los New England Journal de MEDICINA

Perspectiva 23 de de diciembre de, 2010

¿Qué es el Valor en la atención sanitaria?

Michael Porter, Ph.D.

yo
n cualquier campo, mejorando el rendimiento y dad escolar depende de
tener un objetivo común que une a los intereses y actividades de todas las
ERS stakehold-. En el cuidado de la salud, sin embargo, las partes
interesadas tienen
miríada, objetivos menudo licting conf,
incluido el acceso a los servicios, la rentabili-
dad, de alta calidad, coste con- tainment, la
seguridad, la comodidad, el paciente
centrado, y la facción satisfactoria. La falta de
claridad sobre las metas ha llevado a
enfoques divergentes, juego del sistema, y ​el
lento progreso en la mejora del rendimiento.
El logro de un alto valor para los pacien- tes
debe convertirse en el objetivo de arqueamiento
excesivo de la atención sanitaria librea de-, con el
valor definido como los resultados de salud
logrados por cada dólar gastado. 1 Este objetivo es
lo que importa para los pacientes y une los
intereses de todos los actores del sistema. Si el
valor de mejora, los pacientes, los pagadores,
proveedores y suplidores pueden beneficiarse
mientras que la sostenibilidad eco nómica del
sistema aumenta el cuidado de la salud.
Valor - ni un ideal abstracto ni una palabra
en clave para la reducción de costos - debe
definir el marco de actuación mejoría en la
atención sanitaria. ous exigentes en este
ámbito, la medición y mejora de valor
disciplinado es la mejor manera de impulsar el
progreso del sistema. Sin embargo, el valor de
los restos de atención médica a gran ly no
medido y el malentendido se paró.
Valor debe estar siempre de- multado en
torno al cliente, y en un sistema de salud que
funcione bien, la creación de valor para los
pacientes debe determinar las recompensas
para todos los demás actores del sistema.
Puesto que el valor depende de los
resultados, no en factores, el valor en el
cuidado de la salud se mide por los resultados
obtenidos, no el volumen de los servicios
prestados, y cambiar el enfoque a partir del
volumen de
valor es un desafío central. Tampoco es
valor medido por el proceso de atención
utilizado; procesan medi- ción y mejora
son tácticas impor- tante, pero hay
stitutes sub- para medir los resultados y
los costos.
Puesto que se define como valor OUT- viene
en relación con los costos, encom- pasa eficiencia.
La reducción de costes sin tener en cuenta los
resultados obtenidos es contraproducente y
peligroso de sí mismo, dando lugar a falsos “Ings
SAV” y limitando potencialmente una atención
eficaz.
Resultados, el numerador de la ecuación
de valor, son inherentemente condición
específica y multi-dimensional. Para cualquier
DICIÓN con- médica, sin cap- turas resultado
solo los resultados de la atención. Coste, el
denominador de la ecuación, fers re- a los
costos totales del ciclo completo de la atención
para el paciente es condición médica, no el
costo de los servicios individuales. Para reducir
el costo, el mejor enfoque es a menudo a
gastar más en algunos servicios para reducir la
necesidad de los demás.

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PERSPECTIVA
prestación de asistencia sanitaria implica
numerosas unidades organizativas, que van
desde los hospitales a las prácticas
Physicians a unidades proporcio- nando
servicios individuales, pero ninguna de ellas
refleja los límites con- en el que se crea
realmente valor. La unidad adecuada para el
valor de medición debe abarcar todos los
vicios o actividades cios que el éxito termine
de forma conjunta de- en el cumplimiento de
un conjunto de necesidades del paciente.
Estas necesidades son determinadas por la
condición médica del paciente, que se define
como un conjunto interrelacionado de las
circunstancias médicas que son mejor
abordados de una manera integrada. A la
definición de una condición médica y
determinar lo común la mayoría de aso- ated
condiciones - lo que significa que el cuidado
de la diabetes, por ejemplo, debe integrar la
atención de afecciones como la hipertensión,
enfermedad renal, enfermedad de la retina, 1
Para la atención primaria y preventiva, el valor
debe ser medido para los grupos de pacientes
definidos con necesidades similares. Las
poblaciones de pacientes que requieren diferentes
paquetes de primaria y de los servicios de atención
preventiva fuerzas
incluir, por ejemplo,
niños sanos, adultos sanos, los pacientes con
una sola enferme- dad crónica, las personas
frágiles, y los pacientes con múltiples con-
diciones crónicas.
