Sie sind auf Seite 1von 9

Evaluarea unui caz clinic I – endodonție

DATE GENERALE
Nume, prenume: A.P
Vârsta: 44
Adresa: Iași
Ocupaţie: bucătar

MOTIVELE PREZENTĂRII
¨ durere ¨tulburări masticatorii ¨ tulburări fizionomice
¨ sângerare gingivală ¨ continuare tratament (control) ¨ consult interdisciplinar

Dinte 1.1
SEMNE SUBIECTIVE
DUREREA
Tip şi intensitate: ¨jenă ¨ medie ¨ vie
¨ violentă ¨ pulsatilă ¨ lancinantă
Durata: ¨ pe durata excitantului ¨ minute 1 - 10
¨ zeci de minute / ore ¨ episoade / crize ¨ permanentă
Apariţie:
provocată ¨ cald ¨ rece ¨ dulce
¨ acru ¨ mecanic
spontană ¨ diurnă ¨ frecvent nocturnă
¨ în episoade (crize) ¨ spontană
Amendare: ¨ spontană ¨ rece ¨ cald
¨ ocluzie ¨ antialgice uzuale
Localizare: ¨ localizată ¨ iradiată
o dinţi vecini,
o hemiarcadă,
o hemifacies,
o zone de vecinătate

SENZAŢIA DE EGRESIUNE
¨ absentă ¨ prezentă

HALENA FETIDĂ
¨ absentă ¨ prezentă

SEMNE OBIECTIVE
INSPECŢIE
Coroana
Coroana:
¨ integră ¨ proces carios ¨ fractura

1
cu deschiderea camerei pulpare
¨ obturatie provizorie ¨ obturaţie definitivă ¨ coroană de înveliş
¨ abraziune ¨ atriţie ¨ polip pulpar
o roz pal
o roşu intens
¨ ţesut pulpar ulcerat
Rădăcina:
¨ expusă ¨ neexpusă
¨ pungă parodontală prezentă ¨ pungă parodontală absentă
Mucoasa alveolară:
¨aspect normal ¨ congestie ¨ edem
¨ tumefacţie ¨ fistulă ¨ nodul
o oral o activă
o vestibular o cicatrizată

PALPARE
Dinte
Dentină ¨ dură ¨ ramolită
Spaţiu de percolare ¨ prezent ¨ absent
Mobilitate obturaţie ¨ prezentă ¨ absentă
Sensibilitate dureroasă ¨ marginile cavităţii ¨ fundul cavităţii
¨ camera pulpară ¨ canal radicular
Sângerare ¨ papila interdentară ¨ camera pulpară ¨ canal radicular
Secreţii intracanalare ¨ exsudat purulent ¨ sanguino-purulent ¨ exsudat clar
Mobilitate ¨ coronară ¨ corono-radiculară
Mucoasa alveolară
Sensibilitate dureroasă ¨ moderată ¨ accentuată
Zona ¨ indurată ¨ fluctuentă ¨ renitentă ¨ crepitaţii
Exprimare de secreţie prin fistula ¨ prezentă ¨ absentă

PERCUŢIA
Percuţia în ax ¨ negativă ¨ uşor pozitivă ¨ intens pozitivă
Percutia transversala ¨ negativă ¨ uşor pozitivă ¨ intens pozitivă

AUSCULTAŢIE
Sunet ¨ normal ¨ mat

TESTE DE VITALITATE
TIPUL TESTULUI DE VITALITATE
¨ electric ¨ termic la cald ¨ termic la rece ¨ foraj explorator
REZULTATE TEST DE VITALITATE
¨ normale ¨ hiperexcitabilitate ¨ hipoexcitabilitate ¨ negative

2
EXAMENE RADIOGRAFICE
În cadrul examenului radiologic, observăm o leziune
de tip D5/C4 la nivelul 1.1, pornind de pe fața
mezială, cu deschiderea camerei pulpare, și existența
unui proces periapical – acesta prezintă o usoară
apicoliză, si distrugere a laminei dura, în zona
apexului; radiotransparența are un diametru
preoperator de 5-10 mm.

