Das Deutsche Protonen Therapie Zentrum

DAS DEUTSCHE PROTONEN THERAPIE-ZENTRUM EIN INSTITUT DER PROHEALTH AG

Ärztliche Direktion:
AN DER CHIRURGISCHEN KLINIK
Anfrage zur Protonentherapie Prof. Dr. B. Bachtiary
DR. RINECKER
Strahlenklinik I:
Prof. Dr. B. Bachtiary
PATIENT Herr Frau Strahlenklinik II:
FRANZ-VON-RINECKER-STRASSE
Dr.MÜNCHEN
81379 MED. R. RICHTER
Name: Diagnostik:
Dr. MED. S. Walter
Vorname: POSTANSCHRIFT:
Medizinphysik:
SCHäFTLARNSTRASSE 133
Geb.-Datum: Nationalität: Dipl.-Phys. C. Skalsky
81371 MÜNCHEN
Anästhesie:
Straße: Dr. med. M. Eckermann
TELEFON Qualitätssicherung:
Klinische +49 (0) 89 66068-0
PLZ: Wohnort: FAxM. Wilms +49 (0) 89 66068-100
INTERNET www.RPTC.DE
Land: Franz-von-Rinecker-StraSSe
81379 München
E-Mail:
Telefon: Tel. 2: postanschrift:
Postfach 75 08 19
Mobil: Fax: 81338 München

Anmeldedatum:
Der Ordnung halber weisen wir darauf hin, dass die von Ihnen übermittelten Daten im RPTC zur Entscheidungsfindung für Ihre Behandlungsmöglichkeit gespeichert,
verarbeitet und genutzt werden. Ihre Daten werden entsprechend den gesetzlichen Regelungen streng vertraulich behandelt.

DIAGNOSE Bitte soweit wie möglich ausfüllen. Vollständig ausgefüllte Formulare erleichtern unsere
Bearbeitung. Sollten Ihnen Unterlagen nicht selbst zugänglich sein, werden wir schriftlich eine
Direktanforderung bei den vorbehandelnden Ärzten nach Eingang dieses Formulars abstimmen.

Bezeichnung?
Lokalisation?
Stadium?
Checkliste der hilfreichen Unterlagen (soweit vorhanden bitte übersenden):

Histopathologische Befunde
Aktueller Arztbericht
DVD/CD der aktuellsten CT-, MRT-, PET-CT- oder Szintigraphie-Bilder
Schriftliche Befunde zu CT-, MRT-, PET-CT- oder Szintigraphie-Untersuchungen
Berichte über zuvor durchgeführte Behandlungen (OP, Chemotherapie, Bestrahlung)
Es ist von Vorteil, wenn wir vollständige Unterlagen erhalten. Das nachträgliche Anfordern

von Unterlagen kann den Beginn der Therapie unnötig verzögern.
Benötigen wir Untersuchungen, die bei Ihnen noch nicht durchgeführt wurden, können wir Ihnen diese bei uns
anbieten; wie z. B. ein CT, MRT, PET-CT, Laboruntersuchungen usw.

BETREUENDE ÄRZTE/KLINIKEN
Anschrift:
Telefon: E-Mail:
Fachrichtung /en:

WENN IHR BETREUENDER ARZT AN UNS RÜCKFRAGEN HAT:

HOTLINE FÜR ÄRZTE: +49 (0) 89 452286 - 2268 E-MAIL FÜR ÄRZTE: arzt@rptc.de

RINECKER PROTON THERAPY

RECHTSTRäGER: PROHEALTHCENTER AG· FRANZ-VON-RINECKER-STRASSE
• HANS-PINSEL-STRASSE 10A· 81371 MÜNCHEN
• 85540 HAAR· POSTFACH 750819 · 81338
BEI MÜNCHEN MÜNCHEN · TEL.AKTIENGESELLSCHAFT,
• RECHTSFORM: +49 (0)89 66068-0 · WWW.RPTC.DE
SITZ: MÜNCHEN
BETREIBERGESELLSCHAFT: PROHEALTH AG · HANS-PINSEL-STRASSE 10A · 85540 HAAR BEI MÜNCHEN · RECHTSFORM: AKTIENGESELLSCHAFT · SITZ: MÜNCHEN
VORSITZENDER DES AUFSICHTSRATES: PD DR. MED. DR. HABIL. HANS RINECKER • VORSTAND: DR. JÖRG HAUFFE (SPRECHER), PROF. DR. MED. MANFRED HERBST
VORSITZENDER DES AUFSICHTSRATES: PD DR. MED. DR. HABIL. HANS RINECKER · Vorstand: Norbert Adler
2015-01-V1

