Embarazo y enfermedad cardíaca

Embarazo y cardiopatía

 
El embarazo y el parto están asociados con cambios fisiológicos
sustanciales que requieren adaptaciones en el sistema
cardiovascular. Estos cambios, bien tolerados en mujeres embarazadas
sin enfermedad cardíaca, exponen a la mujer con enfermedad
cardiovascular a un riesgo grave. De hecho, la enfermedad cardíaca es
la causa más frecuente de muerte materna, después de los trastornos
psiquiátricos, y se espera que el número de mujeres embarazadas con
enfermedad cardíaca aumente en los próximos años. La prevención de
complicaciones cardiovasculares debe ser el objetivo principal de cada
cardiólogo involucrado en el tratamiento de mujeres embarazadas con
enfermedades cardíacas congénitas o
adquiridas. Desafortunadamente,
El embarazo y el parto conllevan cambios fisiológicos que afectan la
adaptación del sistema cardiovascular. Estos cambios, tolerados en las
gestantes sin cardiopatía, exponen a la mujer con enfermedad
cardiovascular a riesgos importantes. De hecho, la cardiopatía es la
causa más frecuente de muerte materna, tras los trastornos
psiquiátricos, y se espera que el número de gestantes con cardiopatía
crezca en los próximos años. La prevención de las complicaciones
cardiovasculares debe ser el primer objetivo de todo cardiólogo
involucrado en el manejo de la gestante con cardiopatía congénita o
adquirida. Desafortunadamente
TEXTO COMPLETO

INTRODUCCIÓN

El progreso reciente en cardiología pediátrica y cirugía cardíaca ha

permitido que más del 85% de los niños con cardiopatía congénita
sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta población está
compuesta por mujeres, la mayoría de las cuales han alcanzado la
edad de procrear. 1 El embarazo representa un nuevo desafío en este
grupo de pacientes, cuya historia natural ha sido modificada por la
cirugía. 2

Se espera que el número de mujeres embarazadas con enfermedad

coronaria aumente debido a la edad avanzada de embarazo-
maternidad, el desarrollo de técnicas de reproducción y el aumento de
los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres. 3

A pesar de que la fiebre reumática ha disminuido en los países

desarrollados en los últimos años 4 , continúa siendo un problema
grave en los países en desarrollo. Los inmigrantes forman un grupo de
riesgo, especialmente aquellos que, por razones sociales, no son
conscientes de los riesgos inherentes de las enfermedades cardíacas
durante el embarazo o incluso no son conscientes de la existencia de
enfermedades cardíacas.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO, ENTREGA Y

POSTARTUM

Los principales cambios fisiológicos durante el embarazo son el

aumento del volumen sanguíneo, la frecuencia cardíaca y el gasto
cardíaco, y la disminución de la resistencia vascular periférica. 5 5Por lo
tanto, el aumento en el volumen de sangre (30% -50%) es un proceso
adaptativo, inducido por la demanda metabólica del feto, que
comienza en la sexta semana de embarazo, alcanza su máximo entre
las semanas 20 y 24, y permanece así hasta el parto. . A medida que
aumenta el volumen de sangre, se produce un aumento paralelo en el
gasto cardíaco (CO) (30% -50%). Al comienzo del embarazo, este
aumento se debe al volumen sistólico, mientras que, a medida que
avanza el embarazo, el aumento del ritmo cardíaco es el factor
principal (Figura). Debido a esta situación hiperdinámica, casi todas las
mujeres embarazadas presentan un soplo midsistólico suave durante
la auscultación. Dado el aumento en el flujo sanguíneo mamario, se
puede escuchar un soplo continuo. Aunque los soplos diastólicos
pueden ser fisiológicos durante el embarazo, se debe descartar una
enfermedad cardíaca si la hay.

Figura.

Este aumento de CO no es constante, ya que fluctúa según la posición:

la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido en la
posición decúbito supino disminuye el retorno venoso, disminuyendo
así el CO.

Además, los diámetros ventriculares aumentan ligeramente, aunque

permanecen dentro de los límites normales. La contractilidad del
ventrículo izquierdo se deprime ligeramente y se mantiene la fracción
de eyección, dadas las condiciones de precarga y poscarga. 8
La
 velocidad del flujo transvalvular aumenta debido a la situación
hiperdinámica y la presencia de insuficiencia valvular
auriculoventricular leve es normal. 9 Además, el diámetro de la raíz
aórtica también aumenta durante el embarazo. 10

Finalmente, la disminución de la resistencia vascular periférica es de

alrededor del 30% y es un factor principal en los cambios fisiológicos
durante el embarazo. Esta reducción en la poscarga se debe al hecho
de que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia. Las
presiones pulmonares permanecen normales durante el
embarazo; Probablemente se produce una disminución en la
resistencia vascular pulmonar que compensa el aumento del flujo
sanguíneo.

Se producen cambios hemodinámicos muy importantes durante el

parto debido al dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. Los dos
primeros tienen efectos significativos sobre la frecuencia cardíaca y la
presión arterial; La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD)
aumentan durante las contracciones y especialmente durante la
segunda etapa del parto. Además, las contracciones uterinas implican
un aumento agudo del 50% tanto en la frecuencia cardíaca como en el
volumen sanguíneo, ya que se transfieren de 300 a 400 ml de sangre
del útero a la circulación durante cada contracción uterina y, por lo
tanto, el CO aumenta en un 50% en cada contracción . La magnitud de
este aumento aumenta a medida que avanza la entrega.

