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Dossier

Pflegen + Unterstützen
Praxis

Dekubitusprophylaxe
der Dekubitusprophylaxe gekom-

Foto: M. Glauser
men sei.
Diese Empfehlung geht maß-
geblich zurück auf die in Fachkreisen
lange Zeit übliche Anforderung,
zweistündliche Lagerungsintervalle
zu gewährleisten. Mittlerweile hat
sich der Stand der wissenschaft-
lichen Erkenntnisse aber weiter ent-
wickelt. Damit stellt sich im Kontext
Dekubitusprävention. Die Dekubitusrate in deutschen Pflegeheimen liegt aktuell
zwischen vier und 7,3 Prozent. Erfolgreichen der Entbürokratisierung
Präventionsstrategien kommt die Frage, also
enorme Bedeutung zu. Der Einsatz von ob Risikoskalen
es angemessen ist, auch
kann diese Arbeitweiterhin
unterstützen.
Das klinische Urteil der Pflegenden wird aber weiterhin die wichtigste Rolle spielen.
Bewegungs- und Lagerungsproto-
Von Katrin Blanck-Köster kolle extra zu führen.
Neuere Erkenntnisse zur Deku-
bitusprophylaxe finden sich vor
RISIKOSKALEN – allem im Expertenstandard „Deku-
bitusprophylaxe in der Pflege“ des
WICHTIG ODER ÜBERSCHÄTZT? Deutschen Netzwerks für Qualitäts-
Foto: Werner Krüper

entwicklung in der Pflege (DNQP),


der erstmals im Jahr 2000 veröffent-
licht und zuletzt 2010 aktualisiert
Bedeutsame pflegerische Aufgabe
Diewurde (2).
derzeit verfügbaren Hilfsmittel und das Wissen um Prophylaxe-
maßnahmen reichen aus, um einen Dekubitus weitestgehend zu vermeiden
Die Zielsetzung dieses Standards

Übersicht der Anpassungen Ja


besteht darin, einen Dekubitus zu
schieden wurde, wird in der zweiten Aktualisierung aus-
verhindern. Dies
schließlich der Begriff ist entsprechend
der Mobilität verwendet, wenn es
In der zweiten Aktualisierung konnten Kinder als Ziel- der um die vorhandenen Evidenz weitge-
Identifikation von Risikopatienten geht. Die
gruppe deutlich stärker berücksichtigt werden, da mitt- Trennschärfe beider Begriffe war in der Praxis problema-
lerweile mehr Veröffentlichungen für diese Zielgruppe hend tisch undmöglich.
es bot sich an,Ausnahmen
die Definition aus demkönnen
Exper-
vorliegen und zudem zwei ausgewiesene Expertinnen aus tenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität in
der Kinderkrankenpflege für die Mitarbeit in der Exper- beispielsweise
der Pflege“ aus dem Jahrim 2014 zuGesundheitszu-
übernehmen.
tenarbeitsgruppe gewonnen werden konnten. Eine weite- stand Darüberderhinaus
pflegebedürftigen Men-
ist im aktualisierten Expertenstan-
re Änderung betraf die Reihenfolge der Handlungsebe- dard – in Anlehnung an die internationale Dekubitusleit-
nen des Expertenstandards. Diese orientieren sich nun- schen
linie derbegründet
NPUAP/EPUAP/PPPIA liegen.(2014)Als– nicht
zentrale
mehr
mehr klarer an den Schritten des Pflegeprozesses und von Graden, sondern von Kategorien die Rede. Neu sind
folgen somit stärker der Logik der anderen Experten- Maßnahmen zur Dekubitusprophy-
auch die zwei zusätzlichen Klassifizierungen, die aller-
standards. laxe
dings gelten einezugeordnet
keiner Kategorie systematische
werden können,Risi-
Eine Veränderung gab es hinsichtlich der Aussagen dern lediglich beschrieben werden mit „keiner Kategorie
son-

zu den Ursachen für eine erhöhte und/oder verlängerte koeinschätzung,


zuordenbar: Tiefe unbekannt“ dieundSchulung der
„vermutete tiefe Ge-
Einwirkung von Druck auf das Gewebe. Während in der webeschädigung: Tiefe unbekannt“.
ersten Aktualisierung noch zwischen Einschränkungen BetroffenenBei den einzelnensowie Bewegungsförde-
Standardkriterien wurden folgende
rung, Druckverteilung und -entlas-
der Aktivität und Einschränkungen der Mobilität unter- Änderungen vorgenommen:

Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 9|17 tung. Darüber hinaus ist es not- 37
wendig, die Kontinuität und die
Evaluation der prophylaktischen
Maßnahmen sicherzustellen.

Nein Ablauf der


Dekubitusprophylaxe im
Foto: Fotolia

Expertenstandard
38 Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 8|15

Der Expertenstandard sieht vor, dass


zu Beginn des Pflegeprozesses eine
Ausgewählte Fachartikel und Interviews
Risikoeinschätzung durch eine er- aus den Jahren 2015, 2016, 2017 und 2018 inklusive
fahrene und geschulte Pflegefach- Literaturangaben zur weiterführenden Recherche.
kraft erfolgt. Bei Personen, bei denen
ein Dekubitusrisiko nicht ausge-
schlossen werden kann, erfolgt eine Sämtliche Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe
Inhaltsverzeichnis

1 Dekubitusprophylaxe: Druckentlastend positionieren


Vollständige oder kleine Positionsveränderungen erfolgen reflektorisch aufgrund von Druckeinwirkung auf die
Haut und dienen dazu, den Druck zu verlagern. Altersbedingt nimmt die Druckwahrnehmung ab. Mit passiven
Positionierungen können gefährdete Körperstellen druckentlastet und somit das Dekubitusrisiko gesenkt werden.
Von Siegfried Huhn (02/2017)

2 Dekubitusprophylaxe: Brauchen wir noch Lagerungsprotokolle?


Die Rechtsprechung empfiehlt, bei Dekubitus-Gefährdung ein Lagerungs- und Bewegungsprotokoll mit
Einzelleistungsnachweis zu führen. Der Expertenstandard hingegen rät nicht dazu, ein längerfristiges
Lagerungsintervall standardmäßig zu planen. Was bedeutet das für die Praxis?
Von Prof. Dr. Andreas Büscher (03/2016)

3 Dekubitusprävention: Risikoskalen – wichtig oder überschätzt?


Die Dekubitusrate in deutschen Pflegeheimen liegt zwischen vier und 7,3 Prozent. Erfolgreichen
Präventionsstrategien kommt enorme Bedeutung zu. Risikoskalen können diese Arbeit unterstützen.
Das klinische Urteil der Pflegenden wird aber weiterhin die wichtigste Rolle spielen.
Von Katrin Blanck-Köster (08/2015)

4 Aktualisierter Expertenstandard: Dekubitusprophylaxe: Was hat sich geändert?


Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) hat den Expertenstandard
„Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ zum zweiten Mal an den aktuellen Stand des Wissens angepasst.
Der Artikel befasst sich mit den Änderungen des aktualisierten Standards.
Von Prof. Dr. Andreas Büscher und Petra Blumenberg (09/2017)

5 Dekubitusprophylaxe: Bewegung fördern, Druck entlasten


Die Entstehung eines Dekubitus wird von vielen Faktoren bestimmt - eine wirksame Prophylaxe daher
herausfordernd. Aus der internationalen Leitlinie und dem nationalen Expertenstandard lassen sich jedoch
erfolgversprechende Maßnahmen ableiten.
Von Steve Strupeit und Gonda Bauernfeind (12/2016)

6 Übersichtsartikel: Bewegung gezielt fördern


Wenn sich Patienten zu wenig bewegen, kann eine gefährliche Negativspirale entstehen.
Diese zu durchbrechen und Mobilität bestmöglich zu forcieren, ist eine der wichtigsten pflegerischen
Aufgaben überhaupt.
Von Siegfried Huhn (03/2016)

7 Internationale Dekubitusleitlinie: Konkrete Hilfe für Praktiker


Drei Dekubitus-Verbände haben Ende letzten Jahres eine Leitlinie zur Dekubitusprophylaxe und
-behandlung veröffentlicht. Diese gibt für konkrete Pflegehandlungen stark positive, schwach
positive oder keine Empfehlungen. Im Folgenden werden ausgewählte Empfehlungen vorgestellt.
Von Dr. Jan Kottner (04/2015)

8 Pflegerecht: Wer haftet für einen Dekubitus?


Druckgeschwüre sind nach Sturzereignissen die zweithäufigsten unerwünschten
Zwischenfälle in der Pflege, die gerichtlich entschieden werden. Immer wieder stellt
sich dann die Frage: Wer hat was zu verantworten?
Von Prof. Hans Böhme (01/2018)
Praxis

Druckentlastend positionieren
Dekubitusprophylaxe Mit passiven Positionierungen können gefährdete
Körperstellen druckentlastet und somit das Dekubitusrisiko gesenkt werden.
Die Positionswechsel müssen in vielen Fällen halbstündlich bis stündlich erfolgen.
Sie sind daher gezielt und ohne großen personellen Aufwand auszuführen.

Von Siegfried Huhn

E in besonderes Dekubitusrisiko besteht dann, wenn


selbstständige oder assistierte Positionswechsel
nicht möglich sind. Damit haben alle Personen mit man-
gelhafter Mobilität ein erhöhtes Dekubitusrisiko. Für die
Neben der Mobilität ist die Druckeinwirkzeit für die
Dekubitusgefährdung ausschlaggebend. Je länger der
Druck einwirkt, umso höher ist das Risiko.
Die lange angenommene Toleranzzeit von zwei Stun-
Einschätzung der individuellen Gefährdung sind jedoch den gilt inzwischen als widerlegt. Die Dekubitusentste-
auch die Spontanbewegungen einer Person bedeutend, hung ist ein komplexes Geschehen, das in seiner Ge-
die zu einer vollständigen oder kleinen Positionsverände- samtheit noch nicht erfasst ist. Deshalb sind einfache
rung führen. Solange diese Positionswechsel möglich Festlegungen auf eine gleiche Zeit für alle Patienten und
sind, besteht nicht sofort ein erhöhtes Dekubitusrisiko – Bewohner fachlich nicht vertretbar. Bei einzelnen Perso-
selbst wenn eine Person als „bettlägerig“ gilt. nen kann es schon nach kurzen Einwirkzeiten zu einem
Vollständige oder kleine Positionsveränderungen er- Dekubitus kommen, andere wiederum haben eine über
folgen reflektorisch aufgrund von Druckeinwirkung auf zwei Stunden hinausgehende Toleranz. Praxiserfahrun-
die Haut; sie dienen der Druckverlagerung. Innerhalb der gen zeigen zudem, dass Toleranzwerte zudem von den
Haut gibt es bestimmte Rezeptoren, die den auftretenden verschiedene Liegepositionen abhängen. Deshalb muss
Druck mit der Gewebefläche abgleichen. Kommt es zu bei allen gefährdeten Personen eine genaue Hautbeob-
einer bestimmten Druckeinwirkung, regen sie eine Ver- achtung – eventuell mittels Fingertest – vorgenommen
änderung der Körperstellung an. Das geschieht fast im- werden, um eine individuelle Zeit zur Positionsverände-
mer unbewusst. Nur in wenigen Fällen wird dieser Vor- rung festzulegen.
gang bewusst gestaltet, etwa wenn der Positionswechsel
herausgezögert wird und sich eine wahrnehmbare Miss- Lagerungsmaterial sorgsam auswählen
empfindung einstellt.
Altersbedingt nimmt die Druckwahrnehmung ab. Die zeitlichen Intervalle der Positionsveränderung lassen
Dadurch ändern alte Menschen die einmal eingenomme- sich über fachgerechte Positionierungen meistens verlän-
ne Position seltener oder überhaupt nicht, während junge gern. Hierbei kommt es entscheidend auf das verwendete
Menschen auf dem Stuhl hin und her rutschen oder im Lagerungsmaterial an. Auch die verwendete Unterlage,
Schlaf das Bett zerwühlen. die Matratze, ist bedeutsam. Als eine Regel kann gelten:
Altersbedingt reduzierte Positionswechsel müssen Je härter die Unterlage beziehungsweise das Lagerungs-
unbedingt berücksichtigt werden, wenn das Dekubitus- material, umso kürzer die Verweildauer in einer Position.
risiko eingeschätzt wird. Zum Teil haben Personen, die Als Auflagedruck wird der Druck beschrieben, der
zwar grundsätzlich mobil sind oder sogar keinerlei Bewe- dem Körper von der Unterlage entgegengebracht wird.
gungseinschränkungen zeigen, im Schlaf aufgrund der Demnach bestimmt die Härte der Unterlage oder des
mangelhaften Druckwahrnehmung und verzögerter Lagerungsmaterials den Auflagedruck. Weiche Unterla-
Spontanbewegung ein sehr hohes Dekubitusrisiko. gen, die ein Einsinken ermöglichen, vergrößern die auf-
Ein ähnliches Phänomen ist auch bei Patienten oder liegende Fläche. Sie führen somit zu einer besseren
Bewohnern zu beobachten, die Schmerzmittel, Psycho- Druckverteilung. Damit kommt dem verwendeten Lage-
pharmaka oder Schlafmittel einnehmen. Auch hier rungsmaterial eine besondere Bedeutung zu.
kommt es zu einer Veränderung der Druckwahrneh- Materialien zur Dekubitusprophylaxe, auch einfache
mung, der einen selteneren oder völlig fehlenden Positi- Lagerungskissen, müssen so weich sein, dass die Person
onswechsel zur Folge hat. in das Material einsinken kann, ohne dass sich dieses ver-

36 Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 2|17


Foto: www.martinglauser.ch

Individueller Blick erforderlich


Die Dekubitusentwicklung ist ein komplexes Geschehen. Pauschale Festlegungen
auf bestimmte Lagerungsintervalle sind daher fachlich nicht vertretbar

härtet. Der Körper liegt in einem relativen Schwebezu- Wahrnehmungsreduktion mit möglicher Immobilisie-
stand. Feste Füllungen, die sich zwar der Körperform an- rung dem positiven Effekt der Druckreduktion gegen-
passen und eine Modellierung vornehmen, wirken für übergestellt werden.
den Moment angenehm, bauen dann aber einen zu ho-
hen Auflagedruck auf. Druckentlastung
Ähnlich verhält es sich bei Feder- oder Wattekissen. durch Positionswechsel
Durch das Körpergewicht werden die Kissenfüllungen so
komprimiert, dass sie verhärten und in ihrer Druck- Inzwischen hat sich statt des Begriffs der Lagerung der
reduktion dann der normalen Matratze vergleichbar sind Begriff der Positionierung durchgesetzt. Damit soll auch
oder oft sogar einen höheren Druck aufbauen. Lage- sprachlich gegen das „Ablagern“ der Personen ein Zei-
rungskissen, in denen die Füllung ungleich verteilt ist, chen gesetzt werden. Eine Lagerung zur Dekubituspro-
können punktuell einen höheren Druck entstehen lassen phylaxe wird häufig als fixierte Lagerung durchgeführt.
und somit eine zusätzliche Gefährdung darstellen. Da- Pflegepersonen beklagen sogar oft, dass die Patienten
durch kann das Lagerungsmaterial selbst zum Risiko oder Bewohner nicht in der vorgegebenen Lagerung ver-
werden. bleiben, sondern sich selbst „völlig entlagern“ oder die
Obgleich Weichheit gewünscht wird, kann nicht ge- Körperposition verändert. Deshalb werden mit einer
nerell zu Weichmatratzen geraten werden. Ist die Mat- Vielzahl von Kissen Fixierungen vorgenommen und da-
ratze zu weich, wird die Druckwahrnehmung weiter re- mit Zwangshaltungen verordnet.
duziert. Auch lassen sich Spontanbewegungen auf wei- In der Dekubitusprophylaxe wird jedoch angestrebt,
chen Unterlagen deutlich schwerer durchführen. Daher dass Spontanbewegungen erhalten bleiben und von den
muss bei der Entscheidung für Weichmatratzen diese betroffenen Personen durchgeführt werden. Deshalb ist

Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 2|17 37


Praxis

das selbstständige Verändern der Position positiv zu se- dieser Position sind bis auf den Beckenkamm alle gefähr-
hen und zu fördern. deten Stellen druckentlastet. Diese Position wird zu sel-
Ziel der Positionierung ist es, möglichst viele der be- ten angewandt, obwohl die meisten Patienten und Be-
sonders gefährdeten Stellen – der sogenannten Prädikati- wohner diese Position als angenehm beschreiben und so-
onsstellen – frei oder druckentlastend zu lagern. Daran gar oft als Einschlafposition wählen. Jedoch muss be-
lässt sich feststellen, ob die jeweils gewählte Position rücksichtigt werden, dass sich Patienten und Bewohner
fachgerecht ist. selten selbstständig umpositionieren können. Dem muss
Positionswechsel müssen in vielen Fällen halbstünd- Rechnung getragen werden, indem in der Anfangsphase
lich bis stündlich vorgenommen werden und daher häufig geprüft wird, wie die Position erlebt wird und ob
schnell und ohne besonderen personellen und materiellen eine Veränderung nötig ist.
Aufwand durchführbar sein. Deshalb ist es sinnvoll, zur
Arbeitserleichterung nicht nur die Methode der Positio- 3 Mikrolagerung: Bei der Mikrolagerung werden
nierung, sondern auch die des rückengerechten Arbeitens kleine, spontane Bewegungen kopiert. Sie zeich-
zu lernen. Selten werden als Lagerungsmaterial mehr als net sich dadurch aus, dass nur kleine Veränderungen vor-
zwei Kissen gebraucht. Spezialmaterial ist nur bei spe- genommen werden. Dabei werden unter verschiedene
ziellen Lagerungen nötig, wie etwa bei der schiefen Ebe- Körperstellen kleine Lagerungshilfen gebracht, zum Bei-
ne oder der Mikrolagerung. spiel unter einer Seite des Beckens oder unter einer
Schulter. Diese verbleiben bis zu einer Stunde und wer-
Welche Arten der Positionierung den dann an eine andere Stelle gebracht – oder es wird ei-
ne andere Form der Druckentlastung gewählt. Hierbei
kommen infrage?
muss berücksichtigt werden, dass bei einer Unterlagerung
Es werden folgende Varianten der passiven Positionie- des Beckens ein höherer Druck auf der Ferse entsteht
rung unterschieden: und dass das Bein insgesamt angespannt wird. Deshalb
sollte der Bereich zwischen Ferse und Wade leicht unter-
1 30-Grad-Positionierung: Hierbei wird die Person lagert werden. Die Industrie hält für die Mikrolagerung
zunächst zur Seite gebracht. In den Rücken und kleine Keile und Halbrollen vor, die den häufig empfoh-
unter das obenliegende Bein wird je ein Kissen gelegt. lenen Handtüchern vorzuziehen sind (Abb. 3). Der Ein-
Das Kissen sollte 40 mal 80 Zentimeter groß und nicht satz dieser Hilfsmittel erleichtert den Lagerungsvorgang
zu dick sein. Die Person wird rücklings auf das Kissen- enorm. Aufgrund der einfachen Handhabung kann er
material zurückgebracht. Die 30-Grad-Lagerung (Abb. 1) nach Möglichkeit sogar vom Betroffenen selbst durchge-
ist daran zu erkennen, dass das Kreuzbein freiliegt und führt werden. Die Mikrolagerung ist auch bei über länge-
das obenliegende Bein gestreckt in einer Ebene mit der re Zeit sitzenden Personen möglich.
Hüfte liegt. Der Rollhügel (trochanter major) liegt frei
und ist tastbar. Die untenliegende Schulter wird vorgezo-
4 Schiefe Ebene: Bei der schiefen Ebene (Abb. 4)
gen, sodass der Arm frei beweglich ist und die Person wird das Lagerungsmaterial unter die Matratze
diesen selbst bewegen kann. Es wird nichts zwischen die gebracht. Hierzu eignen sich spezielle Lagerungskeile,
Beine gelagert. Die Beine werden nur dann angewinkelt, die aus hartem Material bestehen, deshalb auch rücken-
wenn es physiologisch – etwa aufgrund von Kontrakturen entlastend sind und recht schnell unter die Matratze ver-
– nicht anders möglich ist. Dann muss die 30-Grad- bracht werden können. Decken und Kissen führen leider
Lagerung entsprechend modifiziert werden, was auch in fast immer dazu, dass die Ebene nicht glatt ist, sondern es
der Pflegeplanung vermerkt werden sollte. eher zu Abknickungen in der Matratze kommt, wodurch
der eigentliche Zweck nicht erfüllt wird und der Liege-
2 135-Grad-Positionierung: Bei der 135-Grad-Po- komfort enorm abnimmt. Bei einer glatten Liegefläche
sitionierung (Abb. 2) liegt die Person bauchwärts. ist die Person immer in Teilen druckentlastet – unabhän-
Dazu wird zunächst der Arm, über den gerollt werden gig davon, wie sie tatsächlich auf der Matratze liegt. Des-
muss, nah an den Körper – oder besser unter den Körper halb ist diese Methode insbesondere bei Personen ange-
– gebracht. Nun ist das Rollen über den Arm unproble- zeigt, die klassische Positionierungen nicht tolerieren.
matisch durchführbar. Vorher wird ein Kissen so positio- Außerdem ist das Unterbringen von Decken unter die
niert, dass die Person mit dem Oberkörper in das Kissen Matratze kraftaufwendig und nicht rückenfreundlich.
hineinrollt. Das obenliegende Bein wird angewinkelt auf
ein Kissen gelegt. Jetzt wird das Becken an der untenlie- 5 Freilagerung: Ziel der Freilagerung (Abb. 5) ist,
genden Seite herausgezogen, sodass nur noch der Be- die besonders gefährdeten Körperstellen frei zu
ckenkamm aufliegt und im Grunde eine relativ flache lagern. Eine Möglichkeit bietet die Vier-Kissen-Metho-
Position entsteht. Der unten/hinten liegende Arm wird de, bei der Patienten oder Bewohner in Rückenlage blei-
in eine bequeme Lage neben den Körper gebracht, der ben können. Deshalb wird sie bevorzugt für Personen
oben/vorne liegende Arm wird frei positioniert. Der un- eingesetzt, die nur in Rückenlage verbleiben wollen. Die
tenliegende Fuß liegt nun mit dem Fußrücken auf, was Weichheit der unterlegten Kissen wird als sehr ange-
schmerzhaft sein kann. Deshalb wird hier eine kleine nehm beschrieben und auch für Schmerzpatienten, etwa
Halbrolle oder eine andere Unterlage angebracht. In bei Osteoporose empfohlen. Neben der beschriebenen

38 Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 2|17


Praxis

Abb. 1 Abb. 2

Fotos: Herzog/Abb. 3: Lück

Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5

Positionierung werden im Handel auch verschiedene ihre eigene Gesundheit, sondern bei diesen Transfer- und
Hilfsmittel zur Freilagerung empfohlen. Hierzu wird der Lagerungstechniken wird auch die Bewegungsmöglich-
Kontakt zum Sanitätshandel empfohlen. keit der zu bewegenden Person gefördert, was dieser den
Vorgang angenehmer erlebbar macht und dadurch für
Herausforderung an Fachlichkeit alle Beteiligten störungsfreier und leichter ist.

Die Dekubitusprophylaxe stellt eine Herausforderung an Schröder, G.; Kottner, J. (2011): Dekubitus und Dekubitusprophylaxe.
Bern: Huber
die Fachlichkeit der Pflegepersonen dar. Jedoch braucht Bauernfeind, G.; Strupeit, St. (2014): Dekubitusprophylaxe und -be-
es nicht nur das Fachwissen um die Entstehung von De- handlung. Praxisleitfaden zum Expertenstandard „Dekubitusprophy-
laxe in der Pflege“. Stuttgart: Kohlhammer
kubitus und die beschriebenen Positionierungen, sondern
auch das Wissen zu fachgerechten Hilfsmitteln.
Da es sich bei der Prophylaxe um eine häufig wieder-
kehrende Tätigkeit mit Risiko für die eigene Rückenge-
Siegfried Huhn ist selbstständiger
sundheit handelt, müssen auch Techniken des rückenge- Pflegeexperte aus Berlin.
rechten Transfers und der Lagerungsvorgänge erlernt Mail: siegfried.huhn@freenet.de
werden. Dadurch achten Pflegepersonen nicht nur auf

Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 2|17 39


Brauchen wir noch
Lagerungsprotokolle?
Dekubitusprophylaxe. Die Rechtsprechung empfiehlt, bei dekubitusgefährdeten
Patienten ein Lagerungs- und Bewegungsprotokoll mit Einzelleistungsnachweis zu
führen. Der Expertenstandard hingegen rät explizit nicht zu einer standardisierten
Planung eines längerfristigen Lagerungsintervalls. Dieses Spannungsfeld sorgt
für Unsicherheit – speziell im Hinblick auf das neue Strukturmodell zur
Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Was tun?

Von N. Albert, E.-M. Matzker, A. Muhle, Prof. Dr. A. Büscher und Prof. Dr. M. Roes

V iele ambulante Pflegedienste


und stationäre Pflegeeinrich-
tungen haben bereits mit der Ein-
führung des neuen Strukturmodells
welchem Zeitpunkt beziehungsweise
in welchen Zeitabständen Maßnah-
men durchzuführen sind. Dies kann
durch einrichtungsinterne Verfah-
geeinrichtungen vorausgesetzt wer-
den können. Auch über Personal-
entwicklungsmaßnahmen wie Stel-
lenbeschreibungen, Schulungen oder
zur Entbürokratisierung der Pflege- rensanweisungen oder durch eine Pflegevisiten lässt sich die vergleich-
dokumentation begonnen, andere eindeutige Beschreibung der ver- bare Durchführung von Hand-
bereiten sich darauf vor. Die Umset- einbarten und durchzuführenden lungen sicherstellen.
zung ist mit vielen Einsichten ver- Maßnahmen in der Pflegeplanung Trotz dieser grundsätzlich recht
bunden, wirft jedoch auch Fragen erfolgen. In diesem Fall ist es nicht klaren Empfehlung sind Unsicher-
auf. Eine dieser Fragen betrifft den erforderlich, die Durchführung der heiten im Rahmen der Einführung
Umgang mit Einzelleistungsnach- Maßnahmen jeweils einzeln und im des Strukturmodells entstanden.
weisen und dem „Immer-so-Beweis“ Detail zu dokumentieren. Sie wer- Diese sollen nachfolgend am Bei-
im Rahmen der Risikoeinschätzung. den immer nach dem selben Muster spiel des Bewegungs- und Lage-
In diesem Beitrag wird dieser Frage durchgeführt, bis sich eine Ände- rungsprotokolls bei der Dekubitus-
am Beispiel der Dekubitusprophyla- rung ergibt, zum Beispiel weil sich prophylaxe verdeutlicht werden.
xe nachgegangen. der Gesundheitszustand eines Men-
schen verschlechtert. Sollten Abwei- Bieten Lagerungsprotokolle
Einzelleistungsnachweise chungen der im Maßnahmenplan
mehr Rechtssicherheit?
vorgesehenen Leistungen auftreten,
können verzichtbar sein
werden diese im Berichteblatt do- Unter Bezugnahme auf die Recht-
Im Zuge der neuen Pflegedokumen- kumentiert. Dann erfolgt bei Bedarf sprechung aus den Jahren 1986 und
tation wurden Kriterien formuliert, eine neue Einschätzung des Risikos, 1987 (1) wird – auch fast 30 Jahre
die einen Verzicht auf Einzelleis- und die Maßnahmenplanung wird nach den entsprechenden Urteilen –
tungsnachweise in der Dokumenta- angepasst. die haftungsrechtliche Empfehlung
tion dann zulassen, wenn Handlun- Einrichtungsinterne Verfahrens- ausgesprochen, ein Lagerungs- und
gen regelmäßig und wiederkehrend anweisungen für die Durchführung Bewegungsprotokoll mit entspre-
in vergleichbarer Art und Weise regelmäßig wiederkehrender Maß- chendem Einzelleistungsnachweis
(„Immer so“) durchgeführt werden. nahmen müssen für alle Mitarbeiter zu führen. Es heißt, damit könne
Voraussetzung dafür ist, dass für verfügbar sein. Dies sollte aufgrund man im Falle haftungsrechtlicher
alle Mitarbeiterinnen und Mitarbei- der Verantwortung für das interne Auseinandersetzungen nachweisen,
ter nachvollziehbar ist, wie und zu Qualitätsmanagement in den Pfle- dass es zu keinen Versäumnissen bei

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Pflegen + Unterstützen

der Dekubitusprophylaxe gekom-

Foto: M. Glauser
men sei.
Diese Empfehlung geht maß-
geblich zurück auf die in Fachkreisen
lange Zeit übliche Anforderung,
zweistündliche Lagerungsintervalle
zu gewährleisten. Mittlerweile hat
sich der Stand der wissenschaft-
lichen Erkenntnisse aber weiter ent-
wickelt. Damit stellt sich im Kontext
der Entbürokratisierung die Frage,
ob es angemessen ist, auch weiterhin
Bewegungs- und Lagerungsproto-
kolle extra zu führen.
Neuere Erkenntnisse zur Deku-
bitusprophylaxe finden sich vor
allem im Expertenstandard „Deku-
bitusprophylaxe in der Pflege“ des
Deutschen Netzwerks für Qualitäts-
entwicklung in der Pflege (DNQP),
der erstmals im Jahr 2000 veröffent-
licht und zuletzt 2010 aktualisiert
wurde (2).
Die Zielsetzung dieses Standards
besteht darin, einen Dekubitus zu
verhindern. Dies ist entsprechend
der vorhandenen Evidenz weitge-
hend möglich. Ausnahmen können
beispielsweise im Gesundheitszu-
stand der pflegebedürftigen Men-
schen begründet liegen. Als zentrale
Maßnahmen zur Dekubitusprophy-
laxe gelten eine systematische Risi-
koeinschätzung, die Schulung der
Betroffenen sowie Bewegungsförde-
rung, Druckverteilung und -entlas-
tung. Darüber hinaus ist es not-
wendig, die Kontinuität und die
Evaluation der prophylaktischen
Maßnahmen sicherzustellen.

Ablauf der
Dekubitusprophylaxe im
Expertenstandard

Der Expertenstandard sieht vor, dass


zu Beginn des Pflegeprozesses eine
Risikoeinschätzung durch eine er-
fahrene und geschulte Pflegefach-
kraft erfolgt. Bei Personen, bei denen
ein Dekubitusrisiko nicht ausge-
schlossen werden kann, erfolgt eine Sämtliche Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe
differenziertere Einschätzung durch orientieren sich am individuellen Risiko,
Beobachtung, Sammlung von weite-
ren Informationen und Inspektion
den individuellen Möglichkeiten und
der Haut. Ursachen für eine erhöhte der Eigenbewegung des Pflegebedürftigen
und/oder verlängerte Einwirkung
von Druck und/oder Scherkräften

Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16 35


auf die Haut des pflegebedürftigen Eigenbewegung des Pflegebedürfti- wicklung zunehmend eingesetzt. Es
Menschen bestehen in Einschränkun- gen orientieren. Eine schematische sollte den Nachweis erbringen, dass
gen der Mobilität, Einschränkungen Planung eines über einen längeren ein pflegebedürftiger Mensch, der
der Aktivität und der extrinsisch Zeitraum bestehenden Lagerungsin- eine Dekubitusgefährdung aufweist,
bedingten Exposition gegenüber tervalls bei pflegebedürftigen Men- in zweistündigen Abständen ge-
Druck und Scherkräften. schen, die in ihrer Eigenbewegung lagert wurde.
Auf Basis der gesammelten In- beeinträchtigt sind, sollte keinesfalls Lagerungsprotokolle weisen in
formationen wird ein Bewegungs- zur Regelanwendung werden und der Regel neben der Lagerungsart
plan erstellt, der auf die individuelle wird im Expertenstandard explizit auch die Lagerungshilfsmittel und
Situation des pflegebedürftigen nicht empfohlen. zeitlichen Intervalle auf. Durch das
Menschen abgestimmt ist. Innerhalb Warum diese Auffassung den- entsprechende Kreuzchen bei der
des Bewegungsplanes ist zu ent- noch weit verbreitet ist, lässt sich jeweiligen Lagerungsart und das
scheiden, ob, in welchem Ausmaß vielleicht mit einem Blick in die Ge- Handzeichen sowie Datum und
und gegebenenfalls zu welchem schichte erklären. Der Ansatz geht Uhrzeit der durchführenden Pflege-
Zeitpunkt eine selbstständige und/ zurück auf Florence Nightingale (3). kraft wird die Durchführung be-
oder unselbstständige Positionierung/ Im Krimkrieg 1853, wo bereits der stätigt. Die Weiterentwicklung des
Lagerung zur Druckentlastung/ Zusammenhang zwischen Druck- Lagerungsprotokolls, das Bewe-
-reduktion erfolgen soll. Diese kann einwirkung und Dekubitusentstehung gungsprotokoll, dient dazu, Positio-
durch regelmäßige Bewegung des bekannt war, wurden alle Verwunde- nierungen festzuhalten, die nicht
Pflegebedürftigen sowie – soweit ten im Lazarett umgebettet. Das durch eine Lagerung stattgefunden
möglich – durch Förderung der Ei- vielzitierte Intervall ergab sich aus haben, sondern beispielsweise durch
genbewegung erfolgen. Weiterhin der benötigten Zeit, um alle Ver- Eigenbewegung des Pflegebedürfti-
werden benötigte druckverteilende wundeten umzulagern und nicht aus gen oder als Resultat von Beratungs-
Hilfsmittel bedarfsgerecht einge- wissenschaftlichen Erkenntnissen zu und Schulungsmaßnahmen.
setzt. Individuelle Vorlieben und einer tatsächlich maximal möglichen
Abneigungen des Pflegebedürftigen Liegezeit. Florence Nightingale war Das Vorgehen im neuen
leiten sich ebenso aus der Einschät- es auch, die vor zirka 150 Jahren
Strukturmodell
zung ab wie Informations- und Pflegekräfte aufforderte, ihre Arbeit
Beratungsaktivitäten. zu dokumentieren, solange es unter- Angesichts der fachlichen Weiter-
Es leuchtet vor diesem Hinter- stützend für die Arbeit war. entwicklungen bei der Dekubitus-
grund ein, dass die Planung sämt- In Deutschland gewann die prophylaxe wie sie hier nur kurz
licher Maßnahmen der Dekubitus- Pflegedokumentation vor allem skizziert wurden und im Experten-
prophylaxe sich am individuellen durch das Krankenpflegegesetz von standard ausführlich dargelegt sind,
Risiko, den pflegerischen Zielen, den 1985 an Gewicht. Ein Lagerungs- erscheint die fachliche Grundlage
individuellen Möglichkeiten und der protokoll wurde im Zuge dieser Ent- der genannten Rechtsprechung nicht
mehr dem aktuellen Erkenntnis-
stand zu entsprechen.

