Diagnóstico de enfermería

Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Nombre del
alumno:
Grupo:

Actividad integradora

Caso clínico
Instrucciones

Elaborar un caso clínico seleccionado de su centro laboral o de su propia familia. Aplicar el

instrumento de valoración propuesto Anexo 1 instrumento de valoración recabando los
datos con la persona valorada, familiares y otros profesionales, con el modelo de las 14
necesidades de Virginia Henderson. Con los lineamientos propuestos hacer el llenado total
del instrumento.
Posterior a la aplicación subrayar los datos subjetivos, objetivos, históricos, y actuales.
Analizar los datos subrayados para elaborar un resumen clínico y con esto elabora los
diagnósticos de enfermería en conjunto con el libro de la NANDA.
Compartir con el resto del grupo tus dudas o comentarios sobre las distintas temáticas
que se abordan en toda la asignatura, te permitirá enriquecer tu proceso de aprendizaje y
contribuir al del resto de tus compañeros; en ese contexto, te invitamos a participar en el
Foro de discusión
No olvides participar en el FORO“La importancia de los diagnósticos de enfermería para la
práctica del cuidado”.

Una vez que hayas concluido tu actividad, guárdala en tu computadora. Para subirla a la
plataforma presiona el botón Añadir archivo. Oprime el botón Agregar, localiza el
archivo, selecciónalo y presiona Subir este archivo; finaliza con el botón Guardar
cambios.

1
 Actividad integradora

Desarrollo

2
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Anexo
Propuesta: instrumento de valoración por
necesidades
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.

Nombre: .............................................. Edad: ...........................Sexo_____________

Ocupación: _______________________ Escolaridad: __________________
Dirección..........................................................................................................
Teléfono: ..................................... Persona responsable del paciente: _____________
Servicio: .............................. Cama..............
Nº Identificación........................................ Fecha de Ingreso: ......../......../.......
Afiliación: ...........................................................................
Motivo de ingreso........................................................................

2. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS

2.1. Necesidades básicas de: oxigenación, nutrición e hidratación,

eliminación y termo regulación

Instrucciones: anotar datos cuantificados, marcar con una cruz las manifestaciones de la
persona.

2.1.1. Necesidad de oxigenación:

Datos Objetivos:
Presión arterial _________Hg
Llenado Capilar __________Circulación del retorno venoso: __________________________ Estado de
conciencia: _____________________.
Frecuencia: Respiratoria:   ____ por minuto.   SO2: ___ %.  

Tipo: Eupnea. __ Taquipnea. __ Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes. __ Apnea___Aleteo

Nasal____.

Vía Aérea: Permeable __. No Permeable __. Intubación: No.__ Sí. ___ Traqueotomía: No.__
Sí. ___Movimiento: Torácica. __ Abdominal. __

3
 Actividad integradora

Volumen: Normal. ___ Hiperventilación. ___ Hipo ventilación. ___ Ruidos: Normal______
Crepitaciones. __  

Dificultad Respiratoria: No. __ Si. ___ Tos:   __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. __Ronquera. __
Afonía. __Disfonía.  ___Estornudo.   ___ Ronquido. ___Obesidad. ___ Ansiedad. __Estrés. ___
Cianosis: No. __ Sí. __ Central: No.__ Sí. __ Periférica: No.__ Sí. __ Localización________
Obstrucción: Parcial. __ Total. __ Nariz. __ Boca. ___ Bronquial. __ Pulmonar. __    Causa: ___
Tiraje: __ Supra esternal. __ Infra esternal. __Amplitud: Normal __ Profunda. __ Cánula Tipo:
No. __ Sí__.: Naso traqueal. __ Oro traqueal. __ Traqueal. __. Tipo: _____________ Nº. __
Mascarilla: No. __ Sí. __ Puntas nasales: No. __ Sí. __      % O2: _______ Superficial   __       
Secreciones: Ausente. __Escasa. __Abundante. __Boca. __ Nariz. __ Color_____Olor: ______
Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros: ______________________
Dolor: No. __ Si. __: Garganta. __ Tórax. __ Abdomen____Otros: ______________
Deformaciones:  No. __ Sí__: __ Nariz. __ Boca. __ Tórax. __ Abdomen.  ___ Otros: _____

