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AIDES SPECIFIQUES

DEMANDE D’AIDE PONCTUELLE

Date de Commission : ……………………

Fonds accessible aux étudiants inscrits en formation initiale agréée Sécurité Sociale Etudiante.
L’aide ponctuelle doit permettre de répondre aux besoins des étudiants qui rencontrent momentanément de graves difficultés.
Demande présentée de façon anonyme en commission paritaire constituée de représentants de l’administration et des étudiants élus.
(circulaire n°2014-0016 du 8 octobre 2014)

ETAT CIVIL DE L’ETUDIANT

Nom : ………………………………………BISSI……….…… ………………………Prénom :……………Estelle Valérie ……………………………………………………...


Date de naissance :…06/05/1993………….. Nationalité :…Camerounaise……………… Date d’arrivée en France :………11/10/2019………………….
Adresse du logement étudiant : ……16 Boulevard Charles Nicolle…………………………………................................................................
Code Postal : …72000………. Ville : ………………Le Mans…………………………………………………………………………………
Téléphone : ………0767714458…………………. Courriel : ……………………………………bbissi37@gmail.com........................... ..

SITUATION FAMILIALE DE L’ETUDIANT

Célibataire □ vie maritale □ marié(e) □ date : ……………………………... Pacsé(e) □ date : ……………………………...


Situation professionnelle du conjoint :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Nombre d’enfants à charge de l’étudiant :………………0…………………………………………………………………………………………………………………………..

SITUATION DES PARENTS (ou TUTEUR) DE L’ETUDIANT

Mariés □ divorcé(es) □ veuf (ve) □ célibataire □ séparé(es) □ pacsés □ vie maritale □


Père - Profession : ……………………………………………………………………………..……… Revenus mensuels : ….……………………………………………………
Mère - Profession : …Auxiliaire de vie….……………………………….……... Revenus mensuels : ….…………………1200 €………………………………
Département ou pays de résidence des parents : ………Val de Marne………………………… Ville : .……ile de France ……………………………………

Enfant(s) à charge (nom) Sexe Age Activité


BISSI Féminin 27 ans Étudiante

Cadre réservé au service

Sous-Commission du : à : Angers □ Le Mans □ Nantes □


Commission plénière du :
Modalités de paiement sollicitées
Virement  Numéraire  Monétique  Virement interne  lieu …………………………………..…………

Informations concernant le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD):


Les informations recueillies par le service social, agissant au nom de la Directrice Générale du CROUS de Nantes-Pays de la Loire, à partir de ce formulaire font l’objet
d’un traitement informatisé destiné au service social du Crous, dans la finalité d’évaluer votre dossier. Ces données seront conservées durant au maximum 5 ans.
Conformément au règlement général sur la protection des données, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, aux informations qui vous concernent,
d’effacement, d’un droit d’opposition ou d’une limitation du traitement des données.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre DPO en vous adressant par mail à :
dpo@crous-nantes.fr
CURSUS DE L’ETUDIANT DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
Date d’Obtention du Baccalauréat : ……2011…………………..…... Série : …Scientifique ……….……... Lieu : …Cameroun………..…………...
Année Cursus ou année d’études Validation Etablissement fréquenté et ville : Bourses
Universitaire oui/non (échelon) :
2019/2020 2e année cycle ingénieur En cours ISMANS CESI / Le Mans Non
2018/2019 Master 2 QSE oui Université de douala / Cameroun Non
2017/2018 Master 1 QSE oui Université de douala / Cameroun non
2016/2017 Licence en Sciences et technologies oui Institut Universitaire de la Côte/ Cameroun non
2015-2016 Classe préparatoire oui Institut Universitaire de la Côte Non
2014/2015 Classe préparatoire (Niveau 2) non Institut Universitaire de la Côte Non
2013/2014 Classe préparatoire oui Institut Universitaire de la Côte Non
2012/2013 Classe préparatoire (Niveau 1) Non Institut Universitaire de la Côte Non

Projet professionnel : devenir responsable de production ou encore responsable qualité process .……………...……………………………......................

MODE DE LOGEMENT C.R.O.U.S. □ Privé □ Famille □ Autre □


Personne ou organisme cautionneur :

BUDGET DE L'ETUDIANT

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES


Aide au logement ……………………85 €………………………. Loyer …………245 €………………………………..
Bourse …………………………………………………. Charges locatives ………………………………………………..
Aide familiale …………………300 €………………………. Charges
Electricité,gaz,eau ………………………………………………..
Pension alimentaire ………………………………………………….
Alimentation ………………80 €…………………………..
Activité salariée ………………………………………………….
Transports ……………20 €……………………………..
Ressources du conjoint ………………………………………………….
Santé/Mutuelle …………………36,49 €……………………..
………………………………………………….
Scolarité ………………………………………………..
Autres ………………………………………………….
Télécommunications …………………19,99 €……………………..
Divers (à préciser) ………………………………………………..

………………385 €………………………….
TOTAL : …………………401,48 €…………………..
TOTAL :

AUTRES RESSOURCES CHARGES ANNUELLES DETTES


Travail d’été : oui □ non □ Frais d'inscription ……………………………….. Découvert bancaire actuel : ……0………….…

- montant des gains : ………………………... C.V.E.C………. ……90 €………………………. Montant du découvert autorisé par la
banque : ……100 €……………………….
- restant des gains : …………………………. Mutuelle complémentaire ……………………….
Logement : ………………………………..
Si pas de travail, pourquoi ? ……pas trouvé. Caution logement ………290 €………………..
Autres : ….……………….………………
…………………………………………………… Assurances : Logt ………42,40 €…………….
……………….……………….………………
- Prêt montant : ……………………………….. Voiture ……………………………
……………….……………….………………
mensualité : ……………………………. Fournitures scolaires ……………………………
……………….……………….………………
DEPENSES EXCEPTIONNELLES
au moment de la demande : (Joindre photocopie facture ou devis)
……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTRES AIDES SOLLICITEES
C.M.U : ………………………………………………………… Bourses Départementales : ……………………………………………………….
Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EXPOSE DE LA SITUATION PAR L’ETUDIANT


(Préciser les motifs de la demande, les solutions envisagées… ou joindre une lettre)

Je suis à la charge de ma mère, qui est auxiliaire de vie à domicile. Elle est actuellement en
chômage partiel, car elle fait partie des personnes à risque élevé de contracter le COVID-19
(elle est diabétique, asthmatique et hypertendue). Elle est donc confinée en région parisienne
et son salaire ne lui permet pas de pouvoir subvenir à tous mes besoins. Nous espérons donc,
du moins le temps de la crise bénéficier d’une aide des services sociaux afin de surmonter
cette crise.

____________________________________________________________________________________________________
FINALITE DE L’AIDE DEMANDEE PAR L’ETUDIANT : NOM – PRENOM :…BISSI Estelle………..
■ Alimentaire
Si restauration CROUS possible, j’autorise la recharge de la carte PASS SUP’ IZLY : Oui Non .
Si non, motif :……COVID-19 que des grandes enseignes disponibles…………………………………………...
■ Logement
Si logement CROUS, j’autorise un virement direct à la Cité ou à la Résidence : Oui Non .
 Soins/Santé
 Transport
 Frais de stage/mobilité
 Frais d’inscription/scolarité
J’autorise un virement direct à l’Université de ……………..Oui Non .
 Demi-pension/Internat
J’autorise un virement direct à l’établissement ? Oui Non .
 Prestataires énergie
J’autorise un virement direct au prestataire ? Oui Non .
 Autres (précisez) :……………………………………………..
____________________________________________________________________________________________________
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur ce document. Toute erreur peut entraîner le rejet de ma demande
Je reconnais avoir été informé(e) que ma demande fera l’objet d’un traitement informatisé.

Le.22 /04/2020. Signature du demandeur : Estelle Valérie BISSI


PIECES A FOURNIR (Photocopies)

 Certificat de scolarité
 R.I.B. au nom de l’étudiant
 Quittance de loyer de l’étudiant (ou bail)
 Notification d’Allocation Logement de l’étudiant (CAF)
 Notification de bourse
 Relevé de notes de l’année précédente (pour les redoublants)
 Bulletin de salaire de l’étudiant (travail saisonnier ou sur l’année)
 Avis fiscal de l’étudiant (si déclaration fiscale autonome)
 Justificatifs des ressources des parents (Dernier avis d'imposition ou de non imposition / bulletin de salaire, allocations familiales ou
autres ressources actuelles …….)
 Relevé des moyens de subsistance des 12 derniers mois (cf. imprimé « annexe »)
 Justificatifs des frais de scolarité (si versement hors Université)
 Justificatifs de dettes, factures impayées et/ou justificatifs de dépenses exceptionnelles
 Dernier relevé de tous vos comptes bancaires et soldes(s) actuel(s)
 Convention de stage
 Attestation de cotisation à la CVEC
 Justificatifs de titre de transport (carte d’abonnement au réseau de bus, SNCF…….)
 Autres ……………………………………………………………………………………………………………………

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE PRÉSENTÉ EN COMMISSION


À TRANSMETTRE À L’ASSISTANT(E) DE SERVICE SOCIAL QUI VOUS A REMIS CE DOSSIER, SOUS PLI FERME

Dossier à remettre ou à adresser IMPERATIVEMENT à :


……………………………………………………………………………………………………………….. Assistant(e) de Service Social

Service Social des Etudiants :


En fonction de la ville d’implantation :

□ C.R.O.U.S. - 2, Bd Guy Mollet - BP 52213 - 44322 NANTES Cedex 3 -  02.40.37.13.39


□ S.U.M.P.P.S – Maison des Services- 110, Bd Michelet - BP 32238 - 44322 NANTES Cedex 3 -  02.40.37.10.99
□ ANGERS - Service social du C.R.O.U.S. – 8 Bd Victor Beaussier – 49000 ANGERS –  02.41.39.65.70
□ S.U.M.P.P.S – Faculté de Sciences - Bât A - 2 Bd Lavoisier - 49045 ANGERS Cedex 1 –  02.41.22.69.10
□ Centre Médico-Psycho-social - Le Mans Université 16, boulevard Charles Nicolle - 72085 Le Mans cedex 9
 02 43 83 39 20 (Secrétariat du Service Social SUMPPS Le Mans)

Dossier remis le : …………………………………………………………


Date de la Commission : …………………………………………………
Date limite de dépôt du dossier : ………………………………………..
Rendez-vous le :…………………………………à :……………………..