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374 AMF 2012;8(7):374-382 20
(1974)2, a pesar de dar una nueva visión de la salud más sociales y establece recomendaciones para afrontar di-
allá de los servicios sanitarios, no incorporó los determi- chos determinantes y luchar contra las desigualdades en
nantes sociales y focalizó la promoción de salud en los salud que comportan9.
estilos de vida y, al considerar a estos como una decisión
individual tuvo el efecto negativo de medicalizar la pre- En 2010, el Ministerio de Sanidad español propició el tra-
vención3. En Latinoamérica, algunos autores trascendie- bajo de una comisión que acabó elaborando el documento
ron los citados condicionantes y hablaron de «determina- «Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e
ción social». Todo ello influyó en la 1.a Conferencia intervenciones para reducir las desigualdades sociales en
Internacional en Atención Primaria de Salud (Alma-Ata, salud en España»10, en el que se promovía el abordaje de
1978)4 donde se propuso a la AP como el vehículo para la salud desde la perspectiva de los determinantes; falta
mejorar la salud de las poblaciones, una AP que debía por ver el desarrollo que en adelante pueda llevarse a
tener un enfoque social y comunitario. Sin embargo, la cabo, dado que desde su realización se ha producido un
repercusión real no fue la esperada, en gran parte debido cambio de gobierno. La comisión propuso un marco con-
a una interpretación restrictiva que la igualó a la atención ceptual (figura 1) basado en el de la CDSS.
médica ambulatoria en los países occidentales.
La salud, un asunto colectivo/comunitario
En la década de 1980, el predominio de ideologías y polí-
ticas neoliberales frenó el desarrollo de estos principios. La evidencia de la importancia de los determinantes socia-
No obstante, la OMS avanzó en la consideración del abor- les convierte la salud en un asunto colectivo. Esta afirma-
daje de los determinantes para la promoción de la salud ción tiene dos implicaciones. La primera es que a pesar de
en la carta de Ottawa5 (1.a Conferencia Internacional en que los servicios médicos pueden mejorar la salud, esta no
Promoción de Salud, 1986) y en las sucesivas conferen- es consecuencia de la medicina sino del conjunto de sus
cias internacionales. La Carta de Ottawa hizo un salto determinantes, uno de los cuales, pero no el único ni el más
cualitativo al señalar que la acción del sistema sanitario importante, son los servicios de salud. La segunda, que los
debía reorientarse para incorporar la promoción de la sa- servicios de salud deben reorientarse para incorporar las
lud, la necesidad de desarrollar políticas públicas favore- dimensiones colectivas de la salud y para dirigirse a los
cedoras de la salud, de crear entornos de vida saludables, determinantes modificables desde su ámbito de responsa-
de fortalecer la acción comunitaria y de trabajar para el bilidad social. Tomar esto en consideración debe implicar
desarrollo de las habilidades personales. Todo esto no ha cambios no solo en la dimensión colectiva de los servicios
sido prácticamente desarrollado y aún sigue pareciendo de salud, como la coordinación entre la atención clínica y la
que la salud es objeto exclusivo de los departamentos de salud pública y la coordinación intersectorial, sino también
sanidad. Sin embargo, el ingente crecimiento del conoci- en su dimensión individual, como el trabajo interdisciplinar,
miento teórico y empírico de la existencia de desigualda- la lucha contra la medicalización de la vida y el enfoque
des sociales en salud (consecuencia de los determinan- de la AP, que debe fundamentarse en el modelo biopsicoso-
tes) sucedido en los últimos 30 años, sí que ha implicado cial y salutogénico e incorporar la orientación comunitaria.
que empiece a haber, aunque de forma todavía tímida,
planes de salud para abordar desigualdades sociales en En los últimos años, cada vez más centros de AP están
salud y que, por tanto, se enfocan a acciones no exclusi- realizando actividades comunitarias y, sin embargo, esto
vamente sanitarias. Un ejemplo de ello fue el Plan de no se ha acompañado de cambios en el modelo de aten-
Salud 2002-2010 del Gobierno vasco6. ción individual. La atención individual es nuestro punto
fuerte en cuanto nos da la confianza y la credibilidad de
La publicación de Marmot (1998 1.a ed., 2003 2.a ed.) los ciudadanos cuando solucionamos su problema de sa-
«Los Determinantes Sociales de la Salud: Los Hechos lud (o lo paliamos de forma satisfactoria), por lo que po-
Probados»7 marcó el rumbo de la acción al difundir sólidas demos aprovechar este espacio privado para incidir en
evidencias científicas para la elaboración de políticas sa- cuidados y soluciones no medicalizadoras y orientadas a
nitarias y guiar las acciones tanto de los servicios de Salud los determinantes.
