Patologia – artrite – (osteoartrite)

A osteoartrite, também chamada de doença articular degenerativa, e o tipo mais comum de doença
articular, sendo uma das condições mais incapacitantes em nações desenvolvidas.
É caracterizada pela erosão progressiva da cartilagem articular.
O termo osteoartrite implica uma doença inflamatória, entretanto apesar de as células inflamatórias
poderem estar presentes, a osteoartrite e considerada uma doença intrínseca da cartilagem articular nas
quais alterações bioquímicas e metabólicas resultam em seu colapso.
Na maioria dos casos, a osteoartrite aparece de forma insidiosa, sem causa aparente, podendo ser
comparada como um fenômeno de envelhecimento chamado de osteoartrite idiopática ou primaria. Neste
caso a doença afeta algumas poucas articulações, chamadas de digoarticular, mas pode vir a ser
generalizada.
Em 5% dos casos a osteoartrite pode aparecer em indivíduos jovens que tenham alguma predisposição
como:
• Lesões macrotraumáticas que são as que envolvem fraturas, luxações, entorses,
contusões, etc., ou repetidas lesões microtraumaticas prévias que são resultantes do excesso
de uso e da sobrecarga repetitiva, ou até mesmo de uma mecânica gestual motora
incorreta;
Deformidade desenvolvimentar congênita de uma articulação ou doenças sistêmicas como:
• Diabetes;
• Ocronose que é uma condição mórbida, devido a um erro inato do metabolismo da
Fenilalanina e Tirosina que resulta na deficiência da enzima ácido homogentísico oxidase
que leva ao acumulo deste ácido em diversos órgãos, pode-se observar manifestações
osteoarticulares, provocado pela infiltração do ácido gentísico nas cartilagens articulares;
• Hemocromatose é umas das doenças hereditárias mais comuns que pode ser causada
por anomalia genética ou secundaria causada por outra doença na qual ocorre o deposito
de Ferro nos tecidos em virtude de seu excesso no organismo;
• Obesidade acentuada.

Nestes casos com predisposição a doença é denominada osteoartrite secundaria e envolve uma ou varias
articulações predispostas, como o envolvimento do ombro ou do cotovelo nos jogadores de beisebol e de
basquete.
O sexo possui alguma influencia na distribuição, os joelhos e as mãos são afetados com maior freqüência
em mulheres e os quadris nos homens.

Patogênese

A cartilagem articular é o principal alvo das alterações degenerativas da osteoartrite. A cartilagem normal
fica estrategicamente posicionada nas extremidades dos ossos para desempenhar duas funções:
• Banhada no liquido sinovial, ela assegura os movimentos livres virtualmente sem
haja nenhum tipo de atrito dentro da articulação;
• Nas articulações de suporte de peso, ela é responsável por distribuir as cargas
através da superfície articular permitindo que os ossos adjacentes absorvam os choques e o
peso sem serem esmagados.
Essas funções requerem que a cartilagem seja elástica para que possa recuperar a arquitetura normal
depois de sua compressão e que também tenha uma alta resistência contra tensão, provenientes de dois
principais componentes da cartilagem, que são eles:
• Um tipo especial de colágeno (Tipo II) e Proteoglicanos, secretados pelos
condrócitos.

Em ossos adultos, a cartilagem articular não é estática, sofre um TURNOVER, onde componentes
esgotados da matriz são degradados e substituídos. Esse equilíbrio é mantido pelos condrócitos que além
de sintetizar a matriz, também secreta enzimas degradantes da matriz. Sendo assim:
• A saúde dos condrócitos e sua capacidade da manter as propriedades essenciais da
matriz cartilaginosa determinam a integridade articular, onde na osteoartrite esse processo
 é interrompido por uma variedade de influencias, onde as mais importantes são: O
envelhecimento e os efeitos mecânicos.

A osteoartrite apesar de não ser somente um processo de desgaste-ruptura, existe poucas dúvidas de que os
estresses mecânicos sofridos pela articulação desempenham um papel principal em seu desenvolvimento.
Isso se dá pela conclusão do freqüente número de casos de osteoartrite em indivíduos de idade avançada,
sua ocorrência em articulações de suporte de peso e um aumento da freqüência da doença em condições
que predisponham as articulações a estresses mecânicos anormais, como a obesidade e deformidade
articular prévia.

