Prevención, diagnóstico y

tratamiento de las
trombosis en el embarazo
y puerperio
 INTRODUCCIÓN

• Proceso de formación o la presencia de un

coágulo que afecta la circulación sanguínea,
tanto arterial como venosa.

• Los cambios en el sistema de coagulación inician

en el momento de la concepción y concluyen
alrededor de ocho semanas después del parto.

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LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETV)
INCLUYE LAS SIGUIENTES ENTIDADES NOSOLÓGICAS:
Trombosis o
Tromboflebitis
Superficial (TS)

Tromboembolia Trombosis Venosa

Pulmonar (TEP) Profunda (TVP)

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 INCIDENCIA
• 2 casos por cada 1000 nacimientos

• 17% de las muertes maternas a nivel mundial

• ETV puerperio

• Factores asociados con anterioridad riesgo

hasta 20 veces

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 PATOGENIA

Triada de
virchow
• Estasis venosa,
• Estado de
hipercoagulabilidad
• Alteración de la pared
vascular.

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Mexicano del Seguro Social, 2011.
 FACTORES DE RIESGO
Condiciones médicas
Condiciones asociadas al embarazo y puerperio
• Enfermedad
cardiaca.  Embarazo múltiple.
• Enfermedad de  Hiperémesis gravídica
células  Desequilibrio HE.
falciformes.  Hemorragia preparto.
• LES.  Operación cesárea.
• Obesidad.  Infección postparto.
• Anemia.  Hemorragia postparto.
• DM, HAS.  Transfusión sanguínea.
• Tabaquismo.

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Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio. México: Instituto
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio. México: Instituto
 LAS PACIENTES CON LAS SIGUIENTES CONDICIONES MÉDICAS
DEBEN DE RECIBIR TROMBOPROFILAXIS:

• Portadora de Válvula mecánica cardiaca.

• Síndrome Antifosfolípidos.
• Deficiencia de antitrombina III.
• Historia de enfermedad cardiaca con fibrilación auricular.
• Mutación del Factor V de Leyden y de la Protrombina G20210A.
• Pacientes con antecedente de TVP o TEP previo al embarazo.
• Deficiencia de Proteinas C y S.

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CUADRO CLÍNICO
 TROMBOSIS O TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL (TS)

Trayecto venoso inflamado, lineal, indurado,

doloroso y con aumento de la temperatura
local.
En ocasiones, la inflamación perivenosa es
amplia y forma una placa que a la inspección
es color roja.

La trombosis venosa superficial que se

presenta por arriba de la rodilla se asocia en
mayor grado con TVP.
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 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Dolor en el miembro pélvico afecto.
Unilateral.
 Se acompaña de edema, cambios de
coloración y aumento en su
circunferencia (más de 3 cm en
comparación con la extremidad sin
trombosis).
Signo de Homans.
Febrícula y leucocitosis.

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 Modelo de Wells

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 TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
Síntomas Signos

• Disnea. • Taquicardia.
• Tos. • Taquipnea.
• Dolor torácico • Cianosis.
pleurítico. • Diaforesis.
• Fiebre.
• Ansiedad.

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda en el embarazo, parto y

puerperio. México : secretaria de salud; 2013
DE ACUERDO AL COMPROMISO HEMODINÁMICO:

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda en el embarazo, parto y

puerperio. México : secretaria de salud; 2013
 • Probabilidad clínica baja (< 2
puntos): probabilidad de TEP
10%
• Probabilidad clínica moderada
( 2-6 puntos): probabilidad de
TEP 20-40%
• Probabilidad clínica alta ( >6
puntos): probabilidad de TEP
65%

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 PREVENCIÓN
 Evitar o corregir el sobrepeso y la
Obesidad.
Evitar situaciones que supongan periodos
prolongados de bipedestación inmóvil.
Realizar medidas físico posturales.
Usar prendas y calzados cómodos y frescos,
tacón de menos de 3 cm.
Ejercicio.
Prevenir y corregir el estreñimiento.
Compresión terapéutica:
-9-12mmHg es profiláctica
-30-40mmHg es terapéutica.
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 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
TROBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
1) Alargamiento de los tiempos de coagulación.

EN LA TVP Y TEP:
1) Anticoagulante lúpico.
2) Anticuerpos anticardiolipinas.
3) Niveles en ayuno de hemocisteina o Mutación de
la metilenetrahidrofolato reductasa.

4) Dímero D

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011. Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de
la trombosis venosa profunda en el embarazo y puerperio del primer y segundo nivel de atencion. actualizacion 2016.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
4) Mutación del Factor V de Leiden.
5) Mutación de la Protrombina
G20210A.
6) Niveles de actividad de antitrombina-
III.
7) Niveles de actividad de la Proteína C.
8) Niveles de actividad de la Proteína S
(libre y total)

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011. Prevención, diagnóstico, tratamiento
y referencia de la trombosis venosa profunda en el embarazo y puerperio del primer y segundo nivel de atencion. actualizacion 2016.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CON SOSPECHA DE TEP

1) Electrocardiograma.
2) Radiografía de tórax.
3) Marcadores biológicos de trombosis:
Dímero D.
4) Ecocardiograma transtorácico.

