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora 2 en los diferentes servicios de la institución.
respuesta a la pregunta trazadora 2 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones
marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la calificación asignada por el
CRITERIOS DE usuario.
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del denominador de este indicador los formatos en los
que la respuesta a la pregunta trazadora 2 presente tachones, enmendaduras o dobles opciones
marcadas por el encuestador y que impidan determinar con claridad la calificación asignada por el
usuario.
NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar
FORMATO DE LOS
en blanco.
DATOS
DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHSC-3
INDICADOR Promedio de Satisfacción del Cliente Interno
FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción del Cliente Interno / Total de Clientes Internos Encuestados

NO CUMPLIDA: < 4,0
NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los clientes
internos a una pregunta trazadora incorporada al final de los cuestionarios de percepción,
satisfacción o clima laboral que se apliquen en la institución. La pregunta trazadora que permitirá
homologar a todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “Por favor,
califique de 1 a 5, su nivel general de satisfacción con respecto a su trabajo en esta institución,
donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”. Esta pregunta se debe aplicar a
CRITERIOS DE
un mínimo de 60 empleados, seleccionados de manera aleatoria e incluyendo personal vinculado a
INCLUSIÓN
través de terceros. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por el área de
gestión humana de la institución, o la dependencia que haga sus veces. Si en la institución trabajan
menos de 100 personas, el instrumento se aplicará a la totalidad del personal.
DENOMINADOR: Corresponde al total de clientes internos que durante el período de análisis
asignen una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora incluida en el formato de percepción,
satisfacción o estudio del clima laboral que se realice en la institución.
respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones marcadas
CRITERIOS DE por el cliente interno y que impidan determinar con claridad la calificación asignada.
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: Se excluirán del cálculo del numerador de este indicador los formatos en los que
la respuesta a la pregunta trazadora presente tachones, enmendaduras o dobles opciones
marcadas por el cliente interno y que impidan determinar con claridad la calificación asignada.
FORMATO DE LOS
en blanco.
DATOS
PERIODICIDAD Anual, durante los 15 primeros días calendario del mes de octubre de cada año.

CÓDIGO DHSC-4
INDICADOR Promedio de Satisfacción de los Proveedores
FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de los Proveedores / Total de Proveedores Encuestados

NO CUMPLIDA: < 4,0
NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los proveedores a
una pregunta trazadora incorporada al final de los cuestionarios de evaluación que aplique la
institución a este grupo de clientes externos. La pregunta trazadora que permitirá homologar a
todas las instituciones participantes para la obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5,
su nivel general de satisfacción como proveedor de nuestra institución en todos los aspectos
relacionados con nuestro vínculo comercial, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente
CRITERIOS DE satisfecho”. Esta pregunta se debe aplicar a un mínimo de 60 proveedores activos, seleccionados
INCLUSIÓN de manera aleatoria e incluyendo proveedores de las diferentes modalidades de productos y
servicios que contrata su institución. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por
el área de mercadeo de la institución, o la dependencia que haga sus veces. Si la institución cuenta
con menos de 100 proveedores, el instrumento se aplicará a la totalidad de los mismos.
DENOMINADOR: Corresponde al total de proveedores que durante el período de análisis asignen
una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora incluida en los cuestionarios de evaluación que
aplique la institución a este grupo de clientes externos.
CRITERIOS DE por el proveedor y que impidan determinar con claridad la calificación asignada.
marcadas por el proveedor y que impidan determinar con claridad la calificación asignada.
FORMATO DE LOS
en blanco.
DATOS
PERIODICIDAD Anual, durante los 15 primeros días calendario del mes de julio de cada año.

CÓDIGO DHSC-5
INDICADOR Promedio de Satisfacción de Otros Clientes Externos
Sumatoria de la Satisfacción de Otros Clientes Externos / Total de Otros Clientes Externos

FÓRMULA
Encuestados

NO CUMPLIDA: < 4,0
NUMERADOR: Corresponde a la sumatoria de las calificaciones asignadas por los clientes
externos diferentes a usuarios y proveedores19 a una pregunta trazadora incorporada al final de los
cuestionarios de evaluación que aplique la institución a este grupo de clientes externos. La
pregunta trazadora que permitirá homologar a todas las instituciones participantes para la
obtención de este dato es: “Por favor, califique de 1 a 5, su nivel general de satisfacción como
cliente externo de nuestra institución en todos los aspectos significativos en los cuales nos
relacionamos, donde 1 es totalmente insatisfecho y 5 es totalmente satisfecho”. Esta pregunta se
CRITERIOS DE debe aplicar a un mínimo de 60 clientes externos pertenecientes a este grupo, seleccionados de
INCLUSIÓN manera aleatoria e incluyendo representantes de las diferentes modalidades de este tipo de
clientes. Los resultados obtenidos serán consolidados y reportados por el área de mercadeo de la
institución, o la dependencia que haga sus veces. Si la institución cuenta con menos de 100
clientes externos con estas características, el instrumento se aplicará a la totalidad de los mismos.
DENOMINADOR: Corresponde al total de clientes externos diferentes a usuarios o proveedores
que durante el período de análisis asignen una calificación entre 1 y 5 a la pregunta trazadora
incluida en los cuestionarios de evaluación que aplique la institución a este grupo de clientes
externos.
CRITERIOS DE por el cliente y que impidan determinar con claridad la calificación asignada.
marcadas por el cliente y que impidan determinar con claridad la calificación asignada.
FORMATO DE LOS
en blanco.
DATOS
PERIODICIDAD Anual, durante los 15 primeros días calendario del mes de abril de cada año.

