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Form-Solutions
eingegangen am
Antrag auf
Erteilung eines/einer Aufenthaltserlaubnis Bis: Datum (TT.MM.JJJJ) Um: Anzahl Tage
Verlängerung von Blauen Karte Monate
Daueraufenthalt -EG- / Jahre
Niederlassungserlaubnis

Landratsamt Rottal-Inn
Ausländer- und
(biometrisches Passfoto)
Staatsangehörigkeitsbehörde
Ringstraße 4
84347 Pfarrkirchen

1. Zweck
Erwerbstätigkeit (Beschäftigung, Selbstständigkeit ) Familiennachzug Sonstige
Gründe
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!

Ausbildung (Schule, Sprachkurs, Studium) Humanitäre Gründe

Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung

2. Namen
Familienname Ggf. Geburtsname Vorname/n

3. Geburtsdaten
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Geburtsland/-staat

4. Staatsangehörigkeit/en
1. Staatsangehörigkeit 2. Staatsangehörigkeit 3. Staatsangehörigkeit

5. Derzeitige Anschrift
Straße Hausnummer PLZ Ort

5.1 Weitere Wohnsitze in der BRD

nein ja, Straße Hausnummer PLZ Ort

6. Familienstand
ledig verheiratet geschieden in eingetragener Lebenspartnerschaft Datum (TT.MM.JJJJ)
verwitwet getrennt lebend Lebenspartnerschaft aufgehoben seit

7. Merkmale
www.form-solutions.de
E-Mail: info@form-solutions.de

Geschlecht Größe Augenfarbe

männlich weiblich cm

8. Kontakt
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)

9. Ehegatte/Lebenspartner
Familienname Ggf. Geburtsname Vorname
Artikel-Nr. 100017
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Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Geburtsland/-staat Aufenthaltsstatus (falls nicht deutsch)

Straße Hausnummer PLZ Ort

1. Staatsangehörigkeit 2. Staatsangehörigkeit

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10. Kinder
1. Familienname Vorname Geschlecht
männlich weiblich
Staatsangehörigkeit Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort

Straße Hausnummer PLZ Ort

2. Familienname Vorname Geschlecht

männlich weiblich
Staatsangehörigkeit Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort

Straße Hausnummer PLZ Ort

3. Familienname Vorname Geschlecht

männlich weiblich
Staatsangehörigkeit Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort

Straße Hausnummer PLZ Ort

11. Eltern (nur auszufüllen bei minderjährigen Antragstellern)

Vater Familienname Vorname

Mutter Familienname Vorname

12. Sprachkenntnisse, Integrationskurs/e

Keine Deutschkenntnisse
Sprachzeugnis liegt vor, und zwar Level: A1 A2 B1
Orientierungskurs bestanden
Derzeit Teilnahme am Integrationskurs:
ja nein,
weil:

13. Pass oder sonstiger Reiseausweis

Nummer ausgestellt am (TT.MM.JJJJ) ausgestellt von gültig bis (Datum)

14. Haben Sie noch einen weiteren Ausweis/Pass?

nein ja,

15. Einreise
Einreise am (TT.MM.JJJJ)

16. Haben Sie sich bereits früher in Deutschland oder in der EU aufgehalten?
nein ja, Von Bis Ort

17. Vorhandener Aufenthaltstitel

Titel ausgestellt am ausgestellt von gültig bis (Datum)

18. Arbeitgeber
Name der juristischen Person (Arbeitgeber) Name/Ansprechpartner/in bei jur. Personen Vorname

Straße Hausnummer PLZ Ort

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19. Aus welchen Einkünften wird der Lebensunterhalt bestritten?
1. Art der Einkunft 2. Art der Einkunft

20. Beziehen Sie oder eine unterhaltsberechtigte Person Sozialleistungen (z.B. ALG II, Sozialgeld, Sozialhilfe, Wohngeld)?
nein ja,
welche

21. Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland?

nein ja, Versicherung

unbefristet befristet bis Datum (TT.MM.JJJJ)

22. Sind Sie vorbestraft?

nein ja, in Deutschland im Ausland
Gericht (Art, Ort) Strafgrund

Art und Höhe der Strafe

22.1 Läuft aktuell ein Ermittlungsverfahren?

nein ja,
wegen

23. Wurden Sie aus der Bundesrepublik Deutschland ausgewiesen oder abgeschoben oder ist ein Antrag auf
Aufenthaltstitel abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden?
nein ja,
Grund:

Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die mit diesem Vordruck erfragten Daten werden aufgrund § 86 i.V.m. § 82 AufenthG erhoben. Die Angaben sind erforderlich, um
die Voraussetzungen zur Erteilung eines Aufenthaltstitels prüfen zu können.

Ich wurde darüber belehrt, dass falsche, unrichtige und unvollständige Angaben zum Zweck der Erlangung eines
Aufenthaltstitels strafbar sind und einen Ausweisungsgrund darstellen.
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.

Ort, Datum Unterschrift Familienname, Vorname (Bei Kindern unter 16 Jahren Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

Stellungnahme der Meldebehörde:

Der/Die Antragsteller/in ist hier mit Hauptwohnung gemeldet.
seit: Datum (TT.MM.JJJJ) Ort, Datum Unterschrift

Wird von der Ausländerbehörde ausgefüllt

Bearbeitungsvermerk

Gebührenfestsetzung
Betrag Grund
€ oder Frei

Empfangsbestätigung (Rückerhalt Ausweis/Reisepass, eAT und ggf. Zusatzblatt )

Datum (TT.MM.JJJJ) Unterschrift
Uhr

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