I parte resúmenes resi

2. LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: ¿PROGRESIVIDAD O REGRESIVIDAD EN

EL DERECHO A LA SALU? – ASE IVAN, BURIJOVICH JACINTA

Introducción

La mayoría de los países latinoamericanos, en el marco de ajuste estructural, renunciaron a los

principios universalistas e igualitaristas. Han implementado políticas de APS con una concepción
selectiva y focalizada, operativizada mediante la definición de una canasta básica de prestaciones
en el primer nivel de atención pero sin integración con los niveles de mayor complejidad
asistencial.

Esta concepción restringida de la APS, más los complejos procesos de formulación e

implementación de políticas, han producido importantes desigualdades en el acceso a los servicios
sanitarios y en la garantía del derecho a la salud.

Su implementación depende de diferentes factores políticos e institucionales, a la concepción que

finalmente adopten los gobiernos, al marco en el que se formulen las políticas en salud y al
entramado institucional con el que cada país traduce los enunciados de la APS en prácticas
concretas.

El enfoque de derechos en salud

Años ´90: en el diseño y ejecución de las políticas sociales predominó un modelo minimalista de
lo social. En las políticas de salud este modelo significó una canasta básica de prestaciones y la
orientación de los recursos del Estado solo hacia los grupos más desfavorecidos. Focalización

Enfoque de derechos: formulación de políticas, construcción de herramientas de gestión y

desarrollo de modelos de atención.

El derecho internacional en materia de derechos humanos fija no sólo las obligaciones negativas,
sino también las positivas del Estado.

Es decir, no sólo aquellos que el Estado no debe hacer, sino también aquellos que debe hacer en
orden a lograr la plena realización de todos los derechos. En el campo de la salud, se ha definido
este derecho como el derechos a un sistema de salud eficaz e integrado, accesible para todos
que incluye:

- la atención de la salud dando respuesta a las prioridades nacionales y locales;

- la transformación de los determinantes subyacentes de la salud como el saneamiento, el agua

potable y la educación en materia de salud;

- la garantía de accesibilidad para todos;

- la participación inclusiva, documentada y activa de la comunidad como un elemento esencial
del derecho a la salud;

- la elaboración de un plan integral.

Derecho a la salud: componente inalienable de la dignidad humana y se trata de un bien en sí

mismo.

Los derechos humanos y sus tratados internacionales brindan un marco normativo para articular el
diseño de estrategias de salud y actúan como un programa que puede guiar y orientar las políticas
públicas.

La idea esencial tras la adopción de un enfoque de derechos humanos es que las políticas e
instituciones se deben basar en las normas y principios establecidos en el derecho internacional.

Esta perspectiva genera obligaciones y responsabilidades para los Estados.

El derecho a la salud abarca los siguientes elementos:

1. Disponibilidad: cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos,
bienes y servicios públicos de salud, así como de programas.

2. Accesibilidad: los establecimientos, bienes y servicios públicos deben ser accesibles a todas las
personas. Abarca cuatro dimensiones: 1) no discriminación; 2) accesibilidad física; 3) accesibilidad
económica; 4) acceso a la información.

3. Aceptabilidad: todos los establecimientos, bienes y servicios públicos deberán ser respetuosos
de la ética médica y culturalmente apropiados.

4. Calidad: los establecimientos, bienes y servicios públicos deberán ser apropiados desde el punto
de vista científico y médico y ser de buena calidad.

Existen limitaciones reales de recursos, por eso se plantean obligaciones básicas en el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Obligaciones:

a. Garantizar el derecho de acceso.

b. Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima.

c. Garantizar el acceso a una vivienda y condiciones sanitarias básicas.

d. Facilitar medicamentos esenciales.

e. Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud.

f. Adoptar y aplicar una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública.

g. Establecer un núcleo básico de oferta de servicios de salud.

Visión integral: el ejercicio del derecho a la salud implica también que otros derechos estén
garantizados.

Los nuevos mandatos dirigidos al Estado determinan que éste sea objeto de demandas y también
hacen punibles sus deficiencias. Los problemas relacionados con las políticas públicas conllevan
perjuicios para las personas y la población. Este reconocimiento establece nuevas relaciones de
poder: todas las personas deben contar con garantías que las posicionan de manera distinta
respecto a quienes controlan el Estado.

Una de las obligaciones de los Estados en materia de derechos sociales es garantizar contenidos
básicos de los mismos. Es decir, cumplir con el nivel esencial de cada uno de los derechos. No
puede excusarse en falta de recursos y solo aparece como el piso a partir del cual se va
desarrollando el más alto nivel de satisfacción de los mismos.

Dos principios centrales del enfoque de derechos: realización progresiva y gradual y prohibición de
regresividad. Esta gradualidad debe darse bajo condiciones:

- Con los recursos existentes se deben dar inmediato cumplimiento a las obligaciones. Se debe
garantizar su uso más eficiente.

- Si los derechos se van a cumplir de manera gradual, debe establecerse un plan de acción, fijar
plazos y metas.

- Definir un contenido esencial no excluye la prohibición de regresividad. Si un país ha garantizado

determinados contenidos solo le está permitido avanzar hacia sus mejoras.

La prohibición de regresividad significa que cuando se modifica o sustituye una norma anterior por
una posterior, ésta no puede limitar o restringir los derechos ya conquistados.

La exigencia de respetar un contenido mínimo de cada derecho se complementa con la obligación

del Estado de utilizar el máximo de los recursos disponibles.

Análisis de la realización del derecho a la salud ordenado en tres áreas:

1) El más alto nivel de salud alcanzable.

2) La organización del Estado para atender sus obligaciones. Acciones del Estado.

3) La existencia de un entorno político, social y ambiental. Conjunto de políticas que garantizan el

ejercicio del derecho a la salud dentro de la visión de integralidad, es decir, la imposibilidad de
gozar de un derecho si no están satisfechos los otros.

Tres aproximaciones para evaluar la relación vinculante entre los derechos humanos y la salud.

1)- Grado en que la legislación nacional y provincial se adecúa a la normativa internacional de los
derechos humanos en torno a la salud.
2)- Monitoreo de indicadores, particularmente aquellos de carácter epidemiológico.

3)- La sociedad civil debe jugar un rol de ciudadanía vigilante, fundamental para que se cumplan
las políticas del Estado. Sus acciones pueden estar dirigidas a la promoción y a la incidencia,
tendientes a la inclusión de normativas que aún no han sido desarrolladas. Recoger las denuncias
en casos de violaciones a los derechos humanos.

Aportes del enfoque de derechos:

- Derechos mínimos dirigidos a la población pobre vs. Derechos universales. El enfoque de

derechos cuando garantiza contenidos mínimos esenciales no los considera un techo, sino un piso
a partir del cual se va desarrollando progresivamente el más alto nivel de satisfacción del mismo.

- Visión sectorial o intersectorial de las políticas de salud. La perspectiva de derechos ha

desarrollado las características de los derechos humanos desde el enfoque integral, la
interdependencia y la indivisibilidad de los mismos.

- Visión biologicista o integral de la salud.

- Mayor bienestar posible implica el máximo de los recursos disponibles. Obligación de los Estados
de usar el máximo de los recursos disponibles. La perspectiva de derechos aporta un criterio de
evaluación: determinar si se están usando. Un elemento importante es que esta perspectiva obliga
a los Estados a ser transparentes en el manejo de los recursos y aporta armas a la ciudadanía para
exigir que se atienda progresivamente el derecho a la salud.

- Relaciones asimétricas vs. Relaciones democráticas.

Atención primaria de la salud: un concepto en debate

- Atención primaria de la salud: la visión de Alma Ata.

1977: Asamblea General de la OMS – “Salud para todos en el año 2000”

1978: quedó establecido que para el logro de esta meta era necesaria una estrategia específica.
APS.

Surge y es aceptada en función de un diagnóstico global que alertaba sobre la gran desigualdad
existente en la condición de salud de las personas. Desigualdad producto del dispar desarrollo
económico y de la crisis de los sistemas o modelos de atención médica.

Definición de APS según Declaración de Alma Ata. Cuidado esencial de la salud en base a métodos
científicos y socialmente aceptables y a tecnologías universalmente accesibles a toda persona y
familia de la comunidad a través de una participación plena y de unos costos que estén al alcance
de la Nación y la comunidad, para que mantengan en todas las etapas de su desarrollo el espíritu
de autonomía e independencia. Constituye una parte integral del sistema sanitario del país; su
función y objetivo es el progreso general social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de
contacto con la persona, la familia y la comunidad con el sistema sanitario nacional.

