TRABAJO FARMACODEPENDECIA DURANTE EL EMBARAZO

WENDY TATIANA SUAREZ NAVARRO

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1. DEFINICION

La dependencia de sustancias es un trastorno crónico recidivante, con una base biológica

y genética, y que no se debe únicamente a la falta de voluntad o de deseo de abandonar
el consumo.

La OMS distingue varios tipos de sustancias en virtud de tipo de acción, capacidad

adictiva, difusión y equivalencias.

La drogadicción es el estado psíquico y físico causado por la interacción entre un

organismo vivo y un fármaco que modifica el comportamiento y un impulso irreprimible a
tomar el fármaco en forma periódica a fin de experimentar sus efectos psíquicos y a veces
para evitar el malestar producido por la privación. La dependencia puede ir o no
acompañada de tolerancia.

Es importante reconocer que en la farmacodependencia existen dos diferentes etapas

antes de llegar a la adicción y se debe reconocer en qué etapa se encuentra la gestante
para realizar una adecuada intervención

Uso: Consume los fines de semana u ocasionalmente. Es regalada o compartida. No

afecta su vida laboral, escolar o de pareja. Sin episodios de intoxicación. Se busca
cambios de sensaciones.
Abuso: Uso regular. Existen episodios de intoxicación. El compromiso escolar, es
efectivo. Se inicia un deterioro en su vida familiar y de pareja. Confusión, lleva una vida
dual, una existencia cotidiana común y otra adictiva, esta es desconocida por sus
allegados.
Adicciónn: desaparece relación familiar, escolar o laboral. Busca obsesiva y
compulsivamente la droga Imposibilidad absoluta de abstinencia. El compromiso orgánico
es total, hay riesgo de alteración en su sistema inmunológico. Vida dependiente.

En las madres farmacodependientes es de suma importancia que durante la historia

clínica se pregunte como han sido sus controles prenatales, si tiene hijos como fue el
embarazo anterior y como es el entorno en el cual está desarrollando su embarazo actual
ya que por lo general estas gestantes tienden a tener una situación social desfavorable lo
cuales las lleva a tener más conductas de riesgo. También durante la consulta es
importante identificar qué tipo de sustancias usa y tener en cuenta infecciones como lo
son la hepatitis c y el VIH. Indagar por síntomas de depresión también es un factor que
permite una mejor intervención.

En cuanto al feto es imprescindible saber en qué periodo se encuentra ya que según el

periodo en el que este se genera el daño inutero, para esto es importante reconocer 3
importantes periodos como lo son periodo de fertilización, periodo embrionario y periodo
fetal
 Fertilización e implantación Embrionario Fetal

desde el momento de la desde el día 18° hasta el desde el día 56° hasta el
concepción hasta el 17° día 55° día nacimiento
de gestación

Aquí la sustancia actuaría Este es el período que Se pueden expresar

en la división celular con la ocurren los efectos algunos efectos
consecuente interrupción de teratogénicos debido que es teratogénicos pero
la gestación el momento de fundamentalmente se
organogénesis y encuentra la restricción del
organización tisular. crecimiento intrauterino con
alteraciones morfológicas y
fisiológicas menores

Otro factor importante a intervenir es reconocer el tipo de sustancia a la cual este

expuesta la gestante y el feto y para esto existe una clasificación de drogas según su
acción:

Drogas depresoras del Drogas estimulantes del Drogas perturbadoras del

SNC: SNC: SNC:

1. Alcohol etílico 1. Nicotina (tabaco) - 1. Derivados de Cannabis

Xantinas (cafeína) (marihuana, hachís)
2. Hipnóticos y sedantes
(benzodiacepinas y 2. Cocaína: pasta base, 2. Plantas con efecto
barbitúricos) clorhidrato de cocaína, atropino-símil (Datura
crack, free base. suaveolens o floripón,
3. Solventes orgánicos Datura ferox o chamico)
(pegamentos, thinner, 1. Anfetaminas
nafta) - Derivados 3. Hongos Género
anfetamínicos: Psilocibes (psilocibina) -
4. Opiáceos metanfetamina, 3,4- LSD (dietilamina del
metilendioximetanfetami ácido lisérgico)
5. Gammahidroxibutirato na (MDMA) o extasis.
(GHB o “extasis líquido”) 4. Ketamina