Fatores genéticos também parecem desempenhar um papel na suscetibilidade para a osteoartrite,

principalmente em casos de mãos e quadris.
O gene ou os genes especificamente responsáveis por esta suscetibilidade ainda não foram identificados
apesar de ter uma ligação entre os cromossomos 2 e 11 e por serem sugeridas em alguns casos.
Alguns estudos dizem que os níveis elevados de estrogênio esta associado aos riscos de se adquirir a
doença, mais o papel geral do desempenho pelos hormônios ainda permanece obscuro.

No inicio do curso da doença, a cartilagem degenerativa contém um excesso de água e uma concentração
reduzida de proteoglicanos em comparação com a cartilagem saudável. Além disto, parece haver um
enfraquecimento da rede de colágeno causado por uma diminuição da síntese local de colágeno Tipo II e
pela degradação elevada do colágeno preexistente. O apoptose também esta elevada e é responsável pela
diminuição no número de condrócitos funcionais. Agregadas, essas alterações tendem a reduzir a
resistência tensora e a elasticidade da cartilagem articular. Em resposta a estas alterações regressivas os
condrócitos de camadas mais profundas se proliferam e tentam reparar o dano produzindo novo colágeno
e proteoglicanos. Apesar desse processo de reparação inicial ser capaz de manter o ritmo com a
deterioração da cartilagem, os sinais moleculares que causam perda dos condrócitos e alterações na matriz
extracelulares, eventualmente predomina.
Ainda permanecem obscuros os fatores responsáveis por essa mudança de um quadro reparativo para um
predominantemente degenerativo.

Curso Clínico

Pacientes com doença primária geralmente são assintomáticos até o final da quinta década de vida, caso o
paciente jovem apresente alterações significativas de osteoartrite, é realizada uma pesquisa à procura da
causa subjacente.
Os sintomas característicos incluem:
• Dor profunda que piora com o uso;
• Rigidez matutina;
• Crepitação;
• Limitação da amplitude de movimentos.

Tipicamente somente uma ou algumas articulações estão envolvidas ( quadris, joelhos, vértebras lombares
inferiores e cervicais, articulações interfalangeanas proximais distais dos quirodáctilos, primeiras
articulações tarsometatarsianas), exceto em uma rara variante a generalizada.
Ainda não existem meios satisfatórios de prevenção para a osteoartrose primaria, não havendo métodos
para interromper sua progressão.
A doença pode se estabilizar durante anos em qualquer estágio, mas na maioria das vezes ocorre uma lenta
progressão durante os anos restantes de vida.
A Osteoartrite é a segunda causa de incapacidade de longa duração, atrás apenas das doenças
cardiovasculares.
Artrite Reumatóide

É um distúrbio inflamatório sistêmico que pode afetar diversos tecidos e órgãos: pele, vasos sanguíneos,
coração, pulmões e músculos, sendo predominante nas articulações produzindo uma sinovite proliferativa
e inflamatória não supurativa que em geral progride para a destruição da cartilagem articular e anquilose
das articulações.
Apesar das causas serem desconhecidas, a auto-imunidade desempenha um papel-eixo em sua cronicidade
e progressão.
Cerca de 1% da população é atingida pela artrite reumatóide, e as mulheres 2 a 3 vezes a mais que os
homens, é comum acontecer entre os 40 e 70 anos de idade, ressaltando que não há nenhum grupo etário
imune.
A artrite reumatóide causa uma série de alterações morfológicas sendo as mais graves manifestadas nas
articulações, onde inicialmente a sinovia se torna edemaciada, espessada e hiperplásica, transformando seu
contorno liso em um coberto por franjas delicadas e bulbares. A inflamação dos tendões, ligamentos, e
ocasionalmente da musculatura esquelética adjacente com freqüência acompanha a artrite.

Pele
Os nódulos reumatóides são as lesões cutâneas mais comuns da artrite reumatóide, são firmes indolores
arredondados ou ovais, onde na pele surgem no tecido subcutâneo. Acomete cerca de 30% dos pacientes
com doenças graves em locais onde a pele sofre pressão como a face ulnar do antebraço, cotovelos, região
occipital e área lombossacra.
Com menos freqüência se formam nos pulmões, baço, pericárdio, miocárdio, válvulas cardíacas, aorta e
outras vísceras.

