[Prénom][NOM]

[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél. : 01.23.45.67.89

Coordonnées de la mairie
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]

Paris, le 03/05/2020

Objet : demande de certificat de vie commune

Madame, Monsieur,

J’ai l’honneur de vous informer que je vis en couple avec [Nom du concubin ou de la concubine]
depuis le [date] au [adresse].

Afin de nous accorder des conditions avantageuses, certains organismes nous demandent un
certificat de vie commune établi par notre mairie.

En conséquence, nous sommes conduits à vous demander de nous établir ce certificat. Afin de
vous permettre de donner une suite favorable à notre demande, nous vous adressons ci-joint
les pièces suivantes :

copie de ma carte d’identité ; copie de la carte d’identité de [ma concubine / mon concubin] ;
attestation sur l’honneur de vie commune rédigée et signée par [ma concubine / mon concubin]
et par moi-même.

Au choix selon le cas : copies de nos trois dernières quittances de loyer ; copies de nos
dernières factures de téléphone.

En vous remerciant très sincèrement à l’avance, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur,
l’expression de mes salutations distinguées.

Signature