Sie sind auf Seite 1von 461

IJ

c:
K. Lieb, S. Frauenknecht, S. Brunnhuber
Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie
K. Lieb
S. Frauenknecht
S. Brunnhuber

Intensivkurs
Psychiatrie und
Psychotherapie

unter Mitarbeit von Ch. Wewetzer

6. Auflage

URBAN & FISCHER


ELSEVIER
U RllAN & FISCHER München • Jena
Zuschriften und Kritil< an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Med izinstudiurn, z. Hd. Dr. med. Konstanze Spring,
Karlstraße 45, 80333 München

Anschrift der Verfasser:


Prof. Dr. med. Klaus Lieb Dr. med. Dr. rer. soc. MA phil. Stefan Brunnhuber
Direktor der Klinik für Psychiatrie un d Universität Duisburg-Essen
Psychotherapie Kliniken Essen-Mitte
Universitätsklinikum Mainz Innere Medizin V/Naturheilkunde
Untere Zahlbacherstraße 8 Am Deimelsberg, 34a
55131 Mainz 45276 Essen

Dr. med. Sabine Frduenknecht Prof. Dr. Christoph Wewetzer


Fachärztin für Psychiatrie und Klinik und Poliklinik für Kinder- und
Psychotherapie Jugend psych iatrie und Psychotherapie
Zasiusstraße 26 Universität Würzburg
79102 Freiburg Füchsleinstraße 15
97080 Würzburg

Wichtiger Hinweis für den Benutzer


Die Erken ntn isse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Etfahrun -
gen. Herausgeber und Autoren d ieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in d iesem
Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und uner-
wünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Wer-
kes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel bzw. Fachinformationen zu verschre iben-
der Präparate zu überprüfen , ob d ie dort gernachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen , und
seine Verordnung in eigener Verantworttmg zu treffen.

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek


Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillie tte
bibliografische Daten sind im Internet unter http:/ /dnb.ddb.de abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten


6. Auflage 2008
1. bis 4. Auflage e rschienen unter dem TitelS. Brun nh uber, K. Lieb: Kurzlehrbuch Psychiatrie.
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein lmprint der Elsevier GmbH.
Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis.

Das Werk einschliefWeh aller seiner Teile ist urheberrechtl ich gesch ützt. Jede Verwettung außerhalb der
engen Grenzen des Urhebenechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das
gilt insbesondere für Ve!vielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und
Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch
maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Leitung: Dr. med. Dorothea Hennessen


Planung: Christina Nussbaum
Lektorat und Redaktion: Dr. med. Konstanze Spring
Herstellung: Peter Sutterlitte
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: MKT Print d.d. , Ljubljana
Zeichnungen: Stefan Eisherger
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelbild: Manfred Wildprett

ISBN 3-437-42132-7

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.com und www.elsevierdeutschland.de


Vorwort 6. Auflage

Der Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie Selbstverständlich sind alle im Gegenstandskatalog


liegt jetzt bereits in seiner 6. Autlage vor. Er wendet für die Ärztliche Prüfung geforderten Prüfungsinhalte
sich wie bisher primär an Studierende der Medizin im Buch enthalten. Der Vollständigkeit halber und
während der Prüfungsvorbereitung und des prak- zur Orientierung des Lesers sind zusätzlich relevante
tischen Jahres sowie an Ärztinnen und Ärzte in der Inhalte der letzten 15 Examina am Rand des Textes
Facharzt:weiterbildung. Darüber hinaus ist er aber markiert.
auch für Psycheloginnen und Psychologen geeignet,
die sich in der Ausbildung zum Psychologischen Psy- Für ihre wertvollen Beiträge, Kommentare und die
chotherapeuten befinden. In Kombination mit einem Mitgestaltung der Neuauflage bedanken wir uns bei
ausführlicheren Lehrbuch kann er überdies zur Vor- Frau Dr. med. Graf-Morgenstern, Herrn Dr. med.
bereitung auf die Facharztprüfung "Psychiatrie und Fehr und Herrn Dr. phil. Scheurich von der Uni-
Psychotherapie" dienen. versitätsklinik Mainz sowie bei Frau Dr. med. Ema
Loncarek, Universitätsklinik Regensburg, Herrn Dr.
Der Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie med. Michael Schröder, St. Josefsklinik, Offenburg,
wurde bereits in der letzten Auflage inhaltlich grund- Herrn Dr. med. Bauer von den Mayo-Kliniken/ Ro-
legend überarbeitet und äußerlich neu gestaltet. Für chester/USA sowie Prof. Dr. med. G. Dobos und sei-
die 6. Autlage wurden wesentliche Inhalte aktua- nen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kliniken
lisiert. Insbesondere Medikamenten-Neuentwick- Essen-Mitte.
lungen, neue Behandlungsleitlinien und Therapie-
formen sowie pharmako-ökonornische Aspekte wur- Den Leserinnen und Lesern wünschen wir viel Freu-
den berücksichtigt. Darüber hinaus wurde die Anzahl de und gute Erfahrungen bei der Begegnung mit der
der Kasuistiken und Praxistipps erweitert. Komplett Psychiatrie und Psychotherapie sowie viel Erfolg bei
neu gestaltet wurde das Kapitel "psychiatrische Be- den schriftlichen und mündlichen Prüfungen im
gutachtung". Für die große Hilfe bei der didaktischen Staatsexamen.
Neustrukturierung des Kapitels und der Klärung
schwieriger juristischer Fragen möchten wir Frau Dr.
jur. Stefanie Hubig sehr herzlich danken. Herrn Prof.
Dr. med. Nedopil danken wir für die kritische Durch- Mainz, Freiburg und Essen,
sicht dieses Kapitels. März2008 Die Autoren

V
Inhaltsverzeichnis

1 Einführung .. ........... ... . . ..... 1 2.5.2 Störw1gsgruppenbezogene Verfahren 28


Kl aus Lieb 2.5.3 Testpsychologische Diagnostik ..... 28
2.6 Klassifikatorische Diagnostik ..... 31
1.1 Psychiatrie und Psychotherapie ... 1 2.6.1 Aktuelle Klassifkationssysteme:
1.2 Systematik psychischer
ICD-10 und DSM-IV . ... ........ 31
Erkrankungen ..... .... ........ 2
2.6.2 Erhebungsinstrumente der
1.2.1 Klassische Systematik: das triadische
klassifikatorischen Diagnostik ..... 32
System ........... .... ........ 2
2.7 Befunddokumentation . . ........ 34
1.2.2 Moderne Systematik: Diagnostik
2.8 Apparative Zusatzdiagn ostik ..... 36
nach ICD-10 w1d DSM-IV ........ 3 2.8.1 EKG, EEG und Polysomnographie 36
1.3 Epidemiologie und Ursachen
2.8.2 Labordiagnostik ... . . ... ........ 39
psychischer Erkrankungen ....... 4 2.8.3 Bildgebende Verfahren ... ........ 39
1.3.1 Häufigkeit psychischer Erkrankungen 4
1.3.2 Beeinträchtigung der Lebensqualität 5
1.3.3 Ursachen psychischer Erkrankw1gen 5 3 Therapie psychischer Erkrankungen 43
1.4 Versorgungssituation psychisch Sabine Frauenknecht, Klaus Lieb,
Kranker .......... .... ........ 5 Stefan Brunnhuber
1.4.1 Gesw1dheitsausgaben ffu· psychisch 3.1 Einführung .................... 43
Kranke ........... .... ........ 5 3.2 Psychopharmakatherapie ........ 44
1.4.2 Versorgungssituation psychisch 3.2.1 Antidepressiva (AD): Grundlagen .. 44
Kranker. .......... ... ......... 6 3.2.2 Antidepressiva: Substanzen ....... 54
1.4.3 Facharzt für Psychiatrie und 3.2.3 Stimmungsstabilisierer
Psychotherapie ..... .... ........ 7 ("Phasenprophylaktika") ......... 57
3.2.4 Antipsychotika (Neuroleptika):
Grundlagen .................... 63
2 Psychiatrisch-psychotherapeutische
3.2.5 Antipsychotika (Neuroleptika):
und apparative Diagnostik ... ..... 9
Substanzen .................... 68
Klaus Lieb, Stefan Brunnhu ber 3.2.6 Anxiolytika und Hypnotika ....... 75
2.1 Einführung .................... 9 3.2.7 Antidementiva ................. 81
2.2 Das psychiatrisch -psycho- 3.2.8 Psychopharmaka in der Behandlung
therapeutische Erstgespräch ...... 10 der Alkoholabhängigkeit ......... 82
2.2.1 Aufbau und Ziel des Erstgesprächs . 10 3.2.9 Psychostim ulanzien ............. 84
2.2.2 Anamneseerhebung ............. 10 3.2.10 Psychopharmaka im Alter ........ 85
2.3 Symptomatologische Diagnostik: 3.2.11 Psychopharmaka in Schwangerschaft
der psychopathalogische Befund .. 12 und Stillzeit.................... 86
2.3.1 Bewusstseinsstörungen ........... 12 3.2.12 Psychopharmaka und
2.3.2 Orientierungsstörungen .......... 14 Fahrtauglichkeit ................ 88
2.3.3 Störungen von Aufmerksamkeit und 3.3 Nicht-pharmakologische
Gedächtnis .................... 15 biologische Therapieverfahren .... 88
2.3.4 Denkstörungen ................. 16 3.3.1 Schlafentzugstherapie ............ 88
2.3.5 Wahrnehmungsstörungen ......... 21 3.3.2 Lichttherapie .................. 88
2.3.6 Ich-Störungen .................. 23 3.3.3 Elektrokonvulsionstherapie (EKT) .. 89
2.3.7 Störungen der Affektivität und Angst 24 3.3.4 Andere Stimulationsverfahren ..... 90
2.3.8 Antriebsstörungen und psychomoto- 3.4 Psychotherapeutische Verfahren .. 90
rische Störungen .... .... ........ 25 3.4.1 Einführung .................... 90
2.3.9 Kontaktstörungen ............... 26 3.4.2 Verhaltenstherapie und kognitive
2.3.10 Suizidalität ........ .... ........ 27 Therapie ...................... 93
2.4 Syndromale Diagnostik .......... 27 3.4.3 Psychoanalyse und psychodynamisch
2.5 Objektivierung und Quantifizierung ( = tiefenpsychologisch) orientierte
psychopathalogischer Befunde .... 27 Verfahren ..................... 103
2.5.1 Störungsgruppenübergreifende 3.4.4 Gesprächspsychotherapie ......... 109
Velfahren ......... .... ........ 28 3.4.5 Paar- und Familientherapie ....... 110

VI
Inhaltsverzeichnis

3.4.6 Andere therapeutische 6 Schizophrenien und andere


Inte1ventionen ........ ... ..... . 112 psychotische Störungen . ......... . 177
3.5 Soziotherapie, psychiatrische Klaus Lieb
Rehabilitation und Sozial-
psychiatrie ........... ... ..... . 6.1 Schizophrenien .... . . . . . . ..... . 178
113
3.5.1 Soziotherapie ......... ... ..... . 113 6.1.1 Epidemiologie ........ ... ..... . 178
3.5 .2 Psychiatrisch-psychotherapeutische 6.1.2 Ätiologie und Krankheitsmodelle .. . 179
Rehabilitation ......... ... ..... . 114 6.1.3 Symptomatik.......... ... ..... . 182
3.5.3 Sozialpsychiatrie w1d psychiatrische 6.1.4 Subtypen ............ . . . ..... . 186
Versorgung ........... ... ..... . 6.1.5 Verlauf und Prognose ........... . 189
116
3.6 Psychoedukation ...... ... ..... . 6.1.6 Diagnostik w1d Differential-
117
3.6.1 Anwendungsformen psychoedukati· diagnostik ............ ... ..... . 193
ver Verfahren ......... ... ..... . 117 6.1.7 Therdpie . ............ ... ..... . 195
6.2 Andere psychotische Störungen .. . 201
6.2.1 Schizotype Störung ............. . 202
4 Organische psychische Störungen . 121
6.2.2 Anhaltende wahnhafte Störung ... . 202
Klaus Lieb 6.2.3 V01übergehende akute psychotische
4.1 Einführung ...... ..... ........ . 121 Störungen ............ ... ..... . 203
4.1.1 Einteilung nach der Symptomatil< .. 121 6.2.4 Induzie1te wahnhafte Störung .... . 203
4.1.2 Einteilung nach der Ätiologie ..... . 121 6.2.5 Schizoaffektive Psychosen .. ..... . 203
4.1.3 Einteilung nach dem Verlauf ..... . 123
4.2 Demenzen ...... ..... ........ . 123 7 Suchterkrankungen ...... ........ . 205
4.2.1 Alzheimer-Demenz ..... ........ . 127
Klaus Lieb
4.2.2 Vaskuläre Demenzen ........... . 135
4.2.3 Weitere dementielle Erkrankw1gen 136 7.1 Störungen durch Alkohol ...... . . 209
4.3 Organisches arnnestisches Syndrom 141 7.1.1 Diagnostik, Epidemiologie und
4.4 Delir .......... ..... ........ . 142 Prognose .... ......... ....... . . 209
4.5 Organische psychische Störungen 7.1.2 Komorbide Erkrankungen ...... . . 211
zweiten Ranges ............... . 144 7.1.3 Entwicklung der Alkohol-
abhängigkeit. ......... ....... . . 211
5 Affektive Störungen .. . . . . . . . .... . 147 7.1.4 Symptomatik und Folgen der
Alkoholabhängigkeit ... ....... . . 212
Klaus Lieb
7.1.5 Therapie .... ......... ....... . . 217
5.1 Verlaufsformen und Epidemiologie 148 7.2 Störungen durch Drogen ...... . . 220
5.1.1 Monophasische und rezidivierende 7.2. 1 Störungen durch Opioide ....... . . 221
Depressionen ......... ....... . . 149 7.2.2 Störungen durch Cannabinoide .. . . 225
5.1.2 Bipolare affektive Störungen ..... . 150 7.2.3 Störungen durch Kokain und andere
5.1.3 Dysthymien und Zyklothymien ... . 151 Stimulanzien . ......... ....... . . 226
5.2 Ätiologie .... ......... ....... . . 151 7.2.4 Störungen durch Halluzi nogene .. . . 227
5.3 Symptomatik ... . . . . . . . • ....... 155 7.2.5 Störungen durch tl üchtige
5.3.1 Depression ...... . . . . . . • ....... 155 Lösungsmittel ......... ....... . . 228
5.3.2 Manie ...... ...... .. . . • ....... 158 7.2.6 Störungen durch Partyd roge n .... . . 228
5.4 Subtypisierungen ..... . . • ....... 160 7.3 Medilmmentenmissbrauch und
5.4.1 Depressive Episoden ............ . 160 -abhängigkeit. ....... ........ . . 229
5.4.2 Manien ..... ........ ......... . 161 7.3.1 Benzodiazepine, Barbiturate und
5.5 Diagnostik und Differential- C lomethiazol ......... ....... . . 229
diagnostik. ................... . 161 7.3.2 Analgetika... ........ ........ . . 231
5.5.1 Standardisierte Diagnosekriterie n .. 161 7.4 Störungen durch Tabak ......... . 231
5.5.2 Psychiatrische Differentialdiagnosen 165
5.5.3 Organische Differentialdiagnosen .. 166
8 Neurotische, Belastungs- und
5.6 Therapie .... ........ ........ . . 167
somataforme Störungen .. ....... . 233
5.6.1 Akuttherapie depressiver Episoden 167
5.6.2 Akuttherapie vo n Depressionen im Sabine Frauenknecht, Stefa n Brunnhuber
Rahmen bipolarer Störungen ..... . 173 8.1 Angststörungen ............... . 234
5.6.3 Akuttherapie manischer Episoden .. 174 8.1.1 Panikstörw1g und Agoraphobie ... . 239
5.6.4 Behandlung von Dysthym ien und 8.1.2 Soziale Phobie ................ . 244
Zyklothymien ........ ....... .. . 175 8.1.3 Spezifische(= isolierte) Phobien .. . 246
5.6.5 Erhaltungstherapie und 8.1.4 Generalisierte Angststörung ...... . 247
Rezidivprophylaxe ...... . ...... . 175 8.2 Zwangsstörungen ..... ........ . 249

VII
Inhaltsverzeichnis

8.3 Reaktionen auf schwere 10.2.5 Postorgastische Verstimmw1g ...... 329


Belastungen und Anpassungs- 10.2.6 Therapie ...................... 329
Störungen ......... .... ........ 260 10.3 Störungen der Geschlechtsidentitä t 330
8.3.1 Akute Belastungsreaktion ......... 262 10.4 Störungen der Sexualpräferenz .... 331
8.3.2 Anpassungsstörung .. .... ........ 264 10.4.1 Exhibitionismus ..... ... ........ 333
8.3.3 Posttraumatische Belastungsstörung 10.4.2 Voyeurismus ........ . . . ........ 333
(PTBS) ........... .... ........ 267 10.4.3 Sadomasochismus ... ... ........ 333
8.3.4 Andauernde Persönlichkeitsände- 10.4.4 Frotteurismus ....... ... ........ 334
rw1g nach Extl'embelastung ....... 277 10.4.5 Fetischism us und Transvestitismus .. 334
8.4 Dissoziative Störungen .. ........ 277 10.4.6 Pädophilie (-" Kap. 12.13.3) ....... 334
8.5 Somatoforme Störungen . ........ 284 10.4.7 Multiple Stönmgen der
Sexualpr'dferenz ... . . ... ........ 334
9 Persönlichkeitsstörungen und 10.4.8 Therapie ......... _ . - . - ........ 335
Verhaltensstörungen.............. 297
Sabine Frauenknecht, Klaus Lieb 11 Schlafstörungen und Essstörungen 337
9.1 Einführung in die Persönli chkeits- Sabine Frauenknecht
störungen ..................... 297 11.1 Schlafstörungen ....... _ .. ...... 337
9.2 Spezifische Persönlichkeits- 11.1.1 Einführw1g ....... . ... ... ...... 337
störungen ..................... 304 11.1.2 Dyssomnien .......... ... ...... 342
9.2.1 Ängstlich-vermeidende 11.1.3 Parasomnien .......... ... ...... 349
(= selbstunsichere) Persönlichkeits- 11.1.4 Schlafstörungen bei körperlichen
storung ....................... 304 und psychischen Erkrankungen .... 351
9.2.2 Abhängige(= dependente) 11.2 Essstörungen ......... ... ...... 352
Persönlichkeitsstörung ........... 305 11.2.1 Einführw1g ....... _ ... ... ...... 352
9.2.3 Anankastische (= zwanghafte) 11.2.2 Anorexie . ............ - .. ...... 353
Persönlichkeitsstörung ........... 307 11.2.3 Bulimie .. ............ ... ...... 361
9.2.4 Dissoziale (= antisoziale) 11.2.4 Binge Eating Disorder (psychogene
Persönlichkeitsstörung ........... 308 Hyperphagie ohne gegensteuernde
9.2.5 Emotional instabile Persönlichkeits- Maßnahmen) ......... ... ...... 363
störung/Borderline-Persönlichkeits- 11.2.5 Adipositas ........ _ ... ... ...... 365
störung (BPS) .................. 309
9.2.6 Histrionische Persönlichkeitsstörung 313 12 Psychische Störungen bei Kindern
9.2.7 Narzisstische Persönlichkeitsstörung 315 und Jugendlichen ...... .... ....... 369
9.2.8 Paranoide Persönlichkeitsstörung .. 316 Christoph Wewetzer
9.2.9 Schizoide Persönlichkeitsstörung ... 317
9.2.10 Schizotype (= schizotypische) 12.1 Allgemeine Charakteristik
Persönlichkeitsstörung ........... 318 psychischer Störungen bei Kindern
9.3 Abnorme Gewohnheiten und und Jugendlichen ............... 369
Störungen der Impulskontrolle .... 319 12.2 Intelligenzminderung (Oiigophre-
9.3.1 Pathologisches Glücksspiel ....... 319 nie, geistige Behinderung) und
9.3.2 Pathologische Brandstiftung Demenz im Kindesalter ......... 370
(Pyromanie) ................... 320 12.3 Umschriebene Entwicklungs-
9.3.3 Pathologisches Stehlen störungen ..................... 372
(Kleptomanie) .................. 320 12.3.1 Umschriebene Entwicklungsstörung
9.3.4 Trichotillomanie ................ 320 des Sprechens und der Sprache .... 372
9.3.5 Andere Störungen der 12.3.2 Umschriebene Entwicklungsstörung
Impulskontrolle ................ 320 schulischer Fertigkeiten .......... 374
9.3.6 Exkurs: Stalking ................ 321 12.3.3 Umschriebene Entwicklungsstörung
9.4 Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyper- der motorischen Funktionen ...... 375
aktivitä ts-Störung (ADHS) des 12.4 Tief greifende Entwicklungs-
Envachsenenalters .. ... ......... 321 störungen ..................... 375
12.4.1 Autismus ...................... 375
12.4.2 Rett-Syndrom .................. 377
10 Sexualstörungen ......... . . . . .... 325
12.5 Aktivitäts- und Aufmerksamkeits-
Stefan Brunnhuber störung (ADHS) ................ 377
10.1 Die "normale" Sexualität ........ 325 12.6 Störung des Sozialverhaltens ..... 379
10.2 Sexuelle Funktionsstörungen ..... 327 12.7 Emotionale Störungen ........... 380
10.2.1 Sexuelle Appetenzstörungen ...... 327 12.7.1 Angststörungen ................. 380
10.2.2 Erregungsstörungen . .... ........ 328 12.7.2 Depressive Störungen ............ 381
10.2.3 Schmerzhafte Kohabitation ....... 328 12.8 Psychosen bei Kindern und
10.2.4 Orgasmusstörungen . .... ........ 328 Jugendlichen .................. 382

V IIT
Inhaltsverzeichnis

12.9 Ticstörung ................. ... 382 16 Psychiatrische Begutachtung ...... 409


12.10 Essstörungen .............. .. .. 383 Klaus lieb
12.10.1 Adipositas ................ ... .. 383
12.10.2 Anorcxia ncrvosa (Magersucht) .. .. 16.1 Unterbringung psychisch Kranker
383
12.10.3 Bulimia ncrvosa ................ gegen ihren Willen .............. 410
383
12.11 Ausscheid ungsstörungen ......... 16.1.1 Unterbringungsgesetze der Länder .. 410
383
12.1l.l Enurcsis ...................... 16.2 Betreuung psychisch kranker
384
12.11.2 Enkoprcsis ................... . Patienten ..................... 412
385
12.12 Schlafstörungen ............... . 16.2.1 Einrichtung einer Betreuw1g ...... 412
385
12.12.1 Schlafwandeln ............... .. 16.2.2 Aufgabenkreise und Pflichten des
385
12.12.2 Pavor nocturnus ................ Betreuers...................... 413
385
12.12.3 Alpträume ..................... 16.2.3 Dauer der Betreuung ............ 414
385
12.13 Vernachlässigung, Misshandlung, 16.2.4 Einwilligungsvorbehalt .......... 414
sexueller Missbrauch .. ......... . 16.2.5 Unterbringung nach dem
385
12.13.1 Vernachlässigw1g Betreuungsrecht .............. ..
0 •••••••••••••• 385
12.13.2 Kindesmisshandlung.. . .......... 386 414
12.13.3 Sexueller Missbrauch, sexuelle 16.2.6 Betreuung und Geschäftsfähigkeit .. 415
Misshandlw1g ........ .......... 16.3 Beurteilung von Geschäfts-,
386
12.14 Organische Psychosyndrome ..... Testier- und Einwilligungsfähig.keit 415
386
12.15 Mutismus ........... .... ...... 16.3.1 Geschäftsunmhigkeit ... ... ...... 415
387 . rf"l . kert
. ........ ... ......
16.3.2 1<estre a 1rg 416
16.3.3 Prozessfä higkeit ....... ..... .... 416
13 Psychosomatik ......... ........ .. 389
16.3.4 Einwill igu ngsfähigkeit für
Stefan Brunnhuber med izin ische Un tersuchunge n und
Behandlungen .................. 417
14 su i z1'd a l't"
1 at ............. • . • . • ..... 395 16.4 Beurteilung und Behandlung
Stefan Brunnhuber psychisch Kranker im Zusammen-
hang mit Straftaten ............. 417
14.1 Dfi "
e 1nrtronen ................. .. 395 16.4.1 Schuldunfähigkeit w1d vcrmindcrie
14.2 Einflussfaktoren ............... . 397 Schuldfähigkeit •••••••••••••• 0 0 418
14.2 Prävention .................... 398 16.4.2 Maßregeln der Besserwtg und
14.3 Therapeutisches Handeln nach
Sicherung ..................... 420
Suizidversuchen ................ 400 16.4.3 Prognosebeurteilung ............. 421
16.5 Sozial- un d Versicherungsmedizini-
15 Psychiatrische Notfälle ............ 403 sehe Begutachtung ............ .. 421
Stefan Brunnhuber 16.5.1 Begutachtung für die gesetzliche
15.1 Suizidalität. ................. .. 404 Rentenversicherung ............. 421
15.2 Akute Angst- und Erregungszu- 16.5.2 Begutachtung für die gesetzliche
stände .......... .... ........ 405 Unfallversicherung .............. 422
15.3 Akute Psychosen .. .. • . ....... .. 405 16.5.3 Begutachtung für die private
15.4 Intoxikationen ..... ..... .... ... 405 Berufsunfä higkeitsvc rsichc rung .... 422
15.4.1 Alkohol. ............ . ......... 406 16.5.4 Begutachtung nach dem
15.4.2 Tranquilizer und Hypnotika . ...... 406 Schwerbehindertengesetz ......... 423
15.4.3 Trizyklische Antidepressiva ....... 406 16.6 Beurteilung der Fahreignung ..... 423
15.4.4 L'rt h'rum .............. ... ...... 406 16.7 Besondere rech tliche Regelungen
fü"r Arzte
.. ............ .... ...... 425
15.4.5 Opiate ............... ... ...... 406
15.4.6 Koka in uncl Amphctamine .. ...... 406 16.7.1 Schweigepflic ht ... . . . . . . . ...... 425
15.4.7 Ca nnabis/Halluzinogene ... ...... 406
15.5 Delirante Syndrome ... ... ..... . 407 Anhang
15.6 Verwirrtheilszustände . .... ...... 407 Literatur ...... . .................... . 427
15.7 Katatone Syndrome ... ..... ..... 407 Abbildungs- und Tabellennachweis ..... .. 431
15.8 Neuroleptika-induzierte Syndrome 408 Register ........................... .. 433
15.9 Medikamente und deren Dosierung
zur Behandlung psychiatrischer
Aku Isr't ua f ron en .......... .... .. 408

IX
1 Einführung
Klaus Lieb

,... Inhaltsverzeichnis ---------------------------------~

1.1 Psychiatrie und Psychotherapie ... . . . 1 1.3.2 Beeinträchtigung der Lebensquali-


~t ... . . ....... ....... ...... 5
1.2 Systematik psychischer Erkrankungen 2 1.3.3 Ursachen psychischer Erkrankungen
5
1.2.1 Klassische Systematik: das triadische
System ...... ....... ....... . . 2 1.4 Versorgungssituation psychisch
1.2.2 Moderne Systematik: Diagnostik Kranker 5
nach ICD-1 0 und DSM-IV ..... . . 3
1.4.1 Gesundheitsausgaben für psychisch
1.3 Epidemiologie und Ursachen Kranke ........... ..... ...... 5
psychischer Erkrankungen ......... . 4 1.4.2 Versorgu ngssituation psychisch
Kranker .......... ..... ...... 6
1.3.1 Häufigkeit psychischer 1.4.3 Facharzt für Psychiatrie und
Erkrankungen . ......... ...... . 4 Psychotherapie ............... 7

1.1 Psychiatrie und Psychothe rapie nen psychischer Erkrankungen. Die biologische
Psychiatrie bedient sich beispielsweise neurobiolo-
Das Fach Psychiatrie und Psychotherapie u mfasst die gisch er, biochemischer, physiologischer oder gene-
Diagnostik, Therapie und Prävention psychischer tischer Ansätze.
Erkran){Ungen sowie deren Erforschung und Lehre. • Sozialpsychiatrie: Die Sozialpsychiatrie behandelt
Da bei ihrer Entstehung immer psychische, soma- die Epidemiologie und Soziologie psychischer Stö-
tische und soziale Faktoren in unterschiedlichem rungen und untersucht insbesondere die Zusam-
Ausmaß beteiligt sind, bedarf es gerade in diesem menhänge zwischen psychischen Erkrankungen
Fach einer multidimensionalen Betrachtungsweise und gesellschaftlichen Faktoren.
des Patienten und seiner Krankheitsgeschichte. Eine • Forensische Psychiatrie: D ie forensische Psychiat-
besondere Herausforderung ist es dabei, trotz dieser rie beschäftigt sich mit rechtlichen Fragen bei psy-
Einzelbetrachtungen unterschiedlicher psychischer, chischen Erkrankungen und schätzt z. B. im Rah-
physischer oder sozialer Dimensionen den Ganz- men von Gerichtsprozessen die strafrechtliche Ver-
heitscharakter des psychisch kran ken Menschen antwortlichkeit ein oder beurteilt die Geschäftsfä-
nicht aus dem Auge zu verlieren und den Patienten higkeit psychisch kranker Patienten.
und seine Erkrankung als Einheit zu betrachten. • Neurologie: Die Neurologie befasst sich mit der
Zu Beginn dieses Buches sollen einige Begriffe de- Diagnostik, Therapie, Prävention, Erforschung und
finiert werden, die für das weitere Verständnis wich- Lehre von organischen Erkrankungen des zentra-
tig sind: len, peripheren und vegetativen Nervensystems,
• Psychopathologie: Die Psychopathologie beschäf- sofern eine psychische Symptomatik nicht im Vor-
tigt sich mit der Beschreibung abnormen Erlebens, dergrund der Störung steht. Früher waren Psych-
Befindens und Verhaltens. Der psychopatholo- iatrie und Neurologie zum Fach "Nervenheill<un-
gische Befund, in dem die psychopathalogische de" vereint, heute handelt es sich um weitgehend
Symptomatik beschrieben und klassifiziert wird, ist getrennte Fachgebiete.
Kernstück der psychiatrischen Diagnostik.
• Psychopharmakotherapie: Damit ist die medika-
Stigmatisierung psychisch Kranker
mentöse Behandlung psychischer Störungen ge-
meint. Für viele Patienten wird der Kontakt mit der "Psychia-
• Psychotherapie: Diese bezeichnet die Behandlung trie" zum Stigma. Damit ist gemeint, dass Menschen,
von psychischkranken Menschen durch Gespräche diewegen psychischer Erkrankungen in psychiatrischen
oder übende Verfahren. Die am weitesten verbrei- Krankenhäusern oder von niedergelassenen psychiat-
teten Therapieverfahren sind die Verhaltensthera- rischen Fachärzten behandelt werden, mit Vorurteilen
pie und die tiefenpsychologische Behandlung. anderer konfrontiert werden, sie seien verrückt, in der
• Biologische Psychiatrie: Dieses Teilgebiet der Psy- "Klapse" würden nur Idioten und Unzurechnungsfä-
chiatrie befasst sich mit biologischen Dimensio- hige behandelt, und wer einmal in der Psychiatrie ge-

1
Einfüh ru ng

wesen sei, würde zum Dauerpatienten. Dazu kommen kationssysteme psychischer Erkrankungen, die "In-
selbst stigmatisierende Kognitionen, die etwa dazu füh - ternational Statistical Classification of Diseases"
ren, dass sich die Patienten aufgrund der Erkrankung der WHO in ihrer 10. Auflage von 1992 (ICD-10)
nichts mehr zutrauen, sich für wertlos halten o. Ä. sowie das amerikanische System, das "Diagnostic
Solche Stigmatisierungen können die Versorgungs- and Statistical Manual of Mental Disorders" der
situation psychisch Irranker Menschen erheblich ver- American Psychiatrie Association (APA) in seiner
schlechtern, weshalb es ein besonderes Anliegen 4. Auflage (DSM-IV, 1994), weitgehend von dieser
dieses Buches ist, stigmatisierenden Tendenzen ent- ätiologisch orientierten Klassifi kation abgewandt ha-
gegenzuarbeiten. Um auch in der Begrifflichkeit Stig- ben. Die modernen Klassifikationssysteme erstellen
matisierungen keinen Vorschub zu leisten, wurde in eine Krankheitssystematik im Wesentlichen anband
diesem Buch auf die Begriffe "psychiatrisch" oder phänomenologischer Kriterien wie z. B. Symptoma-
"Psychiatrie" wenn immer möglich verzichtet und tik, Verlauf oder Schweregrad.
von psychischen Erkrank ungen oder Störungen und
deren Diagnostik und Therapie gesprochen.
1.2.1 Klassische Systematik: das triadische
System
1.2 Systematik psychischer Ein wichtiger Klassifikationsansatz im 20. Jahrhun-
Erkrankungen dert unterschied psychische Erkrankungen nach ih-
rer Ätiologie. So unterschied man eine Gruppe von
Beim Erstellen einer Krankheitssyste matik stößt das Erlrrankungen, die im Wesentlichen psychogenen
Fach Psychiatrie und Psychotherapie a uf größere Ursprungs sind (sog. psychogene Störungen), von
Schwierigkeiten als andere medizinische Disziplinen. einer zweiten Gruppe von Erlrrankungen, die haupt-
Das liegt zum einen daran, dass die Ätiologie vieler sächlich als Folge einer somatischen Erkrankung
psychischer Erkrankungen bis heute nicht geklärt ist, angesehen wurden, die sog. Psychosen.
zum anderen in der geringen Spezifität psychopatha- Die Gruppe der Psychosen wurde nun weiter un-
logischer Symptome und Syndrome. Dennoch ist eine terteilt in Psychosen, deren somatische Ursachen be-
Systematik psychischer Erlrrankungen nötig, um sich kannt sind (sog. organische Psychosen), und Psy-
orientieren zu können und die gerade für Studenten chosen, bei denen eine somatische Ursache zwar
oft unübersichtliche Fülle an einzelnen Krankheits- angenommen wird, bis heute aber nur bruchstück-
bildern überschaubar und lernbar zu machen . haft aufgeklärt ist (sog. endogene Psychosen), zu
Im Folgenden sollen folgende Klassifikationssys- denen die affektiven Störungen und die Schizophre-
teme psychischer Erkrankungen vorgestellt werden: nien gerechnet wurden.
das triadische System, das psychische Erkrankungen Diese Dreiteilung führte zum sog. triadischen Sys-
nach deren angenommener Ätiologie einteilt. Das tem (s. Abb. l -1), das von Kurt Schneider entwickelt
triadische System hat viele didaktische Vorteile und wurde.
kann gerade im ersten Kontakt mit dem Fach eine
hilfreiche Struktur liefern. Deshalb soll es hier auch Merke
erwähnt werden, obwohl sich die modernen Klassifi-
Entsprechend der triad ischen Einteilung unterscheidet
man nach der Ätiolog ie:
• Psychogene Störungen (abnorme Erlebnisreak-
tionen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen)
• Organische Psychosen oder körperlich begründ-
organische endogene ba re Psychosen
Psychosen Psychosen • Endogene Psychosen oder (noch) nicht körperli ch
begründbare Psychosen (Schizophrenie und affek-
tive Störungen).

Hauptgruppen des triadischen Systems


Organische oder körperlich begründbare
psychogene Psychosen
Störungen
Den organischen oder körperlich begründbaren Psy-
chosen liegt eine definierte körperliche Erkrankung
zugrunde, die das Gehirn primär oder sekundär schä-
Genese: digen kann. Dabei werden zwei Gruppen unterschie-
0 einschichtig O zweischichtig • dreischichtig den:
• Akute körperlich begründbare Psychosen: Hier
Abb. 1-1 Das triadische System der Psychiatrie handelt es sich meist um körperliche Allgemeiner-

2
1.2 Systematik psychischer Erkrankungen

krankungen, die das Gehirn sekundär in Mitlei- Jung im triadischen System nach der sog. Schichten-
denschaft ziehen. Sie sind in der Regel voll reversi- regel.
bel. Ihr Leitsymptom ist die Bewusstseinsstörung In der Reihenfolge neurotisch-psychopathisch, ma-
mit der einen Ausnahme des Durchgangssyndroms nisch-de pressiv, schizophren, organisch gab jeweils
nach Wieck, bei dem eine Bewusstseinsstörung die tiefste erreichte "Schicht" den diagnostischen
fehlt. Ausschlag. n aten also z. B. im Verlauf einer Psychose
• Chronische körperlich begründbare Psychosen: zunächst psychopathische Symptome, dann depres-
Ihnen liegen meist primäre, seltener sekundäre sive und schließlich schizophrene Symptome auf, lau-
Hirnerkrankungen zugrunde, die zu irreversiblen tete die Diagnose Schizophrenie, auch wenn später
Psychosen mit den Leitsymptomen organische wieder psychopathische oder depressive Symptome
Wesensänderung und Demenz führen. auftraten. Die Schichtenregel wurde in den modernen
Klassifikationssystemen d urch das sog. Komorbidi-
Endogene Psychosen tätsprinzip ersetzt("' Kap. 2.6.1).
Mit dem Begriff der "endogenen" Psychosen bezeich-
nete man früher die Schizophrenien und die affek-
tiven oder manisch-depressiven Erkrankungen. Bei 1.2.2 Moderne Systematik: Diagnostik
den "endogenen" Psychosen handelt es sich um Er- nach ICD-10 und DSM-IV
krankungen, die weder der Gruppe der körperlich Die modernen Klassifikationssysteme psychischer Er-
begründbaren Psychosen noch der Gruppe der psy- krankungen (ICD-10 und DSM-IV) klassifizieren psy-
chogenen Störungen zugeordnet werden können . chische Erkrankungen im Wesentlichen nach phäno-
Die organische Ursache dieser Erkrankungen ist bis menologischen Gesichtspunkten wie z. B. Sympto-
heute nur teilweise bekannt. matik, Schweregrad und Verlauf ("' Kap. 2.6).
Obwohl der Begriff "endogen" heute noch oft zu
hören ist, sollte auf ihn wegen seiner Unschärfe ver-
Merke
zichtet werden.
Die Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV haben
Psychogene Störungen das triadische System abgelöst. Sie teilen psychische
Der früher verwendete Begriff der "psychogenen Erkrankungen im Wesentlichen nach phänomenolo-
Störungen" implizierte, dass die hierunter subsu- gischen Gesichtspunkten ein.
mierten Krankheitsbilder rein psychogenen Ur-
sprungs seien. Zu diesen "psychogenen Störungen" Am deutlichsten wird dies am Beispiel depressive r
rechnete man: Erkrani{Ungen: Diese werden he ute nicht mehr nach
• Abnorme Erlebnisreaktionen (z. B. akute Belas- ätiologischen Gesichtspunkten (früher Unterschei-
tungsreaktion nach einem traumatischen Erlebnis) dung in endogene und reaktive Depression), sondern
• Neurosen (z. B. Angst-, Zwangs- und Konversions- nur noch nach phänomenologischen Gesichts-
neurose oder neurotische, reaktive Depression) punkten (Symptomatik, Schweregrad, Krankheits-
• Psychopathien (alter Begriff für Persönlichkeitsstö- dauer, Rückfallrisiko) eingeteilt und als depressive
rungen). Episoden bezeichnet. Unverändert beibehalten wur-
He ute weiß man, dass, wie bei allen psychischen Er- de jedoch die Abgrenzung von den organischen psy-
krankungen, auch bei diesen somatische und soziale chischen Störungen (z. B. organische Depression,
Paktoren in entscheidendem Maße von Bedeutung etwa im Rahmen einer schweren Hypothyreose, im
sind, so dass auf den Begriff "psychogene Störungen" Gegensatz zu einer depressiven Episode).
heute ganz verzichtet wird. Die "psychogenen Stö- Tabelle 1-1 gibt eine Übersicht über die diagnos-
rungen" werden in der ICD-10 ("' Kap. 1.2.2) jetzt tischen Hauptgruppen der ICD-10 ("' Tab. 2-18).
eingeteilt in: Einige der Krankheitsgruppen sollen hier kurz de-
• Belastungs- und Anpassungsstörungen tiniert werden:
• Angst- und Zwangsstörungen Unter Belastungs- und Anpassungsstörungen
• Konversionen und dissoziative Störungen ("'Kap. 8.3) versteht man psychische Reaktionen a uf
• Somatoforme Störungen akute oder chronische Stressoren, die über das nor-
• Persönlichkeitsstörungen. mal zu erwartende Maß hinausgehen.
Wegen seiner Unschärfe, der uneinheitlichen Ver- Zu den Angststörungen ("' T<ap. 8.1) gehören die
wendung und der stark divergierenden Therapiekon- Phobien, die panikartig auftretende Angst (Panikstö-
zepte wird auf den Begriff der " Neurose" heute eben- rung) und die generalisierte Angststörung.
falls verzichtet. Bei den dissoziativen Störungen ("'Kap. 8.4)
kommt es zu einer Desintegration der normalerweise
intakten Funktionen des Bewusstseins, des Gedächt-
Diagnosestellung nach der Schichtenregel
nisses, des Identitätserlebens oder der Wahrneh mung
Basierend auf der ätiologischen Klassifikation psy- der Umwelt. Beispiele sind dissoziative Lähmungen
chischer Erkrankungen erfolgte die Diagnosestel- oder dissoziative Bewusstseinsstörungen.

3
Einfüh ru ng

Tab. 1-1 Diagnostische Hauptgruppen der ICD-10 zeitüberdauernde Verhaltens- und Erlebnismuster
vor, die sich in starren Reaktionen auf unterschied-
F0 Organische einsch li eßlich somatischer psychi- liche persön liche und soziale Lebenslagen m anifestie-
scher Störungen ren. Meist gehen diese Störungen mit persönlichem
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch Leiden und gestörter sozialer Funktionsfähigkeit ein-
psychotrope Substanzen (Suchterkrankungen} her. Neben zahlreichen eher syndromorientierten Un-
terformen gehören die Borderline-Störung und die
F2 Schizophrenie, schizotype und wa hnhafte narzisstische Störung zu den Persönlichkeitsstö-
Störungen
rungen .
F3 Affektive Störungen (Depression, Manie,
bipolare Störung)
1 .3 Epidemiologie und Ursachen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatafo rme psychischer Erkrankungen
Störungen
• Angststörungen
• Anpassungsstörungen 1.3.1 Häufigkeit psychischer Erkrankungen
• Somataforme Störungen
• Dissoziative Störungen
Merke
FS Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit
körperlichen Störungen oder Fa ktoren Der EIWerb von psychiatrisch-psychothe ra peu tische m
• Essstörungen (Anorexie und Bulim ie) Wissen ist für jeden in der Krankenversorgung tätigen
• Schlafstörungen Arzt wichtig, da psychische Erkrankungen zu den häu -
figsten Erkrankungen überhaupt gehören. Eine Viel-
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
zahl der Patienten w ird von Ärzten anderer Diszipl inen
F7 Intel ligen zminderung behandel t oder zumi ndest initial von ihnen gesehen.

F8 Entwicklungsstörungen
Neuere Untersuchungen (Tab. 1-2) zeigen:
F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit • Die Lebenszeitprävalenz psychischer Erkran-
Beginn in der Kindheit und Jugend kungen, d. h. der Prozentsatz der Normalbevölke-
rung, der innerhalb des gesamten Lebens mindes-
tens einmal eine psychische Störung entwickelt,
D ie s omatofo rm e n Stö rungen ("'Kap. 8.5) im liegt bei ca. 43 %.
allgemeinen Sinne bezeichnen körperliche Be- • Die 12-Monats-Prävalenz psychischer Erkran-
schwerden ohne nennbare organische Ursache. kungen, d. h. der Prozentsatz an Personen, der
Hierzu zählen die Somatisierungsstörungen unter mindestens eine ICD-10-Diagnose im Laufe von 12
Beteiligung verschiedener O rgansysteme, die H y- Monaten aufweist, beträgt ca. 3 1 %.
pochondrie sowie die somataforme Schmerzstö- • Die I -Monats-Prävalenz liegt bei ca. 20 %.
rung. Wie Abbildung 1-2 zeigt, stehen dabei Angsterkran -
Bei den Persönlichl<eitsstörungen (". Kap. 9) lie- kungen, Depressionen und somataforme Störungen
gen tief verwurzelte, anhaltende und weitgehend im Vordergrund.

DSM-IV-Diagnosen ln Mio. der


Psychotische Bevölkerung
Störungen ~ 2,6
Drogen
- Su stanzst· rungen 2,11
Alkoho I ,7

Zwangsstörungen 0,7

Ess-Störungen 0,3
Bipolare 13
Störungen
Dysthymie 4,5 Affrtive St' rungen 5,82
Depression I ' • ) 8,3 1

Phobien ' ' 12,6

~ fT I
GAE I TAngstsJrungen 6,91
Panikstörungen ' 2 Abb. 1-2 12-Monats-Prävalenz
Somatoforme ' verschiedener psychischer
11 ,
Störungen Prävalenz Störungen [2]; GAE = generalisierte
0 2 4 6 8 10 12 14 (%) Angsterkrankung

4
1.4 Versorgungssituation psychisch Kranker

Tab. 1-2 Prävalenzraten psychischer Erkrankungen [1)


Gesamt (%) Frauen(%) Männer (%)

Lebenszeitprävalenz 42,6 48,9 36,8

12-Monats-Prävalenz 31,1 37,0 25,3

1-Monats·Prävalenz 19,8 23,9 15,8

1.3.2 Beeinträchtigung der Lebensqualität Tab. 1-3 Geschätztes prozentuales Gewicht geneti-
scher Faktoren bei der Entstehung psychischer und
Psychische Erkrankungen führen zu einer erheb-
anderer Erkrankungen
lichen Einschränkung der Lebensqualität Als ein
Maß der eingeschränkten Lebensqualität kann die Erblich- Psychische Andere Erkrankungen oder
Anzahl der durch eine Erkrankung bzw. Behinde- keit Erkrankungen Normvarianten im Vergleich
rung beeinträchtigten Lebensjahre, bezogen auf die 20-40% Depression, Herzi nfarkt
gesamte Lebensspanne (YLL = years of life lived with Angst störung,
disability), herangezogen werden. Basierend auf die- Bulimie,
ser Berechn ung stellt die WHO in ihrem World Persönlichkeits-
störu ng
Health Report 2001 fest, dass in der Gruppe der
15- 44-Jährigen unter den zehn Erkrankungen, die 40-60% Alkohol- und Blut d ruck, Asthma
zur stärksten Beeinträchtigung der Lebensqualität Drogenab-
führen, vier psychische Erkrankungen rangieren häng igkeit
(Abb. 1-3): die unipolaren Depressionen, die Al-
60-80% Bipolare Gewicht , Knochen dicht e
koholerkrankungen, die Schizophrenien und die St örung,
bipolaren Erkrankungen. Diese Erkrankungen ma- Schizo phrenie
chen etwa ein Viertel aller durch Behinderung
beeinträchtigten Lebensjahre in dieser Altersgruppe 80 - 100% Autismus Größe, Geh irnvolumen
aus.
Entsprechend ergaben Berechnungen der Welt-
tenstherapie oder tiefenpsychologische Therapie)
bank und der Harvard University zum "global burden
und Soziotherapie (z. B. rehabilitative Maßnahmen)
of disease", dass im Jahre 2020 fünf psychische Stö-
rungsbilder unter den zehn wichtigsten Erkran- zum Einsatz kommen.
kungen rangieren werden. Diese für die Weltbe-
völkerung erhobenen Daten spiegeln sich auch in
den epidemiologischen Daten der Bundesrepublik
1.4 Versorgungssituation psychisch
Deutschland wider. Kranker
1.4.1 Gesundheitsausgaben für psychisch
1.3.3 Ursachen psychischer Erkrankungen Kranke
Die genauen Ursachen psychischer Erkrankungen In Deutschland lagen im Jahr 2004 die Gesamtausga-
sind nicht im letzten Detail verstanden. Man geht da- ben für alle Erkrankungen bei ca. 234 Mrd. Euro, wo-
von aus, dass sie durch ein komplexes Zusammen- von ca. 10 % für psychische Störungen und Verhal-
spiel biologischer (also z. B. genetischer, entwick- tensstörungen ausgegeben wurden, also ca. 22,4 Mrd.
lungsbiologischer, neurochemischer etc.), psychi- Euro. Davon entfielen 5,6 Mrd. Euro auf die Behand-
scher (also z. B. Lernerfahrungen, Traumatisierungen lung Demenzkranker, 4 Mrd. Euro auf die Behand-
etc.) und sozialer Faktoren zustande kommen. Dabei lung von Depressionen und 2,8 Mrd. Euro auf die
kö1men einerseits bei verschiedenen Erkrankungen Behandlung neurotischer, Belastungs- und somato-
die biologischen oder genetischen Ursachen unter- former Störungen. Die höchsten Kosten entstehen
schiedlich starkes Gewicht haben (Tab. 1-3), ande- durch stationäre Kranken hausbehandlung. Spitzen-
rerseits kann bei verschiedenen Individuen mit der- reiter bei den Einweisungsdiagnosen sind Alkohol-
selben Erkrankung ein unterschiedliches Gewicht und Drogenabhängigkeit, gefolgt von affektiven Stö-
biologischer, psychischer oder sozialer Faktoren be- rungen, organischen psychischen Störungen sowie
stehen. Dieses bio-psycho-soziale Verständnis aller Angst- w1d somataformen Störungen.
psychischen Erkrankungen hat direkte Konse- Psychische Erkrankungen führen nicht nur zu ho-
quenzen für die Therapie, in der in jeweils unter- hen di rekten Kosten, die durch die Behandlung der
schiedlicher Gewichtung biologische Therapiever- Erkrankungen selbst entstehen, sondern auch zu ho-
fahren (z. B. Pharmakotherapie, aber auch Elektro- hen indirekten Kosten. Eine der häufigsten Ursachen
konvulsionstherapie), Psychotherapie (z. B. Verhal- für Arbeitsunfähigkeit sind heute psychische Erkran-

5
Einfihrung

kungen, wobei Depressionen, Angst- und somata- arztpraxen ist ca. jeder vierte Fall (d. h. 25 % ) ein Pa-
forme Störungen im Vordergrund stehen. Der Anteil tient mit einer psychischen Erkrankung, wobei auch
psychischer Erkrankungen an den Frühberentungen hier wieder Depressionen, Angststörungen, Alkohol-
hat sich seit 1985 auf fast 30 % nahezu verdreifacht. erkrankungen und somataforme Störungen ganz vor-
ne liegen (Abb. 1-4).
1.4.2 Versorgungssituation psychisch
Kranker Merke

Etwa 80 % aller Patienten mit psychischen Erkran- 25 o/o der Patien ten einer Hausarztpraxis leiden an ei-
kungen werden nicht von Fachärzten für Psychiatrie ner psychischen Erkrankung. Im Vordergrund stehen
und Psychotherapie, sondern von den ca. 50 000 dabei depressive Erkrankungen, Angst- und Alkohol-
Hausärzten in Deutschland behandelt. In den Haus- st<Jungen sowie somataform e St<Jungen.

Unipolare Del>ression

Bipolare Stäung
Hävertust Altersgruppe
J-- - - . - --1
15-44 Jahre

Panikstäung

Abb. 1-3 Weltweit


führend e Ursachen
(%) der durch Behin-
Zwangsstäung derung beeinträch-
tigten Lebensjahre
in der Altersgruppe
4 16 1 % 15 - 44 Jahre [3)

Depression (aktuell) -'1- - -,--- -r"


Generalisierte Angststäung
Neurasthenie
Schä:ilicher Gebrauch J~~~r
von Alk,ohc,l _
Alkoholabhingigkeit
Somatisierungsstäung

Dysthymie
Panikstäung

Agoraphobie mit Panik


Hypochondrie
Agoraphobie ohne Panik

insgesamt+--===F===F====i====T==--+- - - l Abb. 1-4 Psychische Erkrankungen


in kassenärztlichen Praxen [4]

6
1.4 Versorgungssituation psychisch Kranker

Gerade deshalb ist es für jeden Arzt und insbesonde- 1.4.3 Facharzt für Psychiatrie und
re für jeden Allgemeinarzt wichtig, gute Kenntnisse Psychotherapie
im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie zu er-
werben. Wie Abbildung 1-5 zeigt, besteht gerade im In Deutschland gibt es zurzeit ca. 5000 Fachärztinnen
Bereich der primärärztlichen Versorgung erheblicher und Fachärzte für Psychiatrie bzw. für Psychiatrie
Handlungsbedarf. So werden beispielsweise in haus- und Psychotherapie, ~ie ca. 2,5 Mio. Patienten pro
ärztlichen Praxen nur ca. 50 % aller Depressionen Jahr behandeln. Den Arzten für Psychiatrie und Psy-
richtig diagnostiziert und nur ca. 10 % adäquat be- chotherapie kommt nach den Hausärzten in der am-
handelt. bulanten Versorgung psychischer Erkrankungen die
Die meisten psychisch Kranken werden amb ulant zweitgrößte Bedeutung zu. Das Verhältnis von Fach-
behandelt. Bei ca. 6 % der Fälle kommt es zu einer ärzten zu Einwohnern beträgt ca. 1 : 17 000.
~tationären Krankenhausbehandlung. Aufgrund der
Die Einzelheiten der Inhalte der Weiterbildung
z~m Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
msgesamt besseren ambulanten Behandlungsmög-
lichkeiten sank die mittlere Verweildauer in den Kli- smd auf Länderebene geregelt. Die Fachweiterbil-
niken für Psychiatrie und Psychotherapie zwischen dung umfasst vier Jahre Weiterbildung in Psychiatrie
1994 und 2004 von 40,7 auf 24,7 Tage. Dies ging al- und Psychotherapie sowie eine einjährige Weiterbil-
lerdings mit einer erhöhten Rate von Wiederaufnah- dung in Neurologie.
men ein her. Im Zuge der Deinstitutionalisierung kam
es zwischen 1991 und 2001 zu einem Rückgang der
Kran kenha usbetten um 35 % von 84 048 auf 54 289.

~hand lungsbedü rftige ln hausärzlicher Als Depression Suffizient Nach 3 Monaten


Depressionen in der Behandlung diagnostiziert beh and~lt Behandlung
Cesam~evöfkerung (2,4-2,8 M illionen) (1,2- 1,4 M111ionen) (240- 360 Tausend) noch compfianl
(Punktpravafeoz 5 %, (1 00-160 Tausend)
ca. 4 Millionen)

Abb. 1-5 Anteil richtig d ia- 6Q-70 % 30 3S % 69 % 2.S 4 %


gnostizierter und behandelter
Depressionen in der hausärzt- ..,. •• .,.. =Optimierungsspiehum dt.Jtdl Fortbilldung und Kooperation mrt H.tuwr-lttn
lichen Versorgung (37] ~ =Optimierungsspielraum durch Awareneu~ProgranYne, Öffentltch~tutbeit

7
Aus technischen Gründen bleibt diese Seite leer
2 Psychiatrisch-psycho-
therapeutische und
apparative Diagnostik
Klaus Lieb, Stefa n Brunnhuber

Inhaltsverzeichnis

2.1 Ein füh rung ... ........... ... ...... 9 2.4 Syndromale Diagnostik ... .......... 27

2 .2 Das psychiatrisch-psycho- 2.5 Objektivierung und Quantifizierung


therapeutische Erstgespräch ...... . . 10 psychopathalogischer Befunde . ... .. 27

2.2.1 Aufbau und Ziel des Erstgesprächs 10 2.5.1 Störungsgruppenübergreifende


2.2.2 Anamneseerhebung .. ..... ..... 10 Verfahren ..... .... ........... 28
2.5.2 Störungsgruppenbezogene
2.3 Symp tomat ologisch e Diagnostik: der Verfahren ..... .... ........... 28
psychopathalog isch e Befund .. ...... 12 2.5.3 Testpsychologische Diagnostik .... 28
2.3.1 Bewusstseinsstörungen ....... .. 12 2.6 Klassifikat orisch e Diagnost ik . ...... . 31
2.3.2 Orientierungsstörungen ....... .. 14
2.3.3 Störungen von Aufmerksamkeit und 2.6.1 Aktuelle Klassifkationssysteme:
Gedächtnis ... ............. .. 15 ICD-1 0 und DSM-IV ... .... ..... 31
2.3.4 Denkstörungen ............ . . • 16 2.6.2 Erhebungsinstrumente der
2.3.5 Wahrnehmungsstörungen .... . . • 21 klassifikatorischen Diagnostik ..... 32
2.3.6 Ich-Störungen . ............. . • 23
2.3.7 Störungen der Affektivität und 2.7 Befunddokumentation ............. 34
Angst. ... .... ............. . • 24
2.8 Apparative Zusatzdiagn osti k ........ 36
2.3.8 Antriebsstörungen und
psychomotorische Störungen ... . • 25 2.8. 1 EKG, EEG und Polysomnographie 36
2.3.9 Kontaktstörungen ........... . • 26 2.8.2 Labordiagnostik ............... 39
2.3.10 Suizidalität ... .......... . . . . . 27 2.8.3 Bildgebende Verfahren .......... 40

Tab. 2-1 Inhalt einer vollständigen psychiatrischen


2.1 Einführung Untersuchung

Anamnese • Aktuelle Krankheitsgeschichte


Dieses Kapitel beschäftigt sich mit den Grundlagen (Vorgeschichte und gegenwärtige
der psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnos- Beschwerden)
tik. Es behandelt folgende Aspekte: • Psychische und somatische Vor-
• das psychiatrisch-psychotherapeutische Erstge- geschichte
spräch, • Drogen und Medikamentenanamnese
• Biographie (körperliche und
• den psychopathologischen Befund, psychische Entwicklung, beruflicher
• die Möglichkeiten der Objektivierung und Quanti- und sozialer Werdegang, Lebensge-
fizierung psychopathologischer Befunde, wohnheiten, Freizeitgest altung,
• die Prinzipien der klassifikatorischen Diagnostik, chron ische Konflikte, Traumata)
• Familienanamnese (soziale, allgemein
• die Befunddokumentation und medizinische, psychische und neurolo-
• die apparative Zusatzdiagnostik gische Familienvorgeschichte)
Tabelle 2-1 gibt einen Überblick über die Inhalte • Fremdanamnese
einer vollständigen psychiatrischen Untersuchung.
Befund • Psychischer (psychopathologischer)
Sie beginnt im Normalfall immer mit einem ausführ- Befund
lichen Erstgespräch zwischen Untersucher und Pati- • Körperlicher Befund
enten. Auf das Erstgespräch folgt gegebenenfalls ein • Apparative Diagnostik
Gespräch mit Angehörigen zur Erhebung der Fremd- • Evtl. testpsychologischer Befund
anamnese, fi.ir das grundsätzlich das Einverständnis
Diagnose und Differentialdiagnose
des Patienten notwendig ist.

9
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Teil der Diagnostik ist immer auch der Ausschluss ist z. B. oft der Fall bei schwer depressiven Pati-
körperlicher Ursachen, welche die psychische Sym- enten.
ptomatik erklären könnten (z. B. Ausschluss einer
Hypothyreose bei Depression). Dies erfolgt durch die Merke
körperliche Untersuchung und die Anwendung ap-
parativer Diagnoseverfahren wie z. B. Labordiagnos- Ei n bewusstseinsklarer und mitteilsamer Patient sollte
tik und bildgebender Verfahren. In besonderen Fäl- zunächst immer Gelegenheit haben, von sich aus über
len kann eine testpsychologische Untersuchung (z. B. sich, seine Vorgeschichte und Beschwerden zu berich-
Intelligenz-, Leistungs- oder Persönlichkeitstests) ten. Im Laufe des Gesprächs wird der Untersucher
notwendig werden. dann mehr und mehr aktiv und gezielt fragen und
Basierend auf diesen Untersuchungsergebnissen dem Gespräch eine bestimmte Richtung geben.
kann dann über die Beschreibung der Symptome
("' 2.3) eine erste Syndromale Zuordnung("' 2.4) er- Die Selbstschilderungen des Patienten müssen im-
folgen, welche grundsätzlich unspezifisch bleibt und mer auf ihre Zuverlässigkeit und Verwertbarkeit hin
schließlich in eine diagnostische Einschätzung mün- geprüft werden. Eine wichtige Rolle spielt dabei die
det und durch differentialdiagnostische Überlegungen Tendenz mancher Patienten, Erlebnisse zu verschwei-
ergänzt wird (", 2.5-2.8). gen (Dissimulation). Beispielsweise schweigt ein
schizophrener Patient über seinen Wahn a us Angst,
man könne ihn für verrückt halten. Die Dissimulation
2.2 Das psychiatrisch-psycho- ist häufiger als die bewusste Vortäuschung (Simula-
therapeutische Erstgespräch tion) einer psychischen Störung. Auch können die
Patienten unfähig sein, Erlebnisse zu verbalisieren,
Dem Gespräch mit dem Patienten kommt in der oder sie möchten sich "von ihrer besten Seite" zei-
Psychiatrie und Psychotherapie in Diagnostik und gen. Außerdem ist es wichtig, äußere oder innere Er-
Therapie besondere Bedeutung zu. Im Rahmen des lebnisse des Patienten von seinen Deutungen dieser
Erstgesprächs hat es folgende Funktionen: Erlebnisse zu unterscheiden.
• die Erhebung der Anamnese Das erste Gespräch mit de m Patienten gibt darüber
• die Erhebung des psychischen (psychopatholo- hinaus Aufschluss über das äußere Erscheinungs-
gischen) Befundes bild des Patienten (z. B. Kleidung, gepflegt/unge-
• die Herstellung einer vertrauensvollen Beziehung. pflegt, übergewichtig), seine Gestik, Mimik und
Sprache. Zusätzlich gewinnt man Informationen
über seinen Kontakt zum Untersucher, seine Ge-
2.2.1 Aufbau und Ziel des Erstgesprächs sprächsbereitschaft und sein Verhalten als Ganzes
Das Erstgespräch lässt sich in drei Teile gliedern: (z. B. freundlich, zugewandt/abweisend, offen/ver-
Wäh rend des ersten Teils lässt der Untersucher den schlossen, situationsangepasst, zielgerichtet).
Patienten über seine aktuellen Beschwerden berich-
ten, überlässt die Wahl des Themas dem Patienten
und nimmt selbst eine eher passive Rolle ein (un- Schweigepflicht
strukturierter Teil i. S. eines Interviews). Im zweiten, Gerade in der Psychiatrie und Psychotherapie kommt
mehr strukturierten Teil (i. S. einer Exploration) er- der Schweigepflicht eine besondere Bedeutung zu,
fragt der Arzt gezielt psychopathalogische Phäno- da psychische Symptome von der Bevöll<erung häu-
mene, sofern sie sich noch nicht aus dem ersten Teil fig stigmatisiert werden und für die Patienten mit
des Gesprächs ergeben haben. Das Gespräch sollte Schamgefühlen verbunden sind. Es ist daher sinn-
mit einem dritten, wieder offenen Teil enden, in dem voll, die Patienten bei der ersten Kontaktaufnahme
der Patient die Möglichkeit hat, Fehlendes zu ergän- explizit auf die Einhaltung der Schweigepflicht aller
zen und Fragen zu stellen . an der Behandlung Beteiligten hinzuweisen ("' Kap.
Voraussetzung für ein Gespräch ist natürlich ein 16.7).
bewusstseinsklarer Patient, der zur Mitarbeit fähig
und bereit ist. Merke
Spricht der Patient etwa nicht, sperrt er sich oder
bleibt er nicht beim Thema, ist eine Gesprächsfüh- ln der Psychiatrie ist es wegen der immer noch ver-
rung nicht möglich, man muss sich also auf die Be- breiteten Stigmatisierung psychisch Kranker beson-
schreibung des aktuellen Zustandsbildes und die Er- ders wichtig, den Patienten auf die geltende Schwei-
hebung der Fremdanamnese beschränken. Dies ist gepflicht hinzuweisen.
oft bei organischen psychischen Störungen oder aku-
ten Schizophrenien der Fall.
Äußert sich der Patient nicht spontan oder 2.2.2 Anamneseerhebung
verstummt er schon nach kurzer Zeit, ist schon von Der Klinikkasten zeigt, welche Inhalte im Rahmen
Anfang an die gezielte Exploration notwendig. Dies der Anamneseerhebung erfasst werden sollen:

10
2.2 Das psychiatrisch-psychotherapeutische Erstgespräch

Klinik Die weitere Vorgeschichte umfasst alle früheren psy-


chischen und somatischen Erkrankungen, die chro-
Inhalt der psychiatrischen Anamnese
no logisch erfasst werden sollen. Dazu gehört auch
• Soziodemographische Daten
die Erfassung des Ersterkrankungsalters, der Erst-
• Aktuelle Krankheitsanamnese
hospitalisierung und der bisherigen Behandlungsver-
• Weitere Vorgeschichte
suche, v.a. der bisherigen medikamentösen und psy-
• Körperliche Anam nese
chotherapeutischen Behandlungen.
• Drogen- und Medikamentenanamnese
Ein sehr bewährtes Hilfsm ittel zur Erfassung der
• Familienanamnese
Vorerkrankungen u nd Vorbehandlungen ist ein P ha-
• Biographie und akt uelle soziale Situation.
senkalender. Abbildung S-3 in Kap. 5 zeigt einen sol-
chen Phasenkalender bei einer rezidivierenden bipo-
lar-affektiven Störung.
Soziodemographische Daten
Bei der Erhebung der soziodemographischen Daten
sollten Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienanamnese
Adresse, telefonische Erreichbarkeit von Angehörigen, Da viele psychische Erkrankungen eine familiäre
Familienstand, berufliche Situation und schulischer Häufung aufweisen, ist die Erfassung psychosozialer
Werdegang/Berufsausbildung erfasst werden. und krankheitsrelevanter Aspekte aus der Herkunfts-
familie des Patienten wichtig (s. Kl inikkasten) . Insbe-
sondere sollten Erkrankungen der G roßeltern, El-
Aktuelle Krankheitsanamnese und weitere
tern, Geschwister und Kinder erfragt werden. H ier
Vorgeschichte
kann die Erstellung eines Familienstammbaums hilf.
Tabelle 2-2 stellt zusammen, welche Elemente zur Er- reich sein.
hebung der aktuellen Krankheitsanamnese gehören. Folgende Angaben gehören zu einer umfassenden
Besonders zu beachten ist, dass: Familienanamnese:
• alle beobachtbaren Phänomene erfasst werden und • Psychosoziale Situation der Eltern und G roßeltern
nicht nur die, die für die vermutete Diagnose von (Alter, Beruf, finanzielle Verhältnisse, ggf. Todes-
Relevanz sein könnten, daten und -ursachen)
• Beginn und Verlauf detailliert beschrieben werden, • Geschwister (Anzahl, Alter, G eschlecht, Familien-
• Umstände wie z. B. kritische Lebensereignisse, die stand etc.)
mit der Entwicklung der Symptomatik in Verbin- • Familienatmosphäre
dung stehen, erfasst werden, • Art der Beziehung zu primären Familienangehöri-
• der Grad der Beeinträchtigung durch die Sym- gen, Erziehung, Sexualität etc.
ptome erfasst • Familiäre Belastung mit psychischen und soma-
• und das Krankheitskonzept (subjektive Krank- t ischen Erkran kungen (Diagnosen und Behand-
heitstheorie) des Patienten verstanden wird. lungen, Suizide, Suizidversuche etc.)

Tab. 2· 2 Inhalt der Krankheitsanamnese

Aktuelle Entw icklung der aktuellen Beschwerden und Sympt ome


Krankheitsanamnese
Subjektive Gew ichtu ng d er Sympt ome, Beurteilung und Erleben der Erkra nkung

Auslösefakto ren, die i nsbesondere f olgende Problemfelder betreffen:


• Persönliche Bindungen, Beziehungen und Familienleben
• Herkunftsfamilie (z.B. Ablösung von der Prim ärfamilie)
• Berufsprobleme, A rbeit sstörungen und Lernschwierigkeit en
• Besitzerleben und -verhalten
• Soziokult urelle Rahm enbedingungen

Art und Erfolg bisheriger psychopha rmakologischer, psychotherapeutischer und anderer


Behandlungsversuche

Therapiem otivat ion, Erwartung an die Behandlung

Kom pl ikationen wie z.B. delinquentes Verhalten, Selbstverletzungen oder Gebrauch


psychot roper Substanzen

Frühere Entw icklung u nd A rt der Erkra nkungen, Di agnosen


psychiatrische und
somatische Dauer und Verlauf dieser Erkrankungen, ambu lante und st ationäre Vorbehan dlungen,
Erkrankungen psychosoziale Konsequenzen

11
Psychiatrisch-psychot herapeutische und apparative Diagnostik

Merke Bei der Erhebung des psychischen Befundes sollte


beachtet werden, dass psychopathologische Sym-
Die Erfassung der Familienanamnese spielt in der psy- ptome für sich a llein genommen n ie schlechth in
chiatrischen Anamnese wegen der familiären Häufung krankhaft sind, sondern in bestimmten Situationen
vieler psychischer Erkrankungen eine wichtige Rolle.
auch beim Gesunden vorkommen können, z. B.
Wahrnehmungsstörungen bei Übermüdung. Daher
Biographie und a ktuelle soziale Situation sollten die einzelnen Symptome immer im Kon text
des Gesamtbefund es interpretiert werden. Außer-
D ie Erfassung der Biographie ist im Fach Psychiatrie dem sind die meisten psychopathalogischen Sym-
und Psychotherapie besonders bedeutsam, da bei ptome unsp ezifisch, d. h ., es besteht bei keinem Sym-
vielen psychischen Erkrankungen lebensgeschicht- ptom eine enge Korrelation zu einer gleich bleibenden
liche Faktoren und die Persönlichkeitsstruktur eine Ursache.
wichtige Rolle spielen. Ebenso kann die biogra- Der psychische Befund muss immer vo lls tänd ig
phische Situation bei Erkrankungsbeginn einen be- erh oben werden, d. h., auch das Fehlen von z. B.
sonderen Einfluss haben. So stehen Schwellenereig- Ich-Störungen oder inhaltlichen Denkstöru ngen
nisse wie etwa Heirat, Studienbeginn oder die Einbe- sollte vermerkt werden. Bezeichnende Äußerungen
rufung zum Wehrdienst häufig am Anfang einer psy- des Patienten können wörtlich wiedergegeben wer-
chischen Erk ranku ng. den.
Die Erhebung biograph ischer Daten un d der aktu-
ellen sozialen Situation soll te anba nd vo n Themen -
Merke
bereichen erfolgen (s. Kli nikkasten). Ein einfaches
Hilfsmittel kann sein, den Patienten um einen hand- Nur die Interpretation der psychopathalogischen Ein-
geschriebenen Lebensla uf zu b itten. zelbefunde im Kontext des Gesamtbefundes erlaubt
eine diag nostische Einordnung. Einzelne Symptome
Klinik sind unspezifisch und können in bestimmten Situati-
onen auch bei Gesunden auftreten.
Angaben zur Biographie und akt uellen soziale n
Situatio n
Schwangerschafts- und Geburtsumstände, frühkindliche Als hilfreiches Mittel zur Befunderhebung haben
Entwicklung, vorschulische und schulische Entwick- sich strukturierte lnterviewleitfäden bewährt. Ein
lung, Pubertät und frühes Erwachsenenalter, berufliche Beispiel ist das AMDP(Arbeitsgemeinschaft für Me-
Entwicklung, Partnerschaften, Ehe, Familie und Kinder, thodik und Dokumentation in der Psychiatrie)-
erlebte Traumata, sozioökonomische Besonderheiten, System, bei dem Anamnese, körperlicher Befund
Freizeit und Angaben zu den Lebensgewohnheiten und der gesamte psychopathalogische Befund im
Rahmen eines semistrukturierten Interviews erfasst
werden.
1m Folgenden werden die einzelnen psychopatha-
2.3 Symptomatologische Diagnostik: logischen Symptome ausführlich beschrieben.
der psycho pattlologische -sefund
Die Erhebung des psychischen (psychopatholo- 2.3.1 Bew usst seinsstö runge n
gischen) Befundes stell t das Kernstück der psychiat-
rischen Untersuchung dar. Der folgende Klinikkasten Defi niti o n
gibt eine Übersich t über d ie Inha lte des psychopatha- Der Begriff des Bewusstseins wird nicht nur in der
logischen Befundes. Psychiatrie sehr verschieden gebra ucht. Hier soll die
Definition von Scharfetter wiedergegeben werden:
Klinik Der Begriff Bew usstsein umfasst folgende drei Be-
reiche:
Bestandteile des psycho pathologischen Befundes • die Vigilan z (Wachheit) als Vo raussetzung des kla-
• Äußeres Erscheinungsbild ren Bewusstseins,
• Verhal ten in der Untersuchun gssituation • die Bewusstseinsklarheit, d. h. d ie Intaktheit per-
• Bewusstsein zeptiver und kognitiver Flmktionen, und
• Orientierung • das Selbst-(Ich-)Bewusstsein.
• Aufmerksamkeit und Gedächtnis Der Grad der Vigilanz lässt sich klinisch aus der Ver-
• Formales und inhaltliches Denken haltensbeobachtungund Befragung erfahren.
• Wahrnehmungsstörungen Die Bewussts einskl arhei t ist eng mit dem Grad der
• Ich-Störungen Vigilanz verbunden, d. h., wenn der Patient z. B. som-
• Antrieb und Psychomotorik nolent ist, sind entsprechend auch seine perzeptiven
• Affektivität und kognitiven Funktionen gestört.
• Zirkadiane Besonderheiten Es lassen sich quan titative und qua litative Be-
• Suizidalität, Fremdgefährlichkeit wusstseinsstörungen unterscheiden (Abb. 2-1).

12
2.3 Symptomatologische Diagnostik: der psychopathalogische Befund

Klinik zielt, die Reflexe sind erhalten, der Muskeltonus ist


herabgesetzt.
Prüfung der Bewusstseinsklarheit durch Beurtei-
lung der
• Funktion der Sinne, Präkoma und Koma
• Orientierung, Der Patient ist auch durch stärkste Weckreize nicht
• Gedächtnis- und Erinnerungsfunktionen, erweckbar. Es erfolgen keine Abwehrbewegungen.
• Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Auffas- Die physiologischen Reflexe sind erloschen, es treten
sungsfähigkeit, in der Folge pathologische Reflexe auf. Zusätzlich be-
• Möglichkeit zu sprachlicher Verständigung und situ- steht eine Störung zentraler vegetativer Funktionen
ationsangepasstem Verhalten. wie Atmung, Kreislauf und Temperaturregulation.

Sonderform: Coma vigile oder apallisches


Quantitative Bewusstseinsstörungen Syndrom
Sie kommen bei den verschiedensten Formen zere- Das apallische Syndrom kommt bei schwersten Schä-
braler Funktionsstörungen vor. Man unterscheidet digungen bzw. Funktionsausfall der Großhirnrinde,
nach zunehmendem Grad der Bewusstseinsstörung: z.B. nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma, vor. Der
Patient erscheint, obwohl er stumm und reglos ist,
Benommenhe it wach: Sein Rlick starrt geradeaus oder wandert um-
Leichte Beeinträchti gung von Vigilanz und Bewusst- her, fixiert aber ni cht. Weder verbal noch reflekto-
seinsklarhe it. Der Patient ist schläfrig, ab er d urch risch sind Reaktionen zu e rzielen. Die vegetativen
Ansprechen oder Anfassen leicht weckbar. Er ist Elementarfunktionen w ie Herzrhythmus, Atmung
meist gut orientiert, zeigt aber nur geringe spontane und Schlaf-wach-Rhythmus sind erhalten.
sp rachli che Äußerungen, das Verhalten ist verlang-
samt. Reflexe und Muskeltonus sind ungestört.
Qualitative Bewusstseinsstörungen
Somnole nz Qualitative Bewusstseinsstörungen weichen weniger
Der Patient ist sehr apathisch und so schläfrig, dass dem Grad als der Art nach von normalen Bewusst-
er nur durch lautes Ansprech en oder Anfassen weck- seinszuständen ab. Neben einer meist geringen quan-
bar ist. Daraufuin ist er oft sehr erstaunt, meist aber titativen Bev.russtseinsstörung liegen hier produktiv-
noch einigermaßen orientiert. Oft liegen keine spon- psychotische (wahnharte oder halluzinatorische)
tanen sprachlichen Äußerungen mehr vor, falls doch, Symptome vor. Man rechnet dazu:
dann sind sie kaum verständlich (Murmeln). Die Re-
flexe sind erhalten, der Muskeltonus etwas vermin- Delir
dert, die Reaktion auf Schmerzreize erfolgt gezielt. Als Delir bezeichnet man eine organische psycho-
tische Störung mit Verwirrtheil und häufig vegeta-
Sopor tiven Symptomen. Sie tritt gewöhnlich akut auf und
Der Patient ist nur durch starke Weckreize wie zeigt einen fluktuierenden Verlauf.
Schütteln oder Zwicken erweckbar, ist nicht mehr Typische T<rankheitszeichen sind:
orientiert und zeigt keine sprachlichen Äußerungen. • Störungen des Bewusstseins, der Konzentration,
Abwehrbewegungen auf Schmerzreize sind unge- der Auffass ung und des Gedächtnisses

Bewusstseimklarheit I
-- J

Benommenheit

Quantitative '
Somnolenz
Bewusstseinsstörungen

Sopor

Koma

Bewusstwinsldameit

Qualitative Delir
Bewusstseinsstörungen
Abb. 2-1 Quantitative und qualita·
tive Bewusstseinsstörun gen

13
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

• psychomotorische Störungen in Form von Agitiert- sind häufig, auch Halluzinationen kommen vor. Ein
heit Dämmerzustand beginnt und endet meist innerhalb
• Wahrneh mungsstörungen vor allem in Form op- kurzer Zeit. Er geht vielfach in Schlaf über und
tischer Halluzinationen hinterlässt eine partielle oder komplette Amnesie.
• Wahnerleben Zusammenfassend sind drei Merkmale entschei-
• Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus dend:
• Angst, Reizbarkeit • Eingeengte Aufmerksamkeit
• vegetative Störungen (z. B. Blutdruckerhöhung, • "Verschobene" Bewusstseinslage
Tachykardie, Schwitzen) . • Amnesie.
Höheres Lebensalter und zerebrale Vorschädigung
(z. B. Demenz) stellen Risikofa ktoren für deliraute
Zustände dar. 2.3.2 Orientierungsstörungen
Die Ursachen für Delirien können vielfältig sein . Definition
Am häufigsten sind alkoholinduzierte Delirien, die Unter Orientierung versteht man das Bescheidwis-
meist als Alkoholentzugsdelir und seltener als Kon- sen und Sichzurechtfinden in der jeweiligen zeit-
tinuitätsdelir (hoher Alkoholspiegel!) auftreten. Ent- lichen, örtlichen, situativen und persönlichen Gege-
zugsdelirien treten auch nach Absetzen von z. B. benheit. Beim Vorliegen von Orientierungsstörungen
Sedativa und Hypnotika auf. Aber auch Medil<a- muss man immer an eine organische Genese der psy-
mentenintoxika tionen, z. B. mit Anticholinergika, chischen Störung den ken .
Sedativa und Hypnotika, Lithium und Antibiotika,
können z u Delirien führen. Weitere Ursachen für Man unterscheidet folgende Orientierungsstörungen:
Delirien sind Infektionskrankheiten (z. B. Enzepha-
litis, Sepsis), metabolische Erkrankungen (z. B. Stö- Desorientiertheit zur Zeit
rungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Hypo-, Der Patient weiß Datum, Wochentag, Monat oder
Hyperthyreose, Leber- oder Nierenversagen), Tumo- Jahr nicht. Die zeitliche Orientierung ist labil und am
ren und Schädel-Hirn-Traumen oder kardiavaskulä- leichtesten störbar. Relativ stabil ist das Wissen um
re Erkrankungen (z. B. zerebraler Infarkt, Vasku- die Tages- und Jahreszeit.
litis).
Desorientie rtheit zur Situation
Ein situativ desorientierter Patient kann die augen-
Merke
blickliche Situation in ihrem Sinn- und Bedeu-
Unter einem Deli r versteht man eine akute organische tungszusammenhang für seine eigene Person nicht
Psychose, die mit Desorientiertheit, Störungen der erfassen. Da die situative O rientierung ein sehr
Konzentration und des Gedächtnisses, des Antriebs komplexes Geschehen darstellt, ist sie leicht störan-
und des Vegetativums einhergeht. Zusätzlich können fällig. So glaubt ein deliranter Patient, nicht in der
- vor allem beim Entzugsdelir - Nesteln, optische Klinik bei der Unters uchung durch den Arzt zu
Halluzinationen, Angst und Suggestibilität auftreten. sein, sondern zu Hause beim Besuch der Nach-
Besonders gefährdet sind ältere Menschen mit zere- barn.
braler Vo rschädigung. Es gibt zahlreiche mögliche
Ursachen für ein Delir. Ein Delir ist eine Notfallsitu- Desorient iertheit zum Ort
ation. Der Patient weiß nicht, an welchem Ort er sich
befindet. Die Orientierung an vertrauten Orten ist
Dä mme rzustand relativ stabil, während sie in einer neuen Umge-
Der Dämmerzustand ist relativ selten und kommt bung erst erworben werden muss und relativ insta-
z. B. bei Schädei-Hirn-Traumen vor, nach epilep- bil ist.
tischen Anfällen, im pathologischen Rausch sowie
als dissoziativer Dämmerzustand. Desorientiertheit zur eige ne n Pe rson
Kann man keine quantitative Bewusstseinsstörung Bei dieser Form der Orientierungsstörung weiß der
feststellen, spricht man auch von geordneten oder Patient nicht mehr, wer und was er ist. Er hat seinen
orientierten Dämmerzuständen . Namen, sein Geburtsdatum, sein Herkommen und
Im Dämmerzustand erscheinen die Patienten nach seinen Beruf vergessen. Diese schwere Art der Stö-
außen hin orientiert und geordnet und können auch rung ist praktisch immer mit einer Störung der ande-
scheinbar besonnen ihre Handlungen ausführen. Je- ren Orientierungsqualitäten verbunden.
doch ist das Bewusstsein auf das innere Erleben ein- Orientierungsstörungen müssen nicht alle Quali-
geengt, durch das es unter Umständen auch ganz täten gleichermaßen betreffen . Je nach dem Grad der
gesteuert wird. Die Vorgänge in der Umwelt werden Funktionsstörung des Gehirns sind meist zunächst
vermindert wahrgeno mmen, und die Patienten er- die zeitliche und situative Orientierung betroffen,
scheinen wie in einem tra umwandlerischen Zu- dann die Orientierung zum Ort und zuletzt zur eige-
stand. Illusionäre Verkennungen der Umgebung nen Person.