Vasos Sanguíneos

Pacientes com doença erosiva grave, nódulos reumatóides, e altos títulos de fator reumatóide correm alto
risco para o desenvolvimento de síndromes vasculíticas que é uma complicação potencialmente
catastrófica da artrite reumatóide, particularmente quando ela afeta órgãos vitais, exceto os rins.

Patogênese

Acredita-se que a artrite reumatóide é uma doença auto-imune que é desencadeada por um hospedeiro
geneticamente suscetível a um antígeno artritogênico desconhecido.
A seguir temos um diagrama onde será explicado o percurso da doença.
A artrite reumatóide é desencadeada pelo antígeno que não se sabe ao certo o que pode ser, então,
considere um micróbio; Há a suscetibilidade genética onde ocorre a ativação da CD4+ Células T e de
outros linfócitos, havendo então a liberação local de mediadores inflamatórios e citosinas que destroem a
articulação. Portanto, as considerações chave na patogênese da doença são respectivamente:

1. Natureza da reação auto-imune

2. Mediadores da lesão tecidual
3. Suscetibilidade genética
4. Antígenos Artritogênicos

Ainda não se sabe quais os antígenos alvo destes linfócitos e como eles são inicialmente ativados. Apesar
de a contribuição das células B auto-reativas serem uma assunto controverso, existem evidencias de que a
deposição de complexos imunes também pode desempenhar algum papel na destruição articular. As
citosinas desempenham um papel eixo por uma seqüência de reações que proliferam e produzem vários
mediadores de inflamação que contribuem para a destruição da cartilagem.
Assim, uma cadeia de eventos é desencadeada, levando a um dano articular progressivo. A sinovia
hiperplásica rica em células inflamatórias adere-se e cresce sobre a superfície articular formando um
pannus que é uma massa de células sinoviais e estroma sinovial que consiste em células inflamatórias, e
que estimula a reabsorção da cartilagem adjacente. E por fim o pannus produz uma destruição irreversível
da cartilagem e a erosão do osso.

Antígen
o
Suscetibilidade genética

Células T e outros linfócitos

Ativação das Citocinas Ativação dos

Ativação Endotelial
células-B macrófagos

Formação do Citosinas
fator reumatóide
Expressão da
adesão das
Fibroblastos, moléculas
condrócitos, Proliferação
Formação e deposição células sinovias
de complexo imune

Acúmulo de células
inflamatórias
Liberação de colagenase, estromelisina,
Elastase, PGE2 e outras enzimas.
Lesão articular

Formação do Pannus;
Destruição do osso, cartilagem;
fibrose; anquilose

Curso Clínico

A doença começa de lentamente e de forma insidiosa em mais da metade dos pacientes, inicialmente é
relatado mal-estar, fadiga e dor musculoesquelético generalizada, em um período antes das articulações
serem afetadas.
10% dos pacientes apresentam um inicio agudo com sintomas graves e envolvimento poliarticular com um
desenvolvimento rápido.
O padrão de envolvimento articular vária, mas geralmente as pequenas articulações são afetadas antes das
maiores.
Os sintomas começam nas pequenas articulações das mãos seguidas pelo punho, tornozelos, cotovelos e
joelhos. A coluna cervical também pode ser envolvida e os quadris só estão envolvidos em um estagio
super avançado da doença.
As articulações envolvidas se apresentam edemaciadas, quentes, dolorosas e particularmente rígidas pela
manhã ou após uma atividade.
A destruição dos tendões, ligamentos, e das cápsulas articulares contribui para as deformidades
características, incluindo o desvio radial do punho, desvio ulnar dos quirodáctilos e anormalidades em
flexão – hiperextensão dos dedos conhecidos como pescoço de cisne e botoeira.
Não existe teste laboratoriais específicos para diagnosticar a artrite reumatóide. O diagnóstico é feito
primariamente sobre as características clínicas e inclui a presença de quatro dos seguintes critérios:

1. Rigidez matinal
2. Artrite em três ou mais áreas articulares
3. Artrite de articulações típicas das mãos
4. Artrite simétrica
5. Nódulos reumatóides
6. Fator reumatóide sérico
7. Alterações radiológicas típicas.