Características de la APS:

1).- se origina y evoluciona a partir de las condiciones económicas, socioculturales y políticas de

cada país;

2).- trata los principales problemas sanitarios. Servicios de promoción, prevención, curación y
rehabilitación;

3).- incluye a todos los sectores;

4).- requiere y promueve la máxima autonomía comunitaria e individual y la participación en la

planificación, ejecución, control y evaluación de los programas sanitarios;

5).- debe estar apoyada por sistemas de referencias funcionales y de colaboración recíproca;

6).-en los niveles locales está apoyada por trabajadores de la salud.

La APS ordena una necesaria readecuación y reorganización de los recursos físicos, materiales y
humanos, que funcionen por niveles ascendentes de complejidad creciente.

Concepto de niveles de atención: forma escalonada de organización y prestación de los servicios

de salud para lograr un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles para satisfacer las
necesidades de la población. Asignación de recursos; acceder a la promoción, protección, curación
y rehabilitación, es decir, accesibilidad a la salud oportuna, igualitaria e integral. Eficacia en el uso
y distribución de los recursos.

Dos elementos de este concepto: 1) necesidad de atención; 2) una respuesta: oferta de servicios
de mayor o menor complejidad.

El concepto se basa en el análisis epidemiológico de los problemas de salud, la consideración de

los recursos tecnológicos y de la relación entre complejidad y frecuencia.

Un sistema conformado por distintos niveles de atención:

1) primer nivel de atención: acciones más elementales o básicas del sistema.

2) segundo y tercer nivel: respuestas de diferente grado de complejidad y especialización

ascendente que actúan sobre la base de referencia detectada en el primer nivel de atención.

Los niveles de atención son planos o instancias tecnológicas para la atención de los problemas de
salud, que se distinguen entre sí por la combinación de contenidos.

Hay un concepto ligado al de niveles de atención: tecnología apropiada. Una tecnología es

considerada apropiada, en el marco de la APS, cuando constituye una solución efectiva, cuando es
eficiente en términos de costo de los recursos utilizados y del beneficio obtenido, y es aceptable
para el individuo, la familia y la población.

Principios que deberían sostener los sistemas de salud nacionales: integralidad, flexibilidad,
universalidad, racionalidad tecnológica, regionalización, descentralización, intersectorialidad,
interjurisdiccionalidad, participación social, interdisciplinariedad y capacitación permanente.

- Atención primaria de la salud y focalización.

Neoliberalismoinviabilidad política para implementar la estrategia APS.

APS deja de tener un único significado. Reconceptualización. Bajo el mismo rótulo hay diversas
maneras de entender la APS: como una estrategia, como un nivel de atención, como un programa
específico.

En contextos de ajuste y ante las dificultades políticas y económicas, programas APS

absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin conexión alguna con la red sanitaria
pública, convirtieron a esta estrategia en una atención médica de segunda categoría.

Atención primaria selectiva. Concentrar todos los esfuerzos en algunas intervenciones, dirigidas a
grupos de población precisos y en donde se maximiza la eficiencia en el uso de los recursos.

Walsh y Warren: propusieron una metodología que diera prioridad a ciertas enfermedades de
conformidad con: 1) la prevalencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad que causan, 3) tasa de
mortalidad, 4) viabilidad y eficacia de las medidas de lucha y los costos de intervención.

La APS pasó a ser sinónimo de programas sanitarios compensatorios o de emergencia destinados a

los llamados “grupos vulnerables” de la población. Se transformó en una herramienta central en
los programas de atención a la pobreza extrema.

En nombre de la eficiencia y la obtención de rápidos resultados sanitarios, se renuncia al principio

de integralidad. El enfoque multicausal y de largo plazo en salud es reemplazado por un enfoque
de problemas concretado en programas restringidos, verticales y de corto plazo.

Como toda política de estas características apunta a los síntomas y no a las causas estructurales
que originan los problemas. Son intervenciones selectivas para ejecutar programas específicos.
Busca mejorar determinados indicadores sanitarios en base a acciones puntuales y no en función
de un cambio sistémico de los servicios de salud.

El Estado define cuáles son los problemas sobre los que se va a actuar por lo tanto se reinstala un
verticalismo y un paternalismo en la planificación sanitaria que desincentiva la participación
comunitaria.

Este enfoque estimula la introducción de criterios a corto plazo y la búsqueda de la modificación

de indicadores a través de programas discontinuos y no integrales. La evaluación de los
indicadores es distorsiva, no incluye los factores que producen la modificación y además subordina
el servicio al indicador que se desea modificar.

- La experiencia europea: APS como “puerta de entrada”.

Esta experiencia abre un debate sobre las funciones propias de la APS. Establece que las mismas se
refieren a: ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema; clarificar la demanda;
brindar información sobre la situación de salud del individuo que consulta; realizar procedimientos
diagnósticos de baja complejidad; realizar tratamientos; coordinar con otras disciplinas; realizar
tareas de prevención; y registrar la información en historias clínicas unificadas de manera de
garantizar la coordinación y la continuidad de la atención.

Restringe el concepto de atención primaria al de un nivel de atención de baja complejidad.

Considera que la APS se colocaría en un lugar intermedio entre la perspectiva integral y la

reconceptualización en clave neoliberal.

- APS: fracaso y renovación

La propuesta de una APS renovada estaría en línea con las críticas más consistentes que se
hicieron a la versión selectiva y a la apropiación que de ella hizo el discurso neoliberal. Se define a
la APS: se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población
más vulnerable y organiza redes de atención sanitaria; suministra un amplio rango de servicios y la
mejor calidad de atención, basada en los recursos disponibles; es un enfoque efectivo tanto para
países desarrollado como en desarrollo; contribuye a la igualdad en términos de indicadores de
salud; es menos costosa y más efectiva para los individuos de la sociedad; libera recursos para los
menos favorecidos.

Integración de la APS con el enfoque de derechos

Una noción abarcadora de la APS sería compatible con el enfoque de derechos en políticas
públicas al actuar como garantía de acceso al sistema de salud y asegurar la coordinación y
continuidad del cuidado.

Existen restricciones para la formulación e implementación de APS con enfoque de derechos. Pero
es posible alentar el encuentro entre una concepción de derechos y la perspectiva integral de la
APS por varias razones:

1) el conjunto de pactos, tratados y acuerdos internacionales sobre derechos humanos puede

efectuar como un marco normativo a partir del cual los actores del sector salud comiencen a
construir consensos para la formulación de políticas de APS;

2) este marco normativo permite la inclusión y el empoderamiento de actores hasta ahora

excluidos de las decisiones que se toman en el sector;
3) la estrategia de APS con enfoque de derechos operacionaliza un discurso alternativo es salud
que solo había sido formulado como consigna;

4) la articulación entre la APS y el enfoque de derechos permite tender puentes para la

formulación de políticas de salud entre dos discursos: sanitario y de derechos humanos;

5) el grado de integración de la APS con el enfoque de derechos puede dirimir la tensión entre
formas diferentes de concebirla, reorientándola desde una política focalizada hacia una estrategia
universal de atención.

Para establecer la relación entre APS y enfoque de derechos es necesario abordar tres niveles de
análisis: a nivel macrosocial establecer las reglas que inciden en el cumplimiento del derecho a la
salud. A nivel intermedio, observar la implementación de mecanismos operativos para la
participación social, la rendición de cuentas, la comunicación e información a la población, la
intersectorialidad. Un tercer nivel, abordaje de los aspectos que se refieren a la interacción entre
el equipo de salud y la población a nivel microsocial; transformar a los usuarios de pacientes
asistidos en sujetos de derechos.

Capacidades institucionales para un APS con enfoque de derechos

Adherir a una política de APS con enfoque de derechos requiero el desarrollo de capacidades
institucionales necesarias, ya que de ellas se desprenderían las opciones posibles.

La estrategia de la APS en tanto política pública obliga al Estado a un enorme esfuerzo de

coordinación y cooperación entre diferentes agencias. La APS obliga a la intersectorialidad que
rompe con modelos centrados en la lógica de la especialización, que favorecen la división del
trabajo, que priorizan las estructuras jerárquicas y verticales de mando y control.

La institucionalidad política dominante obstaculiza el desarrollo de políticas intersectoriales: la

fragmentación de las instituciones y la distribución de los ministerios y secretarias como recursos
de poder que se reparten entre los grupos o líneas que participan del partido gobernante dificulta
la intersectorialidad y aumenta sus costos.

La introducción de una política de APS con enfoque de derechos requiere un modelo de gestión
pública diferente.

