EXPONER ESTUDIO DE CASO 2

Paola Andrea Trujillo Tróchez

Grupo: 151014_9

Tutora

Gigliola Moranti

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

ECISALUD

Administración en Salud.

Semiología

Popayán - Cauca

Noviembre/ 06/2018
TABLA DE CONTENIDO

Introducción............................................................................................................................3

Objetivos.................................................................................................................................4

Objetivo General.................................................................................................................4

Objetivos Especificos..........................................................................................................4

Desarrollo del Tema................................................................................................................5

Conclusiones:........................................................................................................................14

Bibliografía...........................................................................................................................15
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo expresa todo lo relacionado con la elaboración de un caso clínico y su

descripción en el formato historia clínica diseñado anteriormente por cada estudiante.

 OBJETIVOS

Objetivo General

Identifica los signos y síntomas, a partir de la recolección de información, para la

resolución de los casos expuestos.

Objetivos Específicos

 Diseñe un caso clínico con una de las 10 patologías de salud pública mencionadas

en la actividad anterior y expóngalo en el entorno colaborativo.

DESARROLLO DEL TEMA

HISTORIA CLINICA No. 25544221-1

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Cristina Tróchez

Documento de identificación: R.C T.I C.C. 25544221

Edad: 50 años

Género: Femenino

Raza: Mestiza

Estado civil: Casada

Religión: Católica

Lugar de Nacimiento: Piendamó cauca

Residente: Piendamó Cauca

Dirección: Calle 13 #10-31

Teléfono: 3102196052

Ocupación: Ama de casa

Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado

Entidad: Asmet Salud

Iniciativa para la consulta: Voluntaria

Fecha y hora de realización de historia clínica: 22 julio 2017

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución

caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición

insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no

se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de sudoración

y náuseas; motivo por el cual fue llevada al Hospital central de Piendamó, y de allí fue

remitido a la Clínica Estancia de Popayán Cauca para estudio y manejo por medicina

interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por

enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el

dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas

características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:

*Prenatales: No recuerda

* Perinatales: No recuerda
*Postnatales: Ninguno de importancia.

*Infancia: Sarampión (8 años)

*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina

inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,

manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo,

hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.

-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses

aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2016).

Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo

-Inmunizaciones: Esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además

estar vacunado contra la fiebre amarilla.

-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos,

corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.

-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a

alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA,

ibuprofeno, penicilina.

-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75

mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg,

Alprazolam 0.5 mg.

 ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: vive hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

 Madre: vive hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.

 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

 Hábitos

 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años

aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y

sal.

 Cigarrillo: Nunca

 Alcohol: Ocasionalmente.

 Drogas: Ninguno

 Café: Toma 3 veces al día

 Estilo de vida: Paciente amable y colaboradora, le agrada ver televisión y departir

con sus familiares.

 Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 3 habitaciones, 1

baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas

y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar está formado por tres

personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales.

 Historia laboral: La paciente siempre se ha desempeñado como Ama de casa

 Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su

enfermedad para continuar con su vida cotidiana.

V. REVISION POR SISTEMAS

 Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio

de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada,

astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

 Piel: Refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass

coronario.

 Sistema Neurosensorial:

-Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.

-Oídos: Refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad

-Nariz: Refiere gozar de una buena agudeza olfatoria

-Boca: Ninguno

 Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual.

 Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno.

 Sistema gastrointestinal: Ninguno

 Sistema urinario: Ninguno

 Sistema reproductor: Ninguno

 Sistema músculo-esquelético: Ninguno

 Sistema endocrino: Ninguno

 Sistema nervioso: Ninguno

VI. EXAMEN FISICO

 Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y

persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición

decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado

músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascia

compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables.

Signos vitales:

TA: 118/78 mmHg

Pulso Radial: 80 pulsaciones / minuto

FR: 20 resp. / min.

Tº: 36,5 º C.

FC: 85 lpm

Talla: 1,60 cm

Peso: 65 kg

VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Síntomas y signos positivos

*Dolor precordial

*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)

*Cansancio

*Ingurgitación yugular

*Alteración en visión cercana

*Insomnio

Síntomas y signos negativos

 *Disnea

*Palpitaciones

En general, se trata de una paciente Femenina de 50 años de edad, con

antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no

irradiado, ni aliviado con posiciones o medicamentos, por el contrario

exacerbado al realizar actividades que impliquen grandes esfuerzos. En algunas

ocasiones, se acompañó de náuseas y sudoración, sin embargo no fueron

constantes. Ha sido sometida angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses

aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, la lleva a consultar en

el Hospital Central de Piendamó , donde consideran conveniente remitir a la

Clínica La estancia Popayán Cauca , para manejo a un nivel superior, donde 15

días aproximadamente después de estar hospitalizada, se le realiza cirugía de

revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).

VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

*Cardiopatía hipertensiva

*Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.

*Infarto Agudo de Miocardio, clase funcional II (Killip Kimball)

*Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica

IX. PARACLINICOS

 Ecocardiograma bidimensional y doppler color reporta:

Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas normales, estudio

segmentario: movimiento septal paradójico, ligera mejor contractilidad

posterior, resto normal. Disfunción diastólica (doppler), fracción de

 eyección ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia valvular mitral y

aórtica. Esclerosis del anillo valvular aórtico. Aurícula izquierda de

apariencia normal. No trombo intracavitario. Cavidades derechas con

dimensiones normales. Ligero derrame pericárdico.

 Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea

 Enzimología cardíaca

 Glicemia

 Pruebas de función renal

 Electrolitos séricos

*Sodio sérico: 137 mmol/l

*Potasio sérico: 4.09 mmol/l

*Cloro sérico: 97 mmol/l

 Hemograma

*Hematocrito: 33.9

*Hemoglobina: 11.6 mg/dl

*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3

 Electrocardiograma: No se encuentra descripción de hallazgos

electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar, presencia de

ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren isquemia

subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y AVF,

sugestivas de infarto o necrosis antigua.

X. MANEJO

• Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl

• Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día

• ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día

• Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día

• Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas

• Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. En la noche

• Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria

• Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día

• Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche

• Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap. /día en ayunas

• Control de signos vitales y avisar cambios

 CONCLUSIÓN

Trabajo productivo y enriquecedor que expresa todo lo relacionado con la elaboración de

un caso clínico y su descripción en el formato historia clínica diseñado anteriormente por

cada estudiante.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas para el manejo

de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de 1999. Bogotá,

Colombia, 5 de agosto de 1999. Recuperado de

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

2. Moranti, G. (2017). Estructura historia clínica. Escuela de Ciencias de la Salud.

UNAD. [Objeto Virtual de Información]. Recuperado de

http://hdl.handle.net/10596/12935

3. Revista educativa Partesdel.com, equipo de redacción profesional. (2017, 03).

Partes de la historia clínica. Equipo de Redacción PartesDel.com. Obtenido en fecha

09, 2018, desde el sitio web: https://www.partesdel.com/historia_clinica.html