14
2.3 Symptomatologische Diagnostik: der psychepathologische Befund

2.3.3 Störungen von Aufmerksamkeit Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis und deren


und Gedächtnis Prüfung
Man kann unterscheiden:
Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und • Ultralmrzzeitgedächtnis: Speicherung und Repro-
Auffassungsstörungen duktionsmöglichkeit von Gedächtnisinhalten für
Wichtigste Voraussetzungen für eine ungestörte Auf- 10 - 30 Sekunden
merksamkeit, Konzentration und Auffassung sind • Kurzzeitgedächtnis (ca. 20 Minuten)
Wachheit und Bewusstseinsklarheit • Langzeitgedächtnis (stabil).
Bei einem bewusstseinsgestörten Patienten ist bei- Klinisch genügt jedoch die grobe Differenzierung in
spielsweise die Aufmerksamkeit herabgesetzt, die Merldähigkeit, Frisch- und Altgedächtnis, über die
Konzentration vermindert und die Auffassung z. B. man sich schon während der Exploration ein Bild
von Fragen des Untersuchers nur erschwert mög- machen kann. Eine genauere Prüfung ist mittels fol-
lich. gender einfacher Tests (s. Klinikkasten) möglich.
Diese wichtigen Funktionen sind aber nicht nur im
Rahmen einer Bewusstseinsstörung eingeschränkt, Klinik
sondern z. B. a uch bei Übermüdung, unter dem Ein- Klinische Prüfung des Gedächtnis bei der Explo-
fl uss von Drogen sowie bei affektiven Störungen und ration
Schizophrenien. • 3 Begriffe (z. B. Uhr, Pfennig, Boot) vorsprechen und
Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Auffas- diese sofort und einige Zeit später reproduzieren
sungsstörungen sind demnach keine spezifischen lassen (Kurzzeitgedächtnis)
oder typischen Symptome einer psychischen Stö- • Abfragen biographischer Inhalte (Langzeitgedächt-
rung. Sie haben daher kaum pathognomonisches nis).
Gewicht.
Bei Gedächtnisstörungen z. B. im Rahmen einer de-
Klinik menziellen Erkrankung gehen zunächst neuere Ge-
Prüfung von Aufmerksamkeit, Konzentration und dächtnisinhalte verloren. Inhalte des Langzeitge-
Auffassung dächtnisses verliert der Patient dagegen erst, wenn
Eine orientierende Untersuchung lässt sich leicht durch die Erkrankung sehr weit fortgesch ritten ist. Ebenso
folgende klinische Tests durchführen. verschwinden eher abstrakte Kenntnisse als konkrete
• Prüfung von Aufmerksamkeit und Konzentration: Ereignisse aus dem Gedächtnis.
- Von 100 fortlaufend 7 oder auch 3 abziehen las-
sen Korsakow-Syndrom (amnestisches Syndrom)
- Wochentage oder Monatsnamen rückwärts auf- Von einem Korsakow-Syndrom spricht man beim
zählen lassen Vorliegen der Trias:
- Längere Worte buchstabieren lassen • Desorientiertheit,
• Prüfung der Auffassung: • Merkfähigkeitsstörung, "Sekundengedächtnis",
- Den Sinn von Sprichwörtern erklären lassen d. h. eine schwere Störung des Kurzzeitgedächt-
- Eine Fabel erzählen und diese reproduzieren las- nisses, sowie
sen. • Konfabulationen, vom Patienten für echte Erinne-
rungen gehaltene Lückenfüller für Erinnerungs-
ausfälle, die dem Patienten zur Wiederherstellung
der amnestischen Kontinuität dienen. Bsp.: Ein Pa-
Gedächtnisstörungen
tient berichtet flüssig und überzeugend, was er am
Gedächtnis und Erinnerung bezeichnet man auch als gestrigen Tag gemacht hat. Bei genauerer Prüfung
mnestische Funktionen. Sie ermöglichen es uns, Er- stellt sich heraus, dass die Inhalte erfunden sind.
fahrenes zu behalten und es wieder zu vergegenwär- Einem Korsakow-Syndrom liegt eine schwere Hirn-
tigen, also zu erinnern. schädigung zugrunde, die verschiedenster Ätiologie
Demzufolge beruhen Merkstörungen auf einer sein kann, z. B. lang andauernde ausgeprägte Alko-
mangelhaften oder gar nicht stattfindenden Speiche- holabhängigkeit mit Z . n. schweren Alkoholdelirien,
rung (Engrammbildung) von Wahrnehmungsinhal- Kohlenmonoxidvergiftung oder schwere Schädel-
ten, Erinnerungsstörungen dagegen auf einer Stö- H irn-Traumen. Üblicherweise bezeichnet man mit
rung der Mobilisierung (Wiedererinnerung) von im dem Korsakow-Syndrom einen chronischen, irrever-
Gedächtnis bereits gespeicherten Inhalten. Man tin- siblen Zustand; es gibt aber auch ein sog. "akutes
det sie v. a. bei organischen Psychosen, z. B. den De- Korsakow-Syndrom" im Sinne eines amnestischen
menzen, aber auch im normalpsychischen Bereich, Durchgangssyndroms, das reversibel ist(~ Kap. 4. 1.3
z. B. bei mangelnder Aufmerksamkeit. Durchgangssyndrom) .

15
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Paramnesien zen. Die Betroffenen wirken jedoch auffällig ratlos,


Darunter versteht man Gedächtnisstörungen mit irritiert und beunruhigt und wiederholen ständig die
verfälschter Erinnerung bei wechselnder Bewusst- gleichen Fragen . Die Rückbildung erfolgt innerhalb
seinsklarheit. Sie können bei verschiedenen psych- von 24 Stunden.
iatrischen und neurologischen Erkrankungen auftre-
ten, physiologischerweise im Traum. Man rechnet
dazu: 2.3.4 Denkstörungen
• "Deja-vu" ("schon gesehen") und "Deja-vecu" Definition
("schon erlebt"): Gefühl, etwas, das gerade vorgeht, Unter Denken versteht man einen Vorgang, in des-
schon einmal gesehen oder erlebt zu haben sen Verlauf ein Gegenstand, eine Situation, ein Pro-
• Ekmnesie: Störung des Zeiterlebens - die Vergan- blem oder Aspekte davon erfasst und verarbeitet wer-
genheit wird als Gegenwart erlebt den. In den Prozess des Denkens gehen Vorgänge
• Hypermnesie: gesteigerte Erinnerungsfähigkeit wie Vorstellen, Überlegen, Abstrahieren, in Begriffe
fassen, Beurteilen, Schlussfolgerungen ziehen und
Antizipieren mit ein.
Amnesien
Art und Weise des Denkens wie Tempo, Inhalts-
Als Am nesie bezeichnet man im Allgemeinen eine reichtum oder Beweglichkeitgeben nicht nur Auskunft
zeitlich oder inhaltlich begrenzte Erinnerungslü- über die rational-logische Denkbefähigung eines Men-
cl{e, die total oder partiell sein kann. schen, sondern auch über sein Wesen und seine augen-
Amnesien kommen u.a. vor bei Schädel-Hirn- blickliche Stimmung. Daher sind Denkstörungen a uch
Traumen, bei zerebralen Infarkten des Basilaris- bzw. nie isoliert zu betrachten, sondern immer als Ausdruck
Posterior-Stromgebietes, bei der Herpesenzephalitis, der Gesamtbetroffenheit eines Menschen.
beim Wemicke-Korsakow-Syndrom und bei dertran- Die Sprache ist Medium und Ausdruck des Den-
sienten globalen Amnesie. Des Weiteren treten kens. Erst durch sie erschließt sich dem Untersucher
Amnesien bei hypoxiseben Schädigungen des Hip- im Gespräch das Denken des Patienten.
pokampus (z. B. durch CO-Vergiftung, Strangulation, Bei den Denkstörungen unterscheidet man inhalt-
rezidivierende Hypoglykämien) und als dissoziative liche und formale Denkstörungen. Im Gegensatz zu
Amnesie, z. B. posttraumatischen Belastungsstörun- den inhaltlichen Denkstörungen, bei denen das in-
gen ("- Kap. 8.4), auf. haltliche Ergebnis des Denkprozesses abnorm verän-
Bei der retrograden Amnesie besteht eine Erinne- dert ist und zu denen der Wahn, Zwänge und über-
rungslücke, die meist Minuten oder Stunden, längs- wertige Ideen gerechnet werden, sind formale Denk-
tens Tage oder Wochen der Zeit vor dem Hirnscha- störungen Störungen des Gedankenablaufs.
den betrifft.
Bei der anterograden Amnesie besteht eine Erin- Merke
nerungslücke für die Zeit nach dem Hirnschaden
Zu den inhaltlichen Denkstörungen gehören der
bzw. nach dem Wiedererlangen des Bewusstseins.
Wahn, überwertige Ideen und Zwänge. Hier ist das
Da jedoch oft nicht festgestellt werden kann, wann
inhaltliche Ergebnis des Denkprozesses abnorm ver-
die Bewusstlosigkeit beendet war, werden die Be-
ändert. Im Gegensatz dazu sind formale Denkstö-
wusstlosigkeit und die laut Definition eigentlich erst
rungen Störungen des Gedankenablaufs.
nach Wiedererlangen des Bewusstseins einsetzende
anterograde Amnesie von einigen Autoren als antero-
grade Amnesie zusammengefasst. Vorkommen: häu- Tabelle 2-3 nennt formale und inhaltliche Denkstö-
fig bei der Commotio cerebri. rungen.
Als kongrade Amnesie bezeichnet man die Erin-
nerungslücke für die Dauer der Bewusstlosigkeit. Formale Denkstörungen

Merke Formale Denkstörungen sind Störungen des Gedan-


kenablaufs.
Bei keiner Amnesieform kann von der länge der Erin-
nerungslücke auf die Dauer der Bewusstlosigkeit ge- Verlangsamtes Denken
schlossen werden. Der Gedankengang im Ganzen ist mühsam, schlep-
pend und zäh.
Transiente globale Amnesie Vorkommen z. B. bei organischen Psychosen oder
Die sog. transiente globale Amnesie (TGA) wird auf gehemmt-depressiven Syndromen.
Zirkulationsstörungen im Bereich der A. basilaris zu-
rückgeführt. Es handelt sich um episodische Däm- Gehemmtes Denken
merzustände, die eine Amnesie für diesen Zeitraum Der Denkvorgang ist unregelmäßig, gebremst, müh-
hinterlassen. Dabei sind die Patienten kaum bewusst- sam und schleppend, was der Patient im Gegensatz
seinsgetrübt und können Routineaufgaben fortset- zum verlangsamten Denken auch selbst als störend

16
2 .3 Symptomatolog ische Diagnostik: der psychepathologische Befund

Tab. 2-3 Obersicht über die Denkstörungen


Formale • Denkverl angsamu ng, -hemmung, eingeengtes Denken
Denkstörungen • Grübeln
• Gedankensperrun gen, -abreißen
• Umständliches, weitschweifiges Denken
• Perseverat ion des Denkens, Verbigerationen, Neologismen
• Gedankendrängen und Ideenflucht
• Zerfahrenes oder inkohä rentes Denken, Vorbeireden
Inhaltliche • Wahn: z.B. Beziehungswahn, Beeinträchtigungswahn, Verfolgungswa hn, hypochon dri·
Denkstörungen scher Wahn, Größenwahn, Schuld· oder Versündigungswahn
• Überwertige Ideen: z.B. Ideen, besondere Schuld auf sich geladen zu haben
• Zwänge: z.B. Zwangsgeda nken, -einfälle, Zwangsimpulse und Zwangshandlu ngen

empfindet und was er auch durch offensichtliches spräch unter Umstän den mit einem neuen Thema
Bemühen nicht verhindern kann. Z ur Denkhem- wieder auf.
mung wird auch die Einengung des Denkens ge- Vorkommen typischerweise bei der Schizophrenie.
rechnet.
Umständliches, weitschweifiges Denken
Klinik Der Patient kann hier nicht das Wesentliche vom Un-
Praktisches Vorgehen zur Unterscheidung von wesentlichen tren nen , sondern verliert sich weit -
Denkverlangsamung und Denkhemmung schweifig oder pedantisch kleinkrämerisch in un -
.,Haben Sie den Eindru ck, dass Ih r Denken langsamer, wichtigen Einzelheiten. Während des Gesp rächs fällt
mühsamer oder schleppender geworden ist?" es dem Patienten schwer, einer straffen Zielvorstel-
.J, lung zu folgen bzw. an einem Thema zu bleiben.
ja -7 Denkverlangsamung Vorlwmmen z. B. bei der Schizophrenie oder der
.,Fällt es Ihnen schwerer, einen Gedanken zu Ende zu Man ie .
denken?"
.,Müssen Sie sich zwingen, einem Gedankengang zu Perseveration d e s Denkens, Ve rbigeration und
folgen?" Neologismen
.,Verspüren Sie einen inneren Widerstand g egen das Haftet der Patient an Worten und Gedanken, die vor-
eigene Denken?" her gebraucht, aber jetzt nicht mehr sinnvoll sind,
.J, spricht man von einer Perseveration des Den kens.
ja -7 Denkhemmung Wiederholt er sie dann sinn los immer wieder,
Das subjektive Empfinden eines Widerstandes un - spricht man von einer Verbigeration. Dabei werden
terscheidet zwischen einer Denkhemmung und der gelegentlich nicht unmittelbar verständliche Wort-
Denkverlangsamung. neubildungen (Neologismen) geschaffen, z. B.
schildert ein Patient seine Angst, die in seine Stirn
Eingeengtes Denken aufsteige, mit den Worten: Die Angst "auffümt zur
Das Den ken verhaftet h ier an einem oder wenigen Bastur".
The men, ist auf wenige Denkinhalte fixiert. Der Pati- Vorkommen z. B. bei der Schizophrenie.
ent hat im Gespräch Mühe, von einem Thema auf ein
anderes überzuwechseln. Eingeengtes Denken be- Gedankendrängen und Ideenflucht
zeichnet man auch als inhaltliche Perseveration. Dem Patienten drängen sich Gedanken, Einfälle oder
Vorkommen z. B. bei der Depression, wo die Ge- Ideen unwillkürlich auf. Das kan n sich steigern bis
danken um ein Thema kreisen. Hier besteht ein flie- zur Ideentlucht, bei der das Denken ständig sein Ziel
ßender Übergang zum Grübeln. wechselt und der Gedankengang d urch immer da-
zwischenkommende Assoziationen abgelenkt und
Grübe ln unterbrochen wird .
Unablässiges Beschäftigtsein mit meist unange- Bei der Ideenflucht, die typisch für die Manie ist,
nehmen Gedankengängen a us der aktuellen Lebens- ist der Zusammen hang der sprach lichen Äußerungen
situation. jedoch nur gelockert, so dass der Untersucher den
fl üchtigen Ideen (im Gegensatz zum inkohärenten
Gedankensperrunge n / Gedankenabre iße n / Denken) noch folgen kann.
Gedankenabbrechen
Der sonst flüssige G edan kengang bricht plötzlich Zerfahrenes oder inkohärentes Denken
ohne erkennbaren Gru nd ab, der Patient stockt mit- Das Denken ist hier zerr issen bis in einzelne, schein-
ten im Gespräch, er hat den "roten Faden" verloren. bar zufällig durcheinandergewürfelte Sätze, die ohne
Nach einer kurzen Pause nimmt der Patient das Ge- verständlichen oder nachvollziehbaren Sinnzusam-

17
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

menhang nebeneinander stehen. Bei leichten For- gung, an der der Patient trotz Unvereinbarkeit mit
men ist der Satzbau noch intakt (Paralogik), bei dem bisherigen Erfahrungszusammenhang und der
schwereren ist er zerstört (Paragrammatismus) bis objektiv nachprüfbaren Realität unbeirrbar festhält
hin zum unverständlichen Wortsalat (Begriffs-, Oder kürzer gefasst: Wahn ist eine unkorrigierbar
Sprachzerfall, Schizophasie). falsche Beurteilung der Realität.
Zerfahrenes Denken ist typisch für die Schizo-
phrenie, kann aber auch z. B. bei organischen Psy-
chosen auftreten. Merke
Unter dem Begriff Wahn versteht man eine unkorri-
Klinik gierbar falsche Beurteilung der Realität. Wahnphäno-
mene treten bei schizophrenen Psychosen, aber auch
Beispiele aus dem Lehrbuch "AIIg. Psychopatholo- bei wahnhaften Depressionen oder organischen Psy-
gie" von Scharfetter: chosen (z. B. im Rahmen einer Demenz) auf.
"Sehr wahrscheinlich haben sie gehört, wie sie das Ge-
hirn abziehen . . . man will probieren, mir den Weltun-
tergang zu stoppen . . . Himmelwind und Wetter und
Formen des Wahns (Tab. 2-4)
dass die Leute in andere Stimmung kommen, das nenne
• Wahnstimmung: Die Wahnstimmung (Wahnspan-
ich absegmentieren. Auch der Hauswind, das Kraftseg-
nung) geht meist dem manifesten Wahn voraus. In
mentierung .. . ich sag das Morden, ich hätte Hypnose
ihr erscheint dem Patienten die Welt unheimlich
produzieren sollen ... " Hier ist der Satzaufbau zerstört
verändert und bedrohend. Der Patient ist davon
(Paragrammatismus). überzeugt, dass etwas Unheilvolles in der Luft liegt,
Im folgenden Beispiel ist der Satzbau noch einiger- dass etwas "im Gange ist", ohne genau sagen zu
maßen intakt (Paralogik): "Früher sind die Leute aus können, was es ist. Nur selten werden positive Er-
blauäugigen Menschen bestanden und wie die Hirne fah rungen wie Beglückung oder Leichtigkeit ge-
schaffen. Die mit den blauen Augen schaffen anders im
schildert.
Hirn als die mit den braunen, und dann kommen noch
• Wahnwahrnehmung: Eine Wahnwahrnehmung
die Gelben, die Chinesen ... "
liegt vor, wenn einer objektiv "richtigen" Wahrneh-
mung eine abnorme, wahnhafte Bedeutung, meist
im Sinne einer übersteigerten Ich-Bezogenheit,
Vorbeireden zugemessen wird .
Der normale intentionale Bogen zwischen Frage und Die Wahnwahrnehmung ist also zweigliedrig, z. B.
Antwort geht hier verloren. Der Patient versteht zwar nimmt der Patient richtig wahr, dass die Autos auf
die Frage, gleitet aber in der Beantwortung ab. Das der Straße Licht anhaben, ist aber davon überzeugt,
Vorbeireden ist ein psychepathologisches Symptom, damit wolle man ihm etwas Bestimmtes mitteilen.
das darauf hinweist, dass sich Ich-Strukturen des Pa- • Wahneinfall = Wahngedanke =Wahnidee: Wahn-
tienten auflösen bzw. destabilisieren. einfälle entstehen plötzlich in der Vorstellung des
Vorkommen bei der Schizophrenie. Patienten ohne vorausgehende objektiv-richtige
Sinneswahrnehmung. Wahneinfälle sind also ein-
Inhaltliche Denkstörungen gliedrig. 'JYpisch für die Schizophrenie sind wahn-
hafte Einfälle der Verfolgung, Beeinträchtigung
Bei den inhaltlichen Denkstörungen ist nicht der oder Berufung. Bsp.: Ein Patient hat den Wahnein-
Gedankenablauf gestört, sondern das Ergebnis des fall, er werde von einer Geheimdienstorganisation
inhaltlichen Gedankenprozesses abnorm verändert verfolgt.
(s. Tab. 2-3). • Wahnerinnerung: Bei der Wahnerinnerung wird
ein Ereignis aus früheren gesunden Zeiten wahn-
Wahn haft umgedeutet. Bsp.: Ein Patient interpretiert
Lange Zeit galt der Wah n-sinn (von mittelhoch- eine Begegnung vor 5 Jah ren als erstes Zeichen da-
deutsch wan = leer, also leer von Sinnen oder ohne für, dass man mit seiner Verfolgung begonnen
Verstand) als das Kennzeichen von Geistesstörungen habe.
schlechthin. Wahnphänomene findet man z. B. bei • Wahnarbeit: Unter Wahnarbeit versteht man den
den Schizophrenien und wahnhaften Störungen, bei gesamten Prozess der Ausgestaltung, d. h. der se-
den psychotischen ("wahn haften") Depressionen kundären Verknüpfung, Begründung und Erklä-
und Manien und bei organischen Psychosen (z. B. rung der verschiedenen Wahninhalte, der letzt-
Wahnerleben im Rahmen eines Alkoholentzugssyn- endlich z u einem Wahnsystem mit in sich geschlos-
droms, einer Demenz oder als Eifersuchtswahn bei sener Struktur führen kann. Von besonderer Be-
chronischer Alkoholabhängigkeit). deutung ist dabei der sog. Erklärungswahn, unter
dem man einen rationalen Erklärungsversuch ver-
Definition steht, durch den normales, z. B. tatsächliche An-
Wahn ist eine inhaltlich falsche, krankhaft entstan- feindungen , oder psychotisches Erleben, z. B. Hal-
I
dene und die Lebensführung behindernde Überzeu- luzinationen, erklärt werden sollen. Bsp.: Ein Pati-

18
2 .3 Symptomatolog ische Diagnostik: der psychepathologische Befund

Tab. 2-4 Wahnformen Tab. 2-5 Wahnthemen

• Wahnstimmung Wahnthema Vorrangiges Vorkommen


• Wahnwahrnehmung
• Wahneinfall = Wahngedanke = Wa hnidee Beziehungswahn Sch izophrenie
• Wa hnerinnerun g
• Wa hnarbeit Beeint rächtigungswahn Schizophrenie
• Wa hnhafte Personenverkennung
• Symbiotischer Wahn (Fo lie a deux) Verf o lgungswahn Sch izophrenie

Dermatozoenw ahn Organ ische Psychosen, Schi-


ent ist davon überzeugt, dass die Träger der Stim- zophrenie
men, die er hört, ihn mit einer Fernsehantenne Hypochondrischer Wahn Wa hnhafte Depressionen
überwachen.
• Wahnhafte Personenverkennung: Hier werden Schuld- oder Wa hnhafte Depressionen
Personen, die dem Patienten eigentlich bekannt Versündigungswahn
sein müssten, wahnhaft als andere Personen "ver- Verarmungswahn Wa hnhafte Depressionen
kannt". Bsp.: Der Vater eines Patienten wird als
"verteufelnde Horrorfigur" verkannt. Größenw ahn Sch izophrenie, psychotische
• Symbiotischer Wahn (Folie a deux): Unter einem Manie
symbiotischen Wahn versteht man einen indu- Kleinheitswahn, Wahn hafte Depressionen
zierten Wahn bei nahen Bezugspersonen von Nicht igkeit swahn
Wahnkranken, der schizophrenieähnlich aussehen
kann, bei Trennung von dem Wahnkranken aber Lie beswahn Wa hnhafte Störungen v.a.
meist wieder verschwindet. bei Frauen

Ei f ersuchtswah n Sch izophren ien, chronische


Wahnthemen (Tab. 2-5) Alkoholabhängigkeit
Wenn auch das The ma des Wahns oft aus der Be-
trachtung der Biographie des Patienten oder aus
seinem jetzigen Zustand heraus verständlich wird - günstige Gelegenheit, ihn umzubringen; Autos und
der streng religiös erzogene Patient wird z. B. eher Polizei seien unterwegs, was zweifellos ihm gelte.
einen Versündigungswahn entwickeln als der nicht Der Patient fühlt sich ständig von Verfolgern,
religiös erzogene Patient- so ist doch kein Wah nthe- Drahtziehern und deren Helfershelfern umgeben.
ma beweisend für eine bestimmte Diagnose. Die the- Eine Sonderform stellt der Vergiftungswahn dar.
matische Ausgestaltung des Wahns ist von soziokul- Vorlwmmen: häufig bei der Schizophrenie.
turellen Eintlüssen abhängig; so tritt z. B. der religiöse • Dermatozoenwahn: Damit bezeichnet man die
Wah n heutzutage immer mehr in den Hintergrund. wahn hafte Vorstellung, an einer Hauterkrankung
Im Folgenden sollen die wichtigsten Wahnthemen durch in die Haut eingedrungene tierische Erreger
beschrieben werden. zu leiden. Der Dermatozoenwahn tritt v. a. bei
• Beziehungswahn: Der Beziehungswahn ist das älteren Menschen und häufiger bei Frauen auf.
häufigste Wahnthema. Der Kranke ist der festen Vorlwmmen: bei verschiedenen psychischen Er-
Überzeugung, dieses oder jenes, was in seiner Um- krankungen, v. a. bei organischen Psychosen, aber
gebung geschieht, ereigne sich nur seinetwegen. Er a uch bei Schizophrenien.
bezieht z. B. den Blick der Passanten, die Anzeige • Hypochondrischer Wahn: Der Patient ist wahn-
in der Zeitung, die Fahrweise des Autos a uf sich, haft davon überze ugt, an einer Krankheit wie
als solle ihm dadurch etwas mitgeteilt werden. Krebs, Schwindsucht, Syphilis oder AIDS zu lei-
Wird der Wahn weiter ausgebaut, wähnt er, dass den und an dieser zugrunde zu gehen. Jedes kleine
fremde Leute hi nter seinem Rücken über ih n spre- körperliche Symptom wird sofort als Indiz dafür
chen oder sich über ihn lustig machen. angesehen, dass es nur noch eine Frage der Zeit sei,
Vorkommen: häufig bei der Schizophrenie. bis er an dieser Krankheit sterbe.
• Beeinträchtigungswahn: Im Beeinträchtigungs- Vorlwmmen: v. a. bei wahnhaften Depressionen.
wahn sieht der Kranke nicht nur wie im Bezie- • Schuld- oder Versündigungswahn: Hier ist der Pa-
hungswahn alles auf sich bezogen, sondern auch tient wahnhaft davon überzeugt, nichts geleistet,
gegen ihn gerichtet. Er wähnt, man wolle ih n schä- alles versäumt und seine Familie im Stich gelassen
digen, demütigen oder ruinieren. zu haben. Damit habe er unermessliche Schuld a uf
Vorkommen: häufig bei der Schizophrenie. sich geladen, die die Ursache für das Unheil in der
• Verfolgungswahn: Der Verfolgungswahn stellt eine Welt sei.
Steigerung des Beeinträchtigungswahns dar. Vorkommen: v.a. bei wahnhaften Depressionen.
Harmlose Ereignisse der Umwelt werden vom Pati- • Verarmungswahn: Der Patient wähnt, zu verar-
enten als Zeichen dafür angesehen, man schmiede men und seine Familie in die Armut zu stürzen. Er
ein Komplott gegen ihn oder warte nur auf die ist davon überzeugt, die Krankenhausrechnung

19
Psychiatrisch-psychot herapeutische und apparative Diagnostik

könne nicht bezahlt werden, weil kein Geld da sei, Je (d. h., d ie Patienten könne n sich zumindest zeit-
oder er habe nichts mehr zum Anziehen, obwo hl weise auch wieder von den Ideen distanzieren), eine
der Kleidersch rank ganz gefüllt ist, usw. größere logische Konsiste nz der Inhalte und eine
Vorkommen: v.a. bei wahnhaften Dep ressionen. geringere Ichbezogenheit.
• Größenwahn: Der Patient überschätzt wahnhaft Überwertige Ideen kommen z. B. vor im Rahmen
die Bedeutung, Fähigkeit und Leistung seiner Per- schwerer depressiver Episoden.
son. Er hält sich für sehr reich (Reichtumswahn),
von besonderer Abstammung (Abstammungs- Zwänge
wahn), für einen genialen Erfinder oder als von Defin ition
G ott berufen, das Böse der Welt zu besiegen (Beru- Von einem Zwang spricht man, wenn sich Ich-frem-
fungswahn). D ie Umgebung kann in den Wahn mit de Gedanken oder Handlungsimpulse immer wieder
einbezogen werden, so dass Mitpatienten als hohe aufd rängen. Diese können aber nicht unterdrückt
Würdent räger angesehen werden. oder verdrängt werden, obwohl der Patient sie als
Vorkommen: bei der Schizophrenie und bei der unsinnig und unange nehm erlebt. Wird den G edan-
psychotischen Man ie. ken oder Handlungsimpulsen nich t nachgegeben,
• Kleinheitswahn oder Nichtigke itswahn: Er ist das resultieren oft Angst und Unbehagen.
Gegenstück zum G rößenwahn. Leichtere Zwangsphän omene trifft man auch im
Vorlwmmen: v. a. bei wahnhafte n Depressionen. nom1alpsychische n Bereich an. Man beobachtet z. B.
• Liebeswahn: Er wird auch als erotischer Bezie- bei sich selbst, wie man immer wieder d ie Glo-
hungswahn bezeichnet und tritt z. B. im Rahmen ckenschläge oder Treppenstufen mi tzählen muss od er
wahnhafter Stö run gen (..- Ka p. 6.2) v. a. bei Frauen noch einmal nachschaut, ob der Herd auch abgestellt
auf. Eine Patienlin gibt da nn etwa an, von einem ist. Zwanghafte Rituale finden sich häufig a uch beim
bestimmten Mann geliebt zu werden, der diese Lie- Essen, Waschen und Schlafen.
be aber nicht zulassen kön ne. Sie ist sich dieser Diese Zwangsphänomene s ind erst dan n als patho-
Sache ga nz sicher, a uch wenn sie den Man n nur logisch anzusehen, wenn der Patie nt unfähig ist, sich
flüchtig kennt und kaum mit ihm gesprochen hat. von ihnen freiz umachen, weil er bei ihre r Unterlas-
Durch seine Blicke und Gesten gebe er ihr zu ver- sung unerträgliche Angst verspürt. G leichzeitig
stehen, dass er sie liebe. Der Liebeswahn kann sich nimmt der Zwang zur Wiederholung der Zwangs-
zu einem Verfolgungswahn entwickeln, der Man n ha ndlungen so an Intensität zu, dass es zu einer er-
wolle sie sexuell belästigen oder vergewaltigen. heblichen Beeinträchtigung im Freiheitserleben und
• Eifersuchtswa hn: Er tritt häufiger bei Männemals im täglichen Lebensablauf des Patienten kommt.
bei Frauen auf. Die betroffenen Männer sind un-
korrigierbar von der Untreue ihrer Ehefrauen über- Einteilung d e r Zwä nge
zeugt, für die es aber keine objektiven Anhalts- • Zwangsgedanken, Zwangsvorste llungen oder
punkte gibt. Zwangseinfälle: Darwlter versteht man das zwang-
D ie Patienten machen absurde Behauptungen über hafte Auftreten von Gedanken und Vorstellungen,
das ausschweifende Leben ihrer Partnerinnen und oft als Gegenimpuls zu einer Situation: z. B. zwang-
führen als "Beweise" an, ihre Frauen hätten sich haftes Aufdrängen gotteslästerlicher Worte in der
beim Einkaufen verdächtig lange umgesehen oder Kirche. Auch Zwangsgrübeln und Zwa ngsbefürch-
seien zu spät von der Arbeit zurückgekehrt usw. tungen, beispielsweise die Angehörigen kö nnten
Vorkommen: bei Schizophrenien, aber auch bei dauernd in großer Gefahr schweben, gehören
chronischer Al koholabhängigkeit dazu.
• Zwangsimpulse: Hierbei kommt es zu zwanghaft
sich aufdrängenden Impulsen zu bestimmtem, o ft
Merke
aggressivem Thn, das aber charakte ristischerweise
Wahnähnliche Erlebnisse können aus motivierter angst- nicht ausgeführt wird. Die Patienten leben dann
voller Erregung heraus entstehen oder du rch Verarbei- z. B. in einer ständ ige n Angst, sich selbst oder a n-
tung nichtpsychotischen Erlebens, z. B. realer Anfein- dere Menschen im pulsiv zu verletzen oder sonst zu
dungen oder traumatischer Erlebnisse (Inhaftierungen). schädigen.
Auch Beeinträchtigungen mitmenschlicher Bezie- • Zwangshandlungen: Zwangshandlungen sind
hungen (z. B. durch Schwerhörigkeit) können wahn- meist aut'grund von Zwangsimpulsen oder Zwangs-
ähnliche Reaktionen auslösen. befürchtungen vorgenommene Handlungen mit
Zwangscha rakter. 'fYpisch sind der Zählzwang,
Überwertige Ideen Kontrollzwang, der Ordnungszwang, der Putz-
Als überwertige Ideen bezeichnet man emotional zwang und der Waschzwang.
stark besetzte Erlebnisse oder Gedanken meist nega- Zwangshandlungen werden oft in Form eines
tiver Art, welche die gesamte Person in unangemes- Zwangsrituals oder Zwangszere moniells vorgenom-
sener Weise beherrschen. In Abgrenzung zu wahn- men, welches in bestimmter Form und Häufigkeit
haften Ideen bestehen eine inta kte Realitä tskontrol- ausgeführt werden muss. Nach dessen Verrichtung

20
2.3 Symptomatologische Diagnostik: der psychepathologische Befund

bestehen oft Zweifel, ob es auch in der richtigen Art Tab. 2-6 Formen von Wahrnehmungsstörungen
und Weise durchgeführt wurde, was wieder Anlass
zur Wiederholung gibt. Durch Zwangshandlungen Halluzinationen • Akustische
wird das Leben der Betroffenen oft erheblich beein- • Optische
• Olfakt orische und g ust at ori-
trächtigt. sche Halluzinationen
• Takt ile oder haptische Hallu-
zinationen
Klinik
• Zönästhesien
Vorkommen von Zwängen • Leibliche Beeinflussungs-
Zwangsphänomene sind unspezifisch, d. h., sie kön- erlebni sse
nen im Rahmen verschiedener Erkra nku ngen auftre- Den Halluzina- • Pseudohallu zinat ionen
ten. Sie treten auf bei: tionen nahe • Illusionen oder illusionäre
• Zwangsstörungen, stehende Verkenn ung en
• zwanghafter Persönlichkeitsstörung Phänomene • Pa reidelien
• depressiven Erkrankungen (z. B. als Zwangsgrü- Einfache • Intensitätsmi nderu ng oder
beln) Wahrnehmungs- Intensitätssteigeru ng der
• Schizophrenien (bizarre Zwänge) veränderungen Wahrnehmung
• verschiedenen neurologischen Erkrankungen (z. B. oder sensorische • Verschwommensehen, Fa rbig-
Störungen sehen
Gilles-de-la-Tourette-Syndrom). • M i kropsie, Makropsie
• Metamorphopsie/Dysmega-
Differentialdiagnose lo psie
Der Zwang muss gegen das Fremdbeeinflussungs-
erleben bei Schizophrenien abgegrenzt werden. Im tung, die der Wahrnehmende einer Sinneswahrneh-
Gegensatz dazu empfindet der Patient den Zwang als mung beimisst.
von sich selbst ausgehend und unsilmig. Beim Zwang Gerade bei der Wahrnehmung wird ganz deutlich,
bleibt also die Ich-Verbundenheit (Meinhaftigkeit) von wie vielen Faktoren eine einzelne psychische
der Denk- und Willensvorgänge erhalten (der Zwang Funktion beeinflusst werden kann und wie wichtig es
spielt sich innerhalb des eigenen Ichs ab, der Zwang ist, dies bei der Beurteilung von Störungen psy-
ist immer "mein Zwang"). chischer Funktionen zu beachten.
Die Sucht, die oft zwangsähnlich erscheint, wird zu- Im Einzelnen lassen sich drei große Gruppen von
mindest teilweise subjektiv als sinnvoll empfunden. Wahrnehmungsstörungen unterscheiden, die in Ta-
belle 2-6 zusammengefasst sind.
2.3.5 Wahrnehmungsstörungen Vorkomme n
Definition Wahrnehmungsstörungen kommen bei Schizophre-
Scharfetter definiert Wahrnehmung als die Kennt- nien (v. a. akustische Halluzinationen) und organischen
nisnahme von sinnlichen Gegebenheiten unserer Psychosen (v. a. optische Halluzinationen) vor, jedoch
Welt, unserer Umwelt und des eigenleiblichen Be- auch bei nicht-psychotischen Zuständen, z. B. Illusi-
reiches. onen bei ängstlicher Erregung oder Halluzinationen
Wah rnehmung setzt sich dabei aus zwei künstlich beim Einschlafen, sog. hypnagoge Halluzinationen.
getrennten Funktionen zusammen: dem Sinnesreiz
und dessen Wahrnehmung durch die Sinnesorgane
Halluzinationen
und der weiteren kognitiven Verarbeitung dieses
Reizes, d. h. der Auffassung dessen. Daraus ergibt Definition
sich, dass Wa hrnehmungsstörungen durch Stö- Hall uzinationen sind Wah rnehm ungen ohne ent-
rungen auf zwei Ebenen bedingt sein können: sprechenden Sinnesreiz von außen. Das heißt, es
• Störungen auf der Ebene der Sinnesorgane, z. B. wird etwas gehört, gesehen, gefühlt, geschmeckt oder
Ausfall des Sinnesorgans, des afferenten Nervs gerochen, was "der mittels seiner eigenen intakten
oder von Teilen des Großhirns aus organischen Sinnesfunktionen und durch seine Situations-
oder psychischen Gründen teilnahme zur Nachprüfung befähigte Mitmensch
• Störungen auf der Ebene der Auffassung oder In- nicht bestätigen kann" (Scharfetter).
terpretation der Sinneswahrnehmung. Das Urteil des Patienten über die Realität der Hal-
Die Auffassung der Sinneswahrnehmung hängt dabei luzinationen reicht von der absoluten Gewissheit bis
in besonderem Maße von dem Gesamtzustand des hin zum Urteil "zweifelhaft" oder "nicht wirklich"
Wahrnehmenden ab. Das bedeutet, sie ist beispiels- und zeigt damit tließende Übergänge zu den Pseudo-
weise abhängig von seiner Stimmung und Affektlage hall uzinationen.
(Zusammengehörigkeit von kognitive m und affek- Eine Sonderform stellen die sog. funktion ellen
tivem Bereich!), von seiner Lebenserfahrung, von Halluzina tionen dar, bei denen es nur zu Halluzina-
seinem sozialen Umfeld und damit von der Bedeu- tionen kommt, wenn gleichzeitig eine wirkliche

21
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Wahrnehmung erfolgt. Die Patienten hören dann halten, angeblasen, durchstochen, gewürgt oder sind
z. B. das Zwitschern eines Vogels und Stimmen syn- der festen Überzeugung, auf ihrer Haut krabbelten
chron, d. h., die reale Wahrnehmung besteht im Ge- kleine Tiere wie Käfer oder Würmer (Derma-
gensatz zur Illusion neben der Hall uzination unver- tozoenwahn oder chronische taktile Halluzinose).
ändert weiter. Hört das Zwitschern auf, verschwin- Solche Halluzinationen treten in erster Linie bei äl-
den auch die Halluzinationen wieder. teren Patienten mit organischen Psychosen auf.

Merke Zönästhesien
Halluzinationen sind Wahrnehmungen ohne entspre- Mit fließenden Übergängen zu den taktilen Halluzina-
chenden Sinnesreiz von außen. Sie können auf allen tionen handelt es sich bei den Zönästhesien um man-
Sinnesgebieten in Form akustischer, optischer, olfak- nigfaltige, z. T. bizarre Störungen des Leiberupfindens
torischer, gustatorischer und taktiler Halluzinationen (den Patienten ist es, "als ob" sie versteinert, vertrock-
auftreten. net, verfault, leer oder inwendig aus Gold wären) oder
um eine erlebte Leibentstellung (der Körper verändert
sich, wächst, schrumpft, einzelne Körperteile wech-
Akustische Halluzinationen seln Lage und Form, der Körper schwebt oder bewegt
Akustische Halluzinationen können sich äußern als sich usw.). Typische Zönästhesien sind auch eigenartig
ungeformte elementare Geräusche wie z. B. Knallen, ziehende, wie Feuer brennende, stechende Schmer-
Zischen oder Heulen (sog. Akoasmen) oder als Wör- zen, die differentialdiagnostisch gegen neurologische
ter, Sätze oder Stimmen (sog. Phoneme). Stimmenhö- Schmerzsyndrome abgegrenzt werden müssen.
ren in Form von Rede und Gegenrede (dialogisch) Sonderformen sind das Gefühl, zu schweben (ves-
sowie Stimmen, welche die eigenen Handlungen mit tibuläre Halluzinationen) oder bewegt zu werden
Bemerkungen begleiten (kommentierend) bzw. Be- (kinästhetische Halluzinationen).
fehle geben (imperativ), und das Gedankenlautwer-
den sind typisch für die Schizophrenie. Aber auch bei
Leibhalluzinationen oder zönästhetische
verschiedenen organischen Psychosen wie der All<O-
Halluzinationen
holhalluzinose, dem Alkoholdelir oder der epilep-
Von Leibhall uzinationen oder zönästhetischen Hal-
tischen Aura treten akustische Halluzinationen auf.
luzinationen spricht man, wenn die Leibgefühlsstö-
Akustische Halluzinationen können zu einer Unter- rungen den Charakter des von außen Gemachten
brechung des Gedankenganges des Patienten führen, haben: Die Patienten fühlen sich dann im Körper ma-
was dann ldinisch als Gedankenabbrechen imponiert.
gnetisch aufgeladen, von elektrischen Strömen
durchtlutet oder im Körperinneren durch Suggestion
Optische Halluzinationen oder Hypnose verändert. Dadurch unterscheiden
Sie äußern sich als elementare optische Erlebnisse sich die Leibhalluzinationen oder leiblichen Beein-
wie Blitze, Lichter oder Farben (sog. Photome, bei fl ussungserlebnisse von den Zönästhesien, die den
Erkrankungen des Auges, der Sehbahn usw.) oder als Charakter des "Gemachten" vermissen lassen. Typi-
Gestalten, Figuren, Szenen (eigentliche optische Hal- scherweise treten Leibhall uzinationen und Zön-
luzinationen). ästhesien bei Schizophrenien auf.
Optische Halluzinationen sind weniger typisch für
die Schizophrenie als für organische Psychosen: Im
Alkoholentzugsdelir etwa sieht der Patient weiße Den Halluzinationen nahe stehende
Mäuse über die Bettdecke huschen oder eine ganze Phänomene
Blaskapelle vor dem Krankenzimmer spielen. Andere
Beispiele sind optische Halluzinationen im Rahmen Pseudohalluzinationen
drogeninduzierter Psychosen (z. B. durch LSD) oder Im Gegensatz zu den echten Halluzinationen, die der
Halluzinationen bei Läsionen des Okzipitallappens. Patient ähnlich wie Sinneswahrnehmungen erlebt,
handelt es sich hierbei um bildhafte und mehr im
Olfaktorische und gustatorische Halluzinationen subjektiven Raum wahrgenommene Sinnestäu-
Man beobachtet sie bei Thmoren in der Area olfacto- schungen. Ihr Trugcharakter wird erkannt und darü-
ria oder in der Aura epileptischer Anfälle. Sie treten ber das Urteil "nicht wirldich" gefällt. Sie sind oft
aber auch auf bei Schizophrenien mit wahnhaften Vorstufen der echten Halluzinationen, zu denen ein
Verfolgungs- und Vergiftungsängsten (die Patienten tließender Übergang besteht.
geben z. B. an, Gift zu riechen) oder bei depressiven Bsp.: Ein Patient mit einer Depression sieht eine
Erkrankungen (die Patienten nehmen z. B. Leichen- Hand oder einen Totenkopf, die er aber sogleich als
oder Fäulnisgeruch wahr). "Bilder" entlarvt.

Taktile oder haptische Halluzinationen Illusionen oder illusionäre Verkennungen


1 Diese Halluzinationen beziehen sich auf Haut- Hier wird etwas tatsächlich gegenständlich Vorhan- 1
empfindungen. Die Patienten fühlen sich z. B. festge- denes für etwas anderes gehalten, als es wirldich ist,

22
2.3 Symptomatologische Diagnostik: der psychepathologische Befund

d. h. es wird verkannt. Illusionäre Verkennungen kommen, aber auch bei organischen Erkrankungen
werden begünstigt durch erschwerte Wah rnehmungs- des entsprechenden Sinnessystems (z. B. Tumoren im
bedingungen auf Seiten des Gegenstandes (z. B. Dun- Bereich der Sehbahn oder des Schläfenlappens) oder
kelheit) oder des Wahrnehmenden (Übermüdung anderen Störungen wie z. B. Epilepsien.
oder affektive Anspannung, daher auch Affektillusion
genannt).
2.3.6 Ich-Störungen
Das ängstliche Kind hält z. B. den Busch am Weg-
rand für einen Räuber. Tm Gegensatz zur Pareidolie Das Ich-Bewusstsein ist die Gewissheit des bewusst-
werden aber nicht Busch und Räuber gleichzeitig seinsklaren Menschen: "Ich bin ich selbst." Abwei-
wahrgenommen, sondern der Busch als Räuber und chungen von diesem "Selbstverständnis" werden als
nur als solcher. Ich-Störungen bezeichnet, sie sind in Tabelle 2-7 dar-
Vorlwmmen: Illusionen treten für sich genommen gestellt.
auch im normalpsychischen Bereich auf und sind da-
her niemals als schlechthin krankhaft zu bewerten,
Psychotische Ich-Störungen
z. B. deutet jemand, der Besuch erwartet, ein belie-
biges Geräusch als Klopfen an der Tür. Bei Schizo- Ich-Störungen oder Störungen der Meinhaftigl{eit
phrenen treten sie bevorzugt auf akustischem Gebiet gehören nach K. Schneider zu den Erstrang-Sym-
auf - ein Patient hört z. B. aus Äußerungen fremder ptomen der Schizophrenie (_. Kap. 6.1) und beste-
Menschen auf der Straße herabsetzende Bemer- hen darin, dass eigene seelische Vorgänge und Zu-
kungen über sich heraus -, bei organischen Psycho- stände nicht mehr als zum eigenen Ich zugehörige,
sen eher auf optischem Gebiet. sondern als von außen und von anderen gemachte,
gelenkte und beeinflusste erlebt werden. Betreffen sie
Pareidolien das Denken, spricht man von Gedankeneingebung,
Bei den Pareidolien wird in wirklich Vorhandenes Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung. Erlebt
Nichtvorhandenes hineingesehen (z. B. Gesichter in der Schizophrene seine Handlungen als von außen
Wolken oder in die Tapete) oder Wörter aus unklaren gemacht oder gelenkt, spricht man von Willensbeein-
Geräuschen herausgehört. Im Gegensatz zur illusio- flussung.
nären Verkennung, in die eine Pareidolie z. B. bei Es kommt hier also zu einer "Durchlässigkeit der
ängstlicher Anspannung übergehen kann, bestehen Ich-Umwelt-Schranke", zu einem Verlust der "Ich-
Gegenstand und Phantasiegebilde nebeneinander. Demarkation", d. h. der Abgrenzung der Realität von
de m, was den eigenen Gedanken und dem eigenen
Willen entspringt. Ich-Abgrenzung steht somit in en-
Einfache Wahrnehmungsveränderungen gem Zusammenhang mit der sog. Realitätskontrol-
Bei den einfachen Wahrnehmungsveränderungen le.
wird die Realität zwar richtig erkannt, jedoch hin- Bsp.: Ein schizophrener Patient klagt darüber, dass
sichtlich Intensität und Qualität in gewisser Weise er nicht so denken und fühlen könne, wie er wolle,
verändert, entstellt oder verzerrt wahrgenommen. und Handlungen ausführen müsse, die er nicht wolle,
Einfache Wahrnehmungsveränderungen betreffen dass man ihm ständig fremde Gedanken eingebe, die
meist das visuelle System, können aber auch auf eigenen wegnehme und dass andere Menschen seine
akustischem, olfaktorischem und gustatorischem Gedanken wüssten.
Gebiet vorkommen. Man unterscheidet: Auch das Erlebnis, die eigenen Gedanken würden
• Intensitäts minderung der Wahrnehmung: alles er- laut und damit für andere hörbar (Gedankenlaut-
scheint farblos, fade und grau, der Wahrnehmungs- werden), kann man zu den Ich-Störungen rechnen.
charakter ist weniger lebendig als sonst, bei der Von K. Schneider wird es jedoch in die Gruppe der
Depression häufig mit Derealisationserleben ver- Wahrnehmungsstörungen eingeordnet.
bunden Schizophrene Patienten versuchen häufig, psycho-
• Intensitätssteigerung der Wahrnehmung: z. B. bei tische Ich-Störungen für sich zu erklären, indem sie
der Manie oder unter Drogeneinfluss dieses Erleben z. B. auf Suggestion, Hypnose oder
• Verschwommensehen
• Farbigsehen
• Mikropsie: Gegenstände erscheinen kleiner, als sie Tab. 2-7 Einteilung der Ich-Störungen
sind
• Makropsie: Gegenstände erscheinen größer, als sie Psychotische lch·Störungen Gedankeneingebung
Gedankenentzug
sind Gedankenausbreitung
• Metamorphopsie/Dysmegalopsie: Gegenstände W i llensbeei nfl ussu ng
werden in Farbe und Form verändert oder verzerrt
wahrgenommen. Entfremdungserleben Depersonalisations-
Vorkommen: Einfache Wahrnehmungsstörungen eri eben
Derealisationserleben
können bei allen psychischen Erkrankungen vor-

23
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Fernsteuerungs-Apparate zurückführen (man spricht mehr etwas empfinden oder durch nichts mehr er-
dan n von einem Erldärungswahn). schüttert werden, alles sei einerlei.
Vorkommen: Affektverarmung findet man bei af-
fektiven und organischen Psychosen, das Gefühl der
Entfremdungserleben Gefühllosigkeit v. a. bei Depressionen. Affektverar-
Die sog. Entfremdungserlebnisse stehen den Ich-Stö- mung bei schizophrenen Psychosen bezeichnet man
rungen nahe. Ke1mzeichnend ist der Charakter der auch als Affektverflachung.
Fremdheit und Unwirklichkeit. Kommt der Patient
sich selbst fremd, schattenhaft und unvertraut vor, Affektstarre
spricht man von einem Depersonalisationserleben. Im Gegensatz zur Affektarmut hat der affektstarre
Dieses ist kaum von dem Gefühl der Derealisation Patient zwar Affekte, verharrt aber in diesen unab-
zu trennen, bei dem Patienten die Umwelt entfremdet hängig von der äußeren Situation oder dem Ge-
vorkommt. sprächsgegenstand. Man spricht auch vom Verlust
Bsp.: Beschreibung einer Patientin mit einer De- der affektiven Modulationsfähigl{eit.
pression: "Ich bin nur noch ein Schatten, ich spüre Vorlwmmen: bei organischen Psychosen, bei Schi-
mich nicht mehr, alles ist fern und weit von mir ge- zophrenien und Depressionen.
rückt- wie im Nebel." Ein Patient mit einer posttrau-
matischen Belastungsstörung berichtet, dass er sich Inadäquater Affekt oder Parathymie
"wie unter eine Glocke" erlebe, die Umwelt sei "wie Man spricht auch von paradoxen Affekten: Gefühls-
Watte" für ihn. ausdruck und Erlebnisinhalt stimmen nicht über-
Vorkommen: 'JYpischerweise lassen diese Entfrem- em .
dungserlebnisse das Gefühl des Gemachten vermis- Vorkommen: häufig bei Schizophrenien.
sen, d. h., sie werden nicht auf einen Außeneinfluss Bsp.: Ein Patient lacht dabei, wenn er erzählt, sein
zurückgeführt. Daher sind sie nosologisch unspezi- Körper sei innerlich verfault.
fisch. Sie treten im normalpsychischen Bereich (z. B.
bei Übermüdung oder in der Adoleszenz) und bei Affektinkontinenz
verschiedensten psychischen Erkran kungen wie Per- Hierunter versteht man eine mangelnde Affektste ue-
sönlichkeitsstörungen, Depressionen, Schizo- rung. Die Affekte springen übermäßig schnell an, ha-
phrenien, posttraumatischen Belastungsstörungen, ben eine oft übermäßige Stärke und kön nen nicht
dissoziativen Störungen sowie bei Drogenkonsum beherrscht werden. Man spricht auch von Affektein-
(z. B. nach LSD-Einnahme) auf. brüchen.
Vorkommen: bei organischen Psychosen, z. B. vas-
kulären ZNS-Erkrankungen.
2.3.7 Störungen der Affektivität und Angst Bsp.: Prägt man einen Patienten nach dem Namen
Definition seiner Frau, fängt er an bitterlich zu weinen.
Mit dem Begriff Affektivität bezeichnet man das ge-
samte Gefüh !sieben eines Menschen nach dessen Affektlabilität
Grundstimmung, Intensität, Ansprechbarkeit und Hier wechselt die Stimmung des Patienten während
Dauer. Die Affekte dagegen bezeichnen die Ge- des Gesprächs schnell, und die Affekte haben meist
stimmtheit im Augenblick. eine kurze Dauer. Beispielsweise ist ein Patient bei
einem Thema zu Tode betrübt, beim nächsten erhei-
Merke tert.
Vorlwmmen: v. a. bei organischen Psychosen.
Affektivität: beschreibt die Gesamtheit des Gefühlsle-
bens eines Menschen nach dessen Grundstimmung,
Intensität, Ansprechbarkeit und Dauer. Ambivalenz
Affekt: bezeichnet die Gestimmtheit im Augenblick. Hier bestehen nebeneinander positive und negative
Gefühle, Stimmungen oder Strebungen. Es handelt
sich also nicht um ein schnelles Alternieren zwischen
Störungen der Affektivität beiden Extremen, sondern um ein gleichzeitiges Ne-
beneinander: Der Patient empfindet z. B. gleichzeitig
Affektverarmung, affektive Verflachung Liebe und Hass für eine Person oder will zugleich
Unter Affektarmut versteht man den Mangel oder essen und nicht essen.
Verlust an emotionaler Schwingungsfähigl{eit und Vorkommen: im normalpsychischen Bereich, bei
affektiver Ansprechbarkeit. Der Verlust der Fähig- Depressionen, Zwangsstörungen und Schizophre-
keit, Freude zu empfinden, wird auch als Anhedonie nien.
bezeichnet. Wenn der Patient selbst darunter leidet,
spricht man auch vom Gefühl der Gefühllosigkeit. Störung der Vitalgefühle
Die Patienten klagen darüber, die Gefühle seien ab- Diese treten typischerweise bei affektiven Störungen
gestorben, sie könnten für niemanden und nichts wie der Depression und der Manie auf. Bei der De-

24
2 .3 Symptomatolog ische Diagnostik: der psychepathologische Befund

pression sind depressive Vitalgefühle oft untrennbar Ängste nicht für jedermann verständlich oder recht-
mit sog. Vitalstörungen oder leiblichen Missemptin - fertigbar sind.
dungen verbunden . Man sp richt dann auch von einer Von der gegenstandslosen, frei flottierenden
vitalen Traurigkeit, unter der man ein eigenartiges Angst unterscheidet sich die Phobie dadurch , dass
Leibgefühl versteht, das der Patient während einer sie an b estimmte Situationen und Objekte gebun-
depressiven Phase als Drucl<, Schwere oder Schmerz den ist, von den gewöhnlichen Angstsymptomen
erlebt und oft in der Herz- oder Brustgegend oder dad urch, dass die Betroffenen intellektuell die Un-
im Hals ("Giobusgefühl") lokalisiert; die Patienten begründetheit ihrer Angst - vom G egenstand her -
sagen da1m beispielsweise, die Traurigkeit sitze ihnen einsehen, aber denn och gegen ih ren in neren Wider-
in der Brust. In einem strengen definitorischen Sinne stand zwangartig von der Angst überwältigt werden .
hat die vitale Traurigkeit nichts mit vegetativen Sym- JYpischerweise führen Phobien zu einem Vermei-
ptomen (wie etwa Schlafstörungen, Zittern, Schweiß- dungsverhalten, d. h., der angstauslösenden Situati-
neigung) zu tun, die natürlich bei einer Depression on wird aus dem Weg gegangen.
auch häufig zu tinden sind ("' Kap. 5.3. 1). Stehen Vi- Bsp.: Ei n Patient mit einer H un deph obie geht
talstörungen und vegetative Symptome im Vorder- nicht mehr in Parkanlagen spazieren und benutzt
grund, während die depressive Verstimmung in den nur noch das Auto; ein Patient mit einer Agorapho-
Hintergrund tritt, spricht man auch von sog. )ar- bie meidet Fahrstühle, enge Räume und Menschen-
vierten oder maskierten Depressionen. Bei der Ma- mengen ("' Kap. 8.1).
nie sind die Vitalgefüh le gehoben .
Panikattacken
Merke Unter Panikattacken versteht man abgrenzbare
Bei einer larvierten Depression stehen ni cht di e P erioden intensiver Angst oder intensiven Unbe-
depressive Verstimmung, sondern die Störung der hagens, welche meist schlagartig auftreten ("' Kap.
Vitalgefühle und vegetative Störungen im Vorder- 8.1.1). Diese treten
grund. • unerwartet auf, d. h. unabhängig von einer angst-
auslösen den Situation, u nd werden
• nicht du rch Situationen ausgelöst, in denen die
Depre ssive und manische Verstimmung
Person im Mittelpunkt der Aufmerksa mkeit an-
("' Kap. 5.3 .1, 5.3 .2)
derer steht.
Angst
Klinik
Definition
Während einer Panikattacke müssen mindestens vie r
Unter Angst versteht man ein gegenstandsloses, qual-
der folgenden Symptome auftreten: Atemnot, Be-
volles, unbesti mmtes u nd individuell seh r unter-
nommenh eit, Palpitationen oder Tachykardie, Zittern
schiedlich ausgeprägtes Gefühl der Beengung, Be-
oder Beben, Schwitzen, Erstickungsgefühl, Übelkeit,
drohung und des Ausgeliefertseins.
Entfremd ungserleben, Parästhesien, Hi tzewallungen
Angst geht meistens mit vegetativen Symptomen
oder Kälteschauer, Schmerzen oder Unwohlsein in
wie z. B. Herzrasen, Schweißausbrüchen oder Zit-
der Brust, Furcht zu sterben und Furcht, verrückt zu
tern ein her.
werden, oder Angst vor Kontrollverlust
Vorkommen
• Im normalpsychischen Bereich als Realangst (Ex-
amen, unbekan nte Situation, Trauma)
2.3.8 Antriebsstörungen und
• Vor bestimmten Situationen oder Gegenständen
psychomotorische Störungen
als Phobie (z. B. Tierphobie oder Agoraphobie) Definition
• In Form von isolierten Panikattacken (Panikstö- Als Antrieb bezeichnet man die G rundaktivität des
rung) und als generalisierte Angst (generalisierte Menschen, eine hypothetisch angenommene Kraft
Angststörung) für alle psychischen und physischen Leistungen.
• Bei affektiven Störungen und schizoph renen Psy- So unterhält der Antrieb z. B. Lebendigkeit,
chosen (z. B. ängstlich-agitiertes depressives Syn- Schwung, Initiative, Tatkraft und Aufmerksamkeit.
drom) Der Antrieb ist zunäch st n icht zielgerichtet, son -
• Bei organischen Erkrankungen (z. B. Angina pec- dern wird erst durch Motivation, Bed ürfnisse oder
toris, Asthma). den Willen auf ein Ziel ausgerichtet. Der Antrieb ist
individuell verschieden und stark umweltabhängig.
Phobien Der Antrieb zeigt sich in erster Linie am Ausdrucks-
Phobien haben viele Gemeinsa mkeiten mit den verhalten des Patienten, an der P sychomotorik.
Zwängen. Man kann sie definieren als zwanghafte Der Antrieb kan n herabgesetzt, gesteigert oder
Befürchtungen, die sich angesichts bestimmter Si- enthemmt sein, woraus sich folgend e Antriebsstö-
tuationen oder Objekte aufd rängen, wobei solche rungen ergeben.

25
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Antriebsstörungen Antriebssteigerung, Antriebsenthemmung


Die Patienten sind lebhafter als sonst, haben mehr
Antriebsarmut oder Antriebsmangel
Schwung und Initiative, stecken voller Ideen und
Der Mangel an Energie und Initiative wird subjektiv sprechen mehr und rascher. Im Gegensatz zur
vom Patienten erlebt. Für den Untersucher wird dies ziellosen motorischen Unruhe zeigt sich die Antriebs-
sichtbar an der spärlichen und verlangsamten Moto- steigerung meist im Rahmen einer geordneten, zielge-
rik sowie der mangelnden Initiative und Spontaneität richteten Tätigkeit und wird erst bei einer schweren
im Gespräch. Ausprägung der Erkrankung chaotisch und ungeord-
Vorlwmmen: z. B. bei organischen Psychosen so- net.
wie affektiven Störungen und Schizophrenien. Vorlwmmen: Antriebssteigerungen finden sich
z. B. bei Manien und organischen Psychosen. Bei den
Antriebshemmung und Antriebsschwäche Manien ist der Antrieb oft bis zur Enthemm ung ge-
Bei der Antriebshemmung werden Initiative und Ener- steigert.
gie nicht an sich als vermindert erlebt, vielmehr fühlt Ebenso kann es zu einer Steigerung des Antriebs
sich der Patient gebremst - er möchte etwas erreichen, bei starker affektiver Erregung oder nach Genuss be-
schafft es jedoch nicht, bricht ab, rafft sich wieder auf stimmter Drogen wie Amphetaminen, Coffein oder
usw. Im Gegensatz dazu ist die Antriebsschwäche da- Nikotin kommen.
durch gekennzeichnet, dass ein zunächst vorhandener
Antrieb rasch erlahmt oder nur bei genügender An-
strengung noch aufrechterhalten werden kann.
Katatone Symptome
Vorkommen: Antriebshemmung und Antriebs- Bei den Schizophrenien bezeichnet man Störungen
schwäche bis hin zum Stupor beobachtet man typi- von Antrieb und Psychomotorik auch als katatone
scherweise bei Depressionen. Symptome. Tabelle 2-8 listet die wichtigsten katato-
nen Symptome auf, die v. a. bei schizophrenen Psy-
Klinik chosen auftreten('" Kap. 6.1).
Fragen zur Antriebsminderung I Antriebshemmung
"Haben Sie die Lust oder Energie verloren, Aktivitäten 2.3.9 Kontaktstörungen
nachzugehen, die Ih nen früher gefallen haben?"
Definition
.! Als Kontakt kann man die Fähigkeit bezeichnen, Iso-
ja ~ Antriebsminderung
lation zu überwinden und die soziale Distanz zum
"Verspüren Sie einen inneren Widerstand gegen die
Mitmenschen zu verringern.
Verrichtung Ihrer Handlungen?"
Kontaktstörungen können quantitativer Art sein,
"Kostet es viele Mühe und Anstrengung und müssen
z. B. als völlige Kontaktunfähigkeit des stuporösen
Sie sich dazu zwingen?"
depressiven Patienten oder als völlige Distanzlosig-
.! keit eines Manikers, oder qualitativer Art sein, z. B.
ja ~ Antriebshemmung
aggressiv, oberfläch lieh, misstrauisch, ängstlich.

Merke Vorkommen
Beeinträchtigungen der Kontaktfähigkeit sind nicht
Bei der Antriebsminderung fehlt das subjektive Inte- nur bei den verschiedensten psychischen Erkran-
resse. Das Gewoll te wird nicht durchgeführt. Bei der kungen zu finden, sondern auch im normalpsy-
Antriebshemmung ist das subjektive Interesse erhal- chischen Bereich. H ier wie dort sind sie häufig durch
ten, aber es wird ein innerer Widerstand gegen die alters-, geschlechts- oder sozialspezifische Normen
Verrichtung des Gewoll ten verspürt. bedingt. Man denke z. B. an Kontaktstörungen zwi-

Tab. 2-8 Katatone Symptome


Hypokinesen • Stupor/ Mutismus: gänzliches Fehlen von Bewegung und Sprechen bei klarem Bewusstsein
• Negativismus: Sperren gegen jede Handlung, zu der man aufgefordert wird
• Katalepsie: passiv vorgegebene und auch noch so unbequeme Körperstellungen werden
abnorm lange beibehalten
• Haltungsstereotypien: Verharren in bestimmten Haltungen über lange Zeit, im Gegensatz
zur Katalepsie auch bei äußeren Versuchen der Veränderung
Hyperkinesen • Psychomotorische Erregung
• Bewegungs- und Sprachstereotypien: fortgesetztes leeres und zielloses Wiederholen von
Bewegungen, Sätzen, Wörtern oder Silben
• Echopraxie/Echolalie: ständiges sinnloses Nachahmen von Bewegungen bzw. Nachsprechen
• Manierismen: sonderbare, verschrobene oder bizarre Abwand lungen alltäglicher Bewegun-
gen und Handlungen (Grimassieren, wenn die Mimik betroffen ist)

26
2 .5 Objektivieru ng und Quantifizierung psychopathal ogischer Befunde

sehen Menschen verschiedener sozialer und kultu- Man spricht so z. B. von einem depressiven Syn-
reller Herkunft oder verschiedenen Alters. drom, wenn die traurige Verstimmung im Vorder-
grund des klinischen Bildes steht, oder von einem
Merke ängstlichen Syndrom, wen n die Angst Hauptmerk-
mal des Z ustandes ist. Weitere Beispiele sind das ma-
Kontaktstöru ngen kommen bei allen Arten psychischer
nische Syndrom, das paranoid-halluzinatorische
Erkrankungen vor: z. B. bei Persönlichkeitsstörungen,
Syndrom oder das psychoorganische Syndrom. Ei-
Sexualstörungen, Suchterkrankungen, organischen,
nige der Syndrome können noch weiter differenziert
affektiven und schizophrenen Störungen.
werden . Beispielsweise unterscheidet man bei einem
depressiven Syndro m ein gehem mtes und ein agi-
Bei der Schizophrenie kann die Störung des emotio- tiertes depressives Syndrom.
nalen Kontaktes für die Frühdiagnose der Erkrankung Wichtig ist, dass Syndrome ätiologisch unspezi-
im Prodromalstadium von Bedeutung sein. Ein nach fisch sind. So ist z. B. mit der Beschreibung eines de-
Bleuler wichtiges Symptom der Schizophrenie ist der pressiven Syndroms noch nichts darüber ausgesagt,
Autismus, unter dem er einen sozialen Rückzug und ob es sich um einen depressiven Verstimm ungs-
eine Minderung des Kontaktbedürfnisses versteht. zustand im Rahmen einer affektiven Störung, einer
Anpass ungsstörung oder einer organischen psy-
chischen Störung handelt. Somit dürfen Syndrome
2.3.1 0 Suizidalität
auch nicht mit Diagnosen verwechselt werden. Bei
Da Suizidalität im Fachgebiet der Psychiatrie und einer Diagnose müssen die objektivierbaren Kriterien
Psychotherapie eine besondere Bedeutung hat, ha- der Internationalen Klassifikationssysteme (TCD-10;
ben wir diesem Thema ein gesondertes Kapitel ge- DSM-IV) vorliegen (~ 2.6).
widmet (siehe Kapitel 14). Weitere H inweise zur Ab-
klärung und Intervention bei Suizidalität finden sich Merke
auch im Kapitel affektive Störungen(~ Kap. 5.3.1).
Syndrome sind ätiologisch unspezifisch . Ein Syndrom
da rf deshalb nicht mit einer Diagnose verwechselt
werden.
2.4 Syndromale Diagnostik
Definition
Als Symptome bezeichnet man die kleinsten Ein- 2.5 Objektivierung und Quantifi-
heiten zur Beschreibung psychopathologischer Phä- zierung psychopathalogischer
nomene, z. B. einen Zwang, einen depressiven Affekt Befunde
oder eine akustische Halluzination.
Überzufällig häufig gemeinsam auftretende Kom- Wie beschrieben, werden psychopathologische Sym-
plexe von Sym ptomen bezeich net man als Syndrome. ptome im Rahmen der psych iatrisch -psychothera-
Die Syndrome werden nach den oben aufgefüh rten pe utischen Befunderhebung durch ein klinisches In -
psychopathologischen Kriterien wie z. B. Bewusst- terview erhoben. In folgenden Fällen kann es aber
sein, Wahrnehmung, Antrieb oder Stimmung be- sinnvoll sein, die Befunderheb ung durch den Einsatz
schrieben und dann nach dem hervorstechenden standardisierter Erheb ungs- und Untersuchungs-
Symptom benannt. verfahren zu ergänzen. Dies vor allem :

Tab. 2-9 Standardisierte Befunderhebung mittels störungsgruppenübergreifender Verfahren

Mehrdimensionale Symptom-Ch eckliste (SCL-90-R) 90 ltems, 9 Skalen, 3 Globalskalen


Selbst- und Fremd-
beurteilungsverfahren Brief Psych iatric Rating Scale (BPRS) 18 Symptomenkom pl exe, Gesamtwertung,
5 Su bskalen

AMDP-System (AMDP) 140 ltems, 9 Subskalen, 3 übergeordnete Skalen

Present State Examination (PSE) 140 ltems, 38 SubskaIen

Störungsgruppenüber- Befindlichkeitsskala (Bf-S) 28 ltems, Gesamtwert, 2 Parallelformen


greifende Verfahren zur -------------------------------
Erfassung von Visuelle Analogskalen (VAS) 100-mm-Skala mit 2 Ankerpunkten
Befindlichkeit/Stimmung

Störungsgruppen über- Beschwerdenlist e (BL) 24 ltems, Gesamtwert, 2 Para ll elformen


greifende Verfahren zur -------------------------------
Erfassung von Freiburger Beschwerdenl iste (FBL-R) 71 ltems, 9 Subskalen, Gesamtwert, Kurz- und
Beschwerden Langf orm

27
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Tab. 2-10 Beispiele für störungsgruppenbezogene Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren, geordnet nach
der ICD- 10

Psychische und Ver- CAGE-Fragebogen Selbstbeurteilung, 6 ltems


haltensstörungen durch
psychotrope Substanzen Münchner Alkoholismustest (MALn Selbst- und Fremdbeurteilung, 29 ltems
(IC0-10 F1)

Schizophrenie und andere Scale for the Assessment of Positive Fremdbeurteilung, 35 bzw. 19 ltems
psychotische Störungen and Negative Symptoms (SAPS, SANS)
(IC0-10 F2)
Positive and Negative Symptoms Scale Fremdbeurteilung 30 ltems
(PANSS)

Affektive Störungen Hamilton-Oepressionsskala (HAMO) Fremdbeurteilung 21 ltems


(IC0-10 F3)
Beck-Oepressions-lnventar (BOl) Selbstbeurteilung 21 ltems

Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS) Fremdbeurteilung 11 ltems

Bech -Rafaelsen-Mania-Skala (BRMAS) Fremdbeurteilung 11 ltems

Neurotische, Belastungs- Yale-Brown-Obsessive-Compulsive Scale Fremdbeurteilung von Zwangs-


und somataforme (Y-BOCS) symptomen, 19 ltems
Störungen (IC0-10 F4) -------------------------------
Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FOS) Selbstbeurteilung, 44 ltems

Posttraumatic Oiagnostic Scale (POS) Selbstbeurteilung von Symptomen


posttraumatischer Belastungsstörungen,
17 ltems

• um den Verdacht des Vorliegens einer psychischen der Diagnosestellung, sondern lediglich emer
Störu ng zu objekt ivieren Quantitizierung des Beschwerdebildes.
• um den Schweregrad von Störungen zu quantifizie- • Für die Anwendung von Fremdbeurteilungsverfah-
ren ren müssen die Allwender gesch ult werden.
• um eine d ifferenziertere Beschreibung von Beein- Tabelle 2-11 zeigt einen Ausschnitt aus der Hamilton -
trächtigungen zu erreichen. Depressionsskala (HAMD), der am häufigsten einge-
Hierzu wurden eine große Zahl von Verfahren entwi- setzten Fremdbeurteilungsskala zur Erfassung de-
ckelt, bei denen man grun dsätzlich störungsgruppen - pressiver Syndrome aus dem Jah r 1960. Diese
übergreifende Verfahren und störungsgruppenbezo- fokussiert mehr auf somatische Symptome der De-
gene Verfahren unterscheidet. Bei beiden gibt es wie- pression, während die am hä ufigsten eingesetzte
derum Fremd- un d Selbstbeurteil ungsverfahren. Selbstbe urteil ungsskala, das Beck-Depressions-In -
ventar (BDI, Tab. 2-12), mehr auf kognitive Sym-
ptome der Depression abhebt.
2.5.1 Störungsgruppenübergreifende
Verfahren
In Thbelle 2-9 sind einige Beispiele für mehrdimensio- 2.5.3 Testpsychologische Diagnostik
nale Verfahren aufgeführt, mit deren Hilfe ein weites Bei der testpsychologischen Diagnostik werden die
Spektrum klinisch bedeutsamer Syndrome, Befindl ich- Reaktionen des Patienten gegenüber einem vorge-
keiten und Beschwerden, unabhängig von einer be- gebenen " Reizmaterial" untersucht. Damit sind d iese
stimmten Störungsgruppe, abgebildet werden kan n. Tests, abgesehen von offensichtlichem Mangel an
Kooperativität, schwerer verfälschbar als die oben
beschriebenen Selbst- und Fremdbeurteilungsverfah-
2.5.2 Störungsgruppenbezogene ren. Diese "objektiven" Tests dienen meist der Ana-
Verfahren lyse bestimmter Leistungsaspekte psychischer
Störungsgruppenbezogene Selbst- und Fremdbeur- Funktionen wie Wahrnehmung, Konzentration,
teil w1gsverfahren werden eingesetzt, wn bestimmte Merkfähigkeit oder Motorik.
Syndrome zu erfassen und zu quantifizieren bzw. Die Messung von Gedächtnisleistungen und Leis-
Störungsgruppen genauer zu beschreiben. Bei die- tungen anderer "höherer kognitiver FW1l<tionen" dient
sen Verfah ren (Tab. 2-10) muss Folgen des beachtet vor allem der Intelligen zmessung und der Beurteilung
werden: organisch bedingter Hirnfunktionsstörungen.
• Obwohl für die meisten Skalen Normwerte oder Am häufigsten wird die testpsych ologische Dia-
Cut-off-Werte vorliegen, dienen diese Skalen nicht gnostik in der Psychiatrie zur Messung der Intelligenz

28
2.5 Objektivierung und Quantifi zierung psychopathologischer Befunde

Tab. 2-11 Fremdbeurteilungsskala aus der Tab. 2-12 Selbstbeurteilungsskala aus der
Depressionsdiagnostik: Depressionsdiagnostik:
Hamilton-Depressionsskala (HAMD) (Auszug) Heck-Depressions-Inventar (BOl) (Auszug)
1 Depressive Stimmung Name: Geschlecht
Keine 0 Geburtsdatum: Ausfülldatum:
Nur auf Befragen geäußert 1 Dieser Fragebogen enthält 21 Gruppen von Aussagen.
Bitte lesen Sie jede Gruppe sorgfältig durch. Suchen Sie
Vom Patienten spontan geäußert 2 dann die eine Aussage in jeder Gruppe heraus,
die am besten beschreibt, wie Sie sich in dieser Woche
Aus dem Verhalten zu erkennen 3 einschließlich heute gefühlt haben, und kreuzen Sie
(z. B. Gesichtsausdruck, Körperha ltung, die dazugehörige Ziffer (0, 1, 2 oder 3) an. Falls
Stimme, Neigung zum Weinen) mehrere Aussagen einer Gruppe gleichermaßen zutref-
fen, können Sie auch mehrere Ziffern markieren. Lesen
Patient drückt fast ausschließlich diese 4 Sie auf jeden Fall alle Aussagen in jeder Gruppe, bevor
Gefühlszustände in seiner verba len und Sie Ihre Wah l treffen.
nicht verbalen Kommunikation aus
A
2 Schuldgefühle
0 Ich bin nicht traurig.
Keine 0
1 Ich bin traurig.
Selbstvorwürfe; glaubt, Mitmenschen 1
enttäuscht zu haben 2 Ich bin die ganze Zeit traurig und komme nicht
davon los.
Schuldgefühle oder Grübeln über frühere 2
Fehler und .,Sünden" 3 Ich bin so traurig oder unglücklich, dass ich es
kaum noch ertrage.
Jetzige Krankheit wird als Strafe gewertet, 3
Versündigungswahn B

Anklagende oder bedrohende akustische 4 0 Ich sehe nicht besonders mutlos in die
oder optische Halluzinationen Zukunft
3 Suizidalität 1 Ich sehe mutlos in die Zukunft.
Keine 0 2 Ich habe nichts, worauf ich mich freuen kann.
Lebensüberdruss 1 3 Ich habe das Gefühl, dass die Zukunft hoff-
nungslos ist und dass die Situation nicht besser
Todeswunsch, denkt an den eigenen Tod 2 werden kann.
Suizidgedanken oder entsprechendes 3 c
Verhalten
0 Ich fühle mich nicht als Versager.
Suizidversuche ijeder ernste Versuch =4} 4
1 Ich habe das Gefühl, öfter versagt zu haben als
4 Durchschlafstörung der Durchschnitt.
Kei ne 0 2 Wenn ich auf mein Leben zurückblicke, sehe ich
bloß eine Menge Fehlschläge.
Patient klagt über unruhigen oder gestörten 1
Schlaf 3 Ich habe das Gefühl, als Mensch ein völliger
Versager zu sein.
Nächtliches Aufwachen bzw. Aufstehen (falls 2
nicht nur zur Harn- oder Stuhlentleerung)
5 Schlafstörungen am Morgen
Intellige nzmessung
Keine 0
Der am weitesten verbre itete Test zur Messung von
Vorzeitiges Erwachen, aber nochmali ges 1 Intelligenz ist der Harnburg-Wechsler-Intelligenz-
Einschlafen Test für Erwachsene (HAWIE, Tab. 2-13). Kritisch ist
bei diesem Test a nzumerken, dass die Testleistung
Vorzeitiges Erwachen ohne nochmaliges 2
Einschlafen wegen seiner verbalen Orientieru ng sehr von sozi-
alen Faktoren, insbesondere der Schulleistung, mit-
geprägt ist. Weniger abhängig von Sprachleistungen
und weitgehend unabhängig von Kultur- und
und zur Beurteilung von Konzentration und Auf- Bildungseinflüssen ist der Standard-P rogressive-
merksamkeit eingesetzt. Matrices-Test, der sich als Alternative anbietet.

29
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Tab. 2-13 Untertests des Hamburger-Wech sler-Intelligenztest f ür Erwachsene (HAWIE)


Untertest Geprüft e Funktion Beispiele, d ie den HAWIE-Test auf gaben
ähneln

Verbalteil
(sechs Untertests zu sprach- und bildungsabhängigen intellektuellen Leistungen)

Allgemeines Wissen Allgemeinbi ldung, Interesse an der Wo geht die Sonne unter? Wie heißt der
Umwelt deutsche Bundeskanzler?

Allgemeines Verständnis sozialer und ethischer Warum muss man Steuern zahlen?
Verständnis Normen

Wortschatz Verbale Ausdrucksfä higkeit, Fähigkeit, Was ist ein Pelz? Ein Mandant?
Wortbedeutungen zu erläutern

Zahlennachsprechen Zahlenspanne, Konzentrationsfähigkeit Sprechen Sie bitte die Zahlen .. 4-9-6-8"


rückwärts nach!

Rechnerisches Denken Rechenfä hi gkeit, logisches Denken, 2 Bananen kosten 56 Cent. Wie viel müssen
Kon zentration sie für ein Dutzend Bananen bezahlen?

Gemeinsamkeiten Konzeptbildung, sprachliche Abstraktions- Was ist das Gemeinsame an Luft und Wasser?
finden fähigkeit

Handlungsteil
(fünf Untertests zu geschwindigkeitsabhängigen und handlungsbezogenen intellektuell en Leistungen)

Zahlen-Symbol-Test Visuomotorische Geschwindigkeit Symbole müssen unter Zeitdruck Zah len


zugeordnet werden

Bilderordnen Erfassen komplexer Handlungszusammen- Eine Serie von Bildern muss in die richtige
hänge in ihrer zeitliche Abfolge, logisches Reihenfolge gebracht werden
Denken

Bilderergänzen Wahrnehmungsgenauigkeit, Unter- Fehlende Details sollen auf Bildvorlagen


scheidung zwischen wichtigen und erkannt werden
unwichtigen Details

Mosaiktest Visuell-analytische Wahrnehmung Mit verschiedenen farbigen Würfeln müssen


geometrische Muster nachgelegt werden

Figurenlegen Bildhafte Vorstellungsfähigkeit, Gestalt- Figuren müssen o hne Vorlage aus Einzelteilen
erfassung zusammengelegt werden

Eine relativ einfache Möglichkeit der orientie-


renden Erfassung von Intelligenz stellt der sog. Mehr-
Tab. 2-14 Auszug aus dem M ehrfachwah l-
Wortschatz-Intelligenztest
fachwahi-Wortschatz-Intelligenztest dar (Tab. 2-14).