La gestión de la APS implica generar una mayor integralidad en las acciones emprendidas por el
aparato público. Apunta a una mayor eficiencia en el uso de los recursos, a una mayor eficacia y
efectividad de las acciones. Articula las distintas propuestas sectoriales en función de un objetivo,
otorgando una respuesta más integral a las necesidades, potenciando el uso de los recursos.

Una perspectiva intersectorial y transversal de la APS debería generar múltiples oportunidades al

potenciar recursos humanos y económicos, y que las propuestas adquieran una visión integral
contrarrestando la tendencia a la fragmentación.
La transversalidad de la APS se apoya en la construcción de consensos interinstitucionales. La
participación de distintas instituciones en la formulación de propuestas consensuadas le otorga
mayor legitimidad a los procesos de política pública y mejora sus perspectivas de sostenibilidad.
Impediría que la misma sea patrimonio de los médicos. La estrategia APS, garante del derecho a la
salud de manera universal, sostén de un modelo social de salud-enfermedad y generadora de la
cooperación interinstitucional, requiere de abordajes complejos, plurales e interdisciplinarios. Las
transversalización es el correlato político de la transdisciplina en el ámbito de la investigación.

Retomando la discusión acerca de los principios de obligatoriedad de progresividad y prohibición

de regresividad, es necesario remarcar que la materialización del ejercicio de los derechos
humanos en el campo de la salud y su aplicación efectiva es de suma complejidad. El aumento
progresivo de la atención a la salud y el disfrute pleno de este derecho guardará relación con las
referencias y estándares que ofrece la categoría del más alto nivel posible de salud en cada ámbito
local.
4. APRENDER A MIRAR LA SALUD. ¿Cómo la desigualdad daña nuestra salud? - J. Benach-C.
Muntaner

I. Otra forma de mirar la salud

Una de las mejores maneras que tenemos para valorar los logros sociales que disfruta una
determinada comunidad o para entender las injusticias sociales que ésta sufre es observar sus
condiciones de salud. Pongamos la mirada en la extrema desigualdad de la manera de vivir, de
enfermar y de morir de los seres humanos.

Hace más 25 años la OMS señaló un objetivo: “salud para todos en el año 2000”. Al iniciar el siglo
XXI un enorme número de personas sigue malviviendo enferma, desnutrida o subalimentada. La
mayoría de los seres humanos no posee el mínimo bienestar material y social que permita un
desarrollo adecuado de salud. En muchos países el estado de salud está empeorando. La brecha
entre los distintos grupos sociales aumenta. ¿Cómo es posible? En un momento de crecimiento de
la tecnología biomédica, del progreso en los diagnósticos, aparición de nuevos fármacos, nuevas
técnicas quirúrgicas. ¿Por qué no mejora por igual la salud de toda la población?

La enfermedad y la muerte están mal repartidas. La salud no se distribuye en forma equitativa.

Los países pobres, los barrios marginados y los ciudadanos más desaventajados padecen una
discriminación social múltiple: disponen de menos recursos socioeconómicos, tienen menos poder
en la toma de decisiones, disponen de una peor atención sanitaria y están más expuestos a los
factores en riesgo que empeoran su salud, ya sean éstos de tipo personal, social o ambiental. Los
pobres, explotados, las mujeres, los de abajo, los desempleados, migrantes, excluidos, sufren la
epidemia de nuestro tiempo: la desigualdad social.

Las desigualdades en la salud no son sino el espejo de las desigualdades generadas por un
sistema económico y social como es la globalización neoliberal capitalista, que a su vez se rige
por la enormemente desigual distribución del poder político y económico. Buscar las verdaderas
causas y dejar de echar la culpa a las víctimas. Generar respuestas que nos alejen del
conformismo. Atisbar soluciones que permitan plantear acciones efectivas.

Objetivo del texto: ofrecer los fundamentos esenciales que permitan acercarnos a mirar de otra
forma uno de los principales retos que la humanidad afronta en el nuevo milenio: obtener un nivel
de salud más igualitario.

II. La diferencia no es desigualdad

Aclarar el término desigualdad. ¿Desigualdad de qué? Debemos comprender la simultánea

igualdad y diversidad que poseemos los seres humanos.

Nos parecemos y diferenciamos al mismo tiempo en muchas cosas.

Es verdad que todos los seres humanos somos diferentes en muchas cosas, esas diferencias no son
iguales. Esto es el segundo problema.

En todas las sociedades conocidas ha existido alguna clase de desigualdad según cual fuere la clase
social, la riqueza, el poder de los individuos.

Modernamente, se ha distinguido entre tres tipos de igualdad.

Igualdad como identidad: cuando hablamos de la relación de igualdad que cada cosa tiene consigo
misma y con ninguna otra.

Igualdad descriptiva: mostrar igualdad que dos individuos poseen respecto a un elemento común.

Igualdad de tipo normativa: cuando señalamos un deseo y no una mera descripción de la realidad.
Ante diferencias que consideramos injustas y evitables, hacemos referencia a la aspiración de que
se produzca una determinada igualdad.

El tercer problema a aclarar es de tipo semántico y cultural: para referirnos a la desigualdad se

pueden utilizar palabras muy diferentes. Es más adecuado reservar los términos “inequidad”,
“desigualdad social” y “desigualdad” para referirnos a diferencias que contienen una dimensión
ética o moral.

El logro de la equidad en salud comporta que todas las personas deben de “tener una oportunidad
justa de lograr el pleno desarrollo de su salud” o, dicho de otra manera, nadie debe de ser
discriminado en su intención de alcanzar ese objetivo. En relación con la salud, podemos definir la
equidad, las desigualdades sociales, o simplemente, la desigualdad, como aquellas diferencias en
salud que son innecesarias, injustas y evitables.

El problema es que no siempre parece fácil dilucidar qué cabe considerar como desigualdades
innecesarias, injustas y evitables. Esto es así por varias razones. En primer lugar, porque al
referirnos a la igualdad debemos también hacernos la pregunta: ¿igualdad de qué? Si se quiere
buscar la igualdad en términos de un factor, resulta imposible buscar la igualdad en términos de
otro. Segundo, porque la desigualdad debe definirse en “relación con”. El concepto de desigualdad
es relacional. Por ejemplo, sólo podemos establecer hasta qué punto es injusta la limitada
tenencia de determinados bienes o recursos cuando tenemos la capacidad de comparar el distinto
acceso que tienen los individuos. Y tercero, porque el juicio de qué es injusto o evitable varía
según la percepción, la cultura y los valores de cada individuo y grupo social en cada momento
histórico y en cada sociedad.

Cuando un sinnúmero de factores actúa, la salud no se “elige libremente”. La salud comunitaria y

la salud pública no dependen de la suma de las elecciones libres e individuales de las personas sino
también, en gran medida, de los múltiples condicionantes y necesidades sociales que configuran la
forma de vivir, relacionarse, trabajar y enfermar de las poblaciones. La salud no la elige quien
quiere sino quien puede.
III. En busca del conocimiento adecuado

Si los seres humanos sólo percibimos directamente el dolor por la pérdida de lo concreto, ¿cómo
evaluar el sufrimiento de un conjunto?, ¿cómo valorar el dolor que sufre una colectividad? O, más
en general, ¿cómo aproximarnos a la situación de enfermedad y muerte que sufren las personas
que conforman determinada sociedad? Debemos precisar dos aspectos.

En primer lugar, la salud y la enfermedad (y las causas que conducen hasta ellas) de un grupo de
personas no es exactamente lo mismo que la suma de cada una de ellas tomadas individualmente.
(Ejemplo del suicidio de Durkheim) El estudio de una comunidad en su contexto social nos ayuda a
explicar las conductas colectivas. Impacto de determinantes sociales.

En segundo lugar que conviene resaltar es que la enfermedad, el dolor o la salud es un fenómeno
que debemos valorar no sólo cualitativamente sino también en forma cuantitativa. Necesitamos
construir e interpretar adecuadamente indicadores cuantitativos epidemiológicos como la
esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad de una enfermedad o la proporción de
personas que sufren un problema crónico de salud. Sin los datos adecuados, sin la investigación
científica apropiada que permita descubrir esos u otros indicadores, gran parte de la salud pública
queda oculta, es invisible.

La explicación de las variaciones de fenómenos fisiológicos en distintas sociedades debemos

buscarlas en las características de las poblaciones más que en las características de los individuos.

Cuando medimos la esperanza de vida de un país, las enfermedades más frecuentes en una u otra
región o las tasas de mortalidad según las clases sociales en los barrios de una ciudad, ponemos
ante nuestros ojos una nueva realidad. Al hacerlo, la interpretación pertinente de esa información
desenmascara la ignorancia oculta tras un velo de (des)información habitualmente centrado en el
individuo, revelándonos el creciente abismo de la desigualdad social en el enfermar y en el morir.