É difícil prever a historia natural da doença, os pacientes felizardos apresentam um inicio leve e poucas
seqüelas mais a maioria apresenta uma doença progressiva durante toda a vida, que acaba tendo sua
expectativa reduzida, em média, de três a sete anos.

Artrite Reumatóide Juvenil

A doença é um grupo heterogêneo das artrites crônicas que levam a incapacidade funcional.
É classifica em variantes:

• Oligoarticular – envolve menos de 5 articulações;

• Poliarticular – envolve mais de 5 articulações.

Por definição ela começa antes dos 16 anos de idade e deve estar presente em um período mínimo de 6
semanas, tem predominância feminina na proporção de 2 para 1.
A artrite reumatóide juvenil se difere da artrite reumatóide em adultos pelos seguintes aspectos:

1. A oligoartrite é mais comum;

2. O inicio sistêmico é mais freqüente;
3. As grandes articulações são afetadas com maior freqüência do que as pequenas
articulações;
4. Os nódulos reumatóides e o fator reumatóide geralmente estão ausentes
5. A soropositividade do anticorpo antinuclear é comum.

As alterações morfológicas na patologia articular são semelhantes às observadas na artrite reumatóide em

adultos.
As articulações atingidas com maior freqüência são os joelhos, punhos, cotovelos e tornozelo, que se
tornam quentes e edemaciados com um envolvimento simétrico. O retardo de crescimento é uma das
manifestações extra – articulares em potencial.

Espondiloartropatias Soronegativas

As espondiloartropatias soronegativas formam um grupo de doenças que se desenvolvem em indivíduos

geneticamente predispostos e são iniciadas por fatores ambientais, especialmente infecções ou exposições
prévias. As manifestações são mediadas por mecanismos imunes e podem ser desencadeadas por uma
resposta a antígenos desconhecidos pelas células T. Clinicamente, as doenças produzem artrites
inflamatórias periféricas ou axiais e a inflamação das inserções tendinosas.

Espondiloartrite Anquilosante

É doença articular inflamatória crônica das articulações axiais especialmente das articulações sacroilíacas.
Tornam-se sintomáticas na segunda e terceira décadas de vida e os homens são afetados entre duas a três
vezes mais do que as mulheres. Os pacientes se apresentam caracteristicamente com dor lombar que segue
um curso progressivo crônico. As fraturas da coluna, uveite, aortite e amiloidose são outras complicações
reconhecidas.
Artrite Reativa.
É definida como um episódio de artrite não-infecciosa do esqueleto apendicular que ocorre durante um
período de um mês após uma infecção primária localizada em qualquer parte do organismo. A maioria das
infecções ocorre no sistema geniturinário e trato gastrointestinal.
Os sintomas artríticos geralmente se desenvolvem algumas semana após o surto inicial de uretrite ou
diarréia que podem ser rigidez articular e dor lombar. Os tornozelos, joelhos e pés são afetados com maior
freqüência, geralmente em um padrão assimétrico.

Artrite Psoriática

Afeta mais de 10% dos pacientes com psoríase. A doença se manifesta entre 30 e 50 anos de idade. Os
sintomas geralmente são desenvolvidos de forma lenta, mas tem inicio agudo em cerca de um terço dos
pacientes. Possui padrão de envolvimento articular diversos. Além da conjuntivite e da irite, as
manifestações extracelulares são raras e similares as da espondiloartropatias soronegativas. A artrite
psoriática é semelhante à artrite reumatóide, entretanto geralmente não é tão grave quanto à artrite
reumatóide, as remissões são mais freqüentes e a destruição articular mais rara.

Artrite Infecciosa

Microorganismos de todos os tipos podem se alojar nas articulações durante uma disseminação
hematogênica. As estruturas articulares também se podem infectar através da inoculação direta ou pela
disseminação contígua a partir de um abscesso de tecidos moles ou um foco de osteomielite. A artrite
infecciosa é potencialmente seria porque pode causar a rápida destruição da articulação e produzir
deformidades permanentes.

