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Anmeldedatum:
Der Ordnung halber weisen wir darauf hin, dass die von Ihnen übermittelten Daten im RPTC zur Entscheidungsfindung für Ihre Behandlungsmöglichkeit gespeichert,
verarbeitet und genutzt werden. Ihre Daten werden entsprechend den gesetzlichen Regelungen streng vertraulich behandelt.
DIAGNOSE Bitte soweit wie möglich ausfüllen. Vollständig ausgefüllte Formulare erleichtern unsere
Bearbeitung. Sollten Ihnen Unterlagen nicht selbst zugänglich sein, werden wir schriftlich eine
Direktanforderung bei den vorbehandelnden Ärzten nach Eingang dieses Formulars abstimmen.
Bezeichnung?
Lokalisation?
Stadium?
Checkliste der hilfreichen Unterlagen (soweit vorhanden bitte übersenden):
Histopathologische Befunde
Aktueller Arztbericht
DVD/CD der aktuellsten CT-, MRT-, PET-CT- oder Szintigraphie-Bilder
Schriftliche Befunde zu CT-, MRT-, PET-CT- oder Szintigraphie-Untersuchungen
Berichte über zuvor durchgeführte Behandlungen (OP, Chemotherapie, Bestrahlung)
Es ist von Vorteil, wenn wir vollständige Unterlagen erhalten. Das nachträgliche Anfordern
von Unterlagen kann den Beginn der Therapie unnötig verzögern.
Benötigen wir Untersuchungen, die bei Ihnen noch nicht durchgeführt wurden, können wir Ihnen diese bei uns
anbieten; wie z. B. ein CT, MRT, PET-CT, Laboruntersuchungen usw.
BETREUENDE ÄRZTE/KLINIKEN
Anschrift:
Telefon: E-Mail:
Fachrichtung /en:
REGISTERGERICHT: HRB
REGISTERGERICHT: HRB 126719
126719 • STEUER-NR.:
· STEUER-NR.: 143/101/41071
143/101/41071 • EMPFäNGER:
· EMPFÄNGER: PRO
PROHEALTH AGHEALTH AG • STADTSPARKASSE
· STADTSPARKASSE MÜNCHEN · IBAN: DE03 7015• 0000
MÜNCHEN KTO.-NR.: 1000056729
1000 0567 • BLZ:
29 · BIC(SWIFT): 70150000
SSKMDEMM
IBAN: DE03 7015
DAS RINECKER 0000 1000
PROTON 0567 29
THERAPY • BICIST
CENTER (SwIFT): SSKMDEMM
DIE STRAHLENTHERAPIE DER CHIRURGISCHEN KLINIK DR. RINECKER GMBH & CO.KG · REGISTERGERICHT: HRA 73283 · SITZ: MÜNCHEN
Das Deutsche Protonen Therapie Zentrum
DAS DEUTSCHE PROTONEN THERAPIE-ZENTRUM EIN INSTITUT DER PROHEALTH AG
AN DER CHIRURGISCHEN KLINIK
VERSICHERUNGSSTATUS gesetzlich privat DR. RINECKER
Versicherungsnummer __________________________________________________
FRANZ-VON-RINECKER-STRASSE
81379 MÜNCHEN
Name der Krankenkasse __________________________________________________
POSTANSCHRIFT:
Geschäftsstelle __________________________________________________
SCHäFTLARNSTRASSE 133
Anschrift der Krankenkasse __________________________________________________
81371 MÜNCHEN
UNTERBRINGUNG
Rückkommunikation erfolgt durch das RINECKER PROTON THERAPY CENTER. Die Rücksendung dieses
Bogens und seine Bearbeitung begründen noch nicht den Behandlungsvertrag!
RECHTSTRäGER: PROHEALTH AG • HANS-PINSEL-STRASSE 10A • 85540 HAAR BEI MÜNCHEN • RECHTSFORM: AKTIENGESELLSCHAFT, SITZ: MÜNCHEN
VORSITZENDER DES AUFSICHTSRATES: PD DR. MED. DR. HABIL. HANS RINECKER • VORSTAND: DR. JÖRG HAUFFE (SPRECHER), PROF. DR. MED. MANFRED HERBST
REGISTERGERICHT: HRB 126719 • STEUER-NR.: 143/101/41071 • EMPFäNGER: PRO HEALTH AG • STADTSPARKASSE MÜNCHEN • KTO.-NR.: 1000056729 • BLZ: 70150000
IBAN: DE03 7015 0000 1000 0567 29 • BIC (SwIFT): SSKMDEMM