¿Qué información necesitamos para obtener el conocimiento que nos hace falta?, ¿qué datos
seleccionar para realizar estudios más pertinentes? Necesitamos disponer de información
relevante. En el campo de la salud pública, la propia disponibilidad de información influye
decisivamente en qué podemos mirar y a la vez es consecuencia de cómo miramos la salud. De
hecho, la deliberada ausencia de fuentes de información o la simple ausencia de datos, o la
presencia de datos poco confiables constituyen de por sí un signo revelador de su importancia.

Los números no siempre cuentan la verdad. La utilidad y validez de las estadísticas debe valorarse
caso por caso. Ni las fuentes de información son necesariamente objetivas, ni el uso de los datos
es siempre el más apropiado, ni su interpretación ha de ser necesariamente clara.
Incluso cuando usamos números fiables o análisis adecuados, sólo obtenemos una visión limitada
de la realidad, no de su conjunto. Las cifras miden con frialdad rasgos de individuos sin rostro, que
homogeneizan, que reducen dramas personales muy diferentes. Los números con frecuencia
distraen nuestra atención, tienden a alejarnos de la percepción psicológica del sufrimiento, el
dolor, la enfermedad o la muerte.

Al abstraer tendemos a ignorar la realidad, a olvidar el padecimiento humano. La muerte de una

persona puede ser una tragedia, la muerte de miles o de millones suele convertirse en una simple
estadística.

Conocer lo particular además de lo general: la tragedia personal de cada individuo y el drama

social de las poblaciones. Conocer la sociedad donde vive el individuo, y al individuo inserto en la
sociedad. Conocer no sólo lo mensurable sino también lo relevante.

IV. La pobreza engendra enfermedades

Johann Peter Frank. Disertación: “La miseria del pueblo, madre de las enfermedades” (1790- Italia)

Apunta que las clases sociales enferman de manera diferente según sus condiciones de vida,
señala que “la mayor parte de las dolencias que nos afectan procede del propio hombre” y que la
salud está muy relacionada con el sistema económico y el orden social en que se vive, afirmando
que para cambiar esa situación hacen falta reformas sociales y económicas.

Mientras Peter Frank expone su disertación, en Gran Bretaña está teniendo lugar una honda
transformación del sistema capitalista que va a cambiar el curso de la historia. La Revolución
Industrial, ha señalado Eric Hobsbawn, ha sido la “transformación más fundamental
experimentada por la vida humana en la historia del mundo”. Entre las características más
destacadas del capitalismo industrial del siglo XIX y, sobre todo, del capitalismo monopolista del
siglo XX destacan su acelerado crecimiento económico, el rapidísimo desarrollo tecnológico, y el
cada vez más desenfrenado nivel global de consumo.

El hiperconsumo no se ha distribuido con equidad entre la población, ni ha eliminado la pobreza

de gran parte de la humanidad. Hay inequidad en cómo se distribuye ese consumo, por cómo se
distribuye la riqueza.

Hobsbawn: el siglo XX es el peor y el mejor de los siglos. “El mundo es incomparablemente más
rico de lo que lo ha sido nunca por lo que respecta a su capacidad de producir bienes y servicios y
por la infinita variedad de los mismos”. Sin embargo, “se ha dado muerte o se ha dejado morir a
un número más elevado de seres humanos que en ningún otro período de la historia (…) ha sido el
siglo más mortífero de la historia”. Junto a progresos científicos-técnicos y sociales y muy difíciles
de imaginar hace cien años, el capitalismo ha generado uno de los hechos sociales más brutales de
la historia humana: el impresionante y constante aumento de las desigualdades.

Siglo XIX: la mitad de la población mundial, 2.800 millones de seres humanos, vive en la pobreza
con menos de dos dólares diarios.
Un 1% de la población mundial (menos de 50 millones de personas) acumula la misma cantidad de
ingresos que los 2.700 millones de personas más pobres. Y mientras el 20% más rico aumento sus
ingresos, el 50% más pobre se empobrece aún más en términos reales.

La pobreza no tiene que ver solo con la falta de riqueza o de bienes materiales sino también en su
relación con el nivel medio en que vive una sociedad determinada. “Se puede decir que las
personas se hallan en la pobreza cuando no tienen los recursos necesarios para obtener el tipo de
alimentación, participar en las actividades, y tener las condiciones de vida y comodidades que son
habituales, o al menos ampliamente estimuladas o aprobadas, en las sociedades donde viven”.
Mirar la pobreza en “términos relativos” nos acerca a entender la desigualdad material y social.
Una desigualdad que hoy en día es abismal.

El crecimiento desigual comporta desigualdades crecientes.

En el siglo XX, como en el siglo XVIII, vivir en la pobreza sigue siendo perjudicial para la salud. Vivir
en un país pobre significa vivir menos y vivir peor: enfermar más, tener peores servicios sanitarios
y una menor calidad de vida. La pobreza impide vivir. En los países pobres, la muerte no es una
experiencia de ancianos sino de la infancia. La pobreza mata cada año, en el mundo, más gente
que durante toda la segunda guerra mundial. La pobreza perjudica terriblemente la salud.

Principal causa de enfermedad en el plantea: la “pobreza extrema”.

V. La epidemia más importante

Si cada civilización crea sus propias enfermedades y sus propias epidemias, la enfermedad más
importante de nuestra época, su epidemia más devastadora es la desigualdad en salud. El
planeta está enfermo de desigualdad.

El impacto de la desigualdad social sobre la salud es aún mayor de lo que las cifras reflejan. Y ello
por al menos dos razones. En primer lugar, porque entre los propios países ricos y pobres la salud
es muy diferente. En países relativamente ricos la esperanza de vida es diez años inferior a países
más ricos. Entre los países menos desarrollados, Costa Rica y Cuba tienen diez años más de
esperanza de vida que Perú, 20 años más que Haití y 30 años más que Angola. Y segundo, porque
los países, que parecen homogéneos en los mapas, ocultan enormes diferencias en su interior.
Enormes islas de desigualdad quedan enterradas bajo un número promedio. En un mismo país hay
regiones o barrios donde viven personas con niveles de riqueza y riesgos de tipo social, ambiental
o personal para la salud muy distintos según cual sean su clase social, género o etnia.

Estados Unidos, uno de los países más “adelantados” en el proceso de ampliar las desigualdades,
ha acrecentado en los últimos decenios sus desigualdades a través de medidas fiscales que
favorecen a los más ricos. Un país que con menos del 5% de la población planetaria consume más
del 40% del gasto sanitario mundial, el país que cuenta con los centros de investigación biomédica
con más recursos, es también el país donde en uno de cada diez hogares se pasa hambre, uno de
cada cinco habitantes es analfabeto funcional y los servicios de salud de gran parte de la población
están hechos añicos: casi 44 millones de ciudadanos, el 15% de la población del país, no tiene
cobertura sanitaria.

Es revelador constatar como los habitantes de la población “negra” de Harlem son mucho más
ricos en valor absoluto que los habitantes de Bangladesh. Sin embargo, todo parece indicar que su
salud es peor a causa de su mayor pobreza relativa en relación con la comunidad donde viven. Ser
pobre en una zona rica es más dañino para la salud que ser incluso más pobre en una zona pobre.

VI. Claves para comprender la desigualdad

Las desigualdades sociales también impregnan los fenómenos naturales.

La investigación puede ayudar a desvelar muchas de las causas de las noticias que aparecen en los
mass media.

Lo que sobre todo afecta a nuestra salud es la desigualdad social. Comprender las relaciones
existentes entre las desigualdades sociales y las desigualdades de salud es algo mucho más
complejo que el simple hecho de constatar la desigualdad en la riqueza o la muerte entre los
individuos y grupos que se hallan en los extremos de la escala social, o bien entre las naciones o
áreas geográficas muy ricas o muy pobres. Las características de las desigualdades en salud
quedan ocultas.

Veamos dos rasgos básicos que la investigación sobre las desigualdades en salud ha permitido
desvelar. En primer lugar, las desigualdades son ubicuas, abarcan todos los campos: continentes,
países, regiones, ciudades, barrios, clases sociales géneros y etnias; y se manifiestan en una muy
larga lista de indicadores de salud: tasas de mortalidad más elevadas, mayor número de
enfermedades, peores hábitos de vida relacionados con la salud, menor utilización de los servicios
sanitarios a igual necesidad. Y segundo, las investigaciones sobre desigualdades en salud muestran
resultados muy similares y muy consistentes. La gran mayoría de estudios obtiene resultados muy
parecidos. La mayor parte de los trabajos tiene que ver con la peor de las desigualdades: la
muerte.