Anweisung: Sie sehen mehrere Reihen mit Wörtern.


ln jeder Reihe steht höchstens ein Wort, das Ihnen viel- Messung von Konzentrationsleistungen
leicht bekannt ist. Wenn Sie es gefunden haben, strei- Auch Tests zur Messung von Konzentrationsleis-
chen Sie es bitte durch.
1. Nale-Sahe-Nase-Nesa-Sehna tungen sind in der psychiatrischen Diagnostik sehr
2. Funktion-Kuntion-Finzahm-Tuntion-Tunkion verbreitet. Eingesetzt werden z. B. der so genannte
3. Struk-Streik-Struk-Strek-Kreik Pauli-Test, der Konzentrations-Leistungs-Test und
4. Kulinse-Ku lerane-Kulisse-Kiubihle-Kubistane der d2-Aufmer){samkeitsbelastungs-Test.
5. Ken ekei-Gesonk-Kelume-Gelenk-Gelerge
6. siziol-salzahl-sozih l-sziam-sozial Bei vielen psychischen Erkrankungen sind die
7. Sympasie-Symmofeltrie-Symmantrie-Symphonie- Leistungen in diesen Tests gegenüber einer Normal-
Symplanie population herabgesetzt. Differentialdiagnostisch ist
8. Umma-Pamme-Nelle-Ampe-Amme allerdings keiner der Tests hilfreich.
9. Krusse-Sruke-Krustelle-Kruste-Struke
10. Kirse-Sirke-Krise-Krospe-Serise
Ein weiterer Test zur Beurteilung v. a. der visuellen
11. Tinxur-Kukutur-Fraktan-nnktur-Rimsuhr Merldähigkeit ist der sog. Benton-Test. Dieser wird
12. Unfision-Fud ision-1nfusion-Syntusion-Nuridion allgemein als ein relativ sensibler Test für das Erken-
13. Feudasmus-Fonderismus-Födera Iismus-Födismus-Fö- nen organisch bedingter Hirnfunktionsstörungen an-
derasmus
14. Redor-Rad ium-Terion-Dramin-Orakium
gesehen. Differentialdiagnostische Validität besitzt
aber auch dieser Test wahrscheinlich nicht.

30
2 .6 Klassif ikatorische Di agnostik

2.6 Klassifikatorische Diagnostik heitlichung in Diagnostik, Therapie und Erforschung


psychischer Erkrankungen zu erzielen:
Bisher wurde die Diagnostik auf der Symptomebene • Die "International Statistical Classification of Dis-
(psychopathologischer Befund) und der Syndrom- eases, Tn juries and Causes of Death" (TCD) der
ebene besprochen. Unter einer Klassifikation ver- WHO, derzeit in der 10. Version: ICD-10.
steht man nun die Einordnung klinisch bedeutsamer • Das "Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Phänomene (z. B. Symptome) in ein nach Klassen Disorders" der American Psychiatrie Association,
eingeteiltes System, das sog. Klassifikationssystem. derzeit in der 4. Fassung: DSM-IV.
In diesen Klassifikationssystemen wird versucht, Stö-
rungen nach bestimmten Prinzipien einzuteilen. Bei- Merke
spiele für solche Einteilungsprinzipien sind etwa das Die derzeit weltweit gültigen psychia trischen Klassifi ·
Erscheinungsbild (z. B. affektive Störungen), die Ätio- kationssystemesin d die ICD-1 0 und das DSM-IV.
logie (z. B. organisch bedingte psychische Stö-
rungen), der Verlauf von Erkrankungen (z. B. rezidi-
vierende depressive Störung) oder auch psychosozi- Kennzeichen der Klassifikationssystem e
ale Faktoren (z. B. Schichtzugehörigkeit, Bildungs-
Beide Klassifikationssysteme sind durch drei wesent-
stand).
liche Kennzeichen zu beschreiben.
1. Operationalisierte Diagnostik
2.6.1 Aktuelle Klassifkationssysteme: Für jede psychische Erkrankung sind diagnostische
ICD-10 und DSM-IV Kriterien (Ein- und Ausschlusskriterien) explizit vor-
gegeben, so z. B. die Kriterien für eine depressive Epi-
In der Psychiatrie und Psychotherapie haben sich
sode oder eine Schizophrenie (Tab. 2-15).
weltweit 2 Klassifikationssysteme psychischer Er-
2. Komorbiditätsprinzip
krankungen durchgesetzt, mit deren Hilfe versucht
Damit wurde die Schichtenregel (s.o.) aufgegeben.
wird, eine internationale Verständigung und Verein-
Komorbidität bedeutet das gleichzeitige Auftreten ver-
schiedener psychischer Erkrankungen bei einer
Person. Häufige komorbide Erkrankungen sind z. B.
Depressionen und Persönlichkeitsstörungen oder
Tab. 2-15 ICD-10-Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörungen und Alkohol-/ Drogen-
depressiven Episode abhängigkeit. Liegen neben einer oder mehreren psy-
Haupt- d epressive Verstimm ung
chischen Störungen auch noch zusätzliche körperliche
symptome Erkrankungen vor, spricht man von Multimorbidität
Verlust von Freud e und Interesse 3. Multiaxiale Diagnostik
Ziel ist hier, der Komplexität klinischer Bedin-
erhöhte Ermü dbarkeit gungen eines Patienten im Sinne eines bio-psycho-
Neben- verm inderte Konzentration und
symptome Auf merksamkeit
Tab. 2-16 Multiaxialer Ansatz der ICD-10
verm indertes Selbstwertg efühl und
Sei bstvertra uen Achsen Operationalisierung der Achsen

Schuldgefüh le und Gefühle der Wert- I. Klinische Psychiatrische Diagnosen


losigkeit Diagnosen (Ka pitel V}
Somat ische Diagnosen (aus den
negative und pessimistische Zukunfts· anderen Kapiteln der ICD- 10}
perspektiven
II. Soziale Disability Assessment Scale der
Suizidgedanken oder erf olgte Selbst- Funktionsein· WHO
verletzung/Sui zidhandlung schränkungen • Indivi duelle soziale Kompe·
tenzen
Schlafstörungen • Berufliche Funktionsfähigkeiten
• Fam iliäre Funktionsfähigkeiten
verminderter A ppetit • Soziales Verhalten

Anmerkung: Um die Diagnose einer depressiven Episode stellen 111. Abnorme • Entwicklung in der Kindheit
zu können, müssen d ie Patienten mindestens zwei Wochen un· psychosoziale • Erziehungsprobleme
ter mindestens zwei der genannten Hauptsymptome und unter Situationen • Schwierig keiten in der sozialen
mindestens zwei Nebensymptomen leiden . Die Einstufung des Umgebung
Schweregrades nach ICD·10wird abhängig von der Anzahl der • Besondere berufliche Probleme
Nebensymptome vorgenommen: Bei zwei Nebensymptomen • Juristische und andere psycho·
wird eine leichte depressive Episode, bei drei eine mittelschwe· soziale Schwierigke iten
re und bei mindestens vier Nebensymptomen eine schwere de- • Fam ilienanamnese psychi atri-
pressive Episode diagnostiziert(,... Kap. 5.5). scher Störungen usw.

31
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

Tab. 2-17 Multiaxialer Ansatz im DSM-IV finierter oder uneinheitlich gebrauchter Begriffe
wie Neurose, Psychose, endogen oder psychogen
Achsen Operationalisierung der Achsen
zeigt. Für Krankheit wird in der ICD-1 0 allgemein
I. Klinische Psychiatrische Diagnosen nach der Begri[f Störung verwendet.
Störungen DSM-IV • Die ICD-10 verwendet ein offenes alphanume-
andere klinisch risches System, das die Möglichkeit bietet, es je-
relevante
Probleme
derzeit zu ergänzen, ohne das ganze Klass ifikati-
onssystem reformieren zu müssen.
II. Persön lichkeits- Pe rsönlichkeitsstörungen u nd
störungen g eisti ge Behinderung nach Erweiterung d e r deskriptiven Diagnostik d e r
geistige DSM -IV
Behinderung ICD-10: Operationalisierte Psychodynamische
Diagnostik (OPD)
111. Medizinische Ohne Operationalisierung Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnos-
Krankheits- tik hat ebenfalls die Form eines multiaxialen Diagno-
faktoren
sesystems. Es ergänzt und erweitert die oben ge-
IV. Psychosoziale 9-st ufi ge Skala nannten Klassifikationssysteme um 5 Achsen und
oder umge- versucht dabei zwischen rein deskriptiver und psy-
bungsbedingte chodynamischer Diagnostik zu vermitteln. Die
Probleme
G rundidee ist, dass eine rein deskriptive Betrach-
tung und Klassifikation psychischer Symptome oft
V. Globale Glo bale Assessment of nicht ausreicht, um einen Patienten mit seinem viel-
Beurteilung Functi oning Sca le (GAF) fältigen Beschwerdebild zu erfassen. In Tabelle 2-19
des Funktions- sind die verschiedenen Achsen kurz beschrieben.
niveaus
Das Diagnosegespräch dauert ein bis zwei Stunden
und erlaubt dem Interviewer/Kliniker manchmal
eine differenziertere Beurteilung und Einordnung
des Beschwerdebildes.
sozialen Ansatzes Rechnung zu tragen, indem man So kann beispielsweise ein Patient ein depres-
den Patienten und seine Störung anhand von klinisch sives Syndrom mit einem langen Krankheitsverlauf
als bedeutsam angesehenen Merkmalen, den sog. Di- u nd einen mittleren Schweregrad aufweisen. Die
mensionen oder Achsen, beschre ibt. Beschwerden werden ursächlich mit seinen Eltern
ln der ICD-10 werden dre i Achsen tmterschieden in Beziehung gesetzt (Achse 1). Gleichzeitig wird
(Tab. 2-16). die aktuelle Partnerschaft als belastend und ein-
Das DSM-JV unterscheidet fünf Achsen (Tab. 2-17). engend beschrieben (Achse 2). Zugle ich steht die
depressive Symptomatik in Beziehung zu einem
Selbstwertkonflikt (Achse 3). Die Selbstbeschrei-
Die ICD-10
bung ist wenig introspektionsfähig und das Bin-
Tabelle 2-18 gibt einen Überblick über alle diagnos- dungsverhalten wie auch die Impulskontrolle
tischen Hauptgruppen des psychiatrischen Teils der sind reduziert. Die Ambivalenztoleranz (Integrati-
ICD-10. on gegensätzlicher Affekte) gelingt schlecht (Achse
4). Schließlich kann das depressive Syndrom mit
Ände rungen in der ICD-10 g e genüber der ICD-9 einem Diabetes mellitus und einer Persönlichkeits-
Gegenüber ihrer Vorgängerin, der ICD-9, gibt es in störung assoziiert sein (Achse 5). Die gesamte dia-
der ICD-10 ei nige Änderungen, die hier angesp ro- gnostische Zuordnung ä ndert sich über die Erhe-
chen werden sollen (..w Kap. 1): bung der 5 Achsen hinweg, obgleich de r Patie nt auf
• Die ICD-10 verpflichtet sich generell einem de- einer phänomenologischen Ebene jedes Mal ein
skriptiven, atheoretischen Ansatz, was bedeutet, ähnliches Syndrom (z. B. depressives Syndrom)
dass die Störungen mehr nach phänomenolo- aufweist.
gischen Kriterien wie Symptomatik, Verlauf etc. als In einer jetzt erweiterten Form (OPD-2) sind nun-
nach ätiologischen Kriterien eingeteilt werden. So mehr nicht nur diagnostische, sondern auch spezi-
wurden die Begriffe endogene und psychogene/re- fischere Therapieplanungen unter Berücksichtigung
aktive Depression der ICD-9 in der ICD-10 völlig von Behandlungsschwerpunkten möglich.
fallen gelassen.
• Die ICD-10 gibt genaue operationalisierte Dia-
gnosekriterien und Algorithmen zur Diagnose- 2.6.2 Erhebungsinstrumente der
stellung vor, während in der ICD-9 d ie Krankheits- klassifikatorischen Diagnostik
bilder nur relativ unscharf beschrieben wurden. Diagnosen werden im kli nischen All tag im Ansch luss
• Die Begrifflichkeit wurde in der ICD-10 geändert, an ein psychiatrisch-psychotherapeutisches Ge-
was sich insbesondere im Verlassen ätiologisch de- spräch und ggf. eine erweiterte organische Diagnos-

32
2.6 Klassifikatorische Diagnosti k

Tab. 2-18 Die diagnostischen Hauptgruppen der ICD-10


FO Organische, einschließlich symptomatische FS Verhaltensauffälligkeilen in Verbindung mit
psychische Störungen körperlichen Störungen oder Faktoren

FOO Demen z bei Alzheimer-Kran kheit FSO Ess-Störungen


F01 Vask ul äre Demenz F51 Nicht organ ische Schl afstörungen
F02 Demenz bei sonstigen and ernorts klassifizierten F52 Nicht organ ische sexuel le Funkt ionsstörung en
Erkrankungen F53 Psychische und Verhalt ensstö rungen im
F03 Nicht näher bezeichnet e Demenz Wochenbett
F04 Organisches amnest isches Syndrom F54 Psychische Faktoren und Verhaltensst örungen im
FOS Delir Wochenbett
F06 So nstige psychische Störungen auf grundeiner FSS M issbrauch von nicht abhä ngigkeitserzeugen-
Schäd igung oder Funktionsstörung des Gehirns den Substanzen
oder einer körperlichen Krankheit
F07 Persönlichkeit s- und Verhaltensstörungen auf- F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
grund einer Krankheit, Schäd igung oder Funkti-
onsstörung des Gehirns F60 Persönlichkeitsst örungen
F61 Kombinierte und sonsti ge Persön lichkeits-
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch störungen
psychotrope Substanzen F62 Andauernde Persönlichkeitsstörungen
F63 A bnorme Gewohnheiten und Störungen der
F10 Störungen durch A lkohol Impulskontroll e
F11 Störungen durch Opioide F64 St örungen der Gesch lechtsidentität
F12 Störungen durch Cannabinoide F65 St örungen der Sexualpräf erenz
F13 Störungen durch Sedativa od er Hypnotika F66 Psychische und Verhaltensprobleme in Ver-
F1 4 Störungen durch Ko kain bindung mit der sexuellen Entwicklung und
F1 5 Störungen durch sonstige St imulanzien ein- Orientierung
sch li eßlich Koffein F68 Sonstige Persönlichkeits- und Verhaltens-
F16 Störungen durch Halluzinogene störungen
F17 Störungen durch Tabak
F7 Intelligenzminderung
F18 Störungen durch fl üchtige Lösungsmittel
F19 Störungen durch mult iplen Substanzgebrauch
und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen F70 Leichte Intelligenzmind erung
F71 Mittelgradige Intelligenzm inderung
F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte F72 Schwere Intelligenzm inderung
Störungen F73 Schwerste Intelligenzminderung
F8 Entwicklungsstörungen
F20 Schizo phrenie
F21 Schizotype Störung
F80 Umschriebene Entwicklungsstörungen des
F22 Anhaltende wa hnhafte Störung
Sprechens und d er Sprache
F23 Akut e vorübergehende psychot ische Störungen
F81 Umschriebene Entwicklungsstörungen schuli scher
F24 Ind uzierte wahnhafte Störung
Fertigkeiten
F25 Schizoaffekt ive Störungen Umschriebene Entwicklungsstörungen der
F82
F3 Affektive Störungen motori schen Funktionen
F83 Kombinierte umschriebene Entwicklungs-
F30 M an ische Episode störungen
F31 Bipolare affektive Störung F84 Tief greifende Entwicklungsst örungen
F32 Depressive Episode
F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit
F33 Rezidivierende depressive St örungen
F34 Anhaltend e affektive St örungen Beginn in der Kindheit und Jugend
F38 So nstige affekt ive Störungen
F90 Hyperkinetische St örungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somataforme F91 St örungen des Sozialverhaltens
Störungen F92 Kombinierte St örungen d es Sozialverhalte ns und
der Emotionen
F40 Phobische Störung F93 Emotionale Störung en des Kindesalters
F41 Sonstige Angstst örungen F94 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der
F42 Zwangsstörung Ki ndheit un d Jugend
F43 Rea kt ionen auf schwere Belastungen und F95 Ticst örungen
Anpassungsstörung en F98 Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen
F44 Dissoziative Störungen (Konversionsst örungen) mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F4 5 Somat ofo rme Störungen
F48 Sonstige neurot ische Störungen

tik gestellt. Empirische Untersuchungen haben je- Einführung operationalisierter Diagnosesysteme hier
doch gezeigt, dass die Interrater-Reliabilität solcher eine Besserung erreicht werden konnte, ist, insbeson-
auf einem klinischen Interview basierender dere auch für Forschungszwecke, eine reliablere Dia-
Diagnosestellungen eher gering ist. Obwohl mit der gnosestellung wünschenswert.

33
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative D iagnostik

Tab. 2-19 Das multiaxiale System der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD)
Achse Merkmale

1: Krankheitserleben und Objekt ivierende Bewertung der Erkrank ung (Dauer und Schweregrad),
Behandlungs· Krankheitserleben und -konzepte, Veränderungsressourcen, -konzepte und
voraussetzungen -hemmn isse: 4-'Stufige Fremdeinschät zung

II: Beziehung M aladaptives habituelles Beziehungsverhalten. Erfasst werden das Fremd· und
Eigenerleben in Beziehungen

111: Konflikt Erfasst werden 7 repetit ive-dysfunkt ionale Konfliktmuster (Individuation - Abhängig -
keit, Unterwerfung- Kontro lle, Versorgung- Autarkie, Selbstwert, Schuld, ö dipa ler
Konflikt, ldentitätskonf likt) sowie deren Konf liktverarbeitung (akt iv- passiv}

IV: Struktur Erfasst werden 4 Strukturmerkmale (Selbst· und Objektwahrnehmung, Selbst·


regulierung und Regu li erung des Objektbezugs, Kommunikation und Bindungs-
verhalten) sowie deren Schweregrad (gut- mäßig-gering-desintegriert)

V: Psychische und Psycho- Erfasst werden psychische Störungen (F0-9) sowie körperl iche Erkrankungen
somatische Störungen

M erke ist das Composite International Diagnostic Inter-


view (CIDI).
Rel iabilität beschreibt die Zuverlässigkeit oder Ge-
Bei den genannten Untersuchungsinstrumenten muss
nauigkeit mit der ein Verfahren genau das misst, was es
beachtet werden, dass die reliable Anwendung trai-
vorgibt zu messen, unabhängig vom Inhalt. Die Interra-
niert werden muss, wobei der Trainingsaufwand bei
ter-Reliabilität misst die Genauigkeit, mit der zwei oder
den strukturierten Interviews am höchsten ist. Wei-
mehrere Untersucher mit dem gleichen Messinstrument
terhi n ist der Zeitaufwand relativ hoch; so benötigt
zu einem gleichen oder ähnlichen Ergebnis kommen.
man beispielsweise für die Durchführung eines kom-
pletten IPDE oder SKID-I je nach Patient 60 bis 120
Zu diesem Zweck wurden Erhebungsinstrumente Minuten.
zur Hilfestellung bei der Diagnosestellung entwickelt, Die notwendige klinische Erfahrung des Unter-
wobei man folgende Arten von Instrumenten unter- suchers ist vom Strukturierungsgrad des ange-
scheidet: wendeten Instruments abhängig: So sollte sie bei den
• Checklisten: Sie enthalten in der Regel nur die für Checklisten am höchsten sein, während bei den stan-
die einzelnen diagnostischen Kategorien dardisierten Interviews die Anforderungen an die kli-
enthaltenen Kriterien; es ist dem Untersucher über- nische Erfah rung des Untersuchers geri ng sind.
lassen, wie er die Fragen stellt. Beispiele sind:
- ICD-10-Checklisten,
- internationale Diagnosen-Checklisten für Per- 2.7 Befunddokumentation
sönlichkeitsstörungen nach ICD-10 (ICDL-P).
• Strukturierte Interviews: Hier sind die Fragen des Alle Untersuchungsergebnisse (Anamnese, psy-
Untersuchers genau vorgegeben, die Bewertung chischer Befund und körperliche Untersuchung)
und Gewichtung der Antworten wird aber mehr werden in der Krankengeschichte (I<rankenakte)
oder weniger dem Untersucher überlassen. Bei als "Anamnese und Befund" schriftlich niedergelegt
einigen Interviews werden hierzu auch Hilfestel- und mit einer vorläufigen Diagnose sowie differen-
lungen mitgegeben. Beispiele sind: tialdiagnostischen Erwägungen abgeschlossen.
- Diagnostisches Interview bei psychischen Stö- Die Inhalte der Anamnese und des psychischen
rungen (DIPS) Befunds sollen dem Leser eine wirklichkeitsnahe
- Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Vorstellung des Patienten vermitteln. Dazu dienen
Achse I (SKID-I; Tab. 2-20) z. B. die Wiedergabe der Anamnese in indirekter Rede
- Strukturiertes Interview für die Diagnose von sowie das wörtliche Festhalten von Selbstschilde-
Demenzen (SIDAM) rungen des Patienten.
- Strukturiertes Interview für anorektische und bu- Während des Krankenhausaufenthaltes oder der
limische Essstörungen ambulanten Behandlung des Patienten muss die
- International Personality Disorder Examination Krankengeschichte regelmäßig weitergeführt werden
(IPDE) ("Verlauf''), und auch die Ergebnisse weiterführen-
• Standardisierte Interviews: Hier sind alle Ebenen der Untersuchungen wie Labor, EEG, CT usw. sind
des diagnostischen Prozesses inklusive der Kodie- hier zu vermerken. Bei der Entlassung wird die Kran-
rung der Antworten gerrau festgelegt. Die Diagno- kenakte dann mit der "endgültigen Diagnose" und
sestellung erfolgt meist computerisiert. Ein Beispiel der "Epikrise" vervollständigt und abgeschlossen .

34
2.7 Befunddokumentation

Tab. 2-20 Ausschnitt aus dem Strukturierten Klinischen Interview f ür DSM-IV, Achse I {SKID-1)
Sektion A: Affektive Syndrome

ln der Sektion A werden depressive, man ische sowie andere affekt ive Syndrome be urteilt. Diagnosen werden
jedoch z.T. erst in Sektion D abgeleitet. Wenn kein Hinweis auf ei ne derzeit ige depressive Stimmungslage besteht,
kreuzen Sie h ier an und gehen Sie zu A38 {frühere Episoden eines depressiven Syndroms).
Derzeitige Major Depression Episode (MDE)

M DE-Kriterien
Ich möchte Ihnen zunächst A. M indestens 5 der folgenden Symptome haben während des g leichen
einige Fragen zu Ihrer 2-wöchigen Zeitraums durchgehend bestanden und stellen eine Verände-
Stimmung stellen. rung gegenüber der bisherige Leistungsfähigkeit dar: mindestens 1 Symptom
ist 1) depressive Verstimmung oder 2) Verlust von Interesse oder Freude
Während der letzten 4 Wochen ... 1} Depressive Verstimmung fast den ganzen Tag lang, fast ?12 3
A1 ... gab es da eine Zeitspanne, täglich, entweder nach subjektivem Ermessen (fühlt sich z. B.
in der Sie sich fast jeden Tag traurig oder leer) oder für andere beobachtbar (erscheint z. B.
nahezu durchgängig nieder- weinerlich). Beachten Sie: Bei Kindern und Jugendlichen
geschlagen oder trau rig fühlten? kann es sich auch um reizbare Stimmung handeln!
{Können Sie das genauer be-
schrieben?}
Wenn ja: Wie lange hielt dies
insgesamt an? (2 Wochen lang?}
A2 ... haben Sie das Interesse oder 2} Erheblicher Verlust von Interesse oder Freude an allen oder ?1 23
die Freude an fast allen fast all en Aktivitäten nahezu jeden Tag (entweder nach
Aktivitäten verloren, die Ihnen subjektivem Ermessen oder für andere beobachtbar).
gewöhnlich Freude machten?
Wenn ja: War dies fast jeden
Tag der Fall? Wie lange hielt
das an? (2 Wochen lang?}

Beziehen Sie sich bei den folgenden Fragen auf die schlimmsten 2 Wochen während des vergangenen Monats.
(Kodieren Sie 1, wenn es sich eindeut ig um ei nen allgemeinen medizinischen Krankheit sfaktor, stimmu ngsinkon-
gruente Wahnvorstellung oder Halluzi nationen handelt.)

A3 Während dieser Zeit ... 3} Erheblicher Gewichtsverlust ohne Diät oder Gewichts- ?123
... haben Sie da ab- oder zu- zunahme (mehr als 5% des Körpergewichts/Monat} oder
genommen? {Wie viel? Haben veränderter/gesteigerter Appetit fast täg lich.
Sie versucht abzunehmen?) Bei Kindern die zu erwartende Gewichtszunahme beachten!
Wenn nein: Wie wa r Ihr
Appetit? (Im Vergleich zu Kreuzen Sie an
sonst? Mussten Sie sich zum 0 Gewichtsverlust/verminderter Appetit
Essen zwingen? Haben Sie mehr/ 0 Gewichtszunahme/gesteigerter Appetit
weniger als sonst gegessen?)
A4 ... hatten Sie irgendwelche 4} Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf fast täg lich ?123
Schlafprobleme? (Ein- oder 0 lnsomnia
Durchschlafprobleme, häufiges 0 Hypersomnia
oder zu frühes Erwachen,
vermehrter Schlaf? Wie viele
Stunden im Verg leich zu sonst?
War dies fast täg li ch der Fa ll ?

Unter der Epikrise versteht man einen zusammenfas- gen werden, besteht hier keine grundsätzliche Ver-
senden kritischen Bericht über den Ablauf einer Er- pflichtung zur Gewährung der Einsicht in Kranken-
krankung nach Abschluss des Falles einschließlich unterlagen. Die Entscheidung darüber bleibt hier
der endgültigen Feststellung der Diagnose und Be- also dem Ermessen des Arztes vorbehalten.
sprechung der Differentialdiagnosen. Die Epikrise
wird meist im Arztbrief niedergelegt, der an den wei- Klinik
terbehandelnden Arzt versandt wird.
Grundsätzlich hat der Patient ein Einsichtsrecht in Wenn ein Patient den Wunsch nach Einsicht in die
die Krankenunterlagen. Das gilt aber nur insoweit, Krankenunterlagen äußert, sollte man ihm diesen nicht
als sie objektive Befunde (z. B. Laborbefunde) und grundsätzlich verwehren. Praktikabel ist häufig, dem
Berichte über Behandlungsmaßnahmen (z. B. Medi- Patienten anzubieten, die Unterlagen wie Arztbriefe
kation oder Operation) betreffen. Da im Bereich der oder Laborbefunde gemeinsam anzuschauen. Dies er-
Psychiatrie und Psychotherapie aber in besonderem möglicht auch, Missverständnissen auf Seiten des Pati-
Maße subjektive Beurteilungsmomente mit einbezo- enten durch entsprechende Erklärungen vorzubeugen.

35
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

2.8 Apparative Zusatzdiagnostik tischer Medikamente hemmen können, so dass ver-


stärkt Nebenwirkungen auftreten können("" Kap. 3).
Im Wesentlichen stützt sich die psychiatrische Dia-
gnostik auf die Erhebungen des psychiatrisch-psy- Elektroenzephalographie (EEG)
chotherapeutischen Gesprächs. Zur weiteren Dia-
gnostik und insbesondere zum Ausschluss orga- Grundlage n d e s EEG
nischer Ursachen einer psychischen Symptomatik Das Elektroenzephalogramm (EEG), das 1929 von
kommen jedoch zusätzlich apparative Verfahren zur Berger entwickelt wurde, zeichnet an der Oberfläche
Anwendung. Dazu gehören im Einzelnen: der Hirnrinde abgeleitete Potentialschwankungen
• das Elektrokardiogramm (EKG) auf, die Feldpotentialänderungen von Nervenzellver-
• das Elektroenzephalogramm (EEG) bänden der oberflächlichen Schichten der Hirnrinde
• die Polysomnographie (PSG) reflektieren.
• die Labordiagnostik Die elektrische Aktivität tiefer gelegener Hirnregi-
• die Diagnostik mittels bildgebender Verfahren. onen kann also im Regelfall nicht erfasst werden .
Dazu können jedoch intrazerebrale Elektroden ange-
2.8.1 EKG, EEG und Polysomnographie
Elektrokardiographie (EKG)
Im Rahmen der somatischen Ausschlussdiagnostik F~1 Fe 2
gehört das Elektrokardiogramm (EKG) zu den Basis- F? F3 Fz F4
untersuchungen in der Psychiatrie. • • •
Darüber hinaus ist zu beachten, dass eine Vielzahl Cz
von Psychopharmaka unerwünschte kardiale Ne- •
Ts p3 Pz p4
benwirkungen haben, so dass auch vor dem Beginn uni polare
Ableitung • •01 • 02• btolare
Ab eitung
einer psychopharmakologischen Therapie immer ein
EKG abgeleitet werden sollte. Im Verlauf der Thera- a
• •
pie müssen Kontrolluntersuchungen durchgeführt
werden. Bei folgenden Psychopharmakaklassen ist Frequenzband
mit EKG-Veränderungen zu rechnen:
• trizyklische Antidepressiva: Erregungsausbrei-
tungsstörungen wie Verlängerungen des PR-, QRS- (1 00 11VJ 8-13Hz
"'
oder QT-Intervalls.
• Neuroleptika: Störungen der Erregungsbildung
und Erregungsleitung. Für mehrere Neuroleptika ß 14 - 30Hz
sind a uch Verlängerungen der QTc-Zeit bekannt,
was mit einem erhöhten Risiko maligner Rhyth-
musstörungen einhergeht. Unter dem atypischen
Neuroleptikum Clozapin wurden Myokarditiden 0 4 - 7 Hz
beschrieben, die ebenfalls mit EKG-Veränderung
einhergehen können.
-
• Lithium und Carbamazepin: auch sie können zu
0,5 - 3 Hz
Erregungsbildungs- und Erregungsleitungsstö-
rungen füh ren.
b

Merke
[1 00 !!Vl
Eine Vielzahl von alten und neuen Antidepressiva, ty-
1s
pischen und atypischen Antipsychotika, Galantamin,
Lithium, Methadon und Methylphenidat können zu
Verlängerungen des QT-Intervalls führen und damit 2 ~r
folgenschwere Herzrhythmusstörungen verursachen.
Besondere Vorsicht ist bei der gleichzeitigen Gabe von c Zeit
internistischen Medikamenten geboten, die ebenfalls
die Erregungsleitung beeinflussen. Abb. 2·2 Ableitung d es EEG beim M enschen [5]
a) Ableitungsschema,
Zusätzlich ist zu beachten, dass einige Psychophar- b) Frequenzbänder des EEG,
maka über eine Hemmung der Cytochrom-P450-lso- c) EEG bei epileptischer Aktivität, 1= scharfe Wellen
enzyme der Leber den Abbau bestimmter internis- 2 =Spitze-Welle-Komplexe (spikes and waves)

36
2.8 Appa rative Zusatzdiagnostik

bracht werden, wie sie in der Epileptologie zuneh- - Forcierte Normalisierung: Einige Epilepsiepati-
mend eingesetzt werden . enten, bei denen durch eine effektive antiepilep-
Zur Registrierung des EEG beim Menschen werden tische Behandlung die Häufigkeit epileptischer
in einer bestimmten topographischen Anordnung Anfälle reduziert wurde, entwickeln ein psycho-
Elektroden an der Schädeloberfläche angebracht. Als tisches Zustandsbild, das gleichzeitig mit einer
Bezugspunkte für die Elektrodenposition dienen da- deutlichen Normalisierung des BEG-Befundes
bei die Nasenwurzel (Nasion), ein Knochenpunkt einhergeht. Dies bezeichnet man als forcierte
am Hinterhaupt (In ion) sowie knöcherne Vertie- Normalisierung bzw. als Alternativpsychose.
fungen vor den Ohren (präaurikuläre Punkte). Wie in - Status einfach-fokaler Anfälle: Zustandsbilder
Abbild ung 2-2 gezeigt, werden die BEG-Elektroden eines paranoid-halluzinatorischen Syndroms mit
nach einer internationalen Norm, dem "10-20-Elek- Desorientiertheit und Angstzuständen können
trodensystem", angebracht. ihre Ursache in einer fokalen epileptischen Akti-
Die spontan auftretenden EEG-Wellen werden in vität im Bereich des Temporallappens haben.
bestimmte Frequenzbänder eingeteilt, die folgender- - Epileptischer Anfall im Rahmen eines Alkohol-
maßen gekennzeichnet sind (Abb. 2-2): Beta-Wellen oder Benzodiazepinentzugs: Während des Ent-
(Frequenz 14- 30 Hz), Alpha-Wellen (Frequenz zugs von z. B. Alkohol oder Benzodiazepinen
8-13 Hz), Theta-Wellen (Frequenz 4-7 Hz) und besteht eine erhöhte Anfälligkeit für das Auftre-
Delta-Wellen (Frequenz 0,5-3 Hz). ten epileptischer Anfälle.
Beim gesunden Erwachsenen treten im aktiven • EEG zur Diagnostik organischer Himerkran-
Wachzustand bei geschlossenen Augen Alpha-Wellen kungen: Obwohl das EEG in neuerer Zeit d urch
auf, die beim Öffnen der Augen in Beta-Wellen über- die differenzierten neuroradiologischen Methoden
gehen (sog. Alphablockade). Beim Übergang in den der Diagnostik von Hirntumoren, entzündlichen
Schlafzustand treten dann zunehmend langsamere Hirnerkrankungen und anderen zerebralen Stö-
Wellen vom Theta- und Deltatyp auf. rungen zunehmend an Bedeutung eingebüßt hat,
zeigen einige Hirnerkrankungen charakteristische
Klinik EEG-Auffälligke iten. Zu nennen sind:
Für die Beschreibung des EEG sind folgende Krite- - Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung: Diese Prionen-
rie n wichtig: erkrankung geht mit einer zunehmenden Fre-
• Amplitude und Frequenz der Wellen quenzverlangsamung des EEG einher, die in der
• Verteilung der Rhythmen über den verschiedenen Folge zu einer desorganisierten Delta-Aktivität
Hirnregionen mit charakteristischen repetitiven triphasischen
• Auftreten abnormer Potentialschwankungen bzgl. Wellen führt(,- Abb. 4.10, Kap. 4) .
Form, Steilheitsgraden und Polungsrichtungen - Enzephalitiden: Diese entzündlichen Hirner-
• Seitendifferenzen und Herdbefunde. krankungen zeigen entsprechend dem Hirnbefall
Grundrhythmusverlangsamungen über den be-
troffenen Hirnregionen. Charakteristisch sind
Neben der Ableitung eines Ruhe-EEG können ver- langsame Wellen über der Temporallappenregion,
schiedene Provokationsme thoden eingesetzt wer- z. B. bei der Herpesenzephalitis.
den, die über eine Steigerung des kortikalen • EEG unter Therapie mit Psychopharmaka: Prak-
Erregungsniveaus insbesondere der Provokation epi- tisch alle Psychopharmaka können auch in thera-
leptischer Potentialschwankungen dienen. Zu diesen peutischen Dosen zu Veränderungen des EEG füh -
gehören: ren, wobei diese von den Eigenschaften der Sub-
• Hyperventilation: forcierte Mehratmung über 3-5 stanz, der Höhe und Dauer der Dosierw1g, dem
min mit ca. 25 tiefen Ate mzügen pro Minute Verlauf der Grunderkrankung und dem Ausgangs-
• Fotostimulation: Applikation hochfrequenter BEG abhängig sind. Grundsätzlich sollte vor Beginn
Flimmerreize jeder Pharmakatherapie ein EEG abgeleitet werden .
• Schlafentzugs-EEG: Ableitung eines EEG nach Folgende Änderungen im EEG unter Psychophar-
komplettem Sch lafentzug. makatherapie sind zu erwarten:
- Grundrhythmusverlangsamung und Amplitu-
Be deutung d e s EEG in der Psychiatrie denanstieg des Alpharhythmus: bei verschie-
Seit der Entwicklung bildgebender Verfahren hat die denen Antidepressiva und Antipsychotika
Bedeutung des EEG in der Psychiatrie gegenüber frü- - Induktion epileptischer Aktivität: Viele Antide-
her abgenommen. Dennoch spielt die Ableitung eines pressiva und Antipsychotika, v. a. Clozapin (Le-
EEG in der Psychiatrie bei folgenden Indikationen ponex®). Hierbei ist zu beachten, dass aus dem
noch immer eine wichtige Rolle: Auftreten paroxysmaler epileptischer EEG-Al<ti-
• EEG bei Epilepsien: Für Einzelheiten bzgl. der vität nicht sicher auf die Gefahr des Auftretens
BEG-Diagnostik bei Epilepsien wird auf die Lehr- epileptischer Anfälle geschlossen werden kan n.
bücher der Neurologie verwiesen. Für die Psychia- - Vermehrte Beta-Aktivität: Diese ist insbesondere
trie sind relevant: unter Gabe von Benzodiazepinen zu beobachten.

37
Psychiatrisch-psych otherapeutische u nd app arative D iagnostik

Tab. 2-21 Polysomnographische Charakteristika im EEG. EOG und EMG


EEG EOG EMG

Wach A lpha-Aktivität Li dschläge Hoher To nus

Non-REM 1 Theta-Aktivität; Langsame Augen- Abnahme des Muskeltonus


Vertexzacken bewegung en

Non-REM 2 Thet a-Aktivität; Keine Augenbewegungen Abnahme des Muskeltonus


K-Kom plexe, Schlaf spind eln

Non-REM 3 Hohe Delta-Wellen Keine Augenbewegungen Abnahme des Muskeltonus

Non-REM 4 Hohe Delta-Wellen Keine Augenbewegungen Abnahme des Muskeltonus

REM Thet a-Aktivität; Konjugierte, sch nelle Niedriger Tonus


Sägezahnwellen Augenbewegungen

Merke zeichnet ist. Darüber hinaus können mit Hilfe des


Das EEG w ird zu r Diagnostik von Epilepsien und orga- EOG auch Lidschläge im Wachzustand und langsam
nischen Hirnerkran kungen eingesetzt. Auch im Verlauf rollende Augenbewegungen im leichten Non-REM-
einer Psychopharmakatherapie wi rd es zur Erfassu ng Schlaf (Stadium 1) aufgezeichnet werden. Mit dem
von möglichen Änderungen der Hirnstromaktivität EMG werden phasische Muskelaktivitäten im REM-
verwan dt. Schlaf erfasst. Darüber hinaus können a uch perio-
dische nächtliche Beinbewegungen mit Spezialablei-
tungen erfasst werden (zur Diagnostik eines so ge-
Polysomnographie
nannten Restless-Legs-Syndroms -" Kap. 11.1.2) .
Die Polysomnographie (PSG) wird zur Diagnostik von Weitere spezialisierte Diagnoseverfahren sind die
Schlafstörungen eingesetzt. Dabei werden während Messung nächtlicher Erektionen beim Mann und die
des Schlafes gleichzeitig das EEG, das Elektrookulo- Registrierung bestimmter atmungsphysiologischer
gramm (EOG) und das Elektromyogramm (EMG) der Parameter.
Kinnregion aufgezeichnet. Anhand charakteristischer Die folgende Abbildung 2-3 zeigt ein Polysamno-
Veränderungen im EEG, EOG und EMG werden ver- gramm einer gesunden Versuchsperson und eines de-
schiedene Schlafstadien w1terschieden (Tab. 2-21). pressiven Patienten. Besonders zu beachten sind bei
Dabei dient das Elektrookulogramm insbesondere der Depression die Verlängerung der REM-Latenz,
zur Identifizierung des REM-Schlafs, der durch das vermehrte Auftreten von REM-Phasen und die
schnelle konjugierte Augenbewegungen gekenn- verminderte Schlaftiefe (-" Kap. 5.3) .

REM-Latenz

........ 1111 111 I tl I I II • I I I II I II II I I •

-"'

\
AEW
.,
gesunder ..
Proband ..
.... •
......
l I I I

111 II 1111 II 111

' ..,_ ldl.


<D REM-Störung

depressiver
Patient --:±_;
_ _ _. . ....
0

I
11111.
I .J
·~
I I
~ Abb. 2-3 Poly-
somno gramm eines
® Tiefschlaf-Störung @ Schlafkontinuitäts- Gesunden u nd ein es
Störung depressiven Patienten

38
2.8 Apparative Zusatzdiag nostik

2.8.2 Labordiagnostik terial (Blut oder Urin) meist d ie folgenden Substan-


zen bestimmt werden:
Neben der ausführlichen Erhebung der körperlich en
• Amphetamine
Anamnese und Medikamentenanamnese sowie der
• Barbiturate
körperlichen Untersuchung gehört die Labordiag-
• Benzodiazepine
nost ik, bestehend aus Blut-, Harn- und ggf. Liquor-
• cannabis
untersuchung, zu den zentralen Bausteinen der psy-
• Halluzinogene
chiatrischen Ausschluss- und Zusatzdiagnostik
• Kokain
• LSD
Klinik • O piate.
Eine gründliche Anamneseerhebung kann eine den
Patienten belastende und unnötige Kosten verursa- Klinik
chende ungezielte Diagnostik in vielen Fällen vermei- Meist werden zum Drogennachweis Schnellnachweis-
den. Fragen Sie daher immer genau nach organischen verfahren verwendet, die nicht nur teuer sind, son-
Vorerkrankung en, körperlichen Beschwerden, der Se- dern auch oft eine zu gering e Sensitivität oder Spezi-
xual-, Medikamenten-, Drogenanamnese sowie nach
fität aufweisen. So werden etwa bestimmte Benzodia-
Auslandsaufentha lten. Eine genaue internistisch-neu-
zepine nicht erfasst oder es kommt zu falsch positiven
rologisch e Untersuchung kann eine fokussierte weiter- Befundenaufgrund von Kreuzreaktionen. Im Regelfall
führende Diagnostik ermöglichen. kann bei Anwendung dieser Tests also ein positives
Drogenscreening nicht als Beweis für einen Suchtmit-
Routinelabor telgebrauch dienen. Hierzu sind explizite Stoffnach-
weise, wie sie z. B. in der Rechtsmedizin durchgeführt
Fo lge nd e Basisparameter sollte n bei jedem Patienten werden, erforderlich.
bestimmt werden:
• Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG)
• Blutbild inkl. D ifferentialblutbild Liquordiagnostik
• Elektrolyte (v. a. Na, K, Ca) Eine Liquordiagnostik sollte dann durchgefüh rt wer-
• Kreatinin den, wenn die Anamnese bzw. internistisch-neurolo-
• G OT, GPT und Gamma-GT
gische Untersuchung und ~pparative .. Z~satz­
• Blutzucker diagnostik den Verdacht auf emen entzundlichen
• Schilddrüsenparameter (TSH als Screeningpara-
oder tumorösen ZNS-Prozess ergibt. Nach Aus-
meter i.d. R. ausreichend) schluss eines erhöhten Liquordrucks (Bildgebung
• Urinstatus. oder Augenhintergrundspiegelung) und Ausschluss
Neben einer möglichen Diagnostik körperlicher Er-
einer Gerinnw1gsstörung (Kontraindikation bei mit
krankungen dienen diese Parameter auch als ~us­
Marcumar®behandelten Patienten!) werden folgende
gangswert für Verlaufskontrollen unter der med ika-
Parameter bestimmt:
mentösen Therapie.
• Farbe und Klarheit des Liquors
Vor und während der Behandlung mit Neurolepti- • Leukozytenzahl
ka soll te auch die Creatinphosphokinase (CK) be-
• Zelld ifferenzierung
stimm t werden, bei atyp ischen Neuroleptika, di e mit
• Gluk ose- und Proteinkonze ntrati on
Gewichtszunahme und d ia betiseher Stoffwechsel-
• Liquor/Serum-Quotient für Albumin als H inweis
lage einhergehen könn en, soll ten die Blutzuckerwer- auf eine Störun g der Blut-Hirn-Schranke.
te bzw. das I-I BA 1c ko ntrolliert werden . Bei pathologischer Ve rä nd erun g di eser Basisparame-
Bei Pati entinn en im ge bährfä higen Alter sollte vor
ter können evtl. weitere Unters uchun ge n, w te z. B.
medikamentöser Th era pie ein Schwangerschafts-
eine quantitative Bestimmung vo n l mmunglobul~­
test durchgefüh rt werd en, um teratogene Auswir-
nen der Nachweis oligoklonaler Banden oder Anti-
kungen von Psychopha rma ka im ersten Trimenon z u
kör~ernachweise bestimm te r Errege r erfolgen .
verhindern.
Weitere laborchemische Untersuchungen müssen
entsprechend den Ergebnissen aus der kö rperlich en 2.8.3 Bildgebende Verfahren
Anamnese und Befunderhebung erfolgen.
Bei den bildgebenden Verfahren unterscheidet man
die strukturellen von den funktionellen Verfahren.
Droge n screening Z u den strukturellen Verfahren gehören:
Viele psychische Störungen können durch die Ein- • die Computertomographie (CT}
nahme von Drogen hervorgerufen werden. Daher ist • die Magnetresonanztomographie (MRT).
der differentialdiagnostische Ausschluss einer dro- Zu den funktionellen Verfahren gehören:
geninduzierten Störung wichtig. Mit den gängigen • Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie
Drogenscreeningverfahren können im Ausgangsma- (SPECT)

39
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

• Positronen-Emissions-Tomographie (PET) nome können sensitiver mittels MRr erfasst werden.


• Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRr) . Da knochenbedingte Artefakte nicht auftreten, ist die
Vor al lem die strukturellen Verfah ren dienen heute MRr insbesondere an der Schädelbasis und der hin-
hauptsächlich zu m Ausschl uss organischer Ursachen teren Schädelgrube dem CT überlegen. Die Auflösung
psychischer Erkrankungen. Bei allen genannten Ver- liegt bei wenigen mm im Vergleich zu nahezu 1 cm bei
fahren wurden in wissenschaftlichen Untersuchungen der Computertomographie. Abbildung 2-6 zeigt ein
der letzten Jahre jedoch auch auffällige Befunde bei Falxmeningeom in einer MRr-Aufnahme.
verschiedenen psychischen Störungen nachgewie- Das 'fragen eines Herzschrittmachers stellt eine
sen. Diese zeigten sich jedoch meist nur im statis- Kontraindikation dar, metallische Fremdkörper je
tischen Gruppenvergleich, so dass die Auffälligkeiten nach Lage eine relative Kontraindikation.
im Einzelfall meist nur geringe klinische Relevanz be-
sitzen. Ein "positiver" Nachweis einer psychischen
Erkrankung mittels Bildgebung ist h eute also noch
nicht möglich.

Strukturelle Verfahren (CT und MRT)


Bei jeder Erstmanifestation einer psychischen Er-
krankung oder bei Verdacht auf das Vorliegen einer
organischen psychischen Störung ist ein strukturelles
bildgebendes Verfahren durchzuführen. Abbildung
2-4 zeigt einige wichtige anatomische Strukturen auf
einer MRf-Aufnahme.
In der Regel wi rd eine Computertomographie
(CT) des Schädels durchgeführt, mit deren H ilfe ins-
besondere Tumoren, Blutungen, ältere Hirninfarkte,
Abszesse, Fehlbildungen, Atrophien und Knochen-
anomalien nachgewiesen werden können. Abbil-
dung 2-5 zeigt ein Falxmeningeom, nachgewiesen im
CT.
Durch die überlegene Kontrastdiskriminierung ver- Abb. 2-5 CT eines Falxmeningeoms. Man erkennt nur das
schiedener Gewebe erlaubt die Magnetresonanzto- massive Hirnödem als hypodense Zone in der rechten Groß-
mographie (MRT) eine sensitivere Darstellung zere- hirnhemisphäreund die Verdrängung der Mittellinie. [6)
braler Strukturen, so dass die MRT zunehmend das CT
in der Ausschlussdiagnostik psychischer Störungen
verd rängt. Insbesondere feinste zerebravaskuläre Lä-
sionen, entzündliche Erkrankungen und demyelini-
sierende Prozesse sowie !deine Metastasen und Neuri-

1 Caput nuclei caudati 6 Cerebellum


2 Ncl. lentiformis 7 Pons
3 Thalamus 8 Medulla oblongata
4 Corpus callosum 9 Rückenmark
5 Capsula interna 10 Hypophyse Abb. 2-6 MRT (axiale Schichtführung) eines Falx-
meningeoms. Der Tumor ist nu r andeutungsweise er-
Abb. 2-4 Magnetresonanztomographie (MRT) des Ge- kennba r; deutl ich hyperintens (weiß) stellt sich das Hirn-
hirns: Markierung wichtiger anatomischer Strukturen ödem dar, das den Tumor umgibt. [6]

40
2.8 Appa rative Zusatzdiagnostik

Tab. 2-22 Gegenüberstellung der Vorteile von CT • 99mTechnetium-HMPAO zur zerebralen Blutfluss-
und MRT messu ng
• 123Jod-TBZN zur Darstellung zerebraler Dopamin-
Vorteile CT Vorteile MRT
rezeptoren
• 123Jod-Jomazenil zur Darstellung von Benzodiaze-
Niedrig ere Kosten Höhere Sensitivität
pinrezeptoren.
Schneller Funkt ionelle Di agnostik Zwar ist die räumliche und zeitliche Bildauflösung
durchzuf ühren mög lich {z. B. Liquorfluss-
schlechter als beim PET, beim SPECTsind jedoch die
messungen)
Halbwertszeiten der verwendeten Substanzen länger,
Met all keine Kein e Strahlenbelastung so dass kein Zyklotron am Unters uchungsort zur
Kontrain dikat ion Verfügung stehen muss.
Notfalldiagnostik Wahl verschiedener
einfacher Schichtricht ungen mögl ich Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
Bei der Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
Durchführung auch bei Bessere Darstellung von werden Gammaquanten aufgezeichnet, die d urch
sehr adipösen und be- basal en Hirnregionen, den Zerfall von Positronenstrahlern emittiert werden
grenzt kooperativen Hirnstamm und Temporal-
Patient en durch kurze lappen
(Abb. 2-7). Aufgrund der Kurzlebigkeit der Substan-
Dauer zen muss ein Zyklotron am Untersuchungsort zur
Verfügung stehen . Folgende Positronenstrah ler kom-
Nachweis von Verka l· men zur Anwendung:
kungen und Knochen-
• ' 5 0 -Sauerstoff-markiertes Wasser zu r Messung der
veränderung en
Hirnd urchblutung: (H2 0' 5 )-PET
• •sp.fluordeoxyglukose zur Quantifizierung des
Energiestoffwechsels: ['SFDG]-PET
• '8F-Fiuordo pa zur Darstell ung der dopaminergen
Tabelle 2-22 stellt Vor- und Nachteile von CT und Neurotransrnission: (18 F-DOPA]-PET
MRf gegenüber. Die Positronen-Emissions-Tomographie wird kli-
Mittels der so genan nten Magnetresonanzspektro- nisch am häufigsten zur erweiterten Diagnostik der
skopie (MRS) ist eine nichtinvasive Quantitizierung Demenz vom Alzheimer-Typ eingesetzt, bei der sich
von Stoffwechselprodukten im ZNS möglich, so dass eine temporoparietale Minderuti lisation von G luko-
Rückschlüsse auf neurochemische Stoffwechselpro- se im ('8FDGJ-PET zeigt.
zesse in verschiedenen Hirnregionen möglich sind.
Die MRS stellt somit ein Bindeglied zwischen den Funktionelle Magnetresonanztomographie
strukturellen un d fun ktione llen Verfah ren dar. Häu- (fMRT)
figster gemessener Parameter stellt das N-Acetyl-As- Wäh rend die MRT ein rein strukturelles Verfah ren
partat (NAA) dar, dessen Erniedrigung auf eine neu- ist, verbindet die fMRT strukturelle und fu nktionelle
ronale Funktionsstörung hinweist. Verfahren. Prinzip der fM Rt ist, dass in aktivierten
H irnregionen sich gegenüber dem Ruhezustand die
Blutzufuhr erhöht. Diese zeigt sich in einem Anstieg
Funktionelle Verfahren der Sauerstoftl<on zentration in den von dort abtlie-
(SPECT, PET und fMRT) ßenden venösen Blutgefäßen, die in der fMRT nach -
Die funktionellen Verfahren d ienen dem Nachweis gewiesen wird (sog. BOLD-Effekt) . In Abbildung 2-8
physiologischer und pathophysiologischer Prozesse
im Geh irn.

Single-Photon-Emissions-Computer-
Tomographie (SPECT)
Die Single-Photon-Emissions-Computer-Tomogra-
phie (SPECT) wurde erstmals 1963 beschrieben, also
10 Jah re vor der Einführung des CT. Die SPECT ist ein
szintigraphisches Verfahren, bei dem radioaktiv mar-
kierte Substanzen intravenös appliziert werden. Da-
bei kommen Gammastrahler wie z. B. 99 m'fechnetium
oder 121Jod zum Einsatz. Diese Gammastrahler wer- Abb . 2 -7 Positron-Emissions-Tomo graphie (PET) des
den dan n an spezielle Trägersubstanzen gekoppelt, Gehirns
deren Gewebeverteilung bzw. Bindung an Rezeptoren Leichte parietaokzipitale (*) M inderbelegung ( 18F-Deoxy-
mittels einer Gammakamera gemessen werden kann. glukose-PET) bei beginnender Alzheimer-Demenz (MMS
Die Untersuchungsdauer liegt bei 20- 60 min. Als Ra- 27). Symptomp rogression während der folgenden zwei
diopharmaka werden beispielsweise eingesetzt: Jahre.

41
Psychiatrisch-psychotherapeutische und apparative Diagnostik

zeigt sich beispielsweise eine Aktivierung von je nach


Funktion aktivierten Hirnregionen.
Vorteile des Verfah rens sind, dass keine Strahlen-
belastung besteht und Anatomie sowie Funktion si-
multan erfasst werden können. Die räumliche Auflö-
sung liegt im Bereich von 1-2 mm, die zeitliche Dar-
stellung erfolgt in Echtzeit
Dieses Verfahren wird bisher nur in der psychiat-
rischen Forschung eingesetzt und hat noch keinen
Eingang in die psychiatrische Diagnostik erlangt.
Sprach-fMRT: Inseltumor links; Linkshänderin
Broca + Wernicke angrenzend an Tumor

Motorik-fMRT; bds. Faust-


Sprach-fMRT schluss
Broca + Wernicke Meningeom versch iebt
Sulcus cent ra lis

Abb. 2-8 Beispiel f ür ein f MRT des Geh irns

42
3 Therapie psychischer
Erkrankungen
Sabine Frauenknecht, Klaus Lieb, Stefan Brunnhuber

Inhaltsverzeichnis

3.1 Einfüh rung ... ........... ... ...... 43 3.4 Psychotherapeut ische Verfahren ..... 90
3.2 Psychopharmakotherapie ......... .. 44 3.4.1 Einführung .......... ... . .. ... 90
3.4.2 Verha ltenstherapie und kogn itive
3.2.1 Antidepressiva (AD): Grundlagen .. 44 Therapie ........... ... . .. ... 93
3.2.2 Antidepressiva: Substanzen . ..... 54 3.4.3 Psychoanalyse und psychodyna-
3.2.3 Stimmungsstabilisierer misch (= tiefenpsychelogisch)
("Phasenprophylaktika") ... ..... 57 orientierte Verfah ren .. ... . .. ... 103
3.2.4 Antipsychotika (Neuroleptika): 3.4.4 Gesprächspsychotherapie . . . . . . . 109
Grundlagen ......... .... ..... 63 3.4.5 Paar- und Famil ientherapie . . . ... 110
3.2.5 Antipsychotika (Neuroleptika): 3.4.6 Andere therapeutische
Substanzen ......... .... ..... 68 Interventionen ....... ... . . . ... 112
3.2.6 Anxiolytika und Hypnotika .. ..... 75
3.2.7 Antidementiva ....... .... ..... 81 3.5 Soziotherapie, psychiatrische
3.2.8 Psychopharmaka in der Behandlung Rehabilitation und Sozialpsychiatrie .. 113
der Alkoholabhäng igkeit ... ..... 82
3.2.9 Psychestimulanzien ... .... ..... 84 3.5.1 Soziotherapie ................. 113
3.2.10 Psychopharmaka im Alter ... ..... 85 3.5.2 Psychiatrisch-psychotherapeutische
3.2.11 Psychopharmaka in Schwanger- Rehabil itati on ................. 114
schaftund Stillzeit .... .... ..... 86 3.5.3 Sozialpsychiatri e und psychiatrische
3.2.12 Psychopharmaka und Versorgung .................. 116
Fahrtauglichkeit . . . . . . . . . . . . . . 88
3.6 Psycheedukation .......... .... .... 117
3.3 Nicht -pharmakologische biologische 3.6.1 Anwendungsformen psychoedukati-
Therapieverfahren ................. 88
ver Verfahren .. .... ........... 117
3.3.1 Schlafen tzugstherapie .......... 88
3.3.2 Lichttherapie ................. 88
3.3.3 Elektrokonvulsionstherapie (EKT) .. 89
3.3.4 Andere Stimulationsverfahren .... 90

3.1 Einführung Interessanterweise haben sich in den letzten Jahren


bei Erkrankungen, die früher als rein psychogen
Entsprechend der Bedeutung biologischer, psy- angesehen wu rden u nd damit als Domäne der psy-
chischer und sozialer Faktoren in der Pathogenese chotherapeutischen Behandlu ng galten, auch psy-
psychischer Erkrankungen ist auch deren Behand- chopharmakologische Therapieverfahren als wirk-
lung nicht eindimensional ausgerichtet, sondern um- sam erwiesen. So sprechen beispielsweise Angst-
fasst in den meisten Fällen eine multimodale, d. h. störungen nicht nur gut auf eine kognitive Verhal-
kombinierte psychopharmakologische, psychothera- tenstherapie, sondern auch auf eine Behan dlung
peutische und psychosoziale Behandlung. mit Serotonerg wirksamen Antidepressiva an. Auf
der anderen Seite haben psychotherapeutische Ver-
Merke fahren z unehmend an Bedeutung gewonnen in der
Behandlung von Störungen, deren Ursache ur-
Unter multimodaler Therapie versteht man die kom -
sprünglich als klassischerweise biologisch angese -
binierte Anwendung psychopharmakologischer, psy-
hen wurde und die als Domän e der Pharmakoth e-
chotherapeutischer und soziotherapeutischer Behand-
rapie galten. So ist beispielsweise eine psychothera-
lungsmethoden in der Therapie psychischer Erkran-
peutische Behandlung chronisch schizophrener
kungen.
Patienten in der Rückfallprophylaxe nicht mehr

43
Therapie psychischer Erkrankungen

wegzudenken. Ähnliches kann auch für die Sozio- {Mio. DDD)


therapie gesagt werden.
ln den folgenden Kapiteln sollen nun die Grundla-
gen folgender therapeutischer Interventionen be-
sprochen werden:
• Psychopharmakatherapie
• Nicht-pharmakologische biologische Verfahren
• Psychotherapeutische Verfahren
• Soziotherapie
• Psychoedukation.
In der Darstellung der einzelnen psychischen Stö-
rungen und deren Behandlung in den weiteren
Kapiteln wi rd immer wieder auf diese Grundlagen
Bezug genommen, dann werden aber die eher spe-
zifischen Behandlungsaspekte der Erkrankungen
besprochen. Dass diese Abtrennung des Therapie-
Kapitels sinnvoll ist, wird beispielsweise daran deut-
lich, dass Antidepressiva nicht nur bei Depressionen
und Antipsychotika nicht nur bei Sch izo phrenien, Abb. 3-1 Verordnungen von Psychopharmaka 2006.
sondern bei vielen anderen psychischen Störungen Gesamtverordnungen nach definierten Tagesdosen
eingesetzt werden. Damit wäre eine Abhandl ung der (000) für die wichtigsten Psychopharmakagruppen.
entsprechenden Substanzen nur im jeweiligen Kapi-
tel wenig zweckmäßig. Deutschland im Jahr 2006. Antidepressiva werden
am häufigsten verordnet. Ihre Verordnung hat zwi-
schen 1996 und 2006 von 302 auf 767 Mio. DDD
3.2 Psycho pharmakothera pie (definierte Tagesdosen) deutlich zugenommen. Eben-
so stieg die Verordnung von Methylphenidat (Rita-
Definition lin*, ein Psychostimulans) im gleichen Zeitraum
Als Psychopharmaka bezeichnet man Substanzen, deutlich von 3 auf 39 Mio. DDD. Demgegenüber ist
die einen psychotropen Effekt auf das ze ntrale Ner- die Ve rordnung von Tranquillantien (v. a. Benzodia-
vensystem ausüben und die zur Behandlung psy- zepine) seit 10 Ja hren kontinuierlich rückläufig und
chischer Erkrankungen eingesetzt werden. die der Neuro leptika weitgehend stabil.
ln diesem Kapitel werden fo lgende Gruppe n von Auch wenn klar ist, dass das Fach Psychiatrie und
Psychopharmaka genauer behandelt: Psychotherapie ohne die Entwicklungen der pharma-
• Antidepressiva zeutischen Industrie heute nicht die Behandlungsmög-
• StimmungsstabilisiereT ("Phasenprophylaktika") lichkeiten hätte, wie sie uns zur Verfügung stehen, so
• Antipsychotika ( euroleptika) kann doch zwischen den Interessen der pharmazeu-
• Anxiolytika und Hypnotika tischen Industrie und der Verpllichtung des Arztes,
• Antidementiva ß-ychoph.armaka rational und rationell einzusetzen,
• Psychopharmaka zur Behandlung der Alkohol- ein möglicher Interessenkonflikt entstehen.
abhängigkeit Tm Folgenden werden daher die Grundlagen der
• Psychostimulanzien. Psychopharmakatherapie detailliert und kritisch dar-
Darüber hinaus werden einige besondere Aspekte gestellt, um das ä rztliche Verordnungsve rhalten nach
der Psychopharmakatherapie im Alter, während der evidenzbasierten und rationalen Kriterien auszurich-
Schwangerschaft und Stillzeit sowie während des ten.
Fi.ihrens von Kraftfahrzeugen besprochen.
Psychopharmaka gehören zu den am hä ufigsten
verordneten Medikamenten überhaupt. Unter den 3.2.1 Antidepressiva (AD): Grundlagen
12 erfolgreichsten Medikamenten (so genannte Definition
" Blockbuster", also Medikamente mit einem Jahres- Antidepressiva (früher auch Thymoleptika genannt)
umsatz von mindestens 1 Mrd. Dollar) finden sich 3 sind Psychopharmaka, die stimmungsaufhellend und
Psychopharmaka: Olanzapin (Zyprexae; Jahresum- mit verschiedener Schwerpunktbildung antriebs-
satz 4,2 Mrd. US-S im Jahr 2005), Rispendon (Ris- steigernd oder psychomotorisch dämpfend wirken.
perdal®; Jahresumsatz 3,6 Mrd. US-$) und Venlafaxin Toleranzentwicklung und Abhängigkeit sind nicht zu
(Trevilor®; Jahresumsatz 3,5 Mrd. US-$). In Deutsch- befürchten.
land nehme n Zyprexa® und Risperdal®Rang 5 und 6
der umsatzstärksten Medikamente ein. Indikationen
Abbildung 3-1 gibt eine Übersicht über die Verord- Antidepressiva werden nicht nur zur Behandlung de- ~
nungen der wichtigsten Psychopharmakagruppen in pressiver Störungen, sondern auch bei einer Vielza hl

44
3.2 Psychopharmakatherapie

[ ] triZ}'I<Iische Antidepressiva
O ssRI
[ ) cx2-Antagonist
D SSNRI

Fluoxetin
~~

Abb. 3-2 Anteil einzelner Substanzen an


den Gesamtverordnungen von Antid e-
pressiva zu Lasten der gesetzlichen Kran-
ke nversiche rung im Jahr 2006. Angegeben 17
sind nur Substanzen mit e inem Ma rktante il
von mehr a ls 3%. Der Anteil der verordneten
trizyklischen Antidep ressiva und SSRis betrug 0 4 8 12 16 20
dabei je ca. 38%. Anteil in %

anderer psychischer Störungen eingesetzt. Dazu ge- Eigenschaften des in der Tuberkulose-Behandlung
hören: eingesetzten Monoaminooxidase-Hemmers Iproni-
• Angsterkrankungen (v. a. SSRis und MAO-Hem- azid beschrieben. Auf der Basis dieser Substanzen
mer) wurden in der Folgezeit weitere tri- und tetrazyklische
• Zwangsstörungen (v. a. SSRis) Antidepressiva und Monoaminooxidase-H emmer
• Posttraumatische Belastungsstörungen (v. a. SSRis) entwickelt.
• Schlafstörungen (v. a. sedierende trizyklische Anti- Basierend auf der Annah me, dass dem Wirkmecha-
depressiva wie Amitriptylin und Doxepin sowie nism us der trizyklischen Antidepressiva eine Hem-
Trimipramin) mung der präsynaptischen Wiederaufnahme von
• Entzugssyndrome (v. a. Doxepin) Seroton in zugrunde liegt, wurden in den 1980er Jah -
• Chronische Schmerzzustände (v. a. Amitriptylin). ren die sog. selektiven Seroton in-Wiederaufnah me-
Abbildung 3-2 zeigt den Anteil einzelner Substanzen Hemmer (SSRis) entwickelt, die selektiv die Seroto-
an den Gesamtverordnungen von Antidepressiva zu nin-Wiederaufnahme hemmen und bei gleicher Wirk-
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr samkeit im Regelfall besser verträglich sind als die
2006. trizyklischen Antidepressiva, die über eine Bindung
an verschiedene weitere Rezeptoren eine Vielzahl
Klassifikation (Tab. 3-1) von Nebenwirkungen entfalten. Später folgten daJm
Die erste antidepressiv wirksame Substanz war das weitere Ne uentwicklungen wie die dualen Seroto-
von dem Schweizer Psychiater Kuhn 1957 perZufall nin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer,
entdeckte trizyklische Antidepressivum Imipramin. die Alpha2-Antagonisten und die selektiven Nor-
Etwa zur gleichen Z eit wurden auch antidepressive adrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (Abb. 3-3).

MA0-1 NaSSA

Mo n oam in o~ Noradrenerge und spezirische


oxida.se-lnhibiloren serotonerge Antidepressiva

Trizyklische Selektive Serotonin- Selektive Noradrenalin-


Antidepressiva Re-uptake-lnhibitoren Re-uptake-lnhibitoren
Duale Serotonin- und
TZA SSRI Noradrenalin- SNRI
R~uptake-l nhibi toren

Abb. 3-3 Zeitverlauf der Marktein-


SSNRI
führung von Antidepressiva-Klassen

45
Therapie psychi scher Erkrankungen

Tab. 3-1 Klassen von Antidepressiva und deren Beispielsubstanzen: Desipramin, Nortriptylin, alle
wichtigste Vertreter SSRis, Venlafaxin, Monoaminooxidase-Hemm er
Klassische Antidepressiva
Merke
Trizyklische lm ipra min (z. B. Tofranil"), Die tri- und tetrazyklischen Antidepressiva werden
Antidepressiva Amitriptylin (z. B. Saro- nach Kielholz wie folgt eingeteilt: eher sedierende An-
ten8), Nortriptylin
(z. B. Nortril en"). Doxepin tidepressiva vom Amitriptylin-Typ und eher antriebs-
(z. B. Aponal") steigernde Antide pressiva vom Desipramin-Typ. Die
Antidepressiva vom lmipramin-Typ nehmen eine Mit-
Tetrazyklische Maprotilin (z. B. Lu diomil"') telstellu ng ein.
Antidepressiva

Monoaminooxidase· Tranylcyprom in
Hemmer (z. B. Jatrosom") Kasuistik
Moclobemid (z. B. Aurorix"') Auswahl des Antide pressivums nach Zielsympto-
Neuere Antidepressiva mati k
Fall 1: Ein 58-jähri ger Patient stellt sich mit ei nem
Selektive Serotonin- Fluoxetin (z. B. Fl uctin"), ängstlich-agitierten depressiven Syndrom bei einem
Wiederaufnahme- Paroxeti n (z. B. Seroxat"').
Hemmer (SSRI) Fluvoxamin (z. B. Fevarin8), niedergelassenen Psychiater vor. Nach Ausschluss
Citalopram (z. B. Cipramil"'). organischer Ursachen und Diag nosesicherung einer
Sertralin (z. B. Zoloft<!'), ersten mi ttelschweren depressiven Episode beginnt
Escitalopra m (Cipralex") der Arzt eine Behandl ung mi t dem sedierenden trizy-
Selektive Noradrenalin- Reboxeti n (Edronax"') klischen Antidepressivum Am itriptylin. Da es jedoch
Wiederaufnahme· nach einer Woche zu einer Verlängerung d er Über-
Hemmer (SNRI) leitun gszeit im EKG kommt, beginn t er eine Thera-
pie mit dem ebenfalls sedierend wirkenden neueren
Duale Serotonin- und Venlafaxin (Trevilor")
Noradrenalin-Wiederauf- Duloxetin (Cymbalta"') Antidepressivum Mirtazapin (Remergil"), bei dem
nahme-Hemmer (SSNRI) antich olinerge Nebenwirkungen und kardia le Überlei-
tungsstörungen nicht zu erwarten sind. Innerhalb von
Alpha2-Antagonisten Mi anserin (Tolvin"). 4 Wochen komm t es zu einer kompletten Remission
Mirtazapin (Remergil"')
der Depression.
Duale Serotonin-2a- Trazodon (Thombran«>) Fall 2: Eine 39-jährige Patientin leidet seit 3 Mona ten
Antagonisten und Sero- an einem antriebsarmen d epressiven Synd rom, das
tonin-Wiederaufnahme-
Hemmer bisher unter 200 mg Opipramol (lnsi don<~) erfolglos
therapiert wa r. Wegen der im Vordergrund stehenden
Substanzen mit anderem Trim ipramin Antriebsarmut wird auf eine Therapie mi t dem an-
Wirkmechanismus (z. B. Stangyl"') triebssteigernd wirkenden selektiven Serotonin-Wie-
Bupro pion (Eiontril«>)
deraufnahme-Hemmer Ci talopram (z. B. Cipramil")
Pflanzliche Präparate um gestellt. lnfolge d er Umstellung kommt es vorü-
bergehend zu leichter Unruhe und Übelkeit, die sich
Joha nniskraut-Extrakte
(z. B. Jarssin") innerhalb von 10 Tagen zurückbilden. Innerhalb von
2 Wochen komm t es zu einer Antriebssteigerung und
nach drei Wochen zu einer deutlichen Stimmungsa uf-
Kielholz-Schema: H insichtlich der eher sedierenden hellun g. Die Vollremission des depressiven Syndroms
oder eher aktivierenden Wirkung der tri- und tetrazy- erfolgt nach 6 Wochen.
l<lischen Antidepressiva nahm Kielholz folgende Ein-
teilung nach der Wirkqualität vor, die als Klassifika- Vergleichende Wi rksamkeit der Antidepressiva
tionskriterium weiterhin im klinischen Gebrauch ist. D ie Erfolgsquote von Antidepressiva in der Behand-
In d ieses Klassifikationsschema können auch die lung depressiver Störungen liegt bei einer 3-6-wö-
neueren Anti depressiva eingeordnet werden: chigen Therapiedauer im Allgemeinen bei ca. 60%
• Eher sedierende Antidepressiva vom Amitripty- bis max. 70% . Viele placebokontrollierte Studien
Iin-Typ: konnten eine Überlegen heit der Substanzen gegen -
Beispielsubstanzen : Amitriptyli n, D oxe pin, Trimi- über einer Placebogabe nachweisen, wobei zu beach-
pramin, Mianserin, Mirtazapin ten ist, dass die Placeboresponse -Rate bei der Be-
• Antidepressiva vom lmipramin-'JYp: Diese Sub- handlung depressiver Erkrankungen bei bis zu 50%
stanzen nehmen eine M ittelstellung ein. liegt! Trotz der unterschiedlichen Wirkmechanismen
Beispiel: Imipramin auf synaptischer Ebene untersche iden sich die ver-
• Eher antriebssteigernde Antidepressiva vom Desi- schiedenen Antidepressiva in ihrer klinischen Wirk-
pramin-Typ: samkeit unterm Strich nicht oder nur gering.

46
3.2 Psychopharmakotherapie

Relative Effektstärken
N (Patienten) TCA uberlegen 1 SSRI überlegen

Alle Studien 101 (10496) -~

----:;_......___
Maprotilin

Desipramin
7 {432)

6 {369) ---~-r----
- ...

. .....
lmipramin 25 (2 844)
-
Amitriptytin 30 (3 053)
- .., ,
Abb. 3-4 Ve rgleichende Wirksam-
keit einzelner t rizyklischer Anti-
depressiva und SSRis (7)
Clomipramin
Jilll
:öi;
=Alle
17 (2 264)

=TCA>100mg
<

- 0,4
- - 0,2 0 0,2

Me rke ohne dass bisher der Wirkmechanismus der Antide-


pressiva bis ins letzte Detail ge klärt werden konnte.
Bis zum Ansprechen auf eine antidepressive Therapie Abbildung 3-5 gibt eine Übersicht über die Ebenen,
kann es bis zu sechs Wochen dauern. Der Patient muss auf denen Antidepressiva ihre Wirkung entfalten.
darüber informiert werd en. Umstellungsversuche sind
wegen der z. T. langen Ansprechdauer erst nach aus- Wirkung von Antid epressiva auf Enzym- bzw.
reichend langer und hoher Dosierung zu erwägen. Transporterebene
Von besonderer Bedeutung für das Verständnis der
Neuere Studien haben gezeigt, dass bei einem Pati- Wirkmechanismen von Antidepressiva war die Beo-
enten, der nach 2 Wochen Therapie weniger als 20% bachtung, dass das Antihypertensivum Reserpin bei
Symptomverbesserung zeigt, die Wahrscheinlichkeit 10-20% der behandelten Patienten zu depressiven
eines Ansprechens nach 6 Wochen sehr gering ist. Syndromen führte. Da Reserpin zu einer Entleerung
Daher wird gegenwärtig diskutiert, die Medikamente noradrenerger Speicher führt, konzentrierten sich
bei Ausbleiben eines Ansprechens bereits friiher um- die Überlegungen zum Wirkmechanismus von Anti-
zusetzen. Dies erfordert aber weitere Studien. depressiva in der Anfangsphase auf die Bedeutung
Wie aus Abbildung 3-4 beispielhaft zu entnehmen der monoaminergen Synapsen (vor allem serotonerge
ist, haben sich viele Metaanalysen von Therapiestu- und noradrenerge) im zentralen Nervensystem.
dien mit der Frage der differentiellen Wirksamkeit Auf diesen Beobachtungen zum Reserpin basie-
von Antidepressiva beschäftigt. Aufgrund dieser um- rend wurde in den 60er Jahren die so genannte Mo-
fangreichen Datenanalysen kann man folgende Aus- noaminma ngei-H ypothese d er Depression aufge-
sagen treffen: stellt. Demnach wurde angenommen, dass depres-
• Trizyklische Antidepressiva und SSRi s wirken in
der Behandlung depressiver Erkrankungen ver-
gleichbar gut, wobei Amitriptylin (wahrscheinlich
infolge seines dualen Wirkprinzips) in der Behand-
. he /
I präsynaptisches
Terminal

lung schwerer Depressionen den SSRis überlegen postsynaptosc synaptischer


ist. Membran ~ ~ ............... Spalt
• Einige Studien weisen daraufhin, dass die neueren
Antidepressiva Mirtazapin (RemergiJ®) und Ven-
la faxi n (Trevilor®) wie die trizyklischen Antide-
___. m
postsynaptisches
pressiva zu einer höheren Zahl an Vollremissionen Neuron
führen als die anderen Antidepressiva (wahrschein-
lich aufgrundihrer d ualen Wirkmechanismen).
• Die neueren Antidepressiva sind nicht immer bes-
1
ser verträglich - in Metaanalysen unterscheiden
• Enzym/Transporter (
sich die Abbruchraten nicht signifikant von denen
der klassischen Antidepressiva. EI Prä-/postsynaptische Rezeptoren
(I] Second messenger
Wirkmechanismen llJ Genexpression, neuronale Plastizitat
Seit der Entdeckung der antidepressiven Effekte von
lmiprarnin wurden die neurobiologischen Wirkme- Abb. 3-5 Wirkmechanismen von Antidepressiva auf
chanismen von Antidepressiva intensiv untersucht, verschiedene n Ebenen (Übersichtsschema)

47
T herapie p sychi scher Erkrankungen

) MAO-Hemmer
W (z. B. Tranylcypromin)

111
111111111
TCA (z. B. Clomip<amin)
%* %* SSNRI TCA (z. B. Nortliptylin) synaptischer
SSRI (z. B. Citalopram) (z.B. Venlafaxin) SNRI (z.B. Reboxetin) Spalt

5 -HT f NA
Abb. 3-6 Wirkmechanismen von Antidepres-
siva auf Enzym- bzw. Transp orterebene
MAO = Monoaminooxidase; NA = Noradrenalin;
Monoaminmangel-
NA-T = Noradrena lin-Transporter; SNRI = selektive
Hypothese
der Depression Noradrenalin-Wied eraufnahme-Hemmer; SSNRI =
duale Seroton in- und Noradrenalin-Wiederaufnah-
me-Hemmer; SSRI =selektive Serotonin-Wieder-
aufnahme-Hemmer; TCA = t rizyklisches Antide-
pressivum; 5 -HT = Serotonin; 5 -HTI = Serotonin-
Transporter

siven Syndro men ein Mangel an Serotonin und/oder hemmt z. B. Amitriptylin stark die Wiederaufnahme
Noradrenalin zugrunde liegt. Der Wirkmechanismus von Seroton in und Noradrenalin, weshalb a uch dieses
von Antidepressiva im Gegenzug wurde darauf zu- Medikament als dualer Serotonin- und Noradrenalin-
rückgeführt, dass Antidepressiva in der Regel präsyn- Wiederaufnahme-Hemmer bezeichnet werden kann.
aptische Wiederaufnah mehemmeT von Serotonin Obwohl diese Monoaminmangel-Hypothese in
und/oder Noradrenalin darstellen bzw. Hemmer des vielen Aspekten zutreffend ist, sprechen dennoch im
Enzyms Monoaminooxidase sind, wod urch der Ab- Wesentlichen folgende Aspekte gegen die Annahme,
bau von Noradrenalin und Serotonin inhibiert wird dass Antidepressiva allein über einen Ausgleich
(Abb. 3-6). dieses monoaminergen Defizits wirken:
Wie in Tabelle 3-2 dargestellt, \vi rken viele Antide- • Nicht alle wi rksamen Antidepressiva sind Sero-
pressiva in der Tat als Hemmer der präsynaptischen tonin- und / oder Noradrenalin-Wiederaufnah me-
Wiederaufnahme von Serotortin und Noradrenalin. Hemmer: wie in Tabelle 3-2 zu sehen, entfaltet z. B.
Wird primär die Wiederaufnahme von Serotonin ge- Mirtazapin keine Noradrenalin- und Serotonin-
hemmt, spricht man von selektiven Serotonin-Wie- Wiederaufnahme-Hemmung. Dasselbe gilt für das
deraufnahme-Hemmern (SSRT), während bei den Antidepressivum Trimi pramin .
selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hem- • Die Hemm ung der Serotonin-/Noradrenalin-Wie-
mern (SNRI) präferentiell die Noradrenalin-Wieder- deraufnah me ist ein Effekt, der innerhalb von Mi-
aufnahme gehemmt wird. Duale Serotonin- und nuten bis Stunden eintritt. Die Wirklatenz von An-
Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) tidepressiva beträgt aber in der Regel mindestens
wie Venlafaxin und Duloxetin hemmen die Wieder- zehn Tage.
aufnah me von Norad renalin und Serotonin . Dies ist Daher nimmt man heute an, dass die initialen Pro-
auch der Fall für viele trizyklische Antidepressiva. So zesse wie die Norad renali n/Serotonin-Wiederauf-

Tab. 3·2 Bindungspro file verschied ener Ant idepressiva an den Noradrenalin· (NA-T) bzw. Serotonintransporter
(5-HTT) sowie prä- und postsynapt ische Rezept oren.
K1 = Bindungsaffinität in nM*, A 2 ·AR = p räsynaptischer A lpha2-Aut orezeptor, 5-HT2 ·R = postsynaptischer
Serot on in-Typ-2-Rezeptor
Medikament NA-T 5-HTT A2-AR 5-HT2 -R

Amitriptylin (TCA) 14 84 1000 18


Citalopram (SSRI) >1000 1 >1000 >1000

Reboxetin (SNRI) 8 1000 >1000 >1000

Venlafaxin (SSNRI) 210 39 >1000 >1000


Mirtazapin >1000 >1000 1 5

*Je niedriger der KrWert, desto stärker die Bindung

48
3.2 Psychopharmakathera pie

nahme-Hemmung, aber auch andere Kurzzeitwir- Obwohl das Herunterregulieren von Rezeptoren
kungen langfristig zu Veränderungen auf der Ebene vom Zeitverlauf her eher mit der Wirklatenz von An-
der prä- und postsynaptischen Rezeptoren, der Se- tidepressiva korreliert, wird diese Hypothese dadurch
cond-Messenger-Systeme und letztendlich der Gen- in Frage gestellt, dass einige der Antidepressiva nicht
expression führen, die enger mit der Wirksamkeit der mit den genannten adaptativen Rezeptorverände-
Antidepressiva korreliert sind. rungen einhergehen.
Dass Antidepressiva auch über eine direkte Beein-
Merke flussung prä- und postsynaptischer Rezeptoren wir-
Die Wirksamkeit von Antidepressiva beinhaltet neben ken können, soll am Beispiel von Mirtazapin gerrauer
der kurzfristigen Wiederaufnahmehemmung von Mo- dargestellt werden (Abb. 3-8) . Wie bereits erläutert
noaminen (Noradrenalin und Serotonin) langfristige (vgl. Tab. 3-2), führt Mirtazapin nicht zu einer Wie-
Veränderungen auf der Ebene der prä- und postsynap- deraufuahmehemmung von Noradrenalin oder Sero-
tischen Rezeptoren, der Second-Messenger-Systeme tonin, jedoch zu einer starken Antagonisierung des
und letztendlich der Genexpression. präsynaptischen Alpha2-Autorezeptors und des post-
synaptischen Seroton in-Typ-2-Rezeptors (5-HT2-R,
s. Tab. 3-2). Diese Rezeptorantagonisierung tritt bei
Wirkung von Antidepressiva auf der Ebene der den selektiven Serotonin- und/ oder Noradrenalin-
prä- und postsynaptischen Rezeptoren Wiederaufnahme-Hemmern nicht auf, wird jedoch
Die Beobachtung, dass sich durch längere Anwen- bzgl. des Serotonin-'JYp-2-Rezeptors für Amitriptylin
dung von Antidepressiva die Dichte von einzelnen beobachtet. Der präsynaptische Alpha2-Autorezeptor
prä- und postsynaptischen Rezeptoren verändert, entfaltet einen inhibitorischen Effekt auf die präsyn-
füh rte zu der Annah me, dass das Herunterregulieren aptische noradrenerge und serotonerge Neurotrans-
der präsynaptischen Alpha2-Rezeptoren und der mission, während der postsynaptische 5-HT2 -Rezep-
postsynaptischen Betarezeptoren mit der Wirksam- tor die postsynaptische serotonerge Neurotransmis-
keit von Antidepressiva korreliert ist. Wie Abbildung sion inhibiert. Durch Blockade beider Rezeptoren
3-7 zeigt, geht diese Hypothese davon aus, dass wäh- durch Mirtazapin wird die serotonerge und nora-
rend einer Depression durch den Mangel an Mono- drenerge Neurotransmission verstärkt. Am Beispiel
aminen im synaptischen Spalt die präsynaptischen von Mirtazapin wird daher deutlich, dass die Wieder-
Alpha2- und die postsynaptischen Betarezeptoren aufuahmehemmung von Serotonirr und / oder Nor-
hochreguliert sind. Im Laufe der Therapie mit mono- adrenalin nicht den zentralen Wirkmechanismus der
aminergen Wiederaufnahmehemmern kommt es Antidepressiva darstellen kann.
dann zu einer Erhöhung der Monoamine im synap-
tischen Spalt, was zu einer Herunterregulation der
entsprechenden Rezeptoren führt. Da die präsynap- Wirkung von Antidepressiva auf der Ebene der
tischen Alpha2-Autorezeptoren einen inhibito- Second Messenger und der Genexpression
rischen Tonus auf die noradrenerge bzw. serotonerge Man nimmt heute an, dass die oben beschriebenen
präsynaptische Aktivität darstellen, wird dadurch initialen synaptischen Veränderungen durch Antide-
der monoaminerge Tonus zusätzlich erh öht. pressiva zu postsynaptischen Änderungen auf der

vor Therapie unter Therapie

J \ J \
NA
~ ;

.....r.:
0 '
0 0

DDDDDDD
Abb. 3-7 Wirkmechanismen
von Antidepressiva - u.2- und
ß-Downregulation
AR = Autorezeptor; R= Rezeptor; NA = «z- und ~-Downrjgulation
Noradrenalin Q =NA

49
The rapie psychi scher Erkra nku ngen

Factor (BD N F) führen. Du rch diese veränderte Gen-


expression können Prozesse in Gang gesetzt werden,
die man als neuronale Plastizität bezeichnet. Ein an-
deres Beispiel ist die Modulation calciumabhängiger
Kinasen oder von so genannten mitosenaktivierten
Proteinkinasen.
E ine sehr aktuelle Hypothese beschäftigt sich rrut
der Frage, ob Antidepressiva über eine Beeinflussung
der zerebralen Neuroneogenese wirken. Man weiß
heute, dass, entgegen früheren Annahmen, auch im
adulten G ehirn und vornehmlich im H ippokampus
. . : ················. Nervenneubildungen stattfinden. In aktuellen Unter-
+ suchungen wurde gezeigt, dass im Tierversuch ille
a ntide pressive Wirksamkeit eng an eine intakte Neu-
ro neogenese gebunden war.

postsynaptisches Merke
Neuron
Zusam me ngefasst ko nzentriere n sic h d ie wissen-
Abb. 3 -8 Wirkmecha ni smen von Antidepressiva a uf schaftlichen Untersuchungen zum Wirkmechanismus
de r Ebene de r prä- und postsynaptischen Rezepto re n von Antidepressiva derzeit auf die postsyna ptischen
a m Beispiel von Mirta za pln Prozesse, wobei der Veränderung vo n Seco nd-Mes-
AR = Autorezeptor; R = Rezeptor; NA= No radrenalin; senger-Syste me n und der differe ntie lle n Ge ne xpres-
5-HT = Serotonin sion durch Antide pressiva besond ere Aufm erksamkeit
geschenkt w ird .