5. Fenciclidina (PCP, angel

dust)

2. EPIDEMIOLOGIA

En cuanto a la farmacodependencia en las gestantes su incidencia a nivel mundial se ha

evaluado por medio de diferentes encuestas como lo fue la “Encuesta Nacional sobre la
Salud de la Población” y la “Encuesta Longitudinal Nacional en Niños y Jóvenes realizada
por el Gobierno de Canadá en el año 2000, se detectó que aproximadamente el 50 % de
las mujeres canadienses eran bebedoras habituales de alcohol. Un 17 a 25 % refería
consumo de alcohol en algún momento del embarazo, mientras que 7 a 9 % relataba
consumo durante toda la gestación y de acuerdo al Pregnancy Risk Assessment and
Monitoring System (PRAMS), sistema de monitoreo utilizado en EEUU para evaluar
riesgos durante la gravidez realizado en 26 Estados, en el año 2004, 13 % de las mujeres
revelaron el consumo de tabaco en el tercer trimestre, y de éstas el 21 % fumaba 11 o
más cigarrillos al día.

En cuanto a Latinoamérica En una revisión publicada por Floyd y col. en 2013 se afirma
que aproximadamente un 30% de mujeres fuman al inicio de la gestación, y un 18-20%
continúan fumando durante la misma. Un trabajo publicado en el año 2008 se refiere a
una encuesta realizada a 1512 mujeres embarazadas de 18 años o mayores (796 en
Argentina y 716 en Uruguay), que concurrían a control prenatal en hospitales públicos:
44% de las mujeres en Argentina y 53% en Uruguay habían sido o eran fumadoras.
Durante el embarazo, 11% de las mujeres en Argentina y 18% en Uruguay continuaron
fumando.

En cuanto a Colombia la información sobre prevalencia en el consumo de drogas en

mujeres durante el embarazo es limitada, se evidencio que en Colombia un 5.5% de las
embarazadas informan sobre el uso ilícito de drogas durante la gestación, un 31%
consume tabaco durante el primer y segundo trimestre de gestación y un 48% consume
alcohol.

3. FISIOPATOLOGIA

La mayoría de la sustancia psicoactiva atraviesan la placenta por difusión pasiva,

pudiendo así ejercer su toxicidad sobre el feto. El tipo y magnitud del daño dependerán
de la o las drogas consumidas, vía utilizada, dosis y duración del consumo, así como la
etapa del embarazo en el cual ocurre la exposición.

El consumo de dos o más sustancias psicoactivas en forma secuencial o simultánea se

denomina poli consumo. Este patrón de consumo es muy frecuente en usuarios de drogas
y habitualmente genera dificultades para establecer una clara relación entre la exposición
a una sustancia y una complicación existente, la cual podría ser debida a una o más
sustancias. Estudios experimentales en animales y reportes de casos clínicos o de series
con un número limitado de pacientes han permitido estudiar con más profundidad los
efectos de las drogas de abuso sobre el binomio materno-fetal.

Los medicamentos y sustancias psicoactivas que toma una mujer embarazada llegan al
feto principalmente atravesando la placenta, el mismo recorrido que siguen el oxígeno y
los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del feto.

Pueden alterar la función de la placenta, generalmente haciendo que los vasos

sanguíneos se estrechen (constricción), lo que reduce el suministro de oxígeno y
nutrientes de la madre hacia el feto.