A pesar de la hemorragia externa, el gasto cardíaco aumenta en el

período posparto inmediato en un 60% a 80%, debido a la
descompresión de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre
desde el útero contraído. Por lo tanto, el período posparto implica
especialmente riesgos en mujeres embarazadas con enfermedad
cardíaca y se ha informado que la mayoría de las complicaciones
ocurren en este período. 1

CONSEJERÍA PREVIA A LA CONCEPCIÓN

En general, la planificación familiar, la discusión sobre los métodos

anticonceptivos y cómo los futuros embarazos afectarán a la madre y
al feto deben comenzar durante la adolescencia. 12 Dicha asesoría debe
ser brindada conjuntamente por un ginecólogo experto en embarazos
de alto riesgo y un cardiólogo con experiencia en el manejo de mujeres
con cardiopatía congénita. La información debe incluir estimaciones de
la mortalidad y la morbilidad materna durante el embarazo, así como
el riesgo de insuficiencia cardíaca, arritmias o disfunción ventricular a
largo plazo. Se debe analizar la esperanza de vida de los padres o la
necesidad de una cirugía cardíaca, ya que estos son problemas que
obviamente afectan la capacidad de una pareja para cuidar a su hijo. 13

Por lo tanto, si el embarazo se planifica adecuadamente, se puede

estimar y minimizar tanto el riesgo fetal como el materno. Con
respecto al momento del embarazo, por ejemplo, el embarazo se
tolera mejor en las personas con ventrículo derecho sistémico o
corazón univentricular si la paciente tiene más de 20 años que si tiene
más de 35 años. La intervención percutánea o la cirugía de reemplazo
de la válvula mitral antes del embarazo también deben ser
considerado en pacientes con enfermedad valvular mitral
hemodinámicamente significativa. Sin embargo, se debe considerar el
uso de válvulas de tejido con respecto a cualquier intervención
quirúrgica.

Riesgo materno

La estratificación del riesgo se basa en el conocimiento general sobre

los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo, en el
conocimiento de ciertas condiciones que implican una alta mortalidad,
que se han establecido recientemente en dos estudios de observación
prospectivos sobre factores de riesgo de complicaciones
cardiovasculares durante el embarazo, así como en pequeños estudios
sobre cada enfermedad específica, la mayoría de las cuales fueron
retrospectivas y sin datos ecocardiográficos. En general, se deben
considerar los siguientes aspectos:

Enfermedades que implican un gasto cardíaco limitado, es decir,

lesiones obstructivas del lado izquierdo que no serán bien toleradas.
La disminución de la resistencia vascular periférica significa que la
regurgitación valvular del lado izquierdo y las derivaciones de
izquierda a derecha serán bien toleradas, mientras que, por la misma
razón, las derivaciones de derecha a izquierda no serán bien toleradas.

Está bien establecido que la hipertensión pulmonar primaria y el

síndrome de Eisenmenger implican un riesgo prohibitivo, con una
mortalidad del 30% al 50% durante el embarazo.

La necesidad de una terapia anticoagulante debido a que tiene una

prótesis mecánica implica un grave riesgo materno y fetal.

En el estudio multicéntrico prospectivo más grande, realizado en

Canadá en mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca
(CARPREG), se examinó la frecuencia y los predictores de
complicaciones cardiovasculares durante el embarazo. 14,15Se estudiaron
unas 562 mujeres durante 617 embarazos. El estudio incluyó a
mujeres con cardiopatía congénita (75%) y adquirida (25%) y excluyó
a aquellas con prolapso de la válvula mitral sin insuficiencia
significativa. La frecuencia de complicaciones cardiovasculares durante
el embarazo fue del 13%, la mitad durante el parto, siendo las
principales complicaciones la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Se
registraron tres muertes. La tabla 1 muestra los predictores de
complicaciones cardiovasculares durante el embarazo en el estudio
CARPREG. El riesgo estimado de complicaciones durante el embarazo
en pacientes con enfermedad cardíaca, pero sin ninguno de los
factores de riesgo descritos, fue del 5%; con 1 factor de riesgo, 27%; y
con 2 factores de riesgo, 75%.
Recientemente se ha publicado un estudio observacional prospectivo
de 90 embarazos en 53 mujeres en relación con la población de
pacientes con cardiopatía congénita. La tasa de eventos durante el
embarazo fue de 19.4%: 16.7% debido a insuficiencia cardíaca y 2.8%
debido a arritmias, sin mortalidad reportada. Además de los factores
de riesgo descritos en el estudio CARPREG, la disfunción ventricular
derecha en pacientes con concordancia ventriculoarterial normal y / o
insuficiencia pulmonar grave fueron factores de riesgo independientes
de complicaciones cardíacas. dieciséis

Riesgo para el feto

El riesgo de transmisión de cardiopatía congénita a los niños debe

considerarse antes de la concepción. En general, existe un riesgo
estimado de alrededor del 4% 17 , mientras que el riesgo de
enfermedad cardíaca congénita en la población general es del
0,8%. 18 Sin embargo, algunas afecciones se heredan con un patrón
autosómico dominante, como el síndrome de DiGeorge, el síndrome de
Marfan, la miocardiopatía hipertrófica o el síndrome de Noonan, con un
riesgo de transmisión del 50%. En estos casos, existe la posibilidad de
realizar una biopsia coriónica para el diagnóstico prenatal a las 12
semanas de embarazo.

