DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

DOCTOR EDUARDO LONDOÑO SCHIMMER

MD, FACS
Jefe Departamento de Cirugía
DOCTOR JUAN CARLOS REYES MENESES
MD- Cirujano Instructor

GUÍA DE MANEJO DE APENDICITIS AGUDA

(HOS-GM-01-002)

DEFINICIÓN

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en todos los

centros hospitalarios. Aproximadamente un 7% de toda la población desarrolla
apendicitis en el curso de su vida.

JUSTIFICACIÓN

La apendicetomía es la cirugía más frecuente en nuestra institución. En el año 2003 se

realizaron aproximadamente 430 apendicetomías y en el 2004 fueron 447, lo que
corresponde a un 18% del total de cirugías realizadas por la sección de Cirugía
General.
En los Pacientes de edad avanzada y mujeres en edad reproductiva se realizan
apendicetomías en blanco hasta en un 25% y 34% de casos respectivamente. En el
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe el porcentaje de apendicetomías en
blanco fue del 8% en el año 2003 y del 6% en el año 2004, 1 aunque en la literatura se
han aceptado cifras de hasta un 20% de apendicetomías con reportes de patología
normales.1,7 Los análisis de costo-efectividad no están a favor este porcentaje y
muestran que en los casos de duda diagnóstica es más costo-efectivo realizar los
procedimientos diagnósticos necesarios para descartar la apendicitis aguda. 1,2

DIAGNÓSTICO - PRESENTACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico. En mujeres jóvenes en

edad reproductiva se deben descartar otras patologías como la enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI), folículo ovárico roto, gastroenteritis, embarazo ectópico roto e
infección urinaria. En mujeres gestantes la incidencia de apendicitis aguda es mas alta
durante el primer trimestre. A medida que la gestación avanza ocurre un
desplazamiento lateral y luego una rotación hacia la derecha, para terminar en una
posición más alta y posterior.4
No hay un solo elemento del cuadro clínico con un valor predictivo positivo lo
suficientemente alto que certifique el diagnóstico, y la suma de varios signos y síntomas
son el soporte del médico para afirmar que un Paciente tiene apendicitis aguda. El
tiempo de duración del dolor es considerado como otro elemento de valor en la
anamnesis porque los Pacientes con apendicitis aguda tienen una evolución más rápida
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del dolor que los Pacientes con otras patologías.20 El examen físico se caracteriza por
dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho y los signos de irritación peritoneal
y los de deshidratación se presentan en la medida en la que la inflamación avanza. El
tacto rectal dirigido hacia la fosa ilíaca derecha produce dolor, pero hoy es un examen
que no se practica sino en casos seleccionados. La sensibilidad y especificidad de los
hallazgos clínicos para el diagnóstico de apendicitis aguda se presentan en la siguiente
tabla:

Tabla 1. Sensibilidad y Especificidad de los Hallazgos Clínicos en el diagnóstico de

Apendicitis Aguda.

HALLAZGO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

% %
SÍNTOMAS
Dolor en cuadrante inferior derecho 81 53
Náuseas 58-68 37-40
Vómito 49 45
Inicio del dolor antes que el vómito. 100 64
Hiporexia 84 66

SIGNOS
Fiebre 67 69
Defensa muscular 39 57
Rebote doloroso 63 69
Signo de Rovsing 68 58
Signo de Psoas 16 95
Modificado de Wagner JM y col. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;
276:1589-1594.

Si se encuentra dolor generalizado y un abdomen francamente defendido, sumado a un

compromiso mayor del estado general del Paciente y una evolución mayor a 36 horas,
se debe considerar que ya hay una perforación del apéndice y el proceso no está
limitado al cuadrante inferior derecho.4 El tiempo promedio entre la aparición de los
síntomas y la perforación fue de 64 horas.4 Una vez ocurre la perforación del apéndice,

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se desencadenan otras complicaciones y aumenta la morbi-mortalidad. 4,7 (Evidencia

Tipo I, Recomendación Grado A)

PRUEBAS DE LABORATORIO

En Pacientes de género masculino, jóvenes, en quienes la sospecha diagnóstica es

clara, se realizan un hemograma y un uroanálisis; y en las mujeres en edad
reproductiva se debe solicitar, además, una medición de la Fracción Beta de
Gonadotrofina Coriónica para descartar un embarazo normal o uno ectópico.1,7
El hemograma muestra leucocitosis entre 12000 y 15000/ml en un 70-90% de los
Pacientes con apendicitis aguda, pero por su baja especificidad este no es un buen
parámetro para tomar una conducta. 1,4,6 (Evidencia tipo I, Recomendación Grado A)

El uroanálisis puede estar alterado hasta en un 40% de los Pacientes que cursan con
apendicitis aguda mostrando piuria, hematuria y bacteriuria cuando el proceso
inflamatorio está en vecindad del uréter derecho. La hematuria de más de 30 eritrocitos
por campo y/o la presencia de más de 20 leucocitos por campo sugieren una patología
del tracto urinario. 1,5

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

La radiografía simple de abdomen tiene una utilidad baja en el diagnóstico de la

apendicitis aguda por su sensibilidad y especificidad bajas.1

La ultrasonografía (US) tiene una sensibilidad de 75-90% , una especificidad de 86-

100%, un valor predictivo positivo de 89-93% y una precisión diagnóstica global de 90-
94%.1 Las principales indicaciones de la ultrasonografía son: en mujeres en edad
reproductiva en quienes se sospecha apendicitis y se tiene como único diagnóstico
diferencial una patología ginecológica, en mujeres embarazadas y en niños. 1,2,4,5
(Evidencia Tipo I, Recomendación Grado A).

La tomografía axial computadorizada (TAC) espiral tiene una sensibilidad de 90-100%,

una especificidad de 91-99%, un valor predictivo positivo de 95-97% y una precisión
global que va de 94 a 100%.1,2,7,8 Tiene ventajas importantes sobre la US como la
posibilidad de encontrar otras patologías en un 66% de los casos en los que no hay
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apendicitis aguda. Los hallazgos tomográficos incluyen aumento del diámetro del
apéndice cecal, cambios en la grasa periapendicular, engrosamiento de la pared del
apéndice y la falta de llenamiento del mismo con el medio de contraste.1 Si
comparamos a la US con la TAC, los reportes de la literatura muestran que la TAC tiene
mayores sensibilidad, precisión y valor predictivo negativo que la US. La indicación de
TAC es en Pacientes con cuadros clínicos inespecíficos en quienes existe una
probabilidad pretest intermedia para apendicitis aguda. 1,8 (Evidencia Tipo I,
Recomendación Grado A)

La observación clínica por 6 a 12 horas en el servicio de urgencias también ha sido una

estrategia diagnóstica cuando los hallazgos clínicos no son francamente positivos para
apendicitis aguda y se ha demostrado que esta conducta no aumenta la tasa de
perforaciones del apéndice y disminuye la tasa de apendicetomías en blanco.9
(Evidencia Tipo II, Recomendación Grado B).

La laparoscopia diagnóstica ha demostrado ser efectiva en casos en los que el

diagnóstico es equívoco y disminuye la tasa de apendicetomías en blanco,
principalmente en mujeres en edad reproductiva. Por ser un procedimiento invasivo con
una tasa de complicaciones del 5%, no es un método para uso generalizado y los
casos deben ser seleccionados de manera precisa.1,6,10 (Evidencia Tipo I,
Recomendación Grado A)

TRATAMIENTO

Hidratar al Paciente con cristaloides por vía endovenosa, se deben iniciar analgésicos y
antibióticos, y si es necesario se debe realizar tricotomía del área quirúrgica con una
limpieza inicial de la misma con solución de yodopovidona. En nuestra institución, el
esquema que se sugiere es la combinación de Clindamicina y Amikacina. Otros
esquemas sustituyen a la clindamicina por metronidazol o utilizan monoterapias con
Ampicilina-sulbactam, Cefoxitin o Ceftriaxona. Si el Paciente es anciano o presenta
disfunción renal, los aminoglucósidos pueden ser reemplazados por quinolonas, de las
cuales la más utilizada es la ciprofloxacina. En casos de apendicitis gangrenosa o
perforada, los antibióticos se continuarán.

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El abordaje quirúrgico lo definen los hallazgos clínicos. Si el dolor está localizado en el

cuadrante inferior derecho se puede hacer una incisión sobre esta zona directamente.
Si el dolor ya no está localizado en el cuadrante inferior derecho, la incisión más
utilizada es la mediana.

ALGORITMO
Figura 1. Algoritmo Diagnóstico para dolor abdominal en cuadrante inferior derecho.

Anamnesis y examen físico

Cuadro clínico clásico Cuadro clínico equívoco

Hombre Mujer

No gestante o Gestante o con Dx

con varios Dx diferencial
diferenciales. ginecológico

TOMOGRAFÍA ULTRASONOGRAFÍA

Apendicitis Aguda No conclusiva Otro diagnóstico

APENDICECTOMÍA OBSERVACIÓN o MANEJO

LAPAROSCOPIA ACORDE

Modificado de Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected Apendicitis. N Eng J
Med 2003;348(3):236-242.

GRADOS DE EVIDENCIA

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A pesar de que en cirugía general no se pueden aplicar de forma estricta los preceptos
de medicina basada en la evidencia, todos los datos estadísticos sobre los cuales están
basadas las recomendaciones de diagnóstico y manejo de estas guías son de Grado A
y el nivel de evidencia que se manejo es de tipo I. La mayoría de estudios revisados
corresponden a meta-análisis, revisiones sistemáticas o, por lo menos, a estudios
aleatorizados controlados con muestras de tamaño mediano.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Paulson Ek, Kalady MF, Pappas TN. Suspected Appendicitis. NEJM 2003; 348
(3): 236-242.
2. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Effect of Computed
Tomography of the Appendix on treatment of Patients and Use of Hospital
Resources. NEJM 1998; 338(3): 141-146.
3. Dais DG, Shaffer M. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-925.
4. Temple CL,Huchcroft SA. The natural history of appendicitis in adults: a
prospective study. Ann Surg 1995;221:278-281.
5. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis?.
JAMA 1996; 276: 1589-1594.
6. Webster DP, Schneider CN, Cheche S, Daar AA, Miller G. Differentiating acute
appendicitis from pelvic inflammatory disease in women in childbearing age. Am
J Emerg Med 1993; 11: 569-572.
7. Colson M, Skinner KA, Dunnigton G. High negative appendectomy rates are no
longer acceptable. Am J Surg 1997; 174: 723-727.
8. Terasawa t, Blackmore C, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic Review: Computed
Tomography and Ultrasonography to detect Acute Appendicitis in Adults and
Adolescents. Ann Intern Med 2004; 141: 537-546.
9. Andersson RE, Hugander A, Ravn H. Repeated clinical and laboratory
examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg
2000; 24: 479--485.
10. van Dalen R, Bagshaw PF, Dobbs BR, Robertson GM, Lynch AC, Frizelle FA.
The utility of laparoscopy in the diagnosis of acute appendicitis in women of

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reproductive age. A prospective randomized trial with long-term follow-up. Surg

Endosc 2003; 17: 1311-1313.

INDICADOR

NOMBRE: APENDICECTOMÍAS EN BLANCO.

JUSTIFICACIÓN: el porcentaje de apendicetomías en blanco es un reflejo de la
eficiencia en el proceso diagnóstico de la apendicitis aguda. En la literatura
universal se habían aceptado hasta hace un par de décadas un 20% de
apendicetomías en blanco. En este momento la tendencia es a disminuir los
valores al máximo y se han llevado hasta un 12-15%. En nuestra institución varía
entre un 7-10%.

OBJETIVO: el objetivo principal a medir es el número de apéndices cecales
histopatológica mente normales que se resecan en el servicio de cirugía de la
Fundación Santa Fe de Bogotá.

FOCO DE LA MEDIDA: el aspecto principal a evaluar es la eficiencia en el
estudio, en el diagnóstico y en el manejo de la apendicitis aguda en la Fundación
Santa Fe de Bogotá.

TIPO DE MEDIDA: los datos del indicador serán reportados como porcentaje
por año.

NUMERADOR: número total de apéndices cecales histopatológica mente
normales resecados multiplicado por cien (100).

DENOMINADOR: número total de apéndices resecados en un año calendario.

FUENTE DE LOS DATOS: tanto los datos del numerador como del denominador
se obtienen a partir de los archivos médicos del servicio de cirugía y de los
archivos de reportes de anatomía patológica de la Fundación Santa Fe de
Bogotá.

PERIODICIDAD DEL INDICADOR: la medición de este indicador se debe hacer
de manera trimestral, y las cuatro mediciones que se hacen en un año deben ser
sumadas para determinar el porcentaje total anual .

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