19
A este grupo de clientes externos pertenecen, entre otros, los representantes de: Entidades Promotoras de Salud,
Universidades con las cuales se tienen suscritos convenios de docencia servicios, organizaciones sociales y comunitarias del
área de influencia, voluntariado, entidades estatales de vigilancia y control, etc.

CÓDIGO DHSC-6
INDICADOR Índice Combinado de Satisfacción
(Número de Sugerencias X 3) + (Número de Felicitaciones X 5)

FÓRMULA
Total de Reclamaciones

NO CUMPLIDA: < 5,0
DATOS DENOMINADOR: Renglón MX1 de la PGR
NUMERADOR: Corresponde al resultado obtenido al multiplicar por tres (3) el número de
sugerencias recibidas por la institución durante el trimestre inmediatamente anterior y sumar a este
valor el resultado obtenido al multiplicar por cinco (5) el número de felicitaciones recibidas durante
el mismo período. Para los efectos de este dato se entenderá que una sugerencia es una
recomendación formulada por un usuario a la institución en un tono positivo y constructivo;
mientras que la felicitación es una expresión de agradecimiento y congratulación por los servicios
prestados. Para los efectos de este indicador, las cartas y mensajes de agradecimiento y las
tarjetas que acompañan a los obsequios (por ejemplo, ramos de flores o cajas de chocolates)
CRITERIOS DE
enviados por los usuarios a la institución o a un área o servicio de la misma con posterioridad a la
INCLUSIÓN
prestación de los servicios, se contabilizarán como felicitaciones. Si una presunta sugerencia tiene
un tono negativo en sus expresiones o denota insatisfacción debe reclasificarse como reclamación
y, por lo tanto, será contabilizada exclusivamente en el denominador.
DENOMINADOR: Corresponde al conteo del total de reclamaciones (en algunas organizaciones
denominadas quejas) recibidas por la institución durante el trimestre inmediatamente anterior.
Incluye los insultos puros dejados en buzones de sugerencias o en otros canales, aún cuando no
se concrete la queja o reclamación y los mensajes anónimos de tipo negativo que denotan
insatisfacción con los servicios recibidos.
NUMERADOR: No se contabilizarán como sugerencias las que, habiendo sido rotuladas como
tales por el usuario, se presentan en tono negativo o denotan insatisfacción con los servicios
CRITERIOS DE
prestados (Reclasificar como reclamación). No se contabilizarán como felicitaciones las notas ni
EXCLUSIÓN
los regalos enviados a una persona en particular de la institución.
FORMATO DE LOS NUMERADOR: Valor entero. No se podrá dejar en blanco.
DATOS DENOMINADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.
PERIODICIDAD
cada año.

CÓDIGO DHSC-7
INDICADOR Índice de Reclamaciones
FÓRMULA (Número de Reclamaciones / Total de Usuarios Atendidos) X 1000
SOBRESALIENTE: < 2 por 1.000 usuarios atendidos

METAS ACEPTABLE: 2 – 4 por 1.000 usuarios atendidos
NO CUMPLIDA: > 4 por 1.000 usuarios atendidos
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Renglón MX1 de la PGR
NUMERADOR: Corresponde al conteo del total de reclamaciones (en algunas organizaciones
denominadas quejas) recibidas por la institución durante el trimestre inmediatamente anterior.
Incluye los insultos puros dejados en buzones de sugerencias o en otros canales, aún cuando no
CRITERIOS DE
se concrete la queja o reclamación y los mensajes anónimos de tipo negativo que denotan
INCLUSIÓN
insatisfacción con los servicios recibidos.
DENOMINADOR: Corresponde a la sumatoria de los usuarios atendidos durante el trimestre
inmediatamente anterior en los diversos servicios que ofrece la institución.
CRITERIOS DE NUMERADOR: No aplica
EXCLUSIÓN DENOMINADOR: No aplica
NUMERADOR: Valor entero. No admite el valor Cero (0). No se podrá dejar en blanco.
FORMATO DE LOS
DATOS
PERIODICIDAD
cada año.