PKR
Im Strukturmodell zur Entbüro-
kratisierung – insbesondere in der
Strukturierten Informationssamm-
lung (SIS) – wurde dem aktuellen
 Pflege- &  Krankenhausrecht
Erkenntnisstand Rechnung getra-
gen. Es sieht in der Ersteinschätzung
die Festlegung vor, ob ein Risiko für
Weil Pflege- und Krankenhausrecht
einen Dekubitus besteht oder nicht.
immer wichtiger wird! Wird eine mögliche Gefährdung
Jetzt 6 x im Jahr fundierte juristische Fachinformationen festgestellt, wird entschieden, ob eine
für Pflege- und Klinikmanagement Differenzialeinschätzung notwendig
News
Herausgegeben von Prof. Dr. Bernd Halbe ist, um alle individuellen Risiko-
faktoren zu identifizieren. Ist dies
und Prof. Hans Böhme
Zum nicht unmittelbar der Fall, wird eine
für
Die smarteste Vorz spreis
ug Beobachtungsphase festgelegt und
n f&w
Abonnenten vo im Anschluss daran erneut über den
News�App der Pflege und Die Sc hw es ter
Einsatz eines Differentialassessments
Der Pfleg er
entschieden. Dies wird im Berichte-
Überzeugen Sie sich selbst Nur 65,40 Eu
ro
blatt oder mit Hilfe ergänzender
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bibliomed.de/pkr-abo stützter Erhebungsverfahren schrift-
lich festgehalten. Damit korrespon-

36 Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16


diert dieser veränderte Prozess auch dungsbedürftig. Grundsätzlich kann schaftlichen Erkenntnissen – im
mit der Intention zur Entbürokrati- jedoch auf Bewegungsnachweise Gegensatz zur genannten Recht-
sierung auf Grundlage einer stärkeren verzichtet werden. Es muss aber aus sprechung – im Einklang.
Berücksichtigung der fachlichen der Maßnahmenplanung ersichtlich
Kompetenz. sein, zu welchen Zeiten Bewe-
(1) BGH, Urt. v. 18.3.1986, AZ VI ZR 215/84,
Der Maßnahmenplan ermöglicht gungen/Lagerungen durchzuführen und 2.6.1987, AZ VI ZR 174/86
die schriftliche Fixierung der indi- sind. Über das Berichteblatt müssen (2) DNQP (2010): Expertenstandard „Dekubi-
tusprophylaxe in der Pflege“. 1. Aktualisie-
viduellen Maßnahmen – auch des Abweichungen nachvollziehbar sein,
rung 2010. Osnabrück: DNQP
Bewegungsplans – zur Vermeidung ebenso wenn der Maßnahmenplan (3) Florence Nightingales Anmerkungen zur
eines Dekubitus, die sich aus der angepasst wird. Dies muss allen Be- Krankenpflege 1870
(4) Pflegedokumentation stationär. Das Hand-
Einschätzung ergeben. Eine Abwei- teiligten in der Pflege bekannt sein. buch für die Pflegeleitung (BMFSFJ)
chung der Maßnahmen sowie Ände- Diese Anforderungen sind auch im
rungen der Risikofaktoren werden Handbuch für Pflegeleitungen des
Das Autorenteam: Eva Maria Matzker, Referat
im Berichteblatt dokumentiert und Bundesministeriums für Familien, Altenhilfe und Sozialstationen, Projekt Prax-
eine Anpassung im Maßnahmen- Senioren. Frauen und Jugend SIS, Anne Muhle, Referat Altenhilfe und Sozi-
plan vorgenommen. Die zielgerich- (BMFSFJ) beschrieben (4). alstationen, Projekt PraxSIS, Natalie Albert,
Referat Altenhilfe und Sozialstationen, Projekt
tete Beobachtung der bestehenden EQMS, Prof. Dr. Martina Roes, DZNE, Prof.
und drohenden Risikofaktoren Zwischen Rechtsprechung Dr. Andreas Büscher, DNQP
durch die Pflegefachkräfte wird in
und Fachwissen
Stellenbeschreibungen und Leis-
tungsbeschreibungen festgelegt. Für die Praxis bleibt derzeit das
Eine Beschreibung der verschie- Spannungsfeld zwischen der Recht-
denen mit der Dekubitusprophylaxe sprechung und dem veränderten
korrespondierenden Maßnahmen Stand der fachwissenschaftlichen
liegt im Qualitätshandbuch vor und Erkenntnisse bestehen. Allerdings
flankiert somit die Anforderung an ist auch die Rechtsprechung kein
Eva Maria Matzker ist Diplom-
die „Immer-so-Routinen“. Im Falle unveränderliches Naturgesetz. So- Pflegewirtin (FH) und arbeitet als
haftungsrechtlicher Fragen lässt sich wohl in der Pflegeversicherung wie Referentin beim Caritasverband
auf Basis einer nach diesen Vorgaben auch in der Krankenversicherung be- für die Diözese Münster.
Mail: matzker@bistum-muenster.de
geführten Pflegedokumentation ein steht die Anforderung, die Pflege am
vollständiges Bild über die geplanten aktuellen Stand der wissenschaft-
und durchgeführten Maßnahmen lichen Erkenntnisse auszurichten.
aufzeigen. Dass diese keine Protokolle mehr
Eine schematische Form der Be- vorsehen, mit denen eine zweistünd-
wegungsförderung und ihre entspre- liche Lagerung nachgewiesen wird,
chende Dokumentation auf einem konnte in diesem Beitrag aufgezeigt
extra vorzuhaltenden Lagerungs- werden. Die im Strukturmodell Anne Muhle ist Diplom-Pflegewirtin (FH)
und arbeitet als Referentin beim
und/oder Bewegungsprotokoll wäre empfohlene Vorgehensweise steht Caritasverband für die Diözese Münster.
vor diesem Hintergrund begrün- entsprechend mit den fachwissen- Mail: muhle@caritas-muenster.de

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Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16
Dekubitusprävention. Die Dekubitusrate in deutschen Pflegeheimen liegt aktuell
zwischen vier und 7,3 Prozent. Erfolgreichen Präventionsstrategien kommt also
enorme Bedeutung zu. Der Einsatz von Risikoskalen kann diese Arbeit unterstützen.
Das klinische Urteil der Pflegenden wird aber weiterhin die wichtigste Rolle spielen.

Von Katrin Blanck-Köster

RISIKOSKALEN –
WICHTIG ODER ÜBERSCHÄTZT?

Ja

Nein
Foto: Fotolia

38 Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 8|15


Pflegen + Unterstützen

D ekubitus, Stürze, Inkonti-


nenz, Mangelernährung –
der demografische Wandel wird in
den nächsten Jahren nicht nur für
schen, selbständig für Positionsver-
änderungen zu sorgen, als Anzeichen
für ein Dekubitusrisiko zu werten ist
(Lindgren et al. 2004).
Instrument und eine ausreichende
pflegerische Expertise aufseiten der
Anwender (EPUAP, NPUAP 2009).
Nach derzeitigem Forschungsstand
steigende Zahlen bei chronisch Internationale Leitlinien zur De- gewährleistet allerdings keine auf
Kranken und Pflegebedürftigen sor- kubitusprophylaxe empfehlen die Güte hin getestete Risikoskala eine
gen, sondern zugleich auch für zu- Anwendung von Risikoskalen als stets zuverlässige und fehlerfreie Be-
sätzliche Gesundheits- und Pflege- Hilfsmittel zur Einschätzung des stimmung des Dekubitusrisikos. Bis-
probleme. Die Dekubitusrate in Dekubitusrisikos. Allerdings basie- lang fehlt es an Belegen, dass der
deutschen Pflegeheimen liegt laut ren deren Empfehlungen bisher Einsatz dieser Skalen dem klini-
aktueller Studien zwischen vier und nur auf schwachen wissenschaftli- schen Urteil Pflegender überlegen
7,3 Prozent (Schröder, Kottner chen Belegen mit niedriger Evi- wäre (Reuschenbach, Mahler 2011).
2012). Das Statistische Bundesamt denz (Schröder, Kottner 2012). Im
rechnet im Jahr 2020 mit 2,9 Millio- überarbeiteten Expertenstandard Wichtig: das Urteil
nen Pflegebedürftigen; bis zum Jahr (DNQP 2010) findet sich diese
der Pflegenden
2030 soll deren Zahl sogar auf 3,37 Empfehlung bereits nicht mehr.
Millionen steigen. Blieben die De- Derzeit existieren mehr als 100 Nach wie vor spielen die Pflegefach-
kubitusquoten auch nur annähernd Risikofaktoren für das Auftreten ei- personen bei der Dekubituspräventi-
gleich, lägen die Fallzahlen dann bei nes Dekubitus. Einige davon sind on eine herausragende Rolle, da sie
mehr als 200 000 Betroffenen. zugleich Bestandteil von mehr als sowohl für die Risikodiagnostik und
Studien belegen zudem einen 30 unterschiedlichen Risikoskalen. Dokumentation als auch für die sys-
starken Zusammenhang zwischen Die Faktoren Mobilität, Ernährung tematische Maßnahmenplanung zur
Pflegeabhängigkeit und einer Deku- und Inkontinenz finden sich in bei- Dekubitusprävention verantwortlich
bitusprävalenz beziehungsweise -in- nahe allen diesen Skalen wieder. Die sind (Bartholomeyczik 2004). Das
zidenz (Balzer et al. 2008). Es be- Unterschiede liegen – neben der Deutsche Netzwerk für Qualitäts-
steht schon heute dringender Hand- konkreten Auswahl der Faktoren – entwicklung in der Pflege hat einen
lungsbedarf, die Situation in den insbesondere in Art und Ausmaß der Expertenstandard zur Dekubitus-
Pflegeeinrichtungen zu verbessern. verwendeten Skalenstufen sowie im prophylaxe in der Pflege entwickelt,
Die Frage ist: Mit welchen Instru- jeweiligen Punktesystem. dessen Umsetzung für die Versor-
menten kann das am besten gelin- Und auch die Ziele, die mit der gungsqualität erhebliche Relevanz
gen? Anwendung von Dekubitusrisiko- besitzt (DNQP 2002, DNQP 2010).
skalen verfolgt werden, können viel- Wichtig dabei ist sowohl die Identi-
Risikoskalen: fältig sein: Sie sollen die klinische
Entscheidungsfindung unterstützen,
Es mangelt an Evidenz
Benchmarking ermöglichen oder
Eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für auch zur Entwicklung von Standards
die Entstehung eines Dekubitus be- beitragen. Wie alle anderen Diag-
steht, wenn bei einer Person Risiko- nostikinstrumente auch müssen die
faktoren vorliegen, die die Wahr- Skalen valide, reliabel und einfach zu
scheinlichkeit eines Dekubitus be- handhaben sein. Zudem sollte ihre
günstigen (Schröder, Kottner 2012). Wirksamkeit zur Steigerung von Ef-
Das können intrinsische Faktoren fektivität und Effizienz der Dekubi-
sein, zum Beispiel die Einschrän- tusprophylaxe beitragen (Reuschen-
kung der Beweglichkeit einer Per- bach, Mahler 2011).
son. Ursächlich können aber auch Unverzichtbar für den erfolgrei-
extrinsische, also Umgebungsfakto- chen Einsatz von Dekubitusrisiko-
ren sein, wie harte Auflagen oder skalen ist die Einweisung in dieses
drückende Sonden und Katheter.
Wie hoch das Risiko tatsächlich ist,
hängt vom Wechselspiel der Fakto-
Katrin Blanck-Köster
ren ab.
Einige Studien konnten Zusam-
menhänge zwischen dem Dekubi- Im überarbeiteten Expertenstandard
tusrisiko und Inkontinenz und der
Beeinträchtigung des Ernährungs-
Dekubitusprophylaxe des DNQP findet
zustands ermitteln (Kottner, Tannen sich keine Empfehlung für die Anwendung
2010). Als sicher gilt, dass die beein- von Risikoskalen mehr
trächtigte Fähigkeit eines Men-

Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 8|15 39


fizierung besonders geeigneter Qua- tholomeyczik 2004). Insgesamt sind Dekubitusrisikos angepasst werden
litätssicherungsmaßnahmen als auch alle Studien zur Effizienz und Effek- (Balzer, Kottner 2012, in Schröder,
die kritische Auseinandersetzung tivität von Risikoskalen heterogen Kottner 2012).
mit Assessment-Instrumenten hin- und weisen durchgehend Schwächen
Bartholomeyczik, S. (2004): Pflegebedarf und
sichtlich ihrer Effektivität und Effi- hinsichtlich ihrer Genauigkeit auf Pflegebedürftigkeit. Konzeptentwicklung,
zienz. (Schlömer 2003). Es lässt sich an Operationalisierung und Konsequenzen. Prin-
terNet. 7–8
So formulierten sowohl das Eu- dieser Stelle festhalten, dass rando-
Balzer, K.; Meyer, G.; Köpke, S.; Mertens, E.
ropean Pressure Ulcer Advisory misiert-kontrollierte Studien zur (2008): Standardisierte Einschätzung des De-
Panel (EPUAP) als auch das Natio- klinischen sowie zur ökonomischen kubitusrisikos – ein Positionspapier: Nutzen
muss belegt sein. Pflegezeitschrift, 61 (8)
nal Pressure Ulcer Advisory Panel Effektivität der verschiedenen As- Charité (2012): Pflegeprobleme in Deutsch-
(NPUAP), dass ein strukturiertes sessmentverfahren zurzeit noch feh- land. Ergebnisse von 12 Jahren Forschung in
Vorgehen bei der Risikoeinschät- len (Balzer et al. 2008). Pflegeheimen und Kliniken 2001–2012. Ber-
lin: Charité Universitätsmedizin Berlin
zung nur durch eine Risikoskala in Charité (2011): Gesundheitsbezogene Lebens-
Kombination mit einer vollständigen Einrichtungen müssen qualität in Pflegeheimen. Längsschnittstudie.
Hautinspektion sowie einer klini- Erste Ergebnisse. Herbst 2011. Berlin: Charité
selbst entscheiden Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung
schen Beurteilung erzielt werden in der Pflege (Hrsg.) (2002): Expertenstandard
kann (EPUAP, NPUAP 2009, Wil- Aus wissenschaftlicher Sicht gibt es Dekubitusprophylaxe in der Pflege. Entwick-
born et al. 2010). Ähnlich wird das zurzeit weder Argumente für noch lung-Konsentierung-Implementierung. Osna-
brück: Schriftenreihe DNQP
auch in einer diesbezüglichen Studie gegen die Anwendung von Risiko- Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung
von Paquay et al. 2010 formuliert: skalen. Pflegeeinrichtungen müssen in der Pflege (DNQP) (Hrsg.) (2010): Experten-
„The nurses’ judgement of a patient also selbst entscheiden, inwieweit die standard in der Pflege. 1. Aktualisierung 2010
einschließlich Kommentierung und Literatur-
risk status was the most important Anwendung einer Skala hilfreich ist. studie. Osnabrück: Schriftenreihe DNQP
factor for applying preventive mea- Ob Risikoskalen eine Erinnerungs- European Pressure, Ulcer Advsory Panel and
National (2009): Leitlinie Dekubitus Präventi-
sures.“ funktion besitzen, die Pflegende für
on. Eine Kurzanleitung. Erarbeitet von EPUAP
Risikoskalen oder einzelne Risi- das Problem Dekubitus sensibilisie- und NPUAP. Washington DC: National Pres-
kofaktoren können nur sehr einge- ren können, und ob schon dadurch sure Ulcer Advisory Panel. URL: http://www.
epuap.org.guidelines/QRG_Prevention_in_
schränkt mit dem Entstehen eines ein Nutzen für den Pflegebedürfti- Germany.pdf (Stand: 10.1.2015)
Dekubitus validiert werden, weil nur gen entsteht, all das muss erst noch Kottner, J.; Tannen. A. (2010): Literaturstudie.
durch die Anwendung prophylakti- in Studien geprüft werden (Reu- In: DNQP. Expertenstandard Dekubituspro-
phylaxe in der Pflege. 1. Aktualisierung 2010.
scher Maßnahmen aktiv ein Deku- schenbach, Mahler 2011). Für die Osnabrück: Schriftenreihe des Deutschen
bitus verhindert werden kann. Ska- Identifizierung dekubitusgefährdeter Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der
len messen, wie hoch die Wahr- Menschen ist in jedem Fall empfeh- Pflege: 41–61
Lindgren, M.; Unosson, M.; Frederikson, M.;
scheinlichkeit für einen Dekubitus lenswert: eine systematische Ein- Ek, A. C. (2004): Immobility – a major risk
ist. Die tatsächliche Dekubitusent- schätzung auf der Basis des klini- factor for development of pressure ulcers
stehung können sie nicht vorhersa- schen Urteils gut ausgebildeter Pfle- among adult hospitalized patients: a prospec-
tive study. Scand. J. Caring: Sci., 18 (1): 57–64
gen (DNQP 2010). gefachpersonen. Dafür sollte es in Paquay, L.; Verstraete, S.; Wouters, R. et al.: J
Zudem zeigt sich, dass sich auch jeder Pflegeeinrichtung interne Ver- Clin Nurs. 2010 Jul;19 (13–14): 1803–11. doi:
10.1111/j.1365–2702.2009.03170.x
nach einem Risikoassessment nicht fahrensregelungen geben, deren
Reuschenbach, B.; Mahler, C. (2011): Pflege-
zwingend eine systematische Maß- Inhalte auf die durchschnittliche bezogene Assessmentinstrumente. Interna-
nahmenplanung ableiten lässt (Bar- Häufigkeit und den Verlauf des tionales Handbuch für Pflegeforschung und
-praxis.1. Aufl. Bern: Verlag Hans Huber
Schlömer, G. (2003): Dekubitusrisikoskalen
als Screeningsinstrumente – Ein systemati-
scher Überblick externer Evidenz. Z. ärztl.
Fortbild.Qual.sich.(ZaeFQ).97: 33–46. Urban &
SINNVOLL: FORSCHUNG NEU AUSRICHTEN Fischer Verlag.
Schröder, G.; Kottner, J. (2012): Dekubitus
Studien belegen, dass 90 Prozent befragter Pflegekräfte in Pflegeheimen Maßnahmen und Dekubitusprophylaxe. 1. Auflage. Bern:
wie die der Risikoeinschätzung, Mikrolagerung und Inspektion der Haut als sinnvolle Verlag Hans Huber.
Wilborn, D.; Grittner, U.; Dassen, U.; Kottner,
Dekubitusprophylaxe ansehen (Charité 2011). Laut dem Expertenstandard DNQP
J. (2010): The National Expert Standard Ulcer
2010 besitzen die systematische Risikoeinschätzung, Schulung von Bewohnern/ Prevention in Nursing and pressure ulcer pre-
Patienten, Bewegungsförderung, Druckentlastung und -verteilung sowie die Kontinuität valence in German health care facilities: a
und Evaluation prophylaktischer Maßnahmen eine herausragende Bedeutung bei der multilevel anlysis. Journal of Clinical Nursing,
Dekubitusprophylaxe. In der 2009 erschienenen und 2014 überarbeiteten Version 19, 3364–3371
„Internationale Leitlinie zur Prävention von Dekubitus“ werden der Verwendung von
Die Arbeit entstand im Rahmen des Master
speziellen den Druck verteilenden Unterlagen, also Spezialbetten und/oder Matratzen
Studiengangs Management von Organisatio-
sowie der regelmäßigen (Um)-Lagerung von gefährdeten Personen die höchste nen und Personal im Gesundheitswesen
Wirksamkeit bescheinigt (Charité 2012). In Deutschland scheint die Implementierung (M.A.) an der Hamburger Fern-Hochschule
des Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe gelungen. Die Forschung sollte sich
zukünftig insbesondere auf die Transparenz der Ergebnisqualität durch Qualitäts- Katrin Blanck-Köster (B.A.),
Wissenschaftliche Mitarbeiterin –
indikatoren und auch auf die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Master Pflege – Hochschule für
Pflegebedürftiger fokussieren. Da gibt es noch erhebliche Mängel. Angewandte Wissenschaften Hamburg
katrin.blanck-koester@haw-hamburg.de

40 Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 8|15


Dekubitusprophylaxe:
Was hat sich geändert?
Aktualisierter Expertenstandard Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung
in der Pflege (DNQP) hat den Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“
zum zweiten Mal an den aktuellen Stand des Wissens angepasst. Änderungen
nahmen die Autoren bei den Kommentierungen und dem Aufbau des Experten-
standards vor. Zudem wurde ein sogenanntes Indikatorenset entwickelt.