Datos Subjetivos:
Disnea debido a: _______ tos productiva/seca: _____________
Fumador: No. __ Si. __    Nº Cigarrillos día: _____
Alergias: No ___ Sí. __ Tipo: __________________
Intoxicación:   No. __Si. __: Respiratoria. ____ Metabólica ________Medicamentosa. ____ Tóxico:
____________

Otras manifestaciones de Independencia:

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

2.1.2 Necesidad de nutrición e hidratación

Datos Objetivos:
Peso ______ kg, Talla______ IMC ____ Hemoglobina______ hematocrito ____
Mucosa oral rosada: Si. ___ No. ___ Color: _________ hidratadas/__________________
Encías rosadas: __ Sí. __ No. Color: ___________ lesiones ________________________
Lengua rosada: Sí. ____ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ____ No. _____
Masticación: lenta. ____ rápida. ___  
Problemas de dentición: Prótesis___ Faltan piezas ____ Caries_____.
Reflejo deglución: Sí. ___ No. ___ Causa: ___________________
Nutrición artificial: ____ Sonda Nasogástrica ____Nutrición parenteral _______

Datos Subjetivos:
Trastornos digestivos:
Dificultad para: Tragar ____ Masticar___ Beber____
Intolerancia a la ingesta: Náuseas. ____ Vómitos _____ Regurgitaciones ___ Alergias:
________
Higiene bucal: Diaria. ______ Después de comidas. ____Ocasional/nunca_____
Sigue algún tipo de dieta: De adelgazamiento. _____ Diabética. __________
Colesterol_______ Hiposódica. ________
Apetito: Si. ____ No. ____      Saciedad: Sí. ____ No.__ Causas: _____________
Horario Comidas: Mañana. _______ Tarde. ________ Noche. ______ Colaciones________
Toma alimento entre comidas: No. _____ Sí. ____    Tipo y Cantidad: _____________________ Hora:
________
Cantidad de sólidos aproximado al día: ____________ grms. /día. _________
Cantidad de líquidos aproximado día: _____ cm3. /día _________
Alimentos indigestos: ________________________
Alimentos Preferidos: Verduras. ___ Carnes. ___ Pescados. ___ Frutas. __ Otros: _________
Alimentos No Deseados: __________________________________________
Restricciones: ______________________________________________
Enumere lo que come en un día:
Desayuno........................................................
Comida(almuerzo)............................................................................
Cena....................................................................
Otras...............................................................................
Suplementos: ............................................... Consumo de líquidos diarios: ____
Agua............... Refrescos................. Leche........... (infusiones)...................... Café.................
Otros............(Ayunos prolongados) ___________________________
Expresa satisfacción con su peso Sí. ___ No.____

5
 Actividad integradora

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

2.1.3. Necesidad de eliminación

Datos Objetivos:
Eliminación urinaria:
Palpación de la vejiga urinaria: ______________________________
Signos de retención de líquidos. Incontinencia (tipo)_________
Tipo y características: __________________
PH: _____ Densidad: ___________ Urea: _____________ Creatinina: ___________
Vía Uretral: Permeable ____. No Permeable ____. Fecha de último cambio:/......../.......
Obstrucción: Total. __ Parcial: ___  Causa: __________________________________
Sonda Vesical: No. ___ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: ___ Nº ___
Características y/o dificultad del Sondaje:
__________________________________________________________________________
Palpación de Abdomen/características:
______________________________________________________________
Auscultación de ruidos intestinales: ____________________________

Datos Subjetivos:
Eliminación urinaria:
Autonomía para la eliminación: ___No precisa ayuda. ____Ayuda parcial. ___ Dependiente total
___Usa pañales___
Cantidad: ________ cm3/día. ____ cm3/hora.  Satisfactoria: Si: ____ No: ____
Frecuencia: _____ veces día.  Cantidad por micción: ________ cm3  
Dolor: No. _____ Sí. ___ Coloración:  Trigo ___ Ámbar. ___ Transparente. ____
Olor: No.____ Si. _____ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a: _________