3.4. Indicadores de Resultados Financieros y Operacionales

DOMINIO Resultados Financieros y Operacionales
CÓDIGO DHRF-1
INDICADOR Rotación de Cartera en días
Saldo de las cuentas por cobrar del último mes / (Ingresos operacionales mensuales promedio de
FÓRMULA
los últimos 6 meses / 30)
SOBRESALIENTE: < 70 días

METAS ACEPTABLE: 70 – 120 días
NO CUMPLIDA: > 120 días
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Renglón RF1 de la PGR
DATOS DENOMINADOR: Renglón RF2 de la PGR
NUMERADOR: Corresponde al valor que aparece como saldo de las cuentas por cobrar en el
CRITERIOS DE balance general al cierre del semestre inmediatamente anterior.
INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor resultante de sumar los ingresos operacionales de los 6
últimos meses de la institución y dividirlos por 180.
NUMERADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles (Omitir Centavos).
No admite el valor Cero (0). Se podrá dejar en blanco en aquellas instituciones que no deseen
FORMATO DE LOS participar en la referenciación de este dominio.
DATOS DENOMINADOR: Valor entero sin puntos decimales ni separadores de miles (Omitir Centavos).
participar en la referenciación de este dominio.

CÓDIGO DHRF-2
INDICADOR Margen EBITDA
FÓRMULA (Monto del EBITDA del período evaluado / Ingresos operacionales del período evaluado) X 100
SOBRESALIENTE: > IPC + 5%

METAS ACEPTABLE: Entre el IPC + 2% y el IPC + 5%
NO CUMPLIDA: < IPC + 2%
NUMERADOR: Corresponde al valor que se obtiene al sumar a la Utilidad Neta del semestre
inmediatamente anterior el valor de los gastos del estado de pérdidas y ganancias por conceptos
CRITERIOS DE
de: Intereses Financieros, Impuestos asumidos, Depreciaciones y Amortizaciones.
INCLUSIÓN
DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre
inmediatamente anterior como “Ingresos Operacionales”.

CÓDIGO DHRF-3
INDICADOR Rentabilidad del Patrimonio
FÓRMULA (Utilidad Neta / Patrimonio) X 100

NUMERADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre
CRITERIOS DE inmediatamente anterior como “Utilidad Neta”.
INCLUSIÓN DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre
inmediatamente anterior como “Patrimonio”.

CÓDIGO DHRF-4
INDICADOR Rentabilidad del Activo
FÓRMULA (Utilidad Neta / Activo) X 100
SOBRESALIENTE: > 10%

METAS ACEPTABLE: 5%-10%
NO CUMPLIDA: < 5%
NUMERADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre
CRITERIOS DE inmediatamente anterior como “Utilidad Neta”.
inmediatamente anterior como “Activo”.

CÓDIGO DHRF-5
INDICADOR Proporción de Glosa Neta Final Aceptada en función de los Ingresos Operacionales
FÓRMULA (Monto de Glosa Neta Final Aceptada / Ingresos Operacionales del período evaluado) X 100
SOBRESALIENTE: < 2%
NO CUMPLIDA: > 4%
NUMERADOR: Corresponde al valor registrado en la contabilidad de la institución como “Glosa
CRITERIOS DE Neta Final Aceptada” para el semestre inmediatamente anterior.

CÓDIGO DHRF-6
INDICADOR Generación Interna de Fondos
(Utilidad Operacional + Depreciaciones + Amortizaciones / Ingresos Operacionales del período

FÓRMULA
evaluado) X 100

NUMERADOR: Corresponde al valor obtenido de sumar a la Utilidad Operacional los montos de
las depreciaciones y las amortizaciones registradas en los estados financieros de la institución
CRITERIOS DE
durante el semestre inmediatamente anterior.
INCLUSIÓN
DENOMINADOR: Corresponde al valor registrado en el balance general del semestre

CÓDIGO DHRF-7
INDICADOR Prueba Ácida
FÓRMULA Activo Corriente - Inventarios / Pasivo Corriente
SOBRESALIENTE: > 1
METAS ACEPTABLE: 0.5 – 1
NO CUMPLIDA: < 0.5
NUMERADOR: Corresponde al valor obtenido de restar del “Activo Corriente” el monto de los
CRITERIOS DE “Inventarios”, usando como fuente el balance general del semestre inmediatamente anterior
inmediatamente anterior como “Pasivo Corriente”.