Más de dos décadas de abundante investigación científica, han permitido sacar a la luz cinco
elementos clave de las desigualdades en salud que analizaremos a continuación y que se resumen
en una sola frase: las desigualdades son enormes, graduales, crecientes, “adaptativas” y
“históricas”.

Las desigualdades son enormes. Muestran una gran magnitud. Quienes están mejor socio-
económicamente y quienes viven en las áreas más privilegiadas de los países o las ciudades tienen
mucha mejor salud que la población más desfavorecida. Las diferencias existentes en la
probabilidad de morir entre las clases sociales extremas son tan grandes que superan al
tabaquismo. En Gran Bretaña las clases sociales más privilegiadas tienen 7 años más de esperanza
de vida al nacer que las clases más desventajadas. El impacto de esas desigualdades en la salud
pública es enorme.
Las desigualdades son graduales. Se extienden a lo largo de toda la escala social. Lo fundamental
es entender como a medida que descendemos en la escala social, en el nivel de riqueza o en la
educación, la salud de los ciudadanos también empeora progresivamente.

Las implicaciones sociales y políticas de este descubrimiento son enormes: la desigualdad no es

pues un asunto exclusivo de los ciudadanos y las ciudadanas más ricos y más pobres de un país . En
realidad, a mayores ventajas socioeconómicas, mayor esperanza de vida y mayores niveles de
salud.

Personas sin necesidades materiales o personales importantes y sin especiales riesgos para la
salud mueren antes y enferman más que aquellas que están situadas inmediatamente por encima
de la escala social. Hay algo intrínseco en la jerarquía y en la desigualdad social que daña la salud.
Todo parece indicar que la distinta “vulnerabilidad” social que poseen las clases sociales es el
factor clave más importante a tener en cuenta. Para cada país y momento histórico dado, las
desigualdades, como si tuvieran vida propia, “escogen” factores de riesgos que se “expresan” en
forma de enfermedades distintos en los grupos sociales.

Las desigualdades persisten y, a menudo, aumentan. Las desigualdades en salud, medidas en

forma relativa, tienden a crecer a lo largo del tiempo. Aunque durante el siglo XX las tasas de
mortalidad de los países (especialmente los ricos) se han reducido notablemente, las
desigualdades en mortalidad por clase social medidas en forma relativa entre los países y entre las
clases sociales han aumentado.

La sociedad cambia, las enfermedades varían y los servicios sanitarios mejoran, pero el gradiente
de diferencias en salud injustas y evitables persista o aumenta.

Las desigualdades son adaptativas. Los grupos sociales más privilegiados se benefician antes y en
mayor proporción de las acciones e intervenciones sociales sanitarias dirigidas a mejorar la salud.
El uso y calidad de la asistencia sanitaria varía en sentido inverso a las necesidades de la población.
A mayores necesidades, menor y peor atención.

Las desigualdades son históricas. Las desigualdades en salud cambian a lo largo del tiempo, se
modifican según circunstancias muy complejas que solo pueden comprenderse totalmente cuando
se estudian en forma histórica.

Un pasado, una historia, individual y colectiva, que permite entender como la interrelación de
circunstancias provenientes y transmitidas del pasado y del contexto que los rodea produce la
salud y el surgimiento de desigualdades. La aparición de las desigualdades en salud no es fija ni
inevitable.

Las principales causas hay que buscarlas en los intensos cambios políticos y económicos sufridos.

VIII. Donde están las causas

¿Por qué determinadas poblaciones están sanas y otras no? ¿Por qué las mujeres suelen sufrir
trastornos de salud con más frecuencia que los hombres? ¿Qué hace que las clases sociales tengan
buena o mala? “Morirse es una lotería”, “había llegado la hora”, “enfermó, tuvo mala suerte”. Se
nos educa para creer que la muerte depende de la fortuna, lo inevitable, el destino. Se confronta
el origen de las enfermedades con la astrología, las supersticiones, o simplemente “lo natural”.

La visión social más común, la ideología sanitaria dominante, indica que el origen de las
enfermedades radica en tres grupos principales de causas: la biología y la genética, los hábitos o
conductas personales, y el uso de los servicios sanitarios. Analicémoslas.

Factores bilógicos y genéticos. Una de las causas más citadas para explicar la enfermedad y
justificar las diferencias en salud es el llamado “determinismo biológico”. Para esa ideología los
agentes biológicos y genéticos presentes en cada individuo serían los principales “culpables” de la
predisposición a enfermar o a morir.

Aunque no hay duda que algunos de estos factores son importantes y dignos de ser tenidos en
cuenta, en realidad, desde el punto de vista colectivo, sólo juegan un papel relativamente menor
en la producción de la enfermedad y en la aparición de las desigualdades en salud de la
comunidad. En primer lugar, porque las enfermedades cuyo origen es exclusivamente genético,
como la distrofia muscular, sólo representan una parte muy pequeña de los problemas de salud de
la sociedad. Segundo, porque los factores biológicos no actúan aisladamente sino que interactúan
constantemente con el ambiente: una desventaja inicial de tipo biológico o genético puede, o no,
ser compensada mediante un cambio adecuado en el medio social. Tercero, porque la
predisposición genética casi nunca produce efectos inevitables. Cuarto, dado que las
desigualdades en salud entre las clases sociales aparecen en un gran número de enfermedades
distintas, ello nos hace pensar en la enorme importancia que juega el medio social y ambiental en
la producción de la salud. Finalmente, porque el actual conocimiento sobre la genética y su
relación con las enfermedades es aún muy insuficiente.

Hábitos personales relacionados con la salud. Fumar, beber alcohol en exceso, alimentarse
inadecuadamente, o hacer poco ejercicio físico serían los principales culpables de nuestra buena o
mala salud. Poner el acento en esos hábitos “individuales” comporta exagerar la responsabilidad
que las personas tienen sobre su propia salud. Se culpa a la víctima: cada individuo aparece como
el principal o el único responsable de su estado de salud. Si cada uno es responsable de sí mismo,
la responsabilidad social se minimiza o no existe.

Si somos los únicos responsables de nosotros mismos, la sociedad desaparece. Esos factores
“personales” no ocurren en un vacío social, se ven influidos por causas socioeconómicas que casi
siempre tienden a perjudicar más a los países y regiones más pobres, a las mujeres y a las clases
sociales más desfavorecidas.

La atención y servicios sanitarios. La atención sanitaria y las intervenciones médicas son menos
importantes para la salud comunitaria de lo que se pueda pensar. Que la atención sanitaria sólo
explique una parte de la reducción de la mortalidad no quiere decir que las intervenciones sean
innecesarias o poco efectivas, o que su papel en la calidad de vida de los enfermos sea poco
relevante, sino tan sólo que su impacto global en la salud de la población, en la salud comunitaria,
es menor de lo que solemos suponer. Dos factores que ayudan a entender esa afirmación. En
primer lugar, al mirar los problemas de salud de toda la comunidad, observamos cómo al menos
tres cuartas partes de la población, padece algún tipo de problema de salud, pero solamente
menos del 1% de los ciudadanos recibe tratamiento en un hospital. Y segundo, porque incluso en
el 15% de enfermedades para las cuales existe un tratamiento claramente efectivo, las tasas de
mortalidad se relacionan sobre todo con factores de tipo social y económico. Los gobiernos siguen
invirtiendo la mayor parte de sus presupuestos sanitarios en hospitales que sólo actúan sobre la
punta del iceberg de las enfermedades en lugar de promocionar la salud y prevenir la enfermedad
actuando sobre factores sociales, económicos y de salud pública muy reconocidos. Las condiciones
sociales que originan las enfermedades, en muchos casos injustas o evitables, quedan ocultas o
simplemente “desaparecen”.

Producción eco-social de la enfermedad (visión alternativa a las anteriores). Desde la perspectiva

que ofrecen la historia de la salud pública y la medicina y la epidemiologia sociales, el papel jugado
por las causas citadas, aun siendo relevante, contribuye en menor medida a determinar la salud y
la enfermedad que el vasto número de factores sociales, ambientales y económicos que se
originan en la estructura de cada sociedad y grupo social.

Con menos frecuencia los trabajadores sanitarios indagan sobre la situación psicológica, familiar,
laboral o ambiental de los enfermos, y mucho menos aún sobre otros factores sociales relativos a
su clase social o a su situación económica, material, cultural o social. El conjunto de esos factores
sociales juegan un papel decisivo en la determinación de la salud colectiva ¿Cómo? ¿De qué
manera? ¿A través de qué vías o mecanismos?