Factores de riesgo para el consumo de drogas durante el embarazo

Accesibilidad de drogas
Embrazos no deseados
Problemas interfamiliares
Acceso a lugares donde hay drogas
Uso de drogas en el grupo de pares
Actitud favorable al consumo
 Disponibilidad de dinero para uso personal
Tolerancia de la escuela ante el uso de drogas
No dedicar tiempo completo a estudios
Emigración de zonas rurales a urbanas, trabajo en la calle
depresión.
Baja percepción de riesgo
Fracaso laboral
Falta de habilidades para tomar decisiones o resolver problemas
Expectativas positivas respecto a las consecuencias del consumo
Baja autoestima
Una población de nivel socioeconómico y cultural bajo, con condiciones de vida
muy precarias
Una vigilancia prenatal escasa o inexistente
Malnutrición
Anemia
Embarazo adolescente
Enfermedades infecciosas trasmisibles

4. EFECTOS SOBRE EL FETO Y LA MADRE

COCAINA

la toxicidad aguda por cocaína para el binomio materno-fetal está dada vasoconstricción
de vasos uterinos y fetales. Estudios histopatológicos a nivel placentario revelan la
presencia de trombosis in situ, infartos y hemorragias focales. La estimulación del
Sistema Nervioso Simpático, así como el incremento de endotoxinas (vasoconstrictoras) y
la disminución de óxido nítrico (vasodilatador) explican el vaso espasmo a nivel
placentario.

Entre las complicaciones obstétricas relacionadas con este mecanismo de acción tóxica
se incluyen:

mayor riesgo de aborto espontáneo

desprendimiento prematuro de placenta normo inserta

restricción del crecimiento intrauterino esta última relacionada con la disminución

del aporte de oxígeno, aminoácidos y nutrientes al feto.

La estimulación del Sistema Nervioso Simpático y las alteraciones vasculares placentarias

determinan mayor riesgo de:

estados hipertensivos del embarazo

incremento de la actividad simpática incrementa el tono uterino y la irritabilidad

biometría, determinando mayor riesgo de parto de pre término y de rotura
prematura de membranas

También se han reportado una mayor incidencia de malformaciones congénitas en hijos

de consumidoras de cocaína durante el primer trimestre de embarazo:

 microcefalia

 reducción de la talla y perímetro craneano

  alteraciones genitourinarias (anomalías uretrales, hipostasias, hidronefrosis)

 esqueléticas (acortamiento de miembros)

 cardiovasculares (trasposición de grandes vasos, coartación de aorta)

MARIHUANA

La marihuana disminuiría la perfusión útero placentaria y eso explicaría la reducción de

aportes y nutrientes al feto con la consiguiente restricción del crecimiento

En algunos estudios se han notificado casos aislados de malformaciones congénitas en

hijos de madres que consumía marihuana. Se publicaron los resultados de un estudio
preliminar con 110 casos y 120 controles que relacionaron el uso de la marihuana y otras
drogas durante el embarazo y su posible asociación a gastrosquisis

El consumo de cannabis durante el embarazo, parece asociarse a una tasa más alta de
prematuridad y de inmadurez fetal, o, al menos, de una menor edad gestacional en el
momento del parto, así como de complicaciones obstétricas. También presentan bajo
peso al nacer.

El consumo materno de cannabis influye negativamente sobre el test de Pagar y en los 2

o 3 días que siguen al nacimiento es frecuente que presenten hiperreactividad a
estímulos, irritabilidad, trastornos del sueño y un ligero retraso en la habilidad y en la
memoria verbal a los 4 años de edad.

OPIACEOS

Una mujer embarazada puede presentar una sobredosis o intoxicación aguda,

cuadro que, dependiendo del opioide, puede determinar coma y depresión respiratoria.
En algunos casos se acompaña de arritmias y/o convulsiones. La sustancia atraviesa la
placenta pudiendo ocasionar intoxicación fetal, con el consiguiente riesgo de vida para el
binomio madre-hijo.

El estrés ocasionado por la abstinencia materna tiene un impacto negativo en la salud

fetal, habiéndose encontrado niveles elevados de adrenalina en líquido
amniótico. El feto puede presentar entonces fluctuaciones cíclicas de intoxicación y
abstinencia

Entre las complicaciones obstétricas se encuentran bajo peso al nacer, parto prematuro,
infecciones como HIV, hepatitis B y C, sífilis, glomerulonefrosis, pielonefritis, endocarditis,
anemia, toxemia, hemorragia del tercer trimestre, rotura prematura de membranas o
muerte fetal ante parto.