Pública como los de AP. Así, hoy en día es indudable que
se comete un error al considerar la salud como un asunto El modelo biomédico de atención a la salud
individual marcado por nuestra biología y nuestro com-
portamiento. La evidencia existe y está disponible: en la Características y repercusión sobre
tabla 1 se muestran algunos ejemplos. el individuo y la comunidad
En el año 2005 la OMS creó la Comisión sobre Determi- El modelo biomédico encuentra sus bases en los avances
nantes Sociales de la Salud (CDSS). Dicha comisión ha de la biología y el descubrimiento de las bacterias como
realizado aportaciones significativas para nuestra prácti- causa de las enfermedades infecciosas. La enfermedad se
ca8: sintetiza el marco conceptual de los determinantes define en términos de una desviación de la función bioló-
TABLA 1
FIGURA 1
DESIGUALDADES EN SALUD
CLASE SOCIAL Trabajo doméstico y de cuidados
POLÍTICAS
MACROECONÓMICAS
GOBIERNO Ingresos y situación económica
Y GÉNERO
TRADICIÓN Vivienda y situación material
POLÍTICA
EDAD
MERCADO Entorno residencial
DE
TRABAJO ETNIA
ACTORES
ECONÓMICOS TERRITORIO FACTORES
Y SOCIALES FACTORES
POLÍTICAS DEL CONDUCTUALES
PSICOSOCIALES
ESTADO Y BIOLÓGICOS
DE BIENESTAR
PODER
CULTURA Y VALORES
SERVICIOS DE SALUD
la práctica clínica, lo que Borrell denomina modelo «abier- La operativización del modelo biopsicosocial en la prác-
to» o «en evolución»14, que no se desdice de la visión tica clínica ha llevado al método clínico centrado en el
biológica y científica, sino que la incluye. paciente, para introducir la vivencia de este y sus prefe-
rencias en el proceso diagnóstico y terapéutico, y a la
TABLA 2 contextualización, para individualizar la orientación de los
Características del modelo biomédico problemas y sus posibles estrategias de intervención15.
Patologista: la enfermedad es causada por un desorden Conceptualizado por la escuela de Canadá de McWhinney et
en el funcionamiento corporal de tipo anatómico o al., el método clínico centrado en el paciente se concreta en
fisiológico un método de atención clínica que toma en consideración
Reduccionista: cada enfermedad tiene una causa única y simultánea la agenda del médico con la del paciente. El mé-
directa dico trata de diagnosticar una enfermedad tal como está
Dicotómico: mente y cuerpo son dos dimensiones separadas descrita en el corpus teórico de la medicina (disease) y de
del ser humano tratarla para mejorar su pronóstico y el paciente trata de ali-
Curativo: preponderancia de la visión curativa sobre la visión viar su malestar (illness) según sus valores y preferencias. En
preventiva de la enfermedad la tabla 4 se describen los seis elementos clave del método16.
Objetivo: solo considera lo que puede «medirse»
Diagnóstico basado en datos biológicos objetivables La exploración de la enfermedad es la clásica del método
clínico (síntomas, cronología y signos exploratorios),
Fragmentador: crea territorios estableciendo barreras
disciplinarias (especialización) mientras que el malestar se explora a través del conoci-
miento de los sentimientos del paciente, sus creencias, el
El paciente es considerado como objeto de tratamiento
impacto de sus síntomas sobre su vida y sus expectativas
Fuente: Ceitlin J12. con respecto a la consulta con el médico.
TABLA 3 TABLA 4
La contextualización es la parte del método clínico que Siguiendo de nuevo a Turabián y Pérez Franco, la contex-
busca individualizar en cada paciente particular la genera- tualización tiene dos momentos en medicina de familia: la
lización del proceso diagnóstico y las pautas de interven- contextualización diagnóstica, en la que el conocimiento
ción basadas en la evidencia. Como afirman Turabián y del contexto del paciente es un elemento imprescindible
Pérez-Franco17,18 «La visión tradicional de que el mejor para la orientación diagnóstica, y la creación de contextos
camino para mejorar la asistencia sanitaria es eliminar la terapéuticos, imprescindible para orientar el tratamiento
variabilidad no se sostiene en Medicina de Familia (...). La con posibilidades de éxito y en dirección a la capacitación
diversidad —no estandarización— de las decisiones mé- y fortalecimiento (empowerment) del paciente, de su fa-
dicas en Medicina de Familia es deseable ya que es una milia o de la comunidad. Un contexto es la propia relación
oportunidad para ofrecer intervenciones más eficaces y continuada médico-paciente que permite el conocimien-
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to requerido para orientar el problema y establece las Reorientar los servicios de salud
condiciones básicas para el cumplimiento terapéutico,
pero no es suficiente cuando deben producirse cambios o Un modelo para la AP basado en los
adaptaciones importantes para los cuales es imprescindi- determinantes (y, por tanto, orientado
ble contar con los propios recursos del paciente, de su
familia o de la comunidad.