Tratament endodontic
Corect ¨ da ¨ nu
Incorect ¨ subdimensionat ¨ supradimensionat
¨ neetanş ¨ neobturat
Pivot radicular ¨ prefabricat ¨ turnat
Cai false ¨ prezente ¨ absente
Corpi străini ¨ prezenţi ¨ absenţi
Pulpoliţi ¨ prezenţi ¨ absenţi
Morfologie canalară ¨ favorabilă tratamentului ¨ nefavorabilă tratamentului
Periapical
Radiotransparenţă
Normal
1 – 5 mm 5 – 10 mm > 10mm
preoperator x
postoperator
la 6 luni
la 1 an
la 2 ani

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Pentru a stabili diagnosticul, vom enumera elemente pozitive de diagnostic pentru 1.1:

 Proces carios, cu distrucție masivă a coroanei, care interesează și camera pulpară


 Teste de vitalitate negative
 Modificarea aspectului mucoasei vestibulare, la nivelul rădăcinii 1.1, cu o ușoară sensibilitate la
palpare
 Examenul radiologic, care relevă prezența unei zone radiotransparente, de dimensiuni medii, sub
forma de „sâmbure de cireașă”, cu contur relativ rotund, de culoare închisă

Se ajunge astfel la un diagnostic prezumtiv de parodontită apicală cronică, cu imagine radiologică


conturată – granulom simplu conjunctiv

¨ Hiperemie preinflamatorie ¨ Gangrena pulpara simpla


¨ Pulpita acuta seroasa partiala ¨ Parodontita apicala acuta hiperemica
¨ Pulpita acuta seroasa totala ¨ Parodontita apicala acuta seroasa
¨ Pulpita acuta purulenta partiala ¨ Parodontita apicala acuta purulenta
¨ Pulpita acuta purulenta totala ¨ Parodontita apicala cronica fibroasa

3
¨ Pulpita cronica deschisa ulcerosa ¨ Granulom simplu conjunctiv
¨ Pulpita cronica deschisa polipoasa ¨ Granulom epitelial
¨ Pulpita cronica inchisa propriu-zisa ¨ Granulom chistic
¨ Granulom intern Palazzi ¨ Parodontita apicala cronica difuza
¨ Necroza pulpara ¨ Parodontita apicala cronica condensanta

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele entități:

Granulomul epitelial Granulomul chistic PAC fibroasă

Radiologic  Mai bine dezvoltată  Mai bine dezvoltată si  Contur zimtat,


si mai bine delimitată neregulat al zonei
delimitata  Creează impresia că radiotransparente
 Formatiunea se este însoțit de o  Distructia laminei
continua cu spatiul continuitate a lamei dura
periodontal dura alveolară  Radiotransparenta
 Poate avea o  Poate avea o crescuta in jurul
radiotransparenta radiotransparenta apexului
centrala mai centrala mai accentuata  Largirea spatiului
accentuta periodontal sub forma
unei calote
Simptomatologic  Stearsa, aproape  Modificari culoare ale  60% cazuri
inexistenta dintelui asimptomatice
 Usoara jena la un  Palpare, in dreptul  Durere cu caracter
dinte, senzatie de apexului, consistenta nevralgiform
alungire redusa a osului, in  Percutie verticala slab
 Senzatii dureroase formele avansate pozitiva
vagi  Crepitație,  Culoare posibil
depresibilitate in modificata a dintelui
dreptul apexului

PLAN DE TRATAMENT

Având în vedere faptul că este un dinte cu valoare masticatorie importantă, situat la mijlocul arcadei , la un
pacient relativ tânăr, care poate fi reconstituit după, cu o rădăcină integră, cu implantare bună, fără pungi
parodontale, se va alege tratamentul conservator, adică realizarea unei biopulpectomii, urmată de obturarea
radiculară definitivă și reconstituirea corono-radiculară.

¨ Biopulpectomie ¨ Interventie chirurgicala


¨ Debridare mecano-chimica ¨ Reconstituire coronara
¨ Tratament medicamentos ¨ Reconstituire corono-radiculara
¨ Obturare radiculara definitiva ¨ Monitorizarea pacientului

Odontometrie. Reper – marginea incizală rămasă


Canal\mm
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Unic x
V.

4
P.
M.V
.
D.V.
M.L.
D.

MANOPERE EFECTUATE
Nr. Manopere
Manopere Data
crt. necesare
1. Consultatie
2. Stabilire diagnostic
3. Stabilire plan de tratament
4. Educatie sanitara
5. Detartraj / Periaj profesional
6. Anestezie loco-regionala/plexala
7. Anestezie intrapulpara
8. Ablatie obturatie coronara/ coroana invelis
9. Exereza dentinei alterata
10. Coafaj indirect/direct
11. Aplicare pansament calmant
12. Realizarea cavitatii de acces
13. Indepartarea pulpei coronare
14. Hemostaza
15. Indepartarea pulpei radiculare
16. Evidarea continutului camerei pulpare
17. Evidarea continutului canalar
18. Debridare mecano-chimica (EDTA)
19. Indepartare obturatie canal / corpi straini
20. Drenaj endodontic
21. Incizie mucoperiostala
22. Irigatii H2O2
23. Irigatii hipoclorit de Na
24. Irigatii digluconat de clorhexidina
25. Stabilirea lungimii de lucru
26. Modelare canalara
27. Aplicare pasta medicamentoasa
28. Aplicare pasta Ca (OH)2
29. Alegerea conului principal
30. Uscare canale cu conuri de hartie
31. Aplicarea sigilantului
32. Introducere gutaperca
33. Obturatie provizorie coronara
34. Examen radiologic
35. Aplicare pivouri intacanalare
36. Refacere definitiva coronara