Cada mujer, cada hombre, nace, vive, trabaja, se relaciona con los demás, enferma y muere
influido por el medio social que le rodea. No es posible entender a los individuos aisladamente sin
contar con su contexto familiar, cultural y social.

Casi la totalidad de los problemas de salud y de factores de riesgo relacionados con la salud no son
objetos independientes del medio social ni el simple fruto de un mal funcionamiento biológico del
cuerpo humano. Las enfermedades ocurren en seres humanos y dados que éstos viven en
sociedad, las enfermedades se convierten necesariamente en fenómenos sociales e históricos.

Los procesos relativos a la salud son el resultado de un amplio conjunto de causas

interrelacionadas que interactúan de forma compleja y dialéctica que, en la practicas, resultan
muy difíciles de reparar.

El todo (la sociedad) se refleja en las partes (los individuos) y las partes reflejan el todo.

La abundancia de factores biológicos y psicológicos que envuelven a cada ser humano se ve a su

vez ampliamente influida, modificado o dirigida por un sustrato personal, cultural, ambiental,
social e histórico en continuo cambio.
Esa forma de ver la salud nos hace entender cómo, más allá de los propios condicionantes
biológicos o psicológicos personales, los determinantes ecológicos, sociales e históricos afectan
finalmente a nuestra biografía y nuestra salud.

La salud y la enfermedad se producen social e históricamente y, sin duda, algunas formas y

condiciones de vida, organización familiar y trabajo son más saludables que otras.

En el siglo XXI el tipo de trabajo o su ausencia sigue enfermando y matando trabajadores. Las
condiciones de trabajo son probablemente el ámbito cotidiano más desconocido e invisible donde
la salud queda dañada. Cuando no hay trabajo la vida se pudre, cuando el trabajo no tiene alma, la
vida se asfixia.

El trabajo no sólo mata, también deteriora, desgasta y envejece.

Las causas sociales y económicas que promueven la aparición de las desigualdades en la salud
pueden clasificarse como absolutas y relativas. Absolutas por la influencia que tiene en la salud el
nivel de recursos global de que dispone cada sociedad y grupo social. Y relativas, porque el efecto
de esos recursos se ve influido por el contexto en que se hallan.

Mientras que en los países pobres el aumento de la riqueza media se asocia fuertemente al
aumento de la esperanza de vida, en los países ricos ésta se asocia, en cambio, con una
distribución más igualitaria de la riqueza. En otras palabras, mientras que en los países pobres una
mayor riqueza aumenta la esperanza de vida, en los países ricos un aumento de la riqueza solo la
mejora ligeramente.

En los países ricos, la menor desigualdad de la riqueza se asocia con una mayor esperanza de vida.

Es los países pobres se ha calculado que un incremento del ingreso per capital del 10% reduce las
tasas de mortalidad infantil y de mortalidad en la infancia entre un 2 y un 3,5%.

Los factores socio-económicos de tipo absoluto interactúan en cada país en la creación de

desigualdades en salud a niveles distintos. Podemos analizar tres categorías diferentes. A escala
global o macro, las causas más importantes se encuentran, además de en el ambiente y la
ecología, en la forma en cómo se organiza la sociedad, el sistema de producción económico y la
desigual distribución de poder político existente entre los ciudadanos.

Las causas profundas de las desigualdades sanitarias se encuentran en el subdesarrollo económico

y la desigualdad social, en gran parte relacionadas con las relaciones de explotación económica.

A nivel intermedio, los factores sociales más importantes debemos buscarlos en el medio laboral,
ambiental, familiar y cultural. Además del bajo nivel de ingresos familiar y la pobreza, los factores
más importantes que explican las desigualdades en salud son el desempleo, la precariedad laboral,
la explotación infantil, la falta de agua potable y alimentos, las malas condiciones de trabajo y
vivienda, la contaminación ambiental, el analfabetismo y la falta de apoyo familiar y social. Estos
factores se distribuyen en forma distinta según los países.
A nivel micro, la presencia de factores psicosociales como “estrés socioeconómico” producido por
la vida cotidiana, o factores psicosociales creadores de estrés en el medio laboral como son el
tener un nivel elevado de exigencias o una baja capacidad de control y apoyo social, entre otros,
son causas que tiene una reconocida importancia.

Aunque el conjunto de estos factores sociales y económicos determina la aparición de las

desigualdades en la salud, éstas se “expresan” en forma diferente según los territorios, las clases
sociales y los géneros. Es más relevante saber que las desigualdades sociales producen distintos
tipos de enfermedades que conocer las propias enfermedades específicas producidas por las
desigualdades.

El problema no es sólo la pobreza sino también la desigualdad. Las consecuencias de la pobreza

deben analizarse en el contexto histórico de cada sociedad. Dentro de cada país, los pobres no
sólo son pobres en sentido absoluto sino también en el contexto de la sociedad en que viven.

IX. La salud es inseparable de la política

La teoría de la producción social de la enfermedad y la teoría eco-social de la salud han mostrado

que para entender el estado de salud y el tipo de atención sanitaria que posee una población
determinada, es necesario analizar la distribución de poder existente en la sociedad. La salud y la
política no pueden separarse.

Si la salud y la política son inseparables y ésta última significa sobre todo la capacidad de conseguir
lo que se quiere, es fácil entender como la salud y el poder se hallan indisolublemente unidos.
¿Quién tiene el poder? ¿Quién rige hoy día las principales decisiones políticas en un planeta cada
vez más pequeño e interconectado?

Bajo el capitalismo actual, los objetivos de las empresas no se han modificado: ser más
competitivo que el vecino, obtener el máximo beneficio y sobrevivir como sea. Su alcance sí se ha
transformado: sus acciones se sitúan de forma más rápida que nunca en cualquier punto del
globo. Comprar barato y vender caro; se produce allá donde la mano de obra sea más barata y se
vende allá donde el nivel de vida sea más alto. El mercado se integra. Son empresas globales.

37000 empresas transnacionales dominan el planeta. 200 empresas, con su sede principal en unos
pocos países ricos, controlan cerca de un tercio de la actividad económica mundial. Un paso más
en el cíclico desarrollo de la llamada mundialización o “globalización” económica del capitalismo.

El poder económico ha incrementado su capacidad de influencia convirtiendo en su sombra al

poder político. Las empresas tienen poder, poder político, que nada tienen que ver con la
existencia de puras relaciones de mercados idealmente competitivos.

Las empresas no están solas. Trabajan en coordinación con los gobiernos y los organismos
internacionales más poderosos que ofrecen préstamos a condición de que los países aprueben
ajustes económicos e implantes políticas aceptables para los acreedores.
La globalización no es global. El 80% de los intercambios comerciales planetarios se realizan en las
tres grandes zonas hegemónicas del planeta: América del Norte, Europa occidental y Japón. Los
Estados Unidos controlan esa tríada mediante una supremacía militar, mediática y económica.

Los organismos mundiales y los grupos de los países más ricos tienen como objetivo principal la
abolición de barreras comerciales y la liberalización de los mercados para favorecer a las grandes
transnacionales. Protegen a las empresas y sus inversiones frente a los estados nacionales.

La economía mundial está a merced de un “mercado mundial” que no sabe cómo enfrentarse a las
fluctuaciones de la economía mundial. El fundamentalismo del mercado ha entregado la
conducción económica al capital financiero. Los intercambios financieros alcanzan una masa
enorme que se desplaza en función de intereses y sobrepasa al de los estados. El mercado
financiero presta dinero, paga menos y cobra más. La globalización neoliberal es un gran castillo
de naipes, un sistema frágil donde se suceden las crisis de los países produciendo catástrofes
sociales con enormes repercusiones sobre la vida y la salud de las poblaciones.

Tras la globalización neoliberal capitalista lo que está en juego es la salud y el bienestar de las
personas. El poder desigual daña desigualmente la salud. La globalización fragmentaria ha
ensanchado las desigualdades en salud. Entre un 10%y un 20% de la población vive con niveles
materiales muy elevados.

La salud pública puede definirse como aquella disciplina académica y tradición profesional que
tiene por objetivo conseguir la mayor salud posible para el mayor número de personas a través de
la aplicación del conocimiento científico en cada contexto social, político e histórico. Si los
principales determinantes que condicionan la salud y la enfermedad derivan sobre todo de los
efectos producidos por la desigual distribución de poder económico y social, sus remedios deben
ser políticos.
5. LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD COMO HERRAMIENTA DE TRANSFORMACIÓN
HACIA UNA NUEVA SALUD PÚBLICA (SALUD COLECTIVA) – BREILH JAIME

Posicionamiento epistemológico de partida y breve recorrido histórico

Determinación social de la salud, reproducción social y metabolismo sociedad – naturaleza: eje

teórico de una propuesta de ruptura con el paradigma dominante de la salud pública.