Las complicaciones neonatales incluyen síndrome de abstinencia neonatal,

complicaciones derivadas de la prematuridad, microcefalia, deficiencia en el crecimiento
postnatal, problemas neuroconductuales, mayor mortalidad neonatal y aumento 74 veces
del síndrome de muerte súbita del lactante. El síndrome de abstinencia neonatal se
presenta entre el 40 al 80% en los recién nacidos de madres dependientes de opiáceos

ANFETAMINAS

Se determinó además un aumento restricción del crecimiento intrauterino simétrico,

abortos y complicaciones hemorrágicas en el post parto, parto prematuro y aumento de la
morbilidad materno fetal y neonatal. Se ha estimado que las anfetaminas tienen una
acción competitiva a nivel placentario, son inhibidores competitivos de la noradrenalina, lo
que explicaría algunos de los efectos no deseados cono la restricción del crecimiento
intrauterino. Por otro lado, se describió un caso de bradicardia fetal seguida de óbito luego
de autoadministración materna de 500 mg por vía endovenosa.

Durante el periodo neonatal puede producir nerviosismo y problemas para dormir y comer.
Los bebés también pueden mostrar más señales anormales neurológicas como temblores
y demasiado o muy poco tono muscular; estos síntomas pueden durar varios meses.

ALCOHOL

El alcohol es especialmente peligroso durante el primer trimestre, coincidiendo con la fase

embrionaria donde ejerce, según las hipótesis, un desequilibrio en la síntesis de
prostanoides vaso activos, provocando una vasoconstricción que desencadenaría una
isquemia e hipoxia en los tejidos fetales con alta tasa de desarrollo.

El consumo de etanol durante el embarazo puede ocasionar un cuadro de problemas

físicos, evolutivos y funcionales conocido como síndrome de alcoholismo fetal (SAF):
retardo mental, microcefalia, restricción del crecimiento intrauterino, retardo del
crecimiento posnatal, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia maxilar (mandíbula corta)
con ligero prognatismo, pliegue epicanto en párpado superior, anormalidades cardíacas.
Presentaban una dismofogénesis facial característica.

Anomalías faciales: ojos de tamaño inferior al normal, mejillas aplanadas y surco naso
labial poco desarrollado.
 La di morfogénesis facial puede acompañarse de otras malformaciones o alteraciones en
otros órganos, algunas de éstas graves:

- cardíacas: defectos auriculares y del tabique ventricular, tetralogía de Fallot.

- esqueléticas, predominando en miembros inferiores.

- renales: displasia o hipoplasia renal, hidronefrosis, riñón en herradura.

- oculares (frecuentes): estrabismo convergente, miopía, astigmatismo e hipoplasia del

nervio óptico, opacidades corneanas. Estudios internacionales reportan franca
disminución de la agudeza visual en hijos de madres consumidoras de alcohol durante el
embarazo40,41. - auditivas: sordera de conducción, sordera neurosensorial.

- digestivas: atresia intestinal y anomalías umbilicales

TABACO

El consumo de tabaco durante el embarazo se ha asociado a mayor riesgo de

aborto espontáneo, embarazo ectópico, restricción del crecimiento intrauterino, rotura
prematura de membranas, parto de pre término (con los riesgos neonatales vinculados
a la prematuras), placenta previa, estados de hipercoagulabilidad con mayor
riesgo de trombosis, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
(cuadro de elevada mortalidad materna y perinatal) y muerte fetal intrauterina.

El recién nacido presenta una mayor prevalencia de bajo peso al nacer, enfermedades
respiratorias, síndrome de muerte súbita del lactante (S.M.S.L.), trastornos del
comportamiento y del aprendizaje. Se ha reportado relación con la dosis, ya que en
grandes fumadoras existe una mayor incidencia de hijos con parto prematuro y bajo peso
al nacer.