a la comunidad)
En vista de la evidencia sobre cómo actúan los determi-
Salutogénesis y activos en salud nantes sociales en la salud, consideramos imprescindible
que los servicios de salud se reorienten en consecuencia.
La propuesta de Antonovsky y sus Existe un acuerdo sobre los elementos conceptuales que
implicaciones en la atención individual deben guiar dicha reorientación:
y la salud pública 1. Una orientación poblacional: considerar como respon-
sabilidad del servicio a toda la población cubierta.
El modelo de determinantes del estado de salud no deja
2. Conocer a la población de la que somos responsables, lo
de ser un modelo de determinantes de la enfermedad. Fue
que incluye necesariamente sus determinantes sociales.
Antonovsky quien, en 197920, desenmascaró este hecho:
3. Una orientación a la salud y no únicamente a la enfer-
ni la medicina preventiva ni el modelo biopsicosocial han
medad.
supuesto un cambio de paradigma; incluso en las pro-
4. El fortalecimiento de las capacidades personales y co-
puestas de promoción de la salud como la de la carta de
lectivas de nuestra población, lo que se ha traducido
Ottawa, los determinantes de la salud se abordan a partir
como «empoderamiento».
de un modelo «patogénico»21.
Estos elementos se encuentran presentes en los princi-
El modelo salutogénico está expresado por el propio An-
pios de lo que se llamó «medicina social» en el siglo pa-
tonovsky22 a partir de las respuestas a cinco preguntas:
sado, por SL Kark, y también por otros autores en Europa
y en América Latina.
1. ¿Cómo se clasifica a las personas en términos de su
estado de salud? Propone un continuum frente a la
clasificación dicotómica de salud/enfermedad Pero ¿cómo llevar a cabo esta orientación a la práctica?
2. ¿Qué hay que comprender y tratar? La evaluación del Podríamos considerar tres locus de actuación necesarios
estado global de salud/enfermedad de las personas para esta reorientación, yendo de lo «macro» a lo «micro»
frente al diagnóstico científico de la enfermedad en los o viceversa, según el contexto en que se encuentre cada
pacientes. centro de salud:
3. ¿Cuáles son los factores etiológicos importantes? La
historia total que puede explicar la localización en el 1. La comunidad.
continuum, incluyendo los recursos saludables y de 2. El centro de salud, su forma de prestar los servicios.
promoción de la salud frente a los factores de riesgo 3. La consulta del profesional de salud.
de la enfermedad.
4. ¿Cómo se conceptualizan los estresores? Como algo La reorientación en estos tres locus es necesaria porque
ubicuo y de resultados abiertos frente a algo inusual y se complementan si se dirigen todos en el mismo sentido:
patogénico. la salud de la población. Actuar solo en uno de ellos no la
5. ¿Cómo debe ser tratado el que sufre? Reforzar los modificaría sensiblemente.
recursos de afrontamiento frente a la «receta mágica»
y las guerras contra las enfermedades. La reorientación de la consulta
Desde el punto de vista colectivo, esta orientación supo- La orientación a los determinantes debería empezar ya en
ne la valoración de los «activos» de la comunidad23, y no la anamnesis y requeriría la adaptación de los registros
solo de sus problemas de salud y los determinantes de para que incluyeran datos de contexto que consideremos
estos, para poder potenciarlos como recursos para la pro- importantes para el individuo y para identificar a personas
moción de la salud. de riesgo social o elevada susceptibilidad para determina-
dos problemas de salud. Entre estas informaciones, el
Desde el punto de vista individual (en la consulta) debe- informe SESPAS 201224 propone incluir sistemáticamente
mos centrarnos en dos aspectos fundamentales: evitar la en la historia clínica, como mínimo, el nivel educativo al-
medicalización de los «problemas de la vida» y «usar» los canzado, la ocupación y la situación laboral. Identificar los
recursos saludables del propio paciente o de la propia determinantes de forma individual no significa que exista
comunidad que puedan beneficiarle. capacidad para intervenir sobre ellos en el interior de las
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El EAP debería plantearse una nueva gestión de la de- • «Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a
manda y adaptar las agendas de forma que pudieran exis- las necesidades de la población, equilibrando la densi-
tir visitas multiprofesionales (médico, enfermero y traba- dad de profesionales de salud proporcionalmente al
jador social) para que el plan de intervención incluyera no nivel social de la población con refuerzo en áreas des-
solo los aspectos terapéuticos, sino también los psicoso- favorecidas».