Cuidado para una condición médica (o una
población de pacientes) por lo general implica
múltiples especialidades y numerosas
intervenciones. Valor para el paciente es creado
por los esfuerzos combinados ers' provid- lo
largo del ciclo completo de la atención. Los
beneficios de cualquier intervención para los
resultados finales dependerán de la efec- tividad
de otras intervenciones a lo largo del ciclo de
cuidados.
Responsabilidades de valor debe ser
compartida entre los proveedores involucrados.
Por lo tanto, en lugar de “cen-
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fábricas pie cúbico por segundo”que se concentran
en grupos estrechos de las intervenciones,
necesitamos unidades de práctica que son
responsables por el cuidado a- tal para una
condición médica y sus complicaciones integrados.
Debido a que las actividades de atención son
interdependiente in-, el valor para los pacientes a
menudo se revela sólo a través del tiempo y se
manifiesta en los resultados a largo plazo tales como
la recuperación sostenible, necesidad de interven-
in- curso, o las apariciones de enfermedades
inducidas por el tratamiento. 2 La única manera de
medir con precisión el valor es, entonces, para
realizar el seguimiento ambulatorio viene y costes
longitudinalmente.
Para los pacientes con múltiples
condiciones médicas, el valor debe medirse
para cada condición, con la presencia de las
otras condiciones utilizadas para ment Ajustar-
riesgo. Este enfoque permite hacer
comparaciones relevantes entre los pacientes,
incluidos los resultados de las comparaciones
de los proveedores capacidad de atención a
pacientes con condi- ciones complejas.
La actual estructura organizativa y de TEMS
información sis- de prestación de asistencia
sanitaria hacer que sea difícil de medir (y
lograrse). Por lo tanto, la mayoría de los
proveedores no lo hacen. Proveedores tienden
a medir sólo lo que ellos controlan directamente
en una intervención en particular y lo que se
mide fácilmente, en lugar de lo tros Mat- para
los resultados. Por ejemplo, las medidas
actuales cubren un solo departamento
(demasiado estrecho para ser relevantes para
los pacientes) o los resultados de un hospital
entero, tales como las tasas de in- fection
(demasiado amplio como para ser relevantes
para los pacientes). O que miden lo que se
factura, a pesar de que las prácticas actuales de
reembolso no están alineadas con el valor. Del
mismo modo, los costos son medi- Sured para
los departamentos o unidades de facturación en
lugar de para el ciclo de atención total sobre la
cual se determina el valor. defectuosa
organización
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¿Qué es el Valor en la atención sanitaria?
estructura también ayuda a explicar por qué los
médicos no aceptan res- ponsabilidad conjunta de
los resultados, la falta blam- ing de control sobre
actores “secundarios” OUT- implicados en la
atención (incluso aquellos en el mismo hospital) y el
cumplimiento de los pacientes.
El concepto de calidad tiene IT auto se
convierten en una fuente de confusión. En la
práctica, la calidad general significa la adhesión
a la evidencia directrices basadas, y la
medición de la calidad se centra de manera
abrumadora en los procesos de atención. Por
ejem- plo, de los 78 Salud EF- medidas
fectiveness datos e información (HEDIS) para
el año 2010, el sistema de medición calidad-
más utilizado, todos menos 5 son claramente
medidas del proceso, y ninguno son
verdaderos resultados. 3 La medición del
proceso, a través de una estrategia interna útil
para las instituciones de salud, no es un
sustituto para medir los resultados. En
cualquier sistema complejo, en un intento de
controlar el comportamiento de ING sin
resultados mensurables limitará el progreso de
mejora incremental. No hay sustituto para la
medición ac- tual resultados, cuya finalidad
principal no es la comparación de provee-
dores, sino que permite innovaciones en la
atención. Sin tal bucle de retroalimentación, los
proveedores carecen de la información
necesaria para el aprendizaje y prueba de im-.
(Para más detalles sobre la medición del valor
están contenidas en un documento marco,
“Valor en el Cuidado de la Salud”, en el
Apéndice 1 suplementario, disponible con el
texto completo de este artículo en NEJM.org).