REGISTERGERICHT: HRB
REGISTERGERICHT: HRB 126719
126719 • STEUER-NR.:
· STEUER-NR.: 143/101/41071
143/101/41071 • EMPFäNGER:
· EMPFÄNGER: PRO
PROHEALTH AGHEALTH AG • STADTSPARKASSE
· STADTSPARKASSE MÜNCHEN · IBAN: DE03 7015• 0000
MÜNCHEN KTO.-NR.: 1000056729
1000 0567 • BLZ:
29 · BIC(SWIFT): 70150000
SSKMDEMM
IBAN: DE03 7015
DAS RINECKER 0000 1000
PROTON 0567 29
THERAPY • BICIST
CENTER (SwIFT): SSKMDEMM
DIE STRAHLENTHERAPIE DER CHIRURGISCHEN KLINIK DR. RINECKER GMBH & CO.KG · REGISTERGERICHT: HRA 73283 · SITZ: MÜNCHEN
Das Deutsche Protonen Therapie Zentrum
DAS DEUTSCHE PROTONEN THERAPIE-ZENTRUM EIN INSTITUT DER PROHEALTH AG
AN DER CHIRURGISCHEN KLINIK
VERSICHERUNGSSTATUS gesetzlich privat DR. RINECKER

Versicherungsnummer __________________________________________________
FRANZ-VON-RINECKER-STRASSE
81379 MÜNCHEN
Name der Krankenkasse __________________________________________________
POSTANSCHRIFT:
Geschäftsstelle __________________________________________________
SCHäFTLARNSTRASSE 133
Anschrift der Krankenkasse __________________________________________________
81371 MÜNCHEN

Sachbearbeiter (falls bekannt) __________________________________________________

TELEFON +49 (0) 89 66068-0
FAx +49 (0) 89 66068-100
Telefonnummer (falls bekannt) __________________________________________________
INTERNET www.RPTC.DE

IHR KONTAKT ZU UNS Unsere e-mail: patient@rptc.de

Begutachtung Ihrer Unterlagen

Unser Ärzteteam wird Ihren Anfragebogen mit den beigefügten Unterlagen schnellstmöglich dahin-
gehend prüfen, ob bei Ihnen eine Protonentherapie prinzipiell von Vorteil ist. Wir geben Ihnen inner-
halb von 5 Arbeitstagen Bescheid. Dies begründet jedoch noch keinen Behandlungsvertrag.

Direkte Sprechstunde vor Ort

Alternativ können wir Ihnen auch anbieten, mit möglichst vielen Unterlagen persönlich in eine
unserer Sprechstunden am RPTC zu kommen und direkt mit einem Radioonkologen zu sprechen.
Einen Termin nach Ihren Wünschen können Sie unter der Tel.: +49 (0) 89 660 680 oder unter der
e-mail Adresse: patient@rptc.de vereinbaren.
Bei Problemen…
Bei Problemen können wir Ihnen ein Telefongespräch mit einem Facharzt für Protonentherapie
am RPTC anbieten; dieses unter der Telefonnummer +49 (0) 89 660 680 jeweils am Dienstag und
Donnerstag zwischen 14 und 15 Uhr.

UNTERBRINGUNG

Im Gästehaus am RPTC ja nein

Das Gästehaus befindet sich direkt gegenüber dem RPTC. Durch den Standard eines gehobenen
3-4 Sterne Hotels und seiner Nähe zum RPTC bietet das Gästehaus für Patienten und deren Ange-
hörige eine komfortable Unterkunftsmöglichkeit während der Therapie.

Individuelle Betreuung durch unserEN prohealth complete care service

Ich bin an einer Betreuung durch die PH-CCS interessiert ja nein

Die PH-CCS kümmert sich auf Wunsch um alle Details Ihres Aufenthaltes während der Behandlung.
Der Rundum-Service der PH-CCS umfasst alles von Flughafen-Transfers über Dolmetscherservices
bis hin zu Kultur- und Sightseeing-Programmen. Eine detaillierte Auflistung der Angebote finden Sie
anbei.

Rückkommunikation erfolgt durch das RINECKER PROTON THERAPY CENTER. Die Rücksendung dieses
Bogens und seine Bearbeitung begründen noch nicht den Behandlungsvertrag!
RECHTSTRäGER: PROHEALTH AG • HANS-PINSEL-STRASSE 10A • 85540 HAAR BEI MÜNCHEN • RECHTSFORM: AKTIENGESELLSCHAFT, SITZ: MÜNCHEN
VORSITZENDER DES AUFSICHTSRATES: PD DR. MED. DR. HABIL. HANS RINECKER • VORSTAND: DR. JÖRG HAUFFE (SPRECHER), PROF. DR. MED. MANFRED HERBST
REGISTERGERICHT: HRB 126719 • STEUER-NR.: 143/101/41071 • EMPFäNGER: PRO HEALTH AG • STADTSPARKASSE MÜNCHEN • KTO.-NR.: 1000056729 • BLZ: 70150000
IBAN: DE03 7015 0000 1000 0567 29 • BIC (SwIFT): SSKMDEMM