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Trauma de Tórax

Estima-se que cerca de 200.000 pessoas morram em acidentes de carro por


causa da alta velocidade, a cada ano em todo o mundo. Cerca de 20% dessas mortes são
decorrentes de trauma de tórax e em 25 – 50% das demais a lesão torácica tem um papel
importante.
O traumatizado de tórax é um politraumatizado e, como tal, precisa ser
integralmente avaliado na inspeção inicial.
Constituem rotina as seguintes medidas –

Obtenção ou manutenção de via aérea adequada


(pacientes inconscientes ou com sangramento de vias aéreas superiores devem
ser precocemente intubado, deve-se evitar hiperextensão de cabeça por apresentar
possibilidade de lesão da coluna cervical, recomenda-se que sempre que houver o risco
de lesão vertebral a intubação deve ser nasotraqueal),

Cateterização de veia profunda


(na presença de lesões cervicotorácica ou de ferimentos transfixantes de
mediastino, recomenda-sea dissecção de veias nos MMII),

Manutenção do equilíbrio hemodinâmico, Estudo radiológico


completo,Gasometria arterial e hematócrito, História clínica.
A obtenção de vias aéreas adequadas, permitindo a manutenção de ventilação e
prevenindo a aspiração de corpos estranhos e/ou substâncias indesejáveis para a árvore
brônquica constitui uma das prioridades básicas. A traqueostomia no traumatizado tem
indicação apenas naqueles casos de lesões graves de face e pescoço em que não se
consegue intubar por via oral, e nos pacientes intubados há mais de 3 semanas e sem
perspectiva de extubação próxima. A indicação de traqueostomia é algumas vezes
antecipada em pacientes sob ventilação mecânica e com secreção espessa muitas vezes
com sangramento, pelo risco de oclusão de cânula traqueal. A oclusão da cânula pode
ser, geralmente, pela umidificação inadequada do circuito pelo respirador.

Pneumotórax Hipertensivo – A instalação de um mecanismo valvular ao nível


de perfuração pulmonar permite a passagem continuada de ar para a cavidade pleural.
Ainda que o colapso pulmonar possa ser um problema importante, especialmente nos
portadores de pneumopatias associadas, a principal disfunção provocada pelo
pneumotórax hipertensivo é a redução do retorno venoso. Quando a pressão na câmara
de pneumotórax atinge 15-20 cm H2O já há uma nítida redução no débito cardíaco. Este
conceito é importante para que se entenda que a prioridade absoluta no atendimento
inicial é a descompressão da cavidade e não a reexpansão pulmonar. Estabelecido o
diagnóstico, procede-se à imediata punção descompressiva com agulha calibrosa inserida
em qualquer ponto da parede antero-lateral do tórax. Com o equilíbrio dinâmico
restabelecido paciente é encaminhado para a drenagem pleural eletiva.

Pneumotórax Aberto – A perda da continuidade da parede torácica resulta em


queda súbita da negatividade pleural, provocando dificuldades respiratórias (decorrente
do colapso pulmonar ipsilateral) e hemodinâmico (relacionados com redução significativa
do retorno venoso). O tratamento definitivo se obtém através da toracotomia, que
permitirá a exploração da cavidade pleural na busca de eventual lesão associada ou
corpo estranho insuspeitados, a lavagem exaustiva da cavidade, a drenagem pleural
dupla e o fechamento dos planos parietais, algumas vezes utilizando-se de retalhos
musculares ou miocutâneos.
Hemotórax traumático – É um dos achados mais comum de trauma torácico.
Podem ocorrer de duas formas, ferimentos penetrantes e não penetrantes. A quantidade
de sangue acumulado na cavidade pleural pós-trauma é variável, pode ter um volume tão
pequeno que constitua uma dificuldade para o diagnóstico radiológico ou tão grande que
contenha 40-50% da volemia. Nos ferimentos não penetrantes a causa mais comum de
hemotórax é ruptura de vaso intercostal associado à fratura de costela. Sangramento
maciço podem resultar de lesões penetrantes do hilo pulmonar, do coração, ou da ruptura
dos grandes vasos da base. A clínica está fundamentalmente relacionada com a
hipovolemia. O hemotórax é a causa mais comum de choque em trauma torácico.

Tamponamento Cardíaco – Essa grave complicação do trauma torácico pode


estar associada a ferimentos penetrantes ou não penetrantes. O acúmulo progressivo do
sangue no pericárdio determina uma redução gradativa do débito cardíaco ao mesmo
tempo em que há aumento da pressão venosa e um abafamento de bolhas. A hipotensão
arterial, hipertensão venosa e o abafamento de bolhas constituem a clássica tríade de
Beck, que aliada ao pulso paradoxal (redução ou desaparecimento do pulso periférico
durante a inspiração), completam o quadro clínico de tamponamento cardíaco. Para o
tratamento esquematiza-se assim: ferimentos não penetrantes – a atitude inicial é a
pericardiocentese – observação – recidiva – toracotomia. Ferimentos penetrantes-atitude
inicial é a toracotomia eventualmente precedida pela pericardiocentese descompressiva.