Medir, reportar, y los resultados pelado
com- son quizás los más importantes pasos
hacia la mejora de brazos cruzados rap-
resultados y MAK- opciones ing buenas de la
reducción de costes. 4 , Rigurosa medición de
resultados sistemática sigue siendo poco
frecuente, pero un número cada vez mayor de
ejem- plos de la medición del resultado integral
proporcionar evidencia de su viabilidad e
impacto.
PERSPECTIVA
La determinación del grupo de rel- Evant
resultados a medida para cualquier condición
médica (o población de pacientes en el
contexto de la atención pri- maria) debe seguir
varios principios. Los resultados deben in-
clude las circunstancias de salud más
relevantes para los pacientes. Ellos deben
cubrir tanto a corto plazo ya largo plazo de la
salud, frente a un período de tiempo suficiente
para encom- pasar los últimos resultados de la
atención. Y la medición de resultados debe
incluir la medición suficiente de factores de
riesgo o condiciones iniciales para permitir el
ajuste de riesgo.
Para cualquier condición o po- blación,
múltiples resultados de forma colectiva definen el
éxito. La complejidad de los medios de medicina
que los resultados que compiten (por ejemplo, la
seguridad NEAR plazo frente funcio- nalidad a
largo plazo) a menudo deben ser sopesados ​uno
contra el otro.
Los resultados para cualquier condición de cal
Medi pueden ser dispuestos en una jerarquía de tres
niveles (véase la figura
1), en el que el nivel superior es gene-
ralmente los más importantes y de nivel
inferior resultados implican una progresión de
los resultados depende el éxito en los niveles
más altos. Cada nivel de la estructura
contiene dos niveles, cada uno que implican
una o más distinto de resultado dimensiones.
Para cada dimensión, Cess Suc- se mide con
el uso de una o más métricas específicas.
Nivel 1 es el estado de salud que se logra
o, para los pacientes con algunas condi- ciones
degenerativas, retenido. El primer nivel, la
supervivencia, es de primordial importancia
para la mayoría de los pacientes y se puede
medir a través de varios períodos apropiada a la
condición médica ción; para el cáncer, 1 año y 5
años de supervivencia son mediciones
comunes. Maximizando la duración de super-
vivencia no puede ser el resultado más im-
portante, sin embargo, especial- mente para los
pacientes de edad avanzada que puede pesar
más otros resultados
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Supervivencia
Tier 1
El estado de salud
alcanza o se
retiene
Grado de salud o la recuperación
El tiempo de recuperación y el tiempo para volver
a las actividades normales
El nivel 2
Proceso de
recuperación Desutilidad del proceso de atención o tratamiento (por
ejemplo, los errores de diagnóstico, la atención ineficaz,
malestar relacionado con el tratamiento, complicación
cationes, efectos adversos)
Sostenibilidad de la salud o la recuperación
y la naturaleza de las recurrencias
Las recurrencias
Nivel 3
Sostenibilidad de la
salud
Las consecuencias a largo plazo de la terapia enfermedades de
(Por ejemplo, enfermedades inducidas por el cuidado-) cuidado inducida
La Figura 1. El resultado Las medidas de Jerarquía.
fuertemente. El segundo nivel en el nivel 1 es el medida proceso secundario, como algunos
grado de salud o la recupera- ción alcanzado o creen. Retrasos en el diagnóstico o la
retenido en el pico o de estado estacionario, que formulación de planes de tratamiento pueden
normal- mente incluye dimensiones tales como la causar ansiedad innecesaria. La reducción del
libertad de los aspectos de la enfermedad y tiempo de ciclo (por ejemplo, tiempo de
Evant rel- de estado funcional. reperfusión después de un infarto miocárdica)
puede mejorar la funcionalidad y reducir las
Nivel 2 resultados están relacionados con el complicaciones. El segundo nivel en el nivel 2 es
proceso de recuperación. El primer nivel es el la falta de utilidad del proceso de atención o
tiempo necesario para lograr la recuperación y el tratamiento en términos de incomodidad, el
retorno a la normalidad o la función de mejor nivel nuevo tratamiento, las complicaciones a corto
posible, que se puede dividir en el tiempo necesario plazo, y los errores y sus consecuencias.