Eliminación fecal:
Autonomía para la defecación: No precisa ayuda. ___ Ayuda parcial. __ Dependiente
total__ Usa pañales___
Frecuencia: _____ veces día.              Satisfactoria: Si. ____ No. ____   

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Estreñimiento: No.___ Si. ___                 Diarrea: No. ___ Sí. ___ Habitual: No.___ Sí. ___
Coloración Marrón: Sí. __ No.  __   Otro color: __________________________________
Cantidad: Normal. ___ Escasa. ___ Abundante. ___ Peso aproximado: _______gms/deposición.
________ gms/día.
Olor: Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza: ___________________________________
Consistencia: Dura. ___ Blanda. ____ Líquida. ____ Otros Contenidos: ________________
Obstrucción:  Total. __ Parcial: ____ Causa: _______________________
Dolor al defecar. Hemorroides___ Gases___ Presencia de sangre en heces___.
Toma Laxantes: No. ___ Sí. ___ Tipo: ________________________________________
Sonda Rectal: No. ___ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: ____________ Nº ______
Ostomías (tipo)________________
Menstruación: ________________________Características_________________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Actividad integradora

2.1.4. Necesidad de mantener temperatura corporal estable

Datos Objetivos:
Temperatura: _______ °/c.     Axilar: Sí. ___ No.___ Oral: Sí. ___ No.___ Rectal Sí. ___ No.___
Eutermia: Sí. ___ No.___ Hipertermia: No.___ Sí. ___ Hipotermia: No.___ Sí. __ Duración: ______
hr.
Piel Rosada: Sí. ___ No.___ Cianosis: No.___ Sí. ___ Periférica: Sí. ___ No.___ Central: Sí. ___
No.___ diaforesis ___________ Rubor__________________

Datos Subjetivos:
Sensación de: Frío: No.___ Sí. ___ Calor: No.___ Sí. ___ Escalofríos: No.___ Sí. __  
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: _________________
Ejercicio/tipo y frecuencia: _____________________________
Temperatura ambiental que le es agradable: _______________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

3. NECESIDADES BÁSICAS DE: Moverse y mantener una buena postura,

Necesidad de dormir y descansar, usar prendas de vestir
adecuadas, higiene y protección de la piel, así como evitar peligros.

3.1.1. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

Datos Objetivos:
Observación:
Estado del sistema musculo esquelético: _________________________
Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: _______________________
Deambulación: Sí. ___ No.____ Sillón. Sí. ___ No.____ Cama. Sí. ___ No.____  
Ayuda para la deambulación: ___________________
Mantiene posición adecuada: Sí. ___ No.___ Dificultad: ________________
Lesión: No.____ Sí. ____ Cabeza: ____ Cuello: ___ Tronco: ____ Extremidades: ___
Tipo: _______________________________________________________
Posibilidad de movimientos:
Levantarse: Sí. ___ No.____ Caminar Sí. ___ No.___ Inclinarse: Sí. ___ No.__    Sentarse: Sí. ___
No.___ Acostarse: Sí. ___ No.___ Correr: Sí. ___ No.___ Agacharse: Sí. ___ No.___ Arrodillarse: Sí.
___ No.___ Levantar Peso: Sí. ___ No.___ Estirarse: Sí. ___ No.___ Coger objetos: Sí. ___ No.___
Alcanzar objetos: Sí. ___ No.___  
Dificultad para: Moverse____ Levantarse____ Sentarse ___ Caminar.
Nivel funcional de movilidad: No precisa ayuda. ______
Prótesis: Sí. ___ No.____ Tipo: _____________________________________
Utiliza medios mecánicos: Sí. ___ No.____ Tipo: _________________________
Deformación: No. __ Sí__ Tipo: _________________________________

Datos Subjetivos:
Dolor: No __ Sí __ Localización y Tipo: ___________________ Dolor con el movimiento:
____________________________________
Realiza ejercicio: Activo: Sí. ___ No.___ Pasivo: Sí. ___ No.___ Tipo: ________________
Fuerza muscular: Normal. Sí. __ No.__ Disminuida: No.__ Sí. __ dificultad: _____________
Presencia de temblores: _________________________
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________