La epidemiología es un terreno de lucha de ideas, de disputa sobre cómo enunciar la salud y cómo
actuar, y esa disputa obedece a intereses sociales encontrados.

Al asumir una tarea de reformulación disciplinar es inevitable situarse desde una perspectiva
teórico-política. Mirar desde un punto de vista de clase.

Saber que cuando se hace epidemiología hay una politicidad implícita y un nexo evidente o tácito
con intereses estratégicos de un sector social, no sólo es un acto de transparencia ética, sino un
signo de rigurosidad metodológica. Cuestión básica, sobre todo cuando el objeto de estudio
constituye un elemento sensible de la evaluación de un proyecto social o de gobierno, por ser un
recurso “diagnóstico” con el que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con el que valoramos
el éxito o fracaso de las políticas y, sobre todo, con el que construimos evidencias de los impactos
generados por la producción y el vivir social.

El pensamiento latinoamericano bebió de dos fuentes importantes del pensamiento crítico –

epidemiológico: las ideas revolucionarias sobre determinación de la salud de personajes que
inspiraron las luchas anti – colonial del siglo XVIII; y las obras revolucionarias de Europa del siglo
XIX.

Bajo el influjo social de los ´70 se crearon las condiciones para que varios núcleos de la medicina
social de América Latina se enfocaran en la relación entre el orden social capitalista y la salud,
escenario en que nos fue posible proponer de manera directa el uso de la noción de
determinación social de la salud en la epidemiología. Categoría que desarrolla una crítica del
paradigma empírico – funcionalista de la epidemiología y propone una herramienta para trabajar
la relación entre la reproducción social, los modos de vivir y de enfermar y morir.

El carácter crítico de la propuesta se fundamenta en la vinculación con la lucha de los pueblos por
superar un régimen social centrado en la acumulación de la riqueza y el reconocimiento de la
incompatibilidad del sistema social imperante y el modo de civilización que lo reproduce, frente a
la construcción de modos de vivir saludables. La epidemiología crítica no puede ser otra cosa que
radicalmente emancipadora.

Años ´70 a ´90. Cuestionamientos a la epidemiología lineal que contribuyeron a refundar la

moderna epidemiología crítica. El aporte inicial se orientó a descifrar como el empirismo cognitivo,
la metodología positivista y la lógica cartesiana de la epidemiología causal, constituyen un
obstáculo para penetrar en la génesis de la salud, y cómo la noción de causalidad se impuso como
lógica rectora de la corriente de la epidemiología hegemónica.

La epidemiología convencional hizo una distorsión de la metodología. Cinco elementos:

1). Una explicación fenoménica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinación de

la salud.

2). Primacía absoluta de la asociación causa – efecto.

3). Reificación de la relación causa – efecto como artefacto formal aplicado para identificar
factores de riesgos.

4). La reducción de la noción de exposición/vulnerabilidad a un problema esencialmente

individual.

5). Reducción de la práctica epidemiológica a acciones funcionales sobre factores de riesgo.

No le es posible explicar la relación entre el sistema social, los modos de vivir y la salud; ni
entender la distribución por clases de las formas e intensidades de exposición humana a procesos
peligrosos; ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos situados en inserciones sociales
distintas; ni comprender en profundidad el metabolismo sociedad – naturaleza y su impacto social.

El molde estático de la ecología empírico – funcional reproduce la cosmovisión positivista que

separa al sujeto de un mundo de objetos que lo rodean, y convierte las relaciones sociedad –
naturaleza y social – biológico en externalidades entre factores, variables de la realidad. Lugar y
ambiente son categorías de un mundo atomizado, fenómenos empíricamente evidenciables; la
relación social – natural era una más de las conexiones formales que había que incorporar al
modelo epidemiológico estadístico.

Determinación social aparece como forma de superar el causalismo en cuanto se refiere a la

producción o génesis de la salud; la reproducción social supera al empirismo; la concepción
dialéctica de la relación social – natural – biológico, como superación del ecologismo empírico.

Estos aportes iniciales fueron enriquecidos en los ´80 con la matriz de triple inequidad en la
determinación de la salud: clase, género y etnia. En los ´90 hay una recuperación del sujeto de la
epidemiología a través de una construcción intercultural de una crítica a la sociedad de mercado y
a principios del siglo XXI la investigación se enfocó al metabolismo sociedad – naturaleza.

El desarrollo más reciente plante las 4 “S” de la vida para confrontar la expansión violenta de la
acumulación de capital.

El proceso ha implicado una permanente conexión entre el trabajo epidemiológico con la lucha
para confrontar el poder patógeno del sistema social usando los instrumentos de la ciencia. Un
esfuerzo por acompañar la disputa de los sujetos políticos contra los peligros para la vida
producidos por el capitalismo.

En todo este camino, una contradicción compleja ha sido comprender cómo acoplar el debido
reclamo de nuestro pueblo por acceso a los servicios asistenciales de salud individual, con la
urgencia de transformar con sentido preventivo la determinación social de los problemas de salud.

Rupturas para la construcción del método de la epidemiología crítica: lectura en paralelo con otras
perspectivas epidemiológicas

Salud: objeto polisémico en tanto objeto real, objeto pensado y campo de praxis. Avanzar hacia un
paradigma crítico de la epidemiología, implica entrelazar tres transformaciones complementarias
e interdependientes, el replanteo ontológico como objeto complejo, la innovación en su
conceptualización en cuanto a las categorías y operaciones metodológicas que permitan hacerlo
inteligible, y la apertura y vinculación con las formas de incidencia y las fuerzas sociales
movilizadas, todo ello inscrito en un proceso dialectico de determinación socio histórica.

Conexión e interdependencia de objeto – sujeto – praxis. La determinación social aplica a los tres:
hay una determinación social del objeto, una de la construcción de los conceptos y una de la
práctica.

La transformación objetiva, subjetiva y práctica se producen socio – históricamente en relación

con la matriz social determinante.

El conocimiento científico se da en el movimiento entre sujeto y objeto en un campo de praxis. El

objeto no existe como un “en sí” ni tampoco el sujeto. El movimiento del conocimiento surge de la
relación de los dos y esa relación se encuentra determinada por el movimiento práctico y
momento histórico en el que se realiza.

La relación entre sujeto y objeto requiere de la mediación de ciertas estructuras simbólicas.

En la epidemiología el método es un movimiento que va del objeto al sujeto y viceversa,

atravesado por las ideas y la cultura. El método es un movimiento dialéctico.

Por qué el método empírico analítico positivista que aplica la epistemología hegemónica es
distorsionante: acercarse a la realidad por la senso – percepción sólo alcanza a mirar unas partes o
fragmentos de la realidad, sin penetrar en el plano de la determinación de los procesos en el cual
tienen lugar y adquieren propiedades dichos fenómenos.

Redimensionar el objeto de la epidemiología: ruptura con el empirismo lineal

Cuatro categorías analíticas que permitan caracterizar y comparar, como el objeto es definido:

- Orden. Qué es lo que mueve al objeto.

- Carácter del movimiento. Cómo se da su movimiento, génesis y reproducción.

- Temporalidad del objeto, sus elementos e historicidad.

- Espacio social y elementos. El espacio social de la determinación y la especialidad del objeto.

La epidemiología social propugnada por la Comisión Mundial de la OMS sobre “determinantes

sociales de salud” es otro causalismo que explica el orden bajo la noción causal. Es un paradigma
de transición crítica porque se abre a lo estructural, rompiendo el cerco de la visión más restrictiva
de la epidemiología convencional, sin que represente un cambio de paradigma, en tanto convierte
las estructuras sociales en variables y no en categorías de análisis del movimiento histórico de la
acumulación.

La noción emancipadora de determinación social terminó convertida en la noción funcional de

determinantes sociales, aptos para modificaciones de la gobernanza.

En el terreno de los paradigmas de la epidemiología crítica encontramos 4. Dos se posicionan en el

realismo crítico materialista del siglo XIX. Los otros dos, la etno – epidemiología y la eco –
epidemiología, retoman algunos elementos de los dos anteriores y se posicionan en la etnografía
crítica en el primer caso, y en una ecología política con tesis emancipadoras, en el otro.

En la epidemiología crítica de Laurell y Breilh se encuentra un alejamiento de la noción de ruta,

planteando una comprensión dialéctica del proceso de determinación por generación y
reproducción, donde opera el movimiento de subsunción y autonomía relativa, para soslayar una
posible interpretación lineal del movimiento de determinación.

Desde este paradigma se incorporan las nociones de proceso y de lo colectivo. La epidemiología

social asume los procesos colectivos y grupales como elemento irreductible a lo individual, y
espacio de intervenciones.