Von Petra Blumenberg und Prof. Dr. Andreas Büscher

E inen Dekubitus zu vermeiden, ist eine bedeutsame


pflegerische Aufgabe. Obwohl das evidenzbasierte
Wissen zur Dekubitusprophylaxe noch immer lückenhaft
ist, reichen die derzeit verfügbaren Kenntnisse zu Hilfs-
Im Ergebnis lag ein Expertenstandard-Entwurf vor,
auf dessen Grundlage die Experten neue Kommentie-
rungen formulierten. Wie bereits bei der ersten Aktuali-
sierung im Jahr 2010 gab es nur wenige inhaltliche Än-
mitteln und anderen Prophylaxemaßnahmen aus, um ei- derungen der Standardkriterien. Allerdings wurde der
nen Dekubitus weitestgehend zu vermeiden. Aufbau des Expertenstandards verändert, um klarer der
Trotzdem kann es Gründe für die Entstehung eines Logik des Pflegeprozesses zu folgen und die unterschied-
Dekubitus geben. Der Expertenstandard „Dekubituspro- lichen Standardkriterien zu pflegerischen Interventionen
phylaxe in der Pflege“, erstmals 2004 und soeben in der – Information und Beratung, direkte fachliche Interven-
zweiten Aktualisierung erschienen, will einen Beitrag zur tionen zur Druckverteilung und -entlastung sowie die
Qualitätssicherung und -weiterentwicklung bei der Ver- Nutzung von Hilfsmitteln – besser zu unterscheiden.
meidung von Dekubitus leisten. Weitestgehend neu formuliert und zum Teil erheblich er-
weitert wurden die Kommentierungen zu den Standard-
Die meisten inhaltlichen kriterien, die für die Umsetzung in der Praxis vielfältige
Hilfestellungen und Konkretisierungen enthalten.
Aussagen bestätigt
Anfang 2017 lag eine überarbeitete Fassung des Ex-
Der Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pfle- pertenstandards für die sich anschließende Konsultations-
ge“ ist der erste, der zum zweiten Mal aktualisiert wurde. phase vor, bei der die Fachöffentlichkeit Stellung zu den
Die Arbeit daran erfolgte von Oktober 2015 bis Juni Änderungen beziehen konnte. Im Rahmen einer sechs-
2017. Unter der methodischen Begleitung des DNQP wöchigen Konsultationsphase bestand Gelegenheit, an
traf sich eine 15-köpfige Expertenarbeitsgruppe zu zwei der Aktualisierung des Expertenstandards mitzuwirken.
Sitzungen und passte den Expertenstandard an den aktu- Angesichts von 3 552 Zugriffen auf die eingestellten
ellen Stand des Wissens an. Dokumente erscheint der Rücklauf von elf schriftlichen
Wesentliche Grundlage für die Anpassungen und Stellungnahmen als sehr gering. Diese waren jedoch sehr
Konkretisierungen war die Literaturstudie, die vom wis- qualifiziert und enthielten eine Vielzahl begründeter
senschaftlichen Leiter der Expertenarbeitsgruppe, Pri- Hinweise auf redaktionellen und inhaltlichen Überarbei-
vatdozent Dr. Jan Kottner von der Charité – Universi- tungsbedarf. Die Hinweise wurden vom wissenschaftli-
tätsmedizin Berlin, verantwortet wurde. Nach einer kri- chen Team des DNQP aufbereitet und der Experten-
tischen Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der gruppe gemeinsam mit den Original-Stellungnahmen
Literaturrecherche und ihrer Übertragbarkeit auf deut- zur Verfügung gestellt. Die Rückmeldungen der Mitglie-
sche Praxisbedingungen wurden die Standardkriterien der der Expertenarbeitsgruppe in dieser weiteren Kon-
des „alten“ Expertenstandards geprüft und in Teilen neu sentierungsrunde sind in die abschließende Fassung der
formuliert. Veröffentlichung eingeflossen.

36 Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 9|17


Praxis

Foto: Werner Krüper


Bedeutsame pflegerische Aufgabe
Die derzeit verfügbaren Hilfsmittel und das Wissen um Prophylaxe-
maßnahmen reichen aus, um einen Dekubitus weitestgehend zu vermeiden

Übersicht der Anpassungen schieden wurde, wird in der zweiten Aktualisierung aus-
schließlich der Begriff der Mobilität verwendet, wenn es
In der zweiten Aktualisierung konnten Kinder als Ziel- um die Identifikation von Risikopatienten geht. Die
gruppe deutlich stärker berücksichtigt werden, da mitt- Trennschärfe beider Begriffe war in der Praxis problema-
lerweile mehr Veröffentlichungen für diese Zielgruppe tisch und es bot sich an, die Definition aus dem Exper-
vorliegen und zudem zwei ausgewiesene Expertinnen aus tenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität in
der Kinderkrankenpflege für die Mitarbeit in der Exper- der Pflege“ aus dem Jahr 2014 zu übernehmen.
tenarbeitsgruppe gewonnen werden konnten. Eine weite- Darüber hinaus ist im aktualisierten Expertenstan-
re Änderung betraf die Reihenfolge der Handlungsebe- dard – in Anlehnung an die internationale Dekubitusleit-
nen des Expertenstandards. Diese orientieren sich nun- linie der NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) – nicht mehr
mehr klarer an den Schritten des Pflegeprozesses und von Graden, sondern von Kategorien die Rede. Neu sind
folgen somit stärker der Logik der anderen Experten- auch die zwei zusätzlichen Klassifizierungen, die aller-
standards. dings keiner Kategorie zugeordnet werden können, son-
Eine Veränderung gab es hinsichtlich der Aussagen dern lediglich beschrieben werden mit „keiner Kategorie
zu den Ursachen für eine erhöhte und/oder verlängerte zuordenbar: Tiefe unbekannt“ und „vermutete tiefe Ge-
Einwirkung von Druck auf das Gewebe. Während in der webeschädigung: Tiefe unbekannt“.
ersten Aktualisierung noch zwischen Einschränkungen Bei den einzelnen Standardkriterien wurden folgende
der Aktivität und Einschränkungen der Mobilität unter- Änderungen vorgenommen:

Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 9|17 37


Praxis

material für die Anleitung von Betroffenen und Angehö-


rigen zur Verfügung zu stellen.

4. Ebene zur Förderung der aktiven (Eigenbewegung)


und passiven (Druckentlastung durch die Bewegung
des Patienten/Bewohners) Bewegung: In den Interven-
tionsebenen wird deutlicher als vorher dargestellt, dass
die Maßnahmen je nach Umfang der Mobilitätsein-
schränkungen und anderer wichtiger Risiken individuell
angepasst werden müssen. Während es bei manchen Pa-
tienten/Bewohnern mit einem Dekubitusrisko ausrei-
D aktualisierte
Die
chend sein kann, umfassend zu beraten, benötigen ande-
Version des Experten-
V
standards kann
s re zusätzlich Anreize zur oder Unterstützung bei der
online bestellt
o Bewegung. In der 4. Handlungsebene geht es vorrangig
werden unter: www.
w um die Förderung der Eigenbewegung durch unterstüt-
dnqp.de/bestellung
d zende oder motivierende Maßnahmen. Im Fall von
nicht ausreichender Eigenbewegung zum Beispiel auf-
grund verstärkter Mobilitätseinschränkungen oder ko-
gnitiver Einschränken werden die Eigenbewegung för-
dernden Maßnahmen durch druckentlastende Maß-
1. Ebene zur Einschätzung: Die Formulierung aus der nahmen (Positionierung) durch die Pflegefachkraft er-
ersten Aktualisierung des Expertenstandards – „Die gänzt wird. Hierzu findet sich im Anhang des Exper-
Pflegefachkraft beurteilt mittels eines systematischen tenstandards eine hilfreiche Übersicht zu möglichen
Vorgehens das Dekubitusrisiko aller Patienten/Bewoh- Positionierungen.
ner, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen
werden kann“ – hat in der Praxis dazu geführt, dass der 5. Ebene zum Einsatz von druckentlastenden und -ver-
Gefährdungsausschluss häufig nicht dokumentiert teilenden Hilfsmitteln: In dieser Handlungsebene gab es
wurde und so nicht ersichtlich war, ob eine Risikoein- die wenigsten Änderungen. Die Evidenz für den Einsatz
schätzung stattgefunden hat. Daher wurde in der neuen von Wechseldruck- oder Weichlagerungsmatratzen ist in
Fassung in P1 deutlicher zwischen einem initialen den letzten Jahren eher noch besser geworden. In der
Screening zur Beantwortung der Frage, ob ein Dekubi- Kommentierung zu S5b wurde eine Übersicht zu den
tusrisiko vorliegt oder nicht, und einer differenzierten derzeit verfügbaren Matratzen- und Auflagentypen er-
Einschätzung unterschieden. gänzt, um eine individuelle Auswahl zu erleichtern.
In E1 wurde der Begriff „Dekubitusgefährdung“ ge-
gen „individuelles Dekubitusrisiko“ ausgetauscht. Damit 6. Ebene zur Evaluation: Die neu aufgenommenen Kri-
wird deutlicher, dass es nicht nur darum geht, eine terien S6b und E6b nehmen die Evaluation aus Organi-
Gefährdung zu erkennen, sondern auch zu identifizieren, sationsperspektive in den Fokus. Ähnlich wie beim The-
worin das individuelle Risiko für einen Dekubitus liegt, ma Sturzprophylaxe erachtete die Expertenarbeitsgruppe
um die richtigen Maßnahmen ableiten zu können. das Ermöglichen von systematischer Evaluation durch
die Erfassung von Daten sowie das Rückkoppeln dieser
2. Ebene zur Planung und Schnittstellenorganisation: Daten an die Mitarbeiter für bedeutsam.
Die Inhalte der ursprünglichen Ebene 5 zur Koordinati-
on der Schnittstellen wurde in die Handlungsebene 2 Indikatorenset entwickelt
verschoben. Im Strukturkriterium 2b wurde die Verfah-
rensregelung aufgenommen, die als Werkzeug der Quali- Im Rahmen der Aktualisierung des Expertenstandards
tätsentwicklung bereits aus anderen Expertenstandards wurden erstmalig Qualitätsindikatoren für das interne
bekannt ist, im Expertenstandard zur Dekubitusprophy- Qualitätsmanagement entwickelt. Deren Einsatz in der
laxe aber bisher nur in der Kommentierung Erwähnung Praxis soll den Fokus verstärkt auf die Prozesse inner-
fand. Das Vorhandensein einer solchen Verfahrensrege- halb der Einrichtungen lenken und den Verantwortli-
lung wurde von der Expertenarbeitsgruppe als hilfreich chen eine bessere Steuerung ihrer Qualitätsbemühun-
und wichtig angesehen. Deutlicher betont wird das Er- gen ermöglichen. Dazu erfolgte auf Grundlage des ak-
fordernis der gemeinsamen Planung von Maßnahmen tualisierten Expertenstandards eine erste Einschätzung
mit dem Betroffenen und gegebenenfalls Angehörigen in durch die Expertenarbeitsgruppe, welche Aspekte der
Ebene P2. pflegerischen Dekubitusprophylaxe besonders in den
Blick genommen werden sollen. Diese Prioritätenset-
3. Ebene zur Beratung: Hier wurde das Kriterium S3b zung wurde vom wissenschaftlichen Team des DNQP
ergänzt, mit dem die Einrichtung in die Pflicht genom- gemeinsam mit dem Team der Charité – Universitäts-
men wird, erforderliches Informations- und Schulungs- medizin Berlin zu einem vorläufigen Indikatorenset zu-

38 Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 9|17


Praxis

sammengestellt. Dieses wird bis Dezember 2017 im mente genutzt werden, wie Pflegevisiten und Fallbespre-
Rahmen eines Praxisprojekts mit 30 Einrichtungen er- chungen. Mit Vorliegen der Ergebnisse kann ein
probt. Nach Auswertung der Ergebnisse werden Er- Vergleich mit dem Qualitätsniveau im aktualisierten
kenntnisse aus dem Praxisprojekt zur Arbeit mit dem Expertenstandard erfolgen und geprüft werden, inwie-
aktualisierten Expertenstandard sowie zur Praxistaug- weit Anpassungen oder themenspezifische Fortbildun-
lichkeit des Indikatorensets der Fachöffentlichkeit vor- gen geplant werden müssen.
gestellt. Eine gute Möglichkeit, sich zum aktualisierten
Expertenstandard und zu den Ergebnissen des Praxis- Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hg.): Ex-
pertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege – 2. Aktualisierung
projekts auszutauschen bietet der 20. Netzwerk-Work- 2017. Osnabrück: DNQP
shop am 2. März 2018 in Berlin.

DNQP rät: Aktuelles Petra Blumenberg ist Mitglied des wissen-


Qualitätsniveau erheben schaftlichen Teams des Deutschen Netzwerks
für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Für Einrichtungen gilt es nun zu prüfen, ob und in wel- Mail: p.blumenberg@hs-osnabrueck.de
chem Umfang eine Anpassung des einrichtungsinternen
Vorgehens aufgrund der Veränderungen erforderlich ist.
Das DNQP empfiehlt hier zunächst die Erhebung des
aktuellen Qualitätsniveaus, etwa durch das im Experten- Prof. Dr. Andreas Büscher ist wissenschaft-
standard enthaltene und zudem auf der DNQP-Website licher Leiter des Deutschen Netzwerks für
Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
abrufbare Audit-Instrument zum Expertenstandard. Es Mail: a.buescher@hs-osnabrueck.de
können aber auch einrichtungsinterne Qualitätsinstru-

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Von Prof. Dr. Steve Strupeit und Gonda Bauernfeind