4. Anexos

Anexo 1. PLANILLA GENERAL DE REFERENCIACIÓN PARA
INDICADORES DE DESEMPEÑO HOSPITALARIO (PGR)
VALOR
RENGLÓN DATO INSTRUCCIONES PARA LA OBTENCIÓN Y VALIDACIÓN DEL DATO
OBTENIDO
1. Dentro de los 5 primeros días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre
de cada año, el responsable del indicador solicitará al área de estadística o de
sistemas de la institución, según corresponda, un listado con los números de
identificación, nombres y apellidos de los usuarios que a lo largo del trimestre
Número de inmediatamente anterior fueron ingresados al servicio de hospitalización dentro de los
Readmisiones no 20 días siguientes a su egreso (coincidencia del documento de identidad dentro del
programadas al período buscado), lo cual implica que el egreso inicial debe buscarse
servicio de retrospectivamente hasta 20 días antes del inicio del trimestre objeto de medición.
EC1
hospitalización, 2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas
por la misma contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una
causa, antes de “readmisión no programada” y si efectivamente la causa del reingreso es la misma
20 días. patología o condición clínica que motivó la hospitalización anterior, teniendo en cuenta
los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-1
3. Se contará y rectificará el número de readmisiones no programadas por la misma
causa.
4. El valor así obtenido es el que se registrará en la casilla de la derecha.
sistemas de la institución, según corresponda, el número total de egresos generados
desde los servicios hospitalarios de la institución durante el trimestre inmediatamente
Total de egresos anterior, en los cuales la condición al egreso (Estado a la Salida) sea “1. Vivo (a)”,
EC2 vivos durante el teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica
período del indicador DHEC-1.
2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
de dudas, se constatará la validez de los mismos.
3. De ser necesario, se realizarán los ajustes pertinentes en el dato.
identificación, nombres y apellidos de los usuarios a los cuales se asignaron consultas
Número de durante el trimestre inmediatamente anterior y dentro de los 7 días siguientes a otra
reconsultas no consulta en la misma disciplina o especialidad (coincidencia del documento de
programadas al identidad y de la disciplina y especialidad dentro del período buscado), lo cual implica
servicio de que la consulta inicial debe buscarse retrospectivamente hasta 7 días antes del inicio
EC3
consulta externa, del trimestre objeto de medición.
por la misma 2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas
causa, antes de 7 contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una
días. “reconsulta no programada” y si efectivamente la causa de la reconsulta es la misma
patología o condición clínica que motivó la consulta anterior, teniendo en cuenta los
criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-2
3. Se contará y rectificará el número de reconsultas no programadas por la misma causa.

VALOR
OBTENIDO
Total de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de consultas externas
consultas realizadas en la institución durante el trimestre inmediatamente anterior, teniendo en
externas cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador
EC4
realizadas DHEC-2.
durante el 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
período de dudas, se constatará la validez de los mismos.
identificación, nombres y apellidos de los usuarios atendidos en consulta de urgencias
o en observación de urgencias durante el trimestre inmediatamente anterior y dentro
Número de de las 72 horas siguientes a otra consulta o atención en observación en el mismo
reconsultas no servicio (coincidencia del documento de identidad dentro del período buscado), lo cual
programadas al implica que la atención inicial debe buscarse retrospectivamente hasta 72 horas antes
servicio de del inicio del trimestre objeto de medición.
EC5
urgencias, por la 2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas
misma causa, contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una
antes de 72 “reconsulta no programada al servicio de urgencias” y si efectivamente la causa de la
horas. reconsulta es la misma patología o condición clínica que motivó la consulta anterior,
teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica
del indicador DHEC-3.
3. Se contará y rectificará el número de reconsultas no programadas al servicio de
urgencias por la misma causa.
sistemas de la institución, según corresponda, el número total de egresos generados
desde los servicios de observación de urgencias de la institución durante el trimestre
inmediatamente anterior, en los cuales la condición al egreso (Estado a la Salida) sea
Total de egresos
“1. Vivo (a)”, el cual se sumará con el total de consultas de urgencias del mismo
vivos del servicio
período, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha
EC6 de urgencias
técnica del indicador DHEC-3 y garantizando que no habrá doble contabilización de
durante el
pacientes (quien fue atendido en consulta de urgencias y en observación solo se
período
contabilizará una vez).
identificación, nombres y apellidos de los usuarios a los cuales se realizaron cirugías
durante el trimestre inmediatamente anterior y dentro de los 30 días siguientes a otra
Número de cirugía realizada en la institución (coincidencia del documento de identidad dentro del
reintervenciones período buscado), lo cual implica que la cirugía inicial debe buscarse
EC7
quirúrgicas no retrospectivamente hasta 30 días antes del inicio del trimestre objeto de medición.
programadas. 2. El responsable del indicador evaluará todas y cada una de las historias clínicas
contenidas en el listado y determinará, en cada caso, si se trata o no de una
“reintervención quirúrgica no programada”, teniendo en cuenta los criterios de inclusión
y exclusión descritos en la ficha técnica del indicador DHEC-4
3. Se contará y rectificará el número de reintervenciones quirúrgicas no programadas.
VALOR
OBTENIDO
Total de sistemas de la institución, según corresponda, el número total de intervenciones
intervenciones quirúrgicas realizadas en la institución durante el trimestre inmediatamente anterior,
quirúrgicas teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en la ficha técnica
EC8
realizadas del indicador DHEC-4.
1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero y julio de cada año, el
responsable del indicador solicitará a la dependencia responsable del software de
Número de gestión clínica, el número total de defunciones registradas durante el semestre
defunciones inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31) y lo validará mediante
EC9 observadas comparación con el reportado para el mismo período por el área de estadística o
durante el informática, según corresponda.
período 2. En caso de inconsistencias, revisará los datos y se basará en el resultado más
confiable.
responsable del indicador solicitará a la dependencia responsable del software de
Total de gestión clínica, el total de defunciones esperadas para el semestre inmediatamente
Defunciones anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31).
EC10
esperadas para 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
el período de dudas, se constatará la validez de los mismos.
de cada año, el responsable del indicador solicitará al comité de infecciones, comité de
vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato
Número de
correspondiente al número de IACS detectadas durante el trimestre inmediatamente
Infecciones
anterior.
SP1 Asociadas al
2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y a la
Cuidado de la
definición establecida en la ficha técnica del indicador DHSP-1 y, en caso de dudas, se
Salud
constatará la validez de los mismos.
sistemas de la institución, según corresponda, el número total de días estancia de la
Total de Días institución para el trimestre inmediatamente anterior.
SP2
Estancia 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
Número de correspondiente al número de neumonías asociadas al uso de ventilador, que fueron
Neumonías detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.
SP3
Asociadas al Uso 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y a la
de Ventilador definición establecida en la ficha técnica del indicador DHSP-2 y, en caso de dudas, se