Artrite Supurativa

As infecções bacterianas quase sempre causam artrite supurativa, as bactérias geralmente contaminam a
articulação durante um episodio de bacteremia. Estas infecções articulares afetam igualmente ambos os
sexos, exceto para a artrite gonocócica, que é vista principalmente na mulher sexualmente ativa.
Condições predisponentes incluem deficiências imunes congênitas ou adquiridas, doenças debilitantes,
trauma articular, artrite crônica de qualquer causa e abuso de drogas intravenosas.
A apresentação clássica é a do desenvolvimento súbito de uma articulação agudamente dolorosa, quente e
edemaciada com restrição da amplitude de movimentos. Em 90% dos casos não- gonocócicos envolve
geralmente somente uma articulação no caso os joelhos. As articulações axiais são envolvidas com maior
freqüência em dependentes de drogas, onde o pronto reconhecimento e a terapia efetiva impedem uma
rápida destruição óssea.

Artrite Tuberculosa

É uma doença monoarticular crônica e progressiva que ocorre em todos os grupos etários, especialmente
em adultos. O inicio é insidioso e causa uma dor progressiva e gradual. Os sintomas sistêmicos podem
estar presentes ou não. As articulações de suporte de peso geralmente são afetadas, especialmente os
quadris, joelhos e tornozelos, em ordem decrescente de freqüência.

Artrite de Lyme

A artrite de Lyme é causada pela infecção com a espiroqueta Borrelia burgdorferi, que é transmitida por
carrapatos do complexo Ixodes Ricinus. A infecção inicial da pele é acompanhada por vários dias ou
semanas pela disseminação do organismo para outros sítios, especialmente as articulações.
Aproximadamente entre 60 a 80% dos pacientes não tratados desenvolvem sintomas articulares entre
algumas semanas após o inicio da doença, sendo a artrite a característica dominante que tende a ser
remitente e migratória pelas articulações.

Artrite Viral
Pode ocorrer na presença de uma variedade de infecções virais, incluindo o parvo vírus B19, vírus da
rubéola e o da hepatite C. As manifestações clínicas da artrite são variáveis indo dos sintomas agudos aos
subagudos. Não se sabe se os sintomas articulares são causados por uma infecção direta da articulação
pelo vírus ou se a infecção viral gera uma reação auto-imune, como é vista em outras formas de artrite
reativa.

Gota e Artrite Gotosa

Os depósitos articulares de cristais estão associados a uma variedade de distúrbios articulares agudos e
crônicos.
Os cristais endógenos conhecidamente patogênicos incluem o urato monossódico (gota), diidrato pirofasto
de cálcio e o fosfato cálcico básico, os exógenos, como os cristais de ésteres de corticosteróides, talco,
polietileno, e metilmetacrilato, também podem induzir doença articular.
Cristais endógenos e exógenos produzem a doença por desencadear a cascata que resulta na destruição
cartilaginosa mediado por citosinas.
A gota e o ponto terminal comum de um grupo de distúrbios que produzem hiperuricemia, que é marcada
por ataques transitórios de artrite aguda iniciados pela cristalização dos uratos dentro e ao redor das
articulações, eventualmente levando a uma artrite gotosa crônica e a deposição de massas de uratos nas
articulações e em outros sítios, criando tofos, que consistem em grandes agregados de cristais de urato
cercados por reação inflamatória.
As diversas condições que produzem hiperuricemia e gota são divididas naquelas que produzem gota
primaria, na qual o efeito metabólico é desconhecido ou a gota é a principal manifestação de um defeito
conhecido e aquelas que produzem gota secundaria, na qual a causa da hiperuricemia é conhecida ou a
gota não é a principal disfunção clinica.

A hiperuricemia não leva necessariamente a uma artrite gotosa, muitos fatores contribuem para a
conversão de uma hiperuricemia assintomática em gota primaria, incluindo os abaixo:

• A idade do individuo e a duração da hiperuricemia. A gota raramente aparece antes de 20 a

30 anos de hiperuricemia;
• A predisposição genética é outro fator. Além das bem definidas anormalidades ligadas ao X
do HGFRT, a gota primaria segue uma hereditariedade multifatorial e ocorre em famílias;
• O consumo elevado de álcool predispõe a ataques de artrite gotosa;
• A obesidade aumenta o risco de gota assintomática
• Certas drogas predispõem ao desenvolvimento da gota;
• Toxicidade pelo chumbo aumenta a tendência para desenvolver gota saturnina.