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Pflegen + Unterstützen

B ei der Entstehung eines De-


kubitus spielt Druck die ent-
scheidende Rolle. Bei der Prophylaxe
muss der Fokus daher auf den ein-
Zudem sollte mindestens zwei-
mal täglich die Haut unter und rund
um medizinische Hilfsmittel auf
täglichen Kontrolle ermöglichen,
ohne dass invasiv agiert werden
muss. Das prophylaktische Verband-
Anzeichen druckbedingter Verlet- material soll sobald es beschädigt ist,
wirkenden Druck, die individuelle zungen des umgebenden Gewebes verrutscht, lose oder außergewöhn-
Expositionszeit und die einwirkenden untersucht werden (EPUAP/NPU- lich feucht ist, ersetzt werden. Bei
Scherkräfte liegen. Pflegerische Auf- AP/PPPIA 2014). der Auswahl eines Produkts sind fol-
gabe ist es, das individuelle Risiko ein- gende Aspekte zu berücksichtigen:
zuschätzen, prophylaktische Maßnah- Präventive Hautpflege und Inkonti- n Das Produkt muss Feuchtigkeit
men zu planen und durchzuführen so- nenzmanagement: Darüber hinaus abdunsten können.
wie die Wirksamkeit zu evaluieren. ist eine präventive Hautpflege för- n Es sollte ein Produkt mit leichter
derlich. Die Haut einer pflegebe- Anwendbarkeit verwendet werden,
Risikoassessment: Das Risiko, einen dürftigen Person sollte grundsätzlich um die Haut nicht zusätzlich zu
Dekubitus zu entwickeln, muss zu sauber und trocken sein. Es sollten schädigen.
Beginn des pflegerischen Auftrags Hautreinigungsmittel mit einem auf n Es sind Produkte und Verband-
erfasst werden. Während des Pflege- die Haut angepassten pH-Wert von techniken zu wählen, die sich ohne
prozesses ist die Gefährdung des Be- 5,5 zum Einsatz kommen. Bei beste- Faltenbildung der Körperform an-
troffenen in individuell festzulegen- hender Inkontinenz sollte die Haut passen können.
den Abständen zu ermitteln. Kommt umgehend nach Inkontinenzepiso- n Es ist auf die korrekte Größe des
es zu Veränderungen der Mobilität den gereinigt werden. Zudem ist ein Verbandes zu achten. Die Größe ist so
oder der Aktivität sowie zur Einwir- individueller Plan zur Kontinenzför- zu wählen, dass das Polster des Ver-
kung externer Faktoren, die zur er- derung beziehungsweise zum Inkon- bandes mindestens zwei bis drei Zen-
höhten oder verlängerten Einwir- tinenzmanagement zu erarbeiten timeter aller Seiten der prominenten
kung von Druck führen, ist ein indi- (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014). Knochenvorsprünge umschließt. Der
viduelles Risikoprofil unverzüglich Wichtig zu wissen ist hierbei: Lang- Kleberand schließt danach erst an.
zu erstellen. fristiger Kontakt mit Stuhl und Urin
Laut internationaler Leitlinie kann die Haut schädigen. Das kann Angepasste Ernährung: Ernährung
(EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014) zu einer Inkontinenzasoziierten spielt bei der Dekubitusprophylaxe
soll ein strukturiertes Risikoassess- Dermatitis (IAD) führen. Dies hat eine wichtige Rolle, weil mangel-
ment so schnell wie möglich inner- zwar primär nichts mit einem Deku- ernährte Menschen ein erhöhtes
halb der ersten acht Stunden nach bitus zu tun. Geschädigte Haut ist Dekubitusrisiko haben. Mangeler-
Aufnahme des Patienten erfolgen. jedoch ein Risiko für die Entwick- nährung entsteht häufig aufgrund
Dabei ist ein besonderes Augenmerk lung eines Dekubitus. Deshalb sind einer akuten Erkrankung oder Mul-
auf Personen zu legen, die schon ein- Hilfsmittel wie Urinalkondome und timorbidität. Die Erfassung des
mal einen Dekubitus hatten oder adäquate Inkontinenzartikel wie Ernährungsstatus dient dazu, einen
aktuell aufweisen. Menschen, deren Slips und Vorlagen von entscheiden- unbeabsichtigten Gewichtsverlust
Aktivität und Mobilität aufgrund der Bedeutung. Diese Hilfsmittel von fünf Prozent in drei Monaten
von akuter Erkrankung oder Multi- sollen den Urin von der Haut weg- und zehn Prozent in sechs Monaten
morbidität herabgesetzt ist, bedürfen leiten. Vorsichtig ist bei preiswerten eine Rolle. Diese Personen, die so
ebenfalls einer besonderen Aufmerk- Inkontinenzartikeln geboten. Sie sind schnell an Gewicht verloren haben,
samkeit. Gleiches gilt für Menschen meist mit Plastikfolien versehen, die sind im weiteren Verlauf zu beurtei-
mit Durchblutungsstörungen. den Urin nicht wegleiten, sondern len. Bei untergewichtigen Menschen
einen Urinstau verursachen können, kommt zusätzlich die erhöhte
Inspektion der Haut: Zu Beginn des der die Haut schädigen kann. Druckexposition durch prominente
pflegerischen Auftrags muss die Prophylaktische Verbände: In der Knochenvorsprünge hinzu. Deshalb
Haut überprüft werden. Dazu kann internationalen Leitlinie (EPUAP/ sollen angereicherte Lebensmittel
ein Haut- und Gewebeassessment NPUAP/PPPIA 2014) wird der und/oder hochkalorische oral zu ver-
hinzugenommen werden. Die In- Einsatz von prophylaktischen Ver- abreichende Protein-Nahrungser-
spektion muss sich auf die gesamte bänden empfohlen. Bei prominenten gänzungsmittel zwischen den Mahl-
Hautfläche der pflegebedürftigen Knochenvorsprüngen wie Fersen zeiten angeboten werden, wenn der
Person erstrecken. Besonders gefähr- und am Kreuzbein, die naturgemäß Nährstoffbedarf nicht durch die
dete Stellen, sogenannte Prädilekti- großen Scher- und Reibungskräften Nahrungsaufnahme gedeckt werden
onsstellen, müssen besonders genau ausgesetzt sind, sollten Polyurethan- kann. Die Ernährungssituation des
untersucht werden. Dies sind Areale schaumverbände verwendet werden. Betroffenen ist daher regelmäßig zu
über Knochenvorsprünge mit beson- Trotz Schaumverband muss weiter- erheben. Bei einer Fehl- und Man-
ders dünner Hautschicht, wie das hin eine Haut- und Gewebebewer- gelernährung sind zusätzlich die
Kreuzbein, das Fersenbein, der große tung stattfinden. Empfehlenswert Vorgaben des Expertenstandards zur
Rollhügel, der Außen- und Innen- sind daher Produkte mit Silikonrän- oralen Ernährung zu beachten
knöchel, und das Sitzbein. dern, die ein einfaches Anheben zur (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014).

Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 12|16 27


DRUCKVERTEILENDE HILFSMITTEL EINSETZEN
Druckentlastend positionieren
Druckverteilende Hilfsmittel können die Belastung reduzieren, die auf ein bestimmtes
Körperareal einwirkt. Es muss beim Einsatz solcher Hilfsmittel jedoch genau geprüft Wird eine Person aufgrund von Bewe-
werden, ob diese für den Betroffenen in seiner individuellen Situation geeignet gungseinschränkungen als dekubitusge-
sind. Denn auch hier steht die Möglichkeit einer individuellen Bewegungsförderung
immer im Vordergrund.
fährdet eingestuft, sollte eine sofortige
Grundsätzlich ist es wichtig, dass die Pflegeperson im Umgang mit den ein- Bewegungs-, Liege- und Sitzanalyse er-
zusetzenden Hilfsmitteln geschult ist. Eine Fehl-, Über- oder Unterversorgung von folgen. Gefährdete Körperstellen müssen
Hilfsmitteln ist zu vermeiden. druckentlastend positioniert werden. Dies
Bei der Entscheidung, ob ein Hilfsmittel zum Einsatz kommt, sind folgende wird zum einen durch Positionswechsel
Fragen zu berücksichtigen: erreicht, etwa durch eine Freilage der vor-
 Welche Vorteile bringt der Einsatz des Hilfsmittels für den Klienten?
her belasteten Region, zum anderen durch
 Wie ist die körperliche und psychische Verfassung des Klienten?
 Welche Pflege- und Therapieziele stehen im Vordergrund, zum Beispiel Druckverteilung mit Hilfsmittel.
  Schmerzreduktion, Bewegungsverbesserung und Ruhigstellung?
 Zu welchen negativen Auswirkungen, zum Beispiel Einschränkung der Eigenbewegung fördern: Die Eigenbe-
  Eigenbewegung, kann der Einsatz des Hilfsmittels potenziell führen? wegung des Betroffenen ist stets zu för-
 Welche Körperstellen sind gefährdet? dern. Hierzu ist zunächst abzuklären, ob
 Wie hoch ist das Gewicht des Klienten?
bestimmte Einschränkungen die Bewe-
 Welche Vorlieben und Wünsche hat der Klient?
 Wie hoch sind die Kosten des Hilfsmittels im Verhältnis zum Nutzen? gung behindern, beispielsweise Schmer-
zen. Hilfreich ist es auch, dem pflegebe-
Druckverteilende Unterlagen: Reicht die Bewegungsförderung allein zur Deku- dürftigen Menschen Mobilitätsanreize zu
bitusprophylaxe nicht aus, müssen die Betroffenen unverzüglich auf ein druckver- geben, zum Beispiel über Musik,
teilendes Hilfsmittel positioniert werden. Unter unverzüglich versteht das Experten- direkte Aufforderung oder aktivierende
team des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP
Pflege. Hierbei müssen individuelle Vor-
2010), dass der Patient ohne zeitliche Verzögerung auf einer druckverteilenden
Unterlage liegt. Dies betrifft beispielsweise pflegebedürftige Menschen mit Kachexie,
lieben und der biografische Hintergrund
starkem Bewegungsmangel, fehlender Eigenbewegung, krankheits- oder therapie- berücksichtigt werden.
bedingten Kontraindikationen, akutem Atemnotsyndrom (ARDS), Verbrennungen
oder Polytrauma. Für Personen mit erhöhtem Dekubitusrisiko, bei denen eine häufige Positionsänderung: Druckentlastung
manuelle Umlagerung nicht möglich ist, sollte eine aktive druckverteilende Unter- wird durch die Freilage einer Körpersei-
lage in Form einer speziellen Auflage oder Matratze eingesetzt werden.
te oder eines Körperteils erzielt. Eine
Weichlagerungsmatratzen: Weichlagerungsmatratzen sind viscoelastische
gute Möglichkeit zur Druckentlastung
Schaumstoffmatratzen. Bei diesen Matratzen sinkt der Körper ein, dadurch wird die sind Positionswechsel. Dazu zählen die
Auflagenfläche vergrößert, was einem Dekubitus entgegenwirkt. Dennoch muss rechte und linke 30-Grad-Lage, die
immer bedacht werden, dass durch die Komprimierung Scherkräfte entstehen können. 135-Grad-Bauchlage sowie die Rücken-
Falls der Klient aufsteht oder auf der Bettkante sitzt, sind Randverstärkungen not- lage, die weniger als 30 Grad beträgt.
wendig aufgrund der Sturzgefahr. Die Häufigkeit des Positionswechsels
Wechsellagerungssysteme: Mögliche Nachteile einer Wechsellagerung können
hängt von individuellen Faktoren ab, wie
sein, dass sich vorhandene Schmerzen, Spastiken sowie Wahrnehmungs- und der Aktivität, der Mobilität, dem allgemei-
Körperbildstörungen verstärken. Zudem ist zu beachten, dass nicht bei jedem nen Gesundheitszustand und dem Haut-
Wechsellagerungssystem eine Hochlage des Oberkörpers möglich ist. Sowohl bei zustand. Kleinste Bewegungen eignen sich
Wechseldruckauflagen als auch bei Wechseldruckmatratzen kann eine Kopfteil- nur bedingt zur Positionsveränderung, da
hochlagerung eine Funktionsstörung der Luftkammern durch Abknicken bewirken. sie lediglich eine Schwerpunktverlagerung
darstellen. Zu vermeiden sind Positionen,
Umlagerungssysteme: Umlagerungssysteme sind Seitenlagerungssysteme. Sie
drehen den Klienten um die Körperlängsachse. Je nach Hersteller sind die Zeiten die zur Druckerhöhung führen – hierzu
stufenlos bis zu 90 Minuten und der Winkel um bis zu 90 Grad einstellbar. Der zählen die 30-Grad-Oberkörperhochlage,
Klient wird je nach Einstellung von der rechten Seite zur Mitte und zur linken Seite die 90-Grad-Seitenlage und eine halb-
bewegt. Eine Seite kann auch ausgespart werden, zum Beispiel kann bei einem liegende Position.
Dekubitus am linken Trochanter das Umlagerungssystem die linke Seite komplett Es ist nicht zu empfehlen, ein starres
auslassen. Der Nachteil bei solchen Matratzen besteht darin, dass sie eine Eigen-
Intervall zur Bewegungsförderung an-
bewegung voraussetzen. Bei Patienten mit Halbseitenlähmung zum Beispiel kann
es daher passieren, dass sich der Betroffene nicht aus der Situation befreien kann. zuwenden, zum Beispiel einen generel-
Bei kognitiv eingeschränkten Menschen können Umlagerungssysteme zudem len Positionswechsel alle zwei Stunden
Angstzustände sowie Wahrnehmungs- und Körperbildstörungen auslösen. bei allen dekubitusgefährdeten Perso-
nen. Es ist ebenfalls nicht empfehlens-
Mikrostimulationssysteme: Mikrostimulationssysteme sind wahrnehmungsför- wert, nachts weniger Bewegungsförde-
dernde Matratzensysteme, die das Körperbild fördern. Bei einem solchen System
rung durchzuführen als tagsüber. Denn
befindet sich unter einer Schaumstoffmatratze ein Lattenrost mit einem Federsystem
aus Metall und Kunststoff. Es ist als passives und aktives System erhältlich. Beim
je nach individuellem Risiko kann eine
passiven System werden die Federn mit Eigenbewegung aktiviert, der Mensch stringente Bewegungsförderung not-
spürt seinen Körper. Bei dem Aktivsystem werden die Federn mit einem Motor wendig sein, die in der Nacht nicht
unterhalb der Matratze bewegt. unterbrochen werden sollte – zumal be-
sonders in der Nacht Patienten pharma-

28 Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 12|16


kologischen Einflüssen von Sedativa lehne soll möglichst hoch sein, um ein individuelles Zeitintervall festge-
und Hypnotika ausgesetzt sein kön- die Auflagefläche zu vergrößern. Der stellt wird, da im Sitzen ein Dekubi-
nen und so ein Bewegungsimpuls Stuhl/Sessel sollte Armlehnen ha- tus wesentlich schneller entstehen
herabgesetzt sein kann. ben, damit die Person ihre Position kann als im Liegen.
mit einer Schwerpunktverlagerung
Fersen freilegen: Fersen gelten als entlasten kann. Die Füße des Klien- Pflegefachliche Kompetenz
besonders gefährdet für Dekubital- ten sind auf dem Boden, einer Fuß-
ausschlaggebend
geschwüre. Lahmann et al. (2010) stütze oder einer geeigneten Unter-
fanden heraus, dass sowohl in Kran- lage zu platzieren. Die Höhe der Eine erfolgreiche Dekubitusprophy-
kenhäusern als auch in Pflegeheimen Fußstütze soll so gewählt werden, laxe setzt eine hohe pflegefachliche
rund ein Viertel aller Dekubitus an dass das Becken leicht nach vorne Kompetenz voraus. Bedeutsam ist
der Ferse entstanden. Der Präventi- gebeugt ist und die Oberschenkel hier vor allem die pflegerische Erfas-
on kommt daher eine hohe Bedeu- leicht angestellt sind. Mit dieser Po- sung des individuellen Dekubitus-
tung zu. Zunächst ist es wichtig, die sition rutscht der Körper im Sessel risikos und die Beobachtung mobili-
Haut an den Fersen regelmäßig auf weniger abwärts und durch die Ver- tätseingeschränkter Personen. Senk-
Hautrötungen und -defekte zu un- änderung der Fußhöhe kommt es zu recht einwirkender Druck und/oder
tersuchen. Hierbei ist zu beachten, einer Änderung der Druckverhält- Scherkräfte, die parallel zur Haut wir-
dass Hautrötungen und Blasenbil- nisse im gesamten Oberschenkel ken, müssen hier im Fokus stehen.
dung aufgrund der Hautdicke an und Gesäß (NPUAP/EPUAP/ Deshalb sind die Bewegungsförderung
Fersen häufig erst sehr spät erkannt PPPIA 2014). In dieser idealen Sitz- mit den Maßnahmen zur Druckent-
werden. Eine wirkungsvolle Maß- position verteilt sich der Sitzdruck lastung und der Einsatz von Hilfsmit-
nahme ist es, die Fersen freizulegen. gleichmäßiger über Oberschenkel teln von entscheidender Bedeutung.
Dabei sollen sie komplett angehoben und Gesäß. Werden die Füße nicht
NPUAP/EPUAP/PPPIA: National Pressure Ul-
und das Gewicht des Beins über die erhöht aufgestellt, reduziert sich die cer Advisory Panel, European Pressure Ulcer
Wade und Oberschenkel verteilt Auflagefläche und der Druck kon- Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury
werden. Die Achillessehne ist bei der zentriert sich auf einen kleineren Be- Alliance. Prevention and Treatment of Pressu-
re Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Ha-
Fersenfreilage nicht zu belasten. Ei- reich. Die Druckbelastung steigt esler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park,
ne Überdehnung des Knies kann zu über dem Sitzbein. Australia; 2014
einer Verengung der Kniekehlenvene Bauernfeind, G.; Strupeit, St. (2015): Dekubi-
tusprophylaxe und -behandlung: Praxisleitfa-
führen, was wiederum eine tiefe Transfertechniken anwenden: Es den zum Expertenstandard „Dekubitusprophy-
Venenthrombose begünstigen kann. sollten gewebeschonende Transfer- laxe in der Pflege“. Stuttgart: Kohlhammer
Deshalb sollten die Knie leicht ange- techniken durch die Pflegefachkraft Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung
in der Pflege (DNQP) (2010): Expertenstan-
winkelt werden (NPUAP/EPUAP/ angewendet werden. Kann keine dard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. 1.
PPPIA 2014). gewebeschonende Transfertechnik Aktualisierung. Osnabrück
angewendet werden, sind Hilfsmittel
Positionierung im Sitzen: Im Sitzen einzusetzen. Dabei gilt, die größt-
ist der Druck aufgrund der kleinen mögliche Selbstständigkeit für den
Auflagefläche erhöht. Deshalb sind Klienten zu erreichen.
Personen besonders dekubitusge-
fährdet, wenn sie zu lange sitzen, Häufigkeit der Bewegungsförde-
keinen eigenen Positionswechsel rung individuell einschätzen: Die
durchführen können oder ihre Posi- Pflegefachperson muss die Häufigkeit Prof. Dr. Steve Strupeit ist Professor
für Pflegewissenschaft an der Hochschule
tion nicht entlasten können mit der Bewegungsförderung individuell München. Er ist zudem Wundtherapeut –
Schwerpunktverlagerung. Die Zeit- für jeden Klienten auf Grundlage WTcert® DGfW (Pflege) und Mitglied der
dauer des Sitzens muss zeitlich be- des jeweiligen Risikos einschätzen. Expertenarbeitsgruppe „Erhaltung und
Förderung der Mobilität“ des Deutschen
grenzt sein. Die maximale zeitliche Während jeder Bewegungsförderung Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der
Dauer richtet sich am Risiko und an sollte eine Hautinspektion erfolgen. Pflege (DNQP). Mail: strupeit@hm.edu
der individuellen Gewebetoleranz. Zudem müssen subjektive Äußerun-
Durch Beobachtung der sitzenden gen des Betroffenen über Schmerzen
Person ist die pflegerische Einschät- oder Unbequemlichkeit beachtet
zung zu ergänzen und die individu- werden. Die Wirksamkeit der Bewe-
elle Zeitdauer schriftlich im Bewe- gungsförderung ist kontinuierlich zu
gungsförderungsplan zu fixieren. Die evaluieren, da Veränderungen schnell
volle Bewegungsfreiheit soll beim eintreten können. Auf Grundlage Gonda Bauernfeind ist Pflegedienstleiterin,
Wundtherapeutin – WTcert® DGfW (Pflege)
sitzenden Patienten soweit wie mög- dieser Evaluation werden die Inter- und Mitglied der Expertenarbeitsgruppen
lich erhalten bleiben. Die Position valle zwischen den Bewegungsförde- „Pflege von Menschen mit chronischen
soll angenehm sein sowie den Druck rungen verlängert oder verkürzt. Bei Wunden“ und „Dekubitusprophylaxe in der
Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qua-
und die Scherkräfte auf Haut und sitzender Position ist darauf zu ach- litätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Gewebe minimieren. Die Rücken- ten, dass insbesondere hier laufend Mail: gonda@pflegedienst-bauernfeind.de

Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 12|16 29


Top-Thema

Übersichtsartikel. We W nn sic ch Paati


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Von Siegfried Huhn

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control
E s gibt nahezu keinen Lebens-
bereich, der nicht an Mobilität
gebunden ist. Sie hat für Menschen ei-
nen sehr hohen Stellenwert, da sie für
stand können die Folge sein. Be-
stimmte Risiken können diese Nega-
tivspirale begünstigen. Beispiele sind
freiheitsentziehende Maßnahmen FACHZEITSCHRIFT FÜR INTENSIV-,
Unabhängigkeit und Selbstbestimmt- und medizinisch notwendige Maß- DIE NEUEUND
ANÄSTHESIE- ARTOP-PFLEGE
heit sorgt. nahmen wie Blasenverweilkatheter, DER HEIMVERSORGUNG
Ein Mensch, der sich frei bewegen Infusionstherapie und die Gabe
kann, führt diese Fähigkeit im Alltag bestimmter Medikamente. Hinzu
ganz selbstverständlich und unreflek- kommen psychologische Faktoren
tiert aus. Den meisten gesunden Men- wie Sturzangst, fehlende Ansprache
schen ist nicht bewusst, dass Bewe- und Depression.
gungsfähigkeit die Grundlage aller Einschränkungen in der Mobilität
körperbezogenen Verrichtungen ist. ist für Betroffene oft sehr belastend, be-
Auch sozialer Kontakt mit anderen sonders wenn es darum geht, Orte auf- 4
Menschen ist vom Grad der eigenen zusuchen oder nicht verlassen zu kön-
Mobilität abhängig. nen. Je nach Ausprägung der Be- 4
wegungseinschränkung kann diese zu
Häufiges Gesundheitsproblem Resignation und Selbstaufgabe führen.
alter Menschen
Die Basis:
Die Abnahme funktioneller Fähig-
Mobilitätsstatus erheben
keiten in den Bewegungsabläufen
gehört zu den häufigsten Gesund- Mit einer gezielten Förderung von
heitsproblemen alter Menschen. Beweglichkeit können Pflegende
Ursachen sind altersbedingte Verän- wesentlich dazu beitragen, die be- Ihr Versorgungsservice aus
derungen im Bewegungsapparat. Sie schriebenen Komplikationen zu ver- ĞŝŶĞƌ,ĂŶĚ͊
äußern sich in einer Minderung der hindern. Insofern ist es fatal, dass - für alle Heimbereiche -
groben Kraft, der Feinmotorik und dies in der Pflege – egal ob im Kran-
Gelenkbeweglichkeit, im Nachlassen kenhaus, im Heim oder in der am-
Entlasten Sie mit uns Ihr
der Reaktionsgeschwindigkeit sowie bulanten Pflege – zu wenig statt-
in herabgesetzter Stell- und Gleich- findet. Budget und generieren Sie
gewichtsreaktion. Der pflegerische Blick ist eher ĞŝŶĞŚƂŚĞƌĞWŇĞŐĞƋƵĂůŝƚćƚ͊
In die altersbedingte Mobilitäts- defizitorientiert und der Fokus liegt
einschränkung wächst der Mensch auf dem Hilfebedarf, der sich aus
langsam hinein. Er lernt gleichzeitig den vorhandenen Mobilitätsein-
INKONTINENZVERSORGUNG
dabei, diese Einschränkungen weit- schränkungen ergibt. Bewegung zu
gehend und über lange Zeit auszu- fördern und zu unterstützen, ist
KÜCHENHYGIENE
gleichen. meist ein Begleithandeln, um weitere
Problematisch wird die herabge- Komplikationen wie Druckstellen DESINFEKTION UND PFLEGE
setzte Mobilität oft erst, wenn sie oder Gelenkversteifungen zu ver-
Schmerzen verursacht, wesentliche meiden. WÄSCHEREI
Überzeugen Sie
Einschränkungen der Funktionalität Der wesentliche Aspekt der pfle-
mit sich bringt oder die Fähigkeit zur gerischen Bewegungsförderung liegt sich selbst und
REINIGUNG
Lebensbewältigungg mindert.
Mobilitätseingeschränkte Perso-
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gungseinschränkungen in der Regel stützung bei den Alltagsaktivitäten
zusätzliche Erkrankungen, die dazu und geht dabei so vor, dass die Res- pflegenintensiv-abo
führen, dass dieses an sich fein aus- sourcen der Betroffenen genutzt
balancierte System der Alterungs- werden. Wichtig ist, dabei nicht in
prozesse nicht aufrecht erhalten Aktionismus zu verfallen und das
werden kann. Es kommt in der Regel natürliche Bedürfnis alter Menschen
zu gravierenden Einschränkungen nach Ruhe und Erholung zu respek-
bei der Orts- und Lageveränderung tieren. Der individuelle Bedarf an
des Körpers. Massive Pflegeproble- Bewegung muss abgewogen werden, Bibliomed Verlag | Leserservice | 65341 Eltville
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Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16 Tel. 0931/27002-288
Pflegewissenschaftlerinnen wie Mo- zu gearbeitet und Förderkonzepte
nika Krohwinkel, Marlies Beckmann entwickelt. Ihnen ist zu verdanken,
Abb. 1
Erfassungsbogen und Angelika Zegelin haben schon früh dass der Themenkomplex Mobilität
zur Mobilität (EBoMo) auf die Bedeutung von Mobilität und in den pflegerischen Fokus rückte.
© Universität Witten/Herdecke/A. Zegelin Mobilitätsförderung hingewiesen, hier- Da der Abbau von funktionellen
Fähigkeiten mit dem Alterungspro-
zess einhergeht, müssen Mobilitäts-
Erfassungsbogen zur Mobilität (EBoMo) erhalt und -förderung früh beginnen
und nicht erst bei vorliegender Pflege-
Name des Bewohners: ___________________________________WG: ____________ bedürftigkeit. Hier kommt der pro-
fessionellen Pflege im Rahmen von
Datum: _______________________ Handzeichen: ____________
Prävention und Gesundheitsberatung
eine besondere Aufgabe zu.

komplett unselbstständig
Bemerkungen:
Ausgangspunkt für bewegungs-
fördernde Interventionen ist die

Handlungsbedarf
Erhebung des Bewegungsstatus.

mit Hilfsmittel

Personenhilfe
selbstständig
Hier müssen eindeutige Kriterien
vorgegeben werden, weil Pflegeper-
sonen mobilitätsbezogene Fähigkei-
ten oft unterschiedlich einschätzen.
Eine Arbeitsgruppe um Angelika
A1: Positionswechsel im Bett
Zegelin der Universität Witten/
A1.1 Dreht sich im Bett von einer Seite zur anderen 4 3 2 1 Herdecke hat in einem Projekt zur
Bewegungsförderung in Pflegehei-
A1.2 Aufstellen der Beine 4 3 2 1
men das Instrument „Erfassungsbo-
Gesamt A1.1–A1.2 gen zur Mobilität (EBoMo)“ entwi-
ckelt (Abb. 1). Dieser enthält insge-
A2: Transfer
samt fünf Mobilitätskategorien, de-
A2.1 Von der Rückenlage im Bett in die Sitzposition 4 3 2 1 nen 14 Items zur Einschätzung der
mobilitätsbezogenen Ressourcen zu-
A2.2 Kann in sitzender Position Gleichgewicht 4 3 2 1
zum Stehen verlagern
geordnet sind. Für jedes Item werden
das Ausmaß der Ressourcen in den
A2.3 Oberkörper aufrichten 4 3 2 1 vier Antwortmöglichkeiten „selbst-
Gesamt A2.1–A2.3 ständig“, „mit Hilfsmittel“, „Perso-
nenhilfe“ und „komplett unselbst-
A3: Sitzen im Stuhl ständig“ eingeordnet. Je nach Ausprä-
A3.1 Kann frei sitzen (Rumpfkontrolle) 4 3 2 1
gung werden zwischen einem und
vier Punkten vergeben. Die Item-
A3.2 Kann für ____ Minuten sitzen 4 3 2 1 Scores dienen der mobilitätsbezoge-
Gesamt A3.1–A3.2
nen Statuserhebung. Bei wiederholter
Anwendung kann zudem ein Mobili-
A4: Stehen/Gehen/Treppen steigen tätsverlauf abgebildet werden. Für die
A4.1 Kann beim Stehen das Gleichgewicht halten 4 3 2 1
einzelnen Mobilitätskategorien wer-
den Zwischensummen gebildet, aus
A4.2 Kann mindestens ____ Sekunden stehen 4 3 2 1 deren Addition sich eine Gesamt-
summe ergibt. Bei weiteren Erhebun-
A4.3 Kann beim Gehen das Gleichgewicht halten 4 3 2 1
gen wird anhand des Scores ein Ver-
A4.4 Kann auf der Ebene mindestens ____ Meter gehen 4 3 2 1 lauf skizziert.
Die Autoren des Expertenstan-
A4.5 Treppen steigen 4 3 2 1
dards „Erhalt und Förderung der Mo-
Gesamt A4.1–A4.5 bilität“ empfehlen zur Einschätzung
kein spezielles Instrument, sondern
A5: Bewegung innerhalb/außerhalb der Einrichtung
nennen für die Gesamtbeurteilung der
A5.1 Bewegt sich innerhalb der Einrichtung 4 3 2 1 Mobilität bestimmte Faktoren (DNQP
2014). Sie beziehen sich auf die Bewe-
A5.2 Bewegt sich außerhalb der Einrichtung 4 3 2 1
gungsfähigkeit der Person, auf biografi-
Gesamt A5.1–A5.2 sche Aspekte, auf physische, psychische
und kognitive Ressourcen und Beein-
Gesamt A1–A5
trächtigungen, auf aktuelle Erkrankun-

16 Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16


gen und therapeutische Maßnahmen
Konzepte zur Förderung der Bewegung und Wahrnehmung
sowie auf die umfeldbezogenen mate-
riellen und sozialen Merkmale.
Aktivitas Pflege® Aktivitas Pflege® ist ein auf Aktivierung ausgerichtetes Konzept,
Aus der Einschätzung ergeben (begründet durch das erhaltene Fähigkeiten erweitern und neue Möglichkeiten
sich Mobilitätsprofile, um die Bewe- Marlies Beckmann) initiieren möchte. Grenzen der Personen, die miteinander in
gungsfähigkeit oder auch die Bewe- Interaktion sind, sollen rechtzeitig erkannt und respektiert
gungsbeeinträchtigung zu beschreiben werden. Die Bewegungsanalyse ist dabei ein grundlegendes
und daraus den Bedarf abzuleiten: Beobachtungs- und Bewertungsinstrument. Die Reduktion von
Bewegungsschmerz und Gelenkmobilisation ist ein wichtiger
n Weitgehende Immobilität: Bei
Aspekt des Konzepts.
unterschiedlichen Positionen wie
Rücken- oder Seitenposition, Bobath-Konzept Das Bobath-Konzept ist ein multiprofessioneller Ansatz in der
Schräglage und Sitzen sind kleine (begründet durch Rehabilitation und Therapie von Patienten mit Erkrankungen des
Bewegungen selbstständig oder mit Berta Bobath und zentralen Nervensystems. Besonders bekannt ist es in der Arbeit
Karel Bobath) mit Schlaganfallkranken und zur Verhinderung von Spastizität.
Unterstützung möglich.
Das Bobath-Konzept stellt einen Lernprozess dar. Die Klienten
n Teilmobilität außerhalb des sollen lernen, die Kontrolle über die Muskelspannung und
Betts: Der Schwerpunkt dieser Fest- Bewegungsfunktionen wiederzuerlangen. Im Vordergrund
legung liegt auf Transfer, Balance, stehen die Regulation des Muskeltonus und die Anbahnung
Rumpfkontrolle, Stehen, Standsi- physiologischer Bewegungsabläufe.
cherheit und Gehfähigkeit. Auch Kinästhetik Kinästhetik in der Pflege® ist das Studium der Bewegung und
Aspekte wie Kraft, Energie und Mo- in der Pflege® der Wahrnehmung, die wiederum aus Bewegung entsteht.
tivation sollen berücksichtigt wer- (begründet durch Bewegung von Klienten wird im Konzept als Dialog gestaltet.
den, die für den Aufenthalt außer- Frank Hatch und Bewegungsabläufe werden kräftesparend und nach physio-
halb des Betts verfügbar sind. Lenny Maietta) logischen Bewegungsmustern durchgeführt.
n Mobilität außerhalb des Betts: Aktivierend- Aktivierend-rehabilitative Pflege – Fördernde Pflege ist eine
Hier liegen die Schwerpunkte auf rehabilitative Pflege – pflegerische Grundhaltung, durch die das Pflegeangebot an den
selbstständigen Bewegungsabläufen. Fördernde Pflege Möglichkeiten und Zielen des Klienten ausgerichtet wird und der
Beispiele sind der Transfer vom Bett Bedarf an Unterstützung unter dem Aspekt der Förderung von
in den Stuhl, das aktive Rollstuhl- Selbstständig- und Unabhängigkeit gestaltet wird.
fahren, das zielsichere Benutzen von Mobilitätsförderung Es handelt sich um ein Programm zur Förderung der Beweglich-
Gehhilfen, das Gehen in Wohnräu- durch das Drei- keit. Die Idee ist, Personen mit weitgehenden Einschränkungen
men, auf dem Flur oder der Etage Schritte-Programm der Mobilität einige Schritte mit Unterstützung gehen zu lassen.
sowie die Ausdauer des Betroffenen. (nach einer Idee von Personen, die bei größeren Entfernungen im Rollstuhl transportiert
Angelika Zegelin) werden, sollen wenigstens die letzten drei Schritte laufen.
Hierdurch soll ein Anreiz zu selbstständigem Bewegen gesetzt
Pflegerisch gezielt handeln werden und ein Trainingseffekt einsetzen. Pflegende unterstützen
soweit wie nötig und nehmen sich in der Assistenz mehr und
Interventionen zum Mobilitätserhalt mehr zurück.
und zur -förderung liegen im Wesent-
lichen in der Patienten- und Ange- Basale Stimulation® Basale Stimulation® in der Pflege ist ein Konzept zur Förderung
hörigenedukation, in der Umsetzung in der Pflege der Wahrnehmung und die Anregung primärer Körper- und Be-
(begründet durch wegungserfahrungen. Zielgruppe sind Menschen mit erheblicher
von Bewegungskonzepten und dem
Andreas Fröhlich und Wahrnehmungsbeeinträchtigung, deren Eigenaktivität aufgrund
gezielten Einsatz von Hilfsmitteln. Christel Bienstein) mangelnder Bewegungsfähigkeit eingeschränkt ist. Mit einfachen
Der Begriff der Patientenedukati- Mitteln wird versucht, den Kontakt zu den Menschen aufzu-
on setzt sich mehr und mehr als über- nehmen, um ihnen den Zugang zu ihrer Umgebung und ihren
geordneter Begriff für Pflegeberatung Mitmenschen zu ermöglichen und Lebensqualität zu erleben.
durch. Als Übersetzung bietet sich
Abb. 2
„Gesundheitsberatung in der Pflege“
(Huhn 2013) an. Die Patienten- und
Angehörigenedukation orientiert sich berücksichtigt werden. Möglichkei- n Bedeutung haben auch Einstel-
an der Belastungsfähigkeit der zu be- ten anderer Berufsgruppen werden lungen und emotionale Hintergrün-
ratenden Personen. Folgende Aspekte hier aufgegriffen. de, die sich insbesondere auf Mobili-
sollten dabei berücksichtigt werden n Handlungsgewohnheiten und tätseinschränkungen beziehen. Das
(DNQP 2014): Alltagsverhalten – etwa die grund- können Ängste sein, fremde Hilfe in
n Bewegung ist bedeutsam für die sätzlichen Bewegungsmöglichkeiten Anspruch zu nehmen oder anderen
Gesundheit, Selbstständigkeit und der Person, das Bewegungsverhalten Menschen zur Last zu fallen.
soziale Möglichkeiten. Dabei muss im Umfeld, Formen der Alltagsge- n Räumliche Gestaltung und
der Aspekt des Ausruhens themati- staltung, Assistenzbedarf und das Wohnraumanpassung sind Möglich-
siert werden. Anwenden von Hilfsmitteln – haben keiten, die Mobilität zu erhalten
n Krankheitsspezifische Aspekte Bedeutung für die Förderung der oder zu fördern. Aspekte wie Stol-
müssen bei der Mobilitätsförderung Beweglichkeit. perfallen und Möbelplatzierung zur

Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16 17


1 2 5

1 Mobilisationsgürtel
3
2 Gleitbrett „Easyglide“
3 Einstiegshilfe „Savanah“
4 Pflegebett „Vis-a-Vis“ von Völker
5 Pflegebett „Vertica care“
von Stiegelmeyer