Además, la incidencia de complicaciones fetales y neonatales en

mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca es mayor que en la
población general; El crecimiento intrauterino restringido, el parto
prematuro, la hemorragia intracraneal y la pérdida fetal son las
principales complicaciones informadas. El estudio prospectivo
CARPREG examinó la incidencia de efectos adversos en el recién
nacido y el riesgo fue del 18% frente al 7% en mujeres embarazadas
sin enfermedad cardíaca. 19 La tabla 2 muestra los factores de riesgo de
complicaciones neonatales. En ausencia de factores de riesgo, la
incidencia de complicaciones neonatales fue similar a la de las mujeres
sin enfermedad cardíaca.

Por lo tanto, se debe ofrecer monitoreo a las mujeres con enfermedad

cardíaca, incluida la translucencia nucal a las 13 semanas (la
incidencia de enfermedad cardíaca congénita es 1/1000 si la
translucencia nucal es normal). La ecocardiografía fetal se puede
realizar a las 14-16 semanas de embarazo y se puede repetir alrededor
de la semana 20 si es necesario, diagnosticando así las enfermedades
cardíacas congénitas más graves.

La complicación más frecuente es el crecimiento intrauterino

restringido. Este riesgo es especialmente alto si hay una afección
materna que implica limitar el aumento del gasto cardíaco,
restringiendo así el flujo placentario, y esto empeora si es
concomitante con otros factores de riesgo obstétrico.

La biometría del feto está garantizada en mujeres con factores de

riesgo, así como en pacientes con hipertensión durante el embarazo o
en aquellas tratadas con betabloqueantes (ver recuadro sobre
medicamentos e hipertensión).
Consulte la Tabla 3 con respecto a la anticoncepción y la interrupción
del embarazo.

MANEJO DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE

EL EMBARAZO

El nivel de atención y monitoreo durante el embarazo debe

determinarse antes del embarazo o tan pronto como se confirme. En
general, es esencial que la atención prenatal y el parto se planifiquen
cuidadosamente. Algunos pacientes se beneficiarán de la
hospitalización durante el tercer trimestre, con reposo, monitoreo
y terapia con O 2 (por ejemplo, en pacientes cianóticos). En vista del
hecho de que muchos obstetras generales solo verán a unos pocos
pacientes con enfermedades cardíacas, es importante derivarlos a un
centro especializado, ya que las mujeres embarazadas con
enfermedades cardíacas de alto riesgo deben ser evaluadas con
frecuencia, incluido el estudio ecocardiográfico. 20

La Tabla 4 muestra las principales enfermedades del corazón

clasificadas en bajo, moderado y alto riesgo. Cada entidad se analiza
específicamente a continuación.
Drogas y embarazo

La mayoría de las drogas cardiovasculares atraviesan la placenta y,

por lo tanto, exponen al feto a sus efectos farmacológicos. 21 Algunos
medicamentos ingresan a la leche materna y pueden afectar al
neonato. Además, durante el embarazo, las propiedades
farmacocinéticas cambian y la dosis a menudo requiere un ajuste. Por
todas estas razones, los beneficios y los riesgos maternos y fetales
deben evaluarse cuidadosamente antes de administrar un
medicamento determinado durante el embarazo. La Tabla 5 muestra
los medicamentos cardiovasculares más utilizados. 22,23
Arritmias

Tanto las arritmias sostenidas como la extrasístole son más frecuentes

durante el embarazo. Estos se tratan de manera similar pero
conservadora, cuando es posible, lo que significa que se deben
administrar agentes antiarrítmicos, así como cualquier medicamento
durante el embarazo, a la dosis efectiva más baja y con la menor
duración posible. 24

La taquicardia supraventricular paroxística (PSVT) se puede tratar

mediante maniobras vagales; Si no hay respuesta, el uso de adenosina
intravenosa puede ser eficaz. Los betabloqueantes son los fármacos de
elección para la profilaxis de las arritmias supraventriculares o
ventriculares durante el embarazo. 25 Las arritmias ventriculares
malignas son mucho menos frecuentes y deben eliminarse mediante
cardioversión eléctrica (VCE), cuando no están contraindicadas, y de
hecho deben usarse en todas las taquicardias sostenidas que causan
un deterioro hemodinámico que amenaza a la mujer embarazada y,
por lo tanto, al feto. La frecuencia cardíaca fetal debe controlarse y la
vía aérea materna debe protegerse en particular. La amiodarona solo
debe usarse como un medicamento de segunda línea en caso de
resistencia a otros agentes antiarrítmicos.
El hecho de llevar un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) no
contraindica por sí solo el embarazo. En una serie de 44 embarazos en
mujeres portadoras de un DAI, no se observó una mayor incidencia de
altas durante el embarazo ni hubo complicaciones maternas o fetales
especiales. 26

Finalmente, si es estrictamente necesario, se debe implantar un

marcapasos durante el embarazo. Los efectos de la radiación se
pueden minimizar a través de la ecografía.