De ahí la necesidad de asumir una lógica dialéctica que mantenga con vida los dos polos del
movimiento de determinación (individual y colectivo) pero entendiendo el papel de cada uno. Un
proceso de generación de cambio que va de lo micro hacia lo macro; al que se opone
dialécticamente un proceso de reproducción de las condiciones generales de la sociedad.

La salud no obedece a un orden exclusivamente individual, sino que es un proceso complejo,

socialmente determinado.

La determinación social va y viene dialécticamente entre las dimensiones general, particular y

singular: se reproduce de lo general a lo particular, y se genera de lo particular a lo general.

En el proceso se dan formas de subsunción en las cuales los procesos de la dimensión más simple
se desarrollan bajo subsunción respecto a las más complejas, aparece la relación social – natural
que ocurre como un movimiento entre partes de un todo que es la naturaleza.

Hay un movimiento de cambio permanente del patrón de transformaciones mutuas que se

establece entre los organismos y el ambiente.
El redimensionamiento del sujeto de la epidemiología

Al contrastar los modelos epidemiológicos analizados, se pueden establecer contrapuntos en la

forma de asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la concepción acerca del sujeto. Se
proponen las siguientes características:

- Identidad. Rasgos propios frente a la colectividad y sociedad; conciencia de clase, de género y

etno – cultural; conciencia de unidad y diversidad.

- Concepción y relación con la naturaleza. Relación sujeto – naturaleza, separación o unidad S - N;

visión de la importancia de la relación S – N para la salud y la vida

- Recorte metodológico. Campo problemático, planos de la realidad y relación cuali – cuantitativo.

- Elemento activo del conocimiento. Centralidad de objeto, sujeto, praxis o su interdependencia.

- Criterio de verdad.

- Posición ética. Formas características e inclinación a “hacer el bien”.

- Paradigma general de sustento. Marco teórico.

La determinación social y el replanteamiento hacia una praxis emancipadora

La praxis es el elemento que sustenta y determina la relación objeto – sujeto, y es determinada

por éstos.

La praxis epidemiológica se sitúa siempre en la encrucijada de afectar intereses privados cuando

se enrola en la construcción del bien mayoritario. Para un análisis de la praxis, las siguientes
categorías: 1) el objeto estratégico de transformación; 2) las relaciones sociales y ambientales en
el trabajo epidemiológico; 3) el papel de la participación en el conocimientos/incidencia; 4) el
grado de desarrollo de la acción intersubjetiva/intercultural; 5) el vínculo histórico de la praxis.

La epidemiología positivista separa lo social de lo biológico. Asume la lógica de la perspectiva

individual del liberalismo: los cambios provienen de individuos movilizados por su libre albedrío
que se agrupan y finalmente provocan cambios que se expresan en lo colectivo. Lo social
permanece invisible.

En un extremo inverso, el paradigma determinista colectivo, para el cual el orden social está
determinado desde las instancias colectivas de las organizaciones provocando efecto en los grupos
y cosechando efectos en los individuos. Desde esta visión el problema radica en reconocer
características de las sociedades, sistemas de poder, Estados, instituciones y organizaciones.
Desde el paradigma de los determinantes sociales se coloca en el eje de la praxis la noción de
gobernanza.

El paradigma eco – social otorga centralidad a la lucha contra la inequidad.

El paradigma de la epidemiología crítica trabaja en la construcción popular – académica de una

sociedad centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad, mediante una investigación
intercultural, interdisciplinaria y basada en la comunidad, que busca alimentar un proceso de
reforma crítica, cuyo eje estratégico es el apoyo desde la ciencia epidemiológica a la defensa de los
derechos. Enfocados en los procesos críticos de la salud con un horizonte hacia una nueva
civilización saludable y biosegura.

Grandes dominios de la determinación social: las 4 “S” sustentabilidad, soberanía, solidaridad,

saludable.

Se asume como meta fundamental e irrenunciable de la lucha sanitaria la denuncia y proposición

de alternativas frente a la acumulación de capital.

Proyección práctica en relación con los tres elementos del triángulo de la política: a) un proyecto
emancipador para la salud; b) un bloque social articulado de sujetos – comunidades afectados y
movilizados; c) un cuerpo de conocimientos científicos y herramientas técnicas usadas y
rediseñadas en dirección al avance de los dos otros elementos.

La determinación social de la salud y la construcción de una nueva ética para la salud colectiva

¿Qué es la epidemiología crítica que proponemos?

Es el conjunto de condiciones, ideas y prácticas/organizaciones que conforman un movimiento,

social e históricamente determinado, que llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos
cohesionados alrededor de los intereses estratégicos de su inserción estructural, filiación cultural y
de género, o sea en su condición individual junto con su núcleo familiar, para desentrañar las
raíces socio – ambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la acumulación, para
pensar sobre éstas con un sentido crítico y para actuar en una línea de emancipación respecto de
los procesos malsanos que provoca en los órdenes general, particular y singular, en líneas de
acción que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana,
solidaria y saludable, que hagan posible la preeminencia de procesos protectores y soportes
colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y
psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor
longevidad, capacidad de asimilación, potencialidad para la plena actividad física en todas las
edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
9. LA INTERDISCIPLINA COMO DIÁLOGO. UNA VISIÓN DESDE EL CAMPO DE LA SALUD –
CARBALLEDA

La historia y el escenario donde se construye la relación entre las disciplinas en la actualidad

Muchas veces la interdisciplina es presentada desde una visión aséptica, que intenta ampliar
definiciones o multiplicar miradas sin un sentido claramente definido. La interdisciplina es la
confrontación, en el diálogo, de distintas visiones de mundo traducidas en conocimiento.

Pensar la interdisciplina en un escenario atravesado por la incertidumbre, el incremento de las

desigualdades y el crecimiento de la exclusión social implica revisar una serie de aspectos. Los
mismos pueden ser útiles en función de si se permite una indefectible exploración del concepto de
interdisciplina, que implica también la necesidad de nuevas formas de diálogo, dadas las
características de los escenarios actuales. Diálogo que se traduce en intervención en lo social.

La interdisciplina se puede presentar como un escollo u oportunidad en función de desarrollar

estrategias de intervención.

La interdisciplina se enfrenta a la complejidad que traen las nuevas demandas hacia los servicios
de salud, en tanto la expresión de una serie de cuestiones que superan el conocimiento de cada
campo de saber.

La denominada “nueva cuestión social” genera nuevos interrogantes hacia la intervención. En un

escenario turbulento, el acceso a la singularidad de quien demanda asistencia en un servicio de
salud implica la necesidad de interrogarse acerca de los nuevos padecimientos sociales.

En síntesis, la interdisciplina se encuentra interpelada por una serie de acontecimientos que se

pueden englobar dentro de los padecimientos del presente.

La interdisciplina, relación y diálogo

Las disciplinas surgen en la Modernidad. Creciente tendencia a la especialización.

Ésta implicó un importante crecimiento de los diferentes campos de saber. Ese incremento implica
limitaciones en el conocimiento de sistemas complejos y cierta restricción en las formas
constructivas del mismo.

La interdisciplina se puede conformar como una oportunidad de acceso a lo nuevo y complejo de

aquello que interpela al campo de la intervención en lo social

Las relaciones entre los diferentes campos de saber, dentro de los equipos de trabajo, pueden ser
de tipo horizontal o vertical. La resolución posible es construir relaciones simétricas.
Algunos interrogantes actuales referidos a la interdisciplina

El trabajo en equipo se presenta como una posibilidad de construir algo diferente en la que
medida que pueda incorporar el concepto de diálogo por encima del de la imposición. Una
cuestión compleja se centra dentro de la necesidad de discutir marcos conceptuales generales
acercad del proceso salud-enfermedad, en la búsqueda de acuerdos y consensos, alrededor de
derechos de los pacientes, noción de salud, la visión de problema social, etc., posiblemente desde
allí sea factible la construcción de equipos de trabajo.

La conformación de un equipo de trabajo implica sostener los espacios de diálogo donde lo

convocante es aquello que interpela la intervención, donde cada integrante no pierde su
singularidad sino que aporta desde ella en una relación horizontal.

En síntesis, la interdisciplina es un lugar que se construye cotidianamente en función del diálogo

que instaura la intervención, generándose de esta forma un punto de encuentro. La interdisciplina
puede construirse o no en forma cotidiana y tiene momentos de expresión convirtiéndose así en
un entidad esencialmente dinámica.

No es una sumatoria de campos de saber, es una interacción y reciprocidad simétrica, una

complementariedad.