Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-04-28 20:04:44
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOLÍVAR CARTAGENA 130010286701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900980728 VILLA SANDRA
Dirección: Teléfono:
MC L8 K63A 30-19 6437471

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC33146543 FLOREZ RAMIREZ AURORA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
33146543 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA DIABETES - BAJA 159 GRAMO(S) ORAL 8 HORA(S) ADMINISTRACIÓN 3 MES(ES) DILUIR EN 240 CC 54 / CINCUENTA Y
CARGA DE EN DOSIS ÚNICA DE AGUA 159 CUATRO / LATA
CARBOHIDRATOS- GRAMOS DE
GLUCERNA POLVO GLUCERNA EN
400 G / LATA POLVO

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1143235249 MEVIS TATIANA VIZCAINO GUTIERREZ
Registro Profesional:
05875
Especialidad: Firma
CodVer: 0CED-D15D-06CF-1B91-E615-1CE4-6F03-B714
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-04-28 20:04:53 Página 1