Paro cardíaco

Un documento reciente sobre el manejo del paro cardiocirculatorio

durante el embarazo describe los siguientes aspectos diferenciales 27 :

Coloque a la mujer 15 ° -30 ° en la posición de decúbito lateral

izquierdo.

La compresión torácica debe realizarse en una posición más alta que la

habitual.

Se debe evitar la administración de fármacos por vía femoral.

El riesgo de aspiración debe minimizarse mediante la compresión

cricoidea previa y durante la intubación orotraqueal.

La cesárea de emergencia debe comenzar tan pronto como se

confirme el paro circulatorio.

En estos pacientes, es esencial considerar siempre la posibilidad de

exceso de sulfato de magnesio, eclampsia con falla multiorgánica,
infarto agudo de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar
masiva, embolia de líquido amniótico, trauma y sobredosis de drogas.

Tromboembolismo
El riesgo de tromboembolismo durante el embarazo experimenta un
aumento de 5 veces, durante el puerperio este riesgo aumenta 11
veces y es mayor después de la cesárea. Esto debe tenerse en cuenta
en mujeres cuya enfermedad cardíaca implica un riesgo de trombosis.

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es segura para tratar la

trombosis venosa profunda, pero la dosis debe ajustarse inicialmente a
través del tiempo de coagulación sanguínea activado por el factor Xa.

La trombosis protésica durante el embarazo se ha descrito incluso con

prótesis de última generación en posición aórtica. La trombolisis se
recomienda como tratamiento de elección. 28 La heparina se puede
usar como tratamiento de primera línea en pacientes con trombosis no
obstructiva.

Finalmente, los pacientes que llevan una prótesis mecánica tienen un

riesgo particularmente alto durante el embarazo, y los riesgos y
beneficios del uso de anticoagulantes orales en comparación con la
heparina deben considerarse cuidadosamente.

Endocarditis

La endocarditis infecciosa es poco frecuente durante el embarazo, pero

puede ser difícil de manejar. La necesidad de tratamiento quirúrgico
debe sopesarse frente al riesgo de pérdida fetal, pero no debe
retrasarse si la mujer embarazada se encuentra en una situación de
riesgo vital.

La American Heart Association y la European Society of

Cardiology 29,30 no recomiendan el uso de antibióticos profilácticos
durante el parto; a pesar de esto, muchos centros lo llevan a
cabo. Aunque no se ha demostrado el efecto beneficioso de dicha
profilaxis, su uso parece razonable en mujeres de alto riesgo, como
aquellas con episodios previos de endocarditis bacteriana, aquellas
que llevan una prótesis valvular o mujeres embarazadas con
enfermedad cardíaca consideradas de alto riesgo. de endocarditis
sometida a parto vaginal operativo.

Insuficiencia cardíaca

Cualquier embarazo se acompaña de ciertos síntomas, como fatiga,

disminución de la capacidad para hacer ejercicio y disnea. Por lo tanto,
el deterioro de la clase funcional por sí solo no es una indicación de
hospitalización, dada su subjetividad; El aumento del pulso venoso
yugular y la presencia de edema periférico podrían conducir a un
diagnóstico erróneo de insuficiencia cardíaca.

Si se confirma el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, se recomienda

reposo en cama y una dieta baja en sal. El tratamiento farmacológico
incluirá betabloqueantes, digital y diuréticos orales. Los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) están
contraindicados durante el embarazo, pero pueden usarse hidralazina
y nitratos.

Los casos de insuficiencia cardíaca grave requieren hospitalización y el

uso de diuréticos intravenosos, además de vasodilatadores para
reducir la poscarga. En casos potencialmente mortales, puede
indicarse el uso temporal de contrapulsación con balón intraaórtico o
asistencia ventricular izquierda. 4 4

Cirugía cardíaca durante el embarazo

Aunque la mortalidad materna es similar a la del embarazo, dicha

cirugía debe reservarse para pacientes resistentes al tratamiento
médico en los que la demora en el tratamiento quirúrgico podría tener
graves consecuencias. Además, el pronóstico fetal empeora en esta
situación, con una pérdida fetal que alcanza el 30%. La complejidad de
la intervención y la duración de la derivación afectan directamente la
viabilidad del feto, lo que significa que, si la edad gestacional lo
permite, se debe realizar una cesárea después de la heparinización y
la canulación. Si la edad gestacional no permite la viabilidad
extrauterina, se debe controlar la actividad fetal y uterina durante la
cirugía. Siempre que sea posible, se debe realizar un bypass
normotérmico y evitar cambios repentinos en el flujo sanguíneo
materno. 31

ENTREGA Y POSTPARTUM

La entrega debe planificarse cuidadosamente. El manejo intraparto

debe ser supervisado por un equipo con experiencia en el cuidado de
mujeres embarazadas con enfermedades cardíacas (obstetras,
anestesiólogos y enfermeras) y un cardiólogo debe estar disponible. La
monitorización materna durante el parto puede requerir monitorización
electrocardiográfica, oximetría de pulso y, ocasionalmente, evaluación
invasiva de la presión arterial. El objetivo principal es controlar el
esfuerzo y el estrés derivados del parto de tal manera que la mujer no
exceda su capacidad para hacer frente.