ciales. También debería plantearse «proporcionar servi- • «Asegurar que no existan desigualdades en la cartera
cios adaptados a la población (p. ej., competencia cultural de servicios ofertada en los distintos puntos de aten-
o flexibilidad de horarios) con especial atención a grupos ción. Establecer procedimientos para atender las cir-
en situación de vulnerabilidad»24. cunstancias y necesidades de los grupos sociales des-
favorecidos y marginados, y para eliminar las barreras
La actividad de formación continuada y las sesiones clí- existentes de accesibilidad».
nicas deberían incluir aspectos relacionados con los de-
terminantes sociales de la salud para «reforzar y fortale-
cer al personal sanitario y desarrollar su capacidad de
Resumen
actuar» sobre los determinantes específicos de su po-
blación24. Los determinantes sociales de salud son ampliamente
reconocidos como las causas de las causas de la mayoría
Según la propuesta de APOC26, un EAP que desee orientar de las enfermedades más prevalentes. En vista de la evi-
sus servicios a la comunidad debería preguntarse sobre: dencia sobre cómo actúan los determinantes sociales en
la salud, consideramos imprescindible que los servicios
• Cuál es el estado de salud de la comunidad y sus deter- de salud se reorienten en consecuencia. En Atención Pri-
minantes (diagnóstico). maria (AP) la reorientación tiene que llevarse a cabo no
• Cuáles son las intervenciones más efectivas para modi- tan solo en la consulta clínica individual, sino también
ficarlos (revisión de la evidencia). en la forma en que el equipo de salud presta los servicios
• Conocer quién está llevando a cabo dichas intervencio- y en sus relaciones con la comunidad. El modelo de aten-
nes: ¿el EAP, los propios pacientes u otros servicios, ción al individuo que permite la orientación a los de-
instituciones, grupos sociales, o nadie? terminantes es el basado en el modelo biopsicosocial,
• Detectar las deficiencias y proponerse objetivos y méto- traducido en la práctica en una atención centrada en el
dos para modificarlas (programas de salud comunitarios). paciente, contextualizadora y con visión salutogénica.
• Detectar las prácticas no efectivas y suspenderlas (mo-
nitorizar y evaluar). Lecturas recomendadas
La comunidad Los Determinantes Sociales de la Salud. Los Hechos Probados. Richard
Wilkinson y Michael Marmot. Ministerio de Sanidad y Consumo 2006.
El EAP debería plantearse participar en aquellas acciones http:/pss 17.files.wordpress.com/2009/01/hechosprobados.pdf
de iniciativa comunitaria dirigidas al desarrollo comunita- Síntesis de los determinantes sociales, sus principales consecuencias
sobre la salud y las implicaciones en el ámbito político. Esta publica-
rio (p. ej., tipo planes comunitarios) y de no existir, pensar ción se basa en la evidencia demostrada por numerosos estudios de
en promoverlos siempre en colaboración con otros secto- investigación (varios miles en total).
res (educación, servicios sociales, agentes locales, salud Saul J Weiner. Contextualizing Medical Decisions to Individualize Care.
pública, etc.) y con la propia comunidad. Las acciones Lessons from the Qualitative Sciences. J Gen Intern Med. 2004;19
conjuntas a este nivel, en el ámbito de la salud, deberían (3):281-285.
Este artículo expresa el interés de la contextualización en la toma de
enfocarse a24:
decisiones clínicas y clarifica su relación con el modelo biopsicosocial
y el método clínico centrado en el paciente.
• «Potenciar la alfabetización sanitaria». Hernández-Aguado I, Santaolaya Cesteros M, Campos Esteban P.
• «El empoderamiento individual y comunitario. Fortale- Las desigualdades sociales en salud y la atención primaria. Informe
cer los conocimientos y habilidades individuales y co- SESPAS 2012.
lectivas para ejercer control sobre los determinantes Se presentan los antecedentes y el marco de acción para reducir las
desigualdades sociales en salud y una síntesis de propuestas de ac-
sociales y favorecer la demanda social organizada del tuación en AP para contribuir a este objetivo, recogidas en los docu-
conocimiento sobre desigualdades en salud y la adop- mentos nacionales e internacionales más relevantes.
ción de medidas para mejorar la salud».
