TESIS DE GRADO

“Duelo normal y duelo patológico:

Paradigmas y estrategias de abordaje y
tratamiento”

UNIVERSIDAD DE
BUENOS AIRES
FACULTAD DE
PSICOLOGÍA
Carrera: Licenciatura en
Psicología.

- Alumna: Policella, Johanna Luján.

Libreta Universitaria: 38364506-0
- Tutor de tesis: Dahab, José Norberto.
DNI: 21094597
AÑO 2019.
 Agradecimientos

Principalmente agradezco a mi familia, mis papás y mi hermana, que me

apoyaron y motivaron en todo momento en el recorrido de mi formación académica;
que creyeron en mí, me acompañaron, me transmitieron siempre su amor y
contención y me levantaron el ánimo cuando lo necesitaba impulsándome a seguir.
Gracias por hacer todo lo que estaba a su alcance para que este largo camino
tuviese la menor cantidad de trabas posibles.

A mi abuela Betty, a quién perdí hace tres años y extraño todos los días.
Quién se alegraba con mis alegrías, se entristecía con mis tristezas y creía en mí
más que nadie; me acompañó y apoyó siempre en cada paso y, pese a no estar hoy
físicamente a mi lado, sé que me sigue acompañando y me da las fuerzas y el
impulso para seguir cuando más lo necesito. Hoy, como siempre, abu, te hago parte
de mis esfuerzos y de mis logros, sé que estarías orgullosa de mí.

A mis amigos, los de la vida y los que me dio la facultad; cuyo apoyo,
reconocimiento y motivación fue muy importante en este camino. Por haber
entendido todo lo que conllevan las épocas de exámenes y haber estado al lado mío
acompañándome. Por creer en mí y transmitírmelo, haciendo más fácil que yo
también crea.

A todas las personas que forman parte de mi vida y me acompañaron a lo

largo de estos años y que, de una manera u otra, colaboraron con el desarrollo y
culminación de esta tesis.

A mis profesores de toda la carrera, a quienes les debo gran parte de mis
conocimientos. Gracias por sus enseñanzas. Sobre todo a aquellos que admiro por
enseñar a través de su amor por esta profesión.

Agradezco a mi tutor, José Dahab, que fue mi docente en la materia “Análisis

y Modificación de la Conducta”, quién desde el primer momento que nos pusimos en
contacto mostró total interés en brindarme su apoyo, transmitirme sus conocimientos
y guiarme. Gracias por dedicarme su tiempo tan valioso, haciéndose espacios en la
agenda para también respetar los míos.

1
 Por último, agradezco eternamente a esta prestigiosa Universidad de Buenos
Aires, por abrirme las puertas del CBC en el año 2012 para comenzar este camino
de aprendizaje y crecimiento personal y hoy me deja ir, envuelta en conocimientos,
con postura y opinión crítica, con los oídos atentos y con ganas de seguir
aprendiendo.

Gracias por formarme tanto en lo académico como en lo cotidiano, como

institución y por el capital humano que la compone. Agradecida con esta facultad
que brinda todo lo necesario para la preparación de un futuro competitivo
formándonos, día a día, como profesionales con ética y personas de bien.

A todos ellos,

Gracias.

Johanna L. Policella.

2
 Duelo normal y duelo patológico: Paradigmas y estrategias de abordaje
y tratamiento.
Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires
Resumen: El objetivo de este trabajo es una revisión teórica acerca de la
diferenciación entre duelo normal y duelo patológico, evaluando los diferentes paradigmas y
tratamientos existentes. El duelo es la reacción emocional que se da ante una pérdida. La
complicación del proceso del duelo, conlleva unas series de manifestaciones clínicas que
comprometen la salud física y emocional de las personas y que, por ello, requieren ser
atendidas por profesionales especialistas que puedan aliviar su sufrimiento consecuente. Se
ha propuesto, tras las evidencias encontradas en la revisión bibliográfica realizada, una
entidad clínica propia de los cuadros más complicados, diferenciada de otros trastornos
psicológicos. A partir de aquí, se podría hablar en un lenguaje común a la hora de definirlo y
evaluarlo, facilitando el desarrollo de estudios y resultados aplicables posteriormente al
ámbito clínico. En referencia al tratamiento del duelo, en la literatura científica se despliegan
un gran número de investigaciones que abordan esta problemática desde las diferentes
orientaciones psicológicas, desde donde se sustentan sus procedimientos y ofrecen
direcciones y líneas de intervención que ayuden abordar la experiencia del duelo.
Palabras clave: Duelo normal - Duelo patológico - Pérdida - Terapia Cognitivo-Conductual -
Etapas del duelo - Afrontamiento – Tratamientos eficaces.

Abstract: The objective of this work is a theoretical review about the differentiation
between normal mourning and pathological mourning, evaluating different paradigms and
existing treatments. Grief is the emotional reaction to a loss. The complication of the process
of grief, involves a series of clinical manifestations that are committed to the physical and
emotional health of people and, therefore, require to be attended by specialist professionals
who may have their own suffering. It has been published, after the evidences in the
researches carried out, a clinical entity typical of the most complicated pictures, the one
differentiated from other psychological disorders. From here we can speak in a common
language when defining and evaluating, facilitating the development of studies and results in
the clinical setting. In reference to the treatment of grief, in the scientific literature a large
number of investigations is developed that addresses this problem from the different
psychological orientations, from where its services are sustained and provides directions and
lines of intervention that help a consolar to the magnitude of this experience.
Key words: Normal grief - Pathological grief - Loss - Cognitive-behavioral therapy -
Stages of grief - Coping - Effective treatments

3
Índice

Agradecimientos 1
Índice 4
CAPÍTULO I 6
1. Introducción 7
1.1. Metodología 7
1.2. Estado del Arte 8
1.3. Marco teórico 10
1.4. Objetivos 11
CAPÍTULO II 12
2. Desarrollo del tema 13
2.1. ¿A qué llamamos “proceso de duelo”? 13
2.2. Definiciones 14
2.3. La pérdida amorosa y la pérdida laboral 15
CAPÍTULO III 17
3. Duelo Normal y Duelo Patológico 18
3.1. Duelo Normal 18
3.1.1. Etapas, fases y tareas del duelo normal 18
3.2. Duelo patológico 22
3.3. Duelo y depresión 23
3.4. ¿Cuándo finaliza el proceso de duelo? 26
CAPÍTULO IV 27
4. El proceso de duelo desde los modelos teóricos en psicología. 28
4.1. Corriente Gestáltico-Humanista 28
4.1.1. Fortalezas y Debilidades del enfoque Gestáltico-Humanista 29
4.1.2. Técnicas terapéuticas 29
4.2. Corriente Sistémica 30
4.2.1. Etapas del duelo familiar 32
4.2.2. Fortalezas y debilidades del enfoque sistémico 33
4.2.3. Técnicas terapéuticas 34
4.3. Corriente Psicoanalítica 34
4.3.1. Fortalezas y debilidades del enfoque psicoanalítico 37
4.3.2. Técnicas terapéuticas 38

4
 4.3.3. Aplicación de la Terapia Interpersonal (TIP) 38
4.4. Corriente Cognitivo-Conductual 39
4.4.1. Fortalezas y debilidades de la corriente cognitiva-conductual 42
4.4.2. Sobre los tratamientos psicológicos eficaces 42
4.4.3. Técnicas terapéuticas 43
CAPITULO V 46
5. Afrontamiento y resiliencia 47
5.1. Sobre las estrategias de afrontamiento 47
5.2. Resiliencia 48
5.2.1. La muerte inesperada: Asociación “Madres del dolor”. 49
CAPITULO FINAL 51
6. Conclusiones 52
7. Bibliografía 55

5
CAPÍTULO I

6
 1. Introducción
La confección de esta Tesis de Grado se desarrolla con el objetivo de darle fin
al camino de aprendizaje realizado en base al plan de estudios de la carrera de
grado Licenciatura en Psicología en la Universidad de Buenos Aires.

La misma se enmarca dentro del área clínica y con ella se pretende

incursionar de forma teórica sobre el concepto de duelo, tanto normal como
patológico (también denominado complicado), así como en los paradigmas y las
estrategias de abordaje y tratamiento.

A lo largo de la vida todas las personas sufren la pérdida de algún ser querido
y, aunque en la mayoría de los casos el duelo se logra superar con el tiempo, en
otras ocasiones se vuelve complicado y es necesaria la ayuda psicológica. Esta
revisión bibliográfica ayudará a comprender cómo funciona la elaboración del duelo
tanto en el sujeto como en la terapéutica. Se propone recopilar la información
existente sobre la problemática para hacer una síntesis sobre los enfoques y
tratamientos posibles para el abordaje de este proceso tan singular en la vida del ser
humano.

1.1. Metodología

La metodología utilizada en el presente escrito es de carácter cualitativo, de

exploración bibliográfica. Se realizó un recorte de los temas seleccionados a tratar y
se comenzó una búsqueda exhaustiva de material académico extraído de
investigaciones, tesis existentes sobre el tema, libros, artículos académicos y
revistas de psicología.

Se procederá a revisar y desglosar los paradigmas en psicología sobre la

problemática del duelo. Por otra parte, se analizarán los alcances y las limitaciones
de los modelos teóricos específicos y de las técnicas terapéuticas que se
desprenden de cada uno de ellos.

7
 1.2. Estado del Arte

“La forma de morir y la forma de realizar un duelo no han sido las mismas
para el ser humano desde el principio de la historia (…) Las guerras en el siglo XX
han redefinido la idea del duelo a partir de una fractura, los que fueron a la guerra
eran hijos de dieciocho años, a quienes se mandaron a las primeras trincheras de
batalla. A partir de estos hechos debemos cambiar la versión reconocida del duelo,
de la versión de la muerte del padre debemos avistar otra versión: la versión de la
muerte del hijo.” (Smud, M.; 2016)

Este cambio en la versión del duelo refiere a la ruptura de la lógica de la ley

natural: que los hijos despidan a los padres primero; frecuentemente cuando esto
sucede de forma contraria o, incluso, sucede de esta forma pero la persona no
posee los recursos necesarios para afrontar la pérdida, la lógica se corre a un lado y
esto puede abrir paso al vacío, la desolación y la incertidumbre. Este autor afirma
que estamos habitados por “nuestros muertos”, que hay una relación con ellos y que
esa relación puede ser mortificante o habilitante para el sujeto.

No es fácil distinguir lo normal de lo patológico, sobre todo en salud mental,

donde confluyen distintas variables como lo son los valores culturales, de género y
de clase social. Oviedo, Parra y Marquina (2006), plantean que el duelo es un
proceso en movimiento en el que el ser humano vivencia una respuesta natural que
implica reacciones psicosociales frente a una pérdida real o subjetiva. Por otro lado,
se evidencia cómo la cultura, la religión y las diversas formas de concebir el mundo,
juegan un papel importante al momento de asumir y vivir un duelo (Oviedo. S; Parra.
F; Marquina. V., 2006)

La publicación del artículo de S. Freud en 1917 ‘Duelo y melancolía’, impulsó

desarrollos teóricos posteriores en relación con la importancia otorgada al "trabajo
del duelo" para aceptar la pérdida; también se cree necesario determinar el rol de los
procesos de afrontamiento en los casos de desadaptación. Por otro lado, las “fases”
del proceso de duelo son incluidas por Bowlby, 1969 y Kubler Ross, 1969; y las
“tareas” de duelo por Worden, 2013.

Entre los autores y fuentes seleccionadas para el presente escrito, se

utilizarán principalmente los aportes brindados por el autor J. William Worden acerca

8
del asesoramiento en el tratamiento del duelo, conceptualizando el duelo normal, los
sentimientos y conductas existentes en dicho período, los objetivos y técnicas de
esta terapia, la naturaleza del duelo complicado y los mediadores que participan de
este proceso, así como también las etapas que forman parte de él. Se trabajará con
los aportes de autores como Aaron Beck (1976) con su teoría cognitiva formulada en
relación al mecanismo de funcionamiento de la depresión, pudiendo ser aplicado a la
problemática del duelo. La terapia cognitiva tiene el propósito de encontrar aquellos
pensamientos distorsionados que resultan disfuncionales para el sujeto, para
trabajar sobre su validez y así arribar a una reestructuración cognitiva, lo que
promoverá en el paciente una mejor adaptación a su ambiente.

Un estudio realizado por Gundel, O’Connor, Littrell, Fort y Lane (2003) sobre
la vivencia del duelo en el cerebro de ocho mujeres, arrojó como resultado que el
duelo está mediado por una red neural que está al servicio de procesos neurales
que actúan sobre diversas partes del cerebro y sus funciones incluyendo el
procesamiento de emociones y la recuperación de los recuerdos. Esta red neural
podría explicar la cualidad personal y subjetiva del duelo y su descubrimiento ofrece
nuevas vías al intento de entender las consecuencias del duelo en la salud y la
neurobiología del apego.

Murray Bowen (1976), dio origen desde el enfoque sistémico a la teoría

familiar de los sistemas para describir las complejas interacciones dentro de la
unidad familiar, la cual puede verse en riesgo cuando surge la pérdida como
amenaza o como hecho. Por otro lado, Sastre, A. desde el enfoque Gestáltico-
Humanista, sostiene que es el significado de la muerte y la comprensión del duelo
como cualquier suceso en la vida, lo que permite concebir la importancia de retomar
la existencia y los sentires de las personas, debido a que en todo hay idiosincrasia,
saber y tradición.

Gran cantidad de investigaciones realizadas recientemente reconocen al

duelo como un fenómeno complejo que incluye niveles biológicos, psicológicos,
sociales y espirituales (Stroebe et. al., 2007)

9
 1.3. Marco teórico

El recorrido del presente escrito se centrará en la conceptualización del duelo

normal y el duelo patológico. Se comenzará por definir el concepto de duelo,
estableciendo distintos tipos existentes, ya que podemos considerar que el duelo es
producido por cualquier tipo de pérdida y no sólo es aplicable a la muerte de una
persona. Por lo tanto el proceso de duelo se realiza siempre que tiene lugar una
pérdida significativa, algo que tiene valor real o simbólico, para el doliente. En cuanto
a esto, se clasificará el duelo ante: la pérdida de una relación afectiva y la pérdida
laboral.

Se realizará una diferenciación entre el diagnóstico de duelo normal y el

correspondiente al duelo patológico, el cuál puede derivar en depresión y, en los
casos más extremos, en suicidio. Se proseguirá a elaborar un diagnóstico diferencial
distinguiendo entre duelo y depresión.

Luego nos dispondremos a abordar los diferentes modelos teóricos sobre el

duelo, realizando un recorrido por las principales corrientes observando tanto
fortalezas y debilidades de dichos modelos, como las técnicas terapéuticas
propuestas por cada uno, a saber:

● Gestáltico-Humanista.

● Sistémica.

● Psicoanalítica.

● Cognitivo-Conductual

Se dedicará un apartado a trabajar las características del duelo por muerte

repentina tomando como muestra de población especial a la “Asociación Madres del
Dolor”, cuyos hijos fueron víctimas fatales de hechos violentos tales como
homicidios, accidentes viales, violencia de género, entre otros.

Para culminar el desarrollo de este trabajo se abordará la resiliencia como

una estrategia de afrontamiento ante la pérdida y las técnicas utilizadas en los
tratamientos del duelo desde la Terapia Cognitivo-Conductual, para lo cual se

10
tomará en consideración la “Guía de tratamientos psicológicos eficaces VOL.I”
propuesta por Pérez Álvarez, M. (2003).

Recientemente, se han logrado importantes avances en la explicación y

comprensión de las rutas y los procesos que desencadenan y mantienen el duelo
complicado, así como en el desarrollo de herramientas de evaluación e
intervenciones clínicas (Maccallum, F. y Bryant, RA, 2013).

1.4. Objetivos

Objetivo general: Realizar una revisión teórica acerca de la diferenciación

entre el duelo normal y el duelo patológico, evaluando los diferentes paradigmas y la
eficacia de los tratamientos existentes.

Objetivos específicos:

● Analizar la concepción del proceso de duelo tomando como base los

aportes del enfoque terapéutico cognitivo-conductual.

● Conocer las características del duelo normal, las etapas que lo

atraviesan y los signos o conductas que indican el final del duelo.

● Conocer las características del duelo complicado o patológico, y

recabar aquellos indicadores de detección y evaluación que permitan su
identificación en la práctica clínica.

● Observar cuáles son las condiciones que derivan en el

desencadenamiento de un cuadro depresivo.

● Examinar las técnicas de tratamiento existentes, revisando sus

fortalezas y debilidades.

● Analizar la resiliencia como estrategia de afrontamiento.

11
CAPÍTULO II

12
 2. Desarrollo del tema

2.1. ¿A qué llamamos “proceso de duelo”?

La muerte y la consiguiente pérdida de un ser querido es uno de los

acontecimientos más impactantes que se produce en la vida de una persona,
convirtiéndose, en algunos casos, en una de las principales fuentes de estrés y
malestar. Es una de las experiencias más traumáticas por las cuales el ser humano
puede atravesar, por el dolor que ocasiona, por lo inevitable y ajeno a nuestro
control, y también por la falta de recursos con las que el sujeto cuenta para
afrontarlo.

“Es un momento de perplejidad donde el mundo se paraliza y se empobrece,

perdemos interés por todo lo que nos rodea, llegando incluso a desconocer nuestras
propias reacciones y emociones” (Blanchard, 2019)

La pena debida a la muerte de un ser querido puede definirse como el

proceso emocional que se produce después de una pérdida, que se acompaña de
manifestaciones en diferentes niveles: conductual, emocional, cognitivo, social y
fisiológico (Worden, J. W., 2013). Sin embargo, también puede ocurrir debido a
muchas otras situaciones en la vida, identificamos entre ellas a la ruptura de una
relación amorosa y la pérdida laboral, entre otros.

Freud identifica los procesos de duelo en sus pacientes y da una primera

definición del término en su texto titulado “duelo y melancolía” (Freud, 1917)
considerándolo como un “afecto normal” ante la pérdida real de un objeto. Por otro
lado, define la melancolía como un proceso patológico que “se singulariza en lo
anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el
mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda
productividad y una rebaja en el sentimiento de sí, que se exterioriza en
autoreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de
castigo.” (Freud, 1917)

13
 Años después, tras la publicación de Bowlby (1969) acerca de su teoría del
apego y posteriormente de su texto “la pérdida afectiva”, se generalizó el uso de los
términos de duelo complicado o patológico (Guillén, 2011).

Cuando nos enfrentamos con la situación de la pérdida, cualquiera sea su

índole, la primera reacción suele ser de negación, evitación y retraimiento. Si bien
esta reacción actúa como una defensa para protegerse del dolor, se entiende que
debe culminar en un período breve de tiempo ya que de no ser así se podría estar
en presencia de un proceso patológico.

El duelo es, por lo tanto, un proceso constructivo, en el que el doliente cierra

una etapa de su vida e inicia otra, en la que atraviesa un periodo de readaptación a
un contexto donde su ser querido ya no está presente (Gardel, 2001, citado en
Sanchez Fuentes, J. M., 2015).

2.2. Definiciones

A lo largo de la historia, diferentes autores han aportado definiciones al

concepto de duelo. A continuación presentaremos algunas de ellas:

- Freud (1917) definió el duelo como una reacción a la pérdida de un ser

amado o de una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, entre otros.

- Ramsay (1977) definió el duelo patológico como un estado de estrés pos-

traumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan recordar la
pérdida.

- Para la A. P. A. (1994) el duelo es la reacción a la muerte de una persona

querida cuando es objeto de atención clínica.

- La Real Academia Española (1995) lo especifica de la siguiente manera: I)

Del lat. dolus, dolor: 1. Dolor, lástima, aflicción o sentimiento. 2. Demostraciones que
se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguien. 3.
Reunión de parientes, amigos o invitados que asisten a la casa mortuoria, a la
conducción del cadáver al cementerio, o a los funerales. 4. Fatiga, trabajo.

14
 - Worden (2013) define al duelo como el proceso de adaptación por el que
pasa una persona que ha sufrido una pérdida.

- Neimeyer (2002) lo define como un proceso personal que nosotros mismos

hacemos, y cuyo desafío fundamental es el intento de reconstruir el propio mundo de
significados.

2.3. La pérdida amorosa y la pérdida laboral

- Pérdida afectiva:

Las pérdidas por rupturas amorosas pueden llegar a causar crisis en las vidas
de las personas, afectando fuertemente a los valores y creencias, provocando
pérdida de la autoestima, disminución del rendimiento laboral y sensación de vacío.

Las relaciones de pareja corresponden a una de las relaciones más intensas

que se pueden establecer entre seres humanos, vínculo de mayor significación fuera
de la familia de origen (Maureira, 2011). Se abre en ellas un espacio de vinculación
en el cual los demás quedan excluidos; así, perder a una pareja es perder una
fuente de seguridad, un sostén. De modo similar, la amenaza de pérdida despierta
ansiedad, y la pérdida efectiva ocasiona pena y tristeza (Bowlby, 1969).

Considerando entonces que la ruptura de pareja es un estresor relevante en

la vida de un ser humano, podemos suponer que la persona puede percibir que
dicha situación sobrepasa sus propios recursos y atenta contra su bienestar
personal (Lazarus & Folkman, 1986).

Las estrategias de afrontamiento son una forma particular de hacer frente a

una situación estresante de acuerdo a las circunstancias, y se pueden clasificar en:
centradas en el problema, donde el sujeto intenta cambiar el medio o el problema
con el objetivo de disminuir la amenaza, modificando o eliminando sus factores; y
centradas en la emoción, donde el sujeto se esfuerza por regular sus emociones que
derivan de la situación, considerando que no es posible modificarla. Lazarus y
Folkman señalan que las estrategias centradas en el problema son más efectivas en
las relaciones pues confieren un sentido de autoeficacia para retos futuros.

15
 Por otro lado, Leick y Davidsen-Nielsen (1991) proponen un modelo de tareas
que deben ser completadas en estos casos para una correcta adaptación. El modelo
consiste en cuatro tareas que no necesariamente deben completarse en un orden
específico, éstas son:

1) Reconocer la pérdida como un hecho.

2) Expresar y liberar las emociones y el dolor relacionados con la pérdida.

3) Reconstruir una nueva realidad, desarrollando atribuciones y nuevas

habilidades para futuros problemas.

4) Dejar de crear expectativas de reconciliación con la pareja perdida e invertir

en nuevas interacciones y relaciones.

- Pérdida laboral:

La pérdida de un empleo ya sea por despido, renuncia o jubilación, produce

en el ser humano diversas reacciones, las cuales son muy similares a las causadas
por el fallecimiento de un ser querido, aunque pueden presentarse en menor
intensidad. De todas maneras, es importante que las personas aprendan a manejar
estas situaciones que además de desencadenar crisis económicas, en muchos
casos, pueden producir crisis emocionales que atenten contra la vida social, familiar
y personal. El trabajo puede convertirse en un espacio de autorrealización, al estar
regulado por lineamientos de tipo social, moral, ético y tener exigencias que
normalizan la convivencia con otros. De hecho, la sociedad propone metas de logro
laboral como un escalón necesario para la felicidad (Lawrence, Freeman, Hartmann,
Maslow, & Skinner, 1946).

El trabajo determina gran parte del pasado de las personas (lo que ha
conseguido), del presente (lo que se hace cada día) y del futuro (lo que se quiere
conseguir) y su pérdida, con frecuencia, hace que tambaleen los cimientos de la
identidad y los planes de vida (Reyes, 1999).

16
CAPÍTULO III

17
 3. Duelo Normal y Duelo Patológico

3.1. Duelo Normal

“El duelo normal, también llamado duelo no complicado, abarca un amplio

abanico de sentimientos y conductas que son normales después de una perdida.”
(Worden, 2013); estas reacciones son mantenidas por un período breve de tiempo,
de 6 a 12 meses aproximadamente.

Las conductas normales en el proceso del duelo (Bellver, 2008; Worden,

2013) comprenden 4 áreas fundamentales:

● Sentimientos: tristeza, ira, culpa y remordimiento, ansiedad, soledad,

fatiga, desamparo, shock, añoranza, emancipación, alivio, insensibilidad.

● Sensaciones físicas: vacío en el estómago, opresión en el pecho,

opresión en la garganta, hipersensibilidad al ruido, sensación de despersonalización,
falta de aire, debilidad muscular, falta de energía, sequedad de boca.

● Cognición: incredulidad, confusión, preocupación, sentido de

presencia, alucinaciones.

● Conductas: trastornos del sueño, trastornos alimenticios, conducta

distraída, aislamiento social, soñar con el fallecido, evitar recordatorios del fallecido,
buscar y llamar en voz alta, suspirar, hiperactividad, llanto, visitar lugares o portar
objetos que recuerden al fallecido, atesorar objetos que pertenecían al fallecido.

Es importante identificar estas características propias del duelo normal y

comprender que únicamente se consideran patológicas en el caso de que se
mantengan en el tiempo, con gran intensidad, o por el grado de malestar que le
generan a la persona.

3.1.1. Etapas, fases y tareas del duelo normal

Hay diferentes maneras de abordar la evolución del proceso de duelo. Los

modelos de etapas y fases (Bowlby, 1969; Kübler-Ross, 1969; Lindeman, 1944;
Neimeyer, 2002) describen al doliente como sujeto pasivo, mientras que el modelo

18
de tareas considera al doliente una persona activa que con su conducta y sus
pensamientos incidirá de forma crucial en el transcurso de su proceso de duelo
(Worden, 2013). Estos modelos son instrumentos para enmarcar e identificar la
manera en que los sujetos atraviesan el proceso del duelo y sus posibles
complicaciones.

Tomaremos como aportes principales las cinco etapas propuestas por Kubler-
Ross (1969) y las cuatro tareas desarrolladas por Worden (2013)

Etapas propuestas por Kubler-Ross (1969):

I. Negación:

La negación consiste en el rechazo de los hechos o la realidad de la

situación. Este mecanismo de defensa busca reducir el impacto que produce la
pérdida para no sufrir más dolor del que estamos preparados para soportar. Se trata
de una respuesta temporal, con utilización de frases a modo de “Esto no me puede
estar pasando a mí”. Si bien es una reacción normal y esperable, es importante
destacar que si esta etapa se prolonga en el tiempo puede ser señal de la existencia
de un proceso patológico.

II. Ira:

En esta fase son característicos la rabia y resentimiento, así como la

búsqueda de responsables o culpables. La ira aparece ante la frustración de que la
muerte es irreversible, ante la aceptación de la realidad de que no hay solución
posible; estos sentimientos de ira pueden proyectarse en todas las
direccionalidades. Una de las adaptaciones más peligrosas en este caso es cuando
la ira es dirigida hacia uno mismo, en estos casos la persona podría desarrollar una
depresión grave o conductas suicidas.

III. Negociación:

En esta fase las personas fantasean con la idea de que se podría revertir o
cambiar el hecho de la muerte. Es común preguntarse ¿qué habría pasado si...? o
pensar en estrategias que habrían evitado el resultado final.

19
 IV. Depresión:

La tristeza profunda y la sensación de vacío son características de esta fase;

no se refiere a una depresión clínica en tanto trastorno psicológico sino a un
conjunto de emociones vinculadas a la tristeza, naturales ante la pérdida de un ser
querido. Algunas personas pueden sentir que no tienen incentivos para continuar
viviendo en su día a día sin la persona que murió y pueden aislarse de su entorno.

V. Aceptación:

Reconocimiento de la situación de dolor y de las limitaciones que conlleva. Se

detiene la búsqueda de culpables, se corre de la posición de derrota, y se asume
una actitud responsable de lucha y supervivencia.

Tareas planteadas por Worden (2013):

I. Aceptar la realidad de la pérdida:

La primera tarea del duelo es afrontar plenamente la realidad de que la

persona está muerta, que se ha marchado y no volverá. Parte de la aceptación de la
realidad es asumir que el reencuentro es imposible. La realización de esta tarea es
imprescindible para seguir adelante. Una manera habitual de protegerse de la
realidad es negar el significado de la pérdida, a modo de verla menos significativa de
lo que realmente es. La negación proporciona un alivio transitorio de la dura realidad
psicológica de una pérdida potencial. Llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva
tiempo porque implica no sólo una aceptación racional sino también emocional. La
persona en duelo puede ser intelectualmente consciente de la pérdida mucho antes
de que las emociones le permitan aceptar la información como verdadera. La
negación desadaptativa se puede trabajar pidiendo a la persona que nos cuente con
todo detalle todo lo sucedido el día de la muerte. Esta tarea es más complicada de
realizar en muertes repentinas e inesperadas, o en la muerte de niños.

20
 II. Elaborar el dolor de la pérdida:

Es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado

sin experimentar cierto nivel de dolor. La negación de esta segunda tarea es
bloquear los sentimientos y negar el dolor que está presente. A veces se detiene
esta tarea evitando pensamientos dolorosos. El objetivo aquí es conseguir que la
persona no arrastre el dolor a lo largo de su vida. Es imprescindible para la
superación del duelo que la persona exprese tal como vive y siente sus emociones,
sin censuras, el paciente debe dejarles espacio y se deben expresar para liberarse
de ellos y así poder elaborar el duelo sanamente.

III. Adaptarse a un mundo sin el fallecido:

El doliente tiene que desarrollar nuevas habilidades, asumir roles que antes
desempeñaba la persona fallecida y realizar actividades que antes hacía con su
compañía. No completar esta tarea tiene como resultado la incapacidad de
adaptarse a la pérdida. Hay tres áreas de adaptaciones: externa (en lo referido a la
vida cotidiana del paciente), interna (sobre la imagen que la persona tiene de sí
misma luego de la pérdida), y espirituales (cómo influye la muerte en las creencias,
valores y supuestos sobre el mundo que la persona albergaba).

Las personas deben adaptarse a una nueva vida sin el fallecido, ocupar roles
que antes no ocupaban, reconstruir su identidad, adoptar nuevas creencias o
reafirmar y modificar las antiguas.

IV. Hallar una conexión perdurable con el fallecido al embarcarse en una vida
nueva:

La persona en duelo debe hallar un lugar adecuado para el fallecido en su

vida emocional, un lugar que le permita seguir viviendo en el mundo de una manera
eficaz. Esta tarea se ve obstaculizada cuando la persona se aferra al apego pasado
y no puede establecer otras relaciones, la vida del paciente “se detiene” en el
momento de la pérdida y no se reanuda.

21
 3.2. Duelo patológico

“El duelo patológico es la intensificación del duelo hasta un punto en el que la

persona se siente abrumada, recurre a conductas inadaptadas o se queda
estancada en este estado sin que el proceso del duelo avance hacia su resolución.
(…) Supone unos procesos que, en lugar de avanzar progresivamente hacia una
asimilación o acomodación, conducen a repeticiones estereotipadas o interrupciones
prolongadas del proceso de curación” (Horowitz y otros, 1980, pág. 1157. Citado en
Worden, 2013)

En la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de la

Asociación Psiquiátrica Americana V (DSM V), se hace referencia a las reacciones
anormales de duelo como “duelo complicado”.

Se tiende a considerar que hay riesgo de duelo patológico cuando el dolor se

prolonga en el tiempo, cuando su intensidad no coincide con la personalidad previa
del paciente, cuando impide establecer nuevas relaciones y cuando el sujeto se ve
incapaz de continuar con su vida diaria, recordando constantemente a la persona
fallecida.

Para estos casos, Worden plantea que es sumamente importante entender

cómo están mediadas las tareas del duelo por diversos factores, ya que es a causa
de estos mediadores que las experiencias de duelo se viven de manera diferente en
cada persona.

Los mediadores a tener en cuenta son:

1) Cómo era la persona fallecida:

Debemos saber algo acerca del fallecido para saber cómo responderá la persona en
duelo.

2) La naturaleza del apego:

En este sentido se deberá tener en cuenta la fuerza del apego, la seguridad que esta
persona le brindaba, la ambivalencia de la relación (la cual puede generar un gran

22
sentimiento de culpa), los conflictos con el fallecido, y la relación de dependencia
que se mantenía con él.

3) Cómo ha fallecido la persona:

Las muertes se clasifican en natural, por accidente, suicidio y homicidio. También se

tienen en cuenta otros factores en relación a la muerte, como la proximidad del
evento, la sorpresividad del estímulo, la presencia de una muerte violenta o
traumática, entre otros.

4) Antecedentes históricos:

Se debe observar si la persona en duelo tiene antecedentes de pérdidas y cómo las

ha afrontado.

5) Variables de la personalidad:

En este aspecto se resaltan factores como la edad y el sexo del paciente, el estilo de
afrontamiento de los problemas, el estilo de apego que la persona ha desarrollado
en su vida, el estilo cognitivo (optimista o pesimista), la fuerza personal (autoestima
y eficacia) y, por último, las creencias y valores con los que se identifica.

6) Variables sociales:

Se trata del apoyo emocional y social que el doliente recibe de los demás,
tanto dentro como fuera de la familia. Esta presencia o ausencia de una red de
apoyo social influye en la dirección de la elaboración del proceso de duelo.

7) Tensiones concurrentes:

Son los cambios y las crisis que se pueden dar luego de la pérdida tanto en la
persona como en el sistema familiar, que provocan desorganización.

3.3. Duelo y depresión

La depresión “clínica” es mucho más acentuada y grave que la depresión

“normal” que experimentan todos los seres humanos ante determinadas situaciones.

23
Es normal y transitorio sentir tristeza cuando muere un familiar, ante problemas
laborales o académicos, ante la imposibilidad de concretar un viaje o una cita.

Sin embargo, cuando la depresión se torna intensa y se presenta de modo

consistente, casi a diario -estén o no presentes los sucesos que generan tristeza- se
dice que la persona padece un trastorno del estado de ánimo. Los trastornos del
estado de ánimo muestran frecuentemente alteraciones del humor o un estado
emocional negativo de carácter prolongado y persistente.

El desorden más común dentro de este grupo es la depresión (Trastorno

Depresivo Mayor según el DSM-IV), un estado en el que la persona se siente muy
triste y pierde el interés en la realización de actividades cotidianas. Aparecen
sentimientos de inutilidad y desesperanza que desembocan en la idea de que la
persona ha fracasado en su vida.

Posteriormente, en el DSM-5, se califica al duelo como un posible

desencadenante que llevaría a un episodio depresivo mayor (DSM-5, 2014), lo que
da lugar a la confusión en cuanto a diferenciar duelo patológico y depresión mayor.

Desde la teoría cognitiva (Aaron Beck, 1976) se formula la “Triada Cognitiva

de la Depresión” que establece que el paciente depresivo presenta un esquema
disfuncional que involucra una visión negativa de sí mismo, del entorno y del futuro.
El paciente se ve a sí mismo incapaz e inútil, considera que el mundo le exige
demasiado, al tiempo que cree que el futuro vendrá acompañado de fracasos y
frustraciones. Dado que la persona con depresión se siente desesperanzada, cree
que el futuro es incontrolable y responde, entonces, con pasividad y resignación.

El duelo tiene características similares a la depresión e, incluso, puede derivar

en ella; por otro lado, también, la depresión suele aparecer como un mecanismo de
defensa frente al proceso de duelo.

En el DSM V-TR (pág. 105), en la clasificación de los Trastornos Depresivos

Mayores, a través de una nota al pie se establece que las respuestas a una pérdida
significativa pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación ante la
pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el Criterio A,
pueden disimular un episodio depresivo. Y aclara que, aunque estos síntomas

24
pueden ser comprensibles o considerarse apropiados ante la pérdida, también se
debería pensar en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la
respuesta normal a la pérdida. Sin embargo, esta decisión requiere del criterio
clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la
expresión del malestar en el contexto de pérdida.

La principal diferencia entre ambos es que, si bien ambos pueden presentar

sintomatología similar (como trastornos del sueño, del apetito o tristeza profunda),
en el duelo no aparece la pérdida de autoestima, o, si aparece, es durante un
periodo breve de tiempo. Para Freud, en el duelo el mundo se ve pobre y vacío,
mientras que en la depresión es la persona la que se siente pobre y vacía.

Además, siguiendo los aportes del DSM- V, la culpabilidad excesiva en el

proceso de duelo disminuye en cuestión de días o semanas y está asociada a los
pensamientos y recuerdos que se tienen del fallecido; puede ir acompañado de
humor y emociones positivas y, por lo general, la autoestima se mantiene. Por el
contrario, en el trastorno depresivo mayor, la culpabilidad está asociada a la
autocrítica o rumiación pesimista, donde son frecuentes los pensamientos de
desprecio por uno mismo; se trata de un estado de ánimo deprimido persistente y la
incapacidad de esperar felicidad o placer.

En casos más graves, si un individuo en duelo llegara a pensar en la muerte,

lo haría pensando en el difunto y en reunirse con él; en el trastorno depresivo mayor,
estas ideas se centran en poner fin a la vida propia por un sentimiento de inutilidad y
de ser incapaz de hacerle frente al dolor de la depresión.

Aunque la mayoría de las depresiones debidas al duelo son transitorias,

algunas de ellas, sobre todo las que persisten durante el primer año de duelo, son
clínicamente significativas y deben ser atendidas profesionalmente.

El tratamiento cognitivo de la depresión tiene como objetivo la

reestructuración de los pensamientos distorsionados que generan malestar en el
paciente. El terapeuta enseña al paciente a reemplazarlos por otros más realistas y
positivos. La modificación de los pensamientos negativos conduce a cambios

25
favorables en el estado de ánimo y a mejorar la visión que posee el paciente de sí
mismo, del entorno y de su futuro.

3.4. ¿Cuándo finaliza el proceso de duelo?

Según Bowlby (1969), el duelo finaliza cuando la persona supera la última

fase del proceso, la restitución. Worden (2013), por otro lado, afirma que el duelo
acaba cuando se realizan las cuatro tareas. Se pueden hallar diversos intentos de
establecer la duración del mismo pero es imposible establecer un plazo fijo para ello.
Además, el proceso del duelo no es lineal, hay avances y retrocesos, por lo cual se
dificulta aún más establecer un período de tiempo fijo para el tratamiento.

Un buen indicador es que el paciente pueda pensar en el fallecido aún con

tristeza pero sin sentir el dolor acompañado de su cualidad desgarradora.

Worden (2013) plantea que, en cierto sentido, el duelo finaliza cuando la

persona recobra el interés por la vida, se siente más esperanzada y vuelve a
revalorizar objetivos futuros, adaptándose a nuevos roles y actividades.

26
CAPÍTULO IV

27
 4. El proceso de duelo desde los modelos teóricos en psicología.

4.1. Corriente Gestáltico-Humanista

La psicología gestáltica plantea que los individuos no perciben sensaciones

aisladas, sino que, por el contrario, cuando perciben, tienen una sensación de
totalidad. Wertheimer (1925), uno de los psicólogos exponentes de dicha teoría,
señaló que la percepción tiene un carácter de totalidad, y que una Gestalt se
destruye en el momento en donde se dirige a comprenderla y a su vez analizarla. La
psicología de la Gestalt desarrolló dos conceptos: el primero, que la percepción está
organizada, y el segundo, que dicha organización se orienta a ser como lo permitan
las situaciones estímulo.

En cuanto al abordaje desde la psicoterapia Gestalt, se profundiza en la

conciencia de lo que ocurre en el instante: a nivel afectivo, mental y corporal, de
forma integrada. El presente es tomado como una experiencia completa que
contiene el recuerdo, experiencias anteriores, anticipaciones, proyectos, entre otros.
En comparación a otros enfoques, profundiza en la diferencia entre conciencia y
experiencia. A modo de ejemplo, trata de que la persona vivencie lo que siente, que
lo experimente en el “aquí y ahora”, sin que hable acerca de eso (Martín, 2013).

Desde la perspectiva humanista, partiendo de la Terapia Gestalt, se plantea

que el duelo se presenta como un proceso para equilibrar la interacción del ser
humano con su entorno, en la medida en que se busca armonizar su condición de
vida frente a la pérdida del ser querido. Sastre, A. (2012), sostiene que es el
significado de la muerte y la comprensión del duelo, como cualquier suceso en la
vida, lo que permite concebir la importancia de retomar la existencia y los sentires de
las personas, debido a que en todo hay idiosincrasia, saber y tradición. Por tanto, la
construcción cultural de cada ser humano influye directamente en la relación de éste
con el mundo que le rodea, y el duelo permite que el ser busque apoyo en lo externo
para suplir las faltas que deja la muerte de un ser querido.

Elisabeth Kübler-Ross (1969), en su libro “On death and dying”, retoma la

teoría de la Gestalt al plantear las cinco etapas del duelo (mencionadas
anteriormente), que no se atraviesan en un orden pre-establecido, sino que el

28
proceso permite un aprendizaje, comprendiendo que es posible convivir con la
pérdida y continuar con la realidad en donde el fallecido no estará más y, por ende,
influirá en las diferentes dimensiones de la vida de la persona: psicológica, física,
social y espiritual.

Desde la Terapia Gestáltica se concibe la comprensión del duelo como un

proceso, se considera importante que la persona viva un proceso de introspección,
en el que encuentre en sí mismo los recursos y elementos necesarios para
recomponer un nuevo equilibrio. El objetivo de la terapia desde este enfoque será
cerrar situaciones inconclusas por parte de la persona que sufre esta problemática.

4.1.1. Fortalezas y Debilidades del enfoque Gestáltico-Humanista

- Fortalezas: 1) No etiqueta al paciente. 2) No se centra en la enfermedad,

sino más bien en generar salud desde las potencialidades que posee la propia
persona.

- Debilidades: La terapia gestáltica presenta ciertas limitaciones, expuestas

por García Morilla (2018). 1) No existen tratamientos protocolizados. 2) Hay pocos
ensayos controlados aleatorizados acerca de la eficacia de dicha terapia y los
mismos son de muy baja calidad metodológica. Por lo tanto, sin protocolos de
intervención, no es posible realizar un análisis antes y después de la intervención
terapéutica.

4.1.2. Técnicas terapéuticas

Lukas (2008), retoma la teoría de Víktor Frankl (1991) sobre logoterapia,

afirmando que sólo se logrará aceptar lo que sucede enfrentándose a la situación y
afirma que es así como se encuentra la paz interior. En cuanto a esto, algunas
herramientas logoterapéuticas que apoyan el camino de crecimiento en la crisis, son
las siguientes:

I. Clarificación

Esta técnica es especialmente importante en la fase inicial donde hay

confusión. El diálogo socrático es una valiosa técnica logoterapéutica indispensable
para este propósito. Se hacen preguntas como: ¿Qué nombre le pones a tu crisis?,

29
¿Qué la desencadenó?, ¿Qué implica en las distintas áreas de tu vida?, ¿Qué
consideras que te toca aprender con esto?, ¿Qué estás dispuesto a hacer para
aprenderlo?, ¿Con qué recursos contás para enfrentarla?, entre otras. Son
cuestionamientos que guían a la persona a encontrar respuestas que, poco a poco,
clarifican su estado de confusión, al tiempo que la contactan con su libertad y
responsabilidad.

II. Expresión y manejo de sentimientos

Comprender que el caos emocional es natural en este proceso, brinda

tranquilidad y reduce las ansiedades. Desde las creencias aprendidas en la familia y
la cultura, algunas personas tienden a reprimir los sentimientos en lugar de
exteriorizarlos mediante la expresión y el desahogo. Esta técnica se trata de
impulsar al paciente a liberar la energía del enojo, por ejemplo mediante descargas
físicas, que evita que los sentimientos se conviertan en una ansiedad paralizante.

III. La silla vacía

El participante proyecta imaginariamente en la silla vacía a una parte de su

personalidad, una persona ausente, un sentimiento o una situación determinada con
la que tiene un conflicto, comenzando así un dialogo. A continuación, siguiendo la
consigna del terapeuta, pasará a ocupar la silla vacía cambiando de rol; así se
establece un dialogo a expensas de cambiar de sillas y cambiar de roles. Esta
confrontación permite al paciente enfrentarse a conflictos tanto actuales como del
pasado.

4.2. Corriente Sistémica

Este enfoque surge a raíz del interés de los terapeutas por obtener más
información sobre la persona que acude a la consulta, por lo cual se comienza a
entrevistar al grupo familiar. Se desplaza el foco desde lo intrapsíquico y lo singular
del proceso, hacia las relaciones presentes en los componentes de la familia y se
comienza a interrogar acerca de cómo influyen estas relaciones en la formulación de
una patología en el paciente. Las teorías sistémicas ponen de manifiesto hasta qué

30
punto los factores personales, familiares y culturales son fundamentales y le dan un
perfil único a cada proceso de duelo.

Un sistema familiar se compone de un conjunto de personas relacionadas

entre sí, que forman una unidad frente al medio externo. La terapia
sistémica entiende los problemas desde un marco contextual y se focaliza en
comprender y cambiar las dinámicas de las relaciones en las que se encuentra
inmerso el sujeto. Dentro de un sistema, en este caso la familia, hay reglas implícitas
que determinan los roles y comportamientos que van a tener lugar.

En cuanto al método de abordaje aplicado al duelo, la terapia sistémica se

caracteriza por ser un enfoque de solución de problemas práctico y no
esencialmente analítico. Se centra en identificar los patrones disfuncionales dentro
del comportamiento del grupo familiar para generar una modificación en ellos y
favorecer la adaptación de cada uno de los integrantes a un nuevo orden de
funcionamiento luego de la pérdida.

No necesariamente deben estar presentes todos los que componen este

sistema, también puede trabajarse de manera individual con el sujeto, en búsqueda
de que se produzca un cambio de los procesos de comunicación e interacción, en
tanto comprendiendo que éstos no son ajenos al contexto del sistema del que forma
parte y que toda intervención debe estar dirigida hacia la modificación de los
aspectos disruptivos del conjunto total. Es relevante que el terapeuta observe las
facetas fuertes y los recursos que poseen sus miembros para generar una sensación
de control interno del cambio, orientándolos a resolver los problemas por sí mismos.

Bowen (1976) desarrolla la “teoría familiar de los sistemas” y define a la

familia como un sistema que incorpora una combinación de variables
interdependientes entre sí, a saber: variables emocionales y relacionales, siendo las
primeras aquellas fuerzas que subyacen al funcionamiento del sistema y las
segundas las que determinan el modo en que se expresan las emociones.

Desde esta corriente se entiende al duelo como el proceso de aprender a vivir

con la ausencia desarrollando nuevos modos de vinculación con ese otro que ya no
está. Durante este proceso, se abre paso a la posibilidad de reconstruir todos

31
aquellos significados personales que se vieron afectados luego de la pérdida. El
concepto de terapia sistémica familiar propuesto por este autor se basa en la
creencia de que la familia es una unidad de interacción en la que todos los miembros
se influyen entre sí. No es suficiente tratar a una persona en su relación con
el fallecido sin tener en cuenta la relación de éste con toda la red familiar. Las
características de los miembros individuales ayudan a determinar el carácter del
sistema familiar, pero este sistema es más que la suma de sus
características individuales.

Desde el punto de vista sistémico, la pérdida o amenaza de pérdida de un

miembro es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema (Bowen, 1976). Si el
sistema tiene los recursos necesarios para afrontarla, se producirá un cambio
adaptativo; en el caso contrario, correría riesgo de derrumbe. En este proceso, es
común que surjan conductas defensivas de la integridad familiar que apuntan a una
reorganización luego de la pérdida.

4.2.1. Etapas del duelo familiar

I. Aceptación familiar de la pérdida, permitiendo y favoreciendo la expresión de

la aflicción de todos los miembros de la familia

En esta primera etapa tienen predominante importancia los rituales: los

velatorios, cremaciones, entierros y visitas de familia y amigos, entre otros. Estos
van a favorecer la aceptación de la perdida, y crear un contexto adecuado para la
expresión emocional. Las complicaciones surgen cuando se focaliza el duelo en un
sólo miembro de la familia, dificultando que los demás miembros manifiesten su
propio proceso de duelo.

II. Reagrupamiento y encastillamiento de la familia para permitir la

reorganización familiar: redistribución de la comunicación interna y de los
roles familiares

El duelo es el proceso de reorganización familiar en el que es necesario

redefinir los canales de comunicación y distribuir los roles familiares, es un proceso
que afecta a la propia estructura de la familia, por lo que ésta debe adoptar una
conducta defensiva que le permita afrontar este proceso con el menor desgaste

32
posible. Esto supone además aceptar definitivamente la pérdida del ser querido, lo
que añade las dificultades propias de la aflicción que causa esta renuncia.

III. Reorganización de la relación con el medio externo.

Tras la reorganización interna, debe seguirse el mismo proceso con el medio

externo, abriendo nuevos canales de comunicación y reasignando roles. Esta etapa
se produce cuando la familia se siente con la suficiente estabilidad como para
comenzar a abrirse al exterior, rompiendo su asilamiento.

IV. Reafirmación del sentimiento de pertenencia al nuevo sistema familiar que

emerge del antiguo, y aceptación del comienzo de una nueva etapa familiar.

La etapa final del duelo familiar está marcada por la aceptación de sus
miembros de una nueva estructura familiar reorganizada. Se han creado nuevos
canales de comunicación y otros miembros juegan los papeles que correspondían al
difunto. Esto no significa olvidarse de la persona fallecida, sino resituarla
emocionalmente de manera adecuada. La figura del fallecido formará parte de la
historia de la familia, pero debe dejar de tener influencia directa en el funcionamiento
de ésta.

El objetivo terapéutico es cambiar la organización familiar, los límites entre

subsistemas y jerarquías, incorporando una diversidad de estrategias en la vida de
la familia que no permiten que se establezcan los modelos de rigidez y rutina
crónicas que caracterizarían un sistema patológico.

4.2.2. Fortalezas y debilidades del enfoque sistémico

- Fortaleza: La intervención familiar optimiza los recursos y los resultados al

brindar apoyo social, facilitar un espacio de encuentro donde expresar pensamientos
y emociones, normalizar las manifestaciones del duelo, romper el aislamiento y
ofrecer modelos entre iguales.

- Debilidad: Durante los períodos de activación del duelo se anima a los

miembros de la familia a compartir sus experiencias emocionales y a reaccionar
empáticamente ante las emociones expresadas por los demás. Los miembros de
una familia a veces están poco dispuestos a realizar un asesoramiento con todo el

33
grupo. Al usar este procedimiento, se encuentra una enorme cantidad de resistencia
y negación por parte de la familia que, si no se supera, afecta al desempeño del
grupo familiar completo.

4.2.3. Técnicas terapéuticas

Dentro de las técnicas utilizadas desde el enfoque sistémico aplicado al

duelo, se utilizan redefiniciones, connotaciones positivas y tareas directas. Se
acude a dos tipos de connotaciones positivas: Por un lado, cuando existen
problemas para identificar soluciones eficaces, se puede modificar el
punto de vista que los pacientes tienen del problema, otorgándoles un nuevo
significado, agregando motivaciones positivas a las conductas relacionadas con el
síntoma. Por otro lado, otra clase de connotación positiva es la que se utiliza cuando
se acerca la intervención final, para resaltar los recursos positivos de afrontamiento
que fueron surgiendo tanto a lo largo de las sesiones como fuera de las mismas.

Se puede aplicar el uso de objetos que pertenezcan o recuerden al fallecido,

hacer que la persona traiga fotos, videos, ropa, cartas escritas por él, entre otros;
otra técnica es hacer que el paciente escriba cartas al fallecido o realice dibujos
expresando sus pensamientos y sentimientos. Esto puede ayudar a arreglar los
asuntos pendientes y a expresar las cosas que se necesite decir; El “Role Playing”
es otra técnica que resulta de utilidad para ayudar a las personas a representar
diferentes situaciones que temen o sobre las que sienten malestar para desarrollar
sus habilidades de forma adaptativa. El terapeuta puede participar en el “role
playing” ya sea como facilitador o para modelar posibles conductas nuevas en el
cliente.

4.3. Corriente Psicoanalítica

“El duelo, es por regla general, la reacción frente a la perdida de una persona
amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un
ideal, etc.” (Freud, 1917, p.241).

Freud (1917), habla de pérdidas que, si bien no todas son tangibles, como los
ideales, al perderlos por determinadas situaciones enfrentan al sujeto con una falta,

34
un duelo, por aquello que en cierto momento tenía un sentido, un valor determinado
y ya no está. Este autor plantea que el duelo es un afecto normal, pero que trae
consigo graves desviaciones en la vida psíquica. Las mismas se traducen en una
serie de intensos y contradictorios sentimientos que pueden ir desde la ira hasta la
más terrible desolación, lo que muchas veces es confundido con la depresión.

Como consecuencia de la terrible pérdida, surge la incapacidad de elegir un

nuevo objeto amoroso, porque ello equivaldría a sustituir al desaparecido, y llevaría
al alejamiento de toda actividad no conectada con la memoria de éste. El dolor del
duelo sería la consecuencia del deseo de reunión con el fallecido, y la ansiedad
inicial se debería a una ausencia de la persona amada. Aunque esta inhibición y
restricción del Yo era la expresión de la entrega total al duelo, olvidándose de otros
propósitos e intereses, Freud creía que era necesario dejar pasar un cierto tiempo,
antes de poder volver a sentir el mandato de la realidad que devolvería al Yo la
libertad de su libido, desligándose del objeto perdido y dirigiéndose a otro objeto
nuevo.

Si el conflicto fuese muy intenso podría dar lugar a situaciones patológicas,

que pueden pensarse en relación a la melancolía. Esta tiene las mismas
características del duelo, pero se caracteriza especialmente por la perturbación del
sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones,
pudiendo llegar hasta una delirante expectativa de castigo.

Por otra parte, Melanie Klein en "El duelo y su relación con los estados
maníaco - depresivos" (1940), explica que toda pérdida reactiva angustias y
sentimientos de culpa infantiles, y que dependerá de cómo haya elaborado el
lactante estas pérdidas -el pecho en primer lugar- la adecuada o inadecuada
resolución de los inevitables duelos posteriores.

El niño comienza a relacionarse con aquellas figuras más próximas y se

produce un proceso de internalización, primero de la madre, luego del padre y de
otras personas cercanas a él. Incorporando a estas figuras, las sentirá dentro de sí
vivas; en su mente son objetos internalizados. Se conforma un mundo interno en el
inconsciente del niño que corresponde a las experiencias reales y a las experiencias
del mundo exterior, que también se ven afectadas por sus propias fantasías. Klein

35
enuncia que la persona que transita un duelo siente pena por la pérdida real de la
persona amada, pero la pena se vive de manera más intensa por las fantasías
inconscientes de haber perdido, junto con la persona amada, a aquellos objetos
buenos internos, los cuales fueron internalizados, como mencionamos
anteriormente, en el desarrollo temprano del niño. El mundo interno parece
desgarrarse y el sujeto siente que predominan en él los objetos internos malos. Para
Klein, la elaboración de duelos importantes conlleva la reelaboración de duelos
previos, es decir de las formas de separación con los objetos primeros, lo cual
genera en el sujeto en duelo una revolución de su mundo interno.

M. Klein remite a Freud cuando habla del "juicio de realidad" (el

reconocimiento y aceptación de la realidad de la pérdida) como parte del proceso de
duelo y lo jerarquiza como el método más importante para vencer los estados de
duelo. Esta autora destaca, por otra parte, los aspectos positivos y creativos del
duelo: junto con el dolor experimentado, surge el amor por el objeto, y el sujeto
siente que la vida seguirá existiendo a pesar de todo y que el objeto amado perdido
puede ser conservado internamente. En esta etapa, dice Klein, el duelo puede
hacerse productivo.

Bleichmar (2013) con relación al duelo patológico, se pregunta por qué un

sujeto queda fijado a un objeto que perdió sin poder dejar de pensar en él, por qué
su vida emocional gira en torno a eso que perdió, por qué no puede relacionarse con
un nuevo objeto y qué tendría que modificar para aceptar la pérdida y no quedarse
fijado a eso que ya no está. El autor explica que en situaciones de duelo patológico
sea por la defunción de un ser querido, o por situaciones en donde se pierde al
objeto amado o significativamente importante lo que aparece en primer lugar, como
sentimiento primordial, es la culpa. El sujeto doliente siente que si deja de pensar en
el objeto de amor que perdió, lo estaría traicionando, no puede remplazarlo porque
esto sería vivido como falta de honestidad. El mandato superyoico de “serle fiel al
muerto”, obliga a que el sujeto mantenga contacto con él, sin poder dejar de
extrañarlo. En el duelo normal se recuerda al objeto perdido, pero en el caso del
duelo patológico se extraña al objeto perdido por culpa. Para disminuír este
sentimiento que el superyó culpabilizante lo obliga a sentir, el deudo tiene que seguir
penando al muerto.

36
 En el tratamiento que se lleva a cabo con un sujeto en duelo, al igual que en
otras situaciones, es fundamental la observación y la escucha activa, un
acompañamiento que posibilite el decir aquello que hasta el momento permanecía
en silencio y que lleva al debilitamiento del sujeto en duelo. La terapia, desde la
perspectiva psicoanalítica buscará hacer consciente lo inconsciente y levantar el
velo de las resistencias.

Según Freud el trabajo que se impone tanto al médico como al paciente, es

muy difícil, pero es necesario realizarlo para poder cancelar aquellas resistencias
internas. A partir de la superación de estas, se irá modificando la vida anímica del
sujeto de forma duradera, lo cual permite estar protegido frente a nuevas amenazas
de enfermar.

Alizade (1995) expone que el tratamiento analítico busca abrir al sujeto un

lugar de exploración de sí mismo en un primer momento, para luego reconocer los
espacios psíquicos intactos y trabajar allí; las potencialidades del sujeto están
dormidas, esperando que algo pase para ponerse en acción. Algunos sujetos no se
interesan por saber nada acerca de sus potenciales, otros chocan con obstáculos
que impiden el movimiento de su vida y el conocimiento de esas potencialidades.

4.3.1. Fortalezas y debilidades del enfoque psicoanalítico

- Fortalezas: 1) El espacio analítico favorece el pensamiento, la experiencia

emocional y la autoreflexión. 2) El peso que, a diferencia de otras corrientes, se le
atribuye a la infancia en el desarrollo psíquico y de la personalidad. 3) Introduce el
estudio sobre la importancia de la sexualidad en la vida del ser humano y en la
infancia.

- Debilidades: 1) Es una terapéutica de muy extensa duración. 2) El

psicoanálisis considera que el Inconsciente determina gran parte de nuestro
comportamiento y que el pasado tiene una influencia decisiva en nuestro presente.
Esto podría resultar disfuncional para aquellas personas que no estén preparadas
para enfrentarlo. 3) Se le critica el hecho de que se basan en teorías obsoletas e
hipótesis que no tienen apoyo empírico.

37
 4.3.2. Técnicas terapéuticas

I. Asociación Libre:

Es el método básico del tratamiento del psicoanálisis, en donde el paciente en

un ambiente tranquilo expresa sin juzgar sus ideas, recuerdos, deseos y anhelos y el
psicoanalista decide en qué momento hace énfasis en alguno de los temas que el
paciente verbaliza y que tienen alguna relación con su malestar.

II. Interpretación de los Sueños:

También llamado camino real al inconsciente, donde el paciente expresa lo

soñado, lo cual se interpreta como deseos reprimidos. Freud destaca dos contenidos
de los sueños con los cuales se va a trabajar: el contenido manifiesto, que parece
incoherente pero presenta una historia narrativa; y el contenido latente, que se
refiere al significado del sueño manifiesto.

III. Manejo de la transferencia:

La transferencia es un elemento crucial en el camino a la cura. Es la función

psíquica mediante la cual un sujeto transfiere inconscientemente y revive, en sus
vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles
reprimidos, hacia otra persona. Es la herramienta fundamental con la que cuenta el
analista para poder conducir el tratamiento. Se debe procurar trabajar sobre ella y
evitar se transforme en obstáculo.

4.3.3. Aplicación de la Terapia Interpersonal (TIP)

Una vertiente contemporánea que, a la vez, conserva nociones del

psicoanálisis e integra constructos de otras vertientes es la terapia interpersonal. Es
un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado que pone el énfasis
en la relación existente entre las emociones y las relaciones interpersonales. Se
trata de poner la atención sobre el área problema del paciente para luego rever y
consolidar los logros. La pérdida de una persona importante constituye un estrés
interpersonal severo que puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es
definido como la muerte de otro significativo; otras pérdidas como la pérdida del
trabajo, de los ideales, y divorcios son categorizadas como transición de rol.

38
 Para facilitar el proceso de duelo, el terapeuta alienta a la catarsis,
explorando al mismo tiempo el significado de la pérdida para el paciente, los
aspectos positivos y negativos de la relación y el vacío que la muerte ha dejado en la
vida del paciente. Una vez que los pacientes han reconocido la aflicción como una
conexión adecuada con su estado depresivo, frecuentemente pueden elaborar el
duelo con la ayuda del terapeuta.

Mientras el proceso de duelo continúa, el terapeuta puede ayudar al paciente

a encontrar apoyos y relaciones alternativas para cubrir las necesidades de la
relación perdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir completamente
esta pérdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses,
desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria.

Otra área problema planteada por la TIP, como mencionamos anteriormente,

es la llamada “Transición de rol”. Esta área engloba cualquier cambio en el rol
interpersonal de la persona: formación de pareja-separación, ser empleado-perder el
trabajo. Estas situaciones representan cambios desconcertantes en la identidad de
las personas, quienes, probablemente, se focalicen en las desventajas del cambio
en lugar de las nuevas oportunidades que se presentan. El objetivo de esta
intervención es identificar el problema, elegir un plan de acción relacionado a éste y
modificar las expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolución
satisfactoria.

“Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a entender la transición de

rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas), así como facilitarle una
mejor adaptación a la nueva relación interpersonal.” (Markowitz, J. C., Weissman, M.
M. 1995.)

4.4. Corriente Cognitivo-Conductual

La Terapia Cognitiva parte de la idea de que toda conducta (adaptada y

desadaptada) es aprendida y puede modificarse mediante los principios del
aprendizaje. De esta forma, en lugar de indagar acerca de posibles conflictos y
estructuras subyacentes, los terapeutas de conducta empezaron a centrarse en la

39
conducta observable y el ambiente en el que se produce. Las actitudes, creencias,
expectativas, atribuciones, constructos y esquemas cognitivos son tratados como
formas de conducta sujetas a las leyes de aprendizaje.

Entre los creadores de esta terapia se encuentra Albert Ellis, quien desarrolló
la terapia racional emotiva conductual. La terapia racional-emotiva-conductual
(TREC), parte de la idea que las perturbaciones emocionales están provocadas
frecuentemente no por las situaciones ambientales en sí mismas, sino por la
interpretación que el paciente hace de las mismas. El objetivo de la TREC es el
cambio de patrones de pensamiento irracional que el paciente tiene y que interfieren
con su bienestar.

La Terapia Cognitivo Conductual persigue la comprensión de los procesos

cognitivos mediacionales que ocurren en el individuo dentro del curso del cambio
conductual. Esta corriente se aboca principalmente a modificar comportamientos y
pensamientos.

En el caso del duelo, se cree que el sujeto mantendría un esquema cognitivo

ligado a la relevancia de la persona perdida y errores cognitivos como la
maximización de recuerdos negativos y minimización de recuerdos positivos y la
visión catastrofista sobre lo mala que es la vida sin el fallecido.

Está orientada hacia el presente, se investiga el funcionamiento actual y no

hay mayores exploraciones del pasado, no obstante, se hace una historia clínica y
se pone énfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y las
conductas.

El último objetivo de la terapia consiste en lograr una reestructuración

cognitiva, es decir, rediseñar, remodelar, cambiar el sistema de pensamientos,
ideas, creencias que presenta el paciente a fin de transformarlas en más racionales,
más realistas, más funcionales. Para cambiar los estados emocionales negativos es
muy importante aprender a identificar los pensamientos automáticos ya que son los
que anteceden al disparo de las emociones y, en parte, provocan que esas
emociones sean negativas.

40
 La intervención terapéutica en Terapia Cognitivo-Conductual se estructura en
tres pasos: El primero contempla la evaluación cuidadosa del caso, se refiere al
momento de formular hipótesis explicativas acerca de los problemas que trae la
persona y trazar los objetivos del tratamiento. Esas hipótesis conducen a la segunda
fase, la intervención propiamente dicha, vale decir, el empleo de técnicas
terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados. Finalmente, la tercera
fase, el seguimiento, consiste en la evaluación de la aplicación del programa
terapéutico y la realización de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los
cambios (Dahab, J., Minici, A., & Rivadaneira, C., 2001).

En el caso de la Psicoterapia Cognitiva con respecto al duelo patológico

encontramos el modelo de Bowlby (1969), basado en su teoría del apego, que
consta de tres grupos de variables esenciales: primero las características personales
de la persona que sufrió la pérdida, segundo sus experiencias infantiles y tercero el
procesamiento cognitivo de la pérdida. Con respecto a las características
personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a
desarrollar duelos patológicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas
cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus
relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otras; y aquellas que
afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los
vínculos afectivos.

Estos tres grupos de personas ante la pérdida del ser querido reaccionan con
culpa y autocríticas por el suceso; reacción que, de prolongarse, produciría el duelo
patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de
vincularse a sus cuidadores debido a determinadas experiencias y, posteriormente,
podrían reproducir relaciones similares y reaccionarían a la pérdida con un intenso
sentimiento de culpa.

Siguiendo esta explicación concluimos en los 3 objetivos de ésta: 1- Facilitar

la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto.2- Facilitar la expresión de las
circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato de las relaciones con el
difunto; y 3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva del
procesamiento de informaciones previamente excluidas.

41
 4.4.1. Fortalezas y debilidades de la corriente cognitiva-conductual

- Fortalezas: 1) La TCC. es un ámbito de intervención en salud que trabaja

con respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de
carácter aprendido; es decir que alberga un enfoque multidimensional sobre la vida
del individuo. 2) Al tratarse de un ámbito de mejora de la salud, la TCC cuenta con
técnicas y programas específicos para diferentes problemas y trastornos, cuya
aplicación cuenta con un tiempo limitado en comparación con otras psicoterapias a
largo plazo. 3) Es la terapia que cuenta con mayor cantidad de estudios controlados
de eficacia clínica.

- Debilidades: 1) En algunos casos, no hace foco en la parte existencial,

“espiritual” o del inconsciente de la persona. 2) El estilo del terapeuta más directivo
choca con otros estilos donde el terapeuta actúa acompañando a la persona en su
proceso de autoexploración y crecimiento personal.

4.4.2. Sobre los tratamientos psicológicos eficaces

En la literatura se han documentado, en líneas generales, cómo los autores

descartan realizar cualquier tipo de intervención rutinaria con las personas que están
viviendo un duelo normal. Se considera que cualquier actuación que se realice en
estos casos, puede interferir su curso natural y dificultar el desarrollo de las
estrategias propias que las personas ponen en marcha para afrontar y elaborar el
proceso. Por el contrario, los tratamientos para personas con criterios de alto riesgo
y las intervenciones especializadas, cuando el duelo se ha complicado, han
mostrado resultados más alentadores. Es difícil encontrar programas específicos
que se hayan diseñado para tratar el duelo. Según los estudios realizados, la
orientación que muestra tener más apoyo empírico, es la que lo aborda desde la
terapia cognitivo-conductual.

Los autores, partiendo de la consideración del duelo complicado como una

entidad clínica específica y ante la evidencia de la falta de resultados en el
tratamiento del mismo, diseñan un tratamiento específico uniendo diferentes
técnicas que han resultado eficaces en el tratamiento de otros trastornos con los que
el duelo complicado comparte algunas características. Este tratamiento llamado por

42
los autores Tratamiento del Duelo Complicado (CGT, Complicated Grief Treatment)
se inscribe dentro del marco teórico proporcionado por el modelo dual de
afrontamiento de la pérdida donde se tienen en cuenta los estresores asociados a la
pérdida. Este modelo de afrontamiento lo nombraremos más adelante.

Estas aportaciones estimulan el desarrollo de estudios en esta línea, ante la

necesidad de contar con investigaciones bien establecidas y diseños prospectivos,
que permitan aportar más conocimientos y direcciones que los profesionales puedan
tomar, para ofrecer el soporte y acompañamiento más adecuado de las personas
que están viviendo este proceso.

Se han incluido, además, las técnicas de la terapia interpersonal que han

demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la depresión, ya que ambos
trastornos comparten síntomas como la tristeza, reducción de la actividad social o la
culpa. También se han incluido técnicas de la terapia cognitivo-conductual para la
elaboración del trauma dada la existencia de síntomas similares a los aparecidos en
el trastorno por estrés postraumático como la incredulidad, imágenes intrusivas y
conductas de evitación, así como diferentes estrategias cognitivas para trabajar el
estrés específico producido por la pérdida.

4.4.3. Técnicas terapéuticas

En Octubre de 1998, Vicente E. Caballo, en su Manual de Técnicas de

Terapia y Modificación de Conducta menciona algunas de las principales técnicas:

- La auto-observación: Para que el paciente se de cuenta de los mecanismos

psicológicos que están funcionando.

- La identificación de los lazos entre la cognición, el afecto y la conducta.

Examen de la evidencia a favor y en contra de los pensamientos automáticos con el
fin de sustituirlos por otros más funcionales.

- Llevar acabo “intentos” para comprobar los pensamientos automáticos. La

determinación de las principales actitudes disfuncionales que están operando,

43
basándose en los pensamientos automáticos identificados y que predisponen a una
persona a distorsionar las experiencias.

- Preguntas: el preguntar de forma adecuada es esencial para obtener una

imagen no sesgada de las circunstancias que rodean al paciente, con el fin de
desarrollar empatía y llegar a una conceptualización específica y concreta del
problema del paciente. Estas deberán utilizarse para clarificar el significado de las
verbalizaciones del paciente de modo que se eviten los malentendidos.

- Programación de actividades de dominio-agrado: por ejemplo reemplazar las

visitas al cementerio por actividades agradables.

- Exposición simbólica: Ordenar una habitación como si el paciente viviera los

momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos,
despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.

- Exposición y prevención de respuestas de evitación: Consiste en verbalizar

los recuerdos en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación
libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.

- Amplificación de sentimientos: Consiste en la expresión de sentimientos

positivos o negativos hacia la persona desaparecida.

- Juego de roles: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y, a

menudo, conflictivas, respecto a la relación con el fallecido; de modo que se puedan
experimentar cogniciones y emociones relevantes y que han sido evitadas.

Ramsay también elaboro una lista de una serie de técnicas cognitivas y su

objetivo es revisar la validez de las cogniciones y significados que el sujeto da a la
experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones más ajustadas a
la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto
o difunta. Estas técnicas serían:

44
- Decatastrofizar: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos
catastróficos si el sujeto o sujeta afronta determinados recuerdos o situaciones.

- Reatribución: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para explicar su

culpabilidad y se revisan las evidencias paraexplicaciones alternativas más
plausibles.

- Autoaceptación: Se trabaja con el sujeto, sus exigencias y autocríticas por

haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (estados agresivos, odio,
etc.) y se diferencia entre estos y la persona global. Siguiendo la evaluación clínica y
su tratamiento el terapeuta deberá centrar sus objetivos en la valoración del duelo, si
la persona que recurre a terapia genera un duelo ya sea normal o patológico, el
terapeuta deberá ir en busca de dos objetivos centrales: el primero consiste en la
facilitación normal del duelo y el segundo es el tratamiento de los trastornos
asociados.

- Red de apoyo social: La compañía de familiares y amigos facilitarían la

realización de las tareas.

- Tratamiento farmacológico: Se verá influenciado por terapeuta, en el caso de

los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el
desarrollo del duelo normal, mediante una sedación excesiva que puede provocar
una indeseable reacción de culpabilidad en el enfermo; La prescripción de un
antidepresivo, deberá retrasarse un período de tres meses siendo exigible que el
cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.

45
CAPITULO V

46
 5. Afrontamiento y resiliencia

5.1. Sobre las estrategias de afrontamiento

Lazarus y Folkman (1984), definen el afrontamiento como un conjunto de

estrategias cognitivas, conductuales y emocionales constantemente cambiantes que
sirven para hacer frente al estrés que una situación puede generar, como también
para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas
como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. A partir de allí,
Folkman desarrolla la teoría sobre la cognición y el afrontamiento del estrés
relacionada con el duelo, que ha tenido gran influencia en las investigaciones
recientes, al reconocer el rol de las emociones positivas como respuesta de
adaptación positiva al duelo.

Esta concepción se contrapone a las teorías de Bowlby (1969) que pone el

énfasis en las fases que necesitan atravesar los individuos en duelo, y en las tareas
de adaptación a la situación de pérdida de un ser querido. En cambio, Folkman
destaca dos estilos de afrontamiento enfocados hacia: a) la resolución de los
problemas presentes en el duelo, a través de esfuerzos específicos que desarrollan
los deudos para alcanzar sus objetivos más próximos, y b) la apreciación positiva a
través de estrategias cognitivas de reencuadre y reatribución de sentidos para
mantener la afectividad positiva en el duelo. La autora también incluye las creencias
y experiencias religiosas espirituales a través de las cuales, los deudos pueden
hallar un sentido espiritual y una afectividad positiva relacionados con la situación
negativa que deben afrontar. Los modos de afrontamiento del duelo podrán permitir
hallar nuevos sentidos a la pérdida y a la vida, luego del fallecimiento del ser
querido.

Pargament (1997) destaca la multiplicidad de estrategias y estilos de

afrontamiento religioso espiritual para hacer frente a situaciones de negativas y
estresantes como son las pérdidas de seres queridos. Stroebe y Schut (2007)
desarrollaron un modelo de afrontamiento del duelo como proceso dual donde la
persona puede oscilar en dos direcciones a través de: a) un movimiento de
afrontamiento de la pérdida; y b) un movimiento tendiente hacia la recuperación,

47
como modo de adaptación a la muerte del ser querido. Por momentos, necesitará
evitar y negar la pérdida para poder desarrollar nuevos roles, llevar a cabo
actividades y realizar cambios distintos al estilo de vida que llevaba con anterioridad
al fallecimiento de su familiar. Dado que las personas tienen capacidades y recursos
diferentes, sus estilos de afrontamiento “de acercamiento” y de “evitación” podrán
diferir y permitirles llevar a cabo movimientos de ida y de vuelta entre ambas
estrategias. Por ello, será necesario investigar los estilos de cada sujeto, sus
capacidades de afrontamiento y el impacto que la pérdida del ser querido podría
provocar sobre la vida de cada uno.

Es necesario señalar que las estrategias de afrontamiento dependen

básicamente de la combinación de múltiples factores en los que se destacan los
aspectos personales del sujeto y sus experiencias individuales por un lado, y por el
otro, de las exigencias del medio ambiente con sus permanentes desafíos y
presiones sociales, sobre todo en el caso de culturas poco comunes.

5.2. Resiliencia

La Resiliencia tiene su origen en el latín resalió, significando saltar hacia

atrás, rebotar, volver atrás, este término fue tomado de la física a la psicología, en la
física este término sirve para describir la capacidad que tiene un material de recobrar
su forma original, después de haber estado sometido a altas presiones.

Por su parte, Bowlby (1988) fue el autor encargado de tomar de la física el

término y llevarlo a la psicología, al definirlo como un resorte moral, cualidad de una
persona que no se desanima y no se deja abatir. La pena por el duelo y la
transformación positiva pueden coexistir, siempre que las estrategias de
afrontamiento empleadas favorezcan comportamientos resilientes.

Adoptar estrategias de afrontamiento sanas, junto con el transcurso del

tiempo, dará beneficios para la superación del duelo. Estas estrategias permitirán
reducir el impacto negativo de dichos cambios. Existen individuos que son capaces
de desarrollar procesos que les permiten afrontar, adaptarse y prosperar de cara a
situaciones tan estresantes y adversas como pueden ser el envejecimiento en sus
aspectos individuales, sociales y simbólico-culturales.

48
 A estos procesos sociales e intrapsíquicos se les conoce como resiliencia. Sin
embargo, la misma no es una característica absoluta ni se adquiere para siempre.
Es una capacidad que resulta de la interacción de la persona con su entorno. Las
investigaciones han demostrado que las personas resilientes conciben y afrontan la
vida de un modo más optimistas, entusiasta y enérgico; son personas curiosas y
abiertas a nuevas experiencias, caracterizadas por altos niveles de emocionalidad
positiva (Block & Kremen, 1996); son seres comprometidos consigo mismo, permiten
el control de las circunstancias, abiertos para aceptar los cambios, e interpretar las
experiencias como parte esencial de la vida, quizás ligada a la interacción con el
entorno, mientras mejor sea la relación de las personas con los demás y se haga
apertura a la sensibilidad, habrá mayor comprensión, apoyo y respeto para fortalecer
la habilidad de respuesta positiva ante las circunstancias adversas.

5.2.1. La muerte inesperada: Asociación “Madres del dolor”.

Los duelos de quienes fallecen en forma inesperada, repentina y/o trágica

habiendo gozado de buena salud y siendo aún jóvenes son más difíciles de afrontar,
y las personas suelen necesitar más tiempo para aceptar tal tipo de pérdida. La
gravedad, la intensidad y la multiplicidad de los factores que intervienen en los
duelos por pérdidas repentinas, inesperadas, trágicas y/o sucesivas son elementos
que pueden aumentar la intensidad y duración del estrés y el malestar de los
deudos, incluso más allá del período de dos años, considerado como normal para
todo duelo (Barreto, M. P & Sáiz, C. 2007).

La ley natural indica que son los hijos quienes deben despedir y dar sepultura
a sus padres; pero, ¿qué sucede cuando el proceso es inverso y se altera el dicho
orden? “La pérdida de un familiar, concretamente la pérdida de un hijo, se presenta
entonces como un proceso difícil de aceptar, más aún cuando ésta se da de manera
repentina y violenta…” (Cholnigs y Navarro, 2014, p. 10). Quizás este carácter de
inaceptable que tiene el fallecimiento de un hijo se relacione con la falta de
nominación para tal situación.

Díaz y Rolla (2006) investigaron los procesos de elaboración de duelos en

madres que han perdido hijos de manera abrupta. En dicha investigación las autoras
encontraron elementos en común en los diferentes procesos de duelo, a saber:

49
sentimientos de culpa al sentir que su principal función como protectoras no fue
realizada, el hijo/a es idealizado a través del discurso donde encuentran consuelo, y
la imperiosa necesidad de compartir su dolorosa experiencia con semejantes puesto
que la pérdida del hijo hiere su propio narcisismo.

La asociación “Madres del dolor” está formada por un conjunto de mujeres

cuyos hijos fueron víctimas fatales de hechos violentos tales como homicidios,
accidentes viales, violencia de género, entre otros. En la actualidad, estas mujeres
formaron esta asociación para ayudar a todas aquellas personas que estén pasando
por la misma situación declarando que “la unión las hizo más fuertes”, se ocupan de
brindar la contención necesaria y establecer comunicación con organismos del
estado para asegurarse de que las familias reciban el trato que les corresponde.

Dentro de la asociación, se llevan adelante proyectos relacionados a dos

grandes flagelos que últimamente se han incrementado en forma excesiva y
producen mucho dolor en nuestro país: Hechos de tránsito y Violaciones. Este tipo
de asociaciones que brindan contención y apoyo a las víctimas, son facilitadoras de
la elaboración del proceso de duelo en personas a las que los recursos que posee
hasta el momento no le alcanzan para hacer frente al impacto de la pérdida.

Podemos decir, entonces, que la existencia de una red vincular

amortiguadora del impacto traumático ayudará a reconducir las tensiones hacia un
terreno productivo y sublimatorio. La red vincular proveerá de un sostén frente al
trauma para reducir el sentimiento de vulnerabilidad.

50
CAPITULO FINAL

51
 6. Conclusiones
Atravesar el duelo es un proceso duro pero necesario para aprender a
afrontar la pérdida de forma adaptativa. No es casualidad que se lo denomine
“trabajo de duelo”, ya que implica que la persona ponga a merced de este proceso
todo su ser para la elaboración de una pérdida que lo afecta en todos los aspectos:
cognitivo, conductual, personal, social y familiar.

Gran parte de la teorización hallada involucró modelos conceptuales que

podrían aplicarse al duelo. Se reconocen tanto las limitaciones de los paradigmas,
como la escasez de varios estudios controlados de eficacia, aplicados al tratamiento
de éste. Existen mayor cantidad de trabajos teóricos que estudios controlados de
eficacia clínica. La revisión bibliográfica de las investigaciones sobre el duelo indica
que no existe una sola disciplina o un paradigma único que sea dominante. Es
necesario tener conocimiento sobre la problemática y sus posibilidades de
tratamiento y adoptar un enfoque integracionista de éstas ya que las personas en
proceso de duelo acuden cada vez más a terapia a pedir ayuda, siendo menester
considerar que cada proceso es de carácter singular.

El profesional debe estar preparado para elaborar un plan de tratamiento

adecuado, en caso contrario se puede caer en la fomentación de actitudes que
busquen evitar el dolor, como la medicación en exceso o suplir las pérdidas en lugar
de afrontarlas posponiendo el proceso de duelo y favoreciendo la aparición de
sintomatologías. Las metas que se planteen en el tratamiento deben ser reales y
alcanzables, respetando los tiempos del paciente, sus avances y retrocesos.

El duelo es un proceso interno, cognitivo, que supone afrontar la muerte y

reestructurar los pensamientos que se tienen acerca del fallecido, la experiencia de
la pérdida y el mundo que queda por vivir. Negar el significado de esta pérdida es
evitar el afrontamiento de la realidad de dicha muerte y, si esta conducta se
mantiene, puede derivar en un duelo complicado y, en algunos casos, en depresión.
El hecho de que una persona tenga dificultad a la hora de elaborar un duelo podría
estar vinculado a la relación mantenida con el fallecido en vida, al tipo de muerte y a
factores internos de personalidad.

52
 Hasta ahora podríamos pensar que al enfrentar la muerte de un ser querido
hay personas que dan muestras de entereza y se adaptan bien a la pérdida sin
necesidad de tratamiento alguno. En cuanto a esto, la explicación que se encuentra
es que existen factores de riesgo y factores de protección que van a conducir este
camino facilitando la elaboración de un duelo normal o de un duelo patológico. El
duelo normal se llevaría a cabo atravesando diversas etapas y experimentando
sentimientos, pensamientos y conductas esperables después de una pérdida que,
luego de un tiempo, comienzan a reducirse y dan señal de que el duelo se acerca a
su fin.

Por otro lado, hay personas que luego de sufrir una pérdida significativa, se
produce en ellas un efecto, tanto por la muerte misma como por la significación
atribuida a esta experiencia, que va a originar síntomas asociados a un trauma y
que, en ausencia de tratamiento, podría decantar en un duelo complicado y/o
crónico. Por esta razón se debe tener en cuenta el carácter singular de la
experiencia del duelo y el hecho de que cada persona afrontará el proceso de forma
diferente.

Suponemos, entonces, que el duelo complicado es el resultado de una

distorsión o complejidad en el procesamiento de la aceptación de la pérdida y de
factores internos y externos que contribuyen a la complicación de una elaboración
normal; es este sentido, la terapia del duelo sería un proceso de curación, que se
dirige a una mejora en la adaptación del sujeto ante la pérdida.

Por último, concluimos en la necesidad de establecer un enfoque conciliador

entre las diferentes corrientes teóricas adaptadas al trabajo de duelo, destacando la
importancia de tomar los aspectos positivos que cada una de ellas contiene para
utilizar en el ámbito clínico, más que seguir propiciando una guerra entre “ismos”; ya
que cada una, por su parte, brindaría propuestas terapéuticas eficaces para producir
en el paciente un cambio observable que le devuelva el bienestar.

Tomamos el interés del psicoanálisis por indagar en las estructuras más

internas del sujeto para hallar las causas que subyacen a los procesos de
funcionamiento desadaptativos, orientándose a poner en descubierto el núcleo
patológico que afecta el modo de elaborar el duelo; el enfoque de la terapia

53
cognitiva-conductual que brinda terapia y asesoramiento en el “aquí y ahora”,
apuntando específicamente a las cogniciones disfuncionales, y modificando estos
pensamientos automáticos y creencias centrales. Esta modificación conllevará
cambios en las posteriores conductas y emociones haciendo consciente al sujeto de
aquellos errores cognitivos que producen una mala adaptación a las situaciones
problemáticas. Por su parte, nos resulta interesante el abordaje de la clínica
sistémica, resaltando la importancia del sistema familiar en el proceso del duelo,
siendo la familia uno de las instituciones fundantes de la subjetividad del individuo y
cuyo funcionamiento interno guía el comportamiento de cada uno de los miembros y
el futuro afrontamiento, sano o patológico, ante la pérdida de uno de ellos. Por
último, se valora también el enfoque gestáltico-humanista que aporta la concepción
de tomar al duelo como una posibilidad de desarrollo personal y de formación de
nuevas aptitudes en pos del bienestar de la persona.

El duelo es uno de los temas fundamentales del quehacer profesional.

Muchas de las decisiones cruciales de la vida se toman pensando en la persona que
ya no está y que fue significativa en la vida del sujeto. Y esto es importante debido a
que del lugar que se le dé a esta ausencia, cuando ya no tiene existencia física,
dependerá el estado psicológico y evolución de la vida del sujeto doliente.

Por último, como dijimos anteriormente, ningún paradigma es superior a otro

en lo que concierne al análisis y abordaje de la problemática de los duelos. Cada
perspectiva aporta elementos terapéuticos que pueden ser útiles, o no.

En última instancia, la integración y la complementariedad de las propuestas

de cada corriente estarán sujetas a la evaluación del caso por caso y a los criterios
terapéuticos que propicien la reducción del dolor psicológico y la mejora de la
calidad de vida del paciente doliente.

54
 7. Bibliografía
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