Ebene der Second Messenger und der G enexpression Pharma ka kine ti k und Wech selwirkungen
führen, die letztendlich für den antidepressiven E f- Antidepressiva werden in der Regel oral verabreicht,
fekt verantwortlich sind (Abb. 3-9). So weiß man wobei einzelne Substanzen wie verschiedene trizy-
heute, dass die postsynaptischen Rezeptoren an eine klische Antidepressiva und Mirtazapin (Remergil~)
Vielzahl von Signaltransduktionswegen gekoppelt auch parenteral verabreicht werden können. Die Bi-
sind, die zu einer Veränderung von Genexpressions- overfügbarkeit ist bei den meisten Substanzen auf-
mustern führen. grund eines starken First- Pass-Effektes in der Leber
Am bekanntesten sind die Untersuchungen zur eingeschränkt. Maximale Plasmaspiegel werden in
Veränderung des Second Messenger cycloAMP der Regel nach 1-6 Stunden gemessen und die Eli-
(cAM P), die infolge einer Erhöhung des Transkripti- minationshalbwertszeit liegt mit wenigen Ausnah-
onsfaktors CREB z. B. zu einer H ochregulation von m en be i ca. l 0 - 40 Stunden (Ausnahme: seh r lange
Wachstumsfaktoren wie Brain Derived Neurotropruc Halbwertszeit von 2 - 7 Tagen bei Fluoxetin), so dass
ein Steady-Sta te bei den meisten S ubstanzen nach
ca. 5-10 Tagen erreic h t w ird. D ie Ausscheidung der
Antidepressiva u nd ihre r Metaboliten erfolgt nach
o~o ooo Oxidatio n un d Ko nj ugation mit G lukuro nsäure in

~~o~: ~~----
de r Leb e r hau ptsächlic h über d ie N ieren.

Tab. 3-3 Beispiele für Antidepressiva, die durch


die Cytochrom(CYP)-450-Enzyme 206, 2C9, 2C19
und 3A3/4 metabolisiert w e rden
Enzym Substrat
CYP206 z. B. Amitriptylin, Maprotilin, Nortrip-
tylin, lmipramin, Pa roxetin, Mirtazapin
Abb. 3-9 Wirkmechanismen vo n Antidepressiva auf der CYP2C9 z. B. Amitriptylin
Ebene de r Second Messenger und der Genexpression
A-cyc. = Adenylatcyclase; Ca 2· -abh-Kinasen = calciumab- CYP2C19 z. B. Amitriptylin, Clomipramin,
hängige Kinasen; BDNF = Brain Derived Neurotophic Fac- lmipramin, Citalopram, Moclobemid
tor; CREB = Transkiptionsfaktor; G, = stimulierende G-Pro-
CYP3A3/4 z. B. Amitriptylin, Clomipramin, lmipra-
teine; MAP-Kinasen = mitogenaktivierte Proteinkinasen; min, Venlafaxin, Sertralin, Mirtazapin
PKA = Proteinkinase A; R = Rezeptor; 5 -HT = Serotonin

50
3. 2 Psychopharmakatherapi e

Tab. 3-4 Beispiele f ü r polymo rphe Cytochrom-P450-Isoenzyme


Enzym Varianten (Bsp.) Funktion Häufigkeit in der Bevölkerung

CYP-2A6 • Leu160H is • Inaktives Enzym 1-3%


• Delet ion • Kein Enzym 1%

CYP-2C9 • Arg 144Cys • Erniedrigt e Affi nität 8- 13%


• ll e3 59Leu • And ere Substratspezifität 6-9%

CVP-206 • Duplikation • Superaktives Enzym 1- 5%


• Delet ion • Kein Enzym 2-7%
• Defektes Splicing • Inaktives Enzym 12 - 21%
• Pro34Ser • Insta biles En zym 1-2%

Cytochrom-P450-System • "extensive metabolizer": Diese Menschen zeigen


Fast alle Psychopharmaka werden über das so ge- eine normale Verstoffwechslung (hier liegen also
nannte Cytochrom-P450-Enzymsystem der Leber keine Genvariationen vor).
verstoffwechselt Man kennt heute mehrere solcher Die genetischen Polymorphismen können in spezia-
Enzyme, wobei für die Verstoffwechslung von Psy- lisierten Labors mittels Polymerase-Kettenreaktion
chopharmaka v.a. die Enzyme CYP2C9, CYP2C19, (PCR) diagnostisch nachgewiesen werden. Wie Tabelle
CYP2D6 und CYP3A4 von Bedeutung sind (Tab. 3-4 zeigt, können unterschiedliche genetische Variati-
3-3). Bei bis z u 10% der Normalbevölkerung treten onen zu unterschiedlichen Effekten führen. Dabei ist
in den Enzymen CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19 und zu beachten, dass z. B. das CYP2D6-Gen bei ca. 5 bis
CYP2D6 genetische Polymorphismen (Genvarian- max. 10% der Normalbevölkerung in Europa mehr-
ten) auf, die dazu führen, dass diese Gruppe von En- fach vorliegt, wobei bis zu 13 Kopien des Gens gefun-
zymen entweder besonders stark oder besonders den wurden . Durch solche Genduplikationen kann es
schwach arbeitet. Insgesamt sind bisher mehr als 50 zu einem verstärkten Abbau von Medikamenten und
verschiedene Genvariationen identifiziert worden. damit zum "ultra-rapid metabolizer"-Status kommen.
Aufgrund dieser Genvarianten können Medikamente Die Cytochrom-P450-Isoenzyme sind nicht nur
sehr schnell bzw. sehr langsam abgebaut werden . bzgl. des Abbaus der Medikamente, sondern auch
Man unterscheidet basierend darauf: bzgl. Medikamenteninteraktionen relevant. Manche
• "ultra-rapid metabolizer" : Bei diesen Menschen Antidepressiva wie z. B. die älteren selektiven Seroto-
werden die Medikamente so schnell abgebaut, dass nin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRls) Paroxetin,
oft keine ausreichenden Plasmakonzentrationen Fluoxetin und Fluvoxamin können hemmend a uf
aufgebaut werden. P450-Isoenzyme einwirken. Dadurch kann es bei-
• "poor-metabolizer": Bei diesen Personen werden spielsweise bei gleichzeitiger Gabe von Paroxetin
die Medikamente so langsam abgebaut, dass bereits und dem tetrazyklischen Antidepressivum Mapro-
bei kleinen Dosen ausgeprägte Nebenwirkungen tilin zu erhöhten Plasmakonzentrationen von Mapro-
auftreten können. tilin kommen.

Tab. 3-5 Beispiele fü r M edikamenteninteraktionen auf der Ebene der CYP4 5D-Isoenzyme
Enzym Substrat Induktoren Inhibitoren Bsp. Für Konsequenz

1A2 Trizyklische A O Rauchen Fluvoxamin Erhöht e Pl asmaspiegel für


Clozapin Omeprazol Cimetidin Fl uvoxamin bei Kombination mit
Ci profloxacin Clozapin

2(9 Phenytoin Phe nobarbital Cimetidin Änderung d er Gerinnungswerte


Phenprocoumon Fluoxetin bei Kombinatio n von Phenpro-
cournon m it Fluoxetin

2(19 Diazepam Rifampicin Omeprazol Verlängerung der Diazepam-Halbwerts-


Ketoconazol zeit bei Kom bi nat ion mit Inhibit or

206 Trizyklische A O Ethanol Fluoxetin Erhöhte Spiegel von trizykli schen


Neuroleptika Paroxetin AD und Neuroleptika durch
Kombination mit SSRis

3A3/4 Trizyklische AD Carbamazepin Fluoxetin Erhöht e Spiel von TZA und Neuro-
Clozapin Phe nobarbital Fluvoxamin leptika bei Kombination mit alten
Ca rbamazepin Phe nytoin Cimetidin SSRis, erniedrigte bei Kom bination
Grapefruitsaft mit Carbamazepin

51
Therapie psychischer Erkrankungen

Auf der anderen Seite gibt es Medikamente wie • Hemmung von Cytochrom-P450-Isoenzymen
z. B. Carbamazepin (z. B. Tegretal®), die die Aktivität durch ältere SSRis: vor allem ältere SSRis wie Flu-
bestimmter P450-Tsoenzyme (CYP3A3/ 4) steigern oxetin, Fluvoxamin oder Paroxetin können die
können. Dadurch können nicht nur die Plasmaspie- Wirkung einer Komedikation verstärken, indem sie
gel von Carbamazepin selbst durch Selbstinduktion ihren Abbau inhibieren (Tab. 3 -5)
erniedrigt, sondern auch die Plasmakonzentrationen • Kombination von MAO-Hemmern und SSRI:
von anderen Medikamenten wie z. B. Amitriptylin durch diese kontraindizierte Kombination kann ein
bei Komedikation gesenkt werden. Weitere Beispiele Serotoninsyndrom ausgelöst werden (s. u.). Auch
für Medikamenteninteraktionen auf der Ebene der durch eine Kombination von SSRis und Lithium
CYP450-Isoenzyme nennt Tabelle 3-5. kann ein Serotoninsyndrom ausgelöst werden.

Bestimmung der Plasmakonzentration Klinik


Die Messung der Plasmakonzentration von Psycho-
pharmaka ist heute in vielen Kliniken möglich. Be- Hilfen beim Erkennen und Vermeiden von Medika-
deutung hat die Messung der Plasmakonzentration mentenwechselwirkungen sind:
v. a. bei der Behandlung mit Antidepressiva und Stim- • Vorsicht bei kurzfristiger Zusatzmedikation (z. B. An-
mungsstabilisierern, also Medikamenten zur Phasen- tibiotika, Analgetika)
prophylaxe affektiver Erkrankungen (z. B. Lithium, • Plasmaspiegelbestimmungen bei zweifelhafter
Carbamazepin, Yalproinsäure und Lamotrigin). Compliance, ungewöhnlich starken Nebenwir-
Plasmakonzentrationsbestimmungen können fol- kungen, Verdacht auf Intoxikation oder Therapie-
gende praktische Bedeutung haben: versagen
• Überprüfung der Compliance des Patienten • niedrige und langsame Dosissteigerung bei mehr-
• Überprüfung der Richtigkeit der gewählten Dosis fach medizierten Patienten
bei Nichtansprechen auf ein Medikament oder • Nachschauen in Computerdatenbanken zu Medika-
beim Auftreten überdurchschnittlich stark ausge- mentenwechselwirkungen (z. B. www.psiac.de)
prägter Nebenwirkungen.
Nebenwirkungen und Nebenwirkungs-
Merke management
Neben den erwünschten antidepressiven Wirkungen
Liegt der Plasmaspiegel eines ausreichend dosierten zeigen Antidepressiva auch unterschiedlich stark
Antidepressivums unterhalb der empfohlenen Kon- ausgeprägte Nebenwirkungen, die sich aus der Be-
zentration, kann ein Einnahmefehler oder die be- einflussung des cholinergen, adrenergen, Serotoner-
schleunigte Metabolisierung über das Cytochrom- gen und histaminergen Systems ableiten lassen. Die-
P450-System in der Leber vorliegen. se Nebenwirkungen treten vor der antidepressiven
Wirkung ein und können besonders zu Beginn der
Die Möglichkeit der Kontrolle von Plasmaspiegeln Therapie sehr störend sein, bilden sich aber bei län-
darf allerdings nicht dazu verleiten, "Spiegellmsme- gerer Therapie oft wieder zurück. Teilweise muss we-
tik" zu betreiben, d. h. die Therapie nur nach dem ge- gen Nebenwirkungen die Therapie abgebrochen und
messenen Plasmaspiegel auszurichten. Entscheidend auf ein anderes Medikament umgestellt werden.
für jede medikamentöse Intervention bleibt immer Die Art der Nebenwirkung lässt sich von der ent-
noch das klinische Zustandsbild des Patienten, und sprechenden Rezeptorblockade ableiten:
das umso mehr, als bei praktisch allen Medikamen- • Blockade von Histamin(H1)-Rezeptoren: Sedie-
ten kein eindeutiger Zusammenhang zwischen thera- rung und Gewichtszunahme
peutischer Wirksamkeit und Plasmakonzentration • Blockade von cholinergen Rezeptoren: Mund-
besteht. trockenheit, Schwitzen, Sinustachykardie, Obsti-
pation, Miktionsbeschwerden, Sehstörungen
Klinik • Blockade von adrenergen Rezeptoren: Hypotensi-
on, Orthostase, reflektorische Tachykardie
Eine Plasmaspiegelbestimmung von Antidepressiva • Blockade von Serotonin(5-HT2 )-Rezeptoren: Re-
macht i. d. R. frühestens 5 Tage nach der letzten Dosis- duktion von sexuellen Funktionsstörungen
änderung Sinn, da meist erst frühestens nach 5 Tagen • Blockade von Serotonin(5-HT3 )-Rezeptoren: Re-
ein Steady State erreicht ist. Es lassen sich hier unnöti- duktion von Übell<eit und Erbrechen
ge Kosten sparen, wenn man nicht zu früh nach einer Aus Tabelle 3-6 lässt sich beispielsweise ablesen, dass
Dosisänderung den Plasmaspiegel misst! Amitriptylin und Mirtazapin, nicht aber z. B. Cita-
lopram sedierend wirken und mit einer Gewichtszu-
Wechselwirkungen nahme ein hergehen und dass Amitriptylin im Gegen-
Antidepressiva können in vielfältiger Weise mit ande- satz zu den SSRis und SNRis anticholinerge Neben-
ren Medikamenten interagieren. Folgende Wechsel- wirkungen mit sich bringt. Aus den genannten Bin-
wirkungen sind von besonderer Bedeutung: dungskonstanten lässt sich darüber hinaus ableiten,

52
3.2 Psychopharmakatherapie

Tab. 3-6 Das Nebenwirkungsprofil von Antidepressiva ergibt sich aus deren Rezeptorbindungsprofil.
Die Zah lenwerte sind Ki-Werte, d ie die Bindungsaffinität in nM angeben*
Medikament H,-R ACh-R a,-R 5-HT2-R 5-HT,-R

Amitriptylin (TCA) 1 10 24 18
Citalopram (SSRI) 470 >1000 >1000 >1000
Reboxetin (NARI) >1000 >1000 >1000 >1000
Venlafaxin (SNRI) >1000 >1000 >1000 >1000
Mirtazapin (atyp. AD) 0,5 500 500 5 5

• Je niedriger der Ki·Wert, dest o stärker d ie Bindung

dass Mirtazapin über eine Blockade postsynaptischer Kasuistik


5-HT2 -Rezeptoren seltener mit sexuellen Funktions-
Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
störungen einhergeht (was insbesondere bei den SS-
Eine 60-jährige Patientin wird im Rahmen einer
Ris ein großes Problem darstellt!) und dass es durch
schweren rezidivierenden Depression seit einer Wo-
die Blockade von 5-HT;-Rezeptoren Übelkeit und Er-
che mit dem trizyklischen Antidepressivum Doxepin
brechen, ausgelöst z. B. durch SSRis, reduzieren kan n.
(Aponal®) behandelt. Im Verl auf von 2 Tagen treten
Auch aufgrund dessen kann eine Kombinationsbe-
körperliche Schwäche, Lethargie, Kopfschmerzen,
handlung aus SSRis und Mirtazapin sinnvoll sein.
Gangstörung, Somnolenz und Verwirrtheit auf. ln
der zerebralen Bildgebun g fin den sich keine Auffäl-
Absetzphänomene
ligkeiten. ln den Laboruntersuchungen fallen eine Se-
Antidepressiva führen im Prinzip n icht zu einer Ab-
rumnatriumkonzentration von 11 9 mmol/1 und eine
hängigkeitsentwicklung. Das bedeutet aber nicht,
verminderte Serumosmolalität auf. Die körperliche
dass nicht a uch Absetzsyndrome auftreten können.
Un tersuchung ist un auffällig, Ödeme bestehen nicht.
So kann das schnelle Absetzen von trizyklischen An-
Aufgrund der Sym ptomatik in Verbindung mi t einer
tidepressiva und SSRis oder auch von z. B. Venlafa-
Hyponatriäm ie und verminderter Serumosmolalität
xin zu Unruhe, Schweißausbrüchen, Erbrechen und
wird die Verdachtsdiagnose eines Syndroms der in-
Schlafstörungen führen. Antidepressiva sollten daher
adäquaten ADH-Sekretion (SIADH) gestellt und das
immer über einen Zeitraum von mehreren Wochen
Antidepressivum abgesetzt. Vorübergehend erfolgt
ausschleichend abgesetzt werden.
nur eine Thera pie mit niedrig dosierten Benzodia-
zepinen auf einer geschützten lntensivpflegestation.
Merke Da die Serumnatriumkonzentration bei Aufnahme
Eine Therapie mit Antidepressiva führt nicht zu einer im (unteren) Normbereich lag, legt der Zeitverlauf
Abhäng igkeit! Trotzdem soll das Absetzen immer aus- einen Kausalzusammenhang mi t der Gabe von Doxe-
schleichend erfolgen, da beim schnellen Absetzen pin nahe. Andere Ursachen fü r ein SIADH (schwere
Symptome wie z. B. Unruhe, Schweißausbrüche, Er- ZNS-Erkranku ng, Pneumonie, kl einzelliges Bronchi-
brechen oder Schlafstörungen auftreten können. alkarzi nom) konnten ausgeschl ossen werden. Nach
Absetzen von Doxepin komm t es innerhalb von 3
Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion Tagen zu einer Rückbildu ng des Syndroms. Anschlie-
(SIADH) ßend erfolgt eine Weiterbehandlung mit Mirtazapin
In sehr seltenen Fällen kan n unter trizyklischen An- (Remergil®).
tidepressiva und SSRI ein SIADH ausgelöst werden.
Durch eine vermehrte Sekretion von antidiuretischem
Hormon (ADH) kommt es zu einer verminderten Therapie von Nebenwirkungen
Plüssigkeitsausscheidung, was sich klinisch in einer Viele Nebenwirkungen werden toleriert, wenn der
konzentrierten Harnausscheidung und laborche- Patient über deren mögliches Auftreten vor The-
misch in Form einer Verdünnungshyponatriärnie und rapiebeginn aufgeklärt wurde, der Patient im Sinne
verminderter Serumosmolalität äußert. Klinische einer "partizipativen Entscheidungsfindung" der
Symptome sind körperliche Schwäche, Lethargie, Gabe des Antidepressivums unter Abwägung des
Gewichtszunahme, Kopfschmerzen bis hin zu Ver- Nutzens und der in Kauf zu nehmenden Nebenwir-
wirrtheit, Krampfanfälle und Koma. Im Verdachtsfall kungen und Risiken zugestimmt hat und er durch
muss das Antidepressivum abgesetzt werden . An- den Arzt darauf aufmerksam gemacht wurde, dass es
schließend muss unter engmaschiger Kontrolle der sich größtenteils nur um vorübergehende Begleit-
Elektrolyte ein Präparatewechsel stattfinden. erscheinungen der Therapie handelt.

53
Therapie psychischer Erkrankungen

Klinik sie relativ viele Nebenwirkungen (s.u.), die z. T. er-


wünscht (z. B. Sedierung durch Blockade von Hist-
Folgende allgemeine M aßnahmen zur Reduzierung
amin-Rezeptoren) oder unerwünscht (z. B. anticholi-
unangenehmer Nebenwirkungen sind möglich:
nerge Nebenwirkungen mit Mundtrockenheit und
• Langsame Dosissteigerung
Obstipation) sind.
• Zwischenzeitliche Dosisreduzierung bei Intoleranz
von Nebenw irku ngen
Nebenwirkungen
• Kombination von SSRis mit M irtazapin.
Nebenwirkungen von tri- und tetrazyklischen Anti-
depressiva können sein:
Kontrolluntersuchungen im Therapieverlauf • Anticholinerge Nebenwirl{Ungen (Blockade mus-
Aufgrund der relativ häufigen Nebenwirkungen der karinischer Azetylcholinrezeptoren): Mundtro-
trizyldischen Antidepressiva sind bei diesen Me- ckenheit, Obstipation, Miktionsbeschwerden, Si-
dikamenten in regelmäßigen Abständen Kontroll- nustachykardie, Akkommodationsstörungen
untersuchungen erforderlich, die in Tabelle 3-7 auf- • Antiadrenerge Nebenwirkungen (Blockade a, -
geführt sind . Diese Richtlinien sind im Prinzip auch adrenerger Rezeptoren): Hypotonie, orthostatische
auf die neueren Antidepressiva anwendbar, wobei Dysregulation, reflektorische Tachykardien, Ar-
beachtet werden muss, dass aufgrund der höheren rhythntien, Palpitationen, Schwitzen
lnzidenz von Leukaperlien bei Mianserin im ersten • Antihistaminerge Nebenwirkungen (Blockade
Monat wöchentlich ein Differentialblutbild erstellt von Histamin-I-Rezeptoren) : Müdigkeit, Ge-
werden muss. wichtszunahme
• Andere: Überleitungsstörungen am Herzen ntit
Verlängerung der PQ- und QT-Zeiten; Myoklonien,
3.2.2 Antidepressiva: Substanzen Gewichtszunahme, allergische Exantheme.
Kl assi sche Ant i d epressiva Ernste, aber seltener auftretende Nebenwirkungen
trizyklischer Antidepressiva listet der folgende Kli-
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
nikkasten auf.
Die trizyklischen Antidepressiva wie Imipramin
(z. B. Tofranil®), Amitriptylin (z. B. Saroten®), Nor- Klinik
triptylin (z. B. Nortrilen®) sowie Doxepin (z. B. Apo-
na!<~>) und die tetrazyklischen Antidepressiva wie Ernste, aber seltene Nebenwirkungen von trizy-
Maprotilin (z. B. Ludiomil<~>) gehören zu den klas- klischen Antidepressiva
sischen Antidepressiva (s. Tab. 3-1) . Sie hemmen je • Krampfanfälle durch Senkung der Krampfschwelle
nach Substanz stärker die präsynaptische Serotonin- • Anticholinerge Delirien (v. a. bei älteren Patienten
oder Noradrenalin-Wiederaufnahme oder beide. Da und zerebraler Vorschädigung)
sie an eine Vielzahl von Rezeptoren binden, entfalten • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

Tab. 3-7 Kontrolluntersuchungen im Verlauf einer antidepressiven Pharmakatherapie


Die nachfolgend aufgelist eten Untersuchungen sind während stationärer und ambulanter Behandlung mit
Antidepressiva durchzuführen und zu dokumentieren:
Zeitpunkt (Monate) Vorher 1. 2. 3. 4. 5. 6. Monat- Halb-
Monat Monat Monat Monat Monat Monat lieh jährlich

Antidepressiva
Für alle Anti-
depressiva:
Kreatin in X X X
GPT, Gamma-GT, X X X X X X
Na, K
EKG X X X• X X•
EEG X X x• x• x•
Speziell:
Großes Blutbild bei
trizyklischen Anti-
depressiva X XX X X X X
Mianserin (Tolvin) X xxxx xxxx xxxx X X X X
MAC-Hemmern X X X X X X X X
Anderen (z. B. SSRis) X X X X X X X X

• bei Patienten über SOJahre mit kardievaskulären Störungen


• bei Patienten mit hirnorganischen Störungen oder pathologischem Ausgangsbefund
X Häufigkeit der Kontrolle

54
3.2 Psychopharmakath era pie

• Veränderungen des weißen Blutbildes (Leu kopenie) Bei Überdosierungen tri- und tetrazyklischer Anti-
und cholestatische Hepatose depressiva, z. B. in suizidaler Absicht, muss eine in-
• Paralytischer Ileus tensivtherapeutische Behandlung erfolgen, da es auf
• Kardiomyopathien Grund der anticholinergen Wirkungen zu lebensbe-
drohlichen Zuständen wie Arrhythmien, Hyperther-
mie, Delir, Koma oder Krampfanfällen kommen
Anticholinerges Syn drom: Bei Überdosierung bzw.
kann.
Intoxikation mit anticholinerg wirksamen Medika-
menten wie z. B. trizyklischen Antidepressiva oder
Monoaminooxidase-Hemmer
dem atypischen Antipsychotikum Clozapin sowie in
Auch die Monoaminooxidase(MAO-)Hemmer gehö-
normalen Dosisbereichen bei Slow-Metabolizer-Sta-
tus (s. u.), hohem Alter und zerebraler Vorschädigung ren zu den klassischen Antidepressiva, sie wirken
kann es zur Entwicklung eines zentralen anticholin- über eine Hemmung der oxidativen Desaminierung
ergen Syndroms bzw. anticholinergen Delirs kom- von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin. Auf dem
men. D ie Symptomatik besteht in ausgeprägten anti- Markt sind der irreversible MAO- Hemmer Tranyl-
cholinergen Symptomen wie trockener Haut, Hyper- cypromin (Jatrosom411) und der reversible MAO-Hem-
thermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation bis hin mer Moclobemid (Aurorix41>). Ind iziert sind MAO-
zu m paralytischen Ileus, tachykarden Herzrhythmus- H emmer einerseits zur Behandlung von depressiven
störungen sowie deli ranter Symptomatik mit Desori- Erkrankungen , insbesondere wegen der relativ
entiertheit, motorischer Unruhe, Dysarthrie, Krampf- starken Antriebssteigerung bei gehemmten, antriebs-
anfällen, Somnolenz bis hin zum Koma. Therapeu- armen Dep ressionen , bei Therapieresistenz und bei
Depressionen mit sog. a typisch er Symptomatik, di e
tisch muss die ve rursachende Substanz a bgesetzt
werden, bei Persistenz kann das Cholinergikum Phy- durch Hype rsomnie, Gewichtszunahme, Angstsym-
sostigm in (Anticholi um®) appliziert werden. ptome und ei ne extrovertiert-bisteionische Persön-
Tabelle 3-8listet Möglichkeiten zur Behandlung der lichkeitsstruktur gekennzeichnet ist. Eine weitere
Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva auf. Indikation ist die Therapie von Angststörungen.

Kontraindikationen un d Intoxikationen Nebenwirkungen


Aus den oben aufgezählten Nebenwirkungen tri- und D ie wichtigsten Nebenwirkungen irreversibler
tetrazyklischer Antidepressiva lassen sich auch leicht Hemm er der Monoam in ooxida se A und B wie Tra-
deren Kontraindikationen ableiten: Prostatahyper- nylcypromin (z. B. Jatrosom• ) sind orthostatische
plasie, Engwinkelglaukom (Giaucoma congestivum; Regulationsstörungen, Schwindel und Kopf-
ein Weitwinkelglaukom stellt jedoch keine Kontrain- schmerzen. Besonders durch den Genuss tyramin-
dikation dar!), Pylorusstenose, schwere Schäden an haltiger Nahrungsmittel (z. B. Rotwein, Schokolade,
Leber oder Herz, Überleitungsstörungen des Herzens fermentierter Käse, Salami) können hype rtone
und eine erhöhte Thromboseneigung. Blutdruckkrisen ausgelöst werden, die gefürchtet,
Rei kardial vorbelasteten P.atienten sollten bevor- insgesamt jedoch sehr selten sind. Bei de r Therapie
zugt nicht-trizyklische Antidepressiva (z. B. selektive mit Tranylcypromin müssen die Patienten daher eine
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) eingesetzt wer- entsprechende Diät einhalten. Unruhe- und Erre-
den, da h ier i.d. R. keine kardiavaskulären Neben- gungszustände sowie eine Senkung der Krampf-
wirkungen z u erwarten sind. schwelle mit einer e rhöh ten Gefahr von Krampfan-
fällen treten gelegentlich auf.
Tab. 3-8 Behandlung der Nebenwirkungen von
trizyklischen Antidepressiva Klinik
Nebenwirkung Therapie Nach der Thera pie mit einem MAO-Hemmer muss
ein therapiefreies Interva ll von mindestens 2 Wochen
Mundtrocken heit Kaugumm i, Emser Pastillen, eingehalten werden. Darüber hinaus ist zu beachten,
Anetholtrithi on (Mucinol&)
dass eine Kombination miL dem trizyklischen Antide-
Hypotoni e/ Dihydroergotarn in pressivum Clomipramin und SSRis sowie SNRis wegen
orthostatische (Dihydergot"') der Gefahr eines Serotonergen Syndroms kontraindi-
Blutdrucksenkung 4 - 6 mg täglich ziert ist.
Tachykardie Dosisanpassung; evtl. niedrig
dosiert Betablocker (z. B. Propra- Bei Moclobemid (Aurorixe) treten die o. g. Neben-
nolol) unter EKG-Kontrolle wirkungen seltener auf, da Moclobernid nur die
Harnverhalt Carbachol (Doryl•) 1 - 4 mg p.o.; MAO-A und diese auch nur reversibel blockiert. Da-
bei akutem Harnverhalt 0,25 mg = her müssen hier die Vorsichtsmaßnahmen beim
1 Amp. i.m . oder s.c. Genuss tyraminhaltiger Nahrung und bei der Kom-
bination mit üblichen Antidepressiva nicht beachtet
Obstipation z. B. Agiolax" oder Dulcolax"
werden.

55
Therapie psychischer Erkrankungen

Ko ntraind ikatio ne n und Intoxika tione n eine verminderte Libido und eine verzögerte Ejakulati-
Kontraindiziert si nd MAO-Hemmer bei Suizidalität, on, die zwar seit Beginn des depressiven Syndroms in
ängstlich-agitierten Depressio nen, e rhöhter Krampf- leichter Form bestanden, seit der Gabe von Paroxetin
bereitschaft und Leber- oder ie renschäden . Eine jedoch deutlich zugenommen hatten. Es wurde da-
Kombination mit SSRis oder dem vornehmlich sero- her die Diagnose einer durch Paroxetin induzierten
tonerg wirkenden trizykl ischen Ant idepressivum sexuellen Funktionsstörung gestellt. Da sexuelle Funk-
Clomiprami n sowie dem SS NRI Venlafaxin ist wegen tionsstörungen auf eine Erhöhung der Serotonergen
der Gefahr eines Serotonergen Syndroms ebenfalls Transmission an den 5-HT2-Rezeptoren zurückgeführt
kontraindiziert. werden, erfolgte eine Umstellung auf Mirtazapin
(RemergiJl~), das neben der Alpha2-antagonistischen
Wirkung einen zusätzlichen antagonistischen Effekt
Neuere Antidepressiva
am 5-HTrRezeptor besitzt und daher keine sexuellen
Sele ktive Seroton in -Wie d e raufnahm e-He mme r Funktionsstörungen hervorruft. Bei unserem Patienten
(SS Ris) bildeten sich die sexuellen Funktionsstörungen zurück
Die selektiven Serotonin-Wiederau(nahme-Hemmer und es kam zu einer Remission des depressiven Syn-
(SSRis) wie Fluoxetin (z. ß . Fluctin®), P aroxetin droms innerhalb von 4 Wochen.
(z. B. Seroxat®), Fluvoxa min (z. B. Fevarin®), Cita -
lopram (z. B. Cipramil®), Sertra lin (z. B. Zoloft®) Besonders gefürchtet ist das Auftreten eines sog.
und Escitalopra m (Cipralex®) hemme n selektiv die serotonergen Syndroms : Dieses Syndrom tritt relativ
Serotonln-Wiederaufnahme in das präsynaptische selten bei Pharmaka bzw. Drogen mit Serotonerger
Neuron, während di e Noradrenalin-Wiederaufnah- Wirkkomponente w ie SSRI, MAO-Hemmern, tri-
me nicht oder kaum beeintJusst wird. Sie sind heute zyklischen Antidepressiva (v.a. Clomipramin), Koka-
wegen der besseren Verträglichk eit und der unpro- in, Amphetaminen und Lithium a ur. Die Gefahr eines
blematischen Verwendun g bei kardialen Erkran- serotonergen Syndroms ist bei Patienten mit "Poor-
kungen oft Mittel der ersten Wahl in der Behandlung Metabolizer-Statu s" oder be i Ko mbination der o. g.
depressiver Stö runge n. Dennoch wird die Auslösung Medikamente e rh öht (wegen der Gefa hr eines Sero-
von Unruhe und Übelkeit bis hin zu Erbrechen ins- tonergen Syndroms dürfen selektive oder überwie-
besondere zu Beginn der Thera pie von vielen Pati- gende Sero tonin-Wiedera uinahme-Hemmer auch
enten als unangene hm erlebt, was nicht selten zum nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden!)
Therapieabbruch füh rt.
Klinik
Ne benw irku nge n
Die selektiven Serotonin-Wied eraufnahme-Hemmer Symptome eines seroton ergen Syndro ms
werd en im Allgemeinen besser vertragen als die trizy- • Trias aus Fieber, neuromuskulären Sympto men
klischen Antidepressiva; die Abbrechrate ist aller- (Hyperrigidität, Hyperrenexie, Myoklonien, Tremor)
dings nur gering niedriger als bei den Trizyklika. Das sowie psychopatha logischen Auffälligkelten (Des-
liegt daran, dass sie zwa r keine nennenswerten anti- orientiertheit, Verwirrtheit, Erregungszustände)
cholinergen w1d ka rdialen Nebenwi;.kungen aufwei- • Gastrointestina le Symptome: Übelkeit, Erbrechen,
sen, jedoch init ial recht häufig zu Ubelkeit bis hin Diarrhö
zum Erbrechen, Dia rrhö, zu Unruhezuständen mit • Vital bedrohliche Komplikationen: Krampfanfälle,
Schlafstörungen und bei lä ngerer Einnahme zu sexu- Herzrhythmusstörungen, Koma, Multiorganversa-
ellen Funktionsstörungen führe n. Aufgrund der Un- gen, Verbrauchskoagulopathie.
ruhezustände ist Initial häufig e ine Kombinationsthe- Um ein potentiell lebensbedrohliches serotonerges
rapie mit einem sedierenden Antidepressivum (z. B. Syndrom frühzeitig zu erkennen, muss jeder Patient
Ttazodon oder Mirtazapin), einem niede rpotenten über die Symptomatik aufgeklärl werden.
Neuroleptikum oder einem Benzodiazepinpräparat
erforderlich. Dies ist auch dah er so wichtig, da starke Kasuistik
Unruhezustände Suizidgedanken verstärken kön-
Serotonerges Syndrom
nen.
Eine 25-jährige Patientin wird seit 3 Tagen erstmals
wegen einer depressiven Episode mit dem selektiven
Kasuistik Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Fluoxetin be-
Sexuelle Funktionsstörun gen un te r SSRI handelt. Nach anfänglich relativ guter Verträglichkeit
Ein 32-jähriger Patient wurde seit 6 Wochen erfolglos entwickelt sich innerhalb von 24 Stunden ein Krank-
mit dem Antidepressivum Reboxetin (Edronax• ) be- heitsbild mit gastrointestinalen Symptomen (Übelkeit,
handelt. Wegen Therapieresistenz erfolgte mit dem Erbrechen und Diarrhö), Fieber bis 38,5 •c, Tremor
Ziel der Umstellung des Wirkprinzips ein Wechsel auf und leichtem Rigor sowie einem Erregungszustand
den selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer und zeitlicher Desorientiertheit. Aufgrund des aku-
Paroxetin (Seroxat*). Darunter beklagte der Patient ten Zustandsbildes wird die Patientin stationär auf-

56
3.2 Psychopharmakathera pie

genommen. Es wird die Verdachtsdiagnose eines Sero- Autorezeptoren blockieren, die eine Hemmung der
tonergen Syndroms gestellt und die Medikation sofort Neurotransmitter-Freisetzung bewirken (s. a. "' Kap.
abgesetzt. Symptomatisch erfolgt die Therapie mit 3.2.1 Wirkmechanismen). Durch die sedierende
Benzodiazepinen. Innerhalb von 4 Tagen bildet sich Komponente infolge einer Blockade von H istamin-
das akute Krankhei tsbild komplett zurück und es erfolgt Rezeptoren werden sie gerne bei agitierten Depressi-
eine Wei terbehandlung mit dem selektiven Noradrena- onen mit Schlafstörungen gegeben. Sie antagonisie-
lin-Wiederaufnahme-Hemmer Reboxetin (Edronax®). ren darüber hinaus auch SSRI-Nebenwirkungen wie
z. B. Übelkeit und Unruhe, so dass sie oft auch in
Bemerkung: Ein Absetzen der Medikation ist bei einem
Kombination mit SSRis gegeben werden (v. a. auch
Serotonergen Syndrom in ca. 90% der Fälle ausreichend. zur Augmentierung der Wirkung).
Bei Persistenz kann eine Behandlung mit dem Serotonin-
An tagenisten Cyproheptadin (Peritol®) erfolgen. Nebenwirkungen
Mianserin (Tolvin®) führt häufiger als andere Antide-
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme- pressiva zu Leukopenien, so dass initial häufigere Kon-
Hemmer (SNRI) trollen des Differentialblutbildes erforderlich sind.
Der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hem- Mirtazapin wird aufgrund seiner sedierenden Wir-
mer (SNRI) Reboxetin (Edronax®) hemmt selektiv die kung gerne bei agitierten Depressionen mit Schlafstö-
Noradrenalin-Wiederaufnahme in das präsynaptische rungen eingesetzt. Durch den blockierenden Effekt
Nervenende, während d ie Serotonin-Wiederaufnah- auf H istamin(H 1)-Rezeptoren führt Mirtazapin jedoch
me nicht oder kaum beeinflusst wird. Diese Substanz auch relativ häufig z u einer Gewichtszunahme.
kann auch zur Primärtherapie depressiver Störungen
eingesetzt werden. Problematisch sind zu Beginn der Duale Serotonin-2a-Antagonisten und
Therapie insbesondere orthostatische Probleme. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
Die dualen Seroton in-2a-Antagon isten un d Seroto-
Nebenwirkungen nin-Wiederaufnahme-Hemmer wie z. B. Trazodon
Die Nebenwirkungen des selektiven Noradrenalin- (Thombran®) und das vom Markt genommene Nefa-
Wiederaufnahme-Hemmers Reboxetin erklären sich zodon (Nefadar®) wirken als SSRis und blockieren
im Wesentlichen aus der adrenergen Wirkung, die mit Serotonin-'JYp-2-Rezeptoren. Da sie dadurch Neben -
Schlafstörungen, Mundtrocken heit, Verstopfung, wirkungen der SSRis antagonisieren können und zu-
Miktionsstörungen und Tachykardien einhergeht. sätzlich sedierend wirken, werden sie häufig in Kom-
bination oder auch als reine Schlafmittel eingesetzt.
Duale Serotonin- und Noradrenalin-
Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Weitere Antidepressiva
Der duale Serotonin- und Noradrenalin-Wiederauf- Das Antidepressivum Trimipramin (z. B. Stangyl®)
nahme-Hemmer (SSNRI) Venlafaxin (Trevilor®) weist einen anderen Wirkmechanismus auf. Es hemmt
hemmt die Serotonin- und Norad renalin-Wiederauf- n ur unwesentlich die Serotonin- und Noradrenalin-
nahme in das präsynaptische Neuron. Diese Substanz Wiederaufnahme und hat einen schwachen D op-
verbindet damit beide Wirkmechanismen der SSRI amin-antagonistischen Effekt. 'Ihmipramin hat aus-
und der SNRI, wobei die Noradrenalin-Wiederauf- geprägte anticholinerge Effekte.
nahme-Hemm ung erst bei höheren Dosen erreicht Bupropion (EiontriJ®) ist in Deutsch land seit Mitte
wird. Seit 2005 ist eine weitere Substanz mit dualem 2007 als Antidepressivum zugelassen, in den USA
Wirkmechanismus z ugelassen: D uloxetin entfaltet war es schon seit Jahren als Wellbutrin® auf dem
bereits bei der Einstiegsdosis den dualen Wirkmecha- Markt. Es hat einen wiederaufnahmehemmenden Ef-
nismus. Aufgrund des dualen Wirkmechanismus sind fekt auf Noradrenalin und Dopamin.
die SSNRI wahrscheinlich den SSRI und SNRI in der Auch für das pflanzliche Antidepressivum Johan-
Wirksamkeit überlegen. niskraut (Hypericum perforatum) wurde in kontrol-
lierten Stud ien eine Wirksarnl<eit bei leichten bis mit-
Nebenwirkungen telschweren Depressionen nachgewiesen. Der
Der duale Serotonin- und Noradrenalin-Wiederauf- Wirkmechanismus liegt wahrscheinlich u. a . in einer
nahme-Hemmer (SSNRI) Venlafaxin weist die Ne- Hemmung der Serotonin- un d Noradrenalin-Wie-
benwirkungen der SSRis auf, zu denen insbesondere deraufnahme.
bei hohen Dosen über 300 mg bei ca . 13% der Pati-
enten Blutdruckerhöhungen dazukommen.
3.2.3 Stimmungsstabilisierer
("Phasenprophylaktika")
Alpha2-Antagonisten
Die Alpha2-Antagon isten Mianserin (Tolvin®) und Definition
dessen Weiterentwicklung Mirtazapin (RemergiJ®) Stimmungsstabilisierer oder "Phasenprophylaktika"
erhöhen d ie synaptische Konzentration von Seroto- sind Substanzen, die primär zur Stabilisierung de-
nin und Noradrenalin, indem sie die präsynaptischen pressiver und/ oder man ischer Stimm ungsschwan -

57
Therapie psychischer Erkrankungen

kungen im Rahmen affektiver und schizoaffektiver siert, sondern unverändert über die Nieren ausgeschie- 1
Störungen eingesetzt werden. Bis auf Lamatrigin den. Die Lithium-Clearance liegt bei etwa 20% der
werden Stimmungsstabilisierer auch zur Akutthera- Kreatinin-Clearance. Da sie von Patient zu Patient
pie bestimmter Formen bipolarer Störungen einge- seh r schwankt, muss Lithium individuell entsprechend
setzt. dem erreichten Plasmaspiegel dosiert werden. Bei äl-
Im klinischen Gebrauch sind gegenwärtig folgende teren Patienten sind geringere Tagesdosen zum Errei-
Stimmungsstabilisierer: chen therapeutischer Serumspiegel notwendig, weil
• Lithium (z. B. Quilonum®, Hypnorex®) im Alter die glomeruläre Filtrationsrate abnimmt.
• Valproinsäure (z. B. Orfiril®, Ergenyl®) Die Halbwertszeit von Lithium beträgt ca. 24 Stun-
• Carbamazepin (z. B. Tegretal<~>, Timonil®) den, so dass erst nach etwa 5-6 Tagen Steady-State-
• Lamatrigin (z. B. Lamictal®, Elrnendos"'). Bedingungen erreicht werden. Daher sind Lithium-
Bis auf Lithium handelt es sich bei den Stimmungs- spiegel-Kontrollen erst 5 - 6 Tage nach einer Dosisän-
stabilisierern also um Substanzen, die ursprünglich derung sinnvoll. Die therapeutische Breite von Li-
nur als Antiepileptika in der Epileptologie eingesetzt thium ist klein, was regelmäßige Serumspiegel-Kon -
wurden. Tabelle 3-9 gibt eine Übersicht über die Indi- trollen notwendig macht.
kationen für verschiedene Stirnmungsstabilisierer.
Merke
Lithium Wegen der geringen therapeutischen Breite von Li-
thium können Intoxikationssymptome (s. u.) rasch
Klinische Wirkung und Indikationen auftreten. Auch die Gefahr einer Überdosierung in
Lithium wurde erstmals 1949 von dem australischen suizidaler Absicht sollte in diesem Zusammenhang
Psychiater Cade zur Behandlung der Manie einge-
bedacht werden!
setzt. Obwohl es auch heute noch zur Akutbehand-
lung der Manie eingesetzt wird, besteht die Hauptin-
dikation für Lithium in der Prophylaxe bipolarer Lithiumsalze stehen in rasch resorbierbarer Tablet-
(manisch-depressiver) und unipolar depressiv ver- tenform und in Retardform zur Verfügung. Durch
laufender affektiver Störungen. Weitere Indil<ati- Verwendung der Retardform werden gleichmäßige
onen sind die Behandlung und Prophylaxe schizoaf- Serumspiegel erreicht und Serumlithiumspitzen ver-
fektiver Psychosen (v. a. schizomanischer Psychosen) hindert, so dass Nebenwirkungen in der Regel gerin-
sowie die Behandlung von Depressionen, wenn An- ger ausgeprägt sind.
tidepressiva allein nicht ausreichend sind (sog. Lithi- Tabelle 3-10 listet mögliche Arzneimittelinterakti-
um-Augmentation). onen von Lithium auf.

Pharmakakinetik und Wechselwirkungen


Lithiumsalze werden nach oraler Gabe vollständig aus Tab. 3-10 Arzneimittelinteraktionen von Lithium
dem Magen-Darm-Trakt resorbiert und erreichen nach Substanz Einfluss auf Lithiumspiegel bzw.
1-3 Stunden maximale SerumspiegeL Lithium wird Lithium-Neurotoxizität
1 weder an Plasmaproteine gebunden noch metaboli-
Thiaziddiuretika Intoxi kationsgefahr durch ver-
Schleifendiuretika minderte Lithiumausscheidung
Tab. 3-9 Übersicht über die Indikationen von Kochsalzarme Diät Intoxikationsgefahr infolge ge·
Stimmungsstabilisierern zur Behandlung affektiver steigerter Resorption von Lithium
Störungen mit Anstieg des Serumspiegels
Störung Indizierte Stim- Nichtsteroidale Anstieg des Lith iumspiegels
mungsstabilisierer Antiphlogistika infolge verminderter Lithium-
(z. B. Diclofenac, ausscheidung
Rezidivprophylaxe von Lith iu m lbuprofen,
Depressionen im Rahmen Piroxicam)
unipolarer Depressionen
Tetrazykline Erhöhte Lithiumspiegel
Rezidivprophylaxe von La motrigin, Lith ium
Depressionen im Rahmen ACE-Hemmer Verminderte Lith ium-
bipolarer Störungen (z. B. Enalapril) ausscheidung
Akuttherapie euphorischer Lithium, Calciumantago- Erhöhte Neurotoxizität bei
Manien Val proinsä ure nisten (z. B. Vera- normalen Plasmakonzentra-
pamil, Diltiazem) t ionen
Akuttherapie dysphorischer/ Valproi nsä ure,
gereizter Manien Carbamazepin Carbamazepin Erhöhte Neurotoxizität bei
normalen Plasmaspiegeln
Therapie des Rapid Cycling Val proi nsäure,
Carbamazepin Phenytoin Erhöhte Lithiumtoxi zität

58
3.2 Psychopharm akatherapie

Eine Kombination von Lithium mit tri- und tetra- Adenylatzyklase und des Phosphatidyl-lnositol-Sys-
zyklischen Antidep ressiva ist in der Regel u nproble- tems, Interaktionen mit der Proteinkinase C oder
matisch. Allerdings besteht bei gleichzeitiger Gabe Hemmung des Proteins GSK-3ß.
von SSRi s oder SNRis oder auch v. a. serotonerg wir-
kenden trizyklischen Antidepressiva wie z. B. Clomi- Nebenwirkungen und Kontraindikationen
pramin die erhöhte Gefahr eines serotonergen Syn- Wie in Abbildung 3-10 dargestellt, muss zwischen
droms, weshalb auf entsprechende Symptome genau initialen Nebenwirkungen einer Therapie mit Lithi-
geachtet werden muss (s.o.). um und Nebenwi rkungen bei längerer Anwendung
unterschieden werden.
Kasuistik Am häufigsten sind folgende Nebenwirkungen:
• Feinschlägiger TTemor. Dieser kann mit Betablo-
Wechselwirkungen mit Lithium
ckern wie z. B. Prop ranolol (Dociton® 10- 40 mg)
Eine 65-jährige Pa tientin wurd e im Rahmen einer
behan delt werde n
bipolaren Störung mit Lithium (Spiegel 0,7 mmol/ 1)
• Initiale Polyurie und Polydipsie
behandelt. Wegen Schmerzen im Rahmen einer
• Gastrointestinal e Nebenwirktmgen in Form von
Koxarthrose wurd e sie fü r 12 Tage mit Diclofenac
Bauchschmerze n, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
(Voltaren®) therapiert. Im Laufe von 2 Tagen stellten
• Stntmabildung
sich Apathie, psychomotorische Verlangsamu ng, Vig i-
• Gewichtszunahme bei lä ngerer Therapie
lanzstörungen, Rigor und Fieber als Zeichen einer Li-
• Verlängerung des QT-lntervalls im EKG.
thiumintoxikation ein. Der gemessene Lithiumspiegel
Die Compliance wird a m stä rksten durch den {ein-
lag bei 1,9 mmol/1. Das nichtstereoidale Antiphlogisti-
schlägigen 'fremor, di e Gewichtszunah me un d gele-
kum hatte die renale Exkretion von Lithium gehemmt
gentlich auftretende Gedächtnisstörungen gefährdet.
und damit zu einer Lithiumintoxikation gefü hrt.
Kontraindikationen für ei ne Thera pie mit Li thium
sind im folgenden IUinikkasten dargestell t.
Wirkungsm echanismus
Der Wirkungsmechanismus von Lithium ist b isher Klinik
noch nicht geklärt.
Es wird diskutiert, dass Lithiun1 über eine Beein- Kontraindikatio nen für Lithium
flussung von G-Proteinen regulierend in die Funkti- • Schwere Nierenfunktionsstörungen (Niereninsuffi-
on verschiedener eurotransmitter wie z. B. Seroto- zienz, Glomerulonephritis, Pyelonephri tis)
n in, GABA, Dopamin oder Acetylcholin eingreift. • Morbus Add ison = Nebenniereninsuffizi enz
Von noch größerer Bedeutung scheint jedoch der • Schwere Herz- und Kreislauferkrankungen (z. B.
Einfluss auf Second-Messenger- und Signaltransduk- schwere Herzinsuffizienz)
tionsprozesse zu sein, wie z. B. die H emmung der • Störungen des Na- Haushalts mit kochsalzarmer Diät

Initial bei längerer Therapie

r--
Polyurie und Polydipsie: Euth~reote Struma:
Unempfindlichkeit Lit ium hemmt
der distalen Tubuli Iod-Aufnahme in
und Sammelrohrchen Schilddrüse; bei TSH·
gegenuber Erhöhung ~ evtl.
ADH ~ reversibler
Diabetes insipidus,
50- 150 Iid L·Thyroxin;
(5 - 10 % er Patienten)
(30% der Patienten)

Gewichtszunahme,
Gastrointestinale häufigste Ursache für
Beschwerden wie Therapieabbruch
Übelkeit, Diarrhö und (30- 50% der Patienten.
.....
G
Appetitvertust

Verst ärkte
Feinschlägiger Tremor oholempflndllchkelt
der Hände
Therapie z. 8. 3 x 10 bis
3 x 40 mg Propranolol ~lten
(25-50% der Patienten) L Gesichts- und
Knö chelödeme

Muskelschwäche
und Müdig keit
Abb. 3-10 Nebenwirkungen von
Lithium

59
Therapie psychischer Erkrankungen

• Psoriasis • Nach 1 Woche Bestimmung des Serum-Lithium-


• Gravidität im 1. Trimenon: V. a. Teratogenität (kardio- Spiegels mit einer Blutentnahme genau 12 ± t;;
vaskuläre Fehlbildungen, bes. Ebstein-Anomalie) Stunden nach der letzten Gabe. Da Lithium meist
• Stillperiode
zweimal pro Tag gegeben wird (morgens und
abends), empfiehlt es sich, den Serumspiegel mor-
gens um 8.00 Uhr, d. h. 12 Std. nach der letzten
Richtlinien d e r Therapi e mit Lithium
Einnahme um 20.00 Uhr, zu bestimmen. Dann er-
Vor Therapiebegin n folgt eine entsprechende Anpassung der Dosis, bis
Wichtig ist vorTherapiebeginn eine ausführliche Auf- der therapeutische Spiegel für die prophylaktische
klärung des Patienten über mögliche Nebenwir- Wirkung mit Werten zwischen 0,6 und 0,8 mmol/1
kwtgen und ein bis zu 6 Monaten verzögertes Einset- erreicht ist. Der therapeutische Spiegel für die
zen der prophylaktischen Wirkung von Lithium. Ein Akutbehandlwtg der Manie liegt zwischen 0,8 und
Wiederauftreten von Symptomen in diesem Zeitraum 1,2 mmol/1.
darf nicht a ls Zeichen einer Wirkungslosigkeit von • Bei Werten unter 0,5 mmol/ 1 besteht wahrschein-
Lithium angesehen werden und zum Absetzen füh- lich keine prophylaktische Wirkung mehr, bei Wer-
ren! Die antimanische Wirkung von Lithium setzt ten über 1,2 mmol/1 treten verstärkt unerwünschte
dagegen schon mit e iner Latenz von ca. 5-7 Tagen Nebenwirkungen auf.
ein. • Notwendige Kontrolluntersuchungen während ei-
Weiterhin muss das Vorliegen möglicher Kontrain- ner Therapie mit Lithi um sind in der Tabelle 3-11
dikationen für e ine Behandlung mit Lithi um (s. Kli- aufgefüh rt.
nikl<asten) geprüft werd en. Im Anschluss werden
etmge Kontrolluntersuchungen durchgeführt (Tab. Beendigung der Therapie
3-11 ). Die Dauer der Therapie richtet sich nach der vorlie-
genden Erkrankung (..w Kap. 5). Lithium soll te immer
Haup tp hase der Therapie ausschleichend abgesetzt werden, wobei sich die Do-
• Einschleichender Beginn der Lithiumbehandlung sisreduktion i. d. R. über mehrere Monate hin ziehen
bei Einleitung einer stimmungsstabilisierenden sollte.
Therapie oder Lithiumaugmentation. Bei Therapie
einer akuten Manie kann auch initialmit der Gabe
einer mittleren Tagesdosis begonnen werden (z. B.
Lithium darf niemals abrupt abgesetzt werden, da
2 x 1 Tab!. Quilonum ret.• ).
dann das Rezidivrisiko stark erhöht ist.

Intoxikat ion
Tab. 3-11 Notwendige Kontrolluntersuchungen Eine Lithium-Intoxikation liegt bei Serumspiegeln
vor und während einer Behandlung mit Lithium über 1,6 mmol/1 vor, eine vitale Gefährdung des Pa-
Vor Therapiebeginn Während der Behandlung tienten besteht ab Serumspiegeln von 3,0 mmol / 1.
Wichtig ist die Kenntnis von Initialsymptomen
Anam nese und Unter- Anamnese u nd Unter- einer Intoxikation, um frühzeitig therapeutische
suchung suchung
• Erfassung von Kon- • W irkungen und Neben- Maßnahmen ergreifen zu können. Diese umfassen
t raindikationen wirkungen Schläfrigkeit, Schwindel, verwaschene Sprache und
• Halsumfang • Schilddrüse (Stru ma? Ataxie sowie Erbrechen, Durchfall und grobschlä-
• Körpergewicht Halsumfang) gigen Tremor der Hände. Später können Rigor, Re-
• RR und Puls • Körpergewicht
• RR
flexsteigerung und Krampfanfälle hinzukommen.
Sehr hohe Lithi umspiegel führen zu Bewusstlosigkeit
Labor Labor und Tod.
• Kreatininclearance • Kreatinclea rance einmal Als Ursachen einer LithiLLm-lntoxikation kommen
• Urinstatus jährlich
• Schilddrüsenwerte • Urinstatus
Suizidversuche und un kontrolliertes Einnehmen der
• Blutbild • Schil ddrüsenwerte Lithiummedikation in Frage. Sie kann aber auch se-
• Elektrolyte • Blutbild kund är auftreten als Folge e iner kochsalzarmen Diät
• Elektrolyte (verminderte Lithiumausscheidung), einer Kombina-
EEG, EKG EKG mindestens einma l im
tion mit Diuretika (verminderte Li thiuma usschei-
Jahr dung bei verstärkter Natriurese, daher Diuretika kon-
traindiziert!), einer iereninsuffizienz, eines Flüssig-
Lith iumspiegelkontrol len keitsverlustesoder einer interkurrenten Erkrankung.
• im ersten Monat Entscheidend ist, dass Lithium die a-Rückresorp-
wöchentlich
• im ersten Halbjahr tion im distalen Thbulus hemmt, wodurch es zu einer
monatlich verstärkten Rückresorption von a und Li am proxi-
• danach alle 3 Monate malen Tubulus kommt. Alle renalen Funktionsein-

60
3.2 Psychopharmakatherapie

schränkungen mit Na-Verlust führen also zu einer Wirkungsmechanismus


I
verstärkten proximalen Li-Rückresorption. Der Wirkungsmechanismus von Carbamazepi n ist
Ein spezifisches Antidot zur Behandlung der Lithi- nicht vollständig geklärt. Ein möglicher Mechanis-
um-Intoxikation ist unbekannt. Bei Auftreten einer mus ist die Blockierung spannungsabhängiger Na-
der o. g. Symptome ist Lithium sofort abzusetzen und triumkanäle bzw. calciumantagonistische Effekte.
der Lithiumspiegel zu bestimmen. Bei hohen Lithi- Inwieweit Carbamazepin auf noradrenerge, sero-
umspiegeln wird eine intensivmedizinische Betreu- tonerge oder dopaminerge Neurone wirkt, ist bisher
ung notwendig. Therapiemaßnahmen umfassen for- noch nicht geklärt.
cierte Diurese sowie Peritoneal- oder Hämodialyse.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
• Häufige Nebenwirkungen sind Sedierung, Benom-
Carbamazepin
menheit, Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus und
Klinische Wirkung und Indikationen Ataxie, die insbesondere zu Beginn und bei schnel-
Das strukturchemisch dem Tmipramin sehr äh nliche ler Aufdosierung auftreten.
Antiepileptikum Carbamazepin (z. B. TegretaJ<~>, Ti- • Wichtige und nicht selten auftretende Nebenwir-
moniJ®) wird nicht nur zur Behandl ung von zere- kungen sind allergische Hauterscheinungen, die
bralen Anfallsleiden sowie zum Anfallsschutz im gelegentlich auch das Absetzen des Präparates er-
Rahmen des Benzodiazepin- und Alkoholentzugs, fordern.
von Schmerzsyndromen (z. B. Trigemin usneuralgie,
Migräne, Clusterkopfschmerz) oder Neuropathien Klinik
verwendet, sondern auch zur Behandlung bipolarer
Beim Auftreten allergischer Hautreaktionen kann ein
und schizoaffektiver Erkrankungen. Hier ist Carba-
Umstellungsversuch auf ein an deres Präparat manch-
mazepin indiziert zur:
mal hilfreich sein.
• Akutbehandlung von Manien und schizoma-
nischen Episoden
• Phasenprophylaxe bipolarer und schizoaffektiver • Nicht selten sind initiale Veränderungen der Le-
Störungen, insbesondere wenn Lithium unwirk- berfunktionswerte (GOT-, GPT- und y-GT-Erhö-
sam ist. hung), eine Hyponatriämie und Blutbildverände-
rungen (Leukozytose, Eosinophilie, Leukopenie,
Pharmakokinetik und Wechselwirkungen Thrombozytopenie) sowie kardiale Überleitungs-
Carbamazepin wird mit 2- 8 Std. relativ langsam re- störungen.
sorbiert und hat eine Bioverfügbarkeit von ca. 80%. • Besonders zu beachten ist auch das sehr seltene
Zu 80% ist Carbamazepin an Serumalbumine gebun- Auftreten einer Agranulozytose (Risiko 1:20 000
den. Carbamazepin wird hauptsächlich zum Carba- bis 1:50 000). Daher sind in den ersten Wochen der
mazepin-10, 11-Epoxid metabolisiert, das selbst antie- Therapie wöchentliche Kontrollen des Differential-
pileptische Eigenschaften aufweist, andererseits wahr- blutbildes und später monatliche Kontrollen erfor-
scheinlich aber auch für die toxischen Effekte verant- derlich.
wortlieh ist. Bei Monotherapie besteht ein Verhältnis
von Carbamazepin zum Epoxid von ca. 10: 1. Merke
Nachteile einer Anwendung von Carbamazepin
Besonders bei raschem Aufdosieren können unter
sind insbesondere die Arzneimittelinteraktionen. Carbamazepin Sedierung, Schwindel, Doppelbilder,
So ind uziert Carbamazepin die Aktivität von Cyto-
Nystagmus und Ataxie auftreten.
chrom-P450-Isoenzymen in der Leber, wodurch es
Häufige Nebenwirkungen sind allergische Haut-
nicht nur seinen eigenen Metabolismus fördert (mit reaktionen, Transaminasenerhöhung, Hyponatriämie
der Folge eines Abfallens des Serumspiegels; daher und Blu tbildveränderungen. Sehr selten tritt eine
sind anfangs regelmäßige Dosisanpassungen nötig), Agranulozytose auf.
sondern auch den anderer Medikamente. Dad urch
kann es z. B. zum Wirkverlust gleichzeitig verordne-
ter Antidepressiva oder Neuroleptil{a kommen (für Kontrolluntersuchungen
genauere Ausführungen s. a. Arzneimittelinterakti- Wegen der o. g. Nebenwi rkungen ist es notwendig,
onen von Antidepressiva). Auch ist zu beachten, dass vor der Behandlung, im ersten Monat der Therapie
die Wirkung oraler Kontrazeptiva vermindert ist. wöchentlich und danach monatlich Leberfunktions-
Auf der anderen Seite können einige Medikamente werte und das Blutbild einschließlich des Differen-
den Carbamazepinmetabolismus hemmen, so dass tialblutbildes zu bestimmen. Auch sollten vor Thera-
die Carbamazepinspiegel ansteigen. Zu nennen sind piebeginn und im Verlauf Herzrhythmus- und Über-
verschiedene Calciumantagonisten, Cimetidin und leitungsstörungen durch ein EKG ausgeschlossen
Erythromycin. Bei einer Kombination mit Valproin- werden, da Carbamazepin kardiale Erregungslei-
säure können die Valproinsäurespiegel erniedrigt tungsstörungen verursachen kann.
werden.

61
Therapie psychischer Erkrankungen

Therapeutische Richtlinien • Tremor und Ataxie: Sie treten meist nur initial
Carbamazepin sollte einschleichend dosiert werden, auf.
da v. a. bei Therapiebeginn Nebenwirkungen wie Mü- • Sedierung: Diese ist insbesondere bei der Akutbe-
digkeit, Schwindel oder ataktische Störungen auftre- handlung bipolarer Störungen zu Beginn der Be-
ten können. Treten Blutbildveränderungen (z. B. handlung erwünscht, kann aber selten fortbestehen
aplastische Anämie, Agranulozytose) oder allergische und in der Phasenprophylaxe datm ungünstig sein.
Exantheme auf, muss Carbamazepin abgesetzt wer- • Transaminasenerhöhung: Diese ist meist rever-
den. sibel und zwingt meist nicht zum Absetzen. Die
Wie bei der antikonvulsiven Therapie sollten Leberenzyme müssen aber engmaschig überprüft
Serumspiegel zwischen 6 und 8 (12) vg/ml an- werden, da- vor allem im Kindes- und Jugendalter
gestrebt werden, für die Dosen zwischen 400 und auftretend- toxisches Leberversagen die wichtigste
1600 mg täglich benötigt werden. Um konstante Plas- Nebenwirkung von Valproat ist. Eine sehr seltene,
maspiegel zu erhalten, werden Retardformen ver- aber bedrohliche Nebenwirkung kann auch die In-
wendet, die eine einmalige Gabe am Abend oder eine duktion einer Pankreatitis sein.
Gabe morgens und abends notwendig machen. • Haarausfall: meist nur passager und meist rever-
sibel
• Gewichtszunahme: nicht selten und bezüglich der
Valproinsäure (Valp roat ) Compliance problematisch.
Klinische Wirkung und Indikationen Valproinsäure hat teratogene Effekte, die v. a. in der
Valproinsäure (Valproat; z. B. Orfiril®, Ergenyl®) wird Induktion von Neuralrohrdefekten (Spina bitida) be-
in der Behandlung verschiedener Formen der Epilep- stehen.
sie eingesetzt. Im psychiatrischen Fachgebiet kommt
es sowohl zur Akuttherapie als auch zur Rezidivpro- Kontrolluntersuchungen
phylaxe bipolarer affektiver Störungen zur Anwen- Blutbild, Leberwerte und Gerinnungsparameter (sel-
dung. ten Thrombozytopenien, Koagulopathien) müssen
während der Behandlung regelmäßig kontrolliert
Pharmakakinetik und Wechselwirkungen werden, Pankreasenzyme sofort bei klinischem Ver-
Wie auch bei Carbamazepin unterliegt die Pharmaka- dacht auf Pankreatitis.
kinetik von Valproinsäure starken individuellen Un-
terschieden, so dass die Dosis individuell angepasst Therapeutische Richtlinien
werden muss. Die Resorptionsrate bei oraler Gabe ist Beim akuten manischen Syndrom kann Valproat in
fast vollständig, die Bioverfügbarkelt liegt bei beinahe einer Dosis von 20 mg/kg KG am ersten Tag (z. B.
100%. Wie die anderen Antiepileptika wird Valproin- 1SOO mg bei 7S kg) gegeben werden (sog. "pulse-
säure zum großen Teil an Plasmaproteine gebunden. loading"-Therapie) . Der Verzicht auf das langsame
Valproinsäure wird durch verschiedene Oxidations- Aufdosieren hat hier einen schnelleren Wirkungsein-
und Konjugationsschritte metabolisiert. Der wich- tritt zur Folge.
tigste Hauptmetabolit ist das 2-en-Valproat, das eine Ansonsten wird Valproinsäure langsamer aufdo-
lange Halbwertszeit aufweist. Valproatwird auch über siert. Eine Plasmakonzentration von S0-12S ].lg/ml
die Cytochrom-P4SO-Isoenzyme der Leber metaboli- wird sowohl in der Akutbehandlung als auch in der
siert, was insofern von Bedeutung ist, als dass eine Rezidivprophylaxe angestrebt.
Komedikation mit enzyminduzierenden Substanzen
wie z. B. Carbamazepin zu erniedrigten Valproinsäu-
Lamatrigin
respiegeln führen kann.
Wichtig ist auch, dass Valproinsäure den freien Neben Lithium und den Antiepileptika Valproin-
Carnitin-Piasmaspiegel reduziert, dadurch kann es in säure und Carbamazepin hat sich auch das Antiepi-
Einzelfällen zu einer Hyperammonämie und Enze- leptikum Lamatrigin (z. B. Lamictal®, Elmendos®) in
phalopathie kommen. Valproinsäure kann andere kontrollierten Studien insbesondere zur Rezidivpro-
Medikamente aus der Plasmaproteinbindung ver- phylaxe von Depressionen im Rahmen bipolarer
drängen. So kann eine Kombinationstherapie etwa affel{tiver Störungen als erfolgreich erwiesen. Dem-
mit Carbamazepin zu einer transienten Carbamaze- gegenüber sind die akuten antimanischen Effekte
pinintoxikation führen. und die rezidivprophylaktischen Effekte von Manien
als eher gering einzuschätzen.
Nebenwirkungen Lamatrigin muss zur Vermeidung gefährlicher
Insgesamt wird Valproinsäure recht gut vertragen. Haut- und Schleimhautreaktionen (exfoliative Der-
Die wichtigsten Nebenwirkungen bei einer Therapie matitis, Steven-Johnson- und Lyell-Syndrom) sehr
mit Valproinsäure sind: langsam aufdosiert werden. In den ersten beiden Wo-
• Gastrointestinale Nebenwirkungen: Sie treten chen müssen 2S mg pro Tag, dan n für weitere zwei
meist nurinitialauf und sind seltener als bei Carba- Wochen SO mg gegeben werden und anschließend
mazepin oder Lithium. erfolgt eine Steigerung um SO -100 mg alle zwei Wo-

62
3.2 Psychopharmakathera pie

chen. Bei Kombination mit Valproinsäure muss die • Behandlung von psychomotorischer Unruhe und
Lamotrigindosis halbiert werden. Die Erhaltungsdo- Schlafstörungen im Rahmen verschiedener Erkran-
sis liegt bei ca. 200 mg. kungen
• Behandlung von Erbrechen und Neuroleptanal-
gesie
3.2.4 Antipsychotika (Neuroleptika):
Abbildung 3-11 zeigt den Anteil einzelner Substan-
Grundlagen
zen an den Gesamtverordnungen von Antipsychoti-
Als erste antipsychotisch wi rkende Substanz wurde ka zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
zu Beginn der SOer Jahre von Delay und Deniker das im Jahr 2006.
Phenothiazinderivat Chlorpromazin beschrieben. Zu
den weiteren ersten Antipsychotika gehörte das Ende Klassifikation
der SOer Jahre eingeführte Butyrophenonderivat Ha- Bei den Antipsychotika (Neuroleptika) lassen sich
loperidol, das durch Janssen beschrieben wurde. zwei große Gruppen unterscheiden:
• klassische Neuroleptika, die hauptsächlich über
Definition eine Blockade von Dopamin-D2 -Rezeptoren wir-
Der klinisch-therapeutische Effekt der Antipsychoti- ken und damit extrapyramidalmotorische Neben-
ka beruht in ihrer dämpfenden Wirkung auf psycho- wirkungen verursachen
motorische Erregtheit, aggressives Verhalten sowie • atypische Neuroleptika, die sich durch einen an-
psychotische Sinnestäuschungen, Wahndenken, ka- deren Wirkungsmechanismus auszeichnen und da-
tatone Symptome und Ich-Störungen. Wenn ein her in der Regel schwache extrapyramidalmoto-
Pharmakon dieses Wirkungsprofil besitzt, sollte es rische Effekte zeigen.
unabhängig davon, ob es extrapyramidalmotorisch Abbildung 3-12 zeigt den Zeitverlauf der Marktern-
wirksam ist oder nicht, als Neuroleptikum bzw. Anti- führung der wichtigsten Antipsychotika.
psychotikum bezeichnet werden.
Klassische Neuroleptika
Indikationen Die klassischen Neuroleptika lassen sich hinsichtlich
Wichtige Indikationen von Antipsychotika (Neuro- ihrer chemischen Struktur und ihrer neuroleptischen
leptika) sind: Potenz in verschiedene Gruppen einteilen.
• Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe der Schi- • Einteilung nach der chemischen Struktur (Tab.
zophrenien 3-12)
• Behandlung der akuten Manie • Einteilung nach der neuroleptischen Potenz
• Behandlung psychotischer (wahnhafter) Depressi- Früher ging man davon aus, dass die antipsycho-
onen tische Wirkung von Neuroleptika oberhalb einer
• Behandlung akuter Erregungszustände oder psy- so genannten neuroleptischen Schwelle an die
chotischer Symptomatik im Rahmen verschiedener Verursachung extrapyramidalmotorischer Neben-
psychischer Störungen, z. B. bei organischen psy- wirkungen gekoppelt sei. Dass dies eine unzurei-
chischen Störungen chende Versimplifizierung der komplexen Wirk-

[ ] klassiS<:he Neuroleptika

Melperon
0 atypische Neuroleptika

Abb. 3-11 Anteil einzelner Substanzen Quetiapin


an den Gesamtverordnungen von Anti·
psychotika zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung im Jahr 2006. An-
gegeben sind nur Substanzen mit einem
Marktanteil von mehr als 3%. Der Anteil
verordneter atypischer Neuroleptika lag 12
dabei im Jahr 2006 mit 42% wie auch
schon im Jahr 2005 höher als der Anteil
verordneter klassischer hoch-potenter 0 3 6 9 12 15
Neuroleptika (32%). Anteil in %

63
Therapie psychischer Erkrankungen

Fluphenazin Clozapin Olanzapin Quetiapin Aripiprazol Paliperiden

.... Abb. 3-1 2 Zeit·


verlauf der Markt ·
einführung von
Chlorpromazin Haloperidol Risperidon Amisulprid Ziprasidon Ser!indol Antipsychot ika

mechanismen von Neuroleptika darstellt, wurde chotisch er Symptome wie Wahn, Denkstörungen
spätestens klar durch die Entdeckung des Anti· und Sinnestäuschungen zur Anwendung.
psych otikums Clozapin (s. u .), das seh r gut anti- Häufig werden niedrig· und hochpotente kl assische
psych otisch wirkt, aber kei ne extrapyramidalmo- Neuroleptika kombini ert eingesetzt.
torischen Nebenwirkungen veru rsacht.
Die sog. neuroleptische Poten z eines klassischen
Neuroleptikums orientiert sich an der Wirkungsin-
Atypische Neuroleptika
tensität des Chlorpromazins, dem per definitionem
Im Gegensatz zu den klassischen Neuroleptika zeich·
die neuroleptische Potenz l übertragen wurde.
nen sich die atypischen Neuroleptika durch eine ge-
Demnach u nterscheidet man Neuroleptika mit:
- schwacher neuroleptlscher Potenz: Potenz< 1 ringe oder fehlende Auslösung extrapyramidalmo-
- mittelschwacher neuroleptischer Potenz: Potenz torischer Nebenwirkungen bei guter antipsycho-
tischer Wirkung aus.
1-10
- starker neuro leptischer Potenz: Potenz 10 - 50 Ein neueres, erweitertes Konzept von "Atypie" be-
- sehr starker neuroleptischer Potenz: Potenz 50 sagt, dass neben der Wirkung auf die produktiv-psy-
chotischen Symptome (z. B. Wahn, Halluzinationen,
bis > 400
• In Tabelle 3-13 sind die unterschiedlichen Wirk· Ich-Störungen) und den weitgehend fehlen den mo-
torischen Nebenwirkungen noch weitere Effekte auf-
profilenieder- und hochpotenter Neuroleptika auf-
gefüh rt. treten, die atypische Neu roleptika auszeichnen:
Aus dem unterschiedlichen Wirkprofil nieder- und • Wirksamkeit auf die "Negativ"-Symptomatik von
Schizophrenien, z. B. Antriebsstörung, sozialer
hochpotenter Neuroleptika ergeben sich auch die
unterschiedlichen Einsatzbereiche der klassischen Rückzug, Affektverflachung und kognitive Defizite
(_. Kap. 6.1.4)
Neuroleptika (s. Klinikkasten).
• Wirks amkeit bei Therapieresistenz
• Geringer oder überhaupt kein Anstieg der Pro-
Klinik
laktinsekretion
Einsatzbereiche der klassischen Neurole ptika Bei alledem muss beachtet werden, dass es sich bei
• Klassische Neuroleptika mit schwacher n eurol ep· den atypischen Neuroleptika um eine pharmakolo-
tisch er Pote nz werden vornehm lich zur Sedierung gisch heterogene G ruppe von Substanzen mit unter-
und Dämpfung psychotischer Erregungszustände schiedlicher Wirkstärke und sehr unterschiedlichen
eingesetzt Nebenwirkungsprofilen (z. B. hinsichtlich Gewichts-
• klassische Neuroleptika mit starke r neuroleptischer zunahme, Prolaktinsekretion oder sedierender Wir-
Pote nz kommen bei der Therapie produktiver psy- kung) handelt.

