Manual de semiología(link):

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar
el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y
venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón, cual es,
bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

 si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
 si existe una arritmia
 si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está
estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre
refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia
(en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad mitral
o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparán aspectos importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está
disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las
mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas
pueden comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque
de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). NO
SIEMPRE SE DISTINGUEN ESTOS LATIDOS, especialmente en personas obesas.

Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 Palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique
en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando
existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la
punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
 Palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una
hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la
palpación de un soplo intenso).
Percusión:

 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna
medida, se interpone pulmón.

Auscultación

- ¿Cómo auscultar?

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al
paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo
al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar
ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor
aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la

campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe
estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel
del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

 Tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan
mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.)

-reconocer ruidos que pueden escucharse en la diástole (soplos, otros ruidos, qué forma
tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

 al recorrer el área precordial, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se

presentan a continuación.

- Focos de auscultación:
Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

 Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por
fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del
corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para
reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira
al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
 Foco tricúspide o tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto
con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar
mejores ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide.
 Foco aórtico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón. Permite
identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula
aórtica.

Te regalamos esta
imagen, para que
identifiques los focos tú
solito 

 Foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón.

Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula
pulmonar.

NOTA IMPORTANTE: Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y
soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos
ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:

 Parta el foco mitral

 Identifique el primer y segundo ruido
 Reconozca y diferencie la sístole de la diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
 Concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante la sístole
 Concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante la diástole
 Repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área
precordial
 Integre la información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia aórtica)

- Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el
primer y segundo ruido:

 Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y
tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede
escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El
primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se
escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido,
conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sístole).
 Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas
aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al
final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en
relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa
(desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más
claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si
existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio, disminuye cuando no cierran bien los
velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no
son necesariamente normales, son:

 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido, en la fase
de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones
del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiaca,
aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y
en el tercer trimestre de un embarazo. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y
tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la
contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato
valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se
puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede
producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

LINK EN EL QUE EXPLICAN MUY BIEN LOS RUIDOS: https://www.youtube.com/watch?

v=GnwwYbiqy-I

Otros ruidos:

 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que

se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el
segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada).
  existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de
apertura aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica
habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a
un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven
insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)
 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar
un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole,
o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o
sentarlo inclinado hacia adelante.

 CONSIDERACIONES IMPORTANTES A TENER EN CUENTA

En resumen, en qué fijarse:

 el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el
cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

 si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrecendo,
etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente después del chasquido de apertura)

 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de

apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole
se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con
un refuerzo presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de
intensidad; soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y
borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se
irradia a la base del cuello. (Esto último no siempre está presente. Recuerde también de
mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler, etc.).
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