Bajo peso al nacimiento 22% relacionado con tabaquismo materno

Síndrome de Muerte Súbita del Lactante 12% en Recién nacidos de madres que han fumado
durante el embarazo

Retraso del crecimiento intrauterino 12% de recién nacidos con RCIU causado por el
tabaquismo materno

Partos prematuros 21% de los partos son pre término, como consecuencia
del tabaquismo materno

Desprendimiento de placenta Ocurre en el 3,1% de las fumadoras, en contraste con el

0,8% de las no fumadoras

Placenta previa El riesgo se triplica en mujeres fumadoras

 5. DIAGNOSTICO

El diagnóstico o confirmación de consumo y la exposición a sustancias psicoactivas se

realiza habitualmente bajo dos modalidades:

la entrevista a la madre y la detección de metabolitos de drogas en fluidos biológico. La

entrevista a la madre se realiza frecuentemente en centros hospitalarios, durante una
internación por una complicación obstétrica, al término del embarazo (en algunos casos
con ausencia o escasos controles prenatales), o bien en los primeros días del puerperio.
La mayoría de los autores coincide en afirmar que dicha entrevista, como única
herramienta para investigar el consumo de drogas, es un método de baja
sensibilidad, es decir que un porcentaje importante de mujeres consumidoras puede
no ser detectado

técnicas de radioinmunoanálisis (inmunoensayo, inmunofluorescencia), las

cuales se utilizan para los tests de screening, con una elevada sensibilidad
(es decir baja tasa de falsos negativos).

cromatografía de gases, espectofotometría asociada a cromatografía líquida de alta

resolución, técnicas más específicas (baja tasa de falsos positivos). En general se
utilizan para confirmar un resultado positivo de inmunoensayo.

6. TRATAMIENTO

Protocolo Básico Concienciación del personal sanitario para asumir el problema

Considerar a la toxicómana como una persona con características propias.

Se requiere un mínimo de cooperación por parte de la paciente.

Será fundamental la asiduidad en las consultas, facilitar el acceso de la paciente al

médico y conseguir que la paciente adopte una actitud de "vis a vis" hacia su
embarazo.

La persona que asiste a la paciente debe mantener una conducta tranquila. e)

Intentar resolver o paliar los problemas sociales encontrados por la adicta.

Protocolo general

Considerar el embarazo como de alto riesgo y, en consecuencia, adoptar un

calendario de visitas frecuentes, que permita un perfecto seguimiento de
cualquier anomalía que surja durante la gestación.

En la anamnesis, deberemos ir averiguando tiempo de evolución, cantidades

consumidas, anteriores síndromes de abstinencia, uso concomitante de
otras drogas y fármacos.

Intentar mejorar las condiciones de vida de la paciente, con la ayuda de

asistentes sociales

Corregir la malnutrición si se presentara.

 Descartar o corregir procesos infecciosos acompañantes: Uretritis
gonocócica y/o sifilítica (frecuentes falsos positivos), condilomas
acuminados, tricolomas y micosis vaginales.

Investigar HIV, Haga, Hepatitis C, etc. así como perfil hepático; hacer
inmunoprofilaxis antitetánica sistemática, retinopatías; celulitis, abscesos,
tromboflebitis, descartar la presencia de Mielitis Transversa.

Tratar la anemia que con elevada frecuencia ocurre en estas pacientes.

Las amenazas de parto prematuro, deberán ser tratadas con el uso

cauteloso de agentes betamiméticos, por trastornos del ritmo cardíaco

Vigilar la aparición de restricción del crecimiento intrauterino y

malformaciones congénitas, mediante ecografías seriadas.

Incluirlas en un programa de educación maternal.

Incluirlas en un programa de terapia de grupo del hospital.

Hospitalización de la paciente siempre que surja una complicación

obstétrica, médica, sobredosis; Síndrome de abstinencia, intentos de
detoxicación o ajuste del tratamiento de mantenimiento.

Solicitar análisis toxicológico en orina, con determinaciones seriadas

Por lo tanto deberá ser asistido según el protocolo establecido en estos casos, es decir en
una institución hospitalaria, bajo monitorización materno-fetal biofísica, con apoyo
psicológico continuo y con las medidas específicas que cada caso requiera.

Evitar el Síndrome de Abstinencia durante el parto Es una medida fundamental ya que a

los posibles riesgos del feto por el parto se le une el síndrome de abstinencia materno-
fetal, el resultado puede ser mortal para el feto. La vía de administración de los fármacos
sustitutivos debe ser parenteral.

