Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-401155412 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: mar 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LEONARDO AGUILAR TOVAR Identificación CC 91254243 Teléfono: 6417920
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 16 de 2020
Prescribe: ANTON MARTINEZ ZHELDAK - CC 91283892 - RM: 25937-97 Fin ago 24 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (14102) BECLOMETASONA BUCAL - 250 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (2 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: feb 16 de 2020
Prescribe: ANTON MARTINEZ ZHELDAK - CC 91283892 - RM: 25937-97 Fin ago 24 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (281331) METFORMINA - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 16 de 2020
Prescribe: ANTON MARTINEZ ZHELDAK - CC 91283892 - RM: 25937-97 Fin ago 24 de 2020
Recomendación: encima del almuerzo Próxima abr 16 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 537398
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 17 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 33 # 51 - 67
O
Datos de 6837474 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/04/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660401155412000(92)001000000091254243(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-401155412 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LEONARDO AGUILAR TOVAR Identificación CC 91254243 Teléfono: 6417920
IPS Afiliado: (2218) IPS SURA BUCARAMANGA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 16 de 2020
Prescribe: ANTON MARTINEZ ZHELDAK - CC 91283892 - RM: 25937-97 Fin ago 24 de 2020
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Medicamento: (14102) BECLOMETASONA BUCAL - 250 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (2 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: feb 16 de 2020
Prescribe: ANTON MARTINEZ ZHELDAK - CC 91283892 - RM: 25937-97 Fin ago 24 de 2020
Recomendación: Próxima abr 16 de 2020

Medicamento: (281331) METFORMINA - 500 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 16 de 2020
Prescribe: ANTON MARTINEZ ZHELDAK - CC 91283892 - RM: 25937-97 Fin ago 24 de 2020
Recomendación: encima del almuerzo Próxima abr 16 de 2020

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 17 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 33 # 51 - 67 F
Datos de 6837474 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/04/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
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medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660401155412000(92)001000000091254243(93)