para completar diversas fases de la atención. El
tiempo del ciclo es un resultado importante para los
pacientes - no es una Nivel 3 es la sostenibilidad de la salud. El
primer nivel es recurrente
2479
PERSPECTIVA
Cáncer de mama
El estado funcional
remisión preservación de
mama
los resultados a la conservación de la cirugía de mama
supervivencia (de 1 año, 3-yr, 5 años, más largo)
Tiempo para la remisión
Tiempo para el logro del estado funcional
y cosmética
Nosocomial infection
Nausea or vomiting Febrile
neutropenia Limitation of
motion
Breast reconstruction discomfort or
complications Depression
plexopatía osteoporosis prematura Tasa de
Cancer recurrence Consequences of
recurrence Sustainability of functional
status
La incidencia de segundos cánceres primarios braquial
Figura 2. Las jerarquías de resultado para el cáncer de mama y la osteoartritis de rodilla.
rencias de las complicaciones de la enfermedad o
más largo plazo originales. El segundo nivel capta
nuevos problemas de salud creados como
consecuencia del tratamiento. Cuando se
producen recidivas o nuevas enfermedades,
todas OUT- viene debe volver a medir.
Con algunas condiciones, tales como
cánceres metastásicos, los proveedores pueden
tener un efecto limitado en la supervivencia u
otros resultados de nivel 1, pero pueden
diferenciarse en los niveles 2 y 3 por hacer que la
atención
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Dimensiones
Supervivencia
Grado de salud o la recuperación
El tiempo de recuperación y el tiempo para volver
a las actividades normales
Desutilidad del proceso de atención o tratamiento (por
ejemplo, los errores de diagnóstico, la atención ineficaz,
malestar relacionado con el tratamiento, complicación
cationes, efectos adversos)
Sostenibilidad de la salud o la recuperación
y la naturaleza de las recurrencias
Las consecuencias a largo plazo de la terapia
(Por ejemplo, enfermedades inducidas por el cuidado-)
más oportuna, reduciendo la incomodidad, y
minimizar la recurrencia.
Cada condición médica (o población de
atención primaria de pacien- tes) tendrán sus
propias medidas de resultado. esfuerzos de
medición deben comenzar con al menos una
dimensión resultado en cada nivel, y lo ideal
sería una en cada nivel. Como la experiencia
y los datos disponibles in- crecer frastructure,
el número de dimensiones (medidas) y se
puede ampliar.
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¿Qué es el Valor en la atención sanitaria?
La osteoartritis de rodilla primaria aguda
reemplazo requiriendo
Functional level achieved Pain level achieved
Extent of return to physical activities Ability to
return to work
Time to treatment Time to return to physical
activities Time to return to work
syndrome Mortality rate (inpatient)
Pain Length of hospital stay
Infection Pulmonary
unrecognized complication Regional pain
embolism Deep-vein
thrombosis Myocardial
infarction Immediate revision
Delirium
Susceptibility to infection Stiff knee due to
Maintained functional level Ability to live
independently Needoffor
rehabilitation Risk revision
complex or
fracture
reoperation
Loss of mobility due to inadequate
La mejora de uno de los resultados dimen-
sión puede beneficiar a otros. Por ejemplo, más
un tratamiento a tiempo puede mejorar la
recuperación. Sin embargo, la medición también
puede hacer ex explícitas las compensaciones
entre OUT- vienen dimensiones. Por ejemplo, la
consecución de recupera- ción más completa
puede requerir un tratamiento más arduo o
conferir un mayor riesgo de complicaciones.
Mapeo de estas compensaciones, y la búsqueda
de formas de reducirlos, es una esen-
PERSPECTIVA
cial parte del proceso de atención en la innovación.
Figure 2 illustrates possible out- come
dimensions for breast cancer and acute
knee osteoarthritis re- quiring knee
replacement. Most current measurement
efforts fail to capture such comprehensive
sets of outcomes, which are need- ed to
fully describe patients’ re- sults. No
organization I know of systematically
measures the en- tire outcome hierarchy
for the medical conditions for which it
provides services, though some are
making good progress. (Fur- ther details,
including risk adjust- ment, are addressed
in a frame- work paper, “Measuring
Health Outcomes,” in Supplementary Ap-
pendix 2, available at NEJM.org.)