Planul de tratament al 1.1


 Tratament endodontic
 Obturarea radiculară etanșă
 Utilizarea unui pivot radicular, din fibră de sticlă, pentru reconstuirea viitorului bont
 Efectuarea unei coroane de înveliș ceramice IVOCLAR
 Monitorizarea pacientului, clinic, și radiologic, din 6 în 6 luni

5
Tratamentul urmăreste următoarele lucruri:

 Evidarea canalului de resturile pulpare si dentina alterată, prin tratament mecanic, pe toată lungimea
canalului
 Dezinfectarea canalului radicular, si a canaliculelor dentinare, prin tratament medicamentos si/sau agenti
fizici
 Sigilarea spațiului endodontic, tridimensional, prin obturație radiculară definitivă
 Refacerea funcției masticatorii și fizionomice

În cadrul acestui tratament, vom folosi un endomotor cu mișcare reciprocă, VDW Gold RECIPROC(VDW,
Germania), cu apex locator inclus, pentru vizualizarea lungimii de lucru în timp real, acele VDW Reciproc
blue, de 25 mm(cu cele 3 diametre, roșu, galben si negru) și obturarea prin tehnica monocon, cu ajutorul
conurilor de gutaperca RECIPROC VDW, corespunzătoare culorii acului folosit.

Etapa chirurgicală si medicamentoasă se realizează intercalat, alegând tehnica clasică de tratament


medicamentos, cu prepararea unei treimi de canal per sedință, pentru a avea un control mai bun asupra
suprainfectării spațiului periapical.

Etapa chirurgicală și medicamentoasă

Ședința #1

 Stabilirea planului de tratament


 Izolarea câmpului operator
 Îndepărtarea procesului carios, pentru a obține un acces optim în canalele radiculare
 Determinarea lungimii de lucru – metodă radiologică
 Îndepărtarea dentinei ramolite, din 1/3 coronară a canalului radicular – ac Hedstroem roșu
 Spălarea canalului radicular, pe 1/3 din lungime, cu soluție de hipoclorit de sodiu 2.5%
 Aplicarea unui pansament medicamentos deschis, cu soluție antiseptică
 Condensarea buletei de vată pe podeaua camerei pulpare
 Programarea următoarei vizite, după 2-3 zile

Ședința #2

 Chestionarea pacientului asupra absenței durerilor


 Izolarea câmpului operator
 Îndepărtarea buletei de vată de pe podeaua camerei pulpare
 Examinarea pansamentului, pentru a obține informații în privința secrețiilor, mirosului și culorii
acestuia; acestea sunt absente, se continuă intervenția
 Determinarea lungimii de lucru – metodă radiologică
 Îndepărtarea dentinei ramolite, din 1/3 medie a canalului radicular – ac Hedstroem roșu
 Spălarea canalului radicular, pe 2/3 din lungime, cu soluție de hipoclorit de sodiu 2.5%
 Activarea irigantului cu ajutorul ultrasunetelor
 Aplicarea unui pansament medicamentos semiocluziv, cu soluție antiseptică, cu ajutorul
Citodur(DoriDent, albastru)
 Programarea următoarei vizite, după 2-3 zile

6
Ședința #3

 Chestionarea pacientului asupra absenței durerilor


 Izolarea câmpului operator
 Îndepărtarea pansamentului semiocluziv cu ajutorul turbinei, și al unei freze globulare(ISO 001-016,
de duritate medie)
 Examinarea pansamentului, pentru a obține informații în privința secrețiilor, mirosului și culorii
acestuia; acestea sunt absente, se continuă intervenția
 Determinarea lungimii de lucru – metodă electronică și transferarea acesteia pe un ac Kerr, nr. 10,
unde vom plasa stopperul
 Prepararea 1/3 apicală a canalului radicular – VDW Gold, #25(Ace Reciproc 25mm VDW - R25),

1) acul va fi lubrifiat cu gel EDTA 17% inainte de introducerea în canal


2) introducem instrumentul prin miscări de „du-te – vino”, cu amplitudine de maxim 3 mm
3) După aproximativ 3 miscări de „du-te – vino”, îndepărtam instrumentul, irigăm cu soluție de
clorhexidină 2%, verificăm permeabilitatea canalului cu un ac Kerr nr. 10
4) Vom lucra până vom auzi semnalul luminos și acustic, oferit de endomotor, care ne semnalează
atingerea constricției apicale

