EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y SU IMPACTO EN LA ARTICULACIÓN

DE LAS IPS Y EPS DENTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD CON CALIDAD

PRESENTADO POR:

INGRID JOHANNA OROZCO GONZALEZ

MARIA INES GRANADOS ESTUPIAN

TUTOR

JHONNY CRUZ RIVEROS

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD

2018
Acreditación En Salud

Desde el ámbito de la calidad la acreditación en salud es como una metodología de

evaluación externa, establecida autoevaluación, específicamente diseñada para el sector

salud, y la realiza una organización no gubernamental (ICONTEC), la cual permite

asegurar la entrega de servicios de salud seguros y de alta calidad. En donde se tienen

requisitos incluidos en manuales y requisitos indispensables incluidos en los procesos de

atención en salud, orientados a resultados esperados que superen estándares mínimos de

habilitación y se desarrolla por profesionales de salud que son pares o contrapartes del

personal de las entidades que desean voluntariamente acreditarse y tener un reconocimiento

público en el ámbito nacional e internacional, con efectos de mejoramiento de calidad

demostrados con el fin de lograr mayor adherencia a los servicios que estas presten,

mejorando la demanda vs. la oferta y el costo-efectividad.

Objetivo del Sistema Único de Acreditación: El proceso de acreditación no solamente

busca incentivar el manejo de las buenas prácticas en la prestación de servicios de salud,

hablando de paciente seguro y con atención con calidad, adicional a esto, busca afianzar la

competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar información clara a los

usuarios, de manera que puedan tomar decisiones para permanecer o trasladarse a otras

entidades del sistema que también estén acreditadas y que les brinde la seguridad y

oportunidad en la prestación de servicios de salud.

Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS el cual

deberá cumplir con las siguientes características:

  Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud

que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta

característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación

con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso

a los servicios.

 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que pretenden

minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o

de mitigar sus consecuencias.

 Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren,

de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que

los beneficios potenciales.

 Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el

conocimiento científico” (texto referenciado de cartilla unida 1 sistema único de

acreditación, C. Perilla)

En el mismo Decreto en mención se definen como componentes del SOGC para los

Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los siguientes:

La habilitación de IPS y EPS, que consiste en una evaluación externa, de carácter

gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas condiciones mínimas de seguridad,

de manejo del riesgo y de dignidad para los usuarios, sin las cuales no se pueden ofrecer ni
contratar servicios de salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado,

específicamente de las Direcciones Territoriales de Salud. La auditoría para el

mejoramiento de la calidad, identificada como una herramienta básica de evaluación

interna, continúa y sistemática del cumplimiento de estándares de calidad complementarios

a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de

auditoría son obligatorios para las direcciones departamentales, distritales y municipales de

salud, cuando actúan como aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud,

las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado, las entidades

adaptadas y las empresas de medicina prepagada. (Texto referenciado de cartilla unida 1

sistema único de acreditación, C. Perilla)

Normatividad para la Acreditación en Salud

 Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 

 Guía de preparación para la acreditación en Salud. Ministerio de Protección 2005

 Ley 100 de 1993 por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral.

 Decreto 0903 de 2014: Sistema único de Acreditación en Salud. 

 Resolución 2082 de 2014: Operatividad del Sistema Único de Acreditación

 Resolución 2427 d2 2014: "Por la cual se inscribe una entidad en el Registro

Especial de Acreditadores en Salud" 

1. DEFINIR EL PROBLEMA
CLINICA DE ESPECIALISTAS MARIA AUXILIADORA SAS ubicada en la Aguachica

dedicada a la atención ambulatoria de consulta externa de medicina general, odontología

general, vacunación, enfermería, programas de prevención y promoción, siguiendo

parámetros que aseguren un desarrollo organizacional encaminado a que todos los

procesos, tanto asistenciales y de atención al usuario propendan por la seguridad del

paciente, busca mejoramiento continuo en la prestación de todos los servicios ofrecidos.

La seguridad del paciente es una prioridad de la atención en salud de la IPS, los incidentes

y eventos adversos presentados son la luz roja que nos alertan acerca de la existencia de una

atención insegura. Estos eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un

indicador fundamental de la calidad de esa actividad.

Están comprometidos con la satisfacción de los clientes, mejorando continuamente la

prestación de nuestros servicios, haciéndolos cada vez más competitivos dentro del marco

de la prestación del subsidio familiar, la protección, seguridad y responsabilidad social.

OBJETIVOS

La alta dirección de la institución en cabeza de la gerencia, tienen el compromiso de

planear, desarrollar y verificar el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad y en especial lo que tiene que ver con la implementación de la auditoria para el

mejoramiento y seguridad del paciente.