9
 Actividad integradora

_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

3.1.2. Necesidad de dormir y descansar

Datos Objetivos:
Atención_______ Bostezos: _____ Concentración: _________ Apatía: _______ Cefaleas: ____
Respuestas a estímulos: ____________
Datos Subjetivos
Sueño:
Nocturno: Sí. ___ No.___ Duración: __________h.   Diurno: Sí. ___ No.___ Duración: ______h.  
Normal: ___ Profundo: ___ Ligero: ____ Satisfactorio: Sí. ___ No.___
Características_____________
Hábitos ligados al sueño: Baño: No.___ Sí. ___ ducha: No.___ Sí. ___ Infusión: No.___ Sí. ___
Leche: Sí. ___ No.___ Lectura: Sí. ___ No.___ Medicación: No.__ Sí. __ Tipo: ___________
¿Padece insomnio?:_______. ¿Se siente descansada al levantarse?: _________
Somnoliento durante el día___ Tiene períodos de descanso. ___________ h

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

3.1.3. Necesidad de vestirse y arreglo personal

Datos Objetivos:
Observación
Capacidad: Sí. ___ No.___ Dificultad: No.___ Sí. ___ Tipo: ________________
Viste de acuerdo a su edad: _________ Calzado no adecuado: _______________
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: ____________Vestido incompleto: ______
Sucio: ______ Aspecto limpio: ____ inadecuado: ___ estado de uñas: ________
Ayuda para vestirse: Autónomo. ______ Ayuda parcial. ____ Dependiente total_______
Datos Subjetivos:
Utiliza ropa y/o calzado adecuado al: Frío: Sí. ___ No.___Calor: Sí. ___ No.___ Humedad: Sí. ___
No.___ Movimiento: Sí. ___ No.___ Actividad física: Sí. ___ No.___ Trabajo: Sí. ___ No.___ Evitar
peligros: Sí. ___ No.___ Creencias y/o cultura: Sí. ___ No.___ Estética y/o gustos: Sí. ___ No.___
Limpieza: Sí. ___ No.___ Objetos Significativos: Sí. ___ No.___ Gusto: Sí. ___ No.___
¿Necesita ayuda para la selección de su vestuario? _______________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

3.1.4 Necesidad de higiene y protección de la piel

Datos Objetivos:
Ayuda para el baño e higiene: Autónomo. ____ Ayuda parcial. __________
Dependiente total_______Higiene general__________.
Estado de la Piel: Limpia. Sí. __ No. __ Hidratada: Sí. __ No. __ Integra: Sí. __ No. ______
Color Rosada: Sí. __ No. __    
Pigmentación: No.__ Sí. __Tipo: _______________Turgencia: Sí. __ No. __ Lisa: Sí. __ No.__
Suavidad: Sí. __ No. __ Flexibilidad: Sí. __ No. __Transpiración: No. __ Sí. __Olor: No. _ Sí. _ 
Cabello: Limpio: Sí. __ No. __ Integro: Sí. __ No. __Longitud: _______ Aspecto____________
Vello: Escaso: Sí. __ No. __ Medio: Sí. __ No. __ Abundante: Sí. __ No. __
Uñas: Limpias Sí. __ No. __ Integras: Sí. __ No. __    Configuración ______________
Boca: Limpia Sí. _ No. _ Mucosa Integra: Sí. _ No. _ Humedad mucosa Sí. _ No. _ Halitosis: _
Dientes: Limpios Sí. __ No __ Prótesis: No.__ Sí. __ Faltas: Sí. __ No. __ Tipo: ____________   

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 Actividad integradora

Lesiones dérmicas Tipo y localización: ______________

Nariz: Limpia Sí. __ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __
Ojos: Limpios: Sí. __ No. __ Íntegros: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __ Prótesis No __
Sí. __
Orejas: Limpia Sí. __ No. __ Integra: Sí. __ No. __ Configuración ________________
Genitales: Limpios Sí. _ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. __
Ano: Limpio Sí. __ No. __ Mucosa Integra: Sí. __ No. __ Lesión No.__ Sí__ Tipo: ______