VALOR
OBTENIDO
Total de Días – vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el total de días
Paciente con paciente con ventilación mecánica para el trimestre inmediatamente anterior.
SP4
Ventilación 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
Mecánica de dudas, se constatará la validez de los mismos.
Número de
correspondiente al número de bacteremias asociadas al uso de catéter central, que
Bacteremias
fueron detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.
SP5 Asociadas al Uso
de Catéter
Central
vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el total de días
Total de Días
paciente con catéter central, para el trimestre inmediatamente anterior.
SP6 Paciente con
Catéter Central
Número de vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el dato
Infecciones de correspondiente al número de infecciones urinarias asociadas al uso de catéter
Vías Urinarias vesical, que fueron detectadas durante el trimestre inmediatamente anterior.
SP7
Asociadas al Uso 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y a la
de Catéter definición establecida en la ficha técnica del indicador DHSP-4 y, en caso de dudas, se
Vesical constatará la validez de los mismos.
vigilancia epidemiológica u organismo equivalente en la institución, el total de días
Total de Días
paciente con catéter vesical, para el trimestre inmediatamente anterior.
SP8 Paciente con
Catéter Vesical
responsable del indicador solicitará, al comité de seguridad del paciente u organismo
Número de
equivalente en la institución, el número total de defunciones intrahospitalarias después
muertes
de 48 horas del ingreso y que fueron calificadas como “no esperadas” durante el
intrahospitalarias
SP9 semestre inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30 o Jul. 1 – Dic. 31).
no esperadas
después de 48
horas del ingreso
VALOR
OBTENIDO
responsable del indicador solicitará al área de estadística o de sistemas de la
Total de institución, el total de egresos del semestre inmediatamente anterior (Ene. 1 - Jun. 30
pacientes o Jul. 1 – Dic. 31), recordando que este dato incluye tanto a quienes egresaron vivos
SP10 hospitalizados como a los fallecidos.
Número de correspondiente al número de infecciones de sitio operatorio (ISO) en cirugías con
Infecciones de herida limpia, que fueron detectadas y calificadas como tales durante el trimestre
SP11 Sitio Operatorio inmediatamente anterior.
en Cirugías con 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y a la
Herida Limpia definición establecida en la ficha técnica del indicador DHSP-6 y, en caso de dudas, se
correspondiente al número de cirugías con herida limpia realizadas durante el trimestre
Total de Cirugías
inmediatamente anterior.
SP12 con Herida
Limpia
1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de de los meses de enero,
abril, julio y octubre de cada año, el responsable del indicador solicitará, al comité de
seguridad del paciente u organismo equivalente en la institución, el número total de
Número de caídas con lesión que fueron calificadas como tales durante el trimestre
SP13 Caídas con inmediatamente anterior.
Lesión 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
1. Dentro de los primeros 5 días calendario de los meses de enero, abril, julio y octubre
sistemas de la institución, el total de egresos del trimestre inmediatamente anterior,
recordando que este dato incluye tanto los egresos vivos como los fallecidos.
SP14 Total de Egresos
de cada año, el responsable del indicador solicitará a la Oficina de Atención al Usuario
de la institución, el número de usuarios satisfechos del trimestre inmediatamente
Número de
anterior.
SC1 Usuarios
Satisfechos

