Diabetes gestacional (teórico)

Importancia del tema:

- Alteración metabólica que con más frecuencia afecta el embarazo
- Aumento de la morbimortalidad materno-perinatal
La OMS define a la diabetes mellitus como una enfermedad metabólica sistémica que se
caracteriza por el déficit absoluto o relativo de insulina con la consiguiente hiperglicemia
mantenida que compromete tanto el metabolismo de los lípidos como el de las proteínas.
La diabetes gestacional es cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se instala o se
reconoce en el embarazo.

Enfermedad cuya incidencia viene en aumento a nivel mundial que se debe a los cambios en
el estilo de vida, al aumento de la edad materna y a los cambios en los criterios diagnósticos
en los últimos tiempos.
Los criterios diagnósticos de la diabetes gestacional es un punto de controversia hoy en la
comunidad científica y está en constante revisión y discusión.
Ha sufrido varios cambios a lo largo del tiempo y el último fue en 2013 que es un cambio
impulsado por la OMS y tomado por el MSP en el 2014 que se basa en un gran estudio que
se hizo que es el estudio Japo.
Se diferencia de los anteriores es que los criterios anteriores tenían en cuenta el riesgo de
que la paciente desarrollara una DM a lo largo de su vida sin tener en cuenta las
complicaciones en el embarazo.
El estudio Japo que fue el primero que valoro los resultados adversos feto neonatales, fue
un estudio que midió la incidencia y la frecuencia de macrosomia fetal, el número de
cesáreas e hipoglicemias fetales y a las conclusiones que llego es que fue A MAYOR
GLICEMIA, MAYORES COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO.
Lo que muestra en la imagen son dos tipos de prueba.
Para ambas pruebas las condiciones que debe cumplir la paciente para este estudio:
- Al menos 8 horas de ayuno
- 3 días previos haber hecho una dieta normal en el consumo de carbohidratos
- No estar recibiendo fármacos que alteren la glicemia (por ej. Corticoides)
- No estar cursando un proceso infeccioso (produce hiperglicemia)
La glicemia forma parte de las rutinas del embarazo. Las vamos a solicitar en el 1, 2 y tercer
trimestre.
La PTOG la vamos a solicitar entre las 24 y las 28 semanas.
Si la paciente tiene FR se puede adelantar la PTOG como manera de hacer un diagnóstico
más precoz.

La diabetes gestacional o diabetes manifiesta es la que se reconoce por primera vez en el

embarazo pero que nosotros sospechamos que es una diabetes previa. Es una diabetes que
cumple con los criterios diagnósticos fuera del embarazo.
Durante el embarazo normal hay cambios metabólicos que llevan a una menor tolerancia
oral a la glucosa.
En la primera mitad del embarazo:
- hay un aumento de los estrógenos que favorecen la liberación de la insulina
- Aumenta la reserva de glucógeno hepático que genera un metabolismoa nabolico y
que tiene como objetivo aumentar la reserva materna que va a ser usada en la
segunda mitad del embarazo cuando van a aumentar las demandas del feto para el
crecimiento.
Clínicamente en la primera mitad del embarazo se tiende a la hipoglicemia.
En la segunda mitad del embarazo:
- Aumentan las hormonas contrainsulinicas que son el lactogeno placentario, la
progesterona y la prolactina
- Se produce una resistencia a la insulina que normalmente se compensa con un
aumento en la secreción de insulina que da como resultado un metabolismo
catabólico
Fisiológicamente el páncreas hace frente a este aumento de la secreción pero cuando no
puede hacer frente a esta demanda se produce la hiperglicemia y esta es la razón por la que
nosotros pedimos la PTOG en las 24 y las 28 semanas.

Los FR son todas aquellas situaciones que aumenten la resistencia a la insulina o que
produzcan un déficit de insulina pancreática:
- Edad materna mayor a 35 años
 - Sobrepeso y obesidad previa
- Dislipemia
- Hiperinsulinemia
- Multiparidad
- Antecedentes familiar en primer grado de DM
- Síndrome de ovario poliquistico
- Antecedente obstétrico de haber tenido diabetes gestacional en embarazo anterior
- Feto macrosómico ( mayor a 4 kg)
- Abortos previos
- Óbito

Polihidramnios – aumento del líquido amniótico fetal. Se da por un aumento de la glucosa

fetal que se debe al aumento de la glucosa materna, esto lleva a una glucosuria osmótica
que lleva a un aumento de la orina fetal, como resultado de la poliuria fetal se da el
polihidramnios.
La macrosomia fetal se da porque hay un aumento de la glicemia fetal que lleva a un
aumento de la insulina que es una hormona similar a la horma del crecimiento, produce un
metabolismo anabólico y produce un crecimiento que es disarmónico en el feto a expensas
del tronco y de los hombros y se genera un feto que tiene una cintura escapular aumentada
y eso es otro elemento de mal control.
Hipoxia fetal crónica se da por el hiperinsulinismo que disminuye el oxígeno por consumo
entonces favorece también la hipoxia intraparto y el óbito fetal.
RCIU la vemos más en diabetes pregestacionales cuando hay una paciente con un árbol
vascular dañado y una vasculopatía periférica lo que lleva a la insuficiencia placentaria que
se manifiesta clínicamente como la restricción del crecimiento.
La hipoglicemia se da por el aumento de la insulina fetal que es consecuencia de la
hiperglicemia materna y durante el nacimiento hay una caída brusca del aporte de glucosa
de la madre y por lo tanto lleva ala hipoglicemia fetal.
El síndrome de distrés respiratorio se da porque la insulina interfiere con la síntesis del
surfactante aún en fetos de término porque interfiere directamente en el neumocito tipo 2,
interfiere sobre el glucógeno que es el sustrato del surfactante y disminuye el efecto de los
glucocorticoides para la maduración pulmonar fetal. LA MEJOR INDUCCION PARA LA
MADURACION FETAL ES LA EUGLICEMIA, NO LOS CORTICOIDES.
En esta foto se ven las complicaciones que produce el embarazo sobre la diabetes.
Paraclínica

Sabemos que la nefropatía diabética se puede manifestar con micro albuminuria pero
además la diabetes se asocia con mayores infecciones, y las infecciones pueden
descompensar la diabetes entonces hay que buscarlas sistemáticamente.
La hemoglobina glicosilada es un examen que nos informa el control metabólico de los
últimos 3 meses, su valor óptimo que nos habla de un buen control es cuando es menor a
6%.

Tanto el feto macrosomico como el polihidramnios son elementos de mal control

metabólico.
El doppler feto placentario es un estudio que valora la resistencia y función de la placenta.
La función de la placenta alterada la van a tener las pacientes con diabetes previa que
tienen una vasculopatía, a esas pacientes le vamos a pedir doppler seriados y vamos a
buscar el RCIU o la insuficiencia placentaria que se puede asociar con esta patología.
No se asocia a diabetes gestacional, y por lo tanto no es indicación de dopplers la diabetes
gestacional sola, si la pre gestacional porque pensamos que puede tener una vasculopatía.

Manejo
La primera línea es el cambio de estilo de vida, dieta y ejercicio.
Decimos que tiene un buen control metabólico cuando en su tablita nosotros la evaluamos y
el 80% de sus glicemias capilares están en rango de objetivo.

Profilaxis