Unterstützung der Bewegungsabläu- Seit Ende der 1980er-Jahre set- sen mit den Akteuren der anderen
fe sollten angesprochen werden. zen sich immer mehr Konzepte der Berufsgruppen abgestimmt werden.
n Finanzielle und soziale Unter- Bewegungs- und Wahrnehmungs- Vielfach macht es Sinn, dass Physio-
stützung ist möglich in Form einer förderung durch. Das Ziel der meis- therapeuten direkte Bewegungsab-
Kostenübernahme bei Hilfsmitteln ten Konzepte besteht darin, die läufe für den Alltag planen, wie etwa
oder Wohnraumanpassung. Weitere Wahrnehmung für den eigenen Kör- den Transfer vom Bett in den Stuhl.
Informationen sollten Unterstüt- per und die Bewegungsabläufe zu-
zungsmöglichkeiten betreffen, die rückzuerlangen oder zu erhöhen, Hilfsmittel gezielt einsetzen
sich aus dem persönlichen Umfeld diese entsprechend der natürlichen
oder als professionelle Dienstleis- Bewegungsmuster zurückzubahnen Der Einsatz von Hilfsmitteln kann
tung ergeben. und die Bewegungsfähigkeit zu för- für die Mobilitätsförderung hilfreich
n Es bestehen Möglichkeiten zur dern. Neben der handwerklichen sein. Nachfolgend werden einige
Inanspruchnahme von Übungsange- Fertigkeit werden auch Umgebungs- Beispiele aufgeführt, um deutlich zu
boten, die in Einrichtungen zur Mo- faktoren, Raumgestaltung und zum machen, wie weit das Feld gesteckt
bilitätsförderung angeboten werden. Teil Hilfsmittelnutzung einbezogen. wird, wenn es um Mobilitätshilfen
Im ambulanten Bereich bestehen Für die Pflegepersonen ergibt geht. Der Einsatz muss jedoch re-
zum Teil Angebote der Krankenkas- sich bei den meisten Konzepten die flektiert erfolgen. Denn unter Um-
se wie Krafttraining oder Senioren- Möglichkeit, die eigene Körperhal- ständen schränkt eine Person die ei-
gymnastik. tung und Bewegung zu reflektieren gene Mobilität ein, weil sie Angst
n Bewegungsübungen für den All- und das Pflegehandeln an Patienten/ hat, im Bedarfsfall keine Hilfe rufen
tag meint insbesondere Übungen, Bewohnern rückengerecht zu gestal- zu können. Oder die Bewegungs-
die nach Anleitung gefahrlos selbst- ten. Es sollten möglichst viele Pfle- möglichkeiten verändern sich, weil
ständig ohne Begleitung durch- gepersonen in diese Konzepte unter- eine sehr weiche Matratze die Wahr-
geführt werden können, wie Sitz- wiesen werden, damit sich die nehmung für den eigenen Körper
gymnastik, oder aber Training in beschriebene Kontinuität herstellen herabsetzt oder Spontanbewegung
Alltagsfertigkeiten. lässt und erfolgreich wird. Für alle in erschwert.
n Außerhäusliche Angebote be- Abbildung 2 aufgeführten Beispiele
treffen Tageseinrichtungen und am- für Bewegungskonzepte lassen sich Kleine technische Hilfen: Zur Er-
bulante Rehabilitation. Sie stellen entsprechende Erfolge belegen, leichterung der Pflege, zur Sicher-
auch eine Versorgung nach dem wenn die Assistenzangebote gleich- heit beim Personentransfer und zum
Krankenhausaufenthalt sicher. bleibend gestaltet werden. rückengerechten Bewegen empfeh-
n Weitere Aspekte mit Mobilitäts- Wichtig zu beachten: Besonders len Unfallversicherer sogenannte
bezug wie Kontinenzförderung, bei der Gestaltung von Maßnahmen technische Hilfsmittel. Diese ma-
Sturz- und Dekubitusprophylaxe so- der Mobilisation und der direkten chen Bewegungsabläufe sicherer und
wie Sicherstellung der Ernährung Förderung der Mobilität durch Pfle- fördern das rückengerechte Arbeiten
werden thematisiert. gepersonen sollen die Vorgehenswei- der Pflegepersonen. Dennoch müs-

18 Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16


sen Pflegepersonen die jeweiligen Pflegebetten: Ein höhenverstellbares Wissen gibt, was ein klarer Auftrag
Transfertechniken beherrschen, die Pflegebett kann insbesondere dann für die Pflegewissenschaft ist.
sich an den natürlichen Bewegungs- Mobilität fördern, wenn es von den Dennoch lassen sich Möglich-
abläufen der Person orientieren. pflegebedürftigen Personen selbst keiten der Mobilitätsförderung er-
elektrisch eingestellt werden kann. kennen. Diese konnten in diesem
Mobilisationsgürtel: Gepolsterte Für die Pflegeperson ermöglicht es Artikel nur grob skizziert werden.
Mobilisationsgürtel mit Griffschlau- ein rückengerechtes Arbeiten – vo- Zur Vertiefung wird die Lektüre des
fen werden um die Taille des Patien- rausgesetzt, es wird auf die entspre- „Praxisheftes Mobilität“ empfohlen,
ten/Bewohners gelegt und fixiert. chende Höhe eingestellt. Die Rollen das beim DBfK Nordost erschienen
Die Pflegeperson greift in die machen das Bett mobil, wodurch es ist und dort bestellt werden kann.
Griffschlaufen und unterstützt den bequem und bedarfsgerecht positio- Wichtig zu wissen ist, dass
Klienten beim Aufstehen. Ist die niert werden kann. Die Entwicklung grundsätzlich alle Personen mit Pfle-
Person gangunsicher, kann die Pfle- von Pflegebetten ist in den letzten gebedarf gefährdet sind, Mobilitäts-
geperson auch während des gemein- Jahren enorm vorangetrieben wor- einschränkungen zu entwickeln. Alte
samen Gehens in den Griffschlaufen den. Verfügbar sind unter anderem Menschen und Langzeitkranke be-
Halt geben und so einen Sturz ver- Multifunktionsbetten mit verschie- nötigen besondere Aufmerksamkeit.
hindern. denen Einstellungen, Niedrigbetten Es liegen inzwischen ausreichend
zur Absenkung des Verletzungsrisi- Informationen zu Risiken und Folgen
Drehscheibe: Mit der Drehscheibe kos und hochtechnisierte Betten, die von Bewegungseinschränkung vor.
soll das Problem der fixierten Füße als direkte Mobilisationshilfe ange- Auch wissen wir um die Gefahren
umgangen werden. Die Füße werden sehen werden können. Das Bett vermeintlicher Schutzmaßnahmen –
auf die Scheibe aufgebracht und „Vertica care“ von Stiegelmeyer bei- etwa beim Sturzrisiko und den damit
bleiben dort fest stehen. Beim Rich- spielsweise hebt den Patienten dem verbundenen Bewegungseinschrän-
tungswechsel dreht sich die Scheibe natürlichen Bewegungsablauf fol- kungen. Jetzt braucht es robuste
und auf ihr die Person und deren gend sanft aus der horizontalen Lage Studien, um handlungsorientierte
Beine. So soll das Risiko der „Kno- in eine sitzende und anschließend Maßnahmen zur Mobilitätsförderung
ten“ in den Beinen aufgehoben wer- stehende Position. Der Ablauf wird zu entwickeln.
den, wenn der Patient beim Transfer elektrisch gesteuert, manuelle Unter- Literatur und Hilfsmittelquellen beim Verfas-
die Beine nicht entsprechend bewe- stützung ist nicht nötig. Das Klinik- ser.
gen kann. Aus heutiger Sicht gilt der bett „Vis-a-vis“ von Völker wird be-
Transfer mit Drehscheibe als über- sonders zur Frühmobilisation em-
holt, weil sich die positiven Effekte pfohlen. Es erleichtert das Aufstehen
auch anders erreichen lassen, etwa der Patienten und das richtige Sitzen
durch kinästhetischen Transfer. mit Bodenkontakt. Das Unterschen-
Dennoch: Wo mit der Scheibe er- kelteil lässt sich leicht von Hand ver-
folgreich gearbeitet wird, kann sie schieben. Zudem braucht es nicht Siegfried Huhn, M.A., ist Krankenpfleger
weiter zum Einsatz kommen. mehr Platz als ein Nachttisch breit ist. für geriatrische Rehabilitation und
Gerontopsychiatrie. Er hat Gesundheits-
wissenschaften, Sozial- und Bildungs-
Gleitbrett: Das Gleitbrett ist eine Notfallhebekissen: Mithilfe des management studiert. Kontakt über
Brücke beim Transfer vom Bett in Notfallhebekissens können gestürzte www.pflegeberatung-siegfried-huhn.de
den Stuhl oder umgekehrt. Das Personen ohne Kraftaufwand und
Gleitbrett wird dann eingesetzt, auch von nur einer Pflegeperson auf-
wenn der Patient/Bewohner keine gerichtet werden. Das Luftkissen
Stabilität in den Beinen hat, kein wird ungefüllt unter die liegende
Bodenkontakt möglich ist oder die Person gebracht. Dann wird Luft
Person in sich zu instabil ist, um eine eingefüllt, das Hebekissen hebt die
andere Transferlösung zu wählen. liegende Person zunächst in eine sit-
zende Position, indem das Rücken-
Bade- oder Bettstufe Savanah: Die- teil sich mit Luft füllt. Aus der sit-
ses Stufensystem erleichtert den zenden Position wird dann Luft in
Einstieg in die Badewanne oder an- den unteren Teil gebracht, der sich
dere höher gelegene Bereiche wie wie ein Sitzhocker entfaltet und den
Betten oder Sessel. Die einzelnen Menschen hebt. ZUR VERTIEFUNG
Stufen sind leicht zu transportieren
Praxisheft Mobilität für die ambu-
und dem Höhenunterschied entspre- Alle Personen mit lante und stationäre Versorgung.
chend stapelbar. Das System ist als
Pflegebedarf sind gefährdet Welchen Auftrag hat die Pflege?
Podest zum Betteinstieg hervorra- Von Siegfried Huhn. Für 12 Euro zu
gend geeignet, wenn die Betten sich Es zeigt sich, dass es beim Thema bestellen über nordost@dbfk.de
nicht tief genug absenken lassen. Bewegung einen hohen Bedarf an

Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 3|16 19


Internationale Dekubitusleitlinie. Drei Dekubitus-Verbände haben Ende letzten
Jahres eine Leitlinie zur Dekubitusprophylaxe und -behandlung veröffentlicht. Diese
gibt für konkrete Pflegehandlungen stark positive, schwach positive oder keine
Empfehlungen. Im Folgenden werden ausgewählte Empfehlungen vorgestellt.

Von Dr. Jan Kottner

Studien-
ergebnisse

Abstimmung
von
Experten

LEITLINIEN
EN BIETEN
N HILFESTELLUNG
H
FÜR DIE PRAXIS
PRA
P
Pflegeentscheidungen und -handlungen müssen dem aktuellen
Sttand des Wissens entsprechen. Leitlinien können dabei helfen.
Leitlinien- Ess sind Dokumente, die aktuelle Erkenntnisse zu einem pflege-
empfehlungen rissch-medizinischen Gebiet zusammenfassen, dieses Wissen
beewerten und praktische Handlungsempfehlungen geben.
Leitlinien werden systematisch in mehreren aufeinander
fo
olgenden Schritten entwickelt. Dazu gehören eine Literatursuche,
Bewertungen und Zusammenfassungen von Studienergebnissen.
B
In der Regel sagen jedoch Studienergebnisse nicht unmittelbar, was
diese für die Praxis bedeuten und wie Handlungen durchzuführen
sind. Deshalb werden, basierend auf der vorliegenden Evidenz und
auf eeinem formalen Abstimmungsprozess, Empfehlungen erarbeitet,
die Praktikern
ktikern Hilfestellung
H geben sollen, gute klinische Entschei-
dungen zu treffen.
Le
Leitlinienempfehlungegen geben einen Handlungskorridor für be-
gründ dete praktische Entsccheidungen vor, sie sind keine Vorschriften.

38 Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 4|15


Pflegen + Unterstützen

I m Jahr 2009 wurde vom Europe-


an Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP) und vom National Pres-
sure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
zesses wurden den Empfehlungen in
einem abschließenden Schritt Emp-
fehlungsstärken zugewiesen. Folgen-
de drei Empfehlungsstärken und da-
ren durch. (Evidenzstärke = C;
Empfehlungsstärke = ) (S. 42)
■ Betrachte bettlägerige und/oder
nur sitzende Personen als dekubi-
mit Sitz in den USA eine Leitlinie zugehörige Symbole kommen in der tusgefährdet. (Evidenzstärke = B;
zur Dekubitusprophylaxe und -the- Leitlinie vor: Empfehlungsstärke = ) (S. 43)
rapie herausgegeben. Leitlinien ha- ■ „Mach es (auf jeden Fall!)“ (). ■ Betrachte Personen mit vorhan-
ben eine begrenzte Gültigkeit, des- Diese stark positive Empfehlung be- denen Dekubitus, ungeachtet der
halb müssen diese regelmäßig, zum deutet, dass die meisten Betroffenen Kategorie, als gefährdet, weitere
Beispiel alle fünf Jahre, aktualisiert von der Empfehlung profitieren Dekubitus zu bekommen. (Evidenz-
werden. Gemeinsam mit der Pan würden und dass Praktiker deutliche stärke = B; Empfehlungsstärke =
Pacific Pressure Injury Alliance Gründe benennen sollten, wenn sie ) (S. 44)
(PPPIA) wurde die Dekubitusleit- dieser Empfehlung nicht folgen. In ■ Beachte zusätzliche Risikofakto-
linie deshalb überarbeitet und er- der Leitlinie gibt es 247 starke Emp- ren und die klinische Beurteilung,
weitert und im September 2014 ver- fehlungen. wenn eine Risikoskala verwendet
öffentlicht. ■ „Mach es vielleicht“ (). Das ist wird. (Evidenzstärke = C; Empfeh-
eine schwach positive Empfehlung. lungsstärke = ) (S. 53)
Unterschiedliche Evidenz- Auch hier wird angenommen, dass
die meisten Betroffenen diese Maß- Hautpflege:
und Empfehlungsstärken
nahme befürworten würden, doch ■ Halte die Haut sauber und tro-
Die Leitlinie umfasst 575 Empfeh- für viele passt die Maßnahme nicht. cken. (Evidenzstärke = C; Empfeh-
lungen in 36 Kapiteln auf zirka 300 Die meisten Empfehlungen in der lungsstärke = ) (S. 66)
Seiten. Nach jeder Empfehlung fin- Leitlinie (294) sind schwach. ■ Vermeide Massieren und starkes
den sich in Klammern die „Stärke ■ Keine Empfehlung (). Die Reiben dekubitusgefährdeter Haut-
der Evidenz“ und die „Empfeh- Vor- und Nachteile der Intervention areale. (Evidenzstärke = C; Empfeh-
lungsstärke“. wiegen in etwa gleich, die Maßnah- lungsstärke = ) (S. 67)
Die Evidenzstärke gibt an, wie me passt nicht zur Zielgruppe oder
überzeugend die Studienergebnisse die Evidenz reicht für eine Empfeh- Bewegung und Mobilisierung:
sind, die die Empfehlung stützen. lung nicht aus. Dieser Fall trat 34- ■ Bewege alle Personen mit Deku-
Hierfür werden drei Buchstaben ver- mal auf. bitusrisiko oder mit vorhandenem
wendet: Dekubitus, sofern nicht kontraindi-
■ A: Diese Empfehlung wird durch Empfehlungen zur ziert. (Evidenzstärke = A; Empfeh-
Ergebnisse unterstützt, die in me- lungsstärke = ) (S. 89)
Dekubitusprophylaxe
thodisch hochwertigen klinisch kon- ■ Lagere Personen niemals auf
trollierten Studien direkt bei deku- Im Folgenden werden ausgewählte Knochenvorsprünge mit nicht weg-
bitusgefährdeten Menschen erzielt Empfehlungen zur Dekubituspro- drückbarer Rötung. (Evidenzstärke =
wurden. In der Leitlinie wurde diese phylaxe vorgestellt, die wesentliche C; Empfehlungsstärke = ) (S. 91)
höchste Evidenzstärke nur sechsmal Schritte des Pflegeprozesses betref-
zugewiesen. fen:
■ B: Diese Empfehlung wird durch
Ergebnisse unterstützt, die in me- Assessment des Dekubitusrisikos:
thodisch hochwertigen Studien di- ■ Führe eine strukturierte Risiko-
rekt bei dekubitusgefährdeten Men- bewertung sobald wie möglich durch
schen erzielt wurden. Diese Evidenz- – innerhalb von maximal acht Stun-
stärke wurde 71-mal zugewiesen. den nach Aufnahme –, um dekubi-
■ C: Diese Empfehlung wird tusgefährdete Personen zu identifi-
durch Ergebnisse unterstützt, die bei zieren. (Evidenzstärke = C; Empfeh-
nicht-dekubitusgefährdeten Perso- lungsstärke = ) (S. 41)
nen oder anderen Wundtypen oder ■ Führe ein umfassendes Hautas-
Tiermodellen erzielt wurden. Exper- sessment als Teil jedes Risikoassess-
tenmeinungen gehören auch dazu. ments durch, um Hautveränderun-
Die Mehrheit aller Empfehlungen gen frühzeitig zu entdecken. (Evi-
wird durch diese Evidenzstärke un- denzstärke = C; Empfehlungsstärke
terstützt. = ) (S. 41) TIPP
■ Führe ein strukturiertes Risiko- Eine Kurzversion der Leitlinie ist
Je nach der Evidenzstärke vorliegen- assessment in Kombination mit ei- kostenfrei im Internet verfügbar unter:
der Studienergebnisse und je nach ner klinischen Beurteilung vor dem http://www.epuap.org/guidelines