Datos Subjetivos:
Baño: Sí. ___ No. ___ Ducha: Sí. ___ No. ___ Frecuencia: ___________ Duración: ________
Productos Usados: _______________________________
Momento preferido para el baño: _____________
Aseo de manos antes y después de comer: ________ Después de eliminar: __
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: ___

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

3.1.5. Necesidad de evitar peligros

Datos Objetivos:
Deformidades congénitas: ____________________
Mantiene inmunidad segura. Sí. __ No. __ Riesgo: ______________________
Vacunas: Sí. __ No. __ Necesidad de:   ________________________________

Datos Subjetivos:
Mantiene seguridad física: Sí. __ No. __ Riesgo: ________________________
Mantiene seguridad biológica: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________
Mantiene seguridad psicológica o emocional: Sí. __ No. __ Riesgo: _________
Mantiene entorno social: Sí. __ No. __ Riesgo: __________________________
Mantiene estrés: No. __ Sí. __ Tipo: _______________________________
Mantiene Entorno familiar seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________
Mantiene medio ambiente seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________
Mantiene Trabajo seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________________
Mantiene medidas preventivas: Sí. __ No. __ Necesidad de: ________________
Mantiene factores hereditarios de riesgo: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________
Conoce los peligros: Sí. __ No. __ Tipo: ______________________________
Mantiene medidas de protección: Sí. __ No. __ Tipo: ___________________
Mantiene Entorno sano:  Temperatura ambiental 18.3 a 25º c.  Sí. __ No. __ Riesgo: _____
Humedad 30 y 60 %: Sí. __ No. __ Riesgo: __________
Iluminación oscura o brillante: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________
Ruido 120 decibeles: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________
Aire con humos, polvo, microorganismos productos químicos: Sí. __ No. __ Riesgo: ________
Aparatos y/o artefactos posibles accidentes: Sí. __ No. __ Riesgo: _________
Conoce y sabe los mecanismos de protección: Sí. __ No. __ Riesgo: ________
Conoce normativas legales: Sí. __ No. __ Riesgo: _______________________
Factores Culturales /religioso /sociales. Sí. __ No. __ Tipo: _______________
Mantiene régimen terapéutico: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________
Riego de accidente: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________________
Riesgo de infección: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________________
Riesgo de agresión: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________
¿Realiza controles periódicos de salud recomendados?: _____________________________
Como canaliza las situaciones de tensión en su vida: _______________________________
Cómo reacciona ante una situación de urgencia: ______________________
Condiciones del hogar No adecuados de: Habitabilidad____ Seguridad ______ Salubridad___

13
 Actividad integradora

¿Conoce la medida de prevención de accidentes?: __________ ____________

En el hogar: ________________________________En el trabajo: __________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

4. NECESIDADES BÁSICAS DE: comunicación, vivir según sus creencias y

valores, trabajar y realizarse, jugar y participar en actividades
recreativas y aprendizaje.

4.1.1. Necesidad de comunicación

Datos Objetivos:
Observación

Comunicación verbal: Sí. __ No. __ Facial: Sí. __ No. __ Moderado: Sí. __ No. ___ Claro: Sí. __ No.
__  
Preciso Sí. __ No. __ Asertivo Sí. __ No.__ Agresivo: No. __ Sí. __ Voluntad de comunicar: Sí. __
No. __
Limitaciones: No. __ Sí. __ Tipo: _________________________                                      

Datos Subjetivos
Mantiene Lenguaje No verbal: Sí. __ No. __    Símbolos No. __ Sí. __ Otros: _____________________
Expresa movimientos significativos:  No. __ Sí. __ Tipo: _______                       
Expresa Gestos significativos: No. __ Sí. __ Tipo: ________________________
Mirada significativa: No. __ Sí. __ Tipo: ________________________________
Manifiesta necesidades: Sí. __ No. __ Tipo: __________________                       
Manifiesta opiniones / ideas: Sí. __ No. __ Tipo: _____________                        
Manifiesta Sentimientos / experiencias: Sí. __ No. __ Tipo: ________________
Solicita información: Sí. __ No. __ Tipo: __________________                           
Presenta alteración, intelectual, psicológica, sociológica:  No. __ Sí. __ Tipo: ______
Mantiene Todos los sentidos:  Sí. __ No. __
Oído: Agudeza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________