Toracotomia Exploradora – A toracotomia exploradora eletiva ou semi-eletiva,


realizada com relativa tranqüilidade em ambiente adequado obedece às seguintes
indicações: sangramento intrapleural maciço e persistente sob drenagem tubular,
tamponamento cardíaco pós-ferimento penetrante ou recidivado pós pericardiocentese
em ferimento não penetrante, alargamento do mediastino com hemotórax à esquerda
sugestivo de ruptura de aorta torácica, perfuração de esôfago que é uma complicação
muito rara em trauma fechado, mas bastante comum em ferimentos transfixantes do
mediastino superior. O tratamento consiste em toracotomia imediata com sutura primária
da lesão, drenagem ampla do mediastino, decorticação pulmonar ou debridamento das
loculações pleurais incipientes e drenagem pleural dupla.

Pneumotórax Aberto – A toracotomia é acompanhada de reconstrução dos


planos parietais lacerados e drenagem pleural.

Grande Fuga Aérea – Sugestivo de ruptura de traquéia ou de brônquios


calibrosos, são pacientes com grande enfisema de mediastino e com pneumotórax que
persiste apesar de drenagem sob aspiração contínua.

Hérnia Diafragmatica Traumática – O paciente se apresenta com insuficiência


respiratória grave, refratária ao tratamento convencional e o radiograma de tórax revela
um acentuado desvio contralateral do mediastino e a presença de múltiplos níveis
hidroaereos característico do conteúdo abdominal ocupando circunstancialmente o
hemitórax.
Tórax Instável – As fraturas costais isoladas geralmente traduzem lesões leves,
onde principal objetivo é o tratamento da dor, visando garantir uma ventilação adequada.
A fratura da 1ª costela é rara e acompanhada de mortalidade alta pela associação
freqüente com lesões vasculares graves, incluindo ruptura da aorta e árvore
traqueobrônquica. As fraturas de esterno são proporcionalmente menos freqüentes, mas
sempre envolvem um trauma grave, menos pelo esterno em si e mais pelas lesões
inexoravelmente associadas. Na maioria das vezes o tratamento é conservador,
reservando-se a fixação cirúrgica para os pacientes que apresentam cavalgamento
grosseiro dos fragmentos ou grande instabilidade durante a ventilação espontânea ou,
ainda aqueles que necessitam de tratamento cirúrgico por outras razões. Nas lesões do
arcabouço ósseo a principal disfunção está relacionada com tórax instável, decorrente de
fraturas costais múltiplas. O movimento paradoxal é mais comum quando há cinco ou
mais costelas fraturadas e podem não ser aparente na avaliação inicial, quando a
contratura muscular anti álgica mantém uma certa estabilidade. A contusão pulmonar
concomitante é inevitável e causadora de um Shunt arteriovenoso que pode ser muito
expressivo determinando hipoxemia grave. Há concordância com a indicação de VM
inicial no tórax instável nas seguintes situações: disfunção respiratória grave (PaO2 > 60
mmHg com cateter nasal), contusão pulmonar extensa, trauma craniano associado,
pneumopatia prévia, necessidade de anestesia para outros procedimentos, mais de 65
anos de idade, mais de 5 costelas fraturadas.

Ventilação Mecânica
Grupo I – Traumatismo menor – menos de 5 costelas fraturadas, tórax estável ou
com mínima instabilidade, contusão pulmonar mínima ou ausente, sem pneumopatia
prévia, consciência preservada, PaO2 satisfatória com ou sem O2 nasal, cooperativo
capaz de usar RPPI. O tratamento nesses pacientes consiste basicamente no controle
adequado da dor, restrição hídrica, diuréticos e fisioterapia respiratória intensa visando
impedir a retenção de secreção que tende a ocorrer em razão da respiração superficial e
tosse ineficaz. A fisioterapia respiratória pode ser estimulada com nebulização, exercícios
de tosse e RPPI através de um bocal. O uso de PEEP previne as microatelectasias
periféricas comum em ventilação superficial.
Grupo II – Traumatismo maior – pacientes do grupo I que deterioram, mais de 5
costelas fraturadas, tórax instável, contusão pulmonar extensa, pneumopatias prévia,
coma, trauma craniano associado, tosse ineficaz, retenção de secreção, hipoxemia
apesar do O2 nasal, FR > 35 bpm, lesões associadas exigindo laparotomia. As indicações
de intubação traqueais estão bem definidas e a VM com respiradores ciclados a volume
deve ser precocemente iniciado. Esses pacientes devem ser mantidos em leve alcalose
respiratória com regimes ventilatórios que utilizem volumes inspiratórios grandes e FR
baixas. O uso da PEEP é rotineiro exceto nos pacientes que apresentam DPOC. O uso de
PEEP reduz o Shunt pela melhora dos alvéolos colapsados e permite o uso de FiO2 mais
baixa. A redução de FiO2 evita o dano alveolar de oxigenioterapia concentrada e previne
a tendência ao colapso que esses alvéolos apresentam quando submetidos à lavagem de
nitrogênio provocado pela FiO2
Bibliografia
Doenças Pulmonares – Tarantino
www.cliar.med.br/trauma
www.santalucia.com.br
www.cefir.com.br