Objetivos específicos

 Estandarizar y garantizar una atención segura por parte de los colaboradores de la

empresa a los usuarios de la IPS.

 Promover dentro de la organización, la cultura de la atención segura y humanizada.

 Promover la cultura del reporte y notificación de eventos adversos, para crear

estrategias de mejora continua.

 Metodología a utilizar, PHVA.

CICLO ¿CUÀND ¿CUÀNT
PHVA ¿QUE? ¿POR QUÈ? ¿QUIÈN? ¿DÒNDE? O?   ¿CÒMO? O?
Por medio de
la ruta de
calidad Se realizara
aplicando el la ruta de
método del calidad
ciclo PHVA, se basados en
podrá PHVA,
No existe establecer una encaminad
claridad en la secuencia oa
política y estandarizada detectar
procesos que de actividades fallas y/o
garanticen en la problemas
un entorno organización relacionado
seguro en la que permitirá s con la
atención aplicarse seguridad
ambulatoria sistemáticame Gerente, del
del paciente. nte procesos Jefe de paciente y
Por lo que se de mejora calidad y CLINICA DE a partir de
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implementac entorno a la de AS MARIA planes de Mayor o
Planifica ión de la ruta seguridad del auditoria AUXILIADO Junio de julio de mejoramie igual a
r de la calidad paciente. . RA SAS 2017 2017 nto 85%
 Grafico 1. Ciclo de Mejora continua – PHVA

Grafica 2. Ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud
EVALUACION Y ANÁLISIS DE SITUACION ACTUAL

SI

Realizar ladecuadamente
los 8 Pasos para lavado de
manos

NO FALLAS EN E PROCESO

Lavado de manos

Antes del contacto con el paciente.

Antes de realizar tarea aséptica.
5 momentos del lavado de
Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
manos
Después de contacto con el paciente.
Después del contacto con el entorno del paciente

Grafico 3. Proceso consulta externa

Paciente se
anuncia en
recepción.

Ingreso Uso de siglas y

Elaboración
paciente a acrónimos
historia clínica.
consulta historia clínica

Se entregan,
ordenes Si No
médicas

No claridad en Comprensión
falla en el
órdenes órdenes
proceso.
médicas médicas

falla en el
proceso

Grafico 4. Proceso a Auditar

LISTA DE CHEQUEO DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA EN LA CLINICA DE ESPECIALISTAS MARIA

AUXILIADORA SAS

Fase Planear

 Criterio 1: Recurso Humano –Talento humano C  NC  OBSERVACIONES 

El servicio de consulta externa cuenta con:   X     
·         Médicos Generales 
·         Auxiliares de enfermería 
El talento humano en salud, cuenta con el título expedido por una X    Se verifica hoja de vida de los médicos
institución educativa debidamente acreditada por el estado. En caso generales y las auxiliares de enfermería,
de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidación las cuales cumplen con los requisitos de
expedida por el Ministerio de Educación.  la norma.  
El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de X    Se verifica hojas de vida de los médicos
formación y entrenamiento certificado en las profesiones generales y auxiliares de enfermería, y
formalmente reconocidas por el estado, en el ámbito ofrecidos de con los que se cuentan con diploma, acta
los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil del cargo.  de grado y verificación de títulos.  
Criterio 2: Infraestructura       
El servicio de consulta externa cuenta con las siguientes áreas:  X     

·         Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de
consulta externa en su totalidad no por consultorio. 

·         Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, uno para X    Cuenta con consultorios, y cuentan con
la realización de la entrevista y otro para la realización del examen áreas separadas por divisiones de pared
físico. Lavamanos por consultorio. 
·         Sala de espera  X     
·         Existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento X    Cuenta con depósito para los residuos
de los residuos peligrosos (contaminados).  hospitalarios contaminados. 
Criterio 3: Equipos básicos y entornos de mantenimiento       
·         Camilla, tensiómetro, fonendoscopio, equipo de órganos, X    Se verifica buen funcionamiento de
martillo de reflejos, metro, balanza de pie y pesa de bebé.   equipos. Cada consultorio cuenta con sus
equipos.  
·         Cuenta con equipo de reanimación    X  No posee equipo para reanimación. 
Criterio 4: Documentación de procesos y procedimientos       
¿El tiempo promedio que transcurre entre la hora de la cita asignada   X  Se encuentran registros de que hay
y el inicio de la atención es acorde a lo establecido en el protocolo tiempos de espera entre 30 y 50 minutos ,
del servicio? El tiempo promedio de espera del día de la visita son por fallas en el sistema de historias
20 minutos.  clínicas
El servicio de consulta externa cuenta con las normas técnicas de X    Se verifica en consultorios encontrando
obligatorio cumplimiento de atención, guías de atención integral, guías y protocolos en forma física y
protocolos o manuales de procedimientos.  electrónica
El prestador tiene un programa de capacitación y entrenamiento del X    Se registra en documentación soportes de
personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales capacitaciones y charlas al personal de la
riesgos de la atención de la institución.  entidad.