14
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

Vista: Agudeza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________

Olfato: Fineza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________
Gusto: Fineza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________
Tacto: sensibilidad: Sí. ___ No.___ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: ____________
Utiliza Prótesis: No.___ Sí. ___ Tipo: ___________________________________
Mantiene:  Silencio: Sí. ___ No.___ llanto: Sí. ___ No.___ Risas. ___ Sí. __ No.__ Otros:
_____________
Manifiesta Perfección objetiva de mensaje recibido: Sí. ___ No.___  
Mantiene capacidad de verificar sus percepciones: Sí. ___ No.___
Busca atención de afecto de los demás: Sí. ___ No. ___
Manifiesta Reacciones Particulares: No.___ Sí. ___ Tipo: _________________
Manifiesta actitud receptiva y/o confianza: Sí. ___ No. ___ Tipo: ____________
Comunicación verbal/no verbal con la familia/con otras personas significativas:
___________________________
Estado civil: ___________Vive con: ___________ Preocupaciones/ estrés: ____________ Familiares:
__________ Rol en la estructura familiar: ___________
Comunica sus problemas debido a la enfermedad: ______________________
Vive: Solo__ Familia____ Otros. ________________
Nº Miembros de la familia. _________ Manifiesta o refiere: Carencia
afectiva________Problemas de integración ________Problemas familiares (tipo)
____________________
Personas a su cargo: Niños pequeños. _____ Ancianos, ___Discapacitados___
Especificar el cuidador principal de la familia. _________________________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

4.1.2 Necesidad de creencias y valores

Datos Objetivos:
No proceden

Datos Subjetivos:
Es religioso: No. ____SÍ (Especificar religión) _____________________________________.

15
 Actividad integradora

Sus ideas o creencias influyen en: Su alimentación___ Los cuidados de salud. ___________
Otros________________________________
Su Situación actual ha alterado sus: Ideas/Creencias____. Relación familiar. _____Trabajo. __
Ocio________________
Cambios vitales en los dos últimos años: Pérdida de familiares. _______Enfermedad de
familiar. ______ Enfermedad propia. _____Cambios de trabajo_________
Adaptación a esos cambios: Adaptado. _______Cree que necesita ayuda_________
Solicita ayuda religiosa: No.___ Sí. ___ Tipo: ________________________________
Mantiene limitaciones religiosas: No.___ Sí. ___ Tipo: ___________________
Mantiene limitaciones morales y/o culturales: No.___ Sí. ___ Tipo: __________
Utiliza objetos religiosos y/o culturales: No.___ Sí. ___ Tipo: _______________
Principales valores de su familia: __________________
Principales valores personales: ________________________
¿Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir?:________________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

4.1.3 Necesidad de trabajar y realizarse

Datos Objetivos:
Observación
Estado emocional, calmado, ansioso, enfadado, retraído, temeroso, irritable, inquieto,
eufórico: _________________

Datos Subjetivos:
Situación Laboral: Trabaja (__________.) Jubilado____ Desempleado. ______
Ama de casa____ Invalidez ____Estudiante Otros. _________________ Tipo de trabajo:
_______ Riesgos: _____________ Cuanto tiempo le dedica al trabajo: ___________ El trabajo influye
en el estado de salud: Sí___ No_____ porque___________
¿Está satisfecha con su trabajo?: __________________
¿Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las de su familia?:
_____________________
¿Está satisfecha con el rol familiar que juega?: _________________
Cuantas personas componen su familia: _____________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

17
 Actividad integradora

4.1.4 Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas.