En principio, el parto no debe ser inducido, excepto por razones

obstétricas. El parto espontáneo suele ser más rápido e implica menos
complicaciones. Específicamente, el parto vaginal conlleva la mitad del
riesgo de complicaciones de una cesárea electiva tanto para la madre
como para el feto, ya que implica fluctuaciones más pequeñas en el
volumen sanguíneo (tasas más bajas de hemorragia). Sin embargo, se
deben evitar entregas prolongadas. Por lo tanto, el umbral de parto
asistido debe ser bajo para acortar la segunda etapa del parto.

La analgesia epidural es fundamental; Se usan medicamentos que

causan menos alteraciones cardiovasculares para evitar cambios
hemodinámicos bruscos. Los fármacos oxitócicos, como la ergometrina
y la oxitocina, tienen efectos cardiovasculares. La perfusión continua
de oxitocina, a la dosis efectiva más baja, tiene efectos
cardiovasculares mínimos.

Por todas estas razones, el parto vaginal espontáneo con analgesia y

un umbral bajo para parto asistido con fórceps es el método más
seguro para la mayoría de las afecciones cardíacas, ya que esto se
asocia con menos cambios hemodinámicos rápidos que la cesárea y
tiene menos riesgo de infección. 32 Sin embargo, en algunas afecciones
(que no sean por razones obstétricas) se indica la cesárea (tabla 6).

La monitorización continua durante el período posparto es necesaria

en pacientes de alto riesgo (si es necesario, en la unidad coronaria),
particularmente en mujeres con hipertensión pulmonar o cianosis, que
tienen un riesgo de mortalidad materna en los primeros 10 días
posparto.

CARDIOPATÍA CONGÉNITA

Derivación de izquierda a derecha

El efecto del aumento del gasto cardíaco en un ventrículo derecho con

sobrecarga de volumen previa en pacientes con defecto del tabique
auricular (ASD) se ve contrarrestado por la disminución de la
resistencia vascular periférica; por lo tanto, el embarazo se tolera bien
en este tipo de afecciones, con pocas complicaciones. La embolia
paradójica es rara en pacientes con TEA. El embarazo también es bien
tolerado por pacientes con defecto septal ventricular restrictivo (VSD)
y pequeño conducto arterioso permeable.

Válvula aórtica bicúspide

Esta es la causa más frecuente de estenosis aórtica (EA) entre

pacientes en edad fértil. Además, la EA es un factor de riesgo para
complicaciones fetales. Por lo tanto, todos los pacientes con EA
sintomática deben posponer el embarazo hasta después de la cirugía
cardíaca. Incluso en mujeres asintomáticas con EA moderada, el
embarazo puede causar insuficiencia cardíaca.

Los primeros estudios publicados incluyeron pacientes con EA crítica y

mostraron una alta mortalidad materna (17%). 33 La morbilidad y la
mortalidad fueron mucho menores en estudios más recientes. 34 El
gradiente de presión transvalvular puede incluso duplicarse durante el
embarazo como consecuencia de los cambios fisiológicos del
embarazo. La ausencia de un aumento en el gradiente durante el
embarazo puede indicar disfunción ventricular. Si en una mujer
embarazada hay un deterioro grave, está indicada la cirugía, aunque
se han publicado casos de valvuloplastia mitral con balón en la EA
crítica durante el embarazo con buenos resultados. 35

COARCTACIÓN AÓRTICA

La mortalidad materna en mujeres con coartación aórtica no reparada

(CoA) se ha estimado en un 3%. Las principales complicaciones
informadas están asociadas con hipertensión severa, incluida la
disección aórtica. Los cambios en la pared aórtica durante el embarazo
aumentan el riesgo inherente a la CoA.

En un estudio de 50 mujeres con CoA, la principal complicación

cardiovascular fue la hipertensión, que estaba presente en el 30% de
los embarazos. La muerte materna ocurrió en una paciente con
síndrome de Turner (disección tipo A). 36

Aunque el embarazo se considera de bajo riesgo en mujeres con CoA

previamente reparado, el riesgo de disección es pequeño pero no se
elimina, especialmente si hay un aneurisma residual en el sitio de
reparación. En una serie publicada recientemente, la incidencia de
hipertensión fue del 22%, sin que se informaran complicaciones
cardiovasculares graves. 37

Estenosis pulmonar

La estenosis pulmonar (EP) leve o moderada se tolera bien durante el

embarazo, con buen pronóstico materno y fetal. Sin embargo, en
pacientes con PS grave, el embarazo puede causar insuficiencia
cardíaca grave o arritmias.

La valvuloplastia pulmonar con balón se puede realizar durante el

embarazo en mujeres altamente sintomáticas. 38

Cardiopatía cianótica no reparada sin síndrome de

Eisenmenger

El riesgo materno debido a la cianosis difiere en severidad

dependiendo de si hay hipertensión pulmonar concomitante o no. En
pacientes sin hipertensión pulmonar, por ejemplo, atresia pulmonar
manejada mediante derivación de Blalock Taussig (BT), la mortalidad
durante el embarazo es de alrededor del 5%.