dem Ergebnis des Abstimmungspro- Hintergrund relevanter Risikofakto-

Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 4|15 39


■ Lagere Personen nicht direkt auf gen die Evidenzstärken eher niedrig Struktur-, Prozess-, Ergebniskrite-
einen Dekubitus. (Evidenzstärke = sind, die Empfehlungsstärken aber rien – gibt es zwischen der NPUAP-
C; Empfehlungsstärke = &) (S. 95) sehr hoch. Das verdeutlicht zum ei- EPUAP-PPPIA-Leitlinie und dem
■ Stelle sicher, dass die Fersen frei nen, dass viele Detailfragen in der Expertenstandard Unterschiede. Die
gelagert werden. (Evidenzstärke = C; Dekubitusprophylaxe bislang voll- aktuelle Leitlinie ist wesentlich um-
Empfehlungsstärke = &&) (S. 100) kommen unzureichend erforscht sind. fangreicher und detailreicher und sie
Zum anderen wirft es die Frage auf, deckt viele spezielle Zielgruppen ab,
Auflagen: ob nicht viele Phänomene in der Pfle- beispielsweise Intensivpatienten,
■ Bewege/lagere Personen auf ge- und Gesundheitsversorgung, so stark übergewichtige Personen, ge-
druckverteilenden Auflagen weiter. auch in der Dekubitusprophylaxe, zu riatrische Patienten. Die Leitlinie
(Evidenzstärke = C; Empfehlungs- vielschichtig und zu kompliziert sind, wurde multidisziplinär entwickelt
stärke = &&) (S. 105) um in klassischen klinisch kontrollier- (Ärzte, Pflegende, Grundlagenwis-
■ Verwende eine reaktive Spezial- ten Studien untersucht werden zu senschaftler, Epidemiologen), der
schaummatratze statt einer reaktiven können. Andere Forschungszugänge Expertenstandard monodiziplinär.
Nicht-Spezialschaummatratze für sind möglicherweise eher geeignet, Ungeachtet dieser Unterschiede
alle Personen mit Dekubitusrisiko. komplexe Interventionen auf ihre weisen beide Dokumente Ähnlich-
(Evidenzstärke = C; Empfehlungs- Wirksamkeit hin zu untersuchen. keiten auf, zum Beispiel ein struktu-
stärke = &) (S. 106) Schließlich lassen sich durch den riertes Vorgehen bei der Erstellung,
■ Verwende eine aktive Auflage internationalen formalen Konsen- eine systematische Literaturzusam-
oder Matratze bei Personen mit ho- susprozess zum Ende der Leitlinien- menfassung und Bewertung. Da bei-
hem Dekubitusrisiko, wenn regelmä- erstellung dennoch deutliche Hand- de Dokumente auf die gleiche ver-
ßige Lagerungen nicht möglich sind. lungsprioritäten erkennen, die heute fügbare externe Evidenz zurückgrei-
(Evidenzstärke = B; Empfehlungs- als State-of-the-Art-Präventions- fen und der internationale Diskurs
stärke = &) (S. 108) maßnahmen gelten können. national aufgegriffen wurde, ist es
■ Verwende ein druckverteilendes nicht verwunderlich, dass zwischen
Sitzkissen bei sitzenden Personen, Abgrenzung zum den Leitlinienempfehlungen und
deren Mobilität eingeschränkt ist. Expertenstandardaussagen inhaltlich
Expertenstandard
(Evidenzstärke = B; Empfehlungs- letztlich viele Gemeinsamkeiten be-
stärke = &&) (S. 112) Expertenstandards werden vom stehen. Schließlich soll nicht nur
Deutschen Netzwerk für Qualitäts- der Expertenstandard die Pflege-
Geräte-assoziierter Dekubitus entwicklung in der Pflege (DNQP) und Versorgungsqualität verbessern,
■ Betrachte Erwachsene mit medi- herausgegeben. Ziel von Experten- sondern auch die Befolgung der
zinischen Geräten als dekubitusge- standards ist es, Pflegehandeln auf NPUAP-EPUAP-PPPIA-Leitlinien-
fährdet. (Evidenzstärke = B; Emp- einem abgestimmten Qualitätsni- empfehlungen.
fehlungsstärke = &&) (S. 117) veau festzulegen. Die Befolgung von
■ Führe mindestens zweimal täg- Standardaussagen soll die Pflegequa- Wichtiger Hinweis:
lich eine Inspektion der Haut auf lität verbessern. Die letzte Version Die in diesem Beitrag zitierten Empfehlungen
sind eine kleine Auswahl aus fast 600 Emp-
Druckschäden unter und um das des Expertenstandards Dekubitus-
fehlungen. Diese sind subjektiv ausgewählt
medizinische Gerät durch. (Evi- prophylaxe stammt aus dem Jahr und ersetzen auf keinen Fall das sorgfältige
denzstärke = C; Empfehlungsstärke 2010. Somit steht auch hier eine Studium der gesamten Leitlinie und der dazu-
gehörigen Erläuterungen. Eine Gewähr für die
= &&) (S. 119) Aktualisierung an. korrekte Übersetzung der zitierten Empfeh-
Sowohl in der Zielstellung und lungen aus dem Englischen ins Deutsche
Die genannten Beispiele machen in der Art der Präsentation – zum wird nicht übernommen.
deutlich, dass für viele Empfehlun- Beispiel Empfehlungen versus
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung
in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Deku-
bitusprophylaxe in der Pflege. 1. Aktualisierung.
Osnabrück: Schriftenreihe des DNQP, 2010
National Pressure Ulcer Advisory Panel, Euro-
pean Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan
Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention
and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Re-
ference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cam-
bridge Media: Perth, Australia; 2014

Priv.-Doz. Dr. rer. cur. Jan Kottner


Clinical Research Center for Hair and
Skin Science (CRC)
Klinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
jan.kottner@charite.de

40 Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 4|15


Wer haftet für
einen Dekubitus?
Pflegerecht Druckgeschwüre sind nach Sturzereignissen die zweithäufigsten
unerwünschten Zwischenfälle in der Pflege, die gerichtlich entschieden werden.
Immer wieder stellt sich dann die Frage: Wer hat was zu verantworten?

Von Prof. Hans Böhme

K ommt es zu einem Dekubitus, besteht der Ver-


dacht, dass die Prophylaxe nicht fachgerecht aus-
geführt wurde. Kranken- und Pflegekassen initiieren da-
her in aller Regel Regressverfahren, nachdem sie dem ge-
Dekubitus: Kein voll beherrschbares Risiko

Obwohl die Dekubitusprophylaxe als Pflegeleistung an-


gesehen wird, wird sie im Medizinhaftpflichtprozess als
schädigten Patienten Leistungen erbracht haben. Patien- medizinische Behandlung gewürdigt. Pflegefehler in der
ten und Angehörige selbst gehen seltener vor Gericht. Dekubitusprophylaxe werden also unter dem Gesichts-
Es handelt sich dabei in der Regel um Schadenersatz- punkt des medizinischen Behandlungsfehlers beurteilt.
prozesse, in denen meist der Haftpflichtversicherer der Damit kommen die §§ 630a-630h BGB (Behandlungs-
jeweiligen Einrichtung in Anspruch genommen wird. vertrag) zur Anwendung. Daraus ergeben sich Besonder-
Strafverfahren gegen Einzelpersonen sind selten, weil ein heiten in der Beweislage und bei der Dokumentation.
Pflegefehler nachgewiesen werden müsste. Dies gelingt Kranken- und Pflegekassen gehen bei Regressfällen
in der Regel nicht, sodass die Staatsanwaltschaft nur in immer davon aus, dass der eingetretene Dekubitus ver-
äußerst auffälligen, eindeutigen Fällen anklagt. meidbar gewesen sei. Hierbei berufen sie sich häufig auf

82 Die Schwester Der Pfleger 57. Jahrg. 1|18


Management

Das LG Köln befand in diesem Fall, dass angesichts


der komplexen Gesamtsituation und des in der Person
der Patientin bestehenden erheblichen Risikos für die
Entstehung eines Dekubitus nicht sicher festgestellt wer-
den könne, dass ein voll beherrschbares Risiko vorgelegen
habe. Die Entstehung des Dekubitus sei durch pflegeri-
sche Maßnahmen nur begrenzt zu beeinflussen und nicht
sicher vermeidbar gewesen.
Mit diesem aktuellen Urteil steht fest, dass ein Deku-
bitus – ebenso wie ein Sturz – kein voll beherrschbares
Risiko darstellt. Im Umkehrschluss bedeutet das: Der
klagende Patient trägt die Beweislast. Nur wenn ein Pfle-
gefehler feststeht, kommen Beweiserleichterungen in-
frage. Es kann nicht einfach ein Pflegefehler unterstellt
werden.

Lückenlose Dokumentation
Brennpunkt Dekubitus
hat Vorteile für Beklagten
Trotz aller Bemühungen in der Pflege Die Dokumentation spielt bei der Entstehung eines De-
kann es zu einem Dekubitus kommen.
Fraglich ist, wer für ein solches
kubitus juristisch eine große Rolle. Haftungsrechtlich
unerwünschtes Ereignis haftet kommt hier der § 630 f BGB zur Anwendung. Demnach
Foto: Werner Krüper

sind in der Pflegedokumentation der Prophylaxebedarf


und die erforderlichen Prophylaxemaßnahmen aufzu-
zeichnen. Dabei gilt der Grundsatz: Je gefährdeter ein Pa-
tient ist, desto mehr ist zu dokumentieren.
Eine lückenlose Dokumentation bedeutet für die in
Anspruch genommenen Pflegepersonen und die Gesund-
heitseinrichtung einen erheblichen Vorteil im Inan-
die altbekannte Entscheidung des Oberlandesgerichts spruchnahmeverfahren, wie das Urteil des LG Köln ge-
(OLG) Köln vom 4. August 1999 (Aktenzeichen: 5 U zeigt hat. Dort wird zur ausreichenden Dekubitusprophy-
19/99). In dieser wurde entschieden: laxe anhand der Dokumentation ausgeführt: Die Patien-
n dass ein Dekubitus immer auf einen groben Pflege- tin sei als dekubitusgefährdet eingeschätzt worden; dies
fehler schließen lässt, vor allem aufgrund ihres trockenen Hautzustands bei Ex-
n dass das, was nicht dokumentiert wurde, im Zweifel sikkose und der gleichzeitig bestehenden Inkontinenz.
als nicht erbracht gilt, Die zentralen Dekubitusrisikofaktoren „Beweglichkeit“
n dass nur die schriftlich festgehaltene Maßnahme als und „Aktivität“ seien jedoch als kaum eingeschränkt ein-
erbracht gilt. geschätzt worden. In der Pflegemaßnahmenkurve seien
In einem anderen Verfahren vom 20. August 2007 mindestens zwei Lagerungen pro Schicht abgezeichnet
(Aktenzeichen: 5 U 87/07) hat das OLG Köln wiederum gewesen, teilweise auch nur nachmittags. Für zwei Tage
klargestellt, dass es keineswegs den Grundsatz aufgestellt liege ein differenzierter Lagerungsplan vor. Zwischenzeit-
habe, dass ein Dekubitus immer vermeidbar sei. Die Ver- lich sei die Patientin zudem in den Stuhl mobilisiert wor-
meidbarkeit habe sich ausschließlich auf den zu entschei- den. Der Zustand der Haut sei als intakt beschrieben, die
denden Fall bezogen, bei dem sehr schwere Pflegedefizite Rötung als Pilzinfektion gedeutet und mit einer antimy-
positiv festgestanden hätten. kotischen Salbe versorgt worden. Die dokumentierten
In einem Fall aus dem Jahr 2016 hat das Landesge- Maßnahmen seien aus pflegewissenschaftlicher Sicht als
richt (LG) Köln erneut klargestellt, dass ein Dekubitus ausreichend anzusehen. Angesichts des Ruhe- und
kein voll beherrschbares Risiko darstellt. Es bezog sich Schlafbedürfnisses der Patientin sei es in Ansehung der
dabei auf folgenden Fall aus der Praxis: Bei einer 82-jäh- intakten Haut und der Eigenbewegungen im unruhigen
rigen Patientin musste ein Herzschrittmacher implan- Zustand auch gerechtfertigt gewesen, die Patientin, wenn
tiert werden. Aufgrund von zwei lebensbedrohlichen sie geschlafen habe, nicht zu wecken.
Komplikationen folgten zwei Revisionsoperationen. Auf- Unklar und den Behandlungsunterlagen nicht zu ent-
grund der drei operativen Eingriffe und des ohnehin er- nehmen sei, ob die Patientin auch auf der Normalstation
heblich eingeschränkten Allgemeinzustands – die Pa- eine Spezialmatratze erhalten habe. Auch wenn dies
tientin wies unter anderem Demenz, Adipositas, Hyper- nicht der Fall gewesen sein sollte, sei nicht ersichtlich,
tonie und terminale Niereninsuffizienz auf – kam es zu dass eine solche in der gegebenen Situation zwingend er-
weiteren Komplikationen, insbesondere zu einem Deku- forderlich gewesen sei.
bitus (Landgericht Köln, Urteil vom 14. Juni 2016, Ak- Insoweit vertrat die Sachverständige die Auffassung,
tenzeichen: 25 O 73/14). die Dekubitusprophylaxe bestehe primär in der Lagerung

Die Schwester Der Pfleger 57. Jahrg. 1|18 83


Management

und Mobilisation der gefährdeten Patienten. Nur wenn Zweifel zulasten der nach allgemeinen Regeln beweisbe-
diese nicht suffizient möglich sei, sei die Verwendung ei- lasteten Klägerin gehe. Denn der Klägerin würden inso-
ner Wechseldruckmatratze erforderlich. Deren Verwen- weit auch keine Beweiserleichterungen zugutekommen.
dung müsse jeweils sorgfältig abgewogen werden, weil sie Daraus ist ersichtlich, dass die schriftlich festgehalte-
für den Patienten nicht nur Vorteile, sondern auch Nach- ne Maßnahme als bewiesen gilt. Ein weiterer Grundsatz
teile berge. Als nachteilhaft sei einerseits bei gleichzeitig ist aber keinesfalls, dass alles Nichtdokumentierte im
bestehender Inkontinenz die hygienische Situation einzu- Zweifel auch als nicht als erbracht gilt. Das ist die Aus-
schätzen, andererseits berge die Lagerung auf einer Wech- nahme bei festgestellten schwerwiegenden Pflegefehlern.
seldruckmatratze gerade bei dementen Patienten häufig
die Gefahr, dass diese durch das für sie ungewohnte Liege- Expertenstandard
gefühl weiter verunsichert würden. Sicher verhindern
rechtlich relevant
könnten auch Wechseldruckmatratzen die Entstehung ei-
nes Dekubitus nicht. Denn dieser sei stets, und so auch bei Die Professionalisierung der Pflege hat in den zurücklie-
der Patientin, multifaktoriell bedingt. Mit Wechseldruck- genden 25 Jahren gerade auch das Thema Prophylaxe,
matratzen werde zwar der Auflagedruck verringert, die insbesondere zur Vermeidung eines Dekubitus, erheblich
übrigen Risikofaktoren wie Feuchtigkeit, Schwerkräfte beeinflusst. Im Zuge dieser Bemühungen ist unter ande-
und mechanische Reizungen infolge des häufigen Reini- rem das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in
gens würden indes nicht beeinflusst. der Pflege (DNQP) entstanden, das vor fast 15 Jahren
Gerade bei der hier vorliegenden konkreten Patientin den Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pfle-
habe das Hauptproblem bei der demenzbedingten Unru- ge“ erstellt hat. Dieser ist Mitte 2017 zum zweiten Mal
he und der gleichzeitig feuchten Haut aufgrund der In- aktualisiert worden.
kontinenz gelegen. Dieses sei pflegerisch nicht oder Ein Expertenstandard kann zu einer Vereinheit-
kaum zu beeinflussen und letztlich für die Entstehung lichung pflegerischen Handelns beitragen. Rechtlich
der Hautschädigung entscheidend gewesen. Auch nach kann man von einem vorweggenommenen Sachverstän-
der Verlegung auf eine weitere Station seien keine pflege- digengutachten ausgehen. Damit werden also letztlich
rischen Versäumnisse festzustellen. Aufgrund vermehrter die Sorgfaltspflichten im Rahmen des Fahrlässigkeitsbe-
Unruhe der Patientin sei dort eine Lagerung ausweislich griffs inhaltlich näher erfasst. Das schafft auch eine hö-
der Behandlungsdokumentation nicht möglich gewesen. here Rechtssicherheit in der Rechtsprechung.
Dies sei aus gutachterlicher Sicht nachvollziehbar. Bei Viele Richter, gerade auch der Obergerichte, Ober-
dokumentierter Zunahme der Inkontinenz sei schließlich landesgerichte und des Bundesgerichtshofs, stehen dem
ein Blasendauerkatheter gelegt worden, mutmaßlich um vorweggenommenen Sachverständigengutachten reser-
die Haut vor weiterer schädigender Einwirkung von Urin viert gegenüber, weil jedes Gerichtsurteil auf einer Ein-
und Feuchtigkeit zu schützen. Dies sei aus sachverständi- zelfallbeurteilung beruht. Deshalb wird in der Regel ein
ger Sicht nachvollziehbar und richtig gewesen. In Anbe- Sachverständiger bestellt, der sich allerdings an einem
tracht der komplexen Gesamtsituation seien auch für den entwickelten Standard zu messen hat.
Zeitraum des Aufenthalts der Patientin auf der weiteren Das LG Köln hatte in dem oben angesprochenen Ur-
Station keine Versäumnisse der Pflege bei der Dekubi- teil neben dem ärztlichen Sachverständigen auch einen
tusprophylaxe feststellbar. Pflegesachverständigen beauftragt. Leider geschieht das
nicht immer.
Dokumentationslücken können Fazit: Eine persönliche Haftung wegen Entstehens
eines Dekubitus kommt in der Regel nicht in Betracht, es
durch Zeugenbeweis geschlossen werden
sei denn, dass Pflegeversäumnisse im Sinne gefährlicher
Aus diesen Ausführungen der Sachverständigen ist für Pflege nachgewiesen werden können. Eine Haftung der
die Pflegepraxis zu schließen, dass der Bedarf und die Gesundheitseinrichtung und der Mitarbeiter, versichert
Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe zu dokumentie- durch den Haftpflichtversicherer, kommt bei Versäum-
ren sind. Sollten dennoch Lücken in der Dokumentation nissen in der Prophylaxe häufiger vor, allerdings gibt es
sein, dann können mit Zeugenbeweis und Anhörung der die klassische Beweislasterleichterungen nur ausnahms-
beklagten Pflegekräfte die Lücken geschlossen werden. weise. Erforderlich ist auf jeden Fall eine möglichst lü-
Das gilt auch für den Fall, dass die Klägerseite behauptet, ckenlose Dokumentation. Der Expertenstandard beein-
die dokumentierten Maßnahmen seien nicht durchge- flusst den Gerichtsprozess indirekt durch Einschaltung
führt worden. von Pflegesachverständigen.
Dazu das LG Köln: Soweit die Klägerin behauptet
und unter Zeugenbeweis gestellt hat, dass die dokumen-
tierten regelmäßigen Umlagerungen tatsächlich nicht Prof. Hans Böhme ist Jurist und Soziologe.
Er ist zudem Honorarprofessor an der
durchgeführt worden seien, war dies nach dem Ergebnis Ernst-Abbe-Hochschule Jena.
der Zeugenvernehmung und der informatorischen Anhö- Mail : info@boehme-igrp.de
rung der Klägerin zur Überzeugung der Kammer nicht
bewiesen. Das Gericht vertrat die Auffassung, dass die
nach Erschöpfung sämtlicher Beweismittel verbleibenden

84 Die Schwester Der Pfleger 57. Jahrg. 1|18