Datos Objetivos:
Integridad del sistema neuromuscular: ____________Rechaza las actividades recreativas:
______________
¿Su estado de ánimo es apático/aburrido/participativo?: ______________

Datos Subjetivos:
Solicita medios o actividad de realización o recreativa en su tiempo libre: No.___ Sí. ___ Tipo:
_____________________
Mantiene limitaciones para su actividad recreativa o de realización: No.___ Sí. ___ Tipo:
_________
Utiliza objetos particulares de actividad recreativa o de realización: No.___ Sí. ___ Tipo:
_________
Lectura: No.__ Sí. __ Música: No.___ Sí. __ Actividades manuales y/o lúdicas: No.__ Sí. __ Arte:
No.__ Sí. ___ Deporte: No.__ Sí. _ Tipo: _______________
La situación d estrés influye en la satisfacción de esta necesidad: _______________________
Recursos en su comunidad para la recreación. __________________________
¿Ha participado en una actividad lúdica o recreativa? _________________________________
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

18
 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

4.1.5 Necesidad de aprendizaje:

Datos Objetivos:
Déficit de visión (especificar)__________________
Déficit de audición (especificar). ______________________
Nivel de consciencia: Consciente ___Somnoliento____ Obnubilado___
Estuporoso _____ Comatoso_______
Nivel de orientación: Orientado ____Desorientado: _______
Tiempo. ________ Espacio ______ Personas _ _ _ __ __ __
Pérdida de memoria: No.___ Memoria reciente ____ Memoria remota ___ Total_____
Comunicación: Dificultad de: Comprensión___Expresión______Aprendizaje_____ Idioma
(...............................) ____Lenguaje incoherente_______

Datos Subjetivos:
Nivel de escolarización: Leer y escribir______ Estudios primarios_____ Estudios
secundarios ____________Analfabeto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Conoce su estado de salud: Sí. __ No. __ Conoce sus diagnósticos Sí. __ No. __ Tipo:
_____________                           
Conoce los medios terapéuticos Sí. __ No. __ Tipo: _________                         
Conoce los fármacos, horarios y vías de administración: Sí. __ No. __ Tipo:
_____________________                           
Manifiesta necesidad de aprender Sí. __ No. __ Tipo: ___________                  
Manifiesta capacidad receptiva o memoria Sí. __ No. __ Limitación: _                
Existen factores que limitan su aprendizaje: No. __ Sí. __ Tipo: _______________________________
Necesita medios de apoyo para el aprendizaje: No. __ Sí. __ Tipo
______________________________                           
¿Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad?
______________________________________________________________
Sabe cómo utilizar las fuentes de apoyo: ______________

Otras manifestaciones de Independencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia:

____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

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 Actividad integradora

Referencias

González, V. M. (2011). Educación e investigación del cuidado para el desarrollo de

nuevas propuestas en la elaboración de diagnósticos de enfermería. México: ENEO-
UNAM.

Fernández-Sola C. et al ( 2012) Desarrollo y validación de un Instrumento para la

evaluación inicial de enfermería. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(6):1415-22
www.ee.usp.br/reeusp/

González, V. M.  (2011). Implicaciones de los diagnósticos de enfermería en los

ámbitos del desempeño profesional. México. ENEO-UNAM.

González, V. M. (2011). Importancia de los diagnósticos de enfermería en el ámbito

asistencial y comunitario. México. ENEO-UNAM.

González, V. M. (2011). Los diagnósticos de enfermería en la gestión del cuidado para

la  optimización de los recursos. México: ENEO-UNAM.

Valoración de V. Henderson E.C. Salud Málaga Departamento de enfermería disponible

en: https://docs.google.com/document/d/10eTzrJKsrw78uEMJU.../edit? hl...

NANDA Internacional edición hispanoamericana. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.

Definiciones y Clasificación 2012 – 2014. 2013 Ed. Elsevier España.