En una serie de 96 embarazos en 44 mujeres con cardiopatía

congénita cianótica no reparada, pero sin el síndrome de Eisenmenger,
la incidencia de complicaciones cardiovasculares fue del 32%, con 1
muerte materna.
El pronóstico fetal es malo en cualquier situación asociada con la
cianosis materna, y son frecuentes los abortos prematuros y
espontáneos. En el mismo estudio, la tasa de nacimientos vivos fue
solo del 43%. La saturación arterial de oxígeno inferior al 85% antes
del embarazo se asoció con una mayor tasa de complicaciones
fetales. Se ha sugerido que el pronóstico fetal puede mejorarse
mediante el reposo en cama y la administración de O 2 . 39

Enfermedad cardíaca cianótica reparada

Tetralogía de Fallot (TF)

Esta es la cardiopatía cianótica más frecuente. Clásicamente, los

pacientes con TF reparada se han considerado un grupo de bajo riesgo
de complicaciones maternas y fetales, y no se han descrito casos
fatales. En la actualidad, hay muchos pacientes con TF reparada que
han alcanzado la edad reproductiva. Sin embargo, recientemente se ha
descubierto que el embarazo puede empeorar la función ventricular
derecha y la dilatación en estos pacientes.

En un estudio retrospectivo que incluyó 43 embarazos en pacientes

con TF, la mayoría de los cuales fueron reparados, la incidencia de
complicaciones cardiovasculares fue del 7%, incluidas arritmias
supraventriculares, insuficiencia cardíaca y progresión de la dilatación
del ventrículo derecho. La tasa de pérdida fetal fue más alta que el
promedio. 40

Los hijos de madres con TF tienen un 3% de posibilidades de tener

algún tipo de enfermedad cardíaca. Sin embargo, se cree que
aproximadamente el 15% de los pacientes con TF presentan el
síndrome de DiGeorge. La probabilidad de enfermedad cardíaca
congénita será mucho mayor, ya que esta afección se hereda con un
patrón autosómico dominante y la prevalencia de defectos
conotruncales en pacientes con síndrome de DiGeorge es del 75%. 41

Atresia pulmonar

Un estudio retrospectivo examinó a mujeres embarazadas con atresia

pulmonar mitigada y reparada. Se encontraron complicaciones
cardiovasculares incluso en pacientes que habían sido reparados, y
especialmente en pacientes con colaterales sistémicos-pulmonares
residuales. 42

Ventrículo derecho sistémico

En la transposición de grandes vasos (TGA), siguiendo el

procedimiento de Mostaza o Senning, y en pacientes con transposición
congénitamente corregida de grandes vasos (cc-TGA), el ventrículo
derecho (RV) apoya la circulación sistémica (ventrículo derecho
sistémico).

Transposición de grandes vasos después del cambio auricular

En este caso, la tasa de complicaciones depende de que haya

disfunción ventricular derecha sistémica. El embarazo implica un alto
riesgo en pacientes con disfunción ventricular sistémica.

En mujeres sin disfunción ventricular derecha sistémica y con clase

funcional I-II de la NYHA, el embarazo a término probablemente sea
bien tolerado. 43 Sin embargo, se ha observado dilatación y deterioro
irreversible de la función sistólica del ventrículo derecho sistémico
después del embarazo. 44

Los pacientes sometidos a cambio arterial aún no han alcanzado la

edad reproductiva, pero no se prevén complicaciones.

Transposición congénitamente corregida de grandes vasos

En la única serie publicada, no se observó mortalidad materna en 41
pacientes con 105 embarazos. El riesgo es probablemente igual al de
TGA después del procedimiento de mostaza. 45

Anomalía de Ebstein

La mayoría de las pacientes toleran bien el embarazo a pesar de las

complicaciones cardiovasculares, particularmente las arritmias
supraventriculares. Se ha descrito una alta tasa de pérdida fetal. Hay
más complicaciones maternas y fetales si se produce cianosis.

Procedimiento de corazón univentricular con y sin fontan

En general, el riesgo para los pacientes con fisiología univentricular

paliada con derivación (tracto de salida del ventrículo izquierdo doble,
atresia tricúspide e isomerismo auricular) es alto, pero depende de los
otros factores de riesgo que tengan (tabla 1); El riesgo es prohibitivo
en presencia de hipertensión arterial pulmonar (HAP). Se han
informado algunos embarazos exitosos en estas pacientes.

Procedimiento Fontan

En general, estos pacientes presentan una capacidad limitada para

aumentar el gasto cardíaco durante el embarazo.

Existe poca información sobre el embarazo después del procedimiento

de Fontan. En la única serie publicada, incluidas 21 mujeres y 33
embarazos, hubo 15 nacimientos, 5 abortos terapéuticos y 13 abortos
espontáneos. No se observó mortalidad materna en estas 21 mujeres,
aunque esto probablemente sea indicativo de una población altamente
seleccionada. 46 Si hay disfunción u obstrucción ventricular, el riesgo es
presumiblemente muy alto.