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Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda en el embarazo, parto y puerperio, secretaria de salud, 2013.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ALTA SOSPECHA TVP
ULTRASONIDO TIEMPO REAL Y DOPPLER COLOR
Sensibilidad entre 89 al 96% y especificidad 95%

RESONANCIA MAGNÉTICA
Sensibilidad 100 %
Especificidad 90%

VENOGRAFIA
Estándar de oro

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tratamiento y referencia de la trombosis venosa profunda en el embarazo y puerperio del primer y segundo nivel de atencion. actualizacion 2016.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ALTA SOSPECHA DE TEP

Realizar Rastreo de ventilación Perfusión (V/Q).

Complementar con Angiografía Pulmonar

(estándar de oro para el diagnostico de TEP, en
caso de resultados negativos de otras pruebas)

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Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda en el embarazo, parto y puerperio, secretaria de salud, 2013.
 TRATAMIENTO Y REANIMACIÓN INICIAL

 WARFARINA: Cruza barrera placentaria,

contraindicada en el primer trimestre(Hipoplasia
nasal y/o Epifisis punteadas, anormalidades en
SNC) 5 mg diarios.

Relativamente segura en el segundo y tercer

trimestre.

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 TRATAMIENTO Y REANIMACIÓN INICIAL
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF): No cruza
barrera placentaria.
HBPM: menos trombocitopenia, vida media
mayor, fácil de administrar, sin monitoreo por
laboratorio, menos riesgo de complicaciones
hemorrágicas.

“Durante el embarazo, para el tratamiento de ETV se

sugiere utilizar HBPM sobre la HNF”

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tratamiento y referencia de la trombosis venosa profunda en el embarazo y puerperio del primer y segundo nivel de atencion. actualizacion 2016.
WARFARINA
VIT. K
DEPENDIENTES
II,VII,IX,X,C,S.
 HEPARINA
WARFARINA HNF, HBPM
VIT. K ESTIMULA
DEPENDIENTES ANTITROMBINA III, II,
II,VII,IX,X,C,S. IX,X.
 DOSIS
-HNF profiláctica. (SC) 5000 UI SC/IV cada 12 horas
-HNF dosis intermedia SC cada 12 horas en dosis ajustadas para lograr un nivel de anti-Xa de 0.1 a 0.3 U/mL.

-HBPM profiláctica. Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas o dalteparina 5000 U SC cada 24 horas.

-HBPM dosis intermedia. Enoxaparina 40 mg SC cada 12 horas o dalteparina 5000 U SC cada 12 horas.

-Anticoagulación postparto. Antagonistas de la vitamina K durante a 4 a 6 semanas posterior al parto

con el objetivo de alcanzar un valor de INR de 2.0 a 3.0.

-Protamina. Un miligramo de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 80 a 100 unidades de heparina.

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 RECOMENDACIONES GENERALES EN
PACIENTES EMBARAZADAS ANTICOAGULADAS
Evitar la deshidratación y periodos
prolongados de inmovilización.
Suspender heparina una vez iniciado el
parto.
HNF o HBPM se reinicia 6 hrs después
nacimiento vía vaginal y de 6 a 12 hrs después
de una cesárea.
Warfarina o acenocumarina segundo o
tercer dia . Requiere estrecha monitorización
con INR

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 MANEJO PERIPARTO

ETV alrededor de la semana 37,

considerar colocar filtro en la VCI e
inducir trabajo de parto tras revertir la
anticoagulación.
El manejo preferente es con HNF
La heparina intravenosa su efecto
puede revertirse mediante la
administración de protamina.

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 MANEJO A LARGO PLAZO POSTPARTO
El manejo con anticoagulantes debe
continuar al menos 6 semanas post
parto.
En portadoras de válvulas mecánicas
cardiacas manejadas con
anticoagulante oral.
Reiniciar el anticoagulante oral en el 2 o
3 día del puerperio, solicitando INR cada
2 días para mantenerlo en 2.0- 3.0.

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 CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda paciente durante el embarazo o
puerperio y en la que exista sospecha
de una TVP debe de ser referida al
tercer nivel de atención médica.
Toda paciente con probabilidad alta de
TEP (puntaje en Modelo de Wells de 6;
ver apartado de diagnóstico) requieren
ingreso a UCI para estudio y manejo.

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 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Se recomienda continuar el manejo
profiláctico entre 4 a 6 semanas
después del parto.
Sin terapia anticoagulante, alrededor
del 50% de pacientes sintomáticas con
TVP o TEP tendrán una recurrencia en
los siguientes tres meses posterior al
evento.

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 INCAPACIDAD

Toda embarazada portadora de válvula cardiaca mecánica y

en manejo con anticoagulación, se considera de alto riesgo
para ETV, por lo que se recomienda iniciar incapacidad laboral
una vez establecido el diagnóstico de embarazo, hasta la
semana 34 de gestación. Ya que posteriormente se otorga la
incapacidad por maternidad.

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 INCAPACIDAD

 Toda paciente con trombofilia congénita o adquirida

anticoagulada y con antecedentes obstétricos adversos (dos o
más óbitos, preeclampsia severa temprana (antes de 32
semanas), antecedente de evento trombótico, pérdidas
gestacionales recurrentes asociadas con trombosis).

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