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 Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional

JUSTIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

La valoración es la base para el cuidado del paciente, constituye un proceso sistemático y

dinámico de recolección de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de
salud de una persona, por medio de un instrumento de valoración con el enfoque
metodológico de Virginia Henderson, que permita identificar la alteración de las necesidades
humanas, elaborar diagnósticos enfermeros y proseguir con el resto de las etapas del proceso
de enfermería. En el cual el ó la profesional de enfermería a través de la interacción con el
paciente, los familiares y otros profesionales de la salud, reúne y analiza datos del enfermo.
Montesinos Jiménez. G (2007)

El instrumento de valoración se encuentra en la primera etapa del Proceso Atención de

Enfermería, este documento aporta los elementos necesarios para la determinación de
diagnósticos de enfermería. Para llevar a cabo el proceso de valoración de enfermería, es
necesario desde el inicio, determinar qué información es relevante, qué áreas son de nuestra
competencia y cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, para esto, es imprescindible
aplicar el juicio crítico, lo cual permite dirigir y facilitar la valoración, ya que conduce las
observaciones y cuestionamientos, además de facilitar la organización de los datos
recolectados.

El instrumento se estructuró en el contexto metodológico de Virginia Henderson, en el cual

enfermería precisa conocer las necesidades de la persona, como una “totalidad compleja, es
decir, un ser biopsicosocial, que requiere satisfacer necesidades fundamentales”, la
valoración se desarrolla en un contexto de manifestaciones de dependencia generadas por la
no satisfacción de las mismas. Nos posibilita percibir qué tan capaz es el individuo de
controlar su entorno físico en caso de una enfermedad y qué tanto ésta puede interferir en tal
capacidad.

Por lo tanto, la valoración aporta datos para reflexionar, determinar el grado de dependencia
e independencia que tiene el individuo en cada una de las necesidades y llegar al Diagnóstico
d Enfermería. Este enfoque también proporciona datos suficientes para establecer la fuente
de dificultad u obstáculo para que la persona logre su independencia, especificando si se
trata de falta de fuerza, de voluntad o de conocimiento, y establecer el tipo de intervenciones
que los profesionales de enfermería van a realizar, las cuales pueden ser de suplencia, ayuda,
orientación y compañía.

Basándose entonces en este marco conceptual, la recolección de datos para la valoración

infiere un orden específico clasificado en 14 necesidades: 1. Respirar normalmente. 2. Comer
y beber correctamente. 3. Eliminar desechos corporales. 4. Moverse correctamente y
mantener una postura deseable. 5. Dormir y descansar. 6. Elegir ropa adecuada, vestirse y
desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener el cuerpo limpio y bien

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 Actividad integradora

arreglado y proteger el tegumento. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otros. 10.

Comunicarse con los demás. 11. Orar según su propia fe. 12. Trabajar de modo que haya un
sentimiento de logro. 13. Jugar o participar en diferentes formas de recreación. 14. Aprender,
descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo “normal” y la salud y utilizar los
recursos de salud disponibles.

Este orden permite clasificar y especificar la información obtenida para un análisis apropiado
y sistematizado; Asimismo, se definen dos tipos de valoración de enfermería: la exhaustiva y
la focalizada. La exhaustiva, –base de esta investigación– hace referencia al momento en que
se obtiene la información crucial sobre todo los aspectos de salud del paciente, y es la
plataforma de la valoración continua de enfermería; mientras que la focalizada se orienta a
reunir información sobre un problema específico. Vallejo (2008)

Referencias

Montesinos JG y cols. (2011) Validación de un instrumento de valoración de enfermería

cardiovascular con el enfoque de Virginia Henderson. Revista Mexicana de Enfermería
Cardiológica.19 (1): 13-20 Disponible en:
http://www.medigraphic.com/enfermeriacardiologica

Guía de Práctica Clínica CUIDADOS CRÍTICOS DE ENFERMERÍA HOSPITAL TXAGORRITXU

Autores: Maria José Álvarez Gonzalez, et al [PDF]guía de orientación asistencial para

enfermería de nueva ... www.hvn.es/enfermeria/ficheros/guia_enfermeria_2012.pdf

Vallejo SJ, Rodríguez PM, Valverde SM. Valoración enfermería geriátrica. Un modelo de
registro en residencias de ancianos. Gerokomos. [en línea] 2007 [citado 28 mayo
2008]; 18(2): 19-23. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo. php?
script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000200003&l ng=es&nrm=iso

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