The most important users of outcome
measurement are pro- viders, for whom
comprehensive measurement can lead to sub-
stantial improvement. 5 Los resultados no deberán
ser comunicados públicamente a los pacientes y
proveedores de beneficios, e información pública
deben ser eliminadas en el cuidado suficiente para
ganar la confianza de los proveedores. La
progresión a la información pública, sin embargo,
se acelere la innovación AC- al motivar a los
proveedores para mejorar la relación con sus
pares y permitiendo que todos los interesados
​puedan beneficiarse plenamente de información
de los resultados.
enfoques actuales de medición de gastos
también han oscurecido valor en el cuidado de la
salud y condujo a los esfuerzos de contención
de costos que son in- cremental, ineficaz, y algu-
Poner el Marco valor al trabajo
Thomas H. Lee, MD
“V
alor”es una palabra
suscitado que tiene entre
mucho escepticismo
los médicos, que sospechan que de ser código
para “ción reducción de costes.” Sin embargo,
un increas-
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times even counterproductive. Today,
health care organizations measure and
accumulate costs around departments,
physician specialties, discrete service
areas, and line items such as drugs and
supplies — a ref lection of the
organization and financing of care.
Costs, like outcomes, should instead be
measured around the patient. Measuring
the total costs over a patient’s entire
care cycle and weighing them against
out- comes will enable truly struc- tural
cost reduction, through steps such as
reallocation of spending among types of
services, elimi- nation of
non–value-adding ser- vices, better use
of capacity, shortening of cycle time,
provision of services in the appropriate
settings, and so on.
Much of the total cost of car- ing for a
patient involves shared resources, such
as physicians, staff, facilities, and
equipment. To measure true costs,
shared re- source costs must be
attributed to individual patients on the
basis of actual resource use for their
care, not averages. The large cost
differences among medical con- ditions,
and among patients with the same
medical condition, reveal additional
opportunities for cost reduction. (Further
aspects of cost measurement and
reduction are discussed in the framework
pa- per “Value in Health Care.”)
The failure to prioritize value
improvement in health care de- livery
and to measure value has
ing número de organizaciones de atención de la
salud deliv- ery, incluido el mío, ahora describir
la mejora del valor para los pacientes como un
objetivo funda- mental y están utilizando con-
¿Qué es el Valor en la atención sanitaria?
slowed innovation, led to ill- advised cost
containment, and encouraged
micromanagement of physicians’
practices, which im- poses substantial
costs of its own. Measuring value will
also permit reform of the reimburse-
ment system so that it rewards value by
providing bundled pay- ments covering
the full care cycle or, for chronic
conditions, cover- ing periods of a year
or more. Aligning reimbursement with
val- ue in this way rewards providers for
efficiency in achieving good outcomes
while creating account- ability for
substandard care.
Disclosure forms provided by the author are available
with the full text of this arti- cle at NEJM.org.
From Harvard Business School, Boston.
This article (10.1056/NEJMp1011024) was published on
December 8, 2010, at NEJM
. org.
1. Porter ME, Teisberg EO. La redefinición de cuidado de la salud: la
creación de la competencia basada en el valor de los resultados.
Boston: Harvard Business School Press, 2006.
2. Instituto de Medicina. La medición del rendimiento: la
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Academies Press, 2006.
3. Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA).
HEDIS y medición de la calidad: recursos técnicos.
NCQA sitio Web. (Http:. //
www.ncqa.org/tabid/1044/Default.aspx)
4. Porter ME. Definir e introducir el valor en el cuidado de la
salud. En: 2007 IOM resumen de la reunión anual: la medicina
y la naturaleza cambiante de la atención sanitaria basada en la
evidencia. Washington, DC: Instituto de Medicina, 2008: 161-
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5. Porter ME, Baron JF, Chacko JM, Tang RJ. El Centro
Médico UCLA: el trasplante de riñón. Caso Business
School de Harvard 711-
410. Harvard Business School Publishing, 2010.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts.
conceptos desarrollados por Michael Porter (ver
páginas 2477-2480, y los documentos sobre el
marco en Suplementarios tario Apéndices 1 y 2
de dicho artículo) para dar forma a sus
estrategias.
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