• Llevar a la práctica las intervenciones sobre las que hay
pruebas suficientes que contribuyen a la reducción de
Bibliografía
las desigualdades en salud.
1. Kark SL, Kark E, Abramson JH, Gofin J. Atención Primaria Orienta-
• «Potenciar la implicación de los profesionales en la ca- da a la Comunidad. Barcelona: Doyma, 1994.
lidad de los servicios públicos con especial énfasis en la 2. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A wor-
eliminación de desigualdades». king document. Ottawa: Government of Canada, 1974.
3. Cofiño R, Pasarín MI, Segura A. ¿Cómo abordar la dimensión colec- 14. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clín (Barc).
tiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2002;119:175-9.
2012;26:88-93. 15. Weiner SJ. Contextualizing Medical Decisions to Individualize Care.
4. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata. Confe- Lessons from the Qualitative Sciences. J Gen Intern Med. 2004
rencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata: March;19(3):281-5. doi: 10.1111/j.1525-1497.2004.30261.x
OMS; 1978. 16. McWhinney. I. La Medicina de Familia. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995.
5. Ottawa Charter for Health Promotion. [Citado 30 enero 2012.] Dis- 17. Turabián JL, Pérez Franco B. Actividades Comunitarias en Medicina
ponible en: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_ de Familia y Atención Primaria. Madrid: Díaz de Santos, 2001.
hp.pdf 18. Turabián JL, Pérez Franco B. Atención médica individual con orien-
6. Plan de Salud 2002-2010 del Gobierno vasco. Disponible en: tación comunitaria-atención contextualizada: la figura es el fondo.
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/ Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. Disponible en:
informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/r01hRedi- http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=16&
rectCont/contenidos/informacion/plan_salud_2002_2010/es_ art=08 (acceso 1 abril 2012)
ps/politicas_plan_salud.html#areas) 19. Cuthbert du Bolay B, Teather D, Teather B, Sharples M, du Bolay, G.
7. Wilkinson R, Marmot M. Los Determinantes Sociales de la Salud. http//www.sussex.ac.uk/users/bend/papers/csrp508.pdf. Expert/
Los Hechos Probados. 2.a ed. OMS 2003. Edición española, Minis- Novice differences in Diagnostic Medical Cognition – A Review of
terio de Sanidad y Consumo; 2006. the Literature. University of Sussex, Cognitive Science Research Pa-
8. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social per, 1999.
determinants of health. Geneva: WHO. Comission on Social Deter- 20. Antonovsky A. Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-
minants of Health; 2007. Bass, 1979.
9. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equi- 21. Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide health
dad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la sa- promotion. Health Promot Int. 1996;11:11-8.
lud. Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud. OMS 2009. 22. Antonovsky A. Studying health versus studying disease. Lecture at
10. Comisión para reducir las desigualdades en salud en España. Avan- the Congress for Clinical Psychology and Psychotherapy. Berlin, 19
zando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para February 1990.
reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Mi- 23. Rivera de los Santos F, Ramos P, Moreno C, Hernán M. Análisis del
nisterio de Sanidad y Política Social, 2010. modelo salutogénico en España: aplicación en salud pública e impli-
11. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biome- caciones para el modelo de activos en salud. Rev Esp Salud Pública.
dicine. Science. 1977;196:129-36. 2011;85:129-39.
12. Ceitlin J. Medicina de familia: un modelo de pensamiento y acción. 24. Hernández-Aguado I, Santolaya Cesteros M, Campos Esteban, P.
En su incorporación como Miembro Correspondiente Extranjero de Las desigualdades sociales en salud y la atención primaria. Informe
la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Sesión Solemne del SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012. doi:10.1016/j.gaceta.2011.09.036
27 de agosto de 1998. 25. Hartman A. Diagrammatic assessment of family relationships. Fam
13. Borrell F, Cebrià J. Relación asistencial y modelo psicosocial. En: Soc. Feb 1995;76(2):111-22.
Atención Primaria. Martín-Zurro A, Cano Pérez JF. 5.a ed. Madrid: 26. Abramson JH. Métodos de estudio en Medicina Comunitaria. Ma-
Elsevier, 2003. drid: Díez de Santos, 1990.
7 V 17 F 10 a 12 Alteraciones de la sed
9 V 19 F 16 a 18 Enfermedad cerebrovascular
10 V 20 V 19 El uso de mucolíticos como tratamiento
sintomático en las infecciones respiratorias
agudas
20 Diuréticos
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