7. ESTRATEGIAS DE PROMOCION Y PREVENCION

La intervención puede ser

Universal: Dirigida a todas las poblaciones para el fortalecimiento de los factores

protectores para evitar el consumo de sustancias psicoactivas.

Selectiva: Dirigida a poblaciones con factores de riesgo específicos o con mayor

probabilidad de riesgo de iniciar consumos problemáticos.

Indicada: Dirigida a población con consumo de sustancias psicoactivas cuyos

factores de riesgo aumentan las probabilidades de tener un consumo de
dependencia

Además, se debe:

considerar los determinantes de la salud (acceso a servicios de salud, nivel

socioeconómico y cultural, inclusión social, disponibilidad de redes de apoyo social,
 cuidados del niño, acceso a educación y ofertas de trabajo, ambientes saludables
evitando contaminantes ambientales, entre otros).

centrar el tratamiento en el binomio materno-fetal partiendo desde la mujer, y no

focalizarlo exclusivamente en la salud fetal, teniendo presente las
necesidades de las madres y promoviendo la motivación para lograr la
abstinencia

evaluar el sostén familiar y la situación social de la mujer, con especial énfasis en

la pareja, despistando consumo o situaciones de violencia intrafamiliar, que pueden
ejercer un efecto negativo sobre el tratamiento (falta de adherencia,
recaídas). Es importante encontrar referentes en su entorno como “aliados” en
el proceso de deshabituación. - identificar comorbilidades, particularmente en la
esfera psiquiátrica.

prevenir recaídas durante el embarazo y lactancia, mediante el abordaje individual

y grupal de las madres

si bien la abstinencia es la condición en las cuales se basan estos tratamientos por

los efectos nocivos que determina el uso de sustancias para el binomio materno-
fetal, centrando el tratamiento desde la mujer, se permite además considerar
políticas y estrategias de reducción de riesgos y daños. Autores canadienses
avalan este tipo de estrategia para lograr metas a muy corto plazo,
reduciendo la morbo-mortalidad materna y perinatal relacionada con el
consumo, enfermedades infecciosas trasmisibles y situaciones de violencia.

BIBLIOGRAFIA

1. Vega WA, Kolody B, Hwang J, Noble A. Prevalence and magnitude of perinatal

substance exposures in California. N Engl J Med 1993;329:850.
2. Aguiler A, Izarra A. Abuso de sustancia tóxicas durante el embarazo. Med Clin
(Bar) 2005;125:714-6.
3. Shankaran S, Dasn A, Bauer CR, Henrietta S, Bada MD, Barry L, et al. Association
Between Patterns of Maternal Substance Use and Infant Birth Weight, Length, and
Head Circumference. Pediatrics 2004;114:e226-e234.
4. Ebner N, Rohrmeister K, Winklbaur B, Baewert A, Jagsch R, Peternell A, et al.
Management of neonatal abstinence syndrome in neonates born to opioid
maintained women. Drug and Alcohol Dependence. 2007;87:131-8.
5. Lester BM, Tronick EZ, LaGasse L, Seifer R, Bauer CHR, Shankaran S, et al. The
Maternal Lifestyle Study: Effects of Substance Exposure During Pregnancy on
Neurodevelopmental Outcome in 1-Month-Old Infants. Pediatrics 2002;110:1182-
92.

6. Day NL, Cottreau CM, Richardson GA. The epidemiology of alcohol, marijuana and
cocaine use among women of childbearing age and pregnant women. Clin Obstet
Gynecol 1993;36:232-45.

7. Díaz Galindo MT, Rojo Riol JM, Cid Reguengo MJ, Seco del Cacho C, Pérez Moro
JA, Jimeno García JM, et al. Embarazo y adicción a la heroína (I). Control de la
gestación. Toko-Gin Pract 1989; 48:313-6.

8. Echevarría J, Callen M, Alustiza E, Orueta Y, Traba L, Paisan L. Hallazgos

neonatales en hijos de drogadictas. An Esp Pediatr 1983; 19:439-43.