Las arritmias supraventriculares son frecuentes; En una revisión

reciente de la literatura sobre mujeres embarazadas con circulación de
Fontan, el 25% de las pacientes presentaron arritmias sostenidas
durante el embarazo. 47 Existe el riesgo de formación de trombo
auricular derecho; Un Fontan fenestrado puede conducir a una embolia
paradójica.

Un Fontan funcional con una aurícula derecha muy pequeña o después

de una conexión cavopulmonar total (TCPC) en clase funcional I o II
con buena función ventricular izquierda probablemente hace posible
completar un embarazo.

La necesidad de terapia de anticoagulación y conversión a TCPC debe

evaluarse antes del embarazo.

Síndrome de Marfan

Hay afectación cardíaca en el 80% de los pacientes con síndrome de

Marfan, particularmente prolapso de la válvula mitral, dilatación de la
raíz aórtica y disección aórtica. El embarazo es un período de alto
riesgo para estos pacientes, con una mayor incidencia de disección,
especialmente en el tercer trimestre y el posparto. 48 Por lo tanto, todas
las mujeres con síndrome de Marfan deben ser evaluadas antes del
embarazo, lo que implica controles cada 6-8 semanas y en los
primeros 6 meses después del parto; El tratamiento con
betabloqueantes debe mantenerse durante el embarazo.

El riesgo de disección es bajo en las mujeres después de someterse a

una cirugía electiva de la aorta ascendente. Incluso en mujeres con
compromiso cardíaco mínimo, sin aorta ascendente dilatada (<40
mm), disección previa o regurgitación mitral, el riesgo de mortalidad
materna es de alrededor del 1% durante el embarazo. 49 En pacientes
con aorta ascendente dilatada, el riesgo de disección durante el
embarazo es del 10%. Si el diámetro de la raíz aórtica es de 4.5 cm o
más, se puede considerar la cesárea.
Finalmente, si ocurre una disección de tipo A, está indicada una cirugía
de emergencia. La disección aórtica tipo B debe manejarse
médicamente con las mismas indicaciones quirúrgicas que se aplican a
las mujeres no embarazadas.

Miocardiopatía hipertrófica

El aumento del volumen sanguíneo involucrado en el embarazo

generalmente se tolera bien en esta afección, aunque el edema
pulmonar posparto se describe en todas las series publicadas. En
cualquier caso, los betabloqueantes no deben suspenderse durante el
embarazo, evitando la vasodilatación grave, y debe indicarse el parto
vaginal.

En la serie más grande mencionada, con 127 pacientes y 271

embarazos, no se informó mortalidad, con una incidencia de
insuficiencia cardíaca del 2%. 50

Miocardiopatía dilatada

La miocardiopatía dilatada se documenta muy raramente antes del

embarazo. En la mayoría de los casos, el embarazo está
contraindicado en estos pacientes. Esto se conoce como
miocardiopatía periparto si se diagnostica en el último mes de
embarazo.

Miocardiopatía periparto

Esta es una disfunción sistólica ventricular izquierda que se desarrolla

en el último mes de embarazo o posparto, generalmente durante el
período posparto inmediato. La patogenia no se conoce bien, aunque
se ha sugerido la posibilidad de miocarditis.

Se presenta como insuficiencia cardíaca con marcada retención de

líquidos, con mortalidad superior al 20%. El tratamiento es el mismo
que para cualquier forma de miocardiopatía descompensada. En
algunas ocasiones puede requerir soporte inotrópico, asistencia
ventricular o incluso trasplante.

Incluso en aquellas mujeres que se recuperan totalmente después del

embarazo, existe un riesgo de recurrencia en embarazos posteriores,
superior al 20%. 51

Enfermedad cardíaca adquirida

Enfermedad de la arteria coronaria

La edad materna avanzada y las técnicas de reproducción asistida

significan que habrá una mayor incidencia de enfermedades más
características de otras décadas de la vida. Por lo tanto, la incidencia
de enfermedad coronaria durante el embarazo es de alrededor de 6.2 /
100 000 en los Estados Unidos. Los principales factores de riesgo son
la edad materna avanzada, la presencia de factores de riesgo
cardiovascular clásicos, anemia severa y la necesidad de transfusión
posparto (atribuida al uso de oxitocinas). 4 4

El infarto agudo de miocardio (IAM) durante el embarazo y el posparto

se ha asociado con una mortalidad entre 5,7% y 37%. 52 La patogenia
del IAM durante el embarazo no está relacionada con la que ocurre en
otras situaciones. En una serie de 859 casos, la angiografía coronaria
se realizó durante el embarazo y el posparto en la mitad de las
pacientes; solo se encontró aterosclerosis en 43%, trombo en 21%,
arteria coronaria sana en 29% y disección coronaria en 16%. 53

La disección coronaria ocurre en mujeres embarazadas sin factores de

riesgo cardiovascular (a corto plazo o posparto), que afecta a la arteria
coronaria descendente anterior izquierda en el 80% de los casos, y
causa AMI extenso con una mortalidad que varía del 30% al 40%, en
parte atribuida a un diagnóstico tardío. La implantación de stent es el
único tratamiento efectivo para limitar su extensión. 54,55

Tratamiento de IAM

El diagnóstico tardío y la abstención terapéutica explican parte de la

alta mortalidad encontrada en el IAM durante la preñez. 56 Los agentes
fibrinolíticos se han utilizado durante el embarazo sin evidencia de
teratogenia, aunque existe un grave riesgo de hemorragia materna,
especialmente si se administran cerca del momento del parto. Si el
cateterismo cardíaco de emergencia no está disponible, deben usarse
de acuerdo con los mismos criterios que fuera del embarazo.