Tab. 3·12 Einteilung der klassischen Neuroleptika Tab. 3·13 Wirkprofile nieder· und hochpotenter
nach der chemischen Struktur klassischer Neuroleptika
Chemie Substanzen Niederpotent Hochpotent
Trizyklische • Phenothiazin· Derivate: Sedation stark gering
Neuroleptika Thioridazin, Perazin, Levo·
mepromazin, Promethazin, Antriebshemmung stark gering
Chlorpromazin, Perphenazi n,
Fluphenazin Antipsychotische gering stark
• Thioxanthen-Derivate: Wirkung
Chlorprotixen, Flupentixol
Extrapyramidal· geri ng stark
Butyrophenon· Haloperidol, Bromperidol, motorische NW
Derivate Benperi dol, Trifluperidol
Anticholinerge NW eher stark gering
Diphenylbutyl· Pimozid, Fluspirilen
piperidine Antiemetische Wirkung schwach mittelstark

64
3.2 Psychopharmakathera pie

Auf pharmakologischer Ebene werden folgende gegenüber klassischen Substanzen werden häufig aus
Unterscheidungskriterien zu den klassischen Neu- Studien abgeleitet, in denen die Vergleichssubstan-
roleptika diskutiert: zen (z. B. Haloperidol) bis zu 5-fach überdosiert wa-
• Blockierung von Serotonin-'JYp-2-Rezeptoren bei ren. Aus diesem Grund können Atypil<a auch nicht
geringerer Dopamin-D2 - Rezeptor-Blockade als Mittel der ersten Wahl bezeichnet werden (ganz
• bevorzugte Blockade mesolimbischer bei ver- davon abgesehen, dass sie erhebliche Nebenwir-
gleichsweise geringer Blockierung nigrostriataler kungen verursachen können). Die einzige Substanz,
Dopamin-D2-Rezeptoren für die eine Überlegenheit gegenüber anderen Anti-
• verstärkte Blockade von Dopamin-D 1- und -D 4 -Re- psychotika sicher gezeigt werden konnte, stellt
zeptoren. Clozapin dar, von dem bis zu 50% bisher therapiere-
Abbildung 3-13 gibt eine Übersicht über die Rezep- fraktärer Patienten profitieren.
tor-Bindungsprofile verschiedener atypischer Neuro- In der Behandlung der Negativsymptomatik gibt es
leptika . Aus diesen lassen sich auch die Nebenwi r- Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen.
kungsprofile (s. dort) ableiten. Hier wirken v.a . die atypischen Neuroleptika (vor
allem Clozapin, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin),
Vergleichende Wirksamkeit der Substanzen aber auch klassische Neuroleptika mit besonderer Be-
Die antipsychotische Wirksamkeit hochpotenter klas- einflussung des Serotonergen Systems (z. B. Flupenti-
sischer und atypischer Antipsychotika in der Akutbe- xol) wahrscheinlich besser als andere Antipsychotika.
handlung produktiv-psychotischer Akutsymptome
schizophrener Störungen ist durch Metaanalysen sehr Merke
gut belegt. Die Bessenmgsraten liegen bei ca. 75% ge-
Zur Behandlung prod uktiv-psychotischer Sympto-
genüber einer Besserungsrate von 25% unter Placebo.
matik erfolgt die Medikamentenwahl bei fehlenden
Zwischen den einzelnen Substanzen gibt es im \1,1e-
Wirksamkeitsunterschieden hauptsächlich nach Krite-
sentlichen keine Wirksamkeitsunterschiede, weshalb
rien wie Wirksamkeit bei früheren Behandlungen oder
die Wahl des Medikaments nach Kriterien wie Wirk-
Nebenwirkungsprofil.
saml{eit bei früherer Behandlung oder Nebenwir-
kungsprofil erfolgt.
Auch die therapeutische Überlegenheit atypischer Wirkmechanismen
gegenüber klassischen Neuroleptika ist nicht über- Für das Verständnis der Wirkmechanismen der Neu-
zeugend belegt. Vermeintliche Vorteile von Atypika roleptika sind zwei Neurotransmittersysteme von

- m ·ACh
U1
Amlsulprld Olanzapin
"2

- 02
SHT2
H1
01
C/.2
C/.1 o,

o.
SHT2a

- SHT2c
SHT1

Aripiprazol Risperidon Quetiapin Ziprasidon

01
02
SHT2a
SHT2c
«1

Abb. 3-13 Rezeptor-Bindungsprofile atypischer Neuroleptika an muskarinerg-cholinerg e, histaminerge, adrenerge,


dopaminerge und serotonerge Rezeptoren in Himhomogenaten. Dargestellt anhand der Dissoziationskonstanten
(K0 ) bzw. lnhibitionskonstanten (K,). Berechnung als 1/ K;D 1 + 1/ K;D2 + 1/ K;S-HT2 + . .. = 100% [8]
a,, a 2 = a 1-, a 2-adrenerge Rezeptoren; 0,, 0 2, 0 4 = Oopamin-0 1-, -02-, -04-Rezeptoren; H, = Histamin-Typ-1-Rezeptoren;
mACh= muskarinerge Acetylcholin-Rezeptoren; SHT2, 5HT2. , 5HT2< = Serotonin-Typ-2-, -Typ-2a-, -Typ-2c-Rezeptoren

65
Therapie psychischer Erkrankungen

zentraler Bedeutung, das dopaminerge und das sero- Wirkprinzip darstellen kann. Clozapin hat auch eine
tonerge System. antagonistische Wirkung am D4 -Rezeptor.
Tm ZNS unterscheidet man im Wesentlichen vier Neben der Wirkun g auf Dopaminrezeptoren haben
dopaminerge Bahnsyste me (Abb. 3-14): viele v. a. atypische Antipsychotika auch einen Effekt
• mesolimbisches dopaminerges System: Es ent- auf Serotoninrezeptoren (vor alle m den 5-HT2 -Re-
springt im Mittelhirn und zieht zu Teilen des lim- zeptor), was insbesondere mit einer Wirkung auf die
bisehen Systems (Nucleus accumbens, laterales Negativsymptomatik schizophrener Erkrankungen
Septum, Nucleus amygdalae) in Verbindung gebracht wird. Die Blockade von Nor-
• mesokortikales dopaminerges System: Es zieht adrenalin-, Histamin- und Acetylcholinrezeptoren
vom Mittelhirn in den präfrontalen Kortex, den wird weniger mit der Wirksamkeit als mit Nebenwir-
Gyrus cinguli und die Regio entorhinalis. Sowohl kungen in Verbindung gebracht.
die mesolimbisehe als auch die mesokortikale Bahn
werden funktionell mit Lern- und Gedächtnis- so- Pharmakakinetik und Wechselwirkungen
wie affektiven Prozessen in Verbindung gebracht Neuroleptika werden aus dem Magen-Darm-Trakt
und sind daher von zentraler Bedeutung für die gut resorbiert und unterliegen einem First-Pass-
Vermittlung antipsychotischer Wirksamkeit. Effekt in der Leber, der mit einer großen interindi-
• nigrostriatales dopaminerges System: Es zieht vid uellen Variationsbreite zwischen 10 und 70%
von der Substantia nigra zum Striatum. Dieses Sys- betragen kann. Dadurch können bei parenteraler
tem wird mit den ex'trapyramidalmotorischen Ne- Applikation geri ngere Dosen den gleichen Effekt
benwirkungen der Antipsychotika in Verbindung zeigen.
gebracht. Bei oraler Gabe werden maximale Plasmaspiegel
• tuberoinfundibuläres dopaminerges System: nach ca. 1-6 Stunden erreicht, nach intramuskulärer
Dieses zieht vom Nucleus arcuatus des Hypothala- Injektion schneller; daher sind im Akutfall i.m. In-
mus zur Eminentia mediana, von wo Dopamin jektionen vorzuziehen! So werden beispielsweise bei
über Portalvenen zur Hypo physe gelangt, in der es der oralen Gabe von Olanzapin maximale Plasma-
über Dopamin-D 2-Rezeptoren die Prolaktinsekre- spiegel erst nach 3-5 Stunden erreicht, während bei
tion hemmt. Dieses System wird mit der verstärk- intramuskulärer Gabe von Olanzapin (Zyprexa i.m.®)
ten Freisetzung von Prolaktin durch v. a. klassische Plasmapeaks bereits nach 15 Min . erreicht sind . Aus
Neuroleptika mit der Folge von Galaktorrhö, Gy- intramuskulär in jizierten Depot-Präparaten, die in
näkomastie und sexuellen Funktionsstörungen in der rezidivprophylaktischen Behandlung zur Anwen-
Verbindung gebracht. d ung kommen, erfolgt die Wirkstoff-Freigabe sehr
Vor allem die klassischen Neuroleptika he mmen un- langsam.
terschiedlich stark den D 2 -Rezeptor, was mit deren
antipsychotischer Wirksamkeit in Verbindung ge- Merke
bracht wird. Einige atypische Neuroleptika wie z. B.
Clozapin, Quetiapin oder Ziprasidon (s. Abb. 3-12) Im akuten Behandl ungsfall zeigt die intramuskuläre In-
blockieren den D 2 -Rezeptor fast gar nicht, so dass jektion deutlich schnellere Wirkung als die orale Gabe
eine Blockade der D2 -Rezeptoren nicht das alleinige von Neuroleptika!

Striatum

mediales
präfrontaler Vorderhirnbündel
Kortex
Habenula

Ncl. accumbens

Tuberculum
olfactorium

Hypophyse Amygdala
Hippokampus-
formation Abb. 3 -14 Wichtige dopaminerge
• = Kerngebielf Entorhinalregion Projektionen aus dem Mittelhirn [8]

66
3.2 Psychopharmakatherapie

Die Eliminationshalbwertszeit liegt für die meisten Eine wichtige Wechselwirkung ist auch die Verstär-
Präparate zwischen 15 und 35 Stund en, einzelne Sub- kung d er zentral dämpfenden Wirkung, die insbe-
stanzen weisen aber Extreme auf: So hat Pimozid sondere bei der Kombination mit Alkohol, Hypnoti-
(Orap<~>) eine Eliminationshalbwertszeit von 55 Stun- ka, Tranquili zern, starken Analgetika und zentral
den lll1d Benperidol eine von 5 Stunden. Die meisten wirkenden Antihypertensiva wie z. B. Clonidin auf-
Neuroleptika werden durch das Cytochrom-P450-Sys- tritt. Durch eine Kombination mit Antidepressiva
tem der Leber metabolisiert, wodurch es zu ähnlichen können die anticholinergen Nebenwirkungen ver-
Arzneimittel-Interaktionen, wie sie für die Antidepres- stärkt werden.
siva beschrieben sind(_.. 3 .2 .1), kommen kann.
Nebenwirkungen und Nebenwirkungs-
Kasuistik management
Bei der Besprechung von Nebenwirk ungen der Anti-
Medikam entenwechselwirkungen bei Clozapinbe- psychotika ist es sinnvoll, Nebenwirkungen der klas-
handlung sischen und der atypischen Neuroleptika separat zu
Ein 27 -jähriger Patient miteiner paranoiden Sch izoph re- besprechen, da sich das Nebenwirkungsspektrum
nie war unter einer Clozapintherapie von 2 x 400 mg dieser Klassen unterscheidet:
und einem Plasmaspiegel von 600 ng/ ml symptomfrei. • Klassische Neurolepti ka: Hier stellen die extrapy-
Wegen einer akuten Bronchitis erhielt er das Antibioti- ramidalmotorischen Nebenwirkungen das größte
kum Ciprofloxazin. Nach 5 Tagen entwickelte sich ein Problem dar (s. u.)
anticholinerges Delir. Der gemessene Spiegel lag bei • Atypische Neuroleptika: Hier stellen Blutbildver-
2940 ng/ ml. Ciprofloxazin, das das Cytochrom-P450- änderungen (v. a. Clozapin), Gewichtszunahme
1A2-lsoenzym hemmt (s. Tab. 3-5), hatte zu einer Ver- (v. a. Clozapin, Olanzapin), das erhöhte Risiko
langsamung des Abbaus von Clozapin und damit zur eines metabolischen Syndroms und QTc-Zeit-Ver-
Intoxikation geführt. Ciprofloxazin wurde sofort abge- längeru ngen (z. B. Z iprasidon) das größte Problem
setzt und die Clozapindosis kurzzeitig ausgesetzt und dar.
dann reduziert. Nach 2 Tagen lag der Clozapinspiegel Einen Überblick über die somatischen Nebenwir-
bei 1200 ng/ ml, nach 4 Tagen bei 886 ng/ ml. kungen aller Neuroleptika gibt Abbildung 3-15.

Häufiger Seltener

Senkung i Prolaktinsekretion..
der Krampfschwelle
-> Gefahr zerebraler
Anfälle
Delirante Syndrome, hpts.
bei älteren Patienten
Blutbildveränderungen•

Kardiomyopathien
Störungen der Leber·
funktion mit Transami-
nasen i und Ikterus

Gewichtszunahme
Allergische Reaktionen

Herabsetzung von Libido


und Potenz bei Männern Thrombosen und Ödeme

generalisierte Arznei·
mittelexantheme und
Photosensibilisierung

*Meist leukopenien, seltener .. f<>lgen:


lebensbedrohliche Agranulozytosen. -Störung des Menstruationszyklus
-+ regelmäßige Blutbildkontrolle - Gynäkomastie
Vorsicht: leukozytenzahlen -Galaktorrhö
< 3000 mit weniger als 50% (Neuroleptika unlerdrücken die
Abb. 3-15 Somatische Neben- Granulozyten. hemmende Wirkung von
wirkungen von Neuroleptika Dopamin auf die Prolaktinsektion)

67
Therapie psychischer Erkrankungen

Da es für den Langzeitverlauf der Schizophrenien mit entsprechender Anamnese verabreicht werden.
entscheiden d ist, dass die Patienten ihre Medikation Ein schwerer Leberschaden stellt eine relative Kontra-
regelmäßig ein neh men, sind eine entsprechende Auf- ind ikation dar: Die Neuroleptika können kumulieren,
klärung über potentielle Nebenwirkungen und ein und es kann so zu einer Überdosierung kommen .
gutes Nebenwirkungsmanagement von entschei- Vorsicht ist geboten bei Patienten mit vorgeschä-
dender Bedeutung für den langfristigen Erfolg einer digtem Gehirn, Neigung zu Krampfanfällen oder kar-
Therapie. diovaskulären Komplikationen. Bei akuten Intoxika-
tionen mit zentral wi rksamen Substanzen soll ten
Merke Neuroleptika nicht zur Anwendung kommen.
Bei der Behandlung schizophrener Psychosen ist das Eine Überdosieru ng mit Neuroleptika ist in sel-
tenen Fällen lebensbedro hlich, außer es wurden
Nebenwi rkungsmanagement von entscheidender Be-
gleichzeitig andere zentral dämpfende Psychophar-
deutung, da die Patienten Medi kamente langfristig
maka w ie Al kohol oder Hypnotika in h oher Dosis
nu r ei nnehmen, wenn der Nutzen gegenüber den
Nebenwi rku ngen überwiegt. Der l angzeitverlauf schi- ei ngeno mmen . Sym ptome sind Schläfrigkeit b is hin
zophrener Erkrankung en ist sehr eng an die medika- zum Ko ma , Delirien, Dystonien und Krampfan -
fälle.
mentöse Compliance gekoppelt.

Kontraindikationen und Intoxikationen 3.2.5 Antipsychotika (Neuroleptika):


Die folgende Tabelle 3-14 gibt einen Überblick über Substanzen
notwendige Kontrolluntersuchungen während einer
Klassische Neuroleptika
Medikation mit klassischen und atypischen Ne uro-
leptika. Tabelle 3-15 gibt einen Überblick über die wichtigs-
Kontraindikationen und Intoxikationen ten klassischen Neuroleptika, geordnet nach deren
Bei Antipsychotika mit ausge prägter anticholinerger neuroleptischer Potenz.
Wirkkomponente bestehen dieselben relativen Kon- Einige der klassischen Neuroleptika stehen auch
traind ikationen wie bei den trizyklischen Antidepres- als Depotpräparate für die Rezidivprophylaxe zur
siva: Glaukom, Pylorusstenose, Prostatahyperplasie Verfügung (Tab. 3-16) . Aus diesen Depotformulie-
und Harnverhalt rungen wird der Wirkstoff sehr langsam freigesetzt, so
Trizyklische Neurolepti ka kön nen Veränderungen dass eine i.m. Applikation alle 1-4 Wochen ausrei-
des weißen Blutbildes (bes. Leukopenie, Agranulozy- chend ist. Bei Schwierigkeiten mit der Compliance
tose) bewirken und sollten deshalb nicht Patienten sichern sie eine ausreichende Dosierung.

Tab. 3-14 Kontrolluntersuchungen im Verlauf einer antipsychotischen Pharmaka therapie


Die nachfolgend aufgelisteten Unt ersuchungen sind während stationärer und ambu lant er Behandlung mit
Antipsychotika durchzuführen und zu dokumentieren:
Zeitpunkt (Monate) Vorher 1. 2. 3. 4. 5. 6. Monat- Halb-
Monat Monat Monat Monat Monat Monat lieh jährlich
Neuroleptika
Für alle Neuro-
leptika:
Kreatin in X X X X X
GPT, Gamma-GT, CK, X X X X X
Na, K
EKG X X X" X• x·
EEG X X X" x• x•
Speziell:
Großes Blutbild bei
trizyklischen Nl X XX X X X X X X
Butyrophenonen X X X X X X X X
Clozapin, Perazin X xxxx xxxx xxxx xxxx XX XX X

Speziell, v.a. bei


Olanzapin, Clozapin:
BZ, Blutfette, X X X
Gewicht X X X X X X

• bei Pat ienten über 50 Jahre mit kard iavaskulären Störungen


• bei Patienten mit hirnorganischen Störungen oder pathologischem Ausgangsbefund
X Häufigkeit der Kontrolle

68
3.2 Psychopharmakatherapie

Tab. 3-15 Die wichtigsten Vertreter klassischer Extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen


Neuroleptika Die wichtigsten Nebenwirkungen der klassischen
Neuroleptika stellen die extrapyramidalmotorischen
Substanz Handelsname Nebenwirkungen dar. Diese treten mit umso größerer
Niedrigpotente klassische Neuroleptika Wahrscheinlichkeit auf, je höher potent das Neuro-
leptikum ist. Man unterscheidet:
Chlorprothixen z. B. Truxal«> • Frühdyskinesien
Levomepromazin z. B. Ne urocil"' • Parkinsonoid
• Akathisie und Tasikinesie
Promethazin z. B. Atosil" • Spätdyskinesien
• Malignes neuroleptisches Syndrom .
Melperon z.B. Eunerpan"'
Pipamperon z. B. Di piperonO) Frühdyskinesien
Zu den Frühdyskinesien, die v. a. bei der Gabe hoch-
Thiori dazin z. B. Melleril"' potenter Neuroleptil<a bei ca. 20% der Patienten
Mittelpotente klassische Ne uroleptika vorübergehend auftreten, werden folgende Sym-
ptom e gerech net:
Perazin z. B. Taxi lan" Z ungen-, Schlund- und Blickkrämpfe (am häufigs-
Sulpirid z. B. Dogmatil" ten), unwillkürliche Bewegungen der Gesichtsmus-
kulatur, Verkrampfungen der Kiefermuskulatur (Tris-
Hochpotente klassische Neuroleptika mus), torticollisartige, choreatische, athetoide und
Fluphenazin z. B. DapotumO), Lyogen"' auch torsionsdystone Bewegungsabläufe in der Mus-
kulatur des Halses und der oberen Extremitäten.
Perphenazin z. B. Decentan"' Die Frühdyskinesien manifestieren sich fast aus-
schließlich zu Behandlungsbeginn (meist in der 1.
Haloperidol z. B. Ha ldol"
Behandlungswoche) und korrelieren deutlich mit der
Benperidol z. B. Glianimon"' Geschwindigkeit der Dosissteigerung. Später treten
sie dan n nur noch auf, wenn die Dosis plötzlich er-
Bromperi dol z. B. lmpromen"' höht oder auch reduziert wird.
Flupentixol z. B. Fluanxol"
Klinik
Pimozid z. B. Orap"' Be handlung von Frühdyskinesien
Fluspirilen z. B. lmap"' • Prophylaxe: langsames Ein- und Ausschleichen
klassischer Neuroleptika, prophylaktische Gabe des
Anticholinergikums Biperiden (Akineton®) bzw. in
retardierter Form (Akineton ret.®).
• Akutbehan dlung: Beruhigung und Aufklärung des
Abbildung 3-16 gibt eine Übersicht über die Rezep- Patienten über diese in der Regel harm lose Nebenwir-
tor-Bindungsprofile verschiedener klassischer Neu- kung. Gabe von Biperiden (Akineton®) o ral (2- 4 mg)
roleptika. Aus diesen Jassen sich auch die Nebenwir- oder langsam i.v. Dosisreduktion des Neuroleptikums
kungsprofile (s. dort) ableiten. oder Umsetzen auf ein atypisches Neuroleptikum.

Tab. 3-16 Depot- und Langzeitneuroleptika


Generikum Handelsname Applikationsintervall Dosis (mg)
Zuclopenthixoi-Decanoat Ciatyi-Z Depot" 2- 3 Wochen i.m. 100-400

Zuclopenthixoi-Azetat Ciatyi-Z AcuphaseO) 2-3 Tage i.m. kurzwirksam, Be- 50-150


handlung initialakuter Psychosen,
1-2-mal wiederholbar
Flupentixoi-Decanoat Fluanxoi -Depot"' 2- 3 Wochen i.m. 20-60

Fluphenazin-Decanoat Lyogen-DepotO), Dapotum DO) 2-4 Wochen i.m. 12,5-100

Ha loperidoi-Decanoat Haldoi-Decanoat"' 4 Wochen i.m. 50- 300

Perphenazin-Enanthat Decentan-Depot" 2-4 Wochen i.m. 50-200

Fluspirilen lmap19 1 Woche i.m. 2-12

69
Therapie psychischer Erkran kungen

Bei der Behandlung von Frühdyskinesien ist zu be- dessen euphorisierender Wirkung Suchtgefahr und
achten: Bei der langfristigen bzw. hochdosierten die Gefahr des Auftretens deliranter Syndrome. Das
Gabe von Biperiden (Akineton®) bestehen aufgrund Auftreten und die inkonsequente Behandlung von

m-ACh Benperidol Bornperidol Chlorpromazin


o,
cq

SHT2.............._

Chlorprothixen cis-Fiupentixol Fluphenazin


SHT2 H1 CI.J

Haloperidol Melperon Perphenazin


o, o,

D2

Pimozid Sulpirid Zuclopenthixol


SHT2 o,
m-ACh
HJ
a,

Abb. 3-16 Rezeptor-Bindungsprofile einiger klassischer Neuroleptika an muskarinerg-chollnerge, adrenerge,


dopaminerge und serotonerge Rezeptoren in Hirnhomogenaten. Da rgestellt anhand der Dissoziationskon-
stanten (K0 ) bzw. lnhlbitionskonsta nten (K;). Berechnung als 1/ K;D, + 1/ K;D2 + 1/ K;5-HT2 + __ _= 100% [8]
o:, = o:1-adrenerge Rezeptoren; 0,, 0 2 = Oopamin-0 ,-, -02 -Rezeptoren; m-ACh = muskarinerge Acetylcholi n-Rezepto ren;
5HT2 = Serotonin-Typ-2-Rezeptoren

70
3.2 Psychopharmakotherapie

Frühdyskin esien ist eine häufige Ursache für spätere Diese motorische Unruhe kann sich zu jeder Zeit
N oncompliance des Patienten. Aus diesem Grund ist der Behandlung zeigen, meist jedoch erst nach eini-
beim Einsatz klassischer Antipsychotika eine pro- gen Wochen und nach der Manifestation eines Par-
phylaktische Gabe von Biperiden sinnvoll. kinsonoids. Wichtig ist auch hier die Unterscheidung
der Nebenwirkung von der inneren Unruhe als Zei-
chen der Psychose, um eine Dosiserhöhung der Neu-
Kasuistik roleptika und damit Zunahme der motorischen Un-
Behandlung von Frühdyskinesien ruhe zu verhindern.
Ein 23-jähriger Patient wird wegen der Erstmani-
festation einer paranoiden Schizophrenie erstmals Klinik
mit dem hochpotenten Neuroleptikum Fluphenazin
(Dapotum$) behandelt. Nach 3 Tagen stellt sich der Therapie der Akathisie
Patient dem Dienst habenden Arzt in der Notfallam- • Evtl. Dosisreduktion, Ab- bzw. Umsetzen des Neu-
bulanz mit folgenden Symptomen vor: krampfartiges roleptikums auf ein atypisches Neu roleptikum
Herausstrecken der Zunge, Blickkrampf, Trismus und • ß-Rezeptorenblocker (z. B. Propranolol,
torticollisartige Bewegungen. Aufgrund des charakte- z. B. 3 x 10- 20 mg Dociton®)
ristischen Bildes wird die Diagnose einer Neurolepti- • Gabe schwach potenter Neuroleptika.
ka-induzierten Frühdyskinesie gestellt. Da zusätzlich Antiparki nsonm ittel helfen praktisch nicht!
Schluckkrämpfe bestehen, erfolgt die sofortige intra-
venöse Appli kation von Biperiden {Akineton®) 2,5 mg. Spätdyskinesicn oder tardi ve Dyskincsicn
Die Dosis wird langsam intravenös appliziert und es Bei den Spätdyskinesien handelt es sich um ab-
kommt innerhalb von Minuten zu einer völligen Rück- norme, unwiJJkürliche Bewegungen hauptsächlich
bildung der Frühdyskinesien. Die weitere Behandlung der Muskeln des Kopfes und der Extremi täten. Am
erfolgt durch orale Gabe von Biperiden (Akineton häufigsten sind Bewegungen im Bereich des Mundes
ret.®). wie Herausstrecken der Zunge, Schmatzbewe-
gungen, Seitwärtsbewegu ngen des Unterkiefers,
rhythmischer Lippen tremor (Rabbit-Syndrom, rab-
P ar kinsonoid oder medika mentöses P arkinson-
bit = Kaninchen) und Grimassieren.
Syndrom
Ebenso oft kommt es zu unwillkürlichen Bewe-
Symptomedes medikamentösen Parkinson-Syndroms,
gungen der Finger und der Hände, z. B. Fäuste ballen.
das v. a. bei der Verwendung h ochpotenter klas-
In schwereren Fällen treten vereinzelt Schleuderbe-
sischer Neurol eptika in hohen Dosierungen, aber
wegungen {Ballismus), Torti- und Retrocollis sowie
auch bei Risperidon in höheren Dosen bei ca. 20-30%
das Pisa-Syndrom {Schielhaltung von Kopf, Hals und
d er Patienten auftritt, gleichen denen des Parkinson-
Schultern) auf. Die Symptome, welche die Patienten
Syndroms: Einschränkung zunächst der Feinrnotorik,
von allen Nebenwirkungen subjektiv am wenigsten
dann der allgemeinen Beweglichkeit (Bewegungsar-
belasten, werden durch Stress verstärkt, während des
mut = Akinese), Erhöhung des Muskeltonus (Rigor),
Schlafs verschwinden sie.
kleinschrittiger Gang, Hypo- bis Amimie und Salben-
Spätdyskinesien entwickeln sich meist innerhalb 3
gesicht sowie Tremor. Das Parkinsonoid manifestiert
Jahren einer Th erapie mit v. a. hochpotenten Neu-
sich meist erst nach 1- 2-wöchiger Therapie.
roleptika und sind umso wahrscheinlicher, je länger
der Patient mit klass ischen Neu roleptika behandelt
Klinik wurde. Etwa 20°/c, aller chron isch mit k lassischen
Neuroleptika behandelten Patie nten entwickeln
Behandlung eines Parkinsonoids
Spätdyskinesien, wobei di ese glücklicherweise nur in
• Evtl. Dosisreduktion
ca. 1% der Fälle schwer ausgep rägt und irreversibel
• Umsetzen des Neuroleptikums auf ein atypisches
sind. Besonders belrollen sind Patienten über 50 Jah-
Antipsychotikum
re mit zerebralen Vorschädigunge n.
• Gabe von Anticholinergika, was jedoch meist thera-
Als Ursache der Spätdyskinesien vermutete man
peutisch unbefriedigend bleibt.
bisher immer eine Überempfindlichkeit postsynap-
Nach Absetzen des Neuroleptikums bildet sich das
tischer D opamin-Rezeptoren in den Basalganglien.
Parkinsonoid wieder vollständig zu rück, ohne Dauer-
In neuester Zeit geh t man jedoch von einer neurolep-
schäden zu hinterlassen.
tikabedingten Reduktion GABAerger Neurone im
Striatum, kombiniert mit einer Aktivitätsverminde-
Akathisic u nd Tasikincsic rung des GABA-synthetisierenden Enzyms Gluta-
Besonders bei der Verwendung hochpotenter Neu - minsäure-Decarboxylase (GAD), aus.
rolepti ka kommt es bei ca. 30% der Patienten zu Es ist besonders wichtig, Frühzeichen zu erkennen.
einer motorischen Unruhe, die sich als Unfähigkeit, Da sich dje ersten spätdyskinetischen Symptome im
sitzen bleiben zu können (AkaU1isie), oder als Drang lingualen oder digitalen Bereich zeigen, lässt man
zu ständjger Bewegung (Tasikinesie) äußern kann. den Patienten z. B. die Zunge herausstrecken oder

71
Therapie psychischer Erkrankun ge n

die Hand vorstrecken und achtet auf feine dys- Differ entia ldiagnostisch kann eine perniziöse, fe-
kinetische Bewegunge n. brile Kata toni e schwer abgre nzbar sein, was zu
eine m therapeutischen Dilemma führt, da bei dieser
Klinik die Neuroleptika höher dosiert, währe nd sie beim
malignen neuroleptischen Syndrom unbedingt abge-
Beh andlungsmöglichkeiten bei Spätdyskinesien
setzt werden müssen (zur D ifferentialdiagnose "' Kap.
• Prävention: Überprüfung, ob Neuroleptika indiziert
6.1.4). Vom klinischen Bild ähnelt das maligne neu-
sind. Wahl der niedrigsten noch wirksamen Dosis
roleptische Syndrom auch einer ma lignen Hyperther-
eines klassischen Neuroleptikums bzw. Einsatz aty-
mie, die aber nur bei Narkosen auft ritt.
pischer Neuroleptika. Kein abruptes Absetzen der
Neuroleptika.
• Beh andlung: Umsetzen des klassischen Neurolepti- Kasuistik
kums auf ein atypisches Neuroleptikum wie z. B. Malignes neuroleptisches Syndrom
Olanzapin oder Clozapin. Gabe schwach wirksamer
Ein 42-jähriger Pa tient mit einer schizophrenen Psy-
Neuroleptika in niedriger Dosis; evtl. Benzodiaze-
chose wird seit 2 Wochen erstmals mit dem hoch-
pine. Evtl. Gabe von n aprid (Tiapridex®). Antipar-
potenten Neuroleptikum Benperidol (Giianimon")
kinsonmittel helfen nicht, sie können sogar u. U. das
behandelt. Innerhalb von 24 Std. entwickelt sich ein
Auftreten von Spätdyskinesien begünstigen. akutes Krankheitsbild mit Rigor und Aki nese, flu ktu-
ierender Bewusstseinss törung sowie einer autonomen
Malignes neurol eptisches Syndrom Funktionsstörung mit Tachykardie, Tachypnoe, Hyper-
Ein lebensbedro hli ches ma lignes neuroleptisches tonie, starkem Schwitzen und gesteigerter Speichelse-
Syndrom tritt bei b is zu 1% der mit Neuroleptika be- kretion. Die Labordiagnostik zeigt eine Erhöhung der
handelten Patienten a uf und verläuft Ln 20 - 30% d er Creatinki nase, eine Erhöhung d er Transa min asen und
Fälle tödlich. eine Leukozytose. Aufgrund des charakteristischen kli-
nischen Bildes und des zei tlichen Zusammenhangs mit
Merke der Behandlung mit Benperidol wird d ie Verdachts-
Ein malig nes neuroleptisches Syndrom verläuft in diagnose eines ma lignen neuroleptischen Syndroms
20-30% der Fälle tödlich! gestellt. Der Patient wird auf eine Intensivstation
verlegt, wo das Neuroleptiku m abgesetzt wird, ei ne
Überwachung der Vitalparameter sowie eine paren-
Es ist gekennzeichnet durch folgende Leitsymptome,
terale Flüssigkeitszufuhr und Thromboseprophylaxe
die sich innerhalb von 1- 3 Tagen entwickeln:
erfolg en. Da d er Patient weiterhin sehr agitiert ist, er-
• Extrapyramidale Störungen, v. a . schwerer Rigor
folgt eine sed ierende Therapie mit Benzodiazepinen.
• Vegetative Störungen, v. a. h ohes Fieber, aber auch
Zusätzlich wird der Dopaminagonist Bromocriptin
Tachykardien, Blutdru ckveränderungen, ver-
(Pravidel&) gegeben. Innerhalb von 5 Tagen bildet
mehrtes Schwitzen und Exsikkose
sich das akute Krankheitsbild kom plett zurück und es
• Fluktuierende Bewusstseinsverän derungen bis
erfolgt anschließend eine Weiterbehandl ung mi t dem
hin zum Koma.
atypischen Antipsycholikum Olanzapin (Zyprexa~).
Tm Labor find et sich in 40- 50% der Fälle ei ne Erhö-
hu ng der Creatin ki nase (CI<), weniger oft eine
Leukozytose und ein Anstieg der Leb erenzyme. Eine Weitere Nebe nwirkung e n
Myoglobinu rie ka nn zu renalen Kom plikationen Vegetat ive Nebenwirkunge n werde n häutiger bei ni e-
führen. derpotenten Ne uroleptika beobachtet, da bei di ese n
die an ticholinerge Wirkkomponente stärker a usge-
Klinik prägt ist als bei den hochpotenten. Die vegetativen
Nebenwirkungen äh neln denen der trizyklischen An-
Therapeutisch e Maßnahmen b ei malignem neuro- tid epressiva, sind abe r meist ge rin ge r a usge prägt.
leptisch em Syndro m Klinisch steh en im Vordergrund:
• Sofortiges Absetzen der Neuroleptika. • Hypotonie un d orthostalische Dys regulati o n (The-
• Sicherung der Vitalfunktionen und intensivmed izi- rapie mit Dihydroergotam in)
nische Überwachung. • Herzfrequenzzunahme
• Ggf. Gabe des Hydantoinderivates Dantreten (Dan- • Mundtrockenheit
tamacrins), evtl. in Kombination mit dem Dopa- Seltener treten Akkomm odationsstörungen (cave
minagonisten Bromocriptin (Pravidel3 ) . Dantre ten G laukom), Miktionsstörungen , selten Harnve rhalt
ist ein direkt wirkend es Muskelrelaxans, das die Kal- (cave Prostatahyperplasie) sowie Störungen der Tem-
zium-Freisetzung aus dem endoplasmatischen Reti- peraturregulation (Senkung o der Steigerung der Tem-
kulum hemmt. Dadurch reduziert es die Muskelzer- peratur) auf.
störung und Hyperthermie. Starke 0 2-Rezeptor-Blocker (klassische hochpo-
• Heparinisierung weg en der erhöhten Gefahr von tente Neuroleptika, aber auch das atypische Neuro-
thromboembolischen Komplikationen. leptikum Amisulprid) können über eine Blockade

72
3.2 Psychopharmakathera pie

des tubero-infundibulären dopaminergen Systems zu • Amisulprid (Solian®), ein Benzamid-Derivat und


einer Hyperprolaktinämie mit Galaktorrhö un d • Ziprasidon (Zeldox®), ein Benzisothiazoylpipera-
Menstruationsstörungen füh ren . zin -Derivat.
Auch EKG-Ve ränderungen können auftreten, wo- Das atypische Neuroleptikum Aripiprazol (Abili~)
bei d urch eine Verlängerung der QTc-Zeit, die für ver- ist seit 2004 zugelassen. Es handelt sich dabei um ei-
schiedene klassische und atypische Neuroleptika nen D 2-Rezeptor-Antagonisten mit intrinsischer D2 -
beschrieben ist, maligne Herzrhythmusstörungen agonistischer Wirkung. Durch den kombinierten
auftreten kön nen . Wirkmechanismus erhofft man sich eine gute Wirk-
Einige klassische Neuroleptika (v. a . aber das Aty- samkeit auf die durch einen Überschuss von Dopa-
pikum Clozapin) senken die Krampfschwelle, so min entstehende psychotische Symptomatil< sowie
dass epileptische Anfälle unter der Therapie auftre- auf die durch einen Dopaminmangel entstehende Ne-
ten können. gativsymptomatik. Bis auf eine in bis z u 10% der Fäl-
le auftretende Akathisie ist die Substanz in der Regel
Merke gut verträglich und führt nicht zu einer Hyperprolak-
tinämie, zu keiner QT-Zeit-Verlängerung, zu keiner
Neuroleptika führen wie auch Antidepressiva weder zu Sedierung und nicht zu Gewichtszunahme. D ie Do-
einer psychischen noch zu einer physischen Abhän- sierung erfolgt als Einmalgabe morgens mit 15 mg
gigkeit! (10-30 mg).
Das Antipsychotikum Sertindol (Serdolect®) wur-
de im Jahr 2006 wieder eingeführt, nachdem es we-
Atypische Neuroleptika
gen kardiavasku lärer Nebenwirkungen (vor allem
Bereits in den 70er Jahren wurde das erste atypische QT-Zeit-Verlängerungen) vom Markt genommen
Neuroleptikum, das Clozapin (Leponex®), entwi- wurde. Es darf nur bei Patienten, die ein anderes
ckelt. Wegen der Auslösung von tödlich verlaufenden Neuroleptikum nicht vertragen haben oder therapie-
Agranulozytosen wurde es in einigen Ländern vor- resistent sind, unter regelmäßigen EKG-Kontrollen
übergehend wieder vom Markt genommen und ist eingesetzt werden.
seit 1979 in Deutschland unter besonderen Auflagen Auch einige "ältere" Substanzen wie z. B. Zotepin
und kontrollierten Bedingungen wieder zugelassen (Nipolept®) werden zu den atypischen Neuroleptika
(s. Nebenwirkungen von Clozapin ). Es stellt den Pro - gerech net. Risperidon ist das einzige atypische Neu-
totyp des atypischen Neu roleptikums dar, da es keine roleptikum, das auch als Depot-Präparat (Risperdal
extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen entfal- consta®) für die Rezidivprophylaxe zur Verfügung
tet. Erst seit Mitte der 90er Jahre wurden weitere aty- steht. Olanzapin (10 mg Zyprexa i.m.®) und Ziprasi-
pische Neuroleptika entwickelt: don (Zeldox®) können a uch parenteral (intram usku-
• Rispendon (Risperdal®), ein Benzisoxazol-Derivat lär) in der Akuttherapie eingesetzt werden. Seit 2007
• Olanzapin (Zyprexa®), ein Dibenzepin-Derivat steht 9-0H-Risperidon als Invega<~> zur Verfügung.
• Quetiapin (Seroquel®), ein Dibenzothiazepin-De- Tabelle 3-17 stellt die Vertreter der atypischen Neu-
rivat roleptika und deren Besonderheiten zusammen.

Tab. 3-17 Atypische Neuroleptika und deren Besonderheiten


Substanz Handelsname Besonderheiten
Clozapin Leponex" Nachgewiesenermaßen auch wirksam bei Therapieresistenz; besondere
Therapierichtlini en wg. Agranulozytosegefahr, ausgeprägte anticholinerge
NW, Gewichtszunahme
Risperidon Risperdal"', ln höheren Dosen auch ext rapyramidalmotorische Nebenwirkungen,
9-0H- Risperdal consta" einziges atypisches Depotpräparat
Risperidon lnvega"' Wirksamer Meta bolit von Risperidon
Olanzapin Zyprexa"' i.m. Ga be in Akuttherapie mög lich; Gewichtszunahme
Quetiapin Seroquel" Gute sedierende Wirkung, Gewichtszunahme
Amisulprid Solian" Häufig Steigerung der Prolaktinsekretion
Ziprasidon Zeldox"' i.m. Ga be in Akuttherapie mög lich; geringe Gewichtszunahme
Aripiprazol Abilify"' D2-Rezeptor-Antagonist mit intrinsischem D2-Rezeptor-Agonismus
Sertindol Serdolect"' Nur anwendbar unter strengen EKG-Kontrollen, wenn ein anderes
Neuroleptikum nicht vertragen wurde oder wirkungslos war

73
Therapie psychi scher Erkran ku ngen

Tab. 3-18 Nebenwirkungsprofi le atypischer Neuroleptika im Vergleich zum klassischen Neuroleptikum Haloperidol
Nebenw irkungen Amisulprid Aripiprazol Clozapi n Olanzapi n Quetiapi n Risperidon Ziprasidon Haloperidol

EPS 01+ + 0 01+ 01+ 01 + 01 + +++

Krampfanfälle 0 0 +++ 0 0 0 0 01+

Anticholinerge 0 0 +++ + 01+ 0 01 + + I ++


Nebenwirkungen

Sedation 0 0 +++ + + 01+ + +I ++

Orthostatische 01+ 0 +++ 01+ + + 01+ +


Hypotension

Speichelfluss 0 ? ++ 0 0 0 0 0

Prolaktinanstieg +++ 0 0 01+ 01+ +++ 01+ ++

QT-Verlängerung 0 0 01+ 0 + 01 + +I++ 01+

Agranulozytose 0 0 +++ 01+ 0 0 0 0

Transaminasenanstieg + 01+ ++ ++ + + 01 + 01+

Gewichtszunahme + 0 +++ +++ ++ ++ 0 +

Erhöhtes Diabetesrisiko ? 0 + + ? ? 0 0

0 = nicht vorhanden oder kein signifikanter Unterschied zu Placebo


+ =leicht
++ = mäßig
+++ =ausgeprägt

Allgemeine Nebenwirkungen Clozapin liegt siez. B. bei 10-15 kg, nicht selten neh-
Wie Tabelle 3-18 zeigt, haben atypische Neuroleptika men Patienten bis 30 kg Gewicht innerhalb eines Jah-
zwar keine oder nur sehr geringe extrapyramidalmo- res zu (Abb. 3-17).
torische Nebenwirkungen, können jedoch zu erheb-
lichen anderen Nebenwirkungen führen. Als beson- Nebenwirkungen von Clozapin
ders problematisch sind bei einigen Medikamenten (leponex®)
Gewichtszunahme, erhöhtes Diabetesrisiko und da- Zu den Nebenwirkungen einer Therapie mit Cloza-
mit die Entwicklung eines metabolischen Syndroms pin gehören:
anzusehen. Die mittlere Gewichtszunahme nach
I•Agranulozytose (s. u.)
einem Jahr ist zum Teil erheblich, bei Olanzapin und • Sedierung, v. a. initial sehr ausgeprägt

Ziprasidon

Fluphenazin

Aripiprazol

2,1

Clozapin 1----------•
0 2 3 4
4,45

5
A bb. 3-17 Mittlere Gewichtszun ahme
b ei Gab e verschiedener klassischer un d
atypisch er Neuroleptika n ach zehn
Gewichtszunahme in kg W o chen [8]

74
3.2 Psychopharmakath era pie

• vermehrter Speichelfluss, hierbei kann ein Thera-


pieversuch mit Pirenzepin (Gastrozepin®) unter-
nommen werden. Eine medikamentöse Therapie mit Clozapin ist nur
nach schriftlicher Einverständniserklärung des Pati-
• Senkung der Krampfschwelle, v. a. bei raschem
enten oder ggf. seines Betreuers möglich.
Aufdosieren und in hoher D osis. Daher regelmä-
ßige EEG-Kontrollen.
• Antich olinerge Wirkung und anticbolinerges De- Wichtig ist auch, die Patienten vor Beginn der Be-
lir: Letzteres kann insbesondere bei zu schneller handlung mit Clozapin darüber aufzuklären, bei Zei-
Dosissteigerung auftreten chen einer Infektion sofort einen Arzt aufzusuchen,
• orthostatisch e Symptome damit eine Granulozytopenie (< 1500 Granulo-
• Gewichtzun ahme (s. a. Abb. 3-17) zytenl l!l) bzw. eine Agranulozytose (< 500 Granulo-
• Tempera turerhöhung: Typischerweise etwa 10 zyten/l!l) als Ursache des Infektes ausgeschlossen
Tage nach Therapiebeginn kann es zu Fieber kom- werden kann.
men, das bei stabilem Differentialblutbild ein Ab- Bei Agranulozytosen werden die Patienten einer-
setzen nicht zwingend notwendig macht. seits isoliert, um sie vor Krankheitserregern zu schüt-
Weiterh in können allergische Hautreaktionen, Bla- zen, andererseits kann eine Behandlung mit dem
senentleerungsstörungen, gastrointestinale Neben- Granul ozyten kolonie-stimulierenden Faktor (G-
wirkungen (Obstipation), Transaminasenanstieg (Le- CSF) durchgerüh rt werden (300 ~tg s.c./Thg).
bernekrosen sehr selten), Thchykardien sowie Myo- G-CSF ist ein gentechnologisch hergestellter Wachs-
und Endoka rditiden a uftreten . in Einzelfä llen wu r- tumsfalctor, de r 1991 für d ie Behandl ung der Neutro-
de n beobachtet: Stottern, Priapismus, Nephritis, penie im Rahme n einer Behandlung mit Zytostatika
Hyponatriämie und e in malignes neuroleptisches zugelassen wurde. Ein frühzeitige r Einsatz von G -
Syndrom. CSF kan n die Dauer einer durch Clozapin a usgelö-
sten Agran ulozytose verkürzen und dadurch die Ge-
Agranulozytose u nter Clozapi n fahr schwerer Komplikation durch Infektionen ver-
Agranu lozytosen können prinzipiell bei allen Neuro- mindern.
leptika auftreten. Besonders hoch ist das Risiko unter Eine vorausgegangene Blutbildschädigung stellt
einer Behandlung mit Clozapin (Leponex®). Hier eine Kontraindikation für die erneute Behandlung
liegt es bei 1- 2% mit einem Häufigkeitsgipfel in der mit Clozapin dar.
sechsten bis vierzehnten Behandlungswoche.
3.2.6 Anxiolytika und Hypnotika
Me rke
Definition
Clozapin hat ein Agranulozytoserisiko von 1- 2%. Als Anxiolytika bezeichnet man Substanzen, die
angst- und spannungslösende Eigenschaften auf psy-
In Thbelle 3-19 werden die Richtlinien für Blutbild- chischer und vegetativer Ebene zeigen.
kontrollen im Rahmen einer Behandlung mit Cloza- Als Hypnotika (Schlafmittel) bezeichnet man da-
pin dargestellt. gegen alle Pharmaka, die Schlaf erzeugen.
Vor Behandlungsbeginn müssen die Patienten Bei dieser Definition ist die Gruppe der Hypnotika
schriftlich über die Therapie aufgeklärt werden und ihr von der Gruppe der Anxiolytika nicht eindeutig ab-
schriftliches Einverständnis zur Behandlung geben. grenzbar, da Anxio lytika wie z. B. die Benzodiaze-
pine in höherer Dosierung nicht nur anxiolytisch,
Tab. 3- 19 Blutbildkontrollen bei Behandlung mit sondern a uch sedierend, hypnotisch und na rkotisch
Clozapin wirken könn en . Als Hypnotika soll te man nur die
Medi kamente bezeichnen , die vornehm lich zur The-
• Einsatz nur bei feh lendem Ansprechen auf andere rapie von Schlafstörungen oder in der Anästhesie zur
Neuroleptika oder Unverträg lichkeit von anderen
Neuroleptika Prämedikation bzw. Narkoseeinleitung verwendet
• Vor Beginn der Behandlung normales Differenti al- werden. Früher hat man für d ie Medikamentengrup-
blutbild un d> 3500/IJI Leukozyten pe der Anxio lytika und Hypnotika auch syn onym die
• ln den ersten 18 Wochen der Behandlung wöchent- Begriffe "Sedativa", "Tranquilizer" oder "Ataraktika"
liche Blutbild-Kontrollen, danach mindestens einmal
im Monat: verwendet.
• Engmaschigere Blutbild-Kontrollen und Absetzen
nach den Vorgaben der aktuellen Fachinformation Me rke
• Sofort absetzen, wenn Leukozyten < 3000/IJI und/
oder neutrophile Granulozyten< 1500/IJI Unter den Medikamenten mit Missbrauchs- und Ab-
• Absetzen empfohlen bei Eosinophilie (> 3000/ IJI) hängigkeitspotential kommt den Anxiolytika und
oder Thrombozytopenie (< 50 000/IJI) Hypnotika die größte Bedeutung zu.

75
Therapie psychischer Erkrankungen

Klassifikation oder Diazepam (Valium®), sowie zur Muskelrelaxati-


Zu den Anxiolytika und Hypnotika rechnet man ins- on, z. B. Tetrazepam (Musaril®), eingesetzt.
besondere folgende Substanzgruppen: Auch die Anästhesie benutzt Benodiaze pine zur
• Benzodiazepine Sedation in der Notfallsituation. Weiterhin sind sie
• Die sog. "Non-Benzodiazepin-Hypnotika" ein wichtiger Bestandteil der Prä medikation und
• Barbiturate Narkoseeinleitung, v. a. Diazepam (Valium®) oder
• Andere Anxiolytika (Betablocker, Buspiron, Anti- Plunitrazepam (Rohypnol®).
depressiva) Leider werden Benzodiazepine z. B. bei Schlafstö-
• Andere Hypnotika (Chloralhydrat, Antihistamini- rungen oder Unruhezuständen oft leichtfertig verord-
ka, ptlanzliche Präparate). net, was bezüglich des hohen Abhängigkeitspotenti-
als problematisch ist. De1moch sollte man a uf der
anderen Seite auch nicht prinzipiell gegen Benzodia-
Benzodiazepine
zepine argumentieren, sondern die Indikationsbe-
Die Benzodiazepine stellen die wichtigste Gruppe reiche eindeutig beschreiben und eingrenzen, in de-
der Anxiolytika und Hypnotika dar. nen sie von Nutzen sind.
Grundsätzlich sollten besonders bei leichten Ängs-
Pharmakologische Wirkunge n und therape u- ten und Schlafstörungen psychotherapeutische Maß-
tische Anwendung nahmen bzw. Medikamente, die keine Abhängigkeit
Benzodiazepine wirken (Abb. 3-18): erzeugen, wie z. B. pflanzliche Präparate, sedierende
• Anxiolytisch und affektiv ents pannend Antidepressiva oder niederpotente Neuroleptika, im
• Sedierend und schlafanbahnend (hypnotisch) Vordergrund der Therapie stehen. Wenn allerdings
• M uskelrelaxierend eine Verordnung von Benzodiazepinen unumgäng-
• Antikonvulsiv. lich ist, sollte die Einnahme immer zeitlich begrenzt
Aus diesen Eigenschaften ergeben sich auch die the- und ärztlich streng überwacht werden, um einer Ab-
rapeutischen Einsatzbereiche: hängigkeitsentwick lung entgegenzuwirken.
In der Psychiatrie und Psychotherapie werden
Benzodiazepine zur Akutbehandlung von Angst- Klassifikation und Substanzen
und Unruhezuständen eingesetzt. Beispiele sind: Benzodiazepine lassen sich nach strukturchemischen
• die Akutbehandlung von Panikattacken Gesichtspunkten und nach der Halbwertszeit in ver-
• Zusatzmedikation zur antidepressiven Therapie schiedene Gruppen einteilen.
bei schwer ängstlich-agitierten oder suizidalen de- • Einteilung nach der Stru){tur: Nach ihrer che-
pressiven Patienten mischen Strul<tur lassen sich 4 Untergruppen un-
• Behandlung schwerer Angst- und Erregungszu- terscheiden
stände im Rahmen einer Schizophrenie oder Ma- - 1,4-Benzodiazepine, z. B. Diazepam (z. B. Vali-
me um®), Lorazepam (z. B. Tavor®) und Oxazepam
• Akutbehandlung des Stupors und Mutismus (2 mg (z. B. Adumbran®)
Lorazepam, Tavo~ oral) - 1,5-Benzodiazepine, z. B. Clobazam (Prisium®)
• Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen. - Imidazol-Benzodiazepine, z. B. Midazolam (z. B.
In der Neurologie werden Benzodiazepine zur anti- Dormicum®)
konvulsiven Therapie, z. B. Clonazepam (RivotriJ®) - Triazolo-Benzodiazepine, z. B. Alprazolam (z. B.
Tafil®) .


Tranxilium®
(Dikalium-
clorazepat)
Lexotanil®
(Bromazepam)
••
Rivotril®
(Cionazepam)
Valium®
(Diazepam)

I Tavor®
(Lorazepam)
••
Adumbran®
(Oxazepam)
Halcion®
(Triazolam)
Musaril®
(Tetrazepam)

Abb. 3-18 Wirkprofil


- an<iolytisch 1!!!!!!!1 sedativ/hypnotisch verschiedener Benzodiazepine
. . . antikonvulsiv 1!!!!!!!1 muskelrelaxierend im Vergl eich

76
3. 2 Psychopharmakatherapi e

Tab. 3-20 Klassen von Benzodiazepinen mit unterschiedlich langer Halbwertszeit [9)
Ohne aktive Metaboliten Mit aktiven Metaboliten, Metaboliten mit
mit längerer Eliminations- die eine längere Halb- Halbwertszeiten [h)
halbwertszeit [h) wertszeit [h) aufweisen

Kurze Halbwertszeit M idazolam0 1,8 Prazepam 0, 6 (Oxazepam 8,


Desmethyld iazepam 75}
Flurazepam 1,5 (Desa Ikylflu razepa m,
Hydroxyethylflurazepam 72}
Dikaliumclorazepat 2 (Oxazepam 8,
Desm ethyld iazepam 75}
Triazolam' 2,5 M edazepam 2,5 (Oxazepam 8, Di azepam 35,
Desmethyld iazepam 75}
Clotiazepam' 4

Mittellange Brot izolam ' 5,5


Halbwertszeit Loprazolam ' 8
Oxazepam0 8
Temazepam ' 8
Bromazepam0 12 Chlo rdiazepoxid 12 (Oxazepam 8, Demoxepam 45,
Desmethyld iazepam 75)
Lorazepam0 13
Lormet azepam 0 13
Alprazolam ' 13,5
Tetrazepam' 15
Metaclazepam' 15
Fl unitrazepam 20 Clobazam 18 (Desmethylclobazam 75}

Lange Halbwertszeit Nitrazepam0 30 Oxazolam 30 (Oxazepam 8,


Desmethyld iazepam 75}
Clonazepam0 34 Diazepam 35 (Oxazepam 8,
Desmethyld iazepam 75}

0 keine aktiven M etaboliten


1
keine M et aboliten mit erheblich längerer Eliminationshalbwertszeit

• Einteilung nach der Halbwertszeit: Tabelle 3-20 ptomatik) mit Angst und innerer Unruhe auftreten 1
zeigt einen Überblick über Benzodiazepine mit können.
unterschiedlich langer Halbwertszeit. Besonders
bei der Verwend ung von Benzodiazepinen mit lan - Wirkmechanisme n
ger und mittellanger HWZ kann es u. U. am Tag Benzodiazepine verstärken die hemmende Funktion
nach der abendlichen Einnahme z u Hangover- GABAerger Neurone durch Interaktion mit Spezi-
Effekten mit verstärkter Tagesmüdigkeit, Ein- tischen Benzodiazepin rezeptoren (Omegarezep-
schrän kung der kognitiven Leistungsfäh igkeit und toren) auf der neuronalen Zellmembran (vgl. Abb.
damit auch der Verkeh rstauglichkeit kommen. 3-19). Durch Bindung an den Rezeptor wird die Bill-
Außerdem ku mulieren diese Substanzen eher. Bei dungsfähigkeit von GABA an GABAA-Rezeptoren
sehr kurz wirkenden Benzodiazepinen wie z. B. erhöht, wodurch es infolge eines vermehrten Chlo-
Triazolam (Halcion®) oder Midazolam (Dormi- ridioneneinstroms zu einer Hyperpolarisation und
cum®) besteht die Gefahr, dass bei Einmalgabe zur damit Mindererregbarkeit der Nervenzellen komm t.
Nacht tagsüber Entzugssymptome (Rebound -Sym- Die höchste Dichte von Benzodiazepinrezeptoren

Chlo rionen Benzodiazepine

GABA-Rezeptor Benzodiazepin-Rezeptor

außen

Abb. 3-19 Angriffspun kte von


Benzo diazepinen und Barbituraten
innen am GABAergen System

77
Therapie psychischer Erkrankungen

findet sich im Großhirnkortex, im limbisehen System Folgende Pharmaka kommen in Betracht: Cimetidin,
und im Kleinhirn. Propranolol, Östrogene, lsoniazid und SSRis. D urch
Warum Benzodiazepine im Gegensatz zu Barbitu- Enzyminduktion durch beispielsweise Carbamaze-
raten auch in hohen Dosen relativ ungefährlich sind, pin dagegen können die Plasmaspiegel gesenkt wer-
lässt sich auf molekularer Ebene erklären: Benzodia- den. Dies trifft allerdings nicht für die Benzodiaze-
zepine können die Kopplung zwischen GABA-Re- pine zu, die nicht oxidiert, sondern primär glukuroni-
zeptor und Chloridionenkanal nur bis zu einem be- diert werden (z. B. Lorazepam, Lormetazepam und
stimmten Grenzwert steigern. Dagegen führen Barbi- Oxazepam).
turate, die durch direkten Angriff am Chloridionen- Die einmalige Verabreichung von Benzodiazepinen
kanal (also GABA-unabhängig) die GABAerge hat gegenüber der Daueranwendung einen wichtigen
Hemmwirkung verstärken, dosisabhängig zu einer pharmakologischen Unterschied: Bei einmaliger Gabe
praktisch unbegrenzten Zunahme der Chloridionen- wird die Dauer der Wirkung nicht durch die Halb-
leitfähigkeit. wertszeit, sondern durch das Ausmaß der Verteilung
Durch die Gabe des Benzodiazepinrezeptor-Ant- im Organismus bestimmt. Daher hat Diazepam trotz
agonisten Flumazenil (Anexate®) können die Ef- langer HWZ wegen seiner ausgeprägten Verteilung in
fekte von Benzodiazepinen aufgehoben werden, da Iipidhaitigen peripheren Geweben bei einmaliger Gabe
die Benzodiazepine aus ihren Bindungsstellen ver- nur eine kurze Wirkdauer, während Lorazepam und
drängt werden. Flumazen il wird daher insbesondere Oxazepam trotz kurzer HWZ, aber schlechter Vertei-
zur Therap ie der Benzodiazepin-Tntoxikation einge- lung relativ lange wirken. Nach Aufdosieren und Errei-
setzt. chen von Steady-State-Bedingungen (nach 4 HWZ)
stellt die Halbwertszeit ein geeignetes Maß für d ie Dau-
Pharmako kinetik und We chse lwirkungen er bis zum Abklingen der Wirkung da r.
Die Pharmakokinetik der ßenzodiazepine wird bei
guter Absorption im Magen-Darm-Trakt im Wesent- Nebenwirkungen
llehen durch die je nach Substanz sehr unterschied- Benzodiazepine zeichnen sich durch sehr gute Ver-
liche Metabolisierung bestimmt. träglichkeit und eine seh r große therapeutische
In der Leber läuft die Metabolisierun g in zwei Breite aus, so dass auch eine Überdosierung in der
Schritten ab: Regel nicht lebensgefährlich ist. Aus diesem Grund
• Oxidative Demethylierung bzw. Dealkylierung und sind auch vor und während der Therdpie keine routi-
Hydroxylierung nemäßigen Labor-, EEG- oder EKG-Untersuchungen
• Konjugation mit Glucuronsäure. notwendig. Bei Überdosierung kann die zentral
Die metabolisierten Substanzen werden dann über dämpfende Wirkung der Benzodiazepine mit Fluma-
die ieren ausgeschieden. Man muss beachten, dass zenil (A.nexate®) antagonisiert werden.
die Schritte der Demethylierung und Hydroxylierung An unerwünschten Nebenwirkungen treten beson-
langsam ablaufen und meist zur Bildung pharmako- ders zu Beginn Müdigkeit, selten Mundtrockenheit,
logisch wirksamer Metaboliten führen, die ihrerseits Einschränkung der Konzentra tionsfähigkeit und
wieder eine lange Halbwertszeit besitzen und für Ku- Aufmerksamkeit sowie eine Verlangsamung der Re-
mulationseffekte verantwortlich sein können. aktionszeit ein, wodurch die Fahrtüchtigkeit herab-
Diazepam wird z. ß. erst zu Nordiazepam dealky- gesetzt ist.
liert, dann zu Oxazepam hydro"'Yliert und anschlie- In höherer Dosierung kann es zu Dysphorie, Dys-
ßend erst nach der Konjugation ausgeschieden. Im arthrie, Ataxie und einer anterograden Amnesie kom-
Gegensatz dazu können alle Benzodiazepine, die be- men. Die muskelrelaxiere nde Wirkung stellt oft die
reits eine Ol-l-Gruppe besitzen, z. B. Lorazepam, unangenehmste Nebenwirkung dar. Auch Ap-
Lormetazepam und Oxazepam, d irekt glukuronidiert petitzunahme, Menstruationsbeschwerden und Ab-
und dam it schnell a usgesch ieden we rden. nahme der sexuellen Potenz wurden beobachtet.
Die Prozesse der Demethylierung und Hydroxylie- Bei hohen Dosen können v.a. bei ä lteren Men-
rung in der Leber zeigen im Gegensatz zur G lukuroni- schen Paradoxphänomene auftreten, die sich in Agi-
dierung eine deutliche Abhängigkeit von der Leber- tiertheit, Erregungszuständen, Schlanosigkeit und
funktion und dem Alter. Daher kann bei alten Pati- Euphorie äußern.
enten und Patienten mit Leberfunktionsstörungen die Bei sehr schneller i.v. Applikation kann es zu
Halbwertszeit von Diazepam deutlich verlängert und Blutdruckabfall und Atemde pression, in seltenen
somit die Kumulationsgefahr erhöht sein, während die Fällen sogar zum Kreislaufstillstand kommen. Außer-
Verstofiwechslung von Lorazepam, Lormetazepam dem kann i.v. Applikation zu lokalen Gefäßirritati-
und Oxazepam nicht beeinflusst wird. Eine renale In- onen bis hin zu Thrombophlebitiden führen.
suffizienz hat normalerweise keinen Einfluss auf die
Pharmakakinetik der ßenzodiazepine. Ko ntraindikationen und Intoxikationen
D urch Hemmung des oxidativen Abbaus durch Benzodiazepine sind kontraindiziert bei bekannter
Cytochrom-P450-lsoenzyme der Leber können die Benzodiazepinüberempfindlichkeit, bei Myasthenia
Plasmaspiegel einiger Benzodiazepine ansteigen. gravis (muskelrelaxierende Wirkung), beim akuten

78
3.2 Psychopharmakathera pie

Engwinkelglaukom und bei einer akuten Vergiftung stimmte niedrige Dosis nicht verzichten. Bei Abset-
durch Alkohol, Opiate, Schlafmittel oder Psycho- zen dieser üblichen, therapeutisch verordneten D o-
pharmaka . sen, die über einen langen Zeitraum eingenommen
wurden, komm t es zu Entzugssymptomen . Sie neh -
Abhängigkeitsentwicklung men dann nach Absetzen kontinuierlich zu und kön -
Die Entwicklung einer psychischen u nd physischen nen über viele Wochen fluktuieren, so dass sie von
Abhängigkeit stellt die größte Gefahr der Benzodia- primär wieder auftretenden Angstsymptomen nicht
zepine dar. sicher zu unterscheiden sind.

Merke "Non-Benzodiazepin-Hypnotika"
Die Entwicklung einer psychischen und physischen Tabelle 3-21 stellt die Substanzen gemeinsam mit ih-
Abhängigkeit stellt die größte Gefahr der Benzodia- ren Halbwertszeiten dar. Sie wirken ähn lich wie die
zepine dar. Benzodiazepine, unterscheiden sich aber strukturell
von ihnen.
Um einer Abhängigkeitsentwicklung vorzubeugen, Diese erst seit relativ kurzer Zeit eingeführten Sub-
sollten folgende therapeutische Richtlinien beachtet stanzen sollen im Vergleich zu Benzodiazepinen sel-
werden (s. Klinikkasten). tener zu Hangover-Effekten führen und beim Abset-
zen weniger Reboundphänomene verursachen . Aus
letzterem wurde auf ein geringeres Abhängigkeits-
Klinik
potential geschlossen, wobei hierzu noch zu wenige
Richtlinien zur Therapie mit Benzodiazepinen Studien vorliegen. Über Einzelfälle von Toleranzent-
• strenge Indikationsstell ung und regelmäßige Über- wicklungen und Entzugssyndromen ist bereits be-
prüfung der Indika tion, richtet worden . Zopiclon hat eine mittellange HWZ
• Verordnung in der Regel nicht länger als 3- 4 Wo- und ist bei Ein- und Durchschlafstörungen indiziert.
chen, Zolpidem wird aufgru ndseiner kurzen HWZ nur bei
• Verwendung der niedrigstmöglichen Dosierung - Einschlafstörungen eingesetzt. Wegen der sehr kurzen
die anxiolytische Wirkung tritt in der Regel bei nied- Halbwertszeit von Zaleplon kann es bei Einschlaf-
ri geren Dosen ein als die sedative, störungen gegeben werden, und eine nochmalige
• keine Benzodiazepine bei abhängigkeitsgefährdeten Ein nahme in der Nacht ist möglich, ohne dass es zu
Patienten; hier sollten niederpotente Neuroleptika Hangover-Effekten kommt.
oder Antidepressiva bevorzugt werden, die keine
Abhängigkeit erzeugen.
Tab. 3-21 .. Non-Benzodiazepin-Hypnotika" und
ihre HWZ
Nach längerer Behandlung mit Benzodiazepinen muss
Substanz Handelsname Halbwertszeit
bei plötzlichem Absetzen mit Entzugssymptomen ge-
rechnet werden, die je nach HWZ der Substanz 2- 10 Zopiclon Ximova n"' Sh
Tage nach Absetzen der Medikation beginnen.
Entzugssymptome sind unterschiedlich stark aus- Zolpidem Stilnox'". Bikalm" 1-3,5 h
geprägt: Zaleplon Sonata"' 1h
• meist leicht: innere Unruhe, Schlaflosigkeit und
Angst, Dysphorie und erhöhte Irritabilität sowie ne-
mor, Tachykardie, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen.
• schwer, in 20% der Fälle: paranoid-halluzinato- Barbiturate
rische Syndrome, Verwirrtheitszustände und Deli- Barbiturate wurden früher zur Behandlung von
rien, Krampfanfälle, aber auch einfache Wahrneh - Schlafstörungen eingesetzt. Heute haben sie in der
mungsveränderungen. Psychiatrie keine Bedeutung meh r. Da sie jedoch bei
Benzodiazepinentzugssyndrome lassen sich d urch Su izidversuchen immer wieder verwendet werden,
eine schrittweise Dosisreduktion über einen Zeit- sind Kenntnisse über diese Substanzgruppe auch für
raum von mindestens 4 Wochen vermeiden. Jede Wo- den Psychiater wichtig.
che ist die Dosis um maximal ein Viertel der vorh e- Heutige Indikationen:
rigen Dosis zu reduzieren. In den letzten Wochen der • Behandlung der Epilepsie, v. a. Phenobarbital (Lu-
Dosisred uktion sollte sie besonders vorsichtig und in mina!®)
kleinen Schritten erfolgen (fraktionierter Entzug). • Narkoseeinleitung in der Anästhesie.
Nach Entzug sind erneut auftretende Angstsym-
ptome oft n icht von Entzugserscheinungen zu unter- Merke
scheiden . Dies gilt v. a. für die sog. "low dose de-
Barbiturate dürfen zur Behandlung von Schlafstö-
pendency". Hierbei braucht der Patient die Dosis
zwar nicht zu steigern, er kann jedoch auf eine be- rungen nicht mehr eingesetzt werden.

79
Therapie psychischer Erkrankungen

Im Folgenden werden die wichtigsten Eigenschaften Buspiron


der Barbiturate beschrieben: Der 5-HT1a-Agonist Buspiron (Bespar®) wirkt anxio-
Barbiturate wirken dosisabhängig zunächst sedie- lytisch, ohne gleichzeitig zu sedieren oder eine mus-
rend, dann hypnotisch und schließlich narkotisch. kelrelaxierende Wirkung zu entfalten. Er besitzt kein
Sie sind sicher wirkende, d. h. den Schlaf erzwingende AbhängigkeitspotentiaL Aufgrund der langen Wirkla-
Pharmaka. Stärker als die Benzodiazepine verändern tenz (14 Tage) ist er für die Akutbehandlung von
Barbiturate die Schlafarchitektur, indem sie den Tief- Angstzuständen nicht geeignet. Indiziert ist er bei der
schlaf sowie die REM-Phasen verkürzen . Bei plötz- Behandl ung generalisierter Angststörungen. Dosie-
lichem Absetzen kann es zu einem sog. REM-Rebound rung: einschleichend auf eine Erhaltungsdosis von
kommen mit Auftreten von Alpträumen. Der Wir- 15-30 mg/Tag, Höchstdosis 60 mg, Dosisverteilung
kungsmechanismusder Barbiturate wurde schon wei- auf 3 - 4 Einzelgaben.
ter oben beschrieben. Zusätzlich soll es zu einer Inter-
aktion mit Adenosinrezeptoren im ZNS kommen . Antidepressiva
Man unterscheidet Barbiturate mit: Zur Behandlung von Angststörungen werden auch
• kurze r HWZ, z. B. Hexobarbital, das früher als Antidepressiva (v. a. die selektiven Serotonin-Wie-
Einschlafmittel verwendet wurde deraufnahme-Hemmer) eingesetzt. Hierzu wird auf
• mittellanger HWZ, z. B. Pentobarbital oder Cy- das Kapitel 8 verwiesen .
clobarbital, die früher bei Ein- und Durchschlafstö-
rungen verwendet wurden
• langer HWZ, z. B. Phenobarbital (Lumina!®), das Andere Hypnotika
heute als Antiepileptikum zum Einsatz kommt. In der Behandlung von Sch lafstörungen gelingt es
Barbiturate werden nach oraler Gabe schnell und häufig, gerade bei leicht ausgeprägten Schlafstö-
fast vollständig resorbiert. Sie sind in beträchtlichem rungen mit Verhaltensänderungen und pflanzlichen
Maße an Plasmaalbumine gebunden. In der Leber Präparaten (Hopfen- und Baldrianpräparate) auszu-
induzieren sie Cytochrom-P450-Isoenzyme, wod urch kommen. Zu den frei im Handel erhältlichen Hypno-
der eigene Abbau, aber auch der Abbau anderer tika gehören auch bestimmte Antihistaminika wie
Pharmaka beschleunigt wird. Dadurch kommt es z. B. Diphenhydramin (Dolestan®, Emesan®, Vi-
meist schon nach 10 Tagen zu einer zunehmenden vinox®) oder Doxylamin (Gittalun®, Sedaplus®). De-
Toleranzentwickl ung, die zur Dosiserhöhung zwingt, ren schlafinduzierende Wirkung ist gegenüber den
um den hypnotischen Effekt aufrechtzuerhalten . eigentlichen Hypnotika relativ gering und sie sind
Deshalb besteht eine große Gefahr der Abhängig- deshalb bei leichten Schlafstörungen indiziert. Hier
keitsentwicklung. muss allerdings mitanticholinergen Nebenwirkungen
Bei lang-, aber auch bei kurzwirksamen Barbitura- gerechnet werden.
ten in hoher Dosierung kann es zu Kumulation und Als Einschlafmittel kann auch das gegenüber den
Hangover-Effekten mit verstärkter Müdigkeit und Barbituraten weniger gefährliche Chloralhydrat
Konzentrationsschwäche am Tag kommen. Über- (Chloraldurat®) eingesetzt werden. Es handelt sich
dosierung, z. B. in suizidaler Absicht, kann letztend- um ein Alkohol-Aldehyd-Derivat, dessen hypno-
lich durch Atemdepression zum Tode führen. Auf- tische Wirkung bei einer Dosis von 0,5-2 g einsetzt
grund der Magen-Darm-Atonie kann es zu einer er- und etwa 5 Stunden anhält. Aufgrund einer Enzym-
heblichen Resorptionsverzögerung kommen, so dass induktion tritt nach regelmäßiger Einnahme bald ein
eine Magenspülung auch noch nach 12- 24 Stunden Wirkungsverlust auf. Die therapeutische Breite ist ge-
sinnvoll ist. Der Entzug von Barbituraten muss frak- ring, die letale Dosis liegt bei 6- 10 g. Patienten mi t
tioniert über 3- 4 Wochen erfolgen, da sonst Un- Erkrankungen von Magen/Darm, Leber oder Herz
ruhezustände, delirante Syndrome oder Anfälle auf- oder unter oraler Antilmagulation dürfen Chloralhy-
treten können. drat nicht einnehmen. Sucht und Gewöhnung kön-
nen auftreten.
Für andere sedierend wirl{ende Psychopharmal{a
Andere Anxiolytika
gibt es bestimmte Indikationsbereiche:
ß-Reze ptorenblocke r • Schlafstörungen im Rahme n einer Depression
ß-Rezeptorenblocker kommen vorwiegend bei der oder Schizophre nie: Erhöhung der abendlichen
Behandlung von Ängsten zur Anwendung, die mit Dosis sedierend wirkender Antidepressiva bzw.
ausgeprägten körperlichen Symptomen einherge- initial dämpfender niederpotenter Neuroleptika
hen oder die situationsabhängig sind, z. B. Examens- oder Verschiebung der Tagesmedikation zum Teil
angst oder "Lampenfieber". Durch die Verminderung oder ganz auf den Abend
somatischer Angstsymptome in der Peripherie sollen • Abhängigkeitsgefä hrdete Patienten: Niederpo-
hier sekundär auch psychische Angstsymptome redu- tente Neuroleptika (z. B. Promethazin, Melperon,
ziert werden. Dosierung: z. B. 10- 120 mg Proprano- Pipamperon) oder Antidepressiva, die keine Ab-
lol (Dociton®). Die ß-Rezeptorenblocker führen nicht hängigkeit erzeugen. Manche Autoren empfehlen
zu einer Abhängigkeitsentwicklung. wegen des feh lenden Abhängigkeitspotentials bei

80
3.2 Psychopharmakathera pie

Schlafstörungen generell den Einsatz sedierender


Antidepressiva wie z. B. Doxepin (Aponal®) oder
Trimipramin (StangyJ®).
• Sedierung während eines Alkoholentzugsyndroms
mit Clomethiazol (Distraneurin®).

3.2.7 Antidementiva
Definition
Als Antidementiva bezeichnet man eine heterogene
Gruppe von Substanzen, die zur Verbesserung von
Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Konzentrationsfä-
higkeit im Rahmen organischer psychischer Stö-
rungen (v. a. Demenzen) eingesetzt werden.
Aus didaktischen Gründen ist es sinnvoll, in der
Gruppe der Antidementiva dre i Gruppen von Sub-
stanzen zu unterscheiden :
• Acetylcholinesterase-Hemmer Abb. 3-20 Projektionen cholinerger Neurene aus
• Glutamatmod ulatoren dem Nd. basalis Meynert [8]
• andere Nootropika.
• Neben den limbisehen und paralimbisehen Struk-
turen si nd bei der Alzhe imer-Demenz die neuropa-
Acetylcholinesterase-Hemmer
thologischen Veränderungen in den cholinergen
In mehreren kontrollierten Studien konnte die Wirk- Projektionskernen des basalen Vorderhirns (insbes.
samkeit von Acetylcholi nesterase-Hemm ern in der Ncl. basalis Meynert, Abb. 3-20) besonders ausge-
Behandlung der Alzheimer-Demenz nachgewiesen prägt. Im Ne!. basalis Meynert findet sich ein Ver-
werden. Folgende Medikamente stehen auf dem lust von mehr als der Hälfte der cholinergen Ner-
Markt zur Verfügung: Donepezil (Aricept®), Riva- venzellen.
stigmin (Exelon9 ) und Galantamin (Reminyl®). Damit stellt der Ausgleich dieses " cholinergen Defi-
zits" d urch Acetylcholinesterase-Hemmer ein auf pa-
Wirkmechanismen und Pharmakokinetik thogenetisch relevanten Faktoren beruhendes Be-
Acetylcholinesterase-Inhibitoren hemmen den Ace- handlungspri nzip dar.
tylcholinabbau und erhöhen so die Konzentration Die Wirkmechanismen der drei auf dem Markt
dieses Neurotransmitters im synaptischen Spalt. Der befindlichen Cholinesterase-Hemmer und ihre Phar-
Einsatz von Acetylcholinesterase-Hem mern in der makokinetik sind in Tabelle 3-22 zusammengestellt.
Therapie der Alzheimer-Demenz basiert im Wesent-
lichen auf zwei Beobachtungen: Nebenwirkungen und Kontraindikationen
• Die cholinerge Innervation des Kortex und des Hip- An wesentlichen Nebenwirkungen treteninitial meist
pokampus ist fi.ir Aufmerksamkeitsprozesse und nur D urchfall, Übelkeit und Erbrechen sowie Mus-
Gedächtn isleistungen von zentraler Bedeutung. kelkrämpfe auf. Gelegentl ich , besonders bei gleich -

Tab. 3-22 Wirkmechanismen und Pharmakokinetik der Acetylcholinesterease-Hemmstoffe


Substanz Wirkmechanismus Pharmakokinetik
Donepezil Hemmt kom petit iv die Acetylcholinesterase Ora le Bioverfügbarkeit von ca. 40%, HWZ ca.
(Aricept"') 3 Tage. Eine Einmalgabe am Morgen ist mög lich.
Rivastigmin Führt durch eine pseudo-irreversible Bindung Muss t rotz kurzer Plasma-HWZ (< 2 h) nur zwei-
(Exelon'" und mit der Acetylcholinesterase zu ei ner Re- ma l täglich gegeben werden, da es durch eine
Exelon'" trans- duktion der Acetylcholinesterase-Aktivität. pseudo-irreversible Bindung mit der AchE zu
dermales Zusätzlich hemmt es auch den Acetylcholin- einer Reduktion der AChE-Aktivität für ca. 10 h
Pflaster) abbau durch die Butyrylcholinesterase. führt. Durch die gleichmäßige Wirkstofffreiset·
zu ng beim Pflaster sind Nebenwirkungen wie
Übelkeit deutlich reduziert.
Galantamin Ist ein ursprü nglich aus Schneeglöckchen Bioverfügbarkeit über 85 %; Plasma-HWZ
(Reminyl 0 ) isolierter ko mpetitiver Acetylcholinesterase- 6 h, so dass eine Dosisverteilung von 2- 3 Gaben
Hemmer. Zusätzlich hat Galantamin auch pro Tag empfohlen wird.
einen agonistischen Effekt an nikotine rgen
Rezeptoren.

81
Therapie psychischer Erkrankungen

zeitiger Gabe von Betablockern, kann es zu Brady- Zu diesen Nootropika werden gerechnet:
kardien kommen (Stürze durch Synkopen!). Nur • Ginkgo-Präparate (z. B. Tebonin®): Die Inhaltsstoffe
unter besonderer Vorsicht sind die Acetylcho- von Ginkgo-Präparaten wirken als Radikalfänger.
linesterase-Hemmer bei schwerem Asthma bronchi- • Monoaminooxidase-B-Inhibitoren wie z. B. Sele-
ale, bekannten Herzrhythmusstörungen (insbes. AV- gilin/L-Deprenyl (z. B. Movergan<~>): Sie erhöhen
Block) und Prostatahyperplasie einzusetzen. Eine die Verfügbarkeit von Dopamin und Phenylethyl-
aktive Ulkuserkrankung des Magen-Darm-Traktes ist amin und damit die aminerge Neurotransmission.
eine Kontraindikation. Zusätzlich verhindern sie auch das Entstehen von
potentiell schädigenden Sauerstoffradikalen.
• Piracetam (z. B. Nootrop®): Der Wirkmechanis-
Glutamatmodulat oren mus von Piracetam ist nicht genau bekannt. Bei
Eine Wirksamkeit des Glutamatmodulators Meman- Dosen im empfohlenen Bereich von 8-13 g pro
tin (z. B. Ebixa®) in der Behandlung der Alzheimer- Tag kann es zu Unruhezuständen kommen.
Demenz, vaskulärer Demenzen und gemischter De- • Nicergolin (z. B. Sermion®): Dieses Alkaloid hat
menzformen konnte in kontrollierten Studien nach- eine leichte vasodilatorische Komponente und eine
gewiesen werden. Ein anderer Glutamatmodulator, leichte adrenolytische sowie dopaminerge Wirkung.
Amantadin (PK-Merz®), wird zur Behandlung des • Vitamin E: a-Tocopherol entfaltet antioxidative
Morbus Parkinsou und bei frontalen Psychosyndro- Wirkungen.
men eingesetzt.

Wirkmechanismus
3.2.8 Psychopharmaka in der Behandlung
Das Wirkprinzip der Glutamatmodulatoren ist, eine
der Alkoholabhängigkeit
schädliche Überstimulation glutamaterger Neurone, In der Behandlung der Alkoholabhängigkeit kommen
die in der Pathogenese dementieHer Erkrankungen in verschiedenen Phasen der Erkrankung verschie-
angenommen wird, zu reduzieren. Memantin bindet dene Klassen von Psychopharmal<a zum Einsatz:
an den NMDA-Subtyp der Glutamatrezeptoren und • in der Behandlung des Alkoholentzugssyndroms
blockiert dadurch den Kalziumeinstrom in die Ner- bzw. -delirs:
venzelle. - Clomethiazol (Distraneurin®)
- Benzodiazepine wie Diazepam und Chlordiaze-
Pharmakakinetik und Nebenwirkungen poxid ("' 3.2.6)
Bei einer Halbwertszeit von 60-100 Stunden werden - Antipsychotika zur Behandlung psychotischen
mehr als 80% der Substanz unverändert im Urin aus- Erlebens ("' 3.2.4)
geschieden, so dass bei höhergradiger Niereninsuffi- - Antidepressiva wie z. B. Doxepin ("' 3.2.3)
zienz eine Dosisreduktion erfolgen sollte. Die Ver- - Clonidin, ein zentraler <X:!-Agonist (s. Lehrbücher
träglichkeit ist relativ gut, selten wurden Halluzinati- der Inneren Medizin).
onen, Verwirrtheit, Schwindel, Kopfschmerzen oder • in der prophylaktischen Behandlung der Alkohol-
Müdigkeit beobachtet. abhängigkeit:
- Acamprosat (Campral®)
- Naltrexon (Nemexin®)
Andere Noot ropika - Disulfiram (Antabus®)
Vor der Entwicklung der Acetylcholinesterase-Hem- Im Folgenden sollen die Medikamente ausführlicher
mer und Glutamatmodulatoren standen zur Behand- vorgestellt werden, die spezifisch zur Behandlung der
lung dementieHer Erkrankungen nur Substanzen zu Alkoholabhängigkeit eingesetzt werden: Clomethia-
Verfügung, die über unterschiedliche Wirkmechanis- zol, Acamprosat, Naltrexon und Disulfiram.
men nur einen eher schwachen Effekt auf die Verbes-
serung von "organisch bedingten Hirn Ieistungs-
Clomethiazol
störungen" hatten. Zu den Wirkmechanismen dieser
Substanzen zählen: Zur Behandlung des unkomplizierten Alkoholent-
• Durchblutungsförderung durch Gefäßdilatation zugssyndroms ist Clomethiazol (Distraneurin®) Mit-
und Verminderung der Blutviskosität tel der 1. Wahl.
• Membranstabilisierende Effekte
• Verbesserung der Glukoseverwertung Wirkmechanismen
• Radikalfänger Clomethiazol verstärkt die Wirkung der inhibito-
• Kalziumantagonismus rischen Neurotransmitter GABA und Glycin, insbe-
• Beeinflussung von Neurotransmittersystemen. sondere am GABAA-abhängigen Chloridionenkanal.
Bis auf Ginkgo-Präparate besteht für keine der Sub- Die Vorteile von Clomethiazol liegen darin, dass es
stanzen eine hinreichende Evidenz für den Einsatz sedierend, hypnotisch sowie antikonvulsiv wirkt
zur Behandlung der Alzheimer-Demenz oder anderer und in der Lage ist, die Entwicklung eines Delirs zu
Demenzformen. verhindern.