El prestador cuenta con guías para las principales patologías que X    Se cuenta con protocolos y guías de
atiende en el servicio clínico.  manejo establecidas por la entidad
CLINICA DE ESPECIALISTAS
MARIA AUXILIADORA SAS y
disponibles en la IPS
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir X    En las capacitaciones se incentiva a
de la información aportada por los indicadores de seguimiento a generar cultura de reporte de efectos
riesgos.  adversos, que ayude al control de
seguridad del paciente
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos X    Cuentan con el manual de residuos
documentados para el manejo de los residuos infecciosos y/o de hospitalarios. 
riesgo biológico acorde al prestador. 
La institución tiene un procedimiento para el reporte de evento X    Protocolo para el reporte y manejo de
adverso que incluye la gestión para generar barreras de seguridad eventos adversos. 
que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos. 
Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.  X    La historia clínica es sistematizada. 
Toda atención de primera de odontología y medicina general de un    X No se evidencia registro completo en las
usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clínica.  aperturas de historia clínica
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única    X No se cuenta con registro de entrada y
institucional y para el registro de entrada y salida de historias del salida de historias clínicas.  
archivo.  
Se garantiza la confidencialidad, seguridad y el carácter permanente X    Se maneja claves para mantener la
de registrar en ella y en otros registros asistenciales.  confidencialidad de la historia clínica. 

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin  X   No hay problemas dado que se realiza
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en historia clínica por sistema  
blanco. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.  
No utilización de siglas en Historia clínica     Aun se evidencian siglas en registros de
historias clínicas
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados X    Cuentan con protocolo para el manejo y
garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único.  la custodia de la historia clínica.  
Criterio 5: Mapa de riesgos       
La institución vigila y controla el riesgo la presencia de eventos X     
adversos. 
Sistema de telecomunicaciones de doble vía que permita el contacto X    Cuentan con call center el cual funciona
con la entidad de referencia o quien orienta la referencia (Centro durante la jornada laboral, para la
regulador de urgencias, Aseguradores)  referencia de pacientes. 
Fase Hacer

CRITERIO  SESIONES EDUCATIVAS 

Recurso  Incentivar y otorgar premios al trabajador por su puntualidad y
Humano  atención al cliente. 
Se verifica hoja de vida de los médicos generales y las auxiliares
de enfermería, las cuales cumplan con los requisitos de la norma. 
Capacitar al personal en talleres de Humanización y atención al
usuario. 
Capacitar a todo el personal acerca de calidad en atención al
usuario. 
Infraestructura  Los consultorios deben contar con espacio cerrado con dos
ambientes, uno para la realización de la entrevista y otro para la
realización del examen físico y Lavamanos por consultorio. 
La IPS debe contar con espacios de manejo para almacenamiento
de residuos hospitalarios peligrosos. 
Corredores y pasillos amplios en toda la institución para un buen
flujo de pacientes en necesidad de una emergencia. 
En pasillos, gradas y espacios para personas discapacitadas contar
con pisos antideslizantes y ramplas.
Contar con baños públicos para personas discapacitadas y
espacios para cambio de pañal a bebes. 
Ubicar espacios para madres que se encuentren brindando
lactancia materna. 
Verificar calidad de tomas corrientes en los diferentes consultorios
y sala de espera. 
Colocar alumbrado según necesidad a todos los consultorios y
pasillos de la institución. 
Equipos básicos y Se debe tener en cada consultorio camilla, tensiómetro y
condiciones de fonendoscopio, equipo de órganos, martillo de reflejos, metro,
mantenimiento  balanza de pie y pesa de bebé. 
Se debe tener tallímetros para bebes. 
Cada consultorio debe contar con linterna o lámpara cuello de
cisne, baja lenguas. 
Si los consultorios no tienen ventilación ubicar aire acondicionado
o ventiladores.  
Camillas en buen estado, con su respectiva escalera. 

Documentación El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos

de procesos y documentados para el manejo de los residuos infecciosos y/o de
procedimientos  riesgo biológico acorde al prestador. 
 Mapa de riesgos  Sistema de telecomunicaciones de doble vía que permita el
contacto con la entidad de referencia o quien orienta la referencia
(Centro regulador de urgencias, Aseguradores). 

Fase Actuar
CRITERIO  CUMPLE   NO CUMPLE 
RECURSO HUMANO     

El servicio de consulta externa cuenta con:   X   

Médicos Generales 
Auxiliares de enfermería 
El talento humano en salud, cuenta con el título X   
expedido por una institución educativa debidamente
reconocida por el estado. En caso de estudios en el
exterior, cuenta con la respectiva convalidación
expedida por el Ministerio de Educación. 
  100%   
Infraestructura     
El servicio de consulta externa cuenta con las X   
siguientes áreas: 
Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio
de consulta externa en su totalidad no por consultorio. 
Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, X   
uno para la realización de la entrevista y otro para la
realización del examen físico. Lavamanos por
consultorio. 
  100%   
Equipos básicos y condiciones de mantenimiento     
Camilla, tensiómetro y fonendoscopio, equipo de X   
órganos, martillo de reflejos, metro, balanza de pie y
pesa de bebé. 
Cuenta con equipo de reanimación    X 
  50%  50% 
Documentación de procesos y procedimientos     

¿El tiempo promedio que transcurre entre la hora de la   X 

cita asignada y el inicio de la atención es acorde a lo
establecido en el protocolo del servicio? El tiempo
promedio de espera del día de la visita son 15
minutos. 
El prestador   cuenta con las guías para las principales X   
patologías que atiende en el servicio clínico. 
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, X   
procedimientos documentados para el manejo de los
residuos infecciosos y/o de riesgo biológico acorde al
prestador. 
La institución tiene un procedimiento para el reporte X   
de evento adverso que incluye la gestión para generar
barreras de seguridad que prevengan nuevas
ocurrencias de nuevos eventos adversos. 
Los registros asistenciales son diligenciados y X   
conservados garantizando la custodia y
confidencialidad en archivo único. 
  80%  20% 
Mapa de riesgos     
Sistema de telecomunicaciones de doble vía que X   
permita el contacto con la entidad de referencia o
quien orienta la referencia (Centro regulador de
urgencias, Aseguradores) 
  100%  0% 

RECOMENDACIONES

 La CLINICA DE ESPECIALISTAS MARIA AUXILIADORA SAS debe

establecer medidas en acuerdo con tecnologías para disminuir la Caída del sistema

que genera retrasos en la atención de los pacientes, para que el Medico u

Odontólogo pueda brindar la atención dentro del límite máximo de espera del

paciente que es de 15 minutos.

 Se deben implementar mayor supervisión del correcto diligenciamiento de las

historias clínicas según normatividad. De esta manera, se establecerán indicadores

de calidad que permitan estimar la adecuada atención al cliente.

 A pesar de ser un centro médico de primer nivel debe contar con un equipo de

reanimación que permita su uso en el momento requerido

 Se debe contar con comités obligatorios como el comité de ética hospitalaria,

comité de farmacia y terapéutica, comité de vigilancia epidemiológica, comité

técnico-científico, comité de historia clínica, comité de urgencias, entre otros.

CONCLUSIONES  

 En la auditoría realizada de las historias clínicas se encontraron deficiencias en

cuanto estructura y diligenciamiento, encontrando siglas que no permiten una

adecuada compresión de las mismas y generando una deficiencia en la atención

integral y con calidad de los pacientes, deben ser corregido por medio de

retroalimentación permanente que conduzcan a la satisfacción del usuario y a su vez

optimizar optimizando recursos.  

 La auditoría de gestión aplicada muestra que los procesos se presentan

razonablemente, en todos los aspectos importantes, al servicio al cliente y los

procesos de control interno y los resultados operacionales son conformes, sin

embargo, se debe trabajar en la pérdida de tiempo que interrumpe el cumplimento

en la atención de los pacientes

BIBLIOGRAFIA

 Cartilla unidad 1 sistema único de acreditación, C. Perilla

 Decreto 903 de 2014, Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema

Único de Acreditación en Salud, 13 de mayo de 2014

 Guía práctica del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud SOGC,

Ministerio de Protección social, 2011 recuperado de

https://www.boyaca.gov.co/SecSalud/images/Documentos/cartilla_didactica.pdf

 Muñoz, C. (2011). Proceso para la acreditación en salud. Recuperado de

http://consultorsalud-news.blogspot.com.co/2011/07/proceso-para-la-acreditacion-

en-salud.html

 Ministerio de la protección social, (2011), Manual de acreditación en salud

ambulatorio y hospitalario Colombia, Versión 03, Bogotá, Colombia

 Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

2007 Ministerio de Protección Social , recuperado de:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-

auditoria-mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf

 Resolución 2427 de 2014, Por la cual se inscribe una entidad en el Registro Especial

de Acreditadores en Salud, 17 de junio de 2014

 Resolución 2082 de 2014, Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad

del Sistema Único de Acreditación en Salud, 29 de mayo de 2014