 Trepanarea apexului, cu ajutorul endomotorului


 Spălarea canalului radicular, cu soluție de clorhexidină 2%
 Activarea irigantului cu ajutorul ultrasunetelor
 Uscarea canalului cu conuri de hârtie
 Aplicarea unui pansament medicamentos ocluziv, cu soluție antiseptică, cu ajutorul
Citodur(DoriDent, albastru)
 Programarea următoarei vizite, după 2-3 zile

Ședința #4

 Izolarea câmpului operator și aplicarea digăi


 Îndepărtarea obturației provizorii, cu ajutorul turbinei, și al unei freze globulare(ISO 001-016, de
duritate medie)
 Examinarea pansamentului, pentru a obține informații în privința secrețiilor, mirosului și culorii
acestuia; acestea sunt absente, se continuă intervenția
 Determinarea lungimiii de lucru – apex locator
 Adaptarea conului de gutapercă la lungimea de lucru
 Toaletarea canalelor cu alcool etilic 70%
 Uscarea canalui radicular pe lungimea de lucru, cu conuri de hârtie VDW, standardizate pentru acele
VDW R25
 Dezinfectarea conului de gutapercă timp de 1 minut în soluție de hipoclorit de sodiu 2.5%, urmată de
spălarea acestuia cu alcool etilic 70%
 Tapetarea pereților canalului cu ciment de sigilare(MTA Fillapex), într-un strat subțire
 Obturarea radiculară – tehnică monocon, conul fiind standardizat pentru prepararea canalului cu acul
R25(Con Gutaperca Reciproc VDW - R25)
o Conul a fost încărcat cu ciment de sigilare
o Acesta va fi propulsat lent către apex, până la atingerea lungimii de lucru stabilită anterior
o Tăierea conului la orificiul de emergență coronar cu ajutorul GuttaCut(Dr. Mayer), prin
încălzirea ansei timp de câteva secunde, urmată de secționarea conului printr-o mișcare
fermă
 Obturare provizorie coronară Citodur(DoriDent, albastru)
 Radiografie de control, pacient ținut sub observație 24 luni

7
Etapa de reconstruire coronară

 Izolarea câmpului operator


 Îndepărtarea obturației provizorie cu ajutorul turbinei, și al unei freze globulare(ISO 001-016, de
duritate medie
 Utilizarea setului de freze Angellus EXACTO pentru a prepararea lojelor radiculare, în scopul
aplicării pivotului de sticlă
 Verificarea inserției pivotului de fibră de sticlă Angellus EXACTO
 Adaptarea pivotului de fibră de sticlă, urmat de silanizarea acestui si cimentarea cu Breeze Self
Ciment , prin fotopolimerizare
 Realizarea reconstrucției coronare, sub forma unui bont, cu ajutorul Build-It™ FR, urmată de
fotopolimereazarea acestuia
 Efectuarea probei de dentină
 Cimentarea definitivă a coroanei de acoperire

Dispensarizare:

 Monitorizare pacientului, și radiografie de control, timp de 24 luni

EXAMENE RADIOGRAFICE

În cadrul examenului radiologic, realizat după etapa


chirurgicală, înainte de utilizarea pivotului de fibră,
observăm un tratament endodontic realizat incorect,
intrucât în treimea apicală acesta este întrerupt, și
neetanș.

În acest caz, este nevoie de refacerea obturației


radiculare.

Tratament endodontic
Corect ¨ da ¨ nu
Incorect ¨ subdimensionat ¨ supradimensionat
¨ neetanş ¨ neobturat
Pivot radicular ¨ prefabricat ¨ turnat
Cai false ¨ prezente ¨ absente

8
Corpi străini ¨ prezenţi ¨ absenţi
Pulpoliţi ¨ prezenţi ¨ absenţi
Morfologie canalară ¨ favorabilă tratamentului ¨ nefavorabilă tratamentului

Concluzie si evoluție

Posibilitățile de evoluție ale tratamentului, după refacerea obturației radiculare, sunt:


 Evoluție bună, prin reducerea dimensiunii radiotransparenței periapicale → monitorizarea
pacientului, timp de 24 luni
 Persistența radiotransparenței periapicale, după 6 luni→ refacerea tratamentului endodontic
 Evoluție proastă, persistența sau mărirea radiotransparenței periapicale, după al doilea
retratament endodontic → rezecție apicală, cu obturație retrogadă
o Persistența radiotransparenței periapicale, chiar și după efectuarea rezecției apicale
corecte → extracția dintelui