Dada la gravedad del IAM durante el embarazo, el riesgo de

hemorragia con agentes trombolíticos y la posibilidad de disección de
la arteria coronaria, cuyo único tratamiento efectivo es el cateterismo
cardíaco de emergencia, la angioplastia primaria se considera el
tratamiento de elección para el IAM durante el embarazo, ya que es el
más seguro para la mujer y, por lo tanto, para el feto. El enfoque radial
se ha sugerido para minimizar la radiación y proteger el abdomen. El
documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología
recomienda la angioplastia primaria como el tratamiento de elección
en el IAM durante el embarazo.

Cardiopatía valvular adquirida: estenosis mitral

La estenosis mitral reumática (EM) es una causa frecuente de

cardiopatía valvular en mujeres embarazadas. El aumento limitado del
gasto cardíaco y el aumento de la frecuencia cardíaca que conducen a
una disminución del llenado diastólico significa que la EM no se tolera
bien durante el embarazo. Por lo tanto, se debe considerar la
valvuloplastia o cirugía en todos los pacientes sintomáticos antes del
embarazo, o incluso en pacientes asintomáticos con estenosis mitral
severa que estén contemplando el embarazo. 57

Debe haber un seguimiento cercano durante el embarazo entre las

mujeres con estenosis mitral, con monitoreo ecocardiográfico del
gradiente de transmisión y la presión de la arteria pulmonar (PAP).

Los betabloqueantes se deben recetar a todas las mujeres

sintomáticas o cuya prueba de PAP sea superior a 50 mm Hg, así como
al descanso y a una dieta baja en sal. Se deben agregar diuréticos si la
congestión venosa persiste.

Las pacientes sintomáticas a pesar del tratamiento médico deben

considerarse para la valvuloplastia mitral con balón durante el
embarazo; Un estudio comparativo de valvuloplastia y cirugía mostró
que la valvuloplastia es una mejor opción, ya que reduce la tasa de
complicaciones fetales. Se han publicado los resultados de más de 250
valvuloplastias mitrales con balón realizadas durante el embarazo. 58

Lesiones regurgitantes

En general, la caída de la resistencia vascular periférica disminuye el

volumen regurgitante en la insuficiencia mitral y aórtica. En la
regurgitación aórtica, el aumento de la frecuencia cardíaca acorta la
diástole, mejorando así la hemodinámica. En esta situación, el
embarazo tiende a ser bien tolerado siempre que no haya disfunción
ventricular. 59,60

Regurgitación mitral

La causa más frecuente de insuficiencia mitral en mujeres jóvenes es

el prolapso de la válvula mitral.

Regurgitación aórtica
Esto puede deberse a una enfermedad congénita en pacientes jóvenes
(válvula aórtica bicúspide o síndrome de Marfan) o endocarditis previa.

Prótesis Mecánica y Biológica

Idealmente, las mujeres en edad fértil con enfermedad cardíaca

valvular que requieren cirugía cardíaca deben recibir una prótesis
biológica si están contemplando un embarazo. Sin embargo, una
prótesis mecánica, cualquiera que sea el régimen de anticoagulación,
conlleva un riesgo bajo a moderado de mortalidad materna durante el
embarazo de entre 1% y 4%, principalmente debido al mayor riesgo de
trombosis. Además, una prótesis mecánica, con cualquier régimen de
anticoagulación, es un factor de riesgo para el feto. La terapia efectiva
de anticoagulación es esencial en pacientes que llevan una prótesis
mecánica y constituye un problema grave en mujeres embarazadas, ya
que tanto la anticoagulación oral (OAC) como la heparina están
asociadas con complicaciones maternas y fetales. Sin embargo, La
incidencia de trombosis protésica durante el embarazo es mayor con el
uso de heparina e implica una mayor mortalidad materna, lo que
significa que la OAC es más segura para la madre. Además, se sabe
que el pronóstico fetal se ve afectado por el tipo de terapia
anticoagulante, con peor pronóstico fetal si se usa OAC, mientras que
la heparina no atraviesa la placenta y, en consecuencia, es más segura
para el feto. Por lo tanto, el régimen de anticoagulación seleccionado
debe discutirse con el paciente, teniendo en cuenta los riesgos
inherentes a todos los tipos de terapia de anticoagulación. Cualquiera
que sea el régimen de anticoagulación seleccionado, se requiere un
control estricto, ya que esto disminuye el riesgo de
complicaciones. con peor pronóstico fetal si se usa OAC, mientras que
la heparina no cruza la placenta y, en consecuencia, es más segura
para el feto. Por lo tanto, el régimen de anticoagulación seleccionado
debe discutirse con el paciente, teniendo en cuenta los riesgos
inherentes a todