CÁTEDRA DE PEDIATRÍA

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
Nombre :
Edad :
Sexo :
Raza :
Grado de instrucción:
Idiomas(s) :
Ocupación actual :
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Residencia actual :
Domicilio :
Teléfono :
Religión :
Admisiones previas :
Persona responsable:
Informante :
Fecha de ingreso :
Fecha de la elaboración de la HC
Elaborado por :

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio :
Curso de la enfermedad:

Relato cronológico:
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Funciones biológicas:
Apetito :
Sed :
Orina :
Deposiciones :
Sueño :
Peso :
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Prenatales :
Edad gestacional :
Parto :
Lactancia :
Peso al nacer :
Desarrollo psicomotor :
Patologías :

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

Menarquia :
Inicio de relaciones sexuales :
Ciclo :
FUR :
Menopausia :

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades anteriores :
Hospitalizaciones anteriores :
Intervenciones quirúrgicas :
Enfermedades infecto contagiosas :
Enfermedades parasitarias :
Diabetes :
Hipertensión :
Alergias :
Transfusiones sanguíneas :
Traumatismos accidentes :
Hábitos nocivos:
Te :
Tabaco : coca :
Alcohol : drogas/otros :
Inmunizaciones:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
Conyugue:

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Vivienda :
N° de habitaciones :
N° de habitantes :
Servicios básicos :
Crianza de animales :
Alimentación :
Vestimenta :
Contacto con personas enfermas:
 II. EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL:

Signos vitales:

PA : mmHg FC :
PULSO : FR :
T° :

Somatometría:

PESO : TALLA :
IMC :

Estado general :
Estado de nutrición :
Estado de hidratación :
Estado de conciencia :
Posición y actitud :
Tipo constitucional :
Deambulación o marcha :
Fascies :
Piel y faneras:
Piel :
Uñas :
Sistema piloso
Color :
Implantación :
Distribución :
Cantidad y brillo :

TCSC :
Sistema linfático :

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CABEZA:

CUELLO:

TÓRAX

SISTEMA RESPIRATORIO:
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:

ABDOMEN:
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:

GENITOURINARIO:

EXTREMIDADES:

NEUROLÓGICO:

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO:
DIAGNOSTICO DE DESARROLLO:

IV. PLAN
PLAN DE DIAGNÓSTICO

PLAN TERAPÉUTICO
EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGICO
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
TIEMPO DE SANGRIA
TIEMPO DE COAGULACION
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
NEUTROFILOS
ABASTONADOS
SEGMENTADOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
GRUPO SANGUINEO
FACTOR Rh
PCR

BIOQUIMICO
GLUCOSA
UREA
CREATININA
ACIDO URICO
COLESTEROL
HDL
LDL
TRIGLICERIDOS
BT
BD
BI
TGO
TGP
AMILASA
PROTEINAS TOTALES
FOSFATASA ALCALINA
INFORME ECOGRAFICO

EXAMEN DE ORINA
CELULAS EPITELIALES
HEMATIES
LEUCOCITOS
GÉRMENES

TRATAMIENTO