VALOR
OBTENIDO
Total de Usuarios de la institución, el total de usuarios que respondieron a la pregunta trazadora 1
Encuestados durante el trimestre inmediatamente anterior.
SC2
(Pregunta 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
Trazadora 1) de dudas, se constatará la validez de los mismos.
de la institución, la sumatoria de la satisfacción de los usuarios correspondiente al
Sumatoria de la
trimestre inmediatamente anterior.
SC3 Satisfacción de
los Usuarios
Total de Usuarios de la institución, el total de usuarios que respondieron a la pregunta trazadora 2
Encuestados durante el trimestre inmediatamente anterior.
SC4
(Pregunta 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
Trazadora 2) de dudas, se constatará la validez de los mismos.
1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de octubre de cada año, el
responsable del indicador solicitará a la Oficina de Gestión Humana de la institución, o
a la dependencia que haga sus veces, la sumatoria de la satisfacción de los clientes
Sumatoria de la internos correspondiente a estudio de percepción, satisfacción o clima laboral aplicado
SC5 Satisfacción del durante el año en curso.
Cliente Interno 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de octubre de cada año, el
responsable del indicador solicitará a la Oficina de Gestión Humana de la institución, o
a la dependencia que haga sus veces, el total de clientes internos que respondieron a
Total de Clientes la pregunta trazadora durante el estudio de percepción, satisfacción o clima laboral
SC6 Internos aplicado durante el año en curso.
Encuestados 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de julio de cada año, el responsable
del indicador solicitará a la Oficina de Mercadeo de la institución, o a la dependencia
que haga sus veces, la sumatoria de la satisfacción de los proveedores
Sumatoria de la correspondiente al estudio de percepción o satisfacción aplicado a estos clientes
SC7 Satisfacción de externos durante el año en curso.
los Proveedores 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
VALOR
OBTENIDO
1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de julio de cada año, el responsable
que haga sus veces, el total de proveedores que respondieron a la pregunta trazadora
Total de en el estudio de percepción o satisfacción aplicado a estos clientes externos durante el
SC8 Proveedores año en curso.
1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de abril de cada año, el responsable
que haga sus veces, la sumatoria de la satisfacción de los clientes externos diferentes
Sumatoria de la
a usuarios y proveedores, correspondiente al estudio de percepción o satisfacción
Satisfacción de
SC9 aplicado a este grupo durante los 12 meses previos al reporte.
Otros Clientes
Externos
1. Dentro de los primeros 5 días calendario del mes de abril de cada año, el responsable
que haga sus veces, el total de clientes externos, diferentes a usuarios y proveedores,
Total de Otros que respondieron a la pregunta trazadora en el estudio de percepción o satisfacción
SC10 Clientes Externos aplicado a este grupo durante los 12 meses previos al reporte.
de la institución, el número de sugerencias y el número de felicitaciones recibidas de
(Número de
los usuarios durante el trimestre inmediatamente anterior.
Sugerencias X 3)
SC11 + (Número de
Felicitaciones X
5)
4. Una vez se cuente con datos confiables, aplicará la fórmula establecida para el
numerador del indicador en la ficha técnica DHSC-6
de la institución, el número de quejas y reclamaciones recibidas de los usuarios
Número Total de durante el trimestre inmediatamente anterior.
MX1
Reclamaciones 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso

VALOR
OBTENIDO
sistemas de la institución, el total de usuarios atendidos durante el trimestre
inmediatamente anterior, recordando que este dato integra todos los egresos (vivos y
muertos) de los diferentes servicios hospitalarios, más los pacientes atendidos
quirúrgicamente, más los atendidos en los servicios ambulatorios como consulta
Total de Usuarios
SC12 externa, apoyos diagnósticos, etc. Es importante que la metodología de cálculo que se
Atendidos
aplique en la primera medición se conserve a lo largo del proceso para garantizar la
comparabilidad del dato.
responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el saldo de las
Saldo de las cuentas por cobrar que aparece en el balance general al cierre del semestre
cuentas por inmediatamente anterior.
RF1
cobrar del último 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
mes de dudas, se constatará la validez de los mismos.
Ingresos responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato
operacionales correspondiente a los ingresos operacionales totales del semestre inmediatamente
mensuales anterior y lo dividirá por la constante 180 (Ciento Ochenta)
RF2
promedio de los 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
útlimos 6 meses / de dudas, se constatará la validez de los mismos.
30 3. De ser necesario, se realizarán los ajustes pertinentes en el dato.
responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, el dato
correspondiente al monto del EBITDA del semestre inmediatamente anterior, teniendo
en cuenta que el mismo se calculará sumando a la Utilidad Neta del semestre
Monto del inmediatamente anterior el valor de los gastos del estado de pérdidas y ganancias por
RF3 EBITDA del conceptos de: Intereses Financieros, Impuestos asumidos, Depreciaciones y
período evaluado Amortizaciones.
correspondiente a los ingresos operacionales totales del semestre inmediatamente
Ingresos
anterior
MX2 operacionales del
período evaluado
correspondiente a la utilidad neta del semestre inmediatamente anterior.
MX3 Utilidad Neta 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
VALOR
OBTENIDO
correspondiente al Patrimonio del semestre inmediatamente anterior.
RF4 Patrimonio 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
correspondiente al “Activo” del semestre inmediatamente anterior, tal como quedó
registrado en el Balance General.
RF5 Activo
responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución, o a la
dependencia responsable de este dato, el valor correspondiente a la Glosa Neta Final
Monto de Glosa
Aceptada, para el semestrre inmediatamente anterior.
RF6 Neta Final
Aceptada
responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución los valores
correspondientes a la “Utilidad Operacional”, las “Depreciaciones” y las
Utilidad “Amortizaciones”, tal como quedaron registradas en los estados financieros del
Operacional + semestre inmediatamente anterior.
RF7
Depreciaciones + 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
Amortizaciones de dudas, se constatará la validez de los mismos.
4. Se sumarán entre sí los 3 valores y el resultado así obtenido es el que se registrará en
la casilla de la derecha.
responsable del indicador solicitará al área financiera de la institución los valores
correspondientes al “Activo Corriente” e “Inventarios”, tal como fueron registradas en el
balance general del semestre inmediatamente anterior.
Activo Corriente -
RF8 2. Se verificará la racionalidad de los datos con respecto a períodos anteriores y, en caso
Inventarios
4. Se tomará el valor del “Activo Corriente” y se le restará el de “Inventarios”
correspondiente al “Pasivo Corriente” del semestre inmediatamente anterior, tal como
quedó registrado en el Balance General.
RF9 Pasivo Corriente

Anexo 2. CRONOGRAMA RESUMEN PARA EL REPORTE DE LOS INDICADORES

INDICADOR ENE ABR JUL OCT
1.1. Índice de Readmisiones no programadas al servicio de hospitalización, por la misma
causa, antes de 20 días.
1.2. Índice de reconsultas no programadas al servicio de consulta externa, por la misma
causa, antes de 7 días.
1.3. Índice de reconsultas no programadas al servicio de urgencias, por la misma causa,
antes de 72 horas.
1.4. Índice de reintervenciones quirúrgicas no programadas.
1.5. Índice de Mortalidad Ajustado por Riesgo (IMAR)
2.1. Tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
2.2. Tasa de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador (UCI)
2.3. Tasa de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central
2.4. Tasa de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

2.5. Proporción de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del
ingreso
2.6. Índice de Infecciones de Sitio Operatorio en Cirugías con Herida Limpia
2.7. Índice de Caídas con Lesión
3.1. Proporción de Usuarios Satisfechos
3.2. Promedio de Satisfacción de los Usuarios
3.3. Promedio de Satisfacción del Cliente Interno
3.4. Promedio de Satisfacción de los Proveedores
3.5. Promedio de Satisfacción de Otros Clientes Externos
3.6. Índice Combinado de Satisfacción (Indicador de Imagen Institucional)
3.7. Índice de Reclamaciones
4.1. Rotación de Cartera en días
4.2. Margen EBITDA
4.3. Rentabilidad del Patrimonio
4.4. Rentabilidad del Activo
4.5. Proporción de Glosa Neta Final Aceptada en función de los Ingresos Operacionales
4.6. Generación Interna de Fondos
4.7. Prueba Ácida

Trimestres en los cuales se reporta el indicador Trimestres en los cuales no se reporta el indicador

5. Referencias Bibliográficas

1. ACHC. INFORME DE CONSENSO: Indicadores de Desempeño Hospitalario. Bogotá, Septiembre de
2010.

2. CDC/NHSN. Surveillance definition of health care – associated infection and criteria for specific
types of infections in the acute care setting. Atlanta (Georgia), Julio 2010. Consultado el 29 de enero de

3. COUNCIL OF AUSTRALIAN GOVERNMENTS (COAG). National Healthcare Agreement: Performance
Indicators. 2008. En: www.pc.gov.au/__data/assets/.../15-‐appendixb.pdf

4. GOVERNMENT OF WESTERN AUSTRALIA. DEPARTMENT OF HEALTH. ACHS Performance Indicators
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5. GROENE, OLIVER et al. An International Review of Projects on Hospital Performance Assessment.
En: International Journal for Quality in Health Care 2008; Volume 20, Number 3: pp. 162 – 171.

6. IASIST. Hospitales Top 20: Desarrollo Metodológico de los Indicadores Ajustados, 2009. Disponible
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Health Care Organizations. (A background paper prepared for the Forum of senior policy makers and
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8. ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-‐OPERATION AND DEVELOPMENT (OECD). Improving Health
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9. THE SOCIETY OF HOSPITAL MEDICINE’S BENCHMARKS COMMITTEE. Measuring Hospitalist
Performance: Metrics, Reports and Dashboards. Ago. 2006. Disponible en:
http://www.hospitalmedicine.org/AM/Template.cfm?Section=White_Papers&Template=/CM/HTMLDisp
lay.cfm&ContentID=14632

10. WERNER, RACHEL M. et al. Does Hospital Performance on Process Measures Directly Measure High
Quality Care or Is It a Marker of Unmeasured Care? HSR: Health Services Research 43:5, Part I. Oct.
2008. Disponible en:
http://www3.interscience.wiley.com/journal/120120475/abstract

11. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). How can hospital performance be measured and
monitored? Ago. 2003. Disponible en:
www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/E82975.pdf

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Indicadores

de Desempeño Hospitalario:

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HOSPITALES Y CLÍNICAS

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FACTOR META

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FACTOR META

(Número de reintervenciones quirúrgicas no programadas / Total de intervenciones quirúrgicas

Número de defunciones observadas durante el período / Total de Defunciones esperadas para el

SOBRESALIENTE: < 5 casos por cada 1.000 días estancia

SOBRESALIENTE: < 1 caso por cada 1.000 días estancia

SOBRESALIENTE: < 1 caso por cada 1.000 días estancia

SOBRESALIENTE: < 1 caso por cada 1.000 días estancia

(Número de muertes intrahospitalarias no esperadas después de 48 horas del ingreso / Total de

FÓRMULA (Número de Caídas con Lesión / Total de Egresos) X 100

FÓRMULA (Número de Usuarios Satisfechos / Total de Usuarios Encuestados) X 100

SOBRESALIENTE: > 95%

FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de los Usuarios / Total de Usuarios Encuestados

SOBRESALIENTE: > 4,5

SOBRESALIENTE: > 4,5

FÓRMULA Sumatoria de la Satisfacción de los Proveedores / Total de Proveedores Encuestados

SOBRESALIENTE: > 4,5

Sumatoria de la Satisfacción de Otros Clientes Externos / Total de Otros Clientes Externos

SOBRESALIENTE: > 4,5

(Número de Sugerencias X 3) + (Número de Felicitaciones X 5)

SOBRESALIENTE: > 7,0

FÓRMULA (Número de Reclamaciones / Total de Usuarios Atendidos) X 1000

SOBRESALIENTE: < 2 por 1.000 usuarios atendidos

SOBRESALIENTE: < 70 días

SOBRESALIENTE: > IPC + 5%

FÓRMULA (Utilidad Neta / Patrimonio) X 100

SOBRESALIENTE: > IPC + 5%

FÓRMULA (Utilidad Neta / Activo) X 100

SOBRESALIENTE: > 10%

(Utilidad Operacional + Depreciaciones + Amortizaciones / Ingresos Operacionales del período

SOBRESALIENTE: > IPC + 5%

FÓRMULA Activo Corriente - Inventarios / Pasivo Corriente

1.5. Índice de Mortalidad Ajustado por Riesgo (IMAR)

2.1. Tasa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

2.2. Tasa de Neumonías Asociadas al Uso de Ventilador (UCI)

2.3. Tasa de Bacteremias Asociadas al Uso de Catéter Central

2.4. Tasa de Infecciones de Vías Urinarias Asociadas al Uso de Catéter Vesical

2.7. Índice de Caídas con Lesión

3.1. Proporción de Usuarios Satisfechos

3.2. Promedio de Satisfacción de los Usuarios

3.3. Promedio de Satisfacción del Cliente Interno

3.4. Promedio de Satisfacción de los Proveedores

3.5. Promedio de Satisfacción de Otros Clientes Externos

3.6. Índice Combinado de Satisfacción (Indicador de Imagen Institucional)

3.7. Índice de Reclamaciones

4.1. Rotación de Cartera en días

4.2. Margen EBITDA

4.3. Rentabilidad del Patrimonio

4.4. Rentabilidad del Activo

4.6. Generación Interna de Fondos

4.7. Prueba Ácida

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