82
3.2 Psychopharmakathera pie

Wegen der Gefahr der Atem- und Kreislaufde- kohol, das so genannte Craving, red uziert, wird es
pression darf die i.v. Gabe nur unter Intensivüber- auch als Anticraving-Substanz bezeichnet.
wachung erfolgen . Durch die gesteigerte Bronchial-
sekretion ka1m es zu einem Bronchospasmus kom- Wirkmechani smus
men. Weitere Nebenwirkungen und Kontraindikati- Acamprosat (Calciumacetylhomotauri nat) ist ein
onen s.u. GABA-Analog, das das "Craving" wahrscheinlich
durch zwei Mechanismen reduziert:
Pharmakakinetik und Interaktionen • durch eine Steigerung des inhibitorischen
Bei unlwmplizierten Entzügen wird Clomethiazol GABAergen Tonus
oral gegeben, beim Allwholdelir wird es i.v. verab- • durch eine antagonistische Wirkung am Glutamat-
reicht. Rezeptor.

Merke Pharmakakinetik und Interaktionen


Die i.v. Gabe von Clomethiazol beim Alkoholdelir darf Wirksame Acamprosat-Spiegel werden bei Gabe der
wegen der drohenden Nebenwi rkungen wie Atem- vollen Tagesdosis erst nach 7 Tagen aufgebaut, wes-
und Kreislaufdepression nur unter intensivmedizi- halb früh nach der Entgiftung mit der Therapie be-
nischer Überwachung erfolgen. gonnen werden sollte. Acamprosat wird nicht an Pro-
teine gebunden und wird im Wesentlichen unverän-
dert über die Nieren ausgeschieden. Wesentliche
Maximale Serumspiegel werden bei Gabe einer Kap- Medikamteninteraktionen sind nicht bekannt. Acam-
sel nach 30 Min. erreicht. Die Metabolisierung er- prosat kann mit Disulfiram und/ oder Naltrexon
folgt d urch die Leber, die Ausscheidung über die kombiniert werden.
Nieren. Mit 3 h ist die HWZ kurz, weshalb es auch
bei oraler Gabe gut steuerbar ist. Sie verlängert sich Nebenwirkungen
jedoch bei Vorliegen eines Leberschadens auf bis zu Meist wird das Medikament sehr gut vertragen, initial
8 h. können aber Magen-Darm-Beschwerden oder selten
Durch die Gabe anderer sedierender Medikamente allergische Reaktionen auftreten.
werden die sedierenden Eigenschaften von Clome-
thiazol verstärkt. Der H2-Blocker Cimetidin kan n
den Metabolismus hemmen, so dass die Plasmaspie- Disulfiram
gel von Clomethiazol ansteigen können.
Disulfiram (Antabus®) ist zur Rücldallpropbylaxe
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Alkoholabhängigkeit zugelassen .
Prinzipiell ist Clomethiazol, insbesondere wenn es
oral verabreicht wird, sehr gut verträglich. In höheren Wirkmechanismus
Dosen, vor allem bei intravenöser Gabe, können aber Disulfiram hemmt die Aldehyd-Dehydrogenase, was
auch schwere Nebenwirkungen auftreten wie Blut- zu einer Hemmung des Alkoholabbaus und z u anstei-
druckabfall, Atemdepression, Steigerung der Bron- genden Azetaldehydspiegeln führt. Die Einnahme von
chialsekretion sowie Bewusstlosigkeit. Daher setzt Disulfiram bewirkt daher, dass bei gleichzeitigem Al-
die intravenöse Gabe immer eine intensivmedizi- koholkonsum innerhalb von 10- 30 Min. durch das
nische Überwachung vora us. Azetaldehyd erhebliche und sehr unangenehme Al-
Clomethiazol ist kontraindiziert bei: koholunverträglichkeitsreaktionen auftreten. Dazu
• akuten Alkoholintoxikationen (Beginn der Thera- gehören Gesichtsrötung aufgrund einer Vasodilatati-
pie, wen n der Alkoholspiegel < 1 Promille beträgt) on, Kopfschmerzen, Schwindel, Herzrasen, Übelkeit,
• obstruktiven Lungenerkrankungen Erbrechen, Atemnot, Blutdruckanstieg, Schwitzen
• Ateminsuffizienz und starke Angst. Das Prinzip der Wirksamkeit von
• Thoraxverletzungen und Pneumonie. Disulfiram besteht damit im Prinzip der negativen Ver-
stärkung, indem der Patient genau über die unange-
Merke
nehmen Symptome aufgeklärt wird, die erneuter Alko-
holkonsum zur Folge hat, mit dem Ziel, dadurch die
Da Clomethiazol selbst ein hohes Abhängigkeitspoten- Rückfallgefahr zu reduzieren (sog. Aversivtherapie).
tial besitzt, sollte es ausschließlich stationär eingesetzt
werden. Da Entzugssyndrome auftreten können, muss Pharmakakinetik und Interaktionen
es ausschleichend abgesetzt werden. Disulfiram wird oral in Tablettenform oder flüssiger
Form verabreicht. Da die Hemmung der Alkoholdehy-
drogenase irreversibel ist und der klinische Effekt etwa
Acamprosat
7 Tage anhält, kann Disulfiram in der entsprechenden
Zur medikamentösen Rückfallprophylaxe der Al- Dosis auch zweimal pro Woche verabreicht werden.
koholabhängigkeit ist in Deutschland Acamprosat Disulfiram ist ein potenter Inhibitor der Cyto-
(Campral®) zugelassen. Da es das Verlangen nach Al- chrom-P450-Jsoenzyme CYP1A2 und CYP2El. An

83
Therapie psychischer Erkranku ngen

relevanten Wechselwirkungen sind zu nennen: Hem- Bezüglich der als Drogen konsumierten Stimu-
mung des Metabolismus von Diazepam, Chlordiaze- lanzien wird auf das Kapitel 7 (Suchterkrankungen)
poxid und Temazepam, nicht jedoch von Oxazepam vei'Wlesen.
oder Alprazolam. Bei Kombination mit trizyklischen
Antidepressiva können deren Spiegel um bis zu 30%
ansteigen. Methylphenidat
Methylphenidat ist zur Behandlung des Aufmerk-
Nebenwirkunge n und Ko ntraindikationen samkeitsdefizit-Hyperaktivitä ts-Syndrom (ADHS)
An Nebenwirkungen ohne gleichzeitigen Alkohol- im Kindes- und Jugendalte r zugelassen. Auch für die
konsum sind Sedierung, allergische Reaktionen, Seh- Behandlung der AD HS im Erwachsenenalter stellt es
störungen, sexuelle Funktionsstörungen und selten bei guter Studienlage das Mittel der 1. Wahl dar, es ist
Lebertoxizität beschrieben. jedoch in Deutschland noch nicht offiziell in dieser
Disulfiram ist kontraindiziert bei akuten Intoxika- Indikation zugelassen.
tionen mit Psychopharmaka, bei schweren Hepato-
pathien, floriden Ulzera, kardialen Vorerkrankungen, Wirkmechanismus
Epilepsien und psychotischen Störungen sowie bei Methylphenidat bewirkt durch eine Blockade des
Kombinationsbehandlu ngen mit verschiedenen An- Dopami ntransporters eine Rückaufnahmehemm ung
tibiotika, Metronidazol, MAO-Hemmern un d lsoni- von Dopamin a us dem synaptischen Spalt. Der para-
azid. doxe Wirkmechanismus im Sinne vo n erh ö hter Au r-
merksamkeit und einem reduzierten Akt ivitäts niveau
Naltrexon bei der ADHS ist nicht bekannt.

Nicht in Deutschland, aber in den USA ist Naltrexon Pharmakakinetik und Wechselwirkungen
(Nemexin®) zur Rückfallprophylaxe der Alkoholab- Aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit von wenigen
hängigkeit zugelassen. Es wird in einer Dosis von Stunden muss Methylphenidat in nicht-retardierter
25- 50 mg/Tag gegeben. Form mehrmals am Tag eingenommen werden. ln
unretardierter Form wird es am Morgen und Mittag
Wirkmechanismus verabreicht. Als Retard-Präparat ist Methylphenidat
Naltrexon ist ein kompetitiver j.I-Opioidrezeptor- als Concerta® auf dem Markt, das nur einmal am
Antagonist, der keine klinisch re levante intrinsische Morgen gegeben werden muss. Methylphenidat un-
Wirkung besitzt. terliegt dem Betäubungsmittelgesetz, weshalb die
Verschreibung mit einem Betäubungsmittel-Rezept
Pharmakakine tik und Inte raktionen erfolgt. An relevanten Arzneimittelinteraktionen ist
Naltrexon wird nach oraler Gabe rasch resorbiert; die zu erwähnen, dass Carbamazepin die Methylpheni-
Bioverfügbarkeil liegt bei 20%. Die Halbwertszeit dat-Spiegel erheblich senken kann, während Methyl-
liegt bei 4 h, für den wichtigsten aktiven Metaboliten phenidat die Metabolisierung von trizyklischen Anti-
6ß-Naltrexon bei 13 h. Allerdings beträgt die Dissozi- depressiva hemmen kann, wodurch deren Spiegel
ationshalbwertszeit aus der Opioidrezeptorblockade erheblich ansteigen können.
3- 4 Tage.
Merke
Nebe nwirkungen und Kontraindikationen
Naltrexon wird in der Rege l gut vertragen. Selten Methylphenidat unterliegt dem Betäubungsmittel-
kommt es zu Kopfschmerzen, Müdigkeit, Nervosität, gesetz.
Unruhe und Angstzuständen, Schlafstörungen, Ex-
anthemen oder Gelenk- und Muskelschmerzen. Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Häufige unerwünschte Wirk ungen sind Appetitmin-
derung und Schlafstörungen, daher sollte Methyl-
3.2.9 Psychostimulanzien phenidat nicht abends eingenommen werden. Ande-
Psychostimulanzien (Psychoanaleptika) sind eine he- re, seltenere Nebenwirkw1gen sind z. B. arterielle Hy-
terogene Gruppe von Substanzen, die antriebsstei- pertonie, Tachykardie, Kopfschmerzen, Muskel-
gernd wirken. Zu den Psychostimulanzien gehören krämpfe und gastrointestinale Beschwerden. Die Ge-
Substanzen, die vornehmlich als Drogen konsumiert fahr einer Abhängigkeitsentwicklung wird bei Be-
werden, und Substanzen, die in verschiedenen psy- handlung der ADHS als gering eingeschätzt. Dennoch
chiatrischen Indikationen (v. a. Aufmerksamkeitsde- sollte die Behandlungsindikation bei Patienten mit
fizit-Hyperaktivitäts-Syndrom und Narkolepsie) the- einer Suchtanamnese und bei Patienten mit dissozi-
rapeutisch eingesetzt werden. Zu letzteren gehören: alen Verhaltensweisen vorsichtig gestellt werden.
• Methylphenidat (Ritalin• , Concerta• ) Bei manischen oder psychotischen Störungen ist
• Modafinil (Vigil• ) Methylphenidat kontraindiziert, da manische und
• Andere "Stimulanzien" (s. u.). depressive, selten auch psychotische Syndrome unter

84
3.2 Psychopharmakathera pie

Behandlung mit Methylphenidat beschrieben wur- lung einer ADHS angewendet werden, wenn der Pa -
den. Bei Epilepsie darf es nur unter engmasch iger tient über diesen Sachverhalt aufgeklärt ist und der
neurologisch er Kontrolle verabreicht werden. Therapie zustimmt.

Modafinil 3.2.1 0 Psychopharmaka im Alter


Modafinil (Vigil®) ist zur Behandlung der Narlmlep- Nebenwirkungen von Psychopharmaka werden bei
sie und exzessiver Tagesmüdigkeit bei Schichtarbei- über 70 Jah re alten Patienten mindestens doppelt so
tern zugelassen. Die Tagesdosis liegt bei 200-400 mg. häufig beobachtet wie bei Patienten, die jünger als SO
Jahre alt sind .
Wirkmechanismus Die relevantesten Nebenwirkungen dabei sind die
Der Wirkm echanismus von Modafinil ist noch nicht orthostatische Dysregulation, z. B. bei Gabe von
vollständig aufgeklärt. Diskutiert werden eine Akti- Antidepressiva und Antipsychotika, und eine er-
vierung postsynaptischer a,-adrenerger Rezeptoren, höhte Sensitivität für extrapyramidalmotorische
eine Verminderung der GABA-Freisetzung, eine Nebenwirkungen von klassischen Neuroleptika. Bei
leichte Inhibierung von Dopamintransportern und der Gabe von Benzodiazepinen kommt es zu einer
eine Aktivierung orexinerger Neurone. ausgeprägteren Sedierung. Unter Therapie mit trizy-
klischen Antidepressiva ist eine gesteigerte Sensiti-
Pharmakokinetik und Wechselwirkungen vität auf anticholinerge Nebenwirkungen zu beo-
Modafinil wird zu ca. 60% an Plasmaproteine gebun- bachten, hier ist die Gefahr eines anticholinergen
den und hauptsäch lich über die Nieren ausgeschie- Delirs zu beachten.
den. An relevanten Interaktionen ist erwähnenswert, Diese erhöhte Inzidenz von Nebenwirkungen kann
dass Modafinil den Abbau von oralen Kontrazeptiva u. a. auf folgende Änderungen der Pharmakakinetik
beschleunigen kann, weshalb zur Schwangerschafts- und -dynamik im Alter zurückgeführt werden:
verhütung höhere Dosen verwendet werden müssen. • Meist reduzierte Medikamentenmetabolisierung in
der Leber
Ne benwirkunge n • Abnahme der Albuminkonzentration mit der Folge
Eine hä ufige Nebenwirkung sind Kopfschmerzen. erhöhter freier Wirkstoffspiegel im Blut
• Verminderte renale Medikamentenclearance
Andere " Stimulanzien" • Relative Z unahme des Fettanteils mi t Umvertei-
lung fettlöslicher Medikamente
In der Behandlung der ADHS kommen bei unge- • Erhöhte Sensitivität der Zielorgane.
n ügender Wirkung von Methylphenidat oder beim Tabelle 3 -23 stellt das Risikoprofil einiger Psycho-
Vorliegen von Kontraindikationen als Alternativen pharmaka im Alter zusammen.
auch noradrenerg wirkende Antidepressiva wie
z. B. Desipramin (Pertofran®), Reboxetin (Edronax®) Klinik
oder Venlafaxin (Trevilor®) zum Einsatz. Für diese
Substanzen gibt es a us klinischen Studien Wirksam- Prinzipien d er Psychopharmakothe rapie im Alter
keitsnachweise, eine Zulassung in der Indikation • Prinzipiell sollte d ie niedrigste wirksame Dosis ein·
ADHS ist jedoch bisher nicht erfolgt. Falls nicht, wie gesetzt werden, z. B. 1 - 3 mg Haloperidol (Haldol®)
in vielen Fällen, gleichzeitig eine de pressive Sympto- oder 0,5 - 2 mg Risperidon (Risperd al®)
• Polypharmakatherapie sollte wenn immer möglich
matik vorliegt, können die genannten Substanzen im
Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit zur Behand- vermieden werden

Tab. 3-23 Risikoprofile einiger Psychopharmaka im Alter


Relativ niedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
Antipsychotika Amisulprid Haloperidol Clozapin
Risperi don Olanzapin
Quetiapin
Antidepressiva Mirtaza pin Nortri ptylin Die meisten t ri zyklischen
Moclobemid Reboxetin Antidepressiva
SSRis
Venlafaxin
Anxiolytika und Lorazepam Flunitrazepam Langwirksame Benzo-
Hypnotika Oxazepam Zolpidem diazepine
Zaleplon
Zopiclon

85
Therapie psychischer Erkrankungen

• Nebenwirkungen sollten besonders engmaschig rend der Therapie sollte eine wirksame Kontra-
kontrolliert werden zeption erfolgen.
• Um Stürze zu verhindern, sollten insbesondere Me- • Vor einer geplanten Schwangerschaft sollte eine
dikamente, die sedierend und hypotensiv w irken, individuelle Risikoberatung erfolgen, wobei ein po-
zurückhaltend eingesetzt werden. tentiell schädigender Effekt auf das Kind mit dem
Risiko einer Wiedererkrankung der Mutter abge-
wogen werden muss. Eine Schwangerschaft sollte
also wenn immer möglich gut geplant werden.
3.2.11 Psychopharmaka in Schwanger-
schaft und Stillzeit • Bei Schwangerschaftswunsch und unverzichtbarer
Medikation sollte auf ein Medikament mit nied-
Die Behandlung psychisch kranker Frauen während rigerem schädigendem Potential umgestellt werden.
Schwangerschaft und Stillzeit stellt aus mehreren • Bei eingetretener Schwangerschaft unter Medikati-
Gründen eine besondere Herausforderung dar: on sollte die Mutter vor einem abrupten Absetzen
• Viele Psychopharmaka sind in Schwangerschaft der Medikation gewarnt werden, da zum Zeitpunkt
und Stillzeit nicht zugelassen und müssen, wenn des positiven Nachweises der Schwangerschaft die
sie unverzichtbar sind, im Rahmen der ärztlichen Organogenese beim Kind schon über weite Stre-
Therapiefreiheit verordnet werden. cken erfolgt ist.
• Verschiedene Psychopharmaka, v. a. die Stim-
mungsstabilisierer, gehen mit einem erhöhten tera- Während der Schwangerschaft
togenen Potential einher. Für kein Medikament • Prinzipiell sollten Psychopharmaka im ersten Tri-
kan n ein teratogener Effekt sicher ausgeschlossen menon vermieden werden, dies muss allerdings
werden, trotzdem gibt es zwischen den einzelnen mit der Gefahr des Risikos einer Wiedererkrankung
Medikamenten Unterschiede. abgewogen werden.
• Während der Schwangerschaft besteht häufig ein • Ist eine medikamentöse Therapie erforderlich,
erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten der Er- sollte diese in der niedrigstmöglichen Dosis unter
krankung. Mit anderen Worten: Bei Frauen, die regelmäßiger Überwachung von Mutter und Kind
unter Psychopharmakatherapie psychopathalo- erfolgen.
gisch stabil sind, ist das Risiko des Wiederauftre- • Eine Polypharmakotherapie sollte wegen der
tens der Erkrankung häufig höher als das potenti- möglichen Addition schädigender Effekte vermie-
elle Risiko der Schädigung des Embryos. den werden.
• Keine Entscheidung, ob für oder gegen eine Phar- • Wegen pharmakakinetischer Veränderungen wäh-
makotherapie, ist vollkommen risikofrei. rend der Schwangerschaft müssen viele Medika-
mente in der Dosis angepasst werden.
• Vor der Geburt sollten Benzodiazepine, trizy-
Prinzipien der Psychopharmakotherapie
klische Antidepressiva und SSRis wegen der Ge-
wä hrend der Schwangerschaft
fahr von Entzugssyndromen beim Neugeborenen
Aus den o. g. Gründen ist immer eine individuelle Be- ausschleichend abgesetzt oder zumindest deutlich
ratung und Risikoabwägung erforderlich. Dabei reduziert werden.
sollten folgende Prinzipien beachtet werden.

Bei der Behandlung vor geplanter oder unge- Teratogene und andere Effekte von Psycho-
planter Konzeption pharmaka während der Schwangerschaft
• Vor jeder Behandlung mit potentiell teratogenen Folgende schädigende Einflüsse auf das ungeborene
Substanzen sollte eine Schwangerschaft mittels Kind können von der Gabe von Psychopharmaka
Schwangerschaftstestausgeschlossen werden. Wäh- während der Schwangerschaft ausgehen:

Tab. 3-24 Besonders problematische Medikamente während der Schwangerschaft


Substanz Substanzgruppe Bemerkungen

Benzodiazepine Hypnotika Evtl. Lippen -Kief er-Gaumen-Spalte, Entzugssyndrome beim


Neugeborenen

Lithium Stimm ungsstabilisierer Arrhythm ien, Hypoton ie, Hypothyreose beim Kind,
Ebstein-Anomalie

Carbamazepin StimmungsstabilisiereT Spina bifi da

Valproinsäure Stimmungsstabilisierer Spina bifida

86
3.2 Psychopharmakathera pie

• Im ersten Trimenon kommt es im Wesentlichen zu Lamotrigin: Hierzu liegen keine detaillierten Er-
teratogenen Effekten, wobei die kritische Phase kenntnisse vor.
zwischen dem 17. und 60. Tag der Schwangerschaft
liegt. Anxiolytika und Hypnotika
• Im zweiten und dritten Trimenon können Wachs- Bei Einnahme während der Schwangerschaft soll es
tumsverzögerungeil und neurologische Störungen häufiger zu Embryopathien wie Gesichtsfehlbil-
auftreten. dungen, Spaltbildungen, Strabismus, kongenitalen
• Nach der Geburt kan n es beim Kind zu Entzugs- Vitien, Inguinalhernien und Pylorusstenosen kom-
syndromen ko mmen. men, was jedoch umstritten ist. Bei Einnahme kurz
Tabelle 3-24 gibt einen Überblick über die Substan- vor oder während der Geburt kann beim K.ind ein
zen, die während der Schwangerschaft als besonders sog. Floppy-lnfant-Syndrom mit Muskelhypotonie,
problematisch anzusehen sind. Lethargie und gestörten Saugreflexen auftreten. Mög-
licherweise zeigt sich a uch ein Benzodiazepinent-
Antipsychotika zugssyndrom mit Tremor, Irritierbarkeit, Muskelto-
Es liegen Einzelfallberichte über Fehlbildungen der nuserhöhung, verstärkten Saugreflexen, Durchfall
Gliedmaßen insbesondere bei der Gabe niederpo- und Erbrechen. In Notfallsituationen während der
tenter Neuroleptika der Phenothiazingruppe vor, Schwangerschaft ist die kurzzeitige Gabe von Benzo-
während die hochpotenten klassischen Neuroleptika diazepinen allerdings als relativ unproblematisch an-
als eher sicher angesehen werden können. Über tera- zusehen, wobei kurzwirksame Substanzen vorgezo-
togene Effekte von atypischen Antipsychotika liegen gen werden sollten.
wenige Erkenntn isse vor. Hier soll eine Folsäuresub-
stitution evtl. das Auftreten von Neuralrohrdefekten
minimieren. Effekte von Psychopharmaka während der
Stillzeit
Antidepre ssiva Der Klinikkasten gibt Auskunft darüber, was bei ei-
Eine Behandlung mit den trizyklischen Antide- ner Psycho pharmakatherapie während der Stillzeit
pressiva Imipramin und Amitriptylin sowie mit beachtet werden muss.
den selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hem-
mern während der Schwangerschaft kan n als relativ Klinik
sicher beurteilt werden. Diese Medikamente stellen
daher die Medikamente der Wahl zur Behandlung Psychopharmakatherapie während der Stillzeit
akuter depressiver Episoden während der Schwan- • Alle Psychopharmaka gehen in die Muttermilch über,
gerschaft dar. Allerdings kan n es bei beiden Medi- so dass auch hier wie während der Schwangerschaft
kamentengruppen, insbesondere den trizyklischen eine Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen muss
Antidepressiva, zu Entzugssymptomen beim Kind • Wenn die Mutter bereits während der Schwanger-
kommen, wenn die Medikamente vor der Ge- schaft ein Medikamen t eingenommen ha t, ist es
burt nicht abgesetzt oder zumindest reduziert wur- nicht unbedingt notwendig abzustillen, da die Me-
den. dikamentendosis, mit der d as Kind ausgesetzt wird,
in der Muttermilch deutlich niedriger ist als im Ute-
Stimmungsstabilisierer rus
Lithium: Das G esamtrisiko kard iavaskulärer Fehlbil- • Medikamente sollten bei Frühgeborenen oder bei
dungen (z. B. Ebstein-Anomalie) bei Lithiumgabe im Erkran kung des Kindes vermieden werden
ersten Trimenon ist erhöht. Daher sollte auf eine Li- • Sedierende Medi kamen te und Medikamente mit
thiumtherapie im ersten Trimenon verzichtet werden. langer Halbwertszeit sollten vermieden werden
Danach ist es als relativ sicher zu bewerten. Es kann • Um die Medikamentenkonzentration möglichst op-
jedoch beim Kind zu kardialen Rh yth musstörungen, timal zu erniedrigen, sollte die Medikamentengabe
Strumabildung und Entstehung eines Diabetes melli- vor der längsten Schlafperiode des Kindes erfolgen
tus kommen. Perinatal ist auch ein Floppy-Infant- • Auffälligkeiten beim Kin d sollten genau beobachtet
Syndrom beschrieben. werden.
Vor Eintritt der Geburt sollte Lithium abgesetzt
werden, da infolge der absin kenden glomerulären Bzgl. einzelner Medikamente ist Folgendes zu sagen:
Filtrationsrate eine Lith iumin toxikation entstehen • Antipsychotika: Die Einnahme klassischer Anti-
kann. psychotika ist relativ unproblematisch, obwohl bei
Carbamazepin und Valproinsäure: Beide Medika- hohen Dosen der Säugling müde und antriebslos
mente gehen mit einem erhöhten Risiko einer Spina werden kann. Auf die Gabe atypischer Antipsycho-
bifida bei Gabe im ersten Trimenon einher. Dabei t ika sollte verzichtet werden . Bei Clozapin darf die
liegt das Risiko für Carbamazepin bei ca. 1%, bei Val- Mutter nicht stillen.
proinsäure bei 1-2%. Die Gabe von Folsäure soll das • Antidepressiva: D ie meisten trizyklischen Anti-
Risiko vermindern. depressiva, SSRis und Moclobemid sind als relativ

87
Therapie psychischer Erkrankungen

sicher zu beurteilen. Auf eine Behandlung mit 3.3 Nicht-pharmakologische


tetrazyklischen Antidepressiva (Maproti lin), Re- biologtsehe Therapieverfahren
boxetin und Venlafaxin sollte verzichtet werden.
• Stimmungsstabilisiere r: Als relativ sicher sind Neben der Pharmakatherapie kommen weitere bio-
Carbamazepin und Valproinsäure anzusehen. Bei logische Therapieverfahren, insbesondere zur Be-
notwendiger Lithiumgabe sollte die Mutter ab- handlung affektiver Störungen, zum Einsatz:
stillen, weil die Lithiumkonzentration wegen der • Schlafentzugstherapie
nicht gut entwickelten Flüssigkeitsregulation des • Lichttherapie
Säuglings sehr schnell in hohe Bereiche ansteigen • Elektrokonvulsionstherapie
kann. Unter Lamotrigin ist Stillen nicht zu empfeh- • Andere Stimulationsverfahren.
len.
• Anxiolytika und Hypnotika: Kurz wirksame Ben-
zodiazepine können verabreicht werden, wobei es 3.3.1 Schlafentzugstherapie
beim Kind zu vorübergehender Müdigkeit, Mus- Die Schlafentzugstherapie kommt bei der Behand-
kelschwäche und Schluckstörungen kommen lung von depressiven Syndromen zum Einsatz
kann. Auch die Gabe von Zolpidem ist relativ (,.. Kap. 5.6.1).
unproblematisch, problematisch ist die Gabe von Erste Untersuchungen zur antidepressiven Wirk-
Zopiclon und Zaleplon. samkeit eines kompletten Schlafentzugs stammen
aus dem Anfang der 1970er Jahre. Bei der Schlafent-
3.2.12 Psychopharmaka und zugstherapie unterscheidet man einen kompletten
Fahrtauglichkeit (eine ganze Nacht) und einen partiellen (zweite Hälf-
te der Nacht) Schlafentzug, wobei letzterer in seiner
Psychopharmaka können die Alltagssicherheit durch Effektivität dem kompletten Schlafentzug gleich-
Beeinflussung insbesondere der Reaktionszeit erheb- kommt. Selektive Schlafe ntzüge (Entzug nur von
lich beeinflussen. Tabelle 3-25 gibt einen Überblick REM-Phasen) haben zwar die größte therapeutische
über das Gefährdungspotential verschiedener Psy- Wirksamkeit, werden heute jedoch wegen des großen
chopharmaka. Dabei ist zu beachten, dass eine Wir- personellen und technischen Aufwands (Schlaf-
kungsverstärkung der Gefährdung durch Alkohol EEG) nicht mehr durchgeführt.
urnso ausgeprägter ist, je sedierender eine Substanz Bei der Schlafphasenvorverlagerungstherapie
wirkt. werden depressive Patienten, die auf einen kom-
Zwar ist der Patient auch selbst verantwortlich für pletten Schlafentzug mit einer Stimmungsautheilung
sein Verhalten, der Arzt hat jedoch Aufklärungs- angesprochen haben (ca. 50-60% der behandelten
pflicht: er muss den Patienten bei der Einnahme von Patienten), in der ersten nachfolgenden Nacht auf
Medikamenten auf Risiken in der Alltagssicherheit, eine Schlafphase von 17.00 bis 24.00 Uhr eingestellt.
z. B. beim Steuem eines Kraftfahrzeugs, bei der Teil- In den folgenden Nächten wird diese Schlafphase um
nahme am Straßenverkehr oder beim Bedienen von täglich 1-2 Std. vorverlegt, d. h. in der 2. Nacht von
Maschinen sowie bei Tätigkeiten in Freizeit und 18.00 bis 1.00 Uhr, in der 3. Nacht von 19.00 bis 2.00
Haushalt hinweisen und schriftlich dokumentieren, Uhr usw., bis nach einer Woche der normale Schlaf-
dass die Aufklärung erfolgte. Weitere Einzelheiten rhythmus erreicht ist. Als Einschlalhilfe können die
finden sich in Kapitel 16. Patienten leicht sedierende Medikamente wie z. B.
Promethazin 25 mg oder Zopiclon 3,75 mg erhalten.
Bei bis zu 60% der Patienten kann dadurch der posi-
Tab. 3-25 Gefährdungsindex ausgewählter tive Schlafentzugseffekt für e ine längere Zeit auf-
Psychopharmaka rechterhalten werden.
(1 = keine. 2 = mäßige. 3 =deutliche, 4 =ernsthafte Beein- In jedem Fall ist es wichtig, dass die Patienten wäh-
trächtigung der Verkehrssicherheit)
rend der Schlafentzugstherapie tagsüber nicht schla-
Substanz Gefährdungsindex fen, da Kurzschlafepisoden (Naps) insbesondere am
Vormi ttag nach erfolgtem Sch lafentzug zu einem
Citalopram, Paroxetin, 1,0
Moclobemid
Rückfall führen können.
Der Wirkmechanismus der Schlafentzugstherapie
Fluoxetin 1,8 ist bisher nicht bekannt.
Fluvoxamin, Maprotilin 2,2
3.3.2 Lichttherapie
lmipramin 2,7
Dieses Therapieverfahren wird vor allem zur Be-
Barbiturate und 3,5 handlung saisonaler Depressionen angewandt
Benzodiazepine (,.. Kap. 5.4.1 und 5.6.1).
Amitriptylin 3,9 Die Lichttherapie wird mit hellem, weißem Licht,
das bis auf den ultravioletten Anteil das gesamte

88
3.3 Nicht-pharmakologische biologische Therapieverfahren

Spektrum des Lichtes beinhaltet, durchgeführt. Die was oft zu erheblichen Verletzungen der Patienten
Beleuchtungsstärke beträgt, abhängig von der Licht- durch die Muskelkontraktionen führte! Moderne
quelle, zwischen 2500 und 10 000 Lux. Dies ent- Geräte leiten während der Behandlung kontinuier-
spricht in etwa der Lichtmenge, die ein sonniger lich ein EEG ab, das die zerebrale Krampfaktivität
Frühlingstag bringt. Sie ist etwa 5 - 20-mal so hoch anzeigt.
wie die Beleuchtungsstärke der normalen Raumbe-
leuchtung. Die Lichtapplikation erfolgt durch Licht- Nebenwirkungen
therapiegeräte, die aus 6- 8 40-Watt-Leuchtstoffröh- Als häufige und vorübergehende Nebenwirkungen
ren bestehen und die ca. 60-80 cm vom Patienten der EKT sind beschrieben:
entfernt aufgestellt werden sollten. Der Patient sollte • Kopfschmerzen
jede Minute ein paar Sekunden lang direkt ins Licht • Übelkeit
schauen. Die Lichttherapie kann problemlos wäh- • Muskelkater
rend alltäglicher Tätigkeiten wie Lesen, Schreiben, • eine anterograde und retrograde Amnesie sowie
Essen und Ähnlichem durchgeführt werden. leichtere kognitive Störungen (Gedächtnis/Merk-
Die Lichtapplikation sollte möglichst morgens er- fähigkeit)
folgen, wobei die Therapiedauer bei 10 000-Lux-Ge- Bleibende Gedächtnisverluste können bei beidsei-
räten 30 Min. und bei 2500-Lux-Geräten ca. 2 Std. tiger Stimulation auftreten, die dann angewandt wird,
sein sollte. wenn die unilaterale Stimulation nicht zum ge-
Der positive Therapieeffekt bei saisonalen De- wünschten Erfolg führt. Die Mortalität bei sachge-
pressionen tritt oft bereits nach 3-4 Tagen ein und es rechter Durchführung liegt bei ca. 1:50000 Behand-
besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung, d. h. mit lungen, was in etwa dem allgemeinen Narkoserisiko
längerer Therapie werden größere Effekte erreicht. entspricht.

Kontraindikationen
3.3.3 Elektrokonvulsionstherapie (EKT) Absolute Kontraindikationen für eine EKT gibt es
Die Elektrokonvulsionstherapie oder Elektrokrampf- nicht.
therapie wurde 1937 durch Bini und Cerletti einge- Es gibt jedoch Erkrankungen, die das Risiko einer
führt. Sie hat sich insbesondere bei wahnhaften und EKT erhöhen:
therapieresistenten Depressionen als sehr effektives • zerebrale Läsionen und Raumforderungen
und schnell wirksames Therapieprinzip erwiesen • erhöhter intrakranieller Druck
(_.Kap. 5.6.1 und 6.1.7). Weitere Indikationen für • Aneurysma der zerebralen Gefäße
eine EKT sind therapieresistente Manien und Schizo- • Retinaablösung
phrenien (vor allem die perniziöse Katatonie). • kürzlich stattgehabter Myokardinfarkt
Obwohl bekannt ist, dass durch die EKT zahlreiche • Beckenvenenthrombose
Stoffwechselvorgänge im Gehirn beeinflusst werden, • Phäochromozytom.
ist der genaue Wirkmechanismus der EKT bis heute Vor der Durchführung der EKT müssen Begleiter-
unbekannt. krankungen wie z. B. chronisch-obstrul<tive Lungen-
erkrankungen, Asthma bronchiale, arterielle Hyper-
Prinzipien der Anwendung tonie, koronare Herzkrankheit und Herzrhythmus-
Bei der EKT wird durch elektrische Stimulation des störungen gut eingestellt sein. Da die EKT in Narkose
temporoparietalen Schädelbereiches der nicht-do- durchgeführt wird, ist das Narkoserisiko zuvor abzu-
minanten Hemisphäre (in der Regel also rechts) ein schätzen. Mit den Internisten und Anästhesisten
epileptischer Krampfanfall ausgelöst, der etwa muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
30-60 s anhält. In der Regel werden 6-12 Sitzungen Es gibt inzwischen vorgefertigte Aufklärungsbögen,
durchgeführt, wobei meist zwei bis drei Sitzungen die genau den Ablauf der EKT schildern. Das Aufklä-
pro Woche erfolgen. Zeigen die unilateralen Behand- rungsgespräch muss im Krankenblatt dokumentiert
lungen keinen ausreichenden Erfolg, können auch werden; überdies muss eine schriftliche Einwilligung
einige bilaterale Stimulationen angeschlossen wer- des Patienten in die Behandlung eingeholt werden.
den, bei denen die Elektroden meist bitemporal, evtl. Ist der Patient nicht einwilligungsfähig (_. Kap. 16.5),
auch bifrontal angesetzt werden. muss unter Umständen eine Betreuung eingerichtet
Die EKT erfolgt unter Kurwarkose und Muskelre- werden.
laxation. Durch die Muskelrelaxation wird der epi-
leptische Krampfanfall kaschiert. Vor Gabe des Mus- Pharmakotherapie während der EKT
kelrelaxans (z. B. Suxamethoniumchlorid) wird ein Bei einer Benzodiazepinbehandlung ist die "Krampf-
Arm durch einen Stauschlauch abgebunden, um den fähigkeit" des Gehirns und damit die Wirksamkeit
arteriellen Zufluss zu verhindern. Dadurch kann in der EKT eingeschränkt. Wenn immer möglich, sollten
diese Extremität kein Muskelrelaxans gelangen, so daher Benzodiazepine vor der EKT ausgeschlichen
dass hier die Krampfaktivität zu sehen ist. Früher werden. Alternativ können Benzodiazepine auch
wurde die EKT ohne Muskelrelaxation durchgeführt, kurz vor der Behandlung mit einem Benzodiazepin-

89
Therapie psychischer Erkrankungen

antagonisten (z. B. Flumazenil, Anexatee) antago- inhibiert. Seide Verfahren werden bisher nur im Rah-
nisiert werden. men von Studien angewandt.
Tm Prinzip kann die antidepressive Pharmakathe-
rapie während der Therapie fortgesetzt werden, wenn
hinsichtlich der Narkose keine Bedenken des Anäs- 3.4 Psychotherapeutische Verfahren
thesisten bestehen und die Medikation nicht die
Krampffähigkeit reduziert (z. B. Antikonvulsiva wie 3.4.1 Einführung
Carbamazepi n oder Benzodiazepine, s.o.). Auf der
De finition
anderen Seite ist es nicht sinnvoll, Medikamente, die
nicht wirksam waren, beizubehalten. Daher sollte Unter Psychotherapie versteht man die Behandlung
parallel zur EKT auch die Pharmakotherapie opti- eines komplexen emotionalen oder körperlichen Lei-
miert werden. Beispielsweise kann eine Umstellung dens und dysfun ktionaler Verhaltensweisen mit psy-
auf ein anderes Antidepressivum erfolgen. Bei Gabe chologischen Verfahren auf verbaler oder nonver-
von Lithium muss beachtet werden, dass es am Tag baler Ebene. Die Interventionen werden dabei be-
vor der EKT-Sitzung ab- und am Tag danach wieder wusst, geplant und gezielt eingesetzt. Ihre Wirksam-
angesetzt werden muss und der Lithiumspiegel auf keit in Bezug auf die bestehende Symptomatik sollte
< 0,5 mmol/1 eingestellt werden soll te. wissenschaftlich überprüft sein. Ziel einer psycho-
therapeutischen Behandlung kann die Linderung
Erhaltungs-EKT-Behandlungen von Leiden auf Symptomebene, die Moditizierung
Nach erfolgreichem Abschluss einer EKT-Serie ist von Verhaltensweisen oder eine Änderung der Per-
das Risiko eines Rücldalls in den ersten Monaten sönlichkeitsstruktur sein.
hoch. Um dieses zu reduzieren, erhalten die Pati- Eine psychotherapeutische Behandlung beeinflusst
enten eine pharmakatherapeutische Erhaltungsthe- nicht nur psychische Phänomene: Mittlerweile ist be-
rapie. Eine alternative, derzeit noch in der Evaluation legt, dass psychologische Interventionen bei be-
befindliche Therapieform besteht darin, die EKT-Se- stimmten Erkrankungen (z. B. Zwangsstörungen,
rie im Sinne einer Erhaltungs-EKT in größeren Ab- Angststörungen) zu nachweisbaren neurobiolo-
ständen fortzusetzen. So werden beispielsweise zwei gischen Veränderungen führen. Umgekehrt bewirken
bis vier Mal in einwöchigen, dann in zweiwöchigen somatische Behandlungsformen eine Linderung psy-
Abständen und schließlich monatlich EKT-Behand- chischer Symptome (z. B. bessert die medikamentöse
lungen durchgeführt. Therapie mit Antidepressiva Kran kheitserschei-
nungen der Depression wie Antriebshemmung, Nie-
dergeschlagenheil und Konzentrationsstörungen).
3.3.4 Andere Stimulationsverfahren
Mittlerweile hat sich aufgrund empirisch gesicherter
Die repetitive transkra nielle Magnetstimulation Erkenntnisse für immer mehr Erkrankungen die
(rTMS), die ebenso wie die vorgenannten Verfahren kombinierte Behandlung mit psychotherapeutischen
hauptsächlich der Behandlung von Depressionen und somatischen Verfahren durchgesetzt (z. B. in der
dient (.w Kap. 5.6.1), befindet sich gegenwärtig in der Therapie von depressiven Syndromen, Zwangsstö-
Erprobungsphase und wird noch nicht routinemäßig rungen oder Schizophrenien).
eingesetzt. Hier werden nichtinvasiv über eine Sti- Von einer Psychotherapie abzugrenzen sind psy-
mulationsspule magnetische Impulse ins Gehirn chotherapeutische Interventionen, die zur Bearbei-
appliziert und damit elektrische Reizungen induziert. tung eines umschriebenen Problembereichs in weni-
Die genaue Form (Frequenz, Lokalisation, Häufig- gen Sitzungen durchgeführt werden (z. B. in einer
keit), in der die Stimulation optimal zu erfolgen hat, Beratungsstelle) oder die in der allgemeinärztlichen
ist derzeit Gegenstand intensiver Forschungsar- Praxis zur Anwendung kommen (z. B. Grundlagen
beiten. der Gesprächsfi.ihrung, Psychoedukation). Auch Ge-
Weitere Stimulationsverfahren, die sich bei schwer spräche mit Seelsorgern oder Laien können eine the-
Kranken und bei Patienten mit therapieresistenten rapeutische Wirkung zeigen; sie ersetzen bei entspre-
Depressionen in der Erprobungsphase befinden, sind chend komplexer Problematik jedoch nicht eine pro-
die Vagusnervstimulation und die tiefe Hirnstimu- fessionell durchgeführte Psychotherapie.
lation ("deep brain stimulation"). Bei der Vagusnerv-
stimulation wird der linkeN. vagus im Halsbereich
durch einen Stimulator chronisch stimuliert. Der Rahmenbe dingunge n
Wirkmechanismus ist unbekannt. Bei der tiefen Hirn- Psychotherapie wird von Ärzten (Fachärzten für Psy-
stimulation werden i. d. R. beidseits Elektroden chiatrie und Psychotherapie, Fachärzten für psycho-
stereotaktisch in Hirnregionen implantiert, die ur- therapeutische Medizin, Ärzten mit der Zusatzbe-
sächlich mit der Entstehung von Depressionen in zeichnung Psychotherapie) und von psychologischen
Verbindung gebracht werden (z. B. BA 25, vordere Psychotherapeuten durchgeführt.
innere Kapsel, Nucleus accumbens). Diese werden Eine Psychotherapie sollte, wenn möglich, ambu-
dann chronisch hochfrequent stimuliert und damit lant erfolgen, damit der Patient nicht aus seinem ge-

90
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

wohnten sozialen Umfeld (Familie, Freunde, Berufs- ten und Erleben des Patienten zu betonen und zu
leben) herausgerissen wird. Die Entfremdung von fördern.
wichtigen Bezugspersonen und unnötige Ausfälle am Grundlage ärztlichen und therapeutischen Han-
Arbeitsplatz werden auf diese Weise verhindert. deins ist zunächst ein solides und umfassendes Fach-
Überdies wird der 'Ifansfer der in der Therapie ge- wissen über Erkrankungen, deren Symptome, Ursa-
machten Erfahrungen in den Alltag erleichtert. Bei chen und Behandlungsmöglichkeiten, das dem Pati-
schwer ausgeprägten Erkrankungen oder einem pro- enten Sicherheit durch Professionalität vermittelt.
blematischen psychosozialen Umfeld (z. B. bei wie- In der Beziehungsgestaltung ist die Berücksichti-
derheiter häuslicher Gewalt), aber auch, wenn geeig- gung folgender Grundprinzipien hilfreich:
nete ambulante Therapiemöglichkeiten nicht verfüg- • Wertschätzung: Eine grundsätzliche Wertschät-
bar sind, kann eine stationäre oder teilstationäre zung für die Person des Patienten und seine Pro-
Psychotherapie erforderlich werden. bleme drückt sich in genauem Zuhören, Einfüh-
Psychotherapie wird - abhängig von der Art der Er- lungsvermögen und Mitgefühl aus.
krankung und den notwendigen Interventionen - als • Kein einseitig pathozentristisches Weltbild: Das
Einzel- oder Gruppenbehandlung oder als Kombi- Verständnis für die subjektive Wirklichkeit des Pa-
nation beider Formen durchgeführt. Eine Kurzzeit- tienten wird erleichtert, wenn problematische Ver-
therapie, die bei der Krankenkasse beantragt werden haltensweisen nicht nur einseitig als pathologisch
muss, umfasst in der Regel insgesamt 25 Stunden a 60 betrachtet werden. Viele in der Gegenwart dys-
Minuten. Vorher können bis zu 5 "Probestunden" fun ktionale Verhaltensweisen oder Interaktions-
ohne Antrag wahrgenommen werden, um einen ge- muster (z. B. bedingungslose Orientierung an Nor-
eigneten Therapeuten zu finden und um zu überprü- men und Regeln) waren unter Umständen in der
fen, ob sich ein therapeutisches Bündnis autbauen Kindheit erforderlich, um das emotionale Über-
lässt. Bei komplexerer Symptomatik können mit ent- leben der Person (d. h. die Aufrechterhaltung der
sprechender Begründung nach den 25 Sitzungen Beziehung zu den primären Bezugspersonen) zu
weitere Stunden beantragt werden. sichern, oder stellen übersteigerte Formen biolo-
Ane rkannte Verfahren, deren Kosten in Deutsch- gisch sinnvoller Real<tionen dar (z. B. inadäquate
land von den Krankenkassen übernommen werden, Angstreaktion bei Panil<störung). Während die
sind die kognitiv-behaviorale Therapie (Verhaltens- Einordnung von Symptomen als krankhaft (d. h.
therapie), tiefenpsychologische Verfahren bzw. Psy- durch eine Krankheit verursacht) in manchen Fäl-
choanalyse und die Gesprächspsychotherapie (vgl. len entlastend wirken kann (z. B. die Bewertung
unten). einer Antriebshemmung als Symptom der Erkran-
kung Depression und nicht als Willensschwäche),
werden Patienten mit anderer Problemstellung auf
Arzt-Patient-Beziehung und therapeutische
eine solche Zuordnung eher ablehnend reagieren
Beziehung
(z. B. Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung
Der Autbau einer vertrauensvollen Beziehung zwi- oder einer hypochondrischen Störung).
schen Arzt und Patient gilt als wichtiger allgemeiner • Respektieren von Grenzen: Das professionelle Un-
Wirkfaktor bei der Behandlung psychischer Er- terstützen und Fördern von Veränderung sollte
krankungen. Neben dem Wissen über wichtige Tech- nicht in einem "Machbarkeitswahn" oder Perfekti-
niken der Gesprächsführung sollte der Therapeut onismus münden. Besonders wichtig für den thera-
ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen (Empa- peutisch Tätigen ist es, die Balance zwischen dem
thie), die Fähigkeit zur Echtheit (Authentizität) be- Fördern von Veränderung einerseits und dem Ak-
sitzen, emotionale Nähe vermitteln können und zeptieren von dem, was ist, andererseits zu halten.
muss über fachliche Kompetenz verfügen. Dies beinhaltet unbedingt auch den Respekt vor
Ärzte und Ärztinnen entwickeln im Laufe ihrer körperlichen, psychischen und fachlichen Grenzen
Ausbildung eine überwiegend defizitäre Sichtweise in Bezug auf den Patienten oder die eigene Person.
von Krankheit, d. h., das Augenmerk fällt vorwiegend • Transpare nz: Wenn dem Patienten erforderliche
auf pathologische Phänomene, die vom Normalzu- Untersuchungen, Ergebnisse, Diagnosen und ver-
stand abgegrenzt werden. Überdies besteht oft der fügbare Behandlungsmöglichkeiten verständlich
Anspruch, beurteilen zu können, was als "normal" gemacht werden, wird er sich sicherer fühlen und
und was als "pathologisch" einzuordnen sei. Dies selbst mehr Verantwortung bei der Behandlung sei-
mündet nicht selten in der Überzeugung, zu wissen, ner Probleme übernehmen können.
was für den Patienten gut, richtig und als Behand- • Zielorientierung: Zwischen Patient und Therapeut
lungsziel erstrebenswert sei. Diese Sichtweise behin- muss ein Konsens erarbeitet werden, welche Phä-
dert jedoch den Autbau einer tragenden, kons- nomene behandlungsbedürftig (z. B. Panikattacken
truktiven Arzt-Patient-Beziehung und insbesondere und agoraphobisches Vermeidungsverhalten) und
einer therapeutischen Beziehung in der Psychothera- was die Ziele und der zeitliche Rahmen der Thera-
pie. Demgegenüber versucht eine "salutogenetische" pie sind (z. B. wieder alleine Bus fahren können,
Betrachtungsweise die positiven Aspekte im Verhal- aber nicht: komplette Angstfreiheit).

91
Therapie psychischer Erkrankungen

Die Überlegung, wie man selbst als Patient gerne Schulen nicht verstanden werden; zum anderen be-
behandelt werden möchte oder wie man sich den ziehen sich die meisten Ausbildungssysteme (Medi-
Umgang von Ärzten und Therapeuten mit einem zinstudium, ärztliche Weiterbildung) und auch das
erkrankten nahestehenden Angehörigen wünscht, bestehende Gesundheitswesen noch auf diese Eintei-
sollte immer wieder als Richtschnur für das eigene lung. Störungsspezifische, d. h. auf bestimmte Stö-
Handeln und Denken dienen. rungsbilder zugeschnittene Psychotherapien werden
im Therapie-Abschnitt der jeweiligen Erkrankung er-
wähnt.
Psychotherapieverfahren
Die Geschichte der Psychotherapie war lange davon
Wirksamkeit
geprägt, dass sich verschiedene, voneinander ge-
trennte Psychotherapieschulen entwickelten, die für Grawe und Mitarbeiter (1994) entwickelten auf em-
sich jeweils in Anspruch nahmen, alle psychischen pirischer Basis eine schulenübergreifende psychothe-
Erkrankungen behandeln zu kön nen . Die mittlerwei- rapeutische Veränderungstheorie. Nach ihren Unter-
le zahlreichen Schulen können fünf Hauptgruppen suchungen lassen sich fünf allgemeine Wirkfaktoren
zugeordnet werden: für Psychotherapie identifizieren, die in verschie-
• den humanistischen (erlebnisorientierten) The- denen Psychotherapieformen wirksam sind und zu
rapien (z. B. klientenzentrierte Gesprächspsycho- Veränderungen führen:
therapie nach Rogers, Gestalttherapie, Psycho- • Klärung
drama) • Bewältigung
• den psychodynamischen (tiefenpsychologischen) • Problemaktualisierung
Therapien (Psychoanalyse, tiefenpsychologisch • Ressourcenaktivierung
fundierte Psychotherapieverfahren) • therapeutische Beziehung.
• den kognitiv-behavioralen Therapien ("klas- Unter Klärung werden dabei alle therapeutischen
sische" Methoden der Verhaltenstherapie, kogni- Interventionen verstanden, die das Verständnis des
tive Verfahren) Patienten und seine Einsicht in bestimmte Verhal-
• den interpersonellen und systemischen Thera- tens- und Erlebensweisen fördern. Beispiele für
pien (Interpersonelle Psychotherapie, Paar- und klärungsbezogene Strategien sind psychoedukative
Pamilientherapie) Methoden (vgl. 3.6) oder einfache Deutungen.
• ergänzenden speziellen Therapieverfahren (pro- Als Bewältigung wird die Vermittlung von Fertig-
gressive Muskelrelaxation, Hypnose). keiten bezeichnet, die den Patient befähigen sollen,
Seit einigen Jahren ist eine Entwicklung zu beobach- mit einem bestimmten Problem besser zurechtzu-
ten, die zur Ablösung vom starr schulenbezogenen kommen. Das Erlernen eines Entspannungsverfah-
Denken geführt hat und sich auch auf wissenschaft- rens, von Methoden zur Stressbewältigung oder von
licher Basis vermehrt mit der Wirksamkeit von Psy- Strategien adäquater Kommunikation fal len unter
chotherapie auseinandersetzt Neben der komplexen diesen Punkt.
Frage, wie Psychotherapie wirkt (allgemeine Psy- Problemaktualisierung bedeutet die Aktivierung
chotherapielehre), wird auch zunehmend der Über- intrapsychischer Organisationseinheiten (sog. Sche-
legung Beachtung geschenkt, welches psychothera- mata), die durch individuelle interpersonelle und
peutische Vorgehen bei welchen Erkrankungen für biographische Erfahrungen, genetische Faktoren und
welche Patienten wirksam ist (störungsspezifische neurobiologische Reifungsprozesse geprägt werden.
Psychotherapie). Sie beinhalten bestimmte Erlebens- und Verhaltens-
Es ist zu erwarten, dass in Zukunft die Psychothe- weisen, die dem Betreffenden zumeist nicht oder nur
rapie noch stärker dem Druck des wissenschaftlichen teilweise bewusst sind (z. B. die Neigung, Angst aus-
Wirksamkeitsnachweises ausgesetzt sein und zudem lösende Situationen konsequent zu vermeiden oder
in höherem Maße als bisher indikationsspezifisch sich bei Kritik stets gekrän kt zurückzuziehen; "" Kap.
werden wird (spezifische Therapien für einzelne Stö- 9). Sie geht häufig mit einer Aktivierung negativ er-
rungsbilder). Sie wird sich an den Ergebnissen der lebter Affekte (Wut, Hass, Scham, Schuld, Furcht,
Neurobiologie, Systemtheorie und Sozialwissen- Ekel, Neid, Eifersucht) einher. Eingefahrene dys-
schaften ausrichten und sich sowohl an manualisier- funktionale Bewältigungsstrategien können dann di-
ten Therapieprogrammen (standardisierte Protokol- rekt "erfah ren" und im Verlauf der Therapie mo-
le) als auch an den individuellen Gegebenheiten des difiziert werden. Als Beispiele zur Problemaktualisie-
Patienten orientieren. Die rein schulspezifischen rung können Deutungen der psychoanalytischen
Auseinandersetzungen sollten eher der Vergangen- Übertragungsbeziehung, verhaltenstherapeutische
heit angehören. Reizkonfrontationsverfahren, Imaginationen oder
In diesem Kapitel erfolgt noch eine an den traditi- körperbezogene Interventionen genannt werden.
onellen Schulen orientierte Darstellung psychothera- Als Ressourcen werden die individuellen Fähig-
peutischer Verfahren. Zum einen kann Psychothera- keiten, Begabungen, Eigenheiten und die Motivation
pie ohne eine gewisse Grundkenntnis der einzelnen des Patienten verstanden, die ihn in die Lage verset-

92
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

zen, Probleme konstruktiv zu bewältigen, sich zu ver- Negative Effekte können insbesondere dann auf-
ändern und weiter zu entwickeln. Die Analyse der treten, wenn die Erkrankung für eine Psychotherapie
vorhandenen Ressourcen bzw. deren Aktivierung zu schwer ausgeprägt ist (z. B. schwere depressive
fördert beim Patienten Motivation, Selbstvertrauen Episode, psychotische Symptomatik). Unange mes-
und die Übernahme von Verantwortung. Konkret sene Behandlungsstrategien oder Reizkonfrontati-
wird beispielsweise erarbeitet, in welchen Situati- onsverfahren können bei bestimmten Krankheitsbil-
onen der Betreffende nicht mit dem problematischen dern ebenfalls zu einer Verschlechterung der Sym-
Verhalten reagiert (z. B. konstruktiver Umgang mit ptomatik führen. Ungünstig wirken sich überdies
Kritik durch die Ehefrau, aber gekränkter Rückzug bestimmte Persönlichkeitszüge (wenig empathisch,
bei Kritik durch den Vorgesetzten) oder wann er in narzisstisch, aggressiv, sozial isoliert) und Verhal-
seiner Vergangenheit bereits schwierige Situationen tensweisen des Therapeuten (zu viel Passivität und
erfolgreich bewältigen konnte. Schweigen, zu viele Deutungen) aus. Auch ein feh-
Die vier bisher genannten Wi rkfaktoren können lender Konsens zwischen dem Therapeuten und
noch um eine Dimension erweitert werden, nämlich dem Patienten hi nsichtlich der behandlungsbedürf-
um die Unterscheidung, ob sie in der Perspektive in- tigen Probleme und der Therapieziele kann zu nega-
trapersonaler oder interpersonaler Problembehand- tiven Effekten bis zum Abbruch der Therapie füh-
lung eingesetzt werden. Das Vorhandensein der ren.
Wirkfaktoren allein entscheidet jedoch nicht über Zur Vermeidung negativer Effekte tragen eine ge-
den Erfolg einer Psychotherapie. Vielmehr ist der naue Diagnostik und Differentialdiagnose mit Be-
Einsatz der richtigen Intervention zum richtigen urteilung des Schweregrades der Erkrankung(en),
Zeitpunkt entscheidend. eine fundierte Entscheidung, mit welchen verfüg-
Schließlich trägt die Qualität der therapeutischen baren Mitteln die Symptomatik behandelt werden
Beziehung in erheblichem Maße zur Wirksamkeit ei- soll (psychotherapeutisch, pharmakologisch, andere,
ner Psychotherapie bei. Sie beeintl usst das Therapieer- Kombinationsbehandlung), der Einsatz von psycho-
gebnis nachhaltiger als die Unterschiede in der Art der metrischen Verfahren zu Diagnostik und Verlaufsbe-
verwendeten therapeutischen Techniken. Therapeuten, urteilung sowie eine regelmäßige Supervision und
die von ihren Patienten als verstehend und akzep- Selbstreflexion des Therapeuten bei.
tierend, empathisch, warm und unterstützend be-
schrieben werden, sind offenbar besser befähigt, zu Aufklärung des Patienten
einem erfolgreichen Verlauf der Therapie beizutragen. Analog zur Behandlung mit biologischen Verfahren
Die verschiedenen Therapieschulen haben hin- sollte der Patient auch über die Durchführung der
sichtlich der genannten Wirkfaktoren ihre jeweiligen Psychotherapie umfassend aufgeldärt werden. Er
Stärken und Schwächen, d. h., nicht alle Psychothe- sollte verstehen, warum ein bestimmtes therapeu-
rapieformen können alles gleich gut: Während nach tisches Verfahren sinnvoll ist, mit welchen Neben-
Grawe die "Begabung" der klassischen Psychoana- wirkungen es verbunden sein kann und welche Be-
lyse besonders im Bereich der intrapersonalen Pro- handlungsalternativen zur Verfügung stehen.
blemaktualisierung liegt, verfügt die klassische Ver-
haltenstherapie über elaborierte Strategien zur intra-
personalen (Ptoblem-)Bewältigung. Die Familien- 3.4.2 Verhaltenstherapie und kognitive
therapie dagegen legt ihren Schwerpunkt auf die in- Therapie
terpersonale Ebene der vier Wirkfaktoren.
Definition
Unter dem Begriff Verhaltenstherapie im engeren
Weitere Hinweise für die Wirkung und
Sinne versteht man eine Psychotherapieform, die sich
Anwendung von Psychotherapie
seit den fünfziger Jahren aus empirischen Untersu-
Unerwünschte Wirkungen chungen zu Lernprozessen und der Steuerung "nor-
Nicht immer erzielt eine Psychotherapie nur die ge- malen" Verhaltens entwickelte. Sie konzentriert sich
wünschte positive Wirkung. Neben einer fehlenden auf die Behandlung des problematischen Verhaltens
Wirksamkeit kann sie auch mit negativen Folgen für und auf die Bedingungen, die es aufrechterhalten.
den Patienten verbunden sein (in 10-30% aller Psy- Mit den kognitiven Verfahren, die ihren Ursprung
chetherapien ). Beispiele für negative Effekte sind die in den siebziger Jah ren haben, rücken intrapsychische
Ve rschlechterung der bestehenden Symptomatik, Aspekte menschlichen Verhaltens verstärkt in den
das Auftreten von Suizidalität, von psychotischen Mittelpunkt des Verständnisses und der Therapie
oder anderen, neuen Symptomen unter der Behand- psychischer Erkrankungen. Verhalten umfasst somit
lung oder eine Destabilisierung von Beziehungen. nicht nur das äußerlich sichtbare Handeln und Rea-
Auf die Gefahr des Missbrauchs der therapeutischen gieren, sondern auch den damit verbundenen indivi-
Beziehung durch intime Übergriffe von Therapeuten duellen intrapsychischen Prozess der Wahrnehmung,
auf Patienten muss an dieser Stelle ebenfalls hinge- Bewertung, Verarbeitung und Speicherung von In-
wiesen werden. formationen.

93
Therapie psychischer Erkrankungen

Vereinfachend werden heute oft beide Begriffe un- mit Speichelfluss (= unkonditionierte Reaktion) re-
ter der Bezeichnung Verhaltenstherapie zusammen- agiert. Wird wiederholt vor der Futtergabe ein eigent-
gefasst. Sie umfasst mittlerweile eine große Anzahl lich neutraler Reiz dargeboten (z. B. Glockenton),
verschiedener therapeutischer Techniken und Be- reagiert der Hund schließlich nur auf den Glocken-
handlungsstrategien, die einzeln oder miteinander ton (= konditionierter Stimulus) mit Speichelfluss,
kombiniert eingesetzt werden. Sie kann aus heutiger ohne dass Futter bereitgestellt wird(= konditionierte
Sicht am besten als eine auf der empirischen Psycho- Reaktion) (Abb. 3-21).
logie basierende psychotherapeutische Grundorien-
tierung verstanden werden. Operantes (= instrumentelles) Konditionieren
Das instrumentelle oder operante Konditionieren
Entwicklung der Verhaltenstherapie geht auf die Tierexperimente des Amerikaners Ed-
ward Thorndike (1874-1949) zurück, die von
Tm Gegensatz zur Psychoanalyse und zur Gesprächs- Burrhus F. Skinner (1904-1990) in den zwanziger
psychotherapie, deren Theoriebildung sich primär auf Jah ren aufgegriffen und modifiziert wurden. Eine
die ldinische Beobachtung und Therapie psychisch er- zentrale Erkenntnis war, dass Verhalten im We-
krankter Menschen bezog, orientierte sich die Verhal- sentlichen durch seine Konsequenzen bestimmt
tenstherapie zunächst an empirischen Untersu- wird: Ein Verhalten, das belohnt oder erleichtert wird
chungen, die sich mit dem sichtbaren Verhalten als (das heißt, es hat angenehme Folgen für den Organis-
Reaktion auf Umweltreize beschäftigten. Aus den Ex- mus oder füh rt zum Wegfall einer Bestrafung), wird
perimenten zur Untersuchung bestimmter Verhaltens- zukünftig häufiger wiederholt, während Verhalten
weisen wurden Modelle der Verhaltenssteuerung abge- mit unangenehmen oder negativen Folgen in der
leitet, die zur Erklärung sowohl "normalen" als auch Häufigkeit seines Auftretens abnimmt. Verhalten, das
"abnormen" Verhaltens herangezogen wurden. Die intermittierend verstärkt (also unregelmäßig, nicht
traditionellen lerntheoretischen Prozesse, mit denen jedes Mal belohnt) wird, ist besonders schwer wieder
menschliches Verhalten erldärt wurde, sind die Model- zu verlernen (= Löschungsresistenz).
le des ldassischen w1d operanten Konditionierens.
Kasuistik
Klassische Konditionierung
Das Prinzip der klassischen Konditionierung beruht Die Mutter eines zweieinhalbjährigen Kindes reagiert
auf den Untersuchungen, die der russische Physiolo- auf dessen Betteln, Jammern, Schreien und Toben
ge und Nobelpreisträger Iwan Petrowitsch Pawlow an der Supermarktkasse (",ch will jetzt die Schoko-
(1849- 1936) zu Beginn des 20. Jahrhunderts durch- lade mitnehmen!") mehrfach mit dem Kauf der ge-
führte . Er beobachtete, dass ein Hund auf das Dar- wünschten Süßigkeit. Auch wenn die Mutter später
bieten von Futter (= unkonditionierter Stimulus) an einigen Tagen konsequent den Kauf der Schoko-
lade ablehnt, wird das Ki nd schreien und toben, so
dass es ihm zu mindest bei einem Großteil der Einkäufe
geli ngt, etwas Süßes abzubekommen. Das Kind ha t

--
~es;----------+ UeR
(Futter)
{j)
.,
(Speichelsekretion
also gelernt, dass auf "Toben an der Kasse" meistens
"Schokolade" folgt, und hat somit keinen Grund, das
Verhalten wieder aufzugeben.

und Fressen) Gnmdsätzlich können fünf Formen von Verstärkern


(d.h. Stimuli, die die Auftretenswahrscheinlichl<eit
eines Verhaltens beeinflussen) unterschieden werden

t~
~/
(C steht für "consequence"; vgl. Abb. 3-21, Tab. 3-27):
• positive Verstärkung (C+) =Belohnung, Bekräfti-
gung: führt zur Erhöhung der Auftretenswahr-
-
es ........
-------~ . '
eR scheinlichkeit des Verhaltens (s. Beispiel oben)
(zunächst neutraler • • • •
Reiz, z.B. ~
.... (Speichelsekretion) • negative Verstärkung (<!:-)= Wegfallen einer nega-
tiven Konsequenz, Erleichterung: erhöht die Auf-
Glockenton~;::;:- ·-. ·. tretenswahrscheinlichkeit des Verhaltens (Beispiel:
"-" Vermeidungsverhalten bei Panikattacken führt zur
ORcs vorübergehenden Abnahme von Angst und wird
(zunächst Orientierungs-
reaktion auf den deshalb immer häufiger eingesetzt; ,.. Kap. 8.1. 1)
neutralen Reiz hin) • indirekte Bestrafung (<j: +) = Wegfall einer posi-
tiven Konsequenz, "Response Cost": führt zur
UCS: unkonditionierler Stimulus CS: konditionierter Stimulus
UCR: unkondiLionierte Reaktion CR: konditionierte Reaktion Abnahme der Auftretenswahrscheinlichkeit des
Verhaltens (Beispiel: Einer stationär behandelten
Abb. 3 -21 Klassische Konditionierung [10] anorektischen Patientin wird bei erneuter Ge-

94
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

wichtsabuahme der Zugang zu Sportgeräten wie- Rolle (vgl. kognitive Verfahren). Dieser Paradigmen-
der eingesch rän kt; "" Kap. 11.2.2) wechsel wird daher auch als kognitive Wende der
• direkte Bestrafung (C-): füh rt kurzfristig zur Verhaltenstherapie bezeichnet. Sie führte zur Ent-
Abnahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines wicklung einer Vielzahl neuer Behandlungsstrate-
Verhaltens (aus ethischer Sicht als therape utisches gien, die zusammenfassend als kognitive Verfahren
oder erzieherisches Mittel abzulehnen) bezeichnet werden. Dazu gehören die
• Löschung/Time-out keine (positiven) Verstärker • rational-emotive Therapie (Ellis)
(Bsp.: der Therapievertrag mit einer Patientin mit • kognitive Therapie (Beck) und
Borderline-Störung sieht eine 48-stündige Thera- • kognitive Techniken (z. B. Problemlösetraining,
piepause nach selbstverletzendem Verhalten vor; Stressbewältigungstrain ing, Selbstkontrollverfah -
vgl. unten: operante Methoden). ren).
Klassische und operante Konditionierungsprozesse Viele der kognitiven Verfahren integrieren jedoch
können als Erldärungsmodelle für zahlreiche dysfunk - klassische verhaltenstherapeutische und kognitive
tionale Verhaltensweisen herangezogen werden (vgl. Ansätze (z. B. Problemlösetraining, Stressbewälti-
Zwangsstörungen, Angststörungen, "" Kap. 8). Wich- gungstraining).
tige therapeutische Techniken, die aus lerntheoreti- Aus der vermehrten Beschäftigung mit den gesell-
schen Überlegungen entwickelt wurden, sind schaftlichen Bedingungen für menschliches Verhal-
• die systematische Desensibilisierung ten in den siebziger Jahren (so genannte sozialpsy-
• die operanten Verfahren chologische Wende) resultierten weitere wichtige
• die Expositionsverfahren Therapieansätze, beispielsweise:
(vgl. verhaltenstherapeutische Verfahren und Tech- • Eltern -Kind -Therapien
niken). • verhaltenstherapeutische Paar- und Familienthe-
rapie
Die kognitive und sozialpsychologische Wende • verhaltenstherapeutische Gruppentherapien
Wäh rend Skinner das Individuum noch als "Biack • Strategien zur Krisenintervention, Prävention, Re-
Box" betrachtete und sich in seinen Untersuchungen habilitation, Resozialisierung.
auf das offen beobachtbare Verhalten konzentrierte, Auch motivationale Faktoren und die therapeutische
wurde man sich im Laufe der Zeit zunehmend der Beziehung rückten vermehrt in den Mittelpunkt des
Grenzen dieser Modelle bewusst. wissenschaftlichen und klinischen Interesses.
In den sechziger Jahren rückte v.a . das soziale Ler-
nen in den Mittelpunkt des Interesses. Eine große Be- Die moderne Verhaltenstherapie
deutung gewann dabei das Konzept des Modell-Ler- Die verschiedenen Perspektiven verhaltenstherapeu-
nens, das von Albert Bandura entwickelt und erforscht tischer Ansätze führten zur Entwicklung einer Vielzahl
wurde. Er konnte zeigen, dass allein die Beobachtung therapeutischer Strategien und Interventionen. Seit
von "Vorbil dern" und deren Verhaltensweisen einen den 80er Jahren ist ein Trend zur gezielten und abge-
erheblichen Einfluss auf die Entwicklung von Verhal- stimmten Kombination verschiedener Interventionen
tensweisen bei Kindern und Jugendlichen hat. zur Behandlung spezifischer psychischer Erkran-
Eine umfassende Neuorientierung der Verhaltens- kungen zu beobachten (= stönmgsspezifischer An-
therapie hat ihren Ursprung in den siebziger Jahren; satz). Viele der störungsspezifischen Ansätze liegen als
zunehmend wurden bei der Entwicklung von Erklä- Manuale vor und sind mittlerweile in ihrer Wirksam-
rungsmodellen und therapeutischen Interventionen keit empirisch überprüft. Sie verstehen sich als multi-
intrapsychische Vorgänge mit einbezogen. Mensch- modale Ansätze zur individuellen Therapie spezifischer
liches Verhalten wird demnach nicht nur durch äußere psychischer Probleme und Erkrankungen. Beispiele
Stimuli, sondern durch eine Vielzahl innerer Prozesse für evaluierte Therapieprogramme sind die kognitiv-
beeinflusst. Diese sind wiederum Ausdruck der indivi- behaviorale Behandlung der Panikstörung ("" Kap.
duellen Lerngeschichte, biologisch-genetischer Vo- 8.1.1), der Depression (""Kap. 5 .6), der posttrauma-
raussetzungen und motivationaler Faktoren, die sich tischen Belastungsstörung ("" Kap. 8.3.3) oder der psy-
in der individuellen Art eines Menschen ausdrückt, chophysiologischen Insomnie("" Kap. 11.1.2).
wie er Informationen (selektiv) wahrnimmt, bewertet,
speichert und weiterverarbeitet (=kognitive Ebene). Merke
Vor allem Albert Ellis und Aaron T. Beck widmeten
ihre Arbeiten der Bedeutung von Kognitionen für Unter dem Begriff Verhaltenstherapie werden heute
menschliches Verhalten. Sie betrachteten Kogniti- eine Vielzahl verschiedener verhaltenstherapeutischer
onen als kontrollierende und steuernde Instanzen für und kognitiver Techniken, Interventionen und Thera-
emotionale, motivationale, physiologische und mo- pieansätze zusammengefasst. Als Verhalten werden
torische Prozesse. Für die Entstehung psychischer dabei nicht nur beobachtbares Reagieren und Han-
Erkrankungen spielen Kognitionen in Form deln, sondern auch intrapsychische Prozesse (Wahr-
irrationaler Überzeugungen (Bilis) oder typischer nehmung, Bewertung, Speicherung, Verarbeitung von
Jogischer D enkfehler (A.T. Beck) eine wesentliche Informationen, emotionale Reaktionen) verstanden.

95
Therapie psychischer Erkrankungen

Grundprinzipien der Verhaltenstherapie des Problemsam wesentlichsten ist (oftdie aufrecht-


erhaltenden Bedingungen).
Allen verhaltenstherapeutischen Methoden ist nach
• Sie ist transparent, d. h., der Patient wird umfas-
Margraf (2000) Folgendes gemeinsam:
send aufgeklärt und zur aktiven Teilnahme am the-
• Sie orientieren sich an der empirischen Psycho-
rapeutischen Prozess motiviert. Dazu gehört, dass
logie, d. h. der wissenschaftlichen Überprüfung
der Patient über Entstehungsmodelle seiner Pro-
theoretischer Konzepte und therapeutischer Me-
blematik und alle geplanten therapeutischen Inter-
thoden. Dabei fließen auch Ergebnisse der medizi-
ventionen ausfüh rlich und für ihn verständlich in-
nischen oder biologischen Forschung mit ein. Sie
formiert wird.
entwickeln sich somit ständig weiter.
• Verhaltenstherapie ist ziel- und handlungsorien-
• Verhaltenstherapie ist problemorientiert, aber
tiert, d. h., Therapeut und Patient sind sich einig,
nicht ausschließlich auf das therapeutische Setting
welches Ziel durch die Behandlung erreicht wer-
begrenzt, d. h., sie setzt zwar am aktuell bestehen-
den soll und dass die aktive Teilnahme des Thera-
den Problemverhalten an (s. auch Verhaltensanaly-
peuten und des Patienten am therapeutischen Pro-
se). Abhängig von individuellen Gegebenheiten
zess für den Erfolg der Behandlung wesentlich ist.
und empirisch gesichertem Wissen zu störungsspe-
• Verhaltenstherapie versteht sich als Hilfe zur
zifisch wirksamen Interventionen wird ein Be-
Selbsthilfe, d. h., sie fördert den Auf- und Ausbau
handlungsplan entwickelt, der auf den Patienten
aktiver Bewältigungsstrategien und hilft dem Pati-
zugeschnitten ist. Angestrebt wird aber neben der
enten, selbst zum Experten seiner Störung zu wer-
Lösung des aktuellen Problems auch die Genera-
den.
lisierung der gemachten Erfahrungen, d. h. der
Die therapeutische Beziehung wird als Basis für je-
Transfer der neu gewonnenen Fähigkeiten auf an-
des therapeutische Vorgehen betrachtet, ist aber nicht
dere Lebensbereiche.
zentraler Fokus der Behandlungsmethode (im Ver-
• Verhaltenstherapie fokussiert die prädisponie-
gleich zur Psychoanalyse, s. u.). DerTherapeutnimmt
renden, auslösenden und aufrechterhaltenden
zum einen eine Rolle als Experte ein, d. h., er bringt
Bedingungen eines Problembereichs, wobei die
sein Fachwissen und seine Erfahrung in die Behand-
therapeutischen Interventionen v.a. den Aspekt
lung ein, fungiert aber auch immer wieder als Mo-
berücksichtigen, der für eine dauerhafte Lösung
dell.
Tab. 3-26 Das Sieben-Phasen-Modell des verhaltenstherapeutischen Prozesses nach Kanfer
Phase Inhalte und Ziele

1. Schaffung günstiger Ausgangsbed ingungen, • Klärung o rganisat ori scher Belange


Aufbau der therapeutischen Beziehung • Erwartungen des Patienten an die Therapie erarbeiten
• Diagnostik und Differentialdiagnostik
• Aufbau von Vertrauen
• Verm itteln von Hoffnung

2. Analyse und Aufbau von Änderungs- • Beleuchten, ob Fremd- oder Eigenmotivation im Vordergrund
motivation steht
• potentielle positive und negative Konsequenzen einer
Veränderung erarbeiten

3. Verhaltens- und Problemanalyse • Erarbeiten eines hypothetischen Funktions- und Bedingungs-


modells, das dem Patienten transparent gemacht wird

4. Zi elana lyse, Vereinba rung von Behandlungs· • konk retes Formulieren von Therapiezielen und Teilzielen
inhalten • Setzen von Prioritäten
• Planung gezielter therapeutischer Interventionen
• Patient akzeptiert Übernahme von Verantwortung für d ie
aktive Mitarbeit an der geplanten Therapie

5. Durchführung der spezifischen therapeu- • gezielte Anwendung speziell er therapeutischer Techniken


tischen Interventionen • Aufrechterha lten von M otivation und Mitarbeit des Patienten

6. Evaluation, d. h. Registrieren und Bewerten • erfolgte Veränderungen erfassen (klinisch, psychometrisch)


der Fortschritte • Entscheidung zum weit eren Vorgehen (bei Stagnat ion z. B.
Zu rückgehen zu Phase 2 oder 3 oder Bearbeiten eines weiteren
Problembereichs ana log Stufe 2 bis 6)

7. Generalisierung, Optimierung • Transfer der gemachten Erfahrungen auf Alltagssituationen


• Stabilisierung
• Rückfallprophylaxe
• adäquate Beendigung der Behandlung (z. B. Ausblenden der
Kontakte)

96
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

Der therapeutische Prozess in der Verhaltens- Tab. 3-27 Beispiel für eine Problemanalyse anhand
therapie oder das Sieben-Phasen-Modell des SORK-Modells bei Agoraphobie mit Panikstörung
Das moderne verhaltenstherapeutische Vorgehen ~ituation Kaufhäuser, Einkaufen gehen,
wird oft als dynamischer Lern- und Problemlöse- Straßenbahn fahren, Vo rlesungen be-
prozess verstanden. Es beinhaltet eine strukturierte suchen, Verlassen des Hauses ohne
Vorgehensweise, d ie das vorliegende Erkrankungs- Begleitung
bild und die individuellen Gegebenheiten des Pati- Erwartung A ngst, einen Angst anfall zu bekom-
enten (Motivation, Fähigkeiten, soziale Rahmenbe- men, von der Panik überman nt zu
dingungen, frühere Lernerfahrungen) mit einbezieht. we rden; Überzeug ung, keine Kon-
Bewährt hat sich das Vorgehen nach dem Sieben- troll e darüber zu haben
Phasen-Modell nach Kanfe r. Der verhaltensthera-
Organismus- Schlafmangel, unregelmäßi ger
peutische Prozess verläuft dabei in sieben Stufen, variablen Schlaf-wach-Rhythmus (Kneipenjob},
die selbstverständlich in der Praxis oft fließend Koffei ngenuss, belastende Lebens-
ineinander übergehen und auch nicht notwendiger- sit uation (Partnerschaftskonflikt,
weise strikt nacheinander du rch laufen werden (vgl. Stress im St udium)
Tab. 3-26). Reaktion physiologisch: Herzrasen, Schwitzen,
Zittern, Schwindel
kognitiv: Mein Herz set zt gleich aus.
Verhaltenstherapeutische Diagnostik Ich kipp' um und sterbe auf der
Kernstück der verhaltenstherapeutischen Diagnostik Straße. Ich werde verrückt.
emotional: Angst, Panik, Hilflosigkeit,
stellt die detaillierte Verhaltens- und Problem- Verzweiflung
analyse dar (vgl. Tab. 3 -26, Phase 3) . Sie wird ergänzt motorisch: Anspan nung, Flucht, Rück-
durch die bereits im Sieben-Phasen-Modell genann- zug nach Hause. Benutzen von Hilfs-
ten allgemeinen diagnostischen Ele mente wie z. B. mitteln (Fahrrad, Betablocker} oder
Begleit ung durch d en Freund
psychometrische Verfahren oder den psychopatholo-
gischen Befund. Kon se- rt- Vermeidung vo n Angst und Pa nik-
Mit der Verhaltensanalyse werden die vom Pati- quenzen gefühlen, A useinandersetzu ng mit
enten beklagten Probleme auf Symptomebene nach d em Partnerschaftskonflikt w ird ver-
schoben
de m SORK-Modell (Tab. 3-27), d ie Funktionalität c- eingeschränkter Aktionsradi us,
der Symptomatik, die individuelle Lern- und Ent- Iso lation, Abhängigkeit vom Partner,
wicklungsgeschichte der aktuellen Beschwerden so- Insuffizienzerleben
wie die Motivation, das problematische Verhalten zu rt+ aktive Frei zeitgesta lt ung und
Kontakte zu Freundinnen und
verändern, erfasst.
Freunden erschwert, Fortkommen im
Dies soll anhand der Kasuistik einer Patientin mit Studium behindert
Panikstörung und Agoraphobie verdeutlicht werden C+ Zuwendung durch d en Partner,
("'Kap. 8.1.1). Tabelle 3-27 zeigt, wie hier eine Pro- A rbeitsentlast ung
blemanalyseauf Symptomebene aussehen könnte.
a:- : negative Verst ärku ng (negative Konsequenz f ällt w eg),
Die Analyse, die sich in der Regel auf Angaben des C-: d irekte Best rafung (negative Konsequenz),
Patienten, auf Selbstbeobachtungsprotokolle un d auf a:+: indirekte Best rafung (posit ive Konseq uenz entfä llt),
fremdanamnestische Informationen bezieht, verdeut- C +: positive Verstärkung, Belohnung (positive Konsequenz)
licht auch die Folgen (= Konsequenzen) der Sympto-
matik a uf die Beziehungsgestaltung und den Verla uf
der Erkrankung (d. h. die Funlctionalität der Erkran- konflikthaften Beziehung oder die Entlastung von be-
kung) . Es werden Umstände und Konsequenzen er- ruflichen Verpflichtungen sind fü r die erfolgreiche Be-
fasst, die als aufrechterhaltende Bedingungen für handlung der Störung un bedingt erforderlich.
die Symptomatik infrage kommen.
Für die individuelle Entwicklungs- und Lernge-
schichte ist relevant, unter welchen Bedingungen die Kasuistik
Symptomatik begonnen hat und welche biogra- Die Jurastudentin ("' Kap. 8.1.1) schildert beispielswei-
phischen Ereignisse dafür eine wesentliche Rolle se zur Lerngeschichte, unter welchen Bedingungen sie
spielen. die erste Panikattacke erlitten ha t (im Kaufha us, nach
einem Konflikt mi t dem Part ner, Beeinträchtigung
Merke durch hohe Arbeitsbelastung, Schlafmangel und Kof-
Die Panikstörung hat für die Patientin nicht nur ne- feingenuss). ln einer späteren Sitzung gibt sie an, sie
gative Folgen, wie emotionales Leiden und die Einen- habe seit längerem Zweifel, ob ein Ju rastudium für
gung ihres persönlichen Aktionsradius. Gerade die Be- sie das Richtige sei. Außerdem berichtet sie, dass ihre
rücksichtigung " positiver" Effekte der Erkrankung wie Großm utter einige Monate vor dem ersten Panikanfall
die vermehrte Zuwendung durch den Partner in einer an den Folgen eines Herzinfarktes verstorben sei.

97
Therapie psychischer Erkrankungen

Zur Lebensgeschichte schildert sie, dass sie schon im- tischen Standardwerke verwiesen (s. Literaturanga-
mer eher ängstlich und zurückhaltend gewesen sei. ben).
Ihre Kind heit sei von den Konflikten der Eitern und
den tätlichen Übergriffen des alkoholkra nken Vaters Reizkonfrontation
geprägt gewesen, die sie als extrem belastend erlebt Unter Reizkon frontation versteht man Verfah ren,
habe. Zusammen mit ihrer Schwester habe sie sich aus die d urch das gezielte Aufsuchen ode r Darbie ten
Angst vor dem gewalttätigen Vater oftmals unter ih- typischer Stimuli d ie problematische Reaktion aus-
rem Bett versteckt. lösen. Dies führt bei wiederheiter Konfrontation
Die Mutter sei oft sehr streng und unnachgiebig ge- über eine Veränderung emotionaler und kognitiver
wesen. Sie selbst habe früh das Gefüh l gehabt, für alle Reaktionen zu ein er Reduktion der problema -
in der Familie verantwortlich zu sein und es der Mutter tischen Verhaltensweisen. Die Verfahren kommen
immer recht machen zu müssen, um ihre Zuneigung bei einer Vielzahl von Erkrankungen, aber insbe-
und Anerkennung zu erlangen. sondere bei den Angst- un d Zwangsstörungen zur
Anwendung.
Zu den Reizkonfrontationsverfah ren gehören
Die eingehende Motivationsanalyse ist für den er-
• die systematische Desensibilisierung,
folgreichen Verlauf der Therapie unbedingt erforder-
• die Exp osition in vivo und
lich. Sie klärt beispielsweise, ob ein Patient aus
• die Exposition in sensu.
eigenem Antrieb oder nur auf Drängen anderer (Be-
zugspersonen, gerichtliche Autlage) eine Therapie
a) Systematische Desensibilisierung
machen möchte. Sie erarbe itet überdies, welche
Die systematische Desensibilisierung ist das älteste
positiven und negativen Konsequenzen eine Verän-
der Konfrontationsverfahren und ist im Vergleich zu
derung des problematischen Verhaltens mit sich brin-
den anderen Tech niken der Reizkonfrontation he ute
gen könnte.
von eher untergeordneter Bedeutung. Sie wurde in
den fünfziger Jahren von Joseph Wolpe entwickelt
Kasuistik und v. a. zur Behandlung einfacher Phobien einge-
(Fortsetzung) setzt. Sie beruht auf dem Prinzip der reziproken
Die Jurastudentin kommt überwiegend aus eigenem H emmung, d. h. der Beobachtung, dass Angst du rch
Antrieb in psychotherapeutische Behandlung (.,Mit Entspannung antagonisiert werden kann. Der Pati-
mir stimmt etwas nicht"), aber auch, weil der Part- ent erlernt zunächst ein Entspannungsverfahren und
ner zunehmend ,.genervt" reagiert. Sie gibt in einer erarbeitet gemeinsam mit dem Therapeuten einen
späteren Sitzung sehr klar an, d ass sie gerne die Panik- hierarchischen Stufenplan der Angst auslösenden
attacken loswerden möchte, gleichzeitig aber große Objekte oder Situationen. Im Zustand der Entspan -
Angst hat, der Beziehungskonfli kt könne dann wieder nung stellt sich der Patient dann ein entsprechendes
aufflackern. Sie befürchtet, dass in diesem Falle eine Objekt (z. B. Hund auf der gegen überliegenden Stra-
Trennung wahrscheinlich sei, deren Folgen sie aber ßenseite) möglichst detailliert und lebhaft vor. Die
nicht verkraften werd e. einzelnen Situationen der Angsthierarchie werden so
oft wiederholt, bis sie angstfrei visualisiert werden
können.
Merke
b) Expositionsverfahren
Das Kernstück der verhaltenstherapeutischen Dia- Bei den Expositionsverfa hren werden die gefürchte-
gnostik ist die Problem- und Verhaltensanalyse. ten Situationen (z. B. ein Kaufhaus) vom Patienten in
Sie beinhaltet die folgenden Aspekte: der Realität (in vivo) oder in der Vorstellung (in sen-
• die Verhaltens- und Problemanalyse auf Symptom- su) aufgesucht, um die entsprechende Reaktion aus-
ebene (nach dem SORK-Modell), zulösen (z. B. Panikattacke) und das die Erkrankung
• die Funktions- und Bedingungsanalyse, aufrechterhaltende Verhalten (z. B. tluchtartiges Ver-
• die individuelle Entwicklungs- und Lerngeschichte, lassen des Kaufhauses) zu verhindern (= Reaktions-
• die Motivationsanalyse. verhinderung).
Exposition in vivo: In der Praxis ist v. a. die Expo-
sition in vivo von großer Bedeutung, die beispiels-
Verhaltenstherapeutische Verfahren und
weise bei der Behandlung der Agoraphobie mit Pa-
Techniken
nikstörung, der posttraumatischen Belastungsstörung
In diesem Abschnitt werden die wichtigsten verhal- (.-w Kap. 8.3.3), den Zwangsstörungen (.-w Kap. 8.2)
tenstherapeutischen Verfahren kurz vorgestellt. Nä- oder der sozialen Phobie eingesetzt wird.
here Erläuterungen zu einzelnen In terventionstech - Eine zweite gebräuchliche Methode ist die der
ni ken finden sich in den Therapieabschn itten der massierten Reizkonfrontation (= "Fiooding"): Da-
einzelnen Störungsbilder. Z ur weiteren Vertiefung sei bei wird die Expositionsbehand lung an meh reren
auch a uf die entsprechenden verhaltenstherapeu- aufeinander folgenden Tagen über jeweils sechs bis

98
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

acht Stunden durchgeführt, wobei Situationen aus- Kasu ist ik


gewählt werden, die beim Betreffenden starke Angst
Eine Patientin mit PTBS nach Verg ewaltigung (vgl. Fall-
auslösen.
beispiel in Kap. 8.3.3) wird während der Expositions-
In der AnJangsphase wird die massierte Reizkon-
behandlung in sensu gebeten, das Ereignis detailliert
frontation immer, die graduierte Exposition wenn
in "Ich-Form" zu schildern. Dabei wird neben dem
erforderlich therapeutenbegleitet durchgeführt. In
Ablauf des Geschehnisses besonderer Wert auf Sinnes-
leichteren Fällen kann auch eine durch ein Selbsthil-
eindrücke (z. B. wahrgenommene Körpergerüche, die
femanual angeleitete Konfrontationsbehandlung in
Bekleidung des Täters, Anschreien des Opfers) und da-
Eigenregie ausreichend sein.
mit verbundenen Emotionen (Ekel, Angst, Verwirrung,
Ohnmachtsgefühle) und Gedanken (",ch bin völlig
Kasuistik
hilflos, ich bin selbst schuld") gelegt. Die Schilderung
Die Patientin mit Agoraphobie/ Panikstörung (_.. Kap. wird während einer Sitzung - je nach Länge des trau-
8.1 .1) beispielsweise sucht die von ihr gefürchteten matischen Ereignisses - mehrere Male wiederholt, um
Situationen auf und versucht, in ihnen zu verbleiben, eine Habituation zu erm öglichen. ln späteren Thera-
bis sie ein deutliches Nachlassen der Angstsympto- piesitzungen wird die Pati entin dazu ermutigt, beson-
matik verspürt. Sie macht dabei die Erfahrung, dass ders belastende Details (so genannte Hot Spots) des
Angst eine physiologische, zeitlich beg renzte Reakti- Geschehens au szusprechen (z. B. eine mit extremen
on ist, die beim wiederholten Üben immer schneller Scham- und Schuldg efühlen verbundene vom Täter
abklingt (Habituation). Zumeist wird die Exposition in erzwungene Äußerung, es habe ihr "Spaß gemacht").
einem gestuften Vorgehen (= graduierte Exposition) Von essentieller Bedeutung ist, dass die Behandlung in
du rchgeführt, d. h., d ie Patientin erstell t eine persön- einem sicheren Rahmen stattfindet, um der Patientin
liche Hierarchi e Angst au slösender Situationen (vgl. die Differenzierung zwischen dem vergangenen trau -
Abb. 3-22) und übt zunächst Tätigkeiten, die nur matischen Geschehen und der unbedrohlichen Situa-
mäßig e Angst auslösen. Kann sie diese Situationen tion im Hier und jetzt zu erm öglichen.
gut bewältigen, schreitet sie zu einer schwierigeren
Übung fort. Die Patienti n erfährt dadurch eine Sym- Die Wirksamkeit von Expositionsverfahren ist für
ptomreduktion, die sie zu weiteren Therapiesch ritten zahlreiche Erkrankungen sehr gut dokumentiert. Da
motivieren kann. diese Verfahren für den Patienten durchaus mit
Schwierigkeiten und Unannehmlichkeiten verbun-
den sind (Auslösung unangenehmer Gefühle und
Angsthierarchie: Gedanken), müssen die vorbereitenden Schritte (Be-
ziehungsaufbau und Diagnostik, vgl. Sieben-Phasen-
100% l11! K«ltfM~I .,t~tt~~
Modell) gründlich erfolgt sein. Überdies wird voraus-
90% A~., f«knll gesetzt, dass der Patient ein ausreichendes Verständ-
AlltiMt ltileii{!Wtttl M~jtll .,t~tt~~ nis vom individuellen Gefüge seiner Erkrankung und
80%
vom rationalen Hintergrund der Therapie entwickelt
70% Str«ßt,MMltlt okr ~~~ f«krtll hat (Psychoedukation).
60%

SO% Vor1e{~ll, iot{~dtt.ll Kasuistik

40% ~tlld11e R~{ il.e~t~ HA~{ .,tkt-11 Die Patientin mit Panikstörung/ Agoraphobie soll te
beispielsweise ein Verständn is der auslösend en und
30% aufrechterhaltenden Faktoren ihrer Störung gewon-
20% Rlle(Me 111 il.(e UM(i>(M(otl<dc 'el<e11 nen, verschiedene Strategien zur Angstbewä ltigu ng
kennen gelernt (z. B. Atemtechniken, Identifizieren
10% und Korrigieren verze rrter Kognitionen) und den Sinn
0% ZMI<A~{e {dll ~t~lt kltl f Arh!er einer Expositionsbehandlung begriffen haben. Das Ziel
besteht darin, da s phobietypische Vermeidungsverha l-
ten durch sinnvollere und mittelfristig erfolgreichere
Strategien der Angstbewältigung zu ersetzen.
Abb. 3-22 Belspiel fU r ei ne Angsthierarchie bei der
Expositionsbehandlung der Agoraphobie.
Operante M ethoden
Die unter den operanten Methoden zusammenge-
Exposition in sen su : Die Exposition in sensu wird fassten Verfahren beziehen sich alle auf das Modell
beispielsweise als Therapieelement bei der Behand- der Operanten Konditionierung. Das bedeutet, dass
lung der posttraumatischen Belastungsstörung die Veränderung eines Verhaltens durch eine Modifi-
(PTBS, _.. Kap. 8.3.3) oder von Zwangsgedanken kation der bislang regelmäßig eingetretenen Konse-
(_.. Kap. 8.2) angewandt. quenzen herbeigeführt wird.

99
Therapie psychischer Erkrankungen

a) Operante Methoden zum Aufbau von Verhalten c) Kontigenzmanagement


Operante Verfah ren werden vorwiegend angewandt, Darunter versteht man alle komplexeren Verfahren,
um ein bislang nicht vorhandenes Verhalten aufzu- die eine systematische Darbietung oder Entfernung
bauen, dessen Häufigkeit z u erhöhen und um es verschiedener Verstärker beinhalten. Als wichtigste
Jetztendlich zu stabilisieren. Als Hilfsmittel werden Beispiele seien hier die Vereinbarung von Kontin-
gezielt positive und negative Verstärkung (vgl. oben) genzverträgen (z. B. ein kontingenter Gewichtsver-
sowie Techniken der Stimuluskontrolle eingesetzt. trag bei der Behandlung der Anorexie, -" Kap. 11.2.2)
Ein typisches Beispiel für die Anwendu ng von po- oder die so genannten Token Economies genannt.
sitiven und negativen Verstärkern ist der kontingente Letztere werden v. a. bei der Behandlung langzeithos-
Gewichtsvertrag in der Therapie einer Patientin mit pitalisierter Kinder, Jugendlicher oder Erwachsener
Anorexie (-" Kap. 11.2.2). Erreicht die Patientin die angewandt. Durch die systematische Anwendung
von ihr für eine Woche angezielte Gewichtszunah me, von Tokens (Objekte mit Tauschwert wie Münzen,
erhält sie die dafür im Voraus vereinbarte Vergünsti- Pun kte etc.) werden beispielsweise in einer Ein-
gung, beispielsweise die Teilnahme a m Sportpro- richtung für straffällige Jugendliche erwünschte Ver-
gramm der Klinik (positive Verstärkung). Fällt ihr haltensweisen positiv (freiwilliges Helfen beim Ge-
Körpergewicht in der Folgezeit wieder unter einen schirrspülen = +100 Punkte auf ein Punktekonto)
bestimmten Wert ab, verptlichtet sich die Patientin, und unerwünschte negativ verstärkt (z. B. Abzug von
nicht mehr an den sportlichen Aktivitäten teilzuneh- 1000 Punkten nach verbal aggressivem Verhalten ge-
men (negative Verstärkung) . genüber einem Erzieher). Die gesammelten Punkte
Stimuluskontrolle bedeutet, dass gezielt Bedin- können wiederum in attraktive Objekte oder Betäti-
gungen geschaffen werden, die das Auftreten eines gungen umgetauscht werden.
bestimmten gewünschten Verhaltens fördern. So
wird beispielsweise eine Patienti n mit Bulimie darin Modell-lernen
unterstützt, sich regelmäßig Mahlzeiten zuzubereiten Das Modell-Lernen (= Beobachtungslernen = Jmita-
und diese am zuvor schön gedeckten Tisch in aller tionslernen) spielt bei verschiedenen verhaltensthe-
Ruhe einzunehmen, um ein sümvolles Essverhalten rapeutischen Interventionen eine wichtige Rolle.
aufzubauen (-" Kap. 11.2.3). Oder ein Raucher wird Nach Band ura kann ein Individ uum ne ue Verhal-
dazu angeregt, sein Zigarettenpäckchen nicht mehr tensweisen erlernen oder bereits bestehende Verhal-
in der Hemdtasche bei sich zu tragen (sondern z. B. tensweisen erweitern und verändern, indem es das
in einem Schrank zu deponieren) und nur noch auf Verhalten anderer Individ uen ("Vorbilder") und des-
dem Balkon zu rauchen. sen Konsequenzen beobachtet und nachahmt. Als
Beim Aufbau komplexerer Verhaltensweisen wer- Vorbilder können reale Personen, aber auch verbale
den Verstärkerprinzipien eingesetzt, um Einzel- Instruktionen oder ldentifil<ationsfiguren in Büchern
schritte des Zielverhaltens zu fördern. So wird einem und Filmen wirksam werden.
geistig behinderten Kind, das lernen soll, sich selbst- In der verhaltenstherapeutischen Praxis kommt
ständig anzuziehen, beispielsweise zunächst gezeigt, das Modell-Lernen insbesondere bei der Modifizie-
wie es seine Unterhose anziehen kann, bis es diesen rung komplexer Verhaltens- und Real{tionsweisen
Schritt alleine beherrscht, und vom Erzieher danach zum Tragen. Dabei sind nicht nur die Therape uten
immer komplett angezogen. In einem weiteren Schritt selbst, sondern auch andere Mitglieder eines Behand-
erlernt es dann, zusätzlich auch das Unterhemd an- lungsteams oder Mitpatienten als Modelle wirksam.
zuziehen, etc. Auch direkte Hilfestellungen des The- Ein Beispiel für eine Anwendung des Modell-Ler-
rapeuten, beispielsweise in Form von verbalen Hin- nens ist das gemeinsame Kochen und Essen einer
weisen oder verhaltensbezogenen Anleitungen in Gruppe von Patientinnen mit Essstörungen, bei dem
einem Rollenspiel, werden zur Förderung er- die therapeutisch Tätigen "normales" Essverhalten
wünschten Verhaltens angewandt. demonstrieren. Im Rollenspiel des sozialen Kompe-
tenztrainings kann der Therapeut als Modell fungie-
b) Operante Methoden zum Abbau von Verhalten ren, indem er vorspielt, wie eine bestimmte soziale
Zum Abbau von unerwünschten oder dysfunktio- Situation angemessen bewältigt werden kann. Bei
nalen Verhaltensweisen werden v. a. das Prinzip der der Vorbereitung einer Expositionsbehandlung zeigt
Löschung (Entfern ung aller positiven Verstärker) der Therapeut dem Patienten, wie er sich mit der
oder Time-out (Entfernung aller Verstärker) gen utzt. Angst auslösenden Situation konfrontieren und die
Das Prinzip der Löschung wird z. B. angewandt, darauf folgende Reaktion bewältigen kann.
we1m das an der Supermarktkasse schreiende und
tobende Kind konsequent weder mit dem Kauf der Aufbau von Kompetenzen
gewünschten Süßigkeit noch mit vermehrter Zuwen- Unter diesem Begriff werden Behandlungsstrategien
dung durch die Mutter "belohnt" wi rd . Als Beispiel zusammengefasst, die auf eine Entwicklung oder Ver-
für das Time-out wurde bereits die Therapiepause änderung bestimmter defizitärer Verhaltensweisen
nach Selbstschädigung während der Behandl ung der zielen. Sie werden häufig als ergänzende Interventi-
Borderline-Störung genannt. onen im Therapieprozess eingesetzt, wenn deutlich

100
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

wird, dass der Patient beispielsweise Schwierigkeiten


hat, Probleme erfolgreich zu lösen oder seine Wün- ~er Ten.tiM ~r tle
sche und Bedürfnisse gegenüber anderen adäquat ~~~~lld<e r~,
auszudrücken, und diese Defizite z ur Aufrechterhal-
Ereignis,
Situation A (tdtt feit ~~~~ wir~
tung seiner Erkrankung beitragen. Als wichtigste Me- rer to{t ZM,e!Mif;t.
thoden zum Autbau von Verhaltensfertigkeiten sollen
hier kurz das Trai ning sozia ler Kompetenz und das Olo. 6-ott, loe!ff~ kr!~
Prob lemlösetrai ni ng erläutert werden. Iet. keiM Wort Jo.erA..(.
Beim Trai n ing sozialer Kompetenz, das in der Ein-
zeltherapieoder als Gruppenprogramm durchgeführt
Bewertung B Iet. IolM IM ~~·d<a!
r~M'eM ;...ltltl" ~o~~ut.
werden kann, erlernt der Patient, die für ihn proble-
Iet. wer~e ~..rct.flllleM.
matischen zwischenmenschlichen Situationen ange-
messen zu bewältigen. Im Einzelnen entwickelt er AM,!t, r1111lk, AM!,IIMM'IM,.
beispielsweise die Fertigkeiten, Kontakt aufzuneh-
KAMM Mld<t ltrMeM, we~
men, fortzuführen und zu beenden, berechtigte For-
derungen zu stellen und durchzusetzen, Gefühle,
Wünsche und Bedürfnisse zu äußern und auch
Reaktionen c (d< (0 Mti\'Ö( IolM. ~ttu ~tttdt
~(11 ~UM WAd<ltl(ttA, IM

"Nein" sagen zu können. ~(e KWI<e 'IM~ lt(t etwA(


Das Problemlösetrain ing soll den Patienten dazu AA!{m.(.
befähigen, im All tag auftretende komp lexe schwie-
rige Situationen selbstständi g und effektiv zu be- Abb. 3-23 Beispiel fO r die Anwendu ng der ABC-
wältigen. Das Problemlösetraining besteht aus einem Theorie nach Ell ls
strukturierten, schrittweisen Vorgehen, das zur Be-
wältigung unterschied!ichster Problemstellungen
eingesetzt werden kann: Zunächst wird gekl ärt, Alle Verfahren basieren darauf, dass (kognitive)
welch es P roble m bearbeitet werden soll und wie es Prozesse der Informationsaufnahme und -Verarbei-
genau defi n iert ist. Als Nächstes erarbeiten Thera- tung eine wesentliche Ro lle bei der Entstehung und
peut und Patient im Sinne eines Brainstormings alle Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen spie-
Lösungsvorschläge, ohne dass ihre Umsetzbarkeil len. Spezifische individuelle Erwartungen, Einstel-
bewertet wird. Im Anschluss daran werden die Lö- lungen, Bewertungen und andere gedankliche Akti-
sungsvorschläge umfassend bewertet (z. B. auf ihre vitäten beeinflussen emotionale Reaktionen und das
Vor- und Nachteile, ihre Durchführbarkeit). Danach daraus resultierende (problematische) Verhalten.
erfolgt eine Entscheidung, welche Lösungsmöglich- Umgekehrt be\virkt die Identifizierung und Verände-
keiten als die Besten einzuordnen und wie sie kon- rung dysfunktionaler oder "verzerrter" Kognitionen
kret umzusetzen sind. Die entwickelte Strategie wird eine Veränderung des Verhaltens.
praktisch erprobt und anschließend in ihrer Wirk-
samkeit eingeschätzt. a) D ie rational-emotive Therapie nach Ellis (RET)
Die von Ellis Ende der fünfziger Jahre entwickelte
rational-emotive Therap ie (RET) geht davon aus,
Merke
dass psychische Störungen durch irrationa le D enk-
Schritte des Problemlösetrainings muster verursacht sind. Ein äußeres Ereignis (A) ak-
• Beschreibung des Problems tiviert ein System rationaler und irrationaler Mei-
• Entwickeln von Lösungsmöglichkeiten nungen oder Bewertungen (B), die zu den ent-
("Brainstorming") sprechenden (problematischen) emotiona len Reakti-
• Bewerten aller Lösungsmöglichkeiten onen und Verha ltensweisen (C) führen (vgl. Abb.
• Treffen einer Entscheidung 3-23). Ziel der Behandlung ist es, dem Patienten zu
• Planung und Umsetzung der Strategie ermöglichen, irrationale Grundannahmen und deren
• Bewertung der Lösungsstrategie Auswirkungen auf Emotionalität und Ve rhalten zu
erkennen, damit er die verzerrten Kognitionen im
Kognitive Verfahren Laufe der Zeit durch realistischere Einstellungen er-
Unter den kognitiven Verfahren werden sowohl ver- setzen kann.
schiedene Therapieformen als auch einzelne thera-
peutische Techniken zusammengefasst. Von großer b) Die kogn itive Therapie nach Reck
praktischer Bedeutung sind die ration al-emotive Die kognitive Therapie wurde von Aaron T. Reck pri-
Therap ie nach Ellis und die kogni tive Therapie nach mär für die Behandlung von Depressionen entwi-
Beck. Zu den kognitiven Verfahren werden auch ckelt. Ihre Wirksamkeil in der Therapie leichter und
Therapieelemente wie z. B. das Problemlösetraining mittelschwerer depressiver Syndrome ist \vissen-
(s.o.) und Methoden d er Selbstverbalisation (s. u.) schaftlich gut belegt. Modifikationen dieser kogni-
gerechnet. tiven Therapie werden inzwischen auch bei anderen

101
Therapie psychischer Erkrankungen

Tab. 3-28 Beispiele für systematische logische vora usgehen. Hat der Patient die entsprechenden au-
Denkfehler in der kognitiven Therapie nach Beck [11) tomatischen Gedanken identifiziert, wird er vom
Therapeuten im Sinne eines geleiteten Entdeckens
• Alles-oder-Nichts-Denken (Synonyme: dichotomes (sog. sokratischer Dialog) dazu motiviert, die Gedan-
Denken, Schwarz-Weiß·Denken): Situat ionen oder ken auf ihren Realitätsgehalt zu überprüfen. Er lernt
Leistungen werd en nur in extremen Kategorien
wa hrg enommen, feinere Abstufungen fehlen, z. B.: also, Vorstellungen und Fakten voneinander zu un-
.. Entweder ich halte den Vortrag absolut glänzend terscheiden. Durch Rollenspiele oder weitere Beo-
und souverän od er er wird die t ota le Katastrophe." bachtungen im Alltag setzt der Patient die Rea-
• Selektive Wahrnehmung und Verallgemeinerung litätstestung fort, d. h. die Überprüfung, ob seine In-
(Synonym: selektive Abstraktion): Ein negativer
Aspekt eines Ereignisses wi rd überbewertet und terpretationen und Urteile tatsächlich gerechtfertigt
dafür werd en and ere, positive Seiten nicht berück- sind oder nicht. Im weiteren Therapieverlauf wird es
sichtigt, z. B.: ,.Die Prüfung war eine einzige Kata s- dem Patienten oft möglich, die verzerrten Gedanken
tro phe! Ich habe zwar mit ,gut' bestanden, aber stell durch angemessenere, realistischere Bewertungen zu
dir vo r: ich konnte da s EKG ni cht vollständig befun-
den!"
verändern (vgl. Abb. 3-24) und dadurch auch sein
• Katastrophisierendes Denken: Für die Zukunft wird emotionales Erleben positiv zu beeinflussen .
eine äußerst negative Entwicklung prophezeit , o hne
dass and ere, wa hrschein lichere M öglichkeiten in Er- c) Methoden der Selbstverbalisation
wä gung gezogen werden, z. B.: ,.Ich werd e einen
ko mpletten Blackout bekommen in der Prüfung und Dem Selbstverbalisationstraining nach Meichen-
völ li g versagen; ich werde durchfallen und dann ste- baum liegt die Idee zugrunde, dass durch eine Verän-
he ich oh ne Abschluss auf d er Straße." derung des so genannten internalisierten Sprechens
• Unangemessene Verallgemeinerung (Synonym: zu sich selbst psychische Störungen positiv beein-
Übergeneral isi erung): Ein negativer Aspekt einer
Situation ode r ei n negatives Erlebnis wird pauschal
fl usst werden können. Er entwickelte zum einen das
auf die ganze Person od er das ganze Leben be- Selbstinstrulctionstraining, bei dem der Patient er-
zog en, z. B.: .,Ich habe di e Tasse kaputt gemacht; ich lernt, in für ihn problematischen Situationen einen
bin doch ein t otaler Schussel, ich bin einfach zu blöd positiven, konstruktiven inneren Monolog(= Selbst-
fürs Leben".
• Emotionale Beweisführung: Eine Empf indung dient
instruktion) zu füh ren. Dieses Verfahren, ursprüng-
als .. Beweis" dafür, dass eine Überzeug ung oder lich für kindliche Verhaltensstörungen entwickelt,
Vorstellung der .. W ahrheit " ent spricht; andere, wi- kommt beispielsweise bei der Behandl ung von Ängs-
dersprechende Bew eise w erden dabei vernach- ten, chronischen Schmerzen, aber auch zur Bewälti-
lässigt, z. B.: ,.Obwohl ich eig ent li ch wei ß, dass gung von Stresssituationen zur Anwendung.
mei ne Frau zu mir steht, kann ich es nicht gl auben.
Ich spüre einfach, dass sie einen Versag er wie mich Ein weiteres Therapiemodell Meichenbaums ist
nicht wirk lich li ebe n kann." das Stress-Impfungs-Training, das die Bewältigung
• Bef ehle (Synonyme: imperative Sätze, .,Sollte" - oder allgemeiner Stresssituationen erleichtert: In der initi-
.. Müsste"-Sätze): Es besteht eine präzise Vorstellung alen Instruktionsphase gewinnt der Patient ein ratio-
von Ordnungen, Normen und M aßstäbe n, nach de-
nen sich all e Menschen zu richten haben, z. B.: .. Es nales Verständnis des Themas Stress. In der darauf
ist absolut unverzeihlich, dass ich ihr den Gefa ll en folgenden Übungsphase erlernt er ein Ents pann ungs-
nicht g et an habe. Ich hätte ihr helfen müssen." verfahren und spezifische kognitive Bewältigungs-
strategien. Diese Erfahrungen setzt er anschließend
psychischen Störungen, insbesondere Angststö- in einer Alltagssituation um (z. B. Halten eines kurzen
rungen, Essstörungen, der somataformen Schmerz- Vortrags).
störung, der psychophysiologischen Insomnie und
den Persönlichkeitsstörungen, angewandt. Selbstkontrollverfahren, Selbstmanagement
Beck führte die Entstehung und Aufrechterhaltung Allen Methoden der Selbstkontrolle ist gemein-
der Depression auf bestimmte typische Denkinhalte sam, dass der Patient dadurch die Fähigkeit entwi-
und -muster zurück. Als charakteristisch gilt die so ckelt, selbstständig ein bestimmtes problematisches
genannte kognitive Triade, das heißt die negative Verhalten zu verände rn und durch angemessenere
Sichtweise des depressiven Menschen 1) von sich Verhaltensweisen zu ersetzen. Die Strategien legen
selbst, 2) von seiner Umwelt und 3) der Zulnmft. ihren Schwerpunkt auf die aktive Beteiligung des
Das Erleben und Verhalten des Erkrankten ist von Patienten am therapeutischen Prozess. Sie werden
bestimmten systematischen Denkfehlern geprägt als Bestandteil vieler Interventionen eingesetzt: Die
(Tab. 3-28) . Selbstbeobachtung problematischer Verhalte ns-
Diese verzerrten Kognitionen werden von Beck und Reaktionsweisen mit Hilfe eines Sympto mtage-
auch als "automatische Gedanken" bezeichnet, da buchs spielt beispielsweise bei der Behandlung von
sie zumeist sehr rasch und unwillkürlich im norma- Angststörungen, Zwangsstörungen, Essstörungen,
len Gedankenfluss auftreten und somit vom Pati- Depressionen und vielen anderen Störungen eine
enten oftmals weder wahrgenommen noch kritisch wichtige Rolle. Auch die Stimuluskontrolle (vgl.
hinterfragt werden. Der Patient erfährt in den Thera- oben) kann zu diesen Verfahren gerechnet werden .
piesitzungen und durch Selbstbeobachtung, welche Eine weitere Methode ist die Selbstve rstärkung.
Kognitionen einem Stimmungseinbruch unmittelbar Sie beinhaltet beispielsweise, dass eine Person für

102
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

Datum Situation Emotion(en) Automatische(r) Gedanke(n) Rationale Antwort Ergebnis


Kurze Situations- Bewertung Versuchen Sie Gedanken auf- Bewerten Sie Ihre Nochmalige
beschreibung zwischen zuführen: Bewerten Sie dann Überzeugung Bewertung der
0 und 100% zwischen 0 und 100 %, inwie- zwischen 0 und 100 % Emotionen
wei t Sie von jedem Gedanken
überzeugt sind

5-'· ~~~IM MfjtttriHkul !teyn'~t~lert' ~«f ift j« witkr 'IM«l t\Jrifc~<. ~«f fwiH jtkiM r«Hi~rtH \iH!t ~n'IMitrt,
1\\if lt«ttoH tiHt '0 ~ 5o , W«f ~lö&f r«Hitrt H\ir ~t~lr. lft Hid<t fo tr"'(fd<. W\ir Jo ~
T«H~ f«lltH l«ff~. w\\~!t, Alltf ~t~«d<t tel< ~tt. l~r weil tel< ttt T«H~ k«y\itt w\\~!t,
so ~ 1-\iiM K«jftttn'Hku! "'II tel< 1M ')t!M«d<t Iu\~, j,(H tel< Hoc!< IO ~
l<ojflt\iH'Jf- l>lö!t. Mit ~t~lr (ft fowltfo Hid<tf l«H'Jt l<tiH V~rf«'Jtr. Iei< Iu\~ l<o:f:f\1\iH'Jf-
lof, I OO ~ IM~kr lof. Iei< j,(H ttH tot«ltr kt\iU «\id< fd<oH ~tHt')~ ~tH'Jt lof, z.o ~
Vtrf«'Jtr. ')\it trlt!tt')tll !;i;HH~.
- - -
[
Abb. 3-24 Protokoll automatischer Gedanken

eine bestimmte Zeit (z. B., bis eine für die Prüfungs- Historische Entwicklung
vorbereitung wichtige Arbeitseinheit zu Ende
Sigmund Freud (1856- 1939), der nach Abschl uss
durchgearbeitet ist) auf alltägliche Belohnungen
seines Medizinstudiums zunächst wissenschaftlich in
(z. B. längere Arbeitspause mit Spaziergang) ver-
der Physiologie und der Neuroanatomie tätig war, be-
zichtet und diese im Anschl uss gezielt für das er-
gann Ende des 19. Jah rhunderts sich mit psycholo-
wünschte Zielverhalten einsetzt (Spaziergang und
gischen Theorien zu beschäftigen. Inspiriert durch
längere Arbeitspause nach Beendigung der ge-
die Untersuchungen Charcots zur "Hysterie" und de-
planten Arbeitseinheit) .
ren Behandlung mit Hilfe von Hypnose setzte er sich
ebenfalls mit "hysterischen" Symptomen auseinan-
3.4.3 Psychoanalyse und psychodynamisch der. Er bat seine Patientinnen in inhaltlich nicht
( = tiefenpsychologisch) orientierte strukturierten Gesprächen, spontan und ausführlich
Verfahren alle Gedanken, Phantasien, Gefühle, Träume und Er-
innerungen zu schildern, die sie beschäftigten. Freud
Definitionen
versuchte, als aufmerksamer Beobachter die Proble-
Mit dem Begriff Tiefenpsychologie bezeichnet man matik der Betreffenden wahrzunehmen und zu ver-
im heutigen Sprachgebrauch alle psychologischen stehen. Aus dem umfangreichen Material, das er in
Theorien, Modelle und Behandlungsverfahren, die seinen Gesprächen gewann, entwickelte er seine
davon ausgehen, dass unbewusste Persönlichkeits- Theorie zur Entstehung von Neurosen.
anteile existieren, die psychedynamisch wirksam Ausgehend davon erarbeitete er im Laufe der Zeit
sind und welche die Grundlage menschlichen Ver- ein hochabstraktes, komplexes psychologisches Mo-
haltens und Erlebens darstellen. Ein besonderer dell, das sowohl Erklärungsansätze für die Persön-
Schwerpunkt der tiefenpsychologischen Arbeit liegt lichkeitsentwicklung, für "normales" und für "patho-
auf der Interaktion zwischen Patient und Therapeut. logisches" menschliches Verhalten als auch Behand-
Alle tiefenpsychologischen (= psychodynamischen) lungstechnil<en umfasst. Freud betrachtete die Psy-
Ansätze basieren letztlich auf den Theorien Sigmund choanalyse stets als empirische Wissenschaft, die sich
Freuds, wurden jedoch im Laufe der Zeit erheblich nicht nur auf die Beobachtung sichtbaren Verhaltens
weiterentwickelt, so dass heute verschiedene tiefen- beschränkt, sondern explizit innere Prozesse mit ein-
psychologische Schulen unterschieden werden kön- bezieht. Den Zugang zum individuellen intrapsy-
nen (vgl. unten). chischen Erleben erreicht der Therapeut durch em-
Unter der klassischen Psychoanalyse wird in der pathisches Zuhören und über die Vorgänge der Über-
Regel ein psychologischer Denk- und Handlungsan- tragung und Gegenübertragung (vgl. psychoanaly-
satz verstanden, der auf die Arbeiten Sigmund Freuds tische Behandlungskonzepte).
zurückgeht. Seinen Ursprung hat Freuds Arbeit Ende Zu den Fortentwicklungen der Psychoanalyse
des 19. Jahrhunderts, als er begann, sich in ausfüh r- gehören beispielsweise die Individualpsychologie Al-
lichen Gesprächen mit "hysterischen Patientinnen" fred Adlers, die analytische Psychologie C.G. Jungs,
zu beschäftigen. Aus der jahrelangen Erfahrung mit die Existenzanalyse V. Frankls und die Neopsycho-
seinen Patienten entwickelte er die für die Psychoa- analyse mit Vertretern wie Erich Fromm oder H.S.
nalyse bedeutsamen Theorien (s. u.). Sullivan.

103
Therapie psychischer Erkrankungen

Die Psychoanalyse hat über viele Jahrzehnte hin- wicklung eines Menschen, d. h. die von ihm über-
weg einen wichtigen Einfluss auf die Psychologie, nommenen Wertvorstellungen, Normen und Ideale.
aber auch auf die übrigen Geisteswissenschaften so- Das Ich stellt eine Koordinationsinstanz dar, die zwi-
wie die bildende Kunst und die Literatur ausgeübt. schen Trieben, Bedürfnissen und der Moralinstanz
Der wissenschaftliche Wert der Psychoanalyse wird einerseits, aber auch zwischen dem Ich und den An-
kontrovers diskutiert. Kritiker bemängeln eine nicht forderungen der äußeren Realität andererseits ver-
ausreichende Orientierung an empirisch-wissen- mittelt. Das Ich dient also dazu, unterschiedliche
schaftlichen Grundlagen; Befürworter verstehen die psychische Motive zu integrieren und dem Individu-
Psychoanalyse als eigenständige Methodologie und um eine Adaptation an die Umwelt zu ermöglichen.
Erkenntnistheorie.
Für die aus den psychoanalytischen Behandlungs- Psychoanalytische Entwicklungspsychologie
verfahren entwickelten kürzeren Therapieformen Freud betrachtete den Sexualtrieb (Libido) als we-
(40- 80 Stunden) konnte in kontrollierten Untersu- sentlich für die psychische Entwicklung. Dabei wird
chungen die Wirksamkeit der Methoden für be- unter Libido nicht die Äußerung von Sexualität im
stimmte Störungsbilder belegt werden. Nach wie vor engeren Sinne verstanden, sondem die psychische
umstritten ist die Frage der Wirksamkeit einer lang Energie, die in enger Beziehung zum Unbewussten
dauernden, hochfrequenten Psychoanalyse (2-3 steht und "an allen seelischen Regungen beteiligt" ist
Stunden wöchentlich über mehrere Jahre), für die (Badura, 1982) . Triebregungen werden somit als
bislang keine kontrollierten Evaluationsstudien vor- Grundlage aller psychischen Phänomene betrachtet.
liegen. Ausgehend von dieser Situation wurde in Sie entstehen durch organische Prozesse und äußern
Deutschland die operationalisierte psychodyna- sich psychisch in Form von Affekten, Vorstellungen
mische Diagnostik (OPD) entwickelt, ein Manual, oder Impulsen und suchen nach unmittelbarer Be-
das die für die Behandlung zentralen psychodyna- friedigung.
mischen Konzepte schärfer definieren und einer wis- Nach Freuds Phasenmodell der psychosexuellen
senschaftlichen Überprüfung zugänglich machen soll Entwicklung erlebt das Individuum Lust und Befrie-
(..w Kap. 2.6.1). digung zunächst als Partialtriebe an unterschied-
lichen erogenen Zonen der eigenen Person (= Sub-
Theoretische Grundlagen der jekt), in reiferen Phasen der Entwicklung als Sexuali-
Psychoanalyse tät mit genitaler Befriedigung an einem anderen Indi-
viduum (= Objekt).
Wesentlich für das Verständnis der Psychoanalyse Tm Laufe der psychosexuellen Entwicklung des
sind insbesondere die folgenden theoretischen Kon- Kleinkindes stehen unterschiedliche Körperregionen
zepte: im Vordergrund der autoerotischen Betätigung. In
• das Unbewusste jeder der fünf Phasen kann der Entwicklungsschritt
• das Strukturmodell der Persönlichkeit feh !geleitet oder fixiert werden. Spätere Krisensitua-
• Modelle der psychoanalytischen Entwicklungspsy- tionen können bewirken, dass die betreffende Person
chologie auf diese früheren Entwicklungsstufen zurückfällt
• psychoanalytische Krankheitskonzepte und (Regression) und bestimmte phasenspezifische Ver-
• die Behandlungstheorie (Techni k). haltensmuster zeigt.
• Orale Phase (erstes Lebensjahr): Mund und Haut
Das Unbewusste stehen im Mittelpunkt des Erlebens. Saugen, An-
Dem Unbewussten wird für das menschliche Erleben klammem, Lutschen oder Weinen dienen der Be-
und Verhalten eine große Bedeutung zugemessen. friedigung elementarer körperlicher Bedürfnisse
Dabei zeigen sich unbewusste Inhalte in unterschied- wie Hunger, Durst oder Schmerzfreiheit Im Laufe
licher Form. So sind z. B. Fehlleistungen (Verspre- der Entwicklung lernt der Säugling, dass in der
cher, Vergessen) Kompromissbildungen zwischen ursprünglich von ihm erlebten Einheit von Ich und
Verdrängtem und bewussten Absichten. Als andere Umwelt "Ich" (Subjekt) von "Nicht-Ich" (Objekt)
wichtige Manifestationen werden u. a. neurotische unterschieden werden kann.
Symptome, der Wiederholungszwang und der • Anale Phase (zweites bis drittes Lebensjahr): Als
Traum betrachtet. erogene Zonen werden der untere Gastrointesti-
naltrakt und die Muskulatur der Extremitäten be-
Das Strukturmodell der Persönlichkeit trachtet. Die Entwicklung von Motorik und Wahr-
Nach dem Persönlichkeitsmodell Freuds besteht die nehmung ermöglicht dem Kind mehr Bewegungs-
menschliche Psyche aus drei Strukturen oder In- freiheit, die jedoch durch die Erziehungspersonen
stanzen: dem Es, dem Ich und dem Über-Ich. Das Es begrenzt wird. Die Phase ist charakterisiert durch
ist durch unbewusste Triebe, Impulse, unlogische, Konflikte, bei denen Themen wie Abhängigkeit
nichtkausale Zusammenhänge und durch primäre und Autonomie, Macht, Eintluss oder Kontrolle
emotionale Grundbedürfnisse gekennzeichnet. Die berührt werden. Dieser Entwicklungsschritt befä-
Instanz des Über-Ich beinhaltet die moralische Ent- higt das Kind letztlich, widersprüchliche Affekte

104
3.4 Psych otherapeu tisch e Verfahren

Tab. 3-29 Wichtige Abwehrmechanismen

Projektion Ei gene Probleme oder Impulse, die man bei sich selbst ablehnt, werden auf and ere
M enschen übertragen und d ort themat isiert und kritisiert. Dieser Abwehrmechan ism us
bi ldet die Grundlage für projektive Tests (z. B. das Rorschach-Verf ahren, in dem durch Inter-
pret ation und Reaktion auf Bilder unbewusste Gefühlsinhalt e aufgedeckt werden sollen}.

Spaltung Geg ensätzliche Gefühls- oder Erlebensqualitäten einer Interaktion (z. B. Geborgenheit und
Ärger) können gegenüber einer Person nicht gleichzeitig wahrgenommen werden. Stat tdes-
sen w erden si e der Person zeitversetzt zug eschrieben, w as dazu f ührt, dass die Person dann
als "nur gut " oder "nur böse" bew ertet wird. Eine zeitgleiche Integrati on ambivalenter Ge-
füh le gelingt nicht(= eingeschränkte Am bivalenztoleranz}.

Identifikation Durch Übernahme von Eigenschaften einer anderen Person w erden ei gene unerwünschte
Triebe u nd Bedürfnisse negiert.

Proj ektive Eigene unangenehme Affekte w erden auf eine andere Person (z. B. den Therapeuten)
Identifikation proj iziert und d ort w ahrgenommen. Für den Therapeuten kann dies einen wicht igen
Einblick in die Erlebnisweit des Pat ienten geben.

Verdrängung Durch Verdrängung w erd en affektbesetzte Konflikte, Gedanken oder Triebe vom Bewusst-
sein f erngeha lten. Gegen die Bewusstwerdung wird ein Wid erst and auf gebaut . Auf grund
von Symptom bi ldung oder Fehlleistungen bl eiben sie allerdings für d as Verhalten bzw.
Kommunizieren w eiterhin w irksam.

Wendung ins Nicht akzeptierte bzw. nicht erlaubte Verhaltensweisen (z. B. Faulheit, Aggressivität) w erden
Gegenteil= durch Tri ebumkehr auf gehoben: Statt zu einer aggressiven Reakt ion kommt es beispielsweise
Reaktionsbi ldung zur überfürsorglichen Zuwendung, st att zu Fau lheit zu einer übertriebenen Geschäftigkeit.

Verschiebung Impulse w erden an Ersat zobjekten ausagiert, die im Vergleich zu den primären Bedürfnissen
oder Obj ekten weniger gefährlich oder aversiv, leicht er erreichbar und akzeptiert si nd.

Sublimierung Regungen und Affekte w erden auf sozial bzw. ethisch leichter zu akzeptierende oder höher
stehendere Zi ele verlegt und d ort realisiert. Das ursprüngliche Zi el bzw. Bedürfnis w ird da -
bei aufgegeben.

Affektisolierung Komplexe, oft auch widersprüchliche oder schw ierige Erlebnisinhalt e werden von ihren
affektbesetzten Kom ponenten g etrennt und dann nur noch rational thematisiert.

Ungeschehenmachen Ein Angst verursachender Impuls oder Gedanke w ird durch eine magische Gegen handlung
oder ein Rit ual neut ralisiert.

besser zu steuern und semen Platz in sozialen löst, indem das Kind die Unerfüllbarkeit seiner
Strukturen zu tinden. Durch die Auseinanderset- Wünsche anerkennt und sich mit dem gleichge-
zung mit Regeln, Normen und Verboten erfolgt schlechtlichen Elternteil identifiziert.
eine Strukturierung des Über-Ich. • Latenzphase (sechstes Lebensjahr bis Pubertät):
• Phallische oder ödipale Phase (viertes bis fünftes Es wird angenommen, dass die Triebenergien wäh-
Lebensjahr): Das Genitale steht im Zentrum der rend dieser Phase für die Entwicklung allgemeiner
Triebbefriedigung. Zunächst beschäftigt sich das psychosozialer und sensemotorischer Kompe-
Kind mit seinem eigenen Genitale, die geschlechts- tenzen genutzt werden. Die bisher erlernten Ent-
spezifische Identität bildet sich heraus. Es entste- wicklungsschritte und die Strukturierung von Ich
hen Phantasien und Vorstellungen, die ein Rollen- und Über-Ich werden gefestigt. Das Kind entwi-
verständnis erlauben. Es beobachtet, dass der ge- ckelt intellektuelle Fertigkeiten, körperliches Ge-
gengeschlechtliche Elternteil ein anderes Genitale schick und erweitert seine Außenkontakte.
besitzt, und entwickelt ihm gegenüber sexuelle • Pubertäts-Adoleszenzphase: Diese Phase ist ge-
Wünsche. Es entsteht der so genannte Ödipuskom- prägt von körperlichen Veränderungen und dem
plex. Am Ende der Phase steht die Ausbildung der damit verbundenen RollenwechseL Hierbei geht es
sexuellen Identifikation. um die Auseinandersetzung mit eigenen und über-
• Ödipuskomplex: Mit dieser Phase erlebt das Kind lieferten Normen, Gesetzen und Rollenzuwei-
erstmals in seiner Entwicklung eine Drei-Personen- sungen. Die Identitätssuche steht im Mittelpunkt.
Beziehung (Triangulierung). Das Gefühl, sich zum Bei einer günstigen Entwicklung ist das Individuum
gegengeschlechtlichen Elternteil hingezogen zu a m Ende der Pubertät seiner neuen Rolle sicherer
fühlen, führt z u einer Rivalität mit dem gleichge- geworden und zu einer genitalen Triebbefriedigung
schlechtlichen Elternteil. Der Konflikt wird aufge- fähig.

105
Therapie psychischer Erkrankungen

Eine Erweiterung dieser Phasenlehre stellt das Mo-


dell der Objektbeziehungen dar, das von verschie-
denen Autoren wie Michael Balint, Donald Winni- Abwehrformen bzw. Abwehrmechanismen dienen
cott, Margaret Mahler und O tto Kernberg entwi- dazu, unerträgliche, nicht kompatible, peinliche
ckelt und beeinflusst wurde. Sie gehen davon aus, oder auch gefährliche Konfliktkonstellationen vom
dass für die äußere und innere Wahrnehmung wie Bewusstsein fernzuhalten bzw. sie dem Bewusstsein
auch für den Aufbau der eigenen Identität immer durch Symptombildung in einer erträglichen Schein-
Vorstellungen von sich selbst (Selbstrepräsentanz), lösung zu präsentieren. Nahezu alle Verhaltensweisen,
Vorstellungen von einem Objekt (Objektrepräsen- von der Tagträumerei bis hin zurgetriebenen Geschäf-
tanz) sowie der dazugehörige Affekt eine Rolle tigkeit, können zu Abwehrformen werden. Abwehr-
spielen. mechanismen sind also an sich nichts Pathologisches.
Unter Objekt wird dabei die primäre Bezugsper- Erst durch die Dauer und Intensität, ihre stereotype
son verstanden, die auf die kindlichen Verhaltens- Einseitigkeit sowie ihre situative Unangemessenheil
weisen reagiert und der gegenüber das Kin d emotio- bekommen sie einen krankhaften Charakter.
nal reagiert (Liebe, Abhängigkeit, Hass etc.). In der
Interaktion mit den Bezugspersonen entwickelt das Einen wesentlichen Beitrag zum Verständnis über die
Kind Qualitäten wie Selbstvertrauen und Selbstach- Entstehung so genannter früher Störungen oder
tung, eine Vorstellung von sich selbst und von der struktureller Ichstörungen (z. B. Borderline-Stönmg,
Außenwelt (Selbst- und Objektrepräsentanzen). narzisstische Persönlichkeitsstörung) liefert ein Kon-
Diese Entwicklung verläuft nach Margaret Mahl er in tliktmodell, das sich auf die Theorie der Objektbezie-
bestimmten Phasen, a n deren Ende bei günstigem hungen stützt (objektbeziehungstheoretisches Kon-
Verlauf die Ausbildung eines internen Regulations- fliktmodell). Durch eine in der frühen Entwicklung
systems steht, das ein stabiles Selbstwerterleben und massiv gestörte Subjekt-Objekt-Interaktion kann kei-
eine realistische Wahrnehmung anderer ermöglicht. ne ausreichende Differe nzierung von Selbst- und Ob-
Störungen des Interaktionsprozesses mit den Be- jektrepräsentanzen erfolgen. Primitive Abwehrme-
zugspersonen können entsprechend die Ausbildung chanismen wie Spaltung und Projektion werden zur
stabiler Selbst- und Objektrepräsentanzen behin- Angstreduktion eingesetzt, das Ind ividuum entwickelt
dern und dadurch zu psychischen Problemen füh- dysfunktionale Konzepte von sich und seinen Bezie-
ren. hwlgen zur Umwelt. Daraus ergeben sich schwerwie-
gende Folgen für die Persönlichkeitsentwicklung, wie
Psychoanalytische Krankh eitskonzepte z. B. Störungen der Impulskontrolle und Affektlabili-
Für die psychoanalytische Krankheitslehre ist die tät, ein fragiles Selbstwerterleben und Interaktions-
Annahme wesentlich, dass unbewusste psychische probleme.
Konflikte existieren, die zu pathologischem Erleben
oder Verhalten führen können. Psychoanalytische Behandlungskonzepte
Als Konflikt wird dabei das Vorliegen einander wi- (Technik)
derstrebender oder unvereinbarer Wünsche un d In- Psychoanalyse
tentionen zwischen den verschiedenen intrapsy- Die auf Freuds Standardmethode beruh ende hoch-
chischen Strukturen der Persönlichkeit (Es, Ich, frequente Psychoanalyse beinhaltet eine Einzelbe-
Über-Ich) verstanden. Nach der klassischen Neuro- handlung, die zwei- bis viermal wöchentlich über
senlehre können ungünstige äußere Bedingungen in mehrere Jahre durchgefüh rt wird. Im klassischen
entscheidenden Phasen der psychosexuellen Ent- Setting liegt der Patient auf einer Couch und asso-
wicklung (z. B. e in extrem strenger und rigider Erzie- ziiert frei, während der Psychoanalytiker a m Kopf-
hungssti l) zu einem inneren Konflikt führen. Ist das ende hinter dem Patienten sitzt, so dass vo m Pati-
Individuum nicht in de r Lage, diesen Konflikt ange- enten zum The rapeute n kein Blickkonlakt besteht.
messen zu bewältige n, entsteht Angst, die durch ver- Das Ziel psychoanalytischer Verfahren ist die Auf-
schiedene Abwehrmechanismen beseitigt werden deckung und Bearbeitung von Konflikten durch In-
kann (fab. 3-29). Es e rfolgt damit die Fixierung auf trospektion und Deutung unbewusster Vorgänge.
der entsprechenden Entwicklungsstufe. Zu einem Hierbei findet die Beziehung zum Psychoanalytiker
späteren Zeitpunkt kann dann ein äußeres Ereignis besondere Beachtung, indem der In teraktionsprozess
(z. B. ein Partnerschaftskonflikt) dazu führen, dass zwischen dem Therapeuten und dem Patienten dia-
der Konmkt aktiviert wird, d. h., das Individu um re- gnostisch und behandlungstechnisch genutzt wird.
grediert in seinem Verhalten und Erleben auf die Folgende Grundbegriffe, die alle auf die klassische
frühere, nicht "erfolgreich" durchschrittene Entwick- Psychoanalyse Freuds zurückgehen, sind wichtig:
lungsstufe und zeigt ein entsprechendes infantiles • Abstinenzregel - Sie besagt, dass der Therapeut im
Verhaltens- und Tnteraktionsmuster. Neurotische Rahmen der Arzt-Patient-Beziehung seine eigenen
Störungen stellen somit die Symptome eines in- Beziehungskonflikte nicht thematisieren und aus-
adäquat bewältigten, unbewussten Konfliktes dar agieren soll. Er darf keinen Kontakt zum Klienten
(strukturelles Konniktmodell). außerhalb der Therapie pflegen, keine weiteren Infor-

106
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

mationen über sich selbst vermitteln und nicht ver- Symptomatik erarbeitet), Konfrontation (der The-
führerisch sein. Außerdem soll der Therapeut keine rapeut konfrontiert den Patienten mit seinen Inter-
Kontakte zu Bezugspersonen des Klienten pflegen. pretationen und mit der aufgetretenen Übertra-
• Gleichschwebende Aufmerksamkeit - Sie ist eine gungsreaktion) und Durcharbeiten (der Patient
wichtige Vora ussetzung im psychoanalytischen verarbeitet die vom Analytiker gegebenen Interpre-
Setting. Es geht hier um das empathische Mitfüh- tationen zur intrapsychischen Konfliktsituation)
len des Analytikers und eine zurückhaltende, neu- Die klassische Psychoanalyse ist heute vorwiegend in
trale Einstellung gegenüber allen Äußerungen und der psychoanalytischen Ausbildung und Selbst-
Reaktionen des Patienten. erfahrung von Bedeutung. Aufgrund ihres hohen
• Freie Assoziation -Damit ist gemeint, dass der Kli- Zeit- und Kostenaufwands wird sie auch in ihrem
ent alles a ussprechen soll, was ihm in den Süm eigentlichen Indikationsgebiet, den neurotischen
kommt, auch und ganz besonders, wenn es als Störungen, eher selten eingesetzt.
sinnlos, nicht zusammenhängend, unwichtig oder
nebensächlich eingestuft wird. Durch die freie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Assoziation wird eine Regression auf frühkindliche (dynamische Psychotherapie)
Entwicklungsstufen erreicht, und traumatische Er- Bei den tiefenpsychologisch fundierten Therapie-
lebnisse werden so sichtbar gemacht. verfahren stehen die aktuelle Symptomatil{ und ihre
• Übertragung - Nicht verarbeitete Konflikte auf- Bezüge zur Lebensgeschichte des Patienten im Mit-
grund frühkindlicher Erlebnisse und Traumata wer- telpunkt der Behandlung. Sie findet meist im Sitzen
den in der therapeutischen Allianz aufs Neue aktu- ein- bis zweimal pro Woche statt. Die Behandlungs-
alisiert. Die Übertragung als Wiederholung dieser dauer liegt zwischen 20 und 40 Stunden. Wie in der
Konflikte ist ein nicht zeit- und situationsgerechtes Analyse werden Übertragungsphänomene bearbeitet;
Verhalten und Erleben. Als therapeutisches Instru- die Ausbildung einer Übertragungsneurose ist jedoch
mentarium gewährt es dem Analytiker Einblick in nicht das primäre Ziel der Therapie. Über die Ein-
die Kontliktsituation des Klienten . sicht in aktuelle und frühere Konflil<te sowie neue
• Gegenübertragung - Sie bezeichnet die neuro- Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung soll
tischen Anteile des Psychoanalytikers. Es sind die die bestehende Symptomatik und Lebenssituation
eigenen "blinden" Flecke und Widerstände, die konstruktiv verändert werden.
persönlichen Anteile des Therapeuten, die durch Fokaltherapie: Als Pokaltherapie werden Behand-
die Reaktionen des Patienten hervorgerufen wer- lungsansätze mit einer Dauer von bis zu 30 Stunden
den und den Therapieverlauf negativ beeinflussen. bezeichnet, die sich auf den die al<tuelle Problematik
In einer umfassenderen Betrachtung beschreibt die auslösenden Konflil<t als Fokus begrenzen. Sie wer-
Gegenübertragung die Gefühle und Impulse des den hauptsächlich zur Behandlung akuter Krisen-
Analytikers gegenüber dem Patienten. Die Aus- situationen oder von Beziehungskonflil<ten ange-
bildung und die Selbsterfah rung des Analytikers wandt.
sollen diese Anteile bewusst werden lassen. Ein Verfahren der Fokaltherapien, dessen Wirk-
• Widerstand - Allgemein wird alles, was sich dem samkeit empirisch gut belegt ist, ist die interperso-
Fortgang der therape utischen Arbeit widersetzt nelle Psychotherapie nach Klerman und Weissman.
und entgegenstellt, als Widerstand bezeichnet. Sie wurde ursprünglich zur Behandlung von Pa-
Durch Widerstände werden gerade schwierige und tienten mit Depressionen entwickelt, mittlerweile
schmerzhafte Ereignisse, Ängste, Scham, Peinlich- existieren jedoch auch zahlreiche Modifikationen
keiten oder Schuldgefühle vermieden. So können beispielsweise für die Behandlung der Bulimie oder
Schweigen, Zuspätkommen, ständiges Missver- von Ehekonflikten.
stehen oder auch Zustimmung, Vergessen und in Sie erstreckt sich in der Regel über 20 bis 30 Sit-
gleicher Weise die Auswahl der Themen selbst zum zungen und ist in ihrem Vorgehen klar strukturiert.
Widerstand werden . In der Anfangsphase sind der Aufbau einer tragfä-
• Übertragungsneurose - Sie beinhaltet die regres- higen therapeutischen Beziehung, psychoedukative
siven, frühkindlichen Anteile, die durch die Über- Elemente und das Erheben des so genannten inter-
tragungssituation aktualisiert werden und die neu- personellen Inventars Schwerpunkte der therapeu-
rotische Komponenten aufweisen, d. h., frühere tischen Arbeit. Das interpersonelle Inventar umfasst
Modi neurotischer Verarbeitung zeigen sich in der eine Analyse der für den Patienten wesentlichen zwi-
aktuellen Arzt-Patient-Beziehung. Statt eines situ- schenmenschlichen Beziehungen und deren Bedeu-
ationsgerechten Erlebens und Verhaltens wieder- tung für die aktuell bestehende Symptomatik. In der
holen sich nicht verarbeitete Verhaltensmuster. Regellässt sich dabei ein Behandlungsschwerpunl{t
• Beispiele für Interventionstechnil{en in der Psy- (= Fokus) erarbeiten, der sich einem von vier Pro-
choanalyse sind: Klarifizieren (der wesentliche In- blemhereichen zuordnen lässt. Bei den vier Problem-
halt eines Konfliktes wird herausgearbeitet), Inter- bereichen handelt es sich um
pretation (durch Deutungen und Erklärungen wird • Trauer (d. h. den Verlust eines nahestehenden Men-
vom Analytiker eine Hypothese zur Genese der schen durch Tod),

107
Therapie psychischer Erkrankungen

• Rollenwechsel oder -Übergänge (z. B. Geburt eines der eigenen Mängel bzw. Unzulänglichkeiten und
Kindes, Berentung, Veränderungen im Rahmen des den idealen, perfekten Ansprüchen von Seiten der
natürlichen Alterungsprozesses), Gesellschaft. In dieser Auseinandersetzung wird der
• Interpersonelle Konflikte (z. B. Partnerschaftskon- Einzelne ständig zum Verlierer. Fiktionen, Phanta-
tlikt), sien, Verzerrungen der Realität, subjektive Überinter-
• Einsamkeit, Isolation. pretationen treten in den Vordergrund. Der Neuroti-
Therapeut und Patient vereinbaren, welcher Pro- ker hat eine individuelle Logik über die Welt und von
blemhereich für die aktuelle Symptomatik am rele- seiner realen sozialen Situation. Er fragt nicht nach
vantesten ist, und bearbeiten diesen in der mittle- den Möglichkeiten des Kontakts und Austauschs mit
ren Phase der Therapie. Hier stehen zunächst Stra- anderen, sondern nach seinen eigenen Möglichkeiten
tegien zur Klärung, Problemaktualisierung und der Überlegenheit und Macht, um sein Minderwertig-
Ressourcenaktivierung, später auch zunehmend keitsgefühl zu kompensieren. Der ganze Prozess ist
zur konkreten Bewältigung der Problematik im darüber hinaus durch die ständige Angst vor dem
Mittelpunkt. In der Beendigungsphase wird der Scheitern geprägt.
Verlauf der Therapie zusammengefasst, eine weitere
Stabilisierung angestrebt und das Ende der Thera- Analytische Psychologie (C.G. jung)
pie vorbereitet. Carl Gustav Jung (1875 - 1961) hat die Freud'sche
Psychoanalyse an mehreren Stellen weiterentwickelt.
Zum einen wird Libido nicht nur auf sexuelle Aktivi-
Wichtige psychoanalytische Schulen täten begrenzt, sondern beschreibt allgemein mensch-
Die Individualpsychologie (IP) A. Adlers liche psychische Energie (sexuell, alltägliche Aktivi-
Alfred Adler (1870-1937) war Freud-Schüler und täten, spirituell). Des Weiteren entdeckte C. G. Jung
entwickelte die Psychoanalyse weiter, indem er aus- durch seine klinischen Studien das "kollektive Unbe-
geprägt pädagogische Elemente einfließen ließ. Adler wusste". Menschliches Verhalten und Erleben ist
wandte sich v. a. gegen die Zersplitterung der Person nicht nur durch individualbiographische Ereignisse
in Triebe, Über-Ich und Es. Der Begriff Individual- bestimmt, sondern jeder Mensch hat Anschluss an
psychologie ist unglücklich gewählt, weil es Adler den über die Menschheitsgeschichte hinweg vermit-
gerade um den sozialen Aspekt menschlichen Han- telten Erfahrungsschatz. In Symbolen und archety-
deins und Erlebens ging. pischen Erlebnisformen werden sie in Märchen,
Aus den Erfahrungen der frühen Objektbezie- Träumen, Kunst und Geschichten sichtbar. C. G.
hungen heraus entwickelt das Kind seinen individu- Jung versteht die psychische/psychosomatische Sym-
ellen Lebensstil. Die frühkindlich eingeübten Bezie- ptombildung nicht nur als Resultat einer misslun-
hungsmuster in der Familie und der weiteren Umwelt genen Anpassung an die Gesellschaft, sondern als
bilden die Grundlage für die Ausbildung einer nor- Ausdruck einer Auseinandersetzung der Person mit
malen oder auch neurotischen Persönlichkeit. Hier- ihrem eigenen Lebensweg (Individuation).
bei spielt das Minderwertigkeitsgefühl bzw. das Gel- Des Weiteren leistet Jung einen wichtigen Beitrag
tungsbedürfnis eine zentrale Rolle. zur Persönlichl<eitsforschung. Die Unterscheidung
Für Adler entwickeln sich neurotische Störungen "Extraversion- Introversion" geht im Wesentlichen
nicht, wie bei Freud, aus der Dynamik der psychischen auf ihn zurück. Die Analytische Psychologie C. G.
Instanzen Es, Ich und Über-Ich oder des Unbewussten, Jungs ist durch kulturanthropologische Studien viel-
sondern aus der Abwehr gegen die Anforderungen fach belegt worden und hat enge Beziehungen zu den
und Erwartungen der Umwelt. Von Beginn des Lebens Religionswissenschaften und zu fernöstlichen Philo-
an erlebt sich das Neugeborene ausgeliefert und ohn- sophien (Taoismus, Zen).
mächtig gegenüber der Umwelt. Neben organisch-bio-
logischen Mängeln (Skelett, Muskulatur, Zentralner- Existenzanalyse (logotherapie) nach V. Frank!
vensystem) sind v.a. psychosoziale Defizite von Be- Die Logotherapie entwickelte sich parallel zur Psy-
deutung: Das Kind fühlt sich im Vergleich zum Primär- choanalyse und hat ein stark anthropologisch-philo-
objekt (Mutter) schwach, hilflos und ausgeliefert. Um sophisches Fundament. Die Frage nach dem Men-
dieses primäre und initiale Minderwertigkeitsgefühl zu schen wird mit der Frage nach dem Sinn des Lebens
kompensieren, strebt es nach Geltung und Macht. So- in Zusammenhang gebracht. Man spricht (nach S.
ziale Situation, familiäre Stellung, Geschwisterreihe Freud und A. Adler) auch von der dritten Wiener
und Gesch Iechterrolle spielen bei der Ausprägung der Schule. Viktor Frank! machte mit dem Begriff der
individuellen Minderwertigkeit eine entscheidende "noogenen Neurose" die Entdeckung, dass sich neu-
Rolle. Um das vierte bis fünfte Lebensjahr entstehen rotische Konfliktinhalte über die Jahrzehnte hinweg
vor diesem Hintergrund die Grundschemata für die verändert haben. Während noch um die Jahrhundert-
Auseinandersetzung mit der Gesellschaft. Adler wende sexuelle Probleme und hysteriforme Reakti-
nannte sie den Lebensstil. onsmuster im Vordergrund standen, ist die heutige
Im Zentrum der Fehlentwicklung steht das Span- Situation v. a. durch ein "existenzielles Vakuum",
nungsfeld zwischen der ungenügenden Akzeptanz eine innere Sinnlosigkeit, geprägt.

108
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

Neopsychoanalyse (H. Schulz-Henke, E. Fromm, wirklichung (= Selbstaktualisierung) verfügt. Sie


H.S. Sullivan, K. Horney) ermöglicht dem Individuum, zu wachsen, sich zu ver-
Die Neopsychoanalyse versucht vor dem Hintergrund ändern, sich weiterzuentwickeln und sich an seine
von S. Freud, C.G. Jung und A. Adler eine allgemeine Umgebungsbedingungen anzupassen. Persön lieh es
Neurosenlehre zu konzipieren. Im Mittelpunkt der Glück, Selbstvertrauen, Zufriedenheit, Kreativität
neurotischen Entwicklung steht hierbei die vitale An- und Selbstbestimmung werden dann möglich, we1m
triebshemmung durch die Gesellschaft bzw. durch die der Mensch in Übereinstimmung mit sich selbst le-
Umwelt. Übertriebene Bequemlichkeit, unrealistische ben kann, d. h. das Selbst sein kann, das er ist(= Kon-
Erwartungshaltungen, ständige Überkompensation gruenz von Selbst und Erfahrung). Aus der Interak-
von Minderwertigkeitsgefühlen und verwöhnende tion des Individuums mit seiner Umwelt, die von ihm
Zuwendung fi.ih ren zu einer neurotischen Entwick- entsprechend wahrgenommen und bewertet wird,
lung. Ziel der Psychoanalyse ist die Rückgliederung entwickelt es eine Fülle von Einstellungen und An-
und Neuanpassung an die gesellschaftliche Realität, sichten über sich selbst, die in ihrer Gesamtheit als
eine Steigerung der subjektiven Erlebnisfähigkeit so- Selbst-Konzept bezeichnet werden. Die Erfahrung
wie ein Zuwachs an Autonomie und Freiheit. von unbedingter, d. h. nicht an bestimmte Bedin-
gungen geknüpfter Akzeptanz befähigt einen Men-
schen, sich selbst als Person uneingeschränkt anzu-
3.4.4 Gesprächspsychotherapie nehmen.
Die Gesprächspsychotherapie geht im Wesentlichen Erlebt das Individuum bestimmte Anteile seiner
auf die Arbeiten von Carl R. Rogers (1902 -1987) Person in zwischenmenschlichen Beziehungen als
zurück, mit denen er erstmals in den vierziger Jahren "unerwünscht", "nicht liebenswert" oder "nicht pas-
des 20. Jahrhunderts an die Öffentlichkeit trat. Die send", werden diese Anteile aus dem Bewusstsein
Gesprächspsychotherapie ist bis heute im Vergleich verdrängt. Damit kö1men diese Aspekte nicht ins
zu ihrer ursprünglichen Form in vielen Aspekten mo- Selbstkonzept integriert werden; es kommt zu einer
difiziert worden und in viele Therapieformen mit ein- Inkongruenz von Selbst und Erfahrung, d. h., der
geflossen. Entsprechend existieren auch zahlreiche Mensch lebt nicht mehr in Übereinstimmung mit sich
Synonyme zur Bezeichnung der Therapieform (z. B. selbst. So ka1m beispielsweise die kindliche Erfah-
klientenzentrierte, klientenbezogene oder personen- rung, dass Wut und Ärger grundsätzlich "schlecht"
zentrierte Gesprächspsychotherapie). sind, zur Unterdrückung aggressiver Regungen füh-
ren; dies kann dann zur Folge haben, dass es derbe-
treffenden Person schwer fällt, konstruktive Kon-
Definition llikte zu führen oder sich von anderen Menschen
Bei der Gesprächspsychotherapie handelt es sich um abzugrenzen. Es kommt zu einer zunehmenden Er-
eine Form der Psychotherapie, bei der das Gespräch starrung des Selbstkonzepts, die sich schließlich in
mit der Rat suchenden Person, dem Klienten, den problematischen Verhaltens- und Erleheusweisen
wesentlichen Bestandteil der Behandlung bildet. Der manifestiert. Die Reintegration verdrängter oder ver-
Klient wird dabei als Experte für sein eigenes Erle- zerrter Erfahrungen wird möglich, wenn eine Person
ben, der Therapeut als Experte für das Schaffen von diese Diskrepanz bewusst wahrnimmt und neue Lö-
Bedingungen angesehen, die für eine Veränderung sungsmöglichkeiten für sich entwickelt.
förderlich sind. Das Verfahren zielt darauf ab, be- In der Gesprächspsychotherapie sorgt der Thera-
stimmte therapeutische Rahmenbedingungen zu peut für Bedingungen, die die Einsichtsfähigkeit des
schaffen, die den Patienten in der Entfaltung seiner Klienten fördern und es ihm ermöglichen, sich über
angeborenen Tendenz zur Selbstverwirklichung un- seine Bedürfnisse, Gefühle, Wünsche, Wertvorstel-
terstützen und ihm dadurch persönliches Wachstum lungen und persönliche Ziele Klarheit zu verschaf-
und Reifung ermöglichen. fen. Wesentlich sind dafür eine unbedingte positive
Die Gesprächspsychotherapie nimmt dabei weni- Wertschätzung des Therapeuten gegenüber der Per-
ger als andere Verfahren einen pathozentristischen son des Klienten und seine Fähigkeit, sich in das sub-
Blickwinkel ein, d. h., sie betrachtet die Probleme des jektive Erleben und die Wertvorstellungen des Kli-
Klienten nicht von vornherein als krankhaft. enten einzufühlen (= Empathie). Ziel der Therapie
Eigenaktivität und Eigenverantwortlichkeit des Kli- ist es, dem Klienten eine positive Veränderung sei-
enten werden gefördert; der Therapeut verhält sich nes Selbstlwnzeptes zu ermöglichen, die ihn in die
nichtdirektiv. Lage versetzt, mit sich selbst im Einklang zu leben
(Kongruenz von Selbst und Erfahrung).
Theoretische Grundlagen der Gesprächs-
psychotherapie Durchführung der Gesprächspsychotherapie
Mit Bezug auf Rogers Persön lieh keitstheorie geht die Die Gesprächspsychotherapie ist durch bestimmte
Gesprächspsychotherapie davon aus, dass jeder Elemente charal<terisiert, die zumeist als grundle-
Mensch über die angeborene Tendenz zur Selbstver- gende innere Einstellung (= therapeutische Grund-

109
T herapie p sychi scher Erkrankungen

baltung) und nicht als Techniken bezeichnet werden. 3.4.5 Paar- und Familientherapie
Der Therapeut verhält sich nichtdirektiv; angestrebt
Definition
ist eine partnerschaftliehe Begegnung von Klient und
Therapeut. Unter dem Begriff Familientherapie werden eine
Drei Basisvariablen therapeutischen Verhaltens Vielzahl paar- und familientherapeutischer Behand-
sind für einen erfolgreichen Veränderungsprozess lungsformen zusammengefasst. Ih nen ist gemein-
wesentlich: sam, dass sie das Paar bzw. die Fa milie als System
• Akzeptanz: Der Therapeut bemüht sich gegenüber betrachten, das eine wesentliche Bedeutung für die
dem Klienten um eine Haltung grundsätzlicher, Entwickl ung eines Menschen hat. Die Mitglieder
nicht an Bedingungen geknüpfter positiver Wert- des Systems stehen miteinander in dynamiseben
schätzung. Wechselbeziehungen, d. h., sie beeinflussen sich
• Empatbie: Sie beinhaltet das einfühlende Verste- gegenseitig in ihren Erfahrungen und durch ihr Ver-
hen des Therapeuten für das subjektive Erleben halten. Die psychische Erkrankung eines Familien-
(Emotionen, Gedanken, Körperwahmehmungen) mitgliedes wird nicht als individuelles Problem,
und das individuelle Werte- und Bezugssystem des so ndern als Ma nifestation einer gestörten Interakti-
Klienten. on innerhalb des gesamten Systems betrachtet. In
• Echtheit und Selbstkongruenz: DerTherapeut soll ihren theoretischen Grundlagen bezieht sich die
durch ehrliche Rückmeldungen sowie Kongruenz Fa milienthera pie unter anderem auf die System-
in seinem Verhalten und Kommun izieren ein ver- und Regeltheorie (Kybernetik) sowie a uf Erkennt-
trauenswürdiges Arbeitsbündnis schaffen. nisse der Informations- und Kommunikationspsy-
Neben diesen drei Grundvariablen gelten weitere Ei- chologie.
genschaften des Therapeuten (z. B. innere Anteil- Unterschiede zwischen den verschiedenen famili-
nahme, al{tives Bemühen oder Information) als we- entherapeutischen Ansätzen bestehen in den ihnen
sentlich für einen positiven Veränderungsprozess. zugrunde liegenden theoretischen Konzepten (z. B.
Diese Grundhaltung ermöglicht dem Patienten die psychoanalytisch oder verhaltenstherapeutisch ori-
Selbstexploration, d. h. das Reflektieren seiner Er- entierte Familientherapie) und den äußeren Rah-
fahrungen, Gedanken, Gefühle, Wertvorstellungen menbedingungen, unter denen die Behandlung
etc., wobei ein Schwerpunkt auf der Verbalisierung durchgeführt wird (Setting).
emotionaler Erlebnisin halte liegt. Der Therapeut gibt In der psychiatrischen Arbeit haben familienthera-
dem Klienten immer wieder Rückmeldung, wie er peutische Ansätze in den vergangeneu Jahren zuneh-
und was er von dessen Äußerungen versta nden hat mend an Bedeutung gewonnen (z. B. in Form von
(sog. Spiegeltechnik). Paar- und Familiengesprächen oder der Durchfüh-
rung von Angehörigengruppen). Dabei wird dem
Umstand Rechn ung getragen, dass die psychische
Wirksamkeit und Anwendungsbereiche der Symptomatik eines Patienten aus individueller Per-
Gesprächspsychotherapie
Die Gesprächspsychotherapie wird als Verfahren be- Tab. 3-30 Familientherapeutische Schulen und
trachtet, dessen Wirksamkeit empirisch gut belegt Richtungen [8)
ist. Eine Voraussetzung für den erfolgreichen Ver-
lauf einer Behandlung besteht jedoch darin, dass der Familientherapeutische Vertreter (Beispiele)
Ri chtungen
Klient in der Lage ist, sich selbstständig und aktiv
mit seinen Problemen auseinanderzusetzen, und Psychoanalytisch Bozormenyi-Nagy,
über gut entwickelte interpersonelle Fertigkeiten orientiert Framo, Stierlin, Richter
verfügt.
St rukturell orientiert Minuch in
Die Gesprächspsychotherapie wird als Verfahren
mit breiter Indikation angesehen; neuere Untersu- Strategisch o rientiert Haley
chungen deuten jedoch insbesondere auf einen güns-
tigen Effekt bei der Behandlung von Ängsten und Kurzzeitt herapien para- Selvin-Palozzoli,
Depressionen hin. Sie wird in der Regel einmal pro doxaler Richtung und Sys- Watzlawick, Wea kland
tem ische Fam ili entherapie
Woche in Sitzungen a 30-60 Minuten durchgeführt.
Für die Gesprächspsychotherapie existieren mitt- Entwicklungs- und Sat ir, Jackson, Kirschen-
lerweile zahlreiche Moditikationen hinsichtlich des erlebnisori ent iert, inte- baum, Bosch
Settings (Gruppentherapie) oder der Zielgruppe g rative Familientherapie
(Paar- und Familientherapie, Kinder und Jugend- andere t herapeut ische
liche). Richtungen (Beispiele)
In Deutschland ist die Gesprächspsychotherapie • Verhalt ensthera- Fall oon, Hogarty
neben den tiefenpsychologischen Behandlungs- pe utisch
• Individualpsycholog isch Ackerknecht , Tlt ze
formen und der Verhaltenstherapie als drittes abre- • Gestalttherapeutisch Kernpier
chenbares Verfahren anerkannt.

110
3.4 Psychotherapeutische Verfahren

Tab. 3-31 Beispiele f ür familient herapeut i sche keiten) der Familie zu identifizieren und für den
Interventionen [12) Veränderungsprozess zu nutzen.
Tm Folgenden soll auf zwei wichtige Formen kurz
Intervention Erläuterung
eingegangen werden.
Joining Spezif ische Form des A rbeitsbünd- • Die psychoanalytische Familientherapie ist in
ni sses zwischen Therapeut und den Deutschland v. a. mit dem Namen Helm StierUns
Fam ilienm it g liedern verbunden, der in seinem Ansatz systemische und
Ziel: Zu jed em Familienmitglied einen
emotional t ragfähigen Kontakt auf-
psychodynamische Perspektiven integriert. Sie
zuba uen, als Vo raussetzung dafür, geht davon aus, dass Anteile des Ich, Über-Ich oder
Strukturen zu verändern Es von den Eltern an ihre Kinder weitergegeben
bzw. delegiert werden. Delegation bedeutet, dass
Reframing Umd eut ung vo n Ereig nissen, alt er- ein heranwachsendes Kind von den Eltern den
native Erklärung en zu ursächlichen
Erklärungsvorstellungen der Fam ilie (meist nicht bewussten) Auftrag bekommt, be-
geben stimmte, nicht gelebte Bedürfnisse oder Wünsche
der Eltern zu leben (beispielsweise hi nsichtlich der
Paradoxe Kontrad iktische Handlungs- Berufswahl). Unter dem Begriff der bezogenen In-
Interventionen anweisungen
Ziel: Gegenteil von dem erreichen, dividuation wird die Entwickl ung der individu-
w as scheinbar erreicht werden soll ellen Identität verstanden, die in Bezugnahme und
in Abgrenzung zu anderen Menschen erfolgt.
Arbeiten an Grenzen als Voraussetzung der • Die Systemische Familientherapie betrachtet die
Grenzen Strukturierung des f am iliären
Systems (z. 8. Stärkung einer zu
Familie als System, das sich selbst reguliert und das
schwachen Elt ern-Kind-Grenze) durch die von ihm selbst entwickelten Regeln und
Gesetze gesteuert wird. Die Therapie zielt dara uf
Zirkuläres Aufforderung des Therape uten an ab, die Spielregeln innerhalb des Systems aufzude-
Fragen alle Famili enmitglieder, Komment are
über die Beziehung der anderen zu-
cken und zu modifizieren, um blockierte Entwick-
einand er abzug eben lungsprozesse wieder in Gang zu bringen. Spezi-
fische therapeutische Techniken, die bei diesem
Ver- Versuch, traditionelle Verhaltens- Ansatz angewandt werden, sind z. B. das Refra-
schreibungen muster zu ändern, indem die Fa milie ming, paradoxe Interventionen oder das zirkuläre
aufgefordert w ird, et w as Neues zu
tu n (z. B. ein bestim mtes Symptom zu Fragen (vgl. Tab. 3-31 ).
intensivieren) • Bei der Behandlung bestimmter psychiatrischer Er-
krankungen haben sich in zunehmendem Maße
verhaltenstherapeutisch orientierte Formen der
spektive oftmals nicht ausreichend zu verstehen ist, Familientherapie etabliert, die häufig auch als psy-
sondern in enger Verbindung mit den Beziehungen choedukative Familienbetreuung bezeichnet wer-
seines Familiensystems steht. den. Am bekanntesten ist die Anwendung dieser
Ansätze, wenn es um die Behandlung von Patienten
mit Schizophrenie oder bipolarer affektiver Störung
Familientherapie geht.
In Bezug auf die ihnen zugrunde liegenden Konzepte Im Mittelpunkt der Interventionen steht zum einen
können verschiedene familientherape utische Schu- die Vermittlung von Informationen zur jeweiligen
len unterschieden werden (Tab. 3-30). Erkrankung, zu ihren Auslösern und Therapieopti-
Den verschiedenen Ansätzen ist gemeinsam, onen sowie insbesondere zu Möglichkeiten der Prä-
• dass der Therapeut nicht für ein bestimmtes Fami- vention und Früherkennung (Psychoedukation).
lienmitglied Partei ergreifen, sondern sich um ein Zum anderen werden basale kommunikative Fertig-
empathisches Verständnis für die Situation jedes keiten vermittelt (Kommunikationstraining) und
Einzelnen bemühen soll (Ailparteilichkeit/Neu- Strategien zur Bewältigung von alltäglichen Lebens-
tralität); problemen (Problemlösetraining, ,." 3.4.2).
• dass der Therapeut eine aktive und direktive Hal- Die Behandlung zielt letztlich darauf ab, die Fähig-
tung einnimmt, indem er gezielt bestimm te Tnter- keit einer Familie zu verbessern, mit den akuten und
ventionstechniken anwendet (z. B. Umdeutungen, chronischen Beeinträchtigungen eines Familienmit-
vgl. unten); glieds durch eine psychische Erkrankung besser zu-
• dass bestimmte Kommunikationsregeln festgelegt rechtzukommen und damit das Rückfallrisiko für
werden; den Patienten zu senken. Die Wirksamkeit dieser
• dass die positiven, unproblematischen As pekte Verfahren ist empirisch gut belegt.
im Verhalten und in der Organisation der Familie
betont werden; Diagnostik
• dass ein Schwerpunkt der therapeutischen Arbeit Die Diagnostik im Rahmen der Familientherapie
darin liegt, die Ressourcen (= vorhandene Fähig- stützt sich auf verschiedene Informationsquellen: Ei-

111
Therapie psychischer Erkrankungen

nen wesentlichen Bestandteil stellt die Analyse der • Kompetenzen zur Bewältigung von Problemen und
innerfamiliären Interaktionsmuster dar. Vor allem von Stress zu vermitteln.
tinden die dabei zutage tretenden Gesetze und Re- Eine Paartherapie ist dann indiziert, wenn die in einer
geln besondere Beachtung. Darüber hinaus kann ein Partnerschaft aufgetretenen Probleme nicht mehr
Genogramm weitere wichtige Erkenntnisse liefern. durch die bereits vorhandenen Kompetenzen und Res-
Es handelt sich dabei um die Darstellung eines Fami- sourcen bewältigt werden können. Dies ist oft dann der
lienstammbaumes, bezogen auf mehrere Generati- Fall, wenn die psychische Erkrankung eines Partners
onen, der über die biologischen Daten hinaus wich- zu einer schweren Belastung der Partnerschaft führt
tige biographische Ereignisse, einschneidende Episo- oder wenn Schwierigl<eiten in der Partnerschaft zur
den der Familiengeschichte und Informationen zu Entstehung und Aufrechterhaltung einer psychischen
den Beziehungen der Familienmitglieder zueinander Erkrankung (z. B. depressive Episode) beitragen.
enthält. Weitere Techniken, die zur Diagnostik einge-
setzt werden und gleichzeitig bereits therapeutisch
wirksam sein können, sind das zirkuläre Fragen und
3.4.6 Andere therapeutische
Skulpturverfahren. Bei den Skulpturverfahren wird Interventionen
ein Familienmitglied gebeten, die Beziehung der Fa- An dieser Stelle werden therapeutische Interventi-
milienmitglieder untereinander darzustellen, indem onen vorgestellt, die als Bestandteil der Behandlung
es sie im Raum aufstellt. Dem Erstgespräch, das oft bei einer Vielzahl psychischer Erkrankungen einge-
nach einem spezifischen, vorstrukturierten Schema setzt werden.
erfolgt, messen einige familientherapeutische Schu-
len eine besondere Bedeutung bei. In jüngerer Zeit
Entspannungsverfahren und
haben sich auch vermehrt standardisierte diagnos-
hypnotherapeutische Verfahren
tische Verfahren, z. B. in Form von Fragebögen zur
Selbstbeurteilung, etabliert. Methoden der Entspannung und der Suggestion ha-
ben bei der Behandlung von Krankheiten eine lange
Indikation Tradition. Zu den auf wissenschaftlicher Grundlage
Eine Familientherapie kann dann als indiziert an- entwickelten Entspannungs- bzw. suggestiven Ver-
gesehen werden, wenn für die psychische Erkrankung fahren gehören die progressive Muskelrelaxation
eines Menschen familiäre Interaktionsprozesse einen nach Jacobson, das autogene Training nach Schultz,
wesentlichen auslösenden oder aufrechterhaltenden Biofeedback-Verfahren und die Hypnose.
Faktor darstellen. Sie ist jedoch nur unter der Bedin-
gung sinnvoll, dass sich die Familienmitglieder vom Progressive Muskelrelaxation nach jacobson
Problem des Einzelnen betroffen fühlen und zur Mit- Die progressive Muskelrelaxation wurde in den
arbeit in der Therapie motiviert sind. zwanziger Jahren von Edmund Jacobson entwickelt
Zur Anwendung kommen familientherapeutische und beruht darauf, dass durch eine muskuläre Ent-
Verfahren insbesondere in der Kinder- und Jugend-
psychiatrie; in der Erwachsenenpsychiatrie werden Tab. 3-32 Progressive Muskelrelaxation nach
sie häufig bei der Therapie der Anorexia nervosa Jacobson in der Kurzübersicht
(systemischer Ansatz) und bei der Behandlung von
Schizophrenien oder affektiven Störungen ange- 1. Beide Hände zu Fäusten ballen~ Hände und
wandt (verhaltenstheoretischer Ansatz) . Unterarme werden angespannt und wieder ent-
spannt
2. Hände zur Schulter f ühren --t Oberarme werden
angespannt und wieder entspannt
Paartherapie 3. Augenbrauen hochziehen und w ieder entspannen
4. Augen zusammenkneifen, Nase rümpfen und
Auch in der Paartherapie haben sich wie in der wieder entspannen
Familientherapie eine Vielzahl unterschiedlicher 5. Zähne aufeinanderpressen, Mundwinkel nach
Ansätze entwickelt. Empirische Untersuchungen hinten ziehen, Zunge gegen den Gaumen pressen
weisen darauf hin, dass Qualität und Stabilität von und wieder entspannen
Partnerschaften im Wesentlichen von drei Fähig- 6. Kopf nach hinten drücken ~ Nacken wird ange-
spannt und w ieder entspannt
keiten abhängen: angemessener Kommunil{ation 7. Kopf nach vorne auf die Brust drücken --t Halsmus-
(insbesondere der Fähigkeit zu emotionaler Selbst- keln werden angespannt und wieder entspannt
öffnung), adäquaten Problemlösestrategien und 8. Schultern in die Höhe ziehen und wieder loslassen
Möglichkeiten der individuellen und gemeinsamen 9. Schultern in die Höhe ziehen, kreisen und wieder
ent spannen
Stressbewältigung. Dementsprechend hat die Paar- 10. Tief einatmen, Luft kurz anha l ten~ Brustmuskula-
therapie zum Ziel, tur wird angespannt und w ieder entspannt
• Informationen zu geben (Psychoedukation), 11. Bauch nach innen ziehen und wieder loslassen
• Kontlikte und andere Symptome abzubauen, 12. Fersen auf den Boden pressen, Zehen nach oben
richten, Unterschenkel, Oberschenkel und Gesäß-
• die Kommunikation der Partner miteinander zu muskulatur anspannen und wieder entspannen
verbessern,

112
3.5 Soziotherapie, psychiatrische Rehabilitation und Sozialpsychiatrie

spannung auch psychische Anspannung reduziert werden und er dadurch einen bewussten Einfluss auf
und eine Abnahme von Ängsten erreicht werden die beobachteten Körperfunktionen nehmen kann.
kann. Die Methode beinhaltet eine Übungsfolge, die Gängig sind beispielsweise die Rückmeldung des
systematisch bestimmte Muskelgruppen nacheinan- Muskeltonus über EMG oder der Herzfrequenz über
der anspannt und entspannt (Tab. 3-32). Die gezielte EKG in Form akustischer oder optischer Signale.
Kontraktion von Muskeln, das Halten der Anspan- Durch entsprechende Interventionen (Methoden zur
nung, das anschließende langsame Lösen sowie die Muskelentspannung, Atemtechniken etc.) lernt der
damit verbundenen Veränderungen sollen bewusst Patient, die physiologischen Reaktionen zu beein-
beobachtet werden. Die progressive Muskelrelaxation tlussen und dadurch eine Entspannung zu erreichen .
kann als Element der Einzeltherapie, aber auch in Das Biofeedback kommt insbesondere bei der Be-
der Gruppe durchgeführt werden. handlung von Migräne, Spannungskopfschmerz und
lndil<ationsgebiete sind die Behandlung von Angst- arterieller Hypertonie zur Anwendung. Im Neurobio-
symptomen, leichteren depressiven Störungen, Schlaf- feedback werden EEG-Muster miteinbezogen.
störungen, somataformen Störungen und chronischen
Schmerzsyndromen. Sie wird auch als Element des
Stressirnpfungstrainings ("' 3.4.2) eingesetzt. Bei aku- 3.5 Soziotherapie, psychiatrische
ten psychotischen Zustandsbildern und schwer ausge- Rehabilitation und Sozial-
prägten akuten psychischen Erkrankungen (z. B. psychiatrie
schwere depressive Episode) ist sie kontraindiziert
3.5.1 Soziotherapie
Autogenes Training
Definition
Beim autogenen Training nach JohaJmes H. Schulz
(1884-1970) handelt es sich um eine a utos uggestive Unter dem Begriff Soziotherapie werden alle Thera-
Entspannungsmethode mit einer verstärkten Kon- pieformen zusammengefasst, die neben den biolo-
zentration auf den eigenen Körper (konzentrative gischen und psychotherapeutischen Behandlungs-
Selbstentspannung). Durch Wiederholung be- ansätzen bei der Therapie psychisch kranker Men-
stimmter Übungsformeln wird ein hypnoider(= hyp- schen angewandt werden. Zu den soziotherapeu-
noseähnlicher) Zustand erreicht, über den vegetative tischen Verfahren zählen beispielsweise die Ergothe-
Prozesse in Richtung einer Entspannung beeinflusst rapie, die Beratung und Betreuung durch den Sozi-
werden. Die Methode wird im Sitzen oder Liegen an- aldieost oder kreative Gruppenaktivitäten.
gewandt und wird ein- bis mehrmals täglich geübt. Grundlage aller soziotherapeutischen Verfahren
Sie ist v. a. bei chronischen Schmerzuständen, so- ist die Interaktion des Patienten mit anderen Men-
matoformen Störungen, leichter Angstsymptomatik schen, wobei dies Mitpatienten, Pflegepersonal,
und negativen Auswirkungen von Stress (Muskelver- Ärzte, Therapeuten, Angehörige oder ehrenamtliche
spannungen, Schlafstörungen) indiziert. Als Kon- Helfer sein können. Die Kommunikation mit und
traindikation gelten insbesondere schizophrene Psy- Beziehung zu anderen Menschen wird dabei als the-
chosen und schwere Depressionen. rapeutisch wirksames Agens betrachtet. Die Sozio-
therapie kann auch als eine Anwendung sozialpsy-
Hypnose chiatrischer Behandlungsansätze (vgl. unten) ver-
Bei der Hypnose nach M. Erikson, J. Haley und P. standen werden.
Watzlawick spricht man auch von Suggestion in ver- Die Entwicklung soziotherapeutischer Verfahren
änderter Bewusstseinslage. Es wird ein schlafähn- begann Mitte des 20. Jahrhunderts aus der Beobach-
licher Zustand mit eingeengter Bewusstseinslage so- tung heraus, dass chronisch kranke und insbesonde-
wie Schwere- und Wärmegefühl induziert. Im Zu- re lange hospitalisierte Patienten Symptome wie An-
stand tiefer Entspa1mung werden über bestimmte triebsverlust, Passivität und Gleichgültigkeit entwi-
kurze positive, suggestive Formeln spezielle Problem- ckelten, die nicht allein auf ihre primär bestehende
bereiche angesprochen und verändert (Reduktion psychische Erkrankung zurückzuführen waren, son-
von Angst, Schmerz, Modifikation von Verhalten). dern auch auf eintönige und reizarme Umgebungsbe-
Die Hypnose wird in einer bis mehreren Sitzungen dingungen (Hospitalismussyndrom ).
pro Woche a mindestens 30 Minuten durchgeführt. Die Verfahren haben zum Ziel, dem Patienten ein
Als Indikation gelten Angst- und Anspannungszu- ausreichendes Maß an Anregung auf kognitiver,
stände (z. B. im Rahmen einer Anpassungsstörung), emotionaler und sozialer Ebene zu bieten, ohne ihn
Migräne, aber auch chronische Schmerzzustände dabei zu überfordern und dadurch eine Verschlech-
und somataforme Störungen. Eine Kontraindil<ati- terung der Symptomatik zu verursachen.
on besteht für akute psychotische Zustandsbilder. Obwohl die Soziotherapie bei der Behandlung psy-
chisch kranker Menschen eine äußerst wichtige Rol-
Biofeedback le einnimmt, erfährt sie bislang eine vergleichsweise
Die Verfahren des Biofeedbacks beruhen darauf, dass geringe fachliche Wertschätzung und wissenschaft-
dem Patienten vegetative Prozesse sichtbar gemacht liche Beachtung.

113
Therapie psychischer Erkrankungen

Ergotherapie und Selbsterfahrung a uf körperlicher Ebene för-


Unter der Bezeichnung Ergotherapie werden thera- dern, oder
peutische Maßnahmen im Bereich der Beschäfti- • die Gestaltungstherapie, in der gemalt, gezeichnet
gungs- und Arbeitstherapie zusammengefasst. wird oder andere bildnerische Aktivitäten durchge-
führt werden
Alle genannten Therapieformen körmen als Einzel-
Beschäftigungsthe rapie oder Gruppenbehandlung durchgeführt werden.
Das Tätigkeitsfeld der Beschäftigungstherapie inner- Ihnen ist gemeinsam, dass sie Neugier und Aktivität,
halb der Psychiatrie ist sehr vielfältig. Es beinhaltet die den Umgang mit ungewohnten Materialien oder In-
kreative oder ha ndwerkliche Betä tigung (Malen, To- strumenten, kreatives Gestalten, das (Wieder-)Entde-
nen, Holzarbeiten etc.), aber auch das Training kogni- cken unerwarteter Fähigkeiten und die Interaktion
tiver Fä higke iten (z. B. Konzentrationstraining) oder mit anderen Menschen fördern .
das Einüben alltagsrelevanter Aktivitä ten wie z. B.
Einkaufen und Kochen oder das Benutzen öffent-
licher Verkehrsmittel (Haushal tstraining, Training Sozialtherapie
zur Alltagsbewä ltigung). Neben der Entwicldung und
Entfaltung manueller, kreativer, kognitiver oder all- Die Sozialtherapie (nicht zu verwechseln mit Sozio-
tagsrelevanter Fertigkeiten und der Fö rderung von therapie) konzentriert sich auf die Organisation, Ver-
Antrieb, Aktivität und Selbstvertrauen dient die Be- mittlung, Vorbereitung und Begleitung von Maß-
schäftigungstherapie als Beobachtungs- und Übungs- nahmen, die der sozialen Reintegration eines Pati-
feld für den Umgang des Palienten mit sich selbst enten nach einer akuten psychischen Erkrankung
(z. B. Leistungsa nspruch, Perfektionismus) und mit oder bei ch ronischen sozialen Defiziten d ienen. Die-
anderen Menschen (Mitpatienten, Therapeuten). se Aufgabe wird sowohl in sta tionären Beha ndlungs-
Die Beschäftigungstherapie stellt ein basales Ele- einrichtungen a ls a uch in gemeindenahen Instituti-
ment stationärer psychiatrischer Arbeit dar, bildet onen häufig vo n Sozialarbeitern oder Sozial-
aber auch einen Bestandteil der ambulanten Behand- pädagogen übernommen.
lung. Sie wird in der Regel als Gruppentherapie, ge- Ein typisches Beispiel ist die o rganisatorische
legentlich aber auch als Einzelbehandlung durchge- Begleitung eines Bürokaufmanns nach einer
führt. schweren depressiven Episode, der zunächst eine
berufliche Belastungserprobung in einem ihm frem-
den Betrieb durchführt und anschließend an seinem
Arbeitsthe rapie
ursprünglichen Arbeitsplatz im Rahmen einer stu-
Die Arbeitstherapie zielt darauf ab, berufliche Fähig-
fenweise Wiedereingliederung in seine Berufs-
keiten zu fördern , um dem Patienten die Rückkehr
tätigkeit zurückkehrt (vgl. Abschnitt Rehabilitation).
in den Arbeits prozess zu erleichtern, aber auch da-
Als weiteres Beispiel kann die Betreuung eines
rauf, das selbstständige Arbe iten in weiterführen-
Patienten mit Residualsymptomatik nach Schizo-
den Beha ndlungseinrichtungen (z. B. berufliche Re-
phrenie genannt werden, für den eine längerfristige
habilitationsmaßnahmen, Arbeit in einer Behinder-
stationäre berufliche Rehabilitationsmaßnahme ge-
tenwerkstatt) vo rzubereiten. Der Patient arbeitet da-
plant und Fragen der Kostenübernahme geklärt
bei - abhängig von seinem beruflichen Hintergrund
werden müssen.
und seinen Fähigkeiten - beispielsweise in der
Schreinerwerkstatt oder Gärtnerei der Klinik mit,
oder er übernimmt einfachere oder komplexere Tä- 3.5.2 Psychiatrisch-psychotherapeutische
tigkeiten am PC. Als Therapieziele stehen dabei As- Rehabilitation
pekte wie Konzentra tionsfähigkeit, Ausdauer, Sorg-
falt und Flexibilitä t im Mitte lp unkt. Definition
Der Begriff Rehabilitation stammt aus dem Latei-
nischen und bedeutet im enge re n Sinne die Wieder-
Kreative soziotherapeutische Behandlungs-
formen herstellung der ursprünglichen Lage. Aus medizi-
nischer Perspektive wird darunter verstanden, dass
Im Mittelpunkt der therapeutischen Arbeit steht hier einem Patienten, der nach akuter Erkrankung weiter-
die kreative Betätigung in einem strukturierten Rah- hin unter Symptomen oder den Folgen seine r Krank-
men, der in der Regel von Therapeuten mit künstle- heit leidet, ermöglicht wird,
rischer und (psycho)therapeutischer Ausbildw1g ge- • diese Beschwerden und Folgen im Alltag zu bewäl-
schaffen wird. Beispiele dafür sind tigen;
• die Musiktherapie, die Elemente des Zuhörens • in eine ihm entsprechende Berufstätigkeit zurück-
und Entspannens, aber auch des Musizierens bein- zukehren, die er eigenverdntwortlich und selbst-
halten kann ständig ausführen kann;
• bestimmte Formen der Tanz- und Bewegungsthe- • seine häuslichen und familiäre Verpflichtungen
ra pie (z. B. Flamenco-Gruppe), die die Aktivität wieder zu übernehmen;

114
3.5 Soziotherapie, psychiatrische Rehabilitation und Sozialpsychiatrie

• eine befriedigende Gestaltung seiner Freizeit (z. B. dies nicht möglich ist - Symptome lindern und Stra-
Pflege von Hobbys, Freundschaften, kulturellen tegien vermitteln, mit den Beschwerden besser zu-
Aktivitäten) zu entwickeln. rechtzukommen . Sie versucht überdies, eine Ver-
Man kann also eine medizinische, berufliche und schlechterung der Erkrankung zu verhindern . Maß-
soziale Rehabilitation unterscheiden, wobei die ein- nah men, die diesem Zweck dienen und im ambu-
zelnen Bereiche in der Praxis eng miteinander verwo- lanten oder (teil)stationären Setting zum Einsatz
ben sind (s. u.). kommen, sind beispielsweise die
In der psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeit • ärztliche Behandlung,
ergibt sich das Problem, dass kurative und rehabili- • Anwendung von Heilmitteln (z. B. Medikamente,
tative Aspe){te der Behandlung oftmals nicht klar Physiotherapie),
voneinander abgegrenzt werden können. Dies liegt • Psychotherapie,
zum einen darin begründet, dass der längerfristige • psychiatrische Krankenpflege,
Verlauf einer Erkrankung häufig nicht vorhergesehen • soziotherapeutische Vert"ahren,
werden kan n. Eine Residualsymptomatik nach aku- • sozialpsychiatrische Beratung,
ter Schizophrenie kann z. B. lebenslang persistieren • Rehabilitationsberatung.
oder a uch nach einigen Jahren noch remittieren. Zum
anderen bezieht eine zeitgemäße psychiatrische Be- Berufliche Rehabilitation
handlung bereits in der Akutphase psychosoziale Rehabilitation bedeutet hier die Rücld{ehr ins Be-
bzw. rehabilitative Gesichtspunkte mit in das thera- rufsleben, die durch Vert"ahren wie Arbeitstherapie
peutische Vorgehen ein. (s.o.), berutliche Belastungserprobungen oder eine
stufenweise Wiedereingliederung erleichtert werden
können. So nimmt beispielsweise ein Betriebswirt,
Rehabilitationmaßnahmen und -institutionen der wegen einer schweren Depression stationär psy-
In der Regel wird die Rehabilitation von Patienten, chiatrisch behandelt wird, nach Besserung der Sym-
die nach einer akuten Erkrankung noch unter einer ptomatik bereits während des Klinikaufenthaltes an
leichteren Restsymptomatik leiden, in den folgenden der Arbeitstherapie am PC teil. Gemeinsam mit dem
Institutionen bzw. von den folgenden Fachkräften klinikinternen Sozialdienst plant er, über drei Wo-
durchgeführt: chen täglich vier Stunden lang in einem ihm bislang
• ambulant von niedergelassenen Fachärzten (Psy- unbekannten Unternehmen mitzuarbeiten, um seine
chiater/Psychotherapeut, Nervenarzt), berufliche Belastbarkeit zu überprüfen und eventuell
• ambulant von Psychologen, zu verbessern. Nach dem ert"olgreichen Abschluss
• stationär oder teilstationär in einer psychiatrisch- dieser Phase vereinbart er mit seinem Arbeitgeber
psychotherapeutischen Klinik, und seiner Krankenkasse, eine stufenweise Wieder-
• stationär in einer psychosomatischen Rehabilitati- eingliederung am Arbeitsplatz durchzuführen, d. h.
onsklinik eine langsame Steigerung der täglichen Arbeitszeit
Die Dauer der Rehabilitation bewegt sich hier in über sechs Wochen von vier auf acht Stunden .
einem zeitlichen Rahmen von wenigen Wochen bis Sind die Leistungseinbußen so e rheblich, dass jeg-
etwa sechs Monaten und umfasst zumeist eine statio- liche Berufstätigkeit in der Zukunft ausgeschlossen
näre, berufsorientierte Maßnahme. ist, bieten beispielsweise Werkstätten für Behinderte
Für Patienten mit deutlich bis schwer ausgeprägter eine langfristige Beschäftigungsmöglichkeit
Residualsymptomatil{ stehen in Deutschland meh- Einen Überblick über Maßnah men der beruflichen
rere spezifische Rehabilitationseinrichtungen für Rehabilitation gibt Tabelle 3-33.
psychisch Kranke und Behinderte (RPI<) zur Vert"ü-
gung. Die rehabilitativen Maßnahmen erstrecken Soziale Rehabilitation
sich auf einen Zeitraum von sechs Monaten bis zwei Die soziale Rehabilitation stellt das oberste Ziel
Jahren. des Rehabilitationsprozesses dar, da sie alle As-
Ist abzusehen, dass eine psychische Restsympto- pekte menschlichen Zusammenlebens, also beruf-
matik und eine damit verbundene Behinderung licher, fami liärer, kultureller oder politischer Art,
nicht mehr durch die oben aufgeführten Therapiean-
sätze zum Positiven verändert werden können, nutzt Tab. 3-33 Maßnahmen und Institutionen der
man die Angebote der gemeindepsychiatrischen beruflichen Rehabilitation
Versorgung, die v. a. im Sinne einer sekundären und
tertiären Prävention wirksam werden und sich um • Arbeitstherapie
• be rufliche Belastungserprobung, stufenweise
die soziale Integration chronisch psychisch Erkrank- W iedereingliederung
ter und Behinderter bemühen (..w 3.5.3). • längere stati onäre Rehabilitationsmaßna hme in
einer Rehabilitationseinricht ung für psychisch
Kranke und Beh inderte (RPK)
Medizinische Rehabilitation • Berufsförderungswerke/berufliche Trai ningszent ren
Die medizinische Rehabilitation hat die Heilung der • Werkstatt für be hinderte Menschen
psychischen Erkrankung zum Ziel oder möchte - wo

115
Therapie psychischer Erkrankungen

umfasst. Angestrebt ist die Integration des Pati- handlungskonzepteund -methoden; sie rückte Werte
enten in die Gesellschaft unter Berücksichtigung wie die Achtung der Menschenwürde und die Rech-
seiner Fähigkeiten, Neigungen und Defizite. Die so- te psychisch Kranker in den Mittelpunkt ihres Den-
ziale Rehabilitation kann beispielsweise beinhalten, kens und Handelns. Einen Meilenstein dieser Ent-
einen Patienten bei der Tagesstrukturierung und wicklung stellt die so genannte Psychiatrie-Enquete
Freizeitgestaltung zu unterstützen, ihm die Verrich- von 1975 dar (Titel: Bericht über die Lage der Psy-
tung alltäglicher Aktivitäten zu erleichtern (z. B. chiatrie in der Bundesrepublik Deutschland - zur
durch ein Haushaltstrain ing) oder für die Interakti- psychiatrischen und psychotherapeutisch/psy-
onen mit Mitbewohnern und Freunden Anregungen chosomatischen Versorgung). Sie forderte die Ent-
zu geben (z. B. im betreuten Wohnen). Diese Maß- wicklung einer gemeindenahen, angemessenen Ver-
nahmen sind insbesondere für Patienten mit einer sorgung psychiatrisch Kranker und Behinderter, den
chronischen Residualsymptomatik (wie bei der Autbau ko mplementärer Dienste, die Verkleinerung
chronischen Schizo phrenie) von allergrößter Be- stationärer psychiatrischer Behandlungseinrich-
deutung. Diese Form rehabilitativer Arbeit wi rd tungen sowie die Integration der Psychiatrie in ande-
überwiegend von Einrichtungen und Angeboten re Bereiche der Medizin . Die Forderungen zielten
der (gemeindenahen) sozialpsychiatrischen Ver- darauf ab, Behandlungsbedingungen zu schaffen,
sorgung (_. 3.5.3) geleistet. die der Symptomatik und den individuellen Lebens-
bedingungen des Erkrankten gerecht werden,
Zwangsmaßnahmen so weit wie möglich einschrän-
3.5.3 Sozialpsychiatrie und psychiatrische ken und die Stigmatisierung und Ausgrenzung psy-
Versorgung chisch Kranker verringern . Dies führte zur Verklei-
Der Begriff Sozialpsychiatrie ist nicht einfach zu nerung traditioneller Großkrankenhäuser, zur Ein-
definieren, da er in verschiedenen Bedeutungen richtung psychiatrischer Abteilungen in Allgemein-
verwendet wird. Tm weitesten Sinne beschäftigt sich krankenhäusern, zu einer erheblichen Verbesserung
die Sozialpsychiatrie mi t den sozialen Ursachen der materiellen und personellen Ausstattung psych-
und Folgen psychischer Erkrankungen (v. a. unter iatrischer Kliniken und dem Aufbau einer Vielzahl
den Aspekten der Prävention, der medizinischen komplementärer Behandlungseinrichtungen. Wei-
Betreuung und der Rehabilitation) und den daraus tere Anstöße für Veränderungen ergaben sich durch
resultierenden praktischen Konsequenzen wie der die Arbeit einer Expertenkommission 1988 zur
Gestaltung von präventiven, kurativen und reha- Reform der Versorgung im psychiatrischen und psy-
bilitativen Behandlungskonzepten und -einrich- chotherapeutisch/psychosomatischen Bereich und
tungen. durch die 1999 vom Bundesmi nisteri um für Ge-
Sozialpsychiatrie kann nach Priebe und Hoffmann
(2002) auf mehreren Bedeutungsebenen verstanden
werden: Tab. 3-34 Angebote gemeindepsychiatrischer
• als Orientierung des Denkens, Versorgung 18)
• als gesundheitspolitische Bewegung,
Soziales • A ng ehörige, Freunde, Nachbarn
• als therapeutische Praxis, Netzwerk • Bekan nte, Arbeitskolleg en
• als Wissenschaftsbereich. • Ehrenamtl iche Helf er
Sozialpsychiatrie als bestimmte Orientierung psy- • Selbsthilfegruppen
chiatrischen Denkens betont die Bedeutung sozi-
Medizinische • Vollstat ionä rer psychiatrischer
aler Prozesse für die Entstehung und Aufrechter- und (gemeinde-) Bereich
haltung psychischer Erkrankungen sowie für ihre psychiatrische • Teilst ationärer psychiatrischer
Therapie. Zum einen manifestiert sich eine psy- Dienste Bereich
chische Störung primär in der sozialen Interaktion. • A mbulanter psychiatrischer
Bereich
Zum anderen berücksichtigt die Sozialpsychiatrie
die Wechselwirkungen zwischen der psychischen Komplementäre • Sozialpsychiatrischer Dienst
Erkrankung und de m sozialen Umfeld des Pati- Dienste • Integrat ionsf achd ienst
enten (z. B. soziale Faktoren als Auslöser der Stö-
Freizeitbereich/ • Freizeit - und Konta ktclub
rung, Auswirkungen der Erkrankung auf die Inter- Tagesstruktu - • Tagesstätte
aktion des Patienten mi t seinen Angehörigen) . Die- rierung • Sozialpsychiatrisches Zentrum
se sozialpsychiatrische Orientierung hat sich in
verschiedenen praktischen Anwend ungen (Ge- Komplementäre • Wohnheim
sundheitspolitik, therapeutische Praxis, Wissen- Versorgung im • Wohngemeinschaft
Wohnbereich • Betreutes Wohn en
schaft) niedergeschlagen. • Fam ilienpflege
Als gesundheits- und sozialpolitische Bewegung
entstand die deutsche Sozialpsychiatrie im Deutsch- Arbeitsbereich • A rbeit in Selbsth ilf efirmen
land der sechziger Jahre. Sie kritisierte die bislang • A rbeit in Zuverdienstprojekten
• A rbeit in geschützt er Werkstatt
praktizierten, überkommenen psychiatrischen Be-

116
3.6 Psycheedukation

sundheil verfasste Psych iat rie-Personal-Verordnung 3.6 Psychoedukation


(Psych-PV).
Tm ZentTurn sozialpsychiatrischen Handeins steht Definition
das Interesse, psychisch Kranke langfristig in die Unter de m Begriff Psychoedukation werden alle Be-
Gesellschaft zu integrieren und ihre Lebensqualität handlungsansätze zusammengefasst, die zum Ziel
so weit wie möglich zu optimieren. Eine Form ange- haben, Patienten und Angehörigen Informationen
wandter Sozialpsychiatrie ist die Gemeindepsychi- und Wissen über die Entstehungsbedingungen, Aus-
a trie oder kommunal e Psychiatrie. Darunter ver- wirkwtgen und Behandlungsmöglichkeiten psy-
steht man alle Einrichtungen und Institutionen, die chischer Erkrankungen zu vermitteln. Empirische
eine wohnortnahe, umfassende Versorgung der Pati- Studien zeigen, dass 85- 95% a ller Patienten umfas-
enten ermöglichen. Eine Übersicht über die Ange- send und vollständig über die Diagnose und den Be-
bote der gemeindepsychiatrischen Versorgung fin- handlungsplan informiert werden wollen. Über zwei
det sich in Tabelle 3-34. Drittel der Patienten möchten darüber hinaus aktiv
Auf wissenschaftlichen Ebene beschäftigt sich So- a n der Behandlung mit beteiligt sein.
zialpsych iatrie mit der empirischen Untersuchung Die Durchführung psychoedukativer Intervent i-
sozialer Faktoren für die Entsteh ung psychischer onen bezieht sich dabei au f psychologisch -psycho-
Krankheiten ode r den Erhalt psychisch er Gesund- therapeutisch e Grundprinzipien und Konzepte
h eit. Sie umfasst di e psychiatrisch e Epidemiologie, (z. B. Durch führung eine r psychoedukative n Maß-
di e Ve rsorgun gsfo rschun g, di e Erforschung der Orga- nahme in der Gruppe, Berücksichtigung von kom-
nisation von Behand lungsablä ufe n und Rehabilitati- munikat io nspsycho logischem Wissen).
onsp rogrammen sowi e d ie Reform der psychiat- Psycheedukation ist da ra uf ausgeri chtet , Krank-
rischen Verso rgung. Ihre Ergebnisse spielen eine heitsmodelle und therape ut ische Interventi onen für
wichtige Rolle bei de r Entwicklung inhaltlicher und de n Patienten und seine An gehö rigen ve rständlich
struktureller Konzepte zur Pr'civention und Behand- un d nachvollziehbar zu machen, um Angst zu redu-
lung psychischer Krank he ite n (z. B. Ko nzeptualisie- zieren, Vertrauen zu schaffen, aber insbesondere um
rung und Plan ung von Therap ieeinrichtungen für dem Patienten ein erhöhtes Maß an Eigenaktivität,
chronisch psychisch Kranke). Verantwortlichkeit und Selbstkontrolle in der Be-
Einige wichtige sozialpsychiatrische Daten zeigt wältigung seiner Erkrankung zu ermöglichen. Sie
der folgende Kasten: trägt damit zur Besserung, H eilung und Rückfall-
prophylaxe von psychischen Erkrankungen bei.
Klinik Psychoedukation als therapeutische Intervention
stantmt aus familientherapeutischen Ansätzen und
Sozialpsychiatrische Daten spielt heute v. a . in der Verhaltenstherapie, aber auch
• ln Deutschland gibt es etwa 56000 stati onäre Be- im psychiatrischen Alltag eine wichtige Rolle. Ihre
handlungsplätze. Je nach Region entfallen auf Anwendungsformen sind:
1 0 000 Einwohn er zwischen vier und zehn Betten. • Patientenratgeber,
Zusätzlich existiere n etwa 8400 Tagesklinik- • Selbsthilfeprogramme,
Piätze. • psychoedukative Therapieprogramme.
• Für 10000- 20000 Stadtbewohner steht ca. ein nie- Psycheedukation wird manchmal irrtümlich als Maß-
derg elassener psychiatrischer bzw. psychotherapeu- nahme verstanden, die dem Patienten ein bestimmtes
tischer Facharzt zur Verfügung; in ländlichen Gebie- Krankh eitsmodell "überstül pen" will. Es geht jedoch
ten ist das Verhältnis zum Teil 1 : 30 000. darum, das indi viduelle Kran kheitsmodell (= subjek-
• Innerhalb eines Jahres leiden etwa 31% aller Er- tive Kran kheitstheorie) des Patie nte n zunächst zu
wachsenen an einer behandlungsbedürftigen psy- verstehen, um ihm dan n di e Möglichke it zu bieten, es
chischen Störung. um ne ue Aspekte zu erweitern und zu mod ifizieren.
• Etwa 25 - 40% all er Patienten in Allgemeinarztpra-
xen leiden unter einer psychischen Störung. Nu r bei
ca. 45% d er Pati enten wird die psychische Erkran- 3.6.1 Anwendungsformen
kung vom Allgemeinarzt erkannt. psychoedukativer Verfahren
• Etwa 90% aller psychisch Kranken können heute
ambul ant behand elt werden Patientenratgeber
• Die durchschnittliche station äre Behandlungsdauer Patientenratgeber bieten grundlegende Informati-
lieg t heute bei etwa 28 Tagen. on en zu r Entstehung, Aufrechterhaltung, Behand-
• Die Anzahl der Tage der Arbeitsunfähigkeit durch lung, Bewältigung und Prävention bestimmter psy-
psychische Erkra nku ngen hat zugenommen; etwa chischer Erkrankungen. Sie können für Patienten
40% aller Krankschreibungen erfolgen im Zusam- und Angehörige eine erste Hilfe vor oder zu Begin n
men hang mit einer psychischen Erkra nkung. der pr ofessionellen Therapie darstellen, indem sie
• Psychische Erkrankungen stellen inzwischen den neben einem Wissenszuwachs zu einer emotionalen
häufigsten Grund für eine Frü hberentung dar. Entlastung der Betreffenden beitragen. Problema-

11 7
T herapie p sychi scher Erkrankungen

Tab. 3-35 Patientenratgeber f ü r wicht ige psychische gewandt werden und empirisch in ihrer Wirksamkeit
Erkrankungen [akt ualisiert und erweit ert nach 13) überprüft sind.
Bei leichter Ausprägung einer bestimm ten Proble-
Depression Wolfersdorf. M.: Depressionen verste- matik (z. B. leichte Panikstörung/Agoraphobie mit
hen und bewältigen. 3. A., Springer nur geringer Beeinträchtigung der Lebensführung)
2002
Herder Spektrum 2006 kann die störungsspezifische Therapie mittels eines
Pitschei-Wal z, G.: Lebensfreude zu- Selbsthilfemanuals ausreichen. Häufig werden Selbst-
rückg ewinnen. Urban & Fischer 2003 hilfemanuale auch zur Unterstützung einer professi-
Wolfersdorf, M.; Schüler, M.; LePair, onellen Psychotherapie eingesetzt. Eine Auswahl
A .: Depression im Alt er. Kohlhammer
2005 von Selbsthilfemanualen findet sich in Tabelle 3-36.

Bipolare affek- Heimchen, H.; Rafaelsen, O.J.; Ba uer,


t ive Störung M .: Depression und Manie: Wege zu- Psychoedukative Therapieprogramme
rück in ein normales Leben. Trias 2001.
Unter dieser Bezeichnung werden psychoedukative
Schizophrenie Bäuml, J.; Kissl ing, W.; Pitschei-Wal z, Interventionen zusammengefasst, die in Form einer
G.: Psychosen aus d em schi zophrenen Psychotherapie oder als Bestandteil einer psycho-
Formenkreis. 2. A., Springer 2007 therapeutischen Behandlung angewandt werden.
Am häufigsten sind die so genannten störungsspezi-
Angst- Fenst erheim; H.; Baer, l.: Leben o hne
störungen Angst - Unsicherheiten, Ängste, Pho- fischen Ansätze, d. h. Therapieelemente oder -pro-
bien erkennen, verstehen, beherr- gramme, die auf die Behandlung einer bestimm ten
schen. Orbis 2001 psychischen Erkrankung (z. B. Schizophrenie) aus-
Rufer, M .; A lsleben, H.; Weiss, A.: gerichtet sind. Darüber hinaus existieren a uch Ansät-
St ärker als d ie Angst . Urban & Fischer
2004. ze, die sich auf ein bestimmtes Problem konzentrie-
ren (z. B. die Behandlung von Interaktionsstörungen
Zwangs- Ho rnung, W.; Terbrack, U.: Zwä nge psychisch Kranker = problemorientierter Ansatz)
störungen überwind en. Urban & Fischer 2004 oder die den Erwerb bestimmter Fertigkeiten (= ziel-
Hoffmann, N.: Wenn Zwä nge das
Leben einengen. 8. A., PA L 2000 bezogener Ansatz), wie zum Beispiel den angemes-
seneren Umgang mit Emotionen, zum Ziel haben.
Sucht- Lindenmeyer, J.: Lieber schlau als Beispiele für störungsspezifische psychoedul<ative
erkrankungen blau. Inf ormat ionen zur Entstehung Interventionen sind das psychoedukative Training
und Behandlung von Alkohol- und
M edikament ena bhängig keit. 6. A., für schizophrene Patienten (PTS) von Kierserg und
Belt z PVU 2001 Hornung oder Elemente der Interpersonellen Psy-
chotherapie (IPT) bei der Behandlung der Depressi-
Posttrauma- Fischer, G.: Neue W ege aus dem on ( ~ 3.4.3). Weitere Erkrankungen, in deren psy-
tische Belas- Trauma. Erste Hilf e bei schweren see-
tungstörungen li schen Belast ungen. 3. A ., Walter
chotherapeutischer Behandlung Psychoedukation
2004 einen wichtigen Stellenwert einnimmt, sind
beispielsweise Angststörungen, Zwangsstörungen,
Essst örungen Gerli nghoff, M; Backmund, H.: Wege Schlafstörungen und Essstörungen.
aus der Essstörung. Trias 2004 Störungsübergreifende Ansätze, die im klinischen
Alltag eine weite Verbreitung gefunden haben, sind
beispielsweise Gesundheitsinformations- und An-
tisch ist, dass nicht alle als Ratgeber angebotenen Bü- gehörigengruppen. Gesundheitsinformationsgrup-
cher i n ihrer Qualität ausreichend hohen Standards
genügen und sich damit therapeutisch auch ungüns-
Tab. 3-36 Beispiele f ür Selbsthilfeprog ramme in
tig auswirken können. Beispiele für gängige Pati-
Buchfo rm [ 13)
entenratgeber finden sich in Tabelle 3-35.
Depressi onen Merkle, R.: Wenn das Leben zu r Last
wi rd. Ein praktischer Ratgeber zur
Selbsthilfeprogramme Überwin dung seelischer Tiefs und
depressiver Verstimmun gen. PAL,
Selbsthilfeprogramme in Buchform bieten zwar- wie 1991.
auch die Ratgeber - Informationen zu bestimmten
psychischen Erkrankungen. Ihr Hauptanliegen ist je- Panikstörung/ Mathews, A.; Gelder, M .; Johnsto n,
doch, dem Patienten in hoch strukturierter, didak- Agoraphobie D.: Pl atzangst . Ein Übungspro-
gram m für Betroffene und Angehö-
tisch sinnvoller Weise ein bestimmtes therapeu- rige. (Dt. Bearbeitung von I. Hand
tisches Ve rfahren darzustellen, das er anschließend und C. Fisser-W ilke) . Karg er, 1997.
selbst zur Behandlung seiner Problematik anwendet.
In der Regel werden Therapieverfahren und Tech- Zwangs- Baer, l.: Alles unter Ko ntro lle.
störungen Zwangsgedanken und Zwangshand-
niken vermittelt, die bereits als manualgestützte ver- lungen überwinden. Huber, 1995.
haltenstherapeutische Behandlungsprogramme an-

118
3.6 Psychoedukation

pen werden in stationären Einrichtungen in der Regel genauso! Ich bin nicht der Einzige mit diesem Pro-
einmal wöchentlich durchgeführt und für alle Pati- blem!") und Erfahrungen auszutauschen. Angehöri-
enten einer Station angeboten. In ihnen werden ver- gengruppen bieten Verwandten, Partnern und Freun-
schiedene psychische Erkrankungen oder andere den von Patienten die Möglichkeit, sich über die Er-
krankheitsbezogene Themen behandelt, die von den krankung des Betreffenden zu informieren und sich
Patienten selbst ausgewählt werden. Neben der Ver- auszutauschen. Zusätzlich werden Wege aufgezeigt,
mittlung von Wissensinhalten bietet eine solche wie Angehörige den Patienten im Alltag und bei der
Gruppe den Patienten die Möglichkeit, eine emotio- Behandlung seiner Erkrankung unterstützen kön-
nale Entlastung zu erfahren ("Den anderen geht's ja nen.

119
Aus technischen Gründen bleibt diese Seite leer
4 Organische psychische
Störungen
Klaus lieb

Inhaltsverzeichnis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . ,

4.1 Einfüh rung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.3 Organisches amnestisches Syndrom . . 141

4.1.1 Einteilung nach der Symptomatik . 121 4.4 Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142


4.1.2 Einteilung nach der Ätiologie .... . 121
4.1.3 Einteilung nach dem Verlauf..... . 123 4.5 Organische psychische Störungen
zweiten Ranges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4.2 Demenzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

4.2.1 Alzheimer-Demenz. . . . . . . . . . . . . 127


4.2.2 Vaskuläre Demenzen . . . . . . . . . . . 135
4.2.3 Weitere dementieile Erkrankungen 136

4.1 Einf ührung - organische Angststörung


- organische dissoziative Störung
Definition - leichte kognitive Störung
Die organischen psychischen Störungen bilden die - organische Persönlichkeitsstörung.
Gruppe derjenigen psychischen Störungen, denen
eine pathologisch/pathophysiologisch definierte Merke
Hirnerkrankung zugrunde liegt. Sie werden auch als
organische, hirnorganische, körperlich begründbare, Organische psychische Störungen ersten Ranges (De-
somatogene, exogene oder symptomatische Psycho- menz, organisches amnestisches Syndrom, Delir) las-
sen, Fun ktionspsychosen oder hirnorganische Psy- sen in der Regel anhand der klinischen Symptomatik
chosyndrome bezeichnet. auf eine organische Ursache der Störung schließen.
Organische psychische Störungen zweiten Ranges
Organische psychische Störungen können nach
Symptomatik, Ätiologie und Verlauf in verschiedene können nahezu jedes "nichtorganische" psychiat-
Gruppen eingeteilt werden. rische Krankheitsbild vortäuschen.

Entsprechend der Einteilung in der ICD-10 (Tab. 4-1)


4.1.1 Einteilung nach der Symptomatik werden in diesem Kapitel zunächst die Demenzen
In der ICD-10 werden nach den vorherrschenden (,.. 4.2), dann das organische amnestische Syndrom
Symptomen zwei Gruppen organischer psychischer (,.. 4.3), das Delir (,.. 4.4) und zuletzt die "sonstigen
Störungen unterschieden: psychischen Störungen aufgrund einer Schädigung
• Organische psychische Störungen ersten Ranges. oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körper-
H ier kann die Verdachtsdiagnose aufgrund der lichen Krankheit" bzw. die organischen psychischen
klinischen Symptomatik gestellt werden: Störungen zweiten Ranges(,.. 4.5) besprochen .
-Demenzen
- organisches amnestisches Syndrom
- Delir/Verwirrtheitszustand 4.1.2 Einteilung nach der Ätiologie
• Organische psychische Störungen zweiten Organische psychische Störungen können nahezu
Ranges. Die Symptomatik kann nicht vom Bild an- jedes psychiatrische Krankheitsbild vortäuschen. Die
derer, "nichtorganischer" psychischer Erkran- spezifische Symptomatik hilft bei der Ursachenfor-
kungen unterschieden werden: schung also oft nicht weiter. Dies hat bereits K. Bon-
- organische Halluzinose hoelfer in der Konzeption des unspezifischen exo-
- organische katatone Störung genen Reaktionstypus beschrieben; danach weisen
- organische wahnhafte (schizophreniforme) Stö- organische psychische Störungen unabhängig von
rung ihrer speziellen Ätiologie gemeinsame psychopatho-
- organische affektive Störung logische Symptome auf. Mit anderen Worten: Das

121
Organi sche psychi sche Störu ngen

Tab. 4-1 Einteilung der organischen psychischen Tab. 4-2 Ät io log ische Einteilu ng organischer
St ö rungen in der ICD-10 psychischer St ö rungen
FOO Demenz bei Alzhei mer-Krankheit Ätiologie Beispiele

FOO.O Demenz bei A lzheimer-K rankheit m it frühem Be- Hirnatrophischer Alzheim er-Demenz
ginn d egenerativer Prozess
F00.1 Demenz bei Alzheimer-Krankheit m it spätem Be-
g inn Kardi evask uläre Ischämische Enzephalo -
F00.2 Demenz bei A lzheim er-Krankheit , atypische o der Erkrankung pathie, Embolien bei
gemischt e Fo rm Myokard itis
F01 Vaskuläre Demenz Intoxikation o der medika- A lkohol-, Medikam enten-
mentöse Nebenwirkungen bzw. Drogenabhängigkeit
F01 .0 vask ul äre Demenz mit akutem Beginn
F01.1 Multiinfa rkt-Demenz Metabolische Störung Diabetes mellitus, Hyper-/
F01.2 subkortikale vaskuläre Demenz Hypothyreose, Leberver-
F01 .3 gem ischte (kortikale und su bkorti kale) vask uläre sagen
Demenz
F02 Demenz bei sonstigen andernorts klassifizierten Immunolog ische Lupus erythematodes,
Erkrankung Encephalitis d issem inat a
Krankheiten

F02.0 Demenz bei Pick-Krankheit Infektion Enzephalit is, Meningit is,


F02.1 Demenz bei Creutzfeldt-Jako b-Krankheit AIDS, Lues
F02.2 Demenz bei Hunt in gton-Krankheit
F02.3 Demenz bei Parkinson-Krankheit Hirntumor Hirnmetastasen, Astro-
zyto m, Gli oblastom
F02.4 Demenz bei Krankheit d urch HIV
F03 Nicht näher bezeichnete Demenz Hirntrauma Schä del-Hirn-Trauma, chro-
nisches Subd uralhämat om
F04 Organisches amnestisches Syndrom (nicht durch
Alkohol oder sonstige psychotrope Substanzen Liquorzirkulationsstörung Normaldruck hydrozepha-
lus mit klinischer Trias:
bedingt)
Demenz, Gangstö rung,
Inkont inen z
FOS Delir (nicht durch Alkohol oder sonstige psycho-
trope Substanzen bedingt) Epilepsie Postiktaler Verw irrtheits-
FOS.O Delir ohne Demen z zustand
F05.1 Delir bei Demenz
F0 5.8 sonstig es Delir Respiratorische oder Schwere Anämie
hämatopoetische Erkran-
FOG Sonstige psychische Störungen aufgrund einer kung mit folgendem zere-
Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns bralem Sauerstoffmangel
oder einer körperlichen Krankheit

F06.0 organische Hall uzinose


F06.1 organische katatone Störung
F06.2 organische wahnhafte (schi zo ph reniforme)
Stö rungen Dennoch ist es möglich, e1mge Kriterien zu
F06.3 organische affektive St ö rungen nennen, die bei einer psychischen Störung dafür
F06.4 organische Angststö rung
F06.5 organische dissoziative Störung sprechen, dass eine organische Ursache zugrunde
F06.6 organisch e emotional labile (asthenische) Störung liegt:
F06.7 leichte kognit ive Störung • das Vorliegen relevanter pathologischer soma-
F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen auf- tischer Befunde,
grund einer Krankheit, Schädigung oder Funk- • das Vorliegen psychopathalogischer Leitsymptome
tionsstörung des Gehirns organischer psychischer Störungen wie z. B. Be-
wusstseins- und Orientierungsstörungen,
F07.0 organische Persönl ich keitsstö rung • ein enger zeitlicher Zusammenhang der Manifes-
F07 .1 postenzephalit isches Syndrom
F07.2 organisches Psychesyndrom nach Schäd el-Hirn-
tation der psychischen Störung mit dem Auftreten
Trauma der organischen Erkrankung,
F07.8 sonstig e organ ische Persön li ch keits- und • die Besserung der psychischen Symptomatik mit
Verhaltensstörung der erfolgreichen Behandlung der organischen
Grunderkrankung.
Unter ätiologischen Gesichtspunkten werden die or-
Gehirn reagiert relativ gleichförmig auf schädigende ganischen psychischen Störungen eingeteilt in
Einflüsse, weshalb es auch kein psychopatholo- • Primäre organische psychische Störungen
gisches Symptom gibt, das für eine bestimmte Grund- Diese sind durch intrazerebrale Erkran kungen
krankheit spezifisch wäre. oder Verletzungen verursacht.

122
4.2 Demenzen

• Sekundäre organische psychjscbe Störungen Kasuistik


Diese werden durch ex1:razerebrale Erkrankungen
Ein 4 3-jähriger Bauarbeiter stürzte bei der Arbeit 5 m
hervorgerufen, die zu Hirnfunktionsstörungen füh-
ren. tief in eine Grube und zog sich dabei schwere Verlet-
zungen zu. Neben multiplen Frakturen im Bereich der
In Thbelle 4-2 findet sich eine mögliche ätiologische
Extremitäten kam es zu Frakturen der ersten drei Hals-
Einteilung organischer psychischer StöCUJlgen.
wirbelkörper mit einer inkompletten Tetraplegie und
einem Schädel-Hirn-Trauma. Der Patient lag nach der
Primärversorgung zunächst fünf Tage im Koma auf ei-
ner Intensivstation und wurde dann zur weiteren Be-
Bei den organischen psychischen Störungen ist die
handlung auf die paraplegische Station eines Rehabi-
Symptomatik nicht ursachenspezifisch.
litationszentru ms verlegt. Dort entwickelte der Patient
Ängste, man würde ihm das Essen vergiften und ihn in
eine Todeszelle bringen. Er sah riesige Spinnweben an
4.1.3 Einteilung nach dem Verlauf
der Zimmerdecke, die langsam immer größer wurden
In der trad itionellen Klassifikation des triadischen und ihn einzuhüllen drohten. Auch glaubte er, mit dem
Systems (Kap. 1) wurden bei de n organischen psy- Hubschrauber in eine andere Kli nik verlegt worden zu
chischen Störungen oder organischen Psychesyn - sein, was ein Anzeichen dafür sei, dass es sehr schlecht
d romen a nband des Verlaufs zwei Gruppen unter- um ih n bestellt sei. Diese Sympto matik hielt bei voller
sch ieden: Bewusstseinsklarh eit des Patienten in wechselnder Aus-
• Al<ute organische P sychosyndrome prägung ca. eine Woche an. Vorübergehend behandelte
Diese haben eine relativ kurze Krankengeschich - man die Symptome mit 2 mg Risperidon (Risperdal81).
te von Stunden bis Wochen . Meist ha ndelt es sich Diagnose: paranoid-halluzina tori sches Durchgangs-
um körperliche Erkranku ngen, die das Geh irn se- synd rom.
kundär in Mitleidenschaft ziehen. Sie sind in der
Regel voll reversibel. Ihr Leitsymptom ist die Be-
wusstsein sstörung mit der einen Ausnahme des
Durchgangssynd roms nach Wieck, bei dem eine
4.2 Dem enzen
Bewusstseinsstörung fehlt. Zu den akuten orga-
nischen Psychesyndromen gehört auch das De- Definition
lir. Ein dementielles Syndrom umfasst nach der ICD -10
• C hronische orga nische P sychosyndrome die folgenden drei Elemente:
Diese haben eine lange Krankengeschichte (Mo- • eine Störung des Ge dächtnisses: Ein Patient ka1m
nate bis Jahre) mit schleichendem Beginn. Thnen sich z. B. gerade Besprochenes oder vereinbarte
liegen meist primäre, seltener sekundäre Hirner- Termine nicht merken, oder er vergisst, wo er etwas
krankungen zugrunde, die meist zu irreversiblen soeben hingelegt hat;
Störungen mit den Leitsymptomen organische We- • eine Beei nträchtigung in zumind est einem wei-
sensänd er ung und Demenz führen. Eine Bewusst- teren neu ropsychol ogisch en Teilbereich: z. B. eine
seinsstörung besteht nicht. Störung der Orientierung, des Sprachverständ-
nisses, des Lesens, Schreibens oder Rech nens;
• eine damit verbundene alltagsrelevante Ein-
schränkung der Lebensführung.
Du rchgangssyndro m n ac h Wieck
Damit di e Diagnose eines dementie llen Syndroms ge-
Der Begriff des Durchgangssyndroms wird in der stellt werden kann, muss d ie Symptomatik für min-
ICD-10 ni cht mehr verwendet, soll hier aber k urz be- destens sechs Monate beste hen.
sprochen werden, da er im klinischen Alltag noch
häufig zu hören ist. Merke
D e finition : Als Durchgangssyn drome bezeichnet
man reve rsible und nicht mit einer Bewusstseinsstö- Ein dementielles Syndrom ist defini ert du rch eine Stö-
rung verbundene Formen organischer psychischer rung des Gedächtnisses, eine Beein trächtigu ng min-
Störungen, die me ist bei der Rückbildung z. B. ei ner destens eines weiteren neuropsycholog ischen Teilbe-
Intoxikation oder eines Schädel-Hirn-Traumas oder reichs und eine dam it verbundene alltagsreleva nte
auch postoperativ auftreten. Einsch rän ku ng der Lebensführung. Die Symptomatik
Durchgangssyndrome können sehr unterschied- muss für mindestens sechs Monate bestehen.
liche Erscheinungsbilder aufweisen:
• affektive, aspontane oder hysteriforme Durch- Im Gegensatz zu den Minderbegabungen (Oligo-
gangssyndrome phrenien) bezeichnet Deme nz den Verlust einer zu-
• amnestische Durchgangssyndrome ("akutes Korsa- vor einmal erreichten kognitiven Fähigkeit, während
kow-Syndrom") es sich bei den Oligophrenien um seit Geburt beste-
• paranoid-halluzinatorische D urchgangssyndrome. hende Störungen handelt.

123
Organische psychische Störungen

Tab. 4-3 Screeningfragen für die Abklärung eines D er MMST ist auch Teil des Mün chner S IDAM-
dementieilen Syndroms Interviews (Strukturiertes Interview für die Diagnose
einer Demenz vom Alzheimer-1Yp, Multiinfarkt-D e-
Haben Sie das Gefühl, dass menz und Demenzen anderer Ätiologie). Dieses
• Sie sich weniger als früher merken können? strukturierte Interview enthält ein lnsLrument zur Be-
• Ihre Leistungsfähigkeit gegenüber früher nachge-
lassen hat? urteilung der Wahrscheinlichkeit der vaskulären D e-
• Sie in letzter Zeit häufiger nicht die richtigen Worte menz aufgrund von klinischen Befunden, ein Instru-
im Gespräch finden? ment zur standardisierten Erfassung des D emenz-
• Sie häufiger als früher nach Gegenständen wie z. B. grades (MMS1) und weitere wichtige, in der Ana-
dem Hausschlüssel oder Werkzeugen suchen?
mnese zu stellende Fragen. D ie Durchführung des
Tests dauert ca. 45 Minuten.
Diagnose
Um eine D emenz diagnostizieren zu können, müssen Uhren-Zeichen-Test
di e oben genannten Demenzkriterien nach der TCD- Auch beim Uhren-Zeichen-Test hand elt es sich um
10 erfü llt sein. Von besonderer Bedeutung ist dabei einen we it verbreiteten Dem e nz-Screeni ng-Test. D a-
di e Feststellung l<ognitiver Defizite (einerseits durch bei werden vor allem das problemlösende D enken
eine genaue Erhebung des psychischen Befundes, an- und die räumlich-zeichnerische Le istung erfasst. Die
dererseits durch di e Anwendung standardisierter, re- Aufgabe besteht darin , ein Zifferblatt aufzuzeichnen
produzierbarer Tests). ln Tabelle 4-3 si nd einige und die Zeigereinstellung 11 .10 Uhr ein zuzeich ne n.
Screeningfragen bei Ve rdacht auf ei n de mentielles Abbildung 4-1 zeigt zwei Beispiele fi.ir pathologische
Syndrom zusamme ngestell t, in Tabelle 4-4 Charakte- Uhren-Zeiche n-Tests bei Patiente n mit Alzheimer-
ristika verschiedener D em enz-Screening-Tests. Demenz.

Mini-Mental-Status-Test (MMST) Differentialdiagnose


Aufgrund seiner leichten D urchführbarkeit ist der Abbildung 4-2 zeigt die wichtigsten Demenzformen
Mini-Me ntal-Status-Test (MMST) nach Fotstein und deren prozentuale H äufigkeit.
(1975) immer noch das am häufigsten verwendete • Alzheim e r-Demenz: Hier finden sich meist keine
testpsych ologische Instru ment. Er ist insbesondere wesentlichen körperlichen und psychischen (Vor-)
für die Verl aufsbeurteilung sehr gut geeignet. Ein pa- Erkrankungen, der Verlauf ist schleichend und
thologischer Test liegt bei Punktwerten unter 25 vor langsam progredient. Überdies sind die kognitiven
(Tab. 4 -5). D efizite (Gedächtnisstörung, Orientierungsstö-
rung, Störung der Urteilsfähigkeit) relativ gleich-
mäßig verteilt, und es bestehen keine fokalen neu-
.........
rologischen Defizite. ln der PosiLronen-Emissions-
r ' Tomographie (PE1) lindet sich eine temporoparie-
tale Minderutilisation von Glukose und im Liq uor
(i \
1/T" oft ein erhöhtes t-Protein.
• Vaskuläre De menzen : Hier finden sich typischer-
! (J_ J weise vaskuläre Risikofaktoren wie z. B. Blutdruck-
1 erhöhung, Nikotinabusus, Hypercholesterinämie,
~ I Adipositas oder Diabetes m eiJi tus, eine Vorge-
schichte zerebraler Infarkte und eine im Verlauf oft
/
/ stufenweise Verschlechterung (Abb. 4-3). Bei der
-- Untersuchung falle n in der Regel foka le neurolo-
gische D efizite sowie e ine ungleic he Verteilung ko-
Abb. 4 -1 Belspiele filr pathologische Uhrzeiche ntests gnitiver D efizite auf (z. B. ei n umschriebenes neu-
bei der Alzheimer-Demenz
ropsychologisches Symptom e ntsprechend der vas-

Tab. 4-4 Demenz-Screening-Tests


Instrument Zeitbedarf Geprüfte Funktionen

DemTect 7 Min. Gedächtn is (verbal), Wortflüssigkeit, intell ektuell e Flexibilität, Aufmerk-


samkeit
MMST 3- 10 Min. Aufme rksamkeit, Orientierungswissen, Sprache, Visuokonstruktion
TFDD 5-7 Min. Gedächtnis (verbal), Wortflüssigkeit, zeitliche Orientierung, Sprachver-
ständnis, St immungslage
Uhren-Zeichen-Test S Min. Visuokonstruktion, Problemlösen

124
4. 2 Demenzen

Tab. 4-5 Mini-Mental-Status-Test nach Folstein [14)


Fragen Punkte

1. Orientierung Welche(n/s) max. 5 Pu nkte


a) zur Zeit • Jahr
• Jahreszeit
• Monat
• Tag
• Datum
haben wir?

b) zum Ort Wo befinden wir uns? max. 5 Pu nkte


• Staat
• Bundesland
• Stadt
• Krankenhaus
• Stockwerk oder Station

2. Nachsprechen Sprechen Sie mir bitte nach: (Der Pat ient erhält für jedes richtig
Uhr, Pfennig, Boot wiederholte Wort je 1 Punkt; maximal bi s
fü nfmal vorsag en)
max. 3 Pu nkte

3. Aufmerksamkeit Bitte ziehen Sie von 100 fortlaufend (Für jede richtige Subtraktion bis 65 erhält
und Rechnen jeweils 7 ab. der Patient 1 Punkt; Fo lgefehler werden
ni cht gerech net)
max. 5 Pu nkte
I
4. Gedächtnis Erinnern Sie sich an die Wörter, die max. 3 Pu nkte
ich Ihnen eben vorgesagt habe?

5. Benennen Was ist das? max. 2 Pu nkte


(Armbanduhr, Bleistift)

6. Nachsprechen Bitte sprechen Si e mir nach: Die max. 1 Pu nkt


I Katze sitzt auf dem Dach.

7. Sprachverständnis Nehmen Sie bitte das Blatt Papier in (Der Patient erhä lt f ür jede richtig ausge-
die rechte Hand, f alten Sie es in fü hrte Aktion 1 Pu nkt)
der Mitte, und legen Sie es auf den max. 3 Pu nkte
I Boden!

8. Lesen Bitte lesen Sie das, und t un Sie es auch! max. 1 Punkt
(Auf einem separaten Blatt wird
dem Patienten d ie Aufforderung
.. Schließen Sie di e Augen!" vorgelegt).

9. Schreiben Bitte sch reiben Si e irgendeinen Satz! max. 1 Pu nkt


(vollstän diger Satz mit Subjekt und
Prädikat)

10. Zeichnen Bitte zeich nen Si e das ab! max. 1 Pu nkt

Gesamtwert max. 30 Punkte

kulären Läsionsstelle). In der Computertomo- typischerweise den Gedächtnisstörungen vorange-


graphie (CT) zeigen sich Infarkte oder eine subkor- hen. Klinisch zeigt sich bei den frontotemporalen
tikale vaskuläre Enzephalopathie, im PET ein fo- Demenzen entweder eine Apathie bis zur völligen
kaler Hypometabolismus (s. a. Tab. 4-9) . Antriebslosigkeit oder eine Enthemmung mit aus-
• Frontote mporale Demenzen (Morbus Pick): Sie geprägter Störung der Urteilsfindung, Witzelsucht,
verlaufen langsam progredient, wobei die Verhal- Äußerung sexueller Anzüglichkeiten und/ oder ei-
tensstörungen und Persönlichkeitsveränderungen ner Vergröberung der Essenssitten (mit Hand es-

125
Organi sche psychi sche Störu ngen

reine Alzheimer- ----"=-- SS%


Demenz

vaskuläre und
Alzheimer-Demenz
gemischt

vaskuläre Demenzen

frontale Demenzen - --
(Morbus Pick)

Demenzen bei anderen Abb. 4-2 Prozentuale Häufig keit


neurologischen Erkrankungen ve rschiedene r De me nzursachen [15]

sen, aus dem Glas fremder Personen tri nken o. Ä.) . (Trias aus Demenz, ataktischem Gangbild und
Die Gedächtnisleistung ist vergleichsweise lange Drangi nkontinenz .", 4.3.2), depressive Pseudode-
gut, und es bestehen in der Regel keine neurolo- menz ("' Tab. 4-7).
gischen Symptome. Im CT findet sich eine frontale Zum diagnostischen Minimalprogramm bei der Dif-
Atrophie und im PET ein frontaler Hypometabolis- ferentialdiagnose der Demenzen gehören:
mus. • Anamnese (einschließlich Fremdanamnese),
• Demenzen im Rahmen anderer neurologischer • Erhebung des psychischen Befundes (insbesondere
Erkrankungen: Hier finden sich spezifische Hin- Beurteilung des Alt- und Neugedächtnisses, der
weise auf eine ne urologische Erkrankung in der Orientierung und der Merkfähigkeit),
Anamnese bzw. der neurologischen Untersuchung. • Anwendung von Testinventaren zur Objektivie-
Beispiele sind Chorea Hunti ngton (positive Famili- rung und Quantifizierung kognitiver Defizite (z. B.
enanamnese, frühe optische Hall uzinationen, Cho- Mini-Mental-Status-Test (MMST) und Ha mitton-
reatische Bewegungsstörungen), Morbus Parltin- Depressions-Skala zur Abgrenzung einer Depres-
son, Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (schneller Ver- sion),
lauf, Kleinhirnsymptome, Krampfanfälle, Myoklo- • internistische und neurologische Untersuchung,
nien) und paraneoplastische Syndrome (z. B. lim- • laborchemische Untersuchungen je nach differen-
bisehe Enzephalitis). tialdiagnostischen Erwägungen,
• Potentiell reversible "dementielle" Syndrome: • Liquordiagnostik (zum Ausschluss entzündlicher
Beispiele sind chronische zerebrale Hypoxien bei Erkrankungen, zur Messung von Neurodegenerati-
Herzinsuffizienz oder Anämie, Autoimmunerkran- onsmarkern (-r-Protein und ß-Amyloid) sowie zur
kungen, zerebrale Raurnforderungen, Leber- und Bestimmung des Proteins 14-3-3 zur Differen-
Nierenversagen, Endokrinopathien (z. B. Schild- tialdiagnose der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung),
drüsen- oder Nebenschilddri.isenerkran kungen), • apparative Zusatzdiagnostik (z. B. EKG, Röntgen-
Yitamin-B12- oder Folsäuremangel, progressive Thorax, EEG, CT und/oder Kernspintomographie,
Paralyse (Lues) und Normaldruckhydrozephalus Positronen-Emissions-Tomographie).

Int ellekt

Al zheimersche Krankheit

Abb. 4-3 Verlauf von Alzheimer-


Deme nz und vaskulären
s 10 Zeit (in Jahren) Demenzen im Vergleich

126
4.2 Demenzen

Tab. 4-6 Unterschiede zwische n korti kalen u nd subko rtikalen Demenzen


Kortikale Demenzen Subkortikale Demenzen

Beispiele Alzheimer-Demen z, Demenz bei M orbus Subkortikale vaskuläre Demenz, Demenz


Pick (frontotemporale Demenz) bei M orbus Park inson, Demenz bei Chorea
Hunt ingt on

Lokalisation Neokortex, Pa läokortex, v. a. Hippokampus, Stammganglien, Thalamus, Hirnstamm


Regie entorhinali s und Assoziationsareale

Motorik Unauffällig Extrapyram idalmotorische Störungen

Kognition und Affekt Amnesie, A phasie, Apraxie, Agnosie Verlangsamung, Vergesslichkeit , Verstimmtheit

Kortikale und subkortikale Demenzen haben jedoch gezeigt, dass auch bei diesen Formen
Häufig wird zwischen so genannten kortikalen und zu 80 % (bisher unbekan nte) genetische Faktoren
subkortikalen Demenzen unterschieden. Nicht alle ursächlich sind;
Demenzformen lassen sich eindeutig in dieses Sche- • familiär gehäuft auftretende Fälle (max. 3%,) mit
ma einordnen, und vor allem im späteren Krank- mehreren Erkrankungsfällen bei Verwandten 1.
heitsverlauf sind kombinierte Störungen häufig. Ta- Grades (bei einer kleinen Untergruppe dieser gene-
belle 4-6 listet die Unterschiede zwischen kortikalen tisch bedingten autosomal-dominant vererbten
und subkortikalen Demenzen auf. Alzheimer-Demenzen finden sich Mutationen in
den Genen des Amyloidvorläuferproteins und der
Präsenilingene PS-1 und PS-2 auf den Chromo-
4.2.1 Alzheimer-Demenz
somen 1, 14 oder 21).
Epidemiologie Zwischen beiden Formen bestehen jedoch keine we-
Die Alzheimer-Demenz ist nach epidemiologischen sentlichen Unterschiede im Hinblick auf Symptoma-
und pathologischen Studien die häufigste Ursache tik und Verlauf der Erkrankung. Bei den Patienten
einer kognitiven Leistungsabnahme im Alter und mit einer bekannten genetischen Ursache findet sich
betrifft ca. 5% der über 65-Jährigen . Aufgrund der allerdings praktisch immer ein präseniler Erkran-
gestiegenen Lebenserwartung und der damit zuneh- kungsbeginn, oft bereits vor dem 55. Lebensjahr.
menden Prävalenz ist die Alzheimer-Demenz in den
letzten Jahrzehnten zunehmend auch in den Blick- Symptomatik (Abb. 4-4)
punkt der Therapieforschung gerückt. In Deutsch- Symptomatik in der Frühphase
land leiden zurzeit ca. 1 Million Menschen an einer Die Alzheimer-Demenz beginnt langsam, schlei-
Alzheimer-Demenz. chend und zunächst meist mit Merkfähigkeits-
störungen. Zusätzlich kommt es initial oft zu leicht
Definition ausgeprägten Verhaltensänderungen wie einer nach-
Das Krankheitsbild wurde 1.906 erstmals von Alois lassenden Aktivität oder einem sozialen Rückzug. Im
Alzheimer beschrieben, der extrazelluläre kortikale Frühstadium ist die Diagnosestellung meist schwierig.
Plaques und eine sog. neurofibrilläre Degeneration Manchmal sind die Frühsymptome einer Alzheimer-
ümerhalb von Nervenzellen bei einer Patientin mit Demenz nur schwer von einer affektiven Symptoma-
einem früh beginnenden dementiellen Syndrom ent- tik im Rahmen einer Depression zu unterscheiden.
deckte. In Tabelle 4-7 sind einfache ldinische Merkmale auf-
Früher wurden Demenzen entsprechend dem Alter geführt, an hand derer sich Demenzerkrankungen von
des Auftretens in präsenile (vor dem 65. Lebensjahr) einer depressiven Pseudodemenz (d. h. kognitive Stö-
und senile Demenzen (nach dem 65. Lebensjahr) un- rungen im Rahmen einer Depression) unterscheiden
terteilt und mit dem Begriff Alzheimer-Krankheit nur lassen. Auch mittels der "Geriatrischen Depressions-
die präsenilen Demenzen bezeichnet. Da sich jedoch Skala" (GDS) und des Tests zur Früherkennung von
später zeigte, dass sich die präsenilen und senilen Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD) lassen
Formen nicht wesentlich voneinander unterschieden, sich Demenz und Depression voneinander abgrenzen.
hat sich der Begriff Alzheimer-Demenz unabhängig Der " typische" Alzheimerpatient im Frühstadium
vom Manifestationsalter durchgesetzt. Nach der ICD- lässt sich folgendermaßen charakterisieren:
10 lässt sich jedoch je nach ManifestationsaUer der • Er klagt nicht über Vergesslichkeit.
Zusatz "mit frühem Beginn" (vor dem 65. Lebens- • Er gibt sich unauffällig und weicht bei Nachfragen
jahr; ICD-10: FOO.O) und "mit spätem Beginn" (nach über kognitive Defizite aus.
dem 65. Lebensjahr, ICD-10: F00.1) klassifizieren. • Er ist körperlich gesund und kommt nicht aus
Bei den Alzheimer-Demenzen unterscheidet man: eigenem Antrieb zum Arzt.
• sporadisch auftretende Fälle (ca. 95 %), hier ist • Er entgeht der Diagnose, wenn der Arzt nicht nach-
die Ursache unbekannt. Große Zwillingsstudien hakt.

127
Organi sche psychi sche Störu ngen

Tab. 4-7 Abgrenzung einer dementieilen Erkrankung von einer depressiven Pseudodemenz
Dementieile Erkrankung Depressive Pseudodemenz

Ärztliches Gespräch Pat ienten versuchen zu dissimulieren Patient en beklag en die ,.Vergesslichkeit"

St andardisierter Test Testleistung und Alltagsleistu ng ent- Alltagsleistung besser als Testleistung
sprechen sich

Verlauf Schleichend-progredient Über Tage/Wochen

Orientierung Gestört Verhältnismäßig int akt

Sexuelle Bedürfnisse Eher ungestört Eher gestört

Hygiene Gestört Eher unauffällig

Ansprechen auf anti- Keine Verbesserung der kogni t iven Verbesserung der kognitiven Symptome
depressive Therapie Leistung

Symptomatik im weiteren Verlauf Ve rlauf (Tab. 4-8)


Nach der Frühphase treten im weiteren Krankheits- Die Verlaufsdauer der Alzheimer-Demenz beträgt ab
verlauf die neuropsychologischen Defizite in den dem Zeitpunkt der Diagnose etwa fünf bis acht Jah-
Vordergrund. Zu den Störungen des Neugedächt- re, wobei im Progressionstempo deutlich ausgeprägte
nisses kommen weitere kognitive Einschränkungen individuelle Unterschiede bestehen. Im Verlauf un-
hinzu wie Apraxie, semantische Aphasie mit ausge- terscheidet man:
prägten Wortfindungsstörungen, Alexie, Agraphie, • ein frühes Stadium: MMST ca. 20-25 Punkte,
Akallmlie sowie Störungen der Visuokonstruktion • ein mittleres Stadium: MMST ca. 10-20 Punkte,
und der räumlichen Orientierung. Im fortgeschritte- • ein spätes Stadium: MMST < 10 Punkte.
nen Stadium können auch neurologische Symptome Dabei zeichnet sich das frühe Stadium in der Regel
auftreten sowie eine Harn- oder Stuhlinkontinenz. durch eine relativ geringe Progression, das mittlere
Ebenso treten bei bis zu 70% aller Alzheimerpatienten Stadium durch eine rasche Progression und das Spät-
Verhaltensstörungen auf, die sich in depressiver Ver- stadium wieder durch eine langsame Progression bei
stimmung, vermehrter Unruhe, apathischem Rückzug, bestehenden schweren Defiziten aus.
Wahnsymptomen und Halluzinationen sowie in Stö- In der Regel gehen die letzten zwei Jah re der Er-
rungen des Schlaf-wach-Rhythm us äußern können. krankung mit schwerer Pflegebedürftigkeit einher.
Diese ergibt sich weniger aus den kognitiven Defizi-
ten als aus der Unfähigkeit des Patienten, alleine zur
Toilette zu gehen, Essen zu sich zu nehmen oder sich
zu waschen. Auch nächtliche Unruhezustände, teil-
weise mit Verwirrtheit und Fremdaggressivität, kön-
nen Gründe für eine Verlegung ins Pflegeheim sein.
Da die neurodegenerativen Prozesse etwa 20-30
Jahre früher beginnen, als sie klinisch in Form einer
Demenz zum Tragen kommen, gibt es ein sehr langes
Übergangsstadium, in dem die Patienten nur unter
einer leichten kognitiven Beeinträchtigung ("mild
cognitive impairment", MCI) leiden. Diese besteht
Abb. 4-4 Symptomentwicklung bei der Alzheimer- in subjektiven Klagen über Gedächtnisprobleme, die
Dem en z Im Verlauf auch von nahen Bezugspersonen und in kognitiven

Tab. 4-8 Klinische Kriterien für den Schweregrad einer Demenz

Leicht • Soziale Akt ivitäten und Arbeit deutlich eingeschränkt


• Fähigkeit, unabhängig zu leben, aber weit estgehend erhalt en

Mittel • Selbstständige Lebensf ü hrung mit Schwierigkeiten möglich


• Gewisses Ausm aß an Aufsicht erford erlich

Schwer • Akt ivitäten des täg lichen Lebens beeinträcht igt


• Ständige Betreuung und Pflege nöt ig
• Motorische Fähigkeit en zunehmend gestört
• Persönliche Hyg iene kann nicht allein aufrechterhalt en w erden

128
4.2 Demenzen

Testverfahren bestätigt werden können. Obwohl Tab. 4-9 Prävalenz der Alzheimer-Demenz
nicht alle leichten kognitiven Beeinträchtigungen als
Altersgruppe Prozentuale Häufigkeit der
Frühformen der Alzheimer-Demenz angesehen wer-
Alzheimer-Demenz
den können (oft handelt es sich nur um Normvarian-
ten des Alterungsprozesses oder um depressive Pseu- 3Q-59 Jahre 0,02%
dodemenzen), so kann die so genannte a~estische
leichte kognitive Beeinträchtigung als Ubergangs- 6o-69 Jahre 0,3%
form gelten. Pro Jahr gehen 10- 15 % dieser leichten 7Q-79 Jahre 3,2%
kognitiven Beeinträchtigungen in eine Alzheimer-
Demenz über. Die zuverlässige Identifikation dieser SQ-90 Jahre 10,8%
Stadien als Vorformen der Alzheimer-Demenz ist ak-
tuell ein zentrales Porschungsbemühen, um hier
frühzeitig zu intervenieren und die Konversion in Risikofaktoren
e ine Alzheimer-Demenz zu verhindern. Wichtigster Risikofaktor für das Auftreten einer Alz-
heimer-Demenz ist das Alter als solches. So steigt die
Kasuistik Prävalenz mit zunehmendem Alter deutlich an (Tab.
4-9). Weitere Risikofaktoren sind eine famil iäre Häu-
Ein 68-jähriger ehemaliger leitender Angestellter kommt fung neurologischer Erkrankungen (Verdacht auf de-
zusammen mit seiner Frau in die Gedächtnissprechstun- mentielle Erkrankung eines Erstgrad-A nge hörigen),
de. Er klagt, dass er so vergesslich sei und dass es ihm frühere Schädei-Hirn-Traumen, ni edrige Schulbil-
beim Einkaufen kaum noch möglich sei, die Preise auf- dung, geringe psychosoziale Betätigung, Zu-
zusummieren. Auch möge er nicht mehr gerne Freunde gehörigkeit zum weiblichen Geschlecht (Geschlechts-
einladen, da er ihren Gesprächen nicht meh r folgen ve rhältnis Frauen zu Männern 3: 2) und Homozygo-
könne. Er kam sich schon richtig nutzlos vor und hatte tie für das ApoE4-Gen. Protel<tive Faldoren sollen
das Gefühl, seiner gehbehinderten Frau zur Last zu fal- das Bestehen einer rheumatoiden Arthritis und eine
len. Die Ehefrau bestätigte, dass sich die Vergesslichkeit langjährige Einnahme von antiinnammatorischen
schleichend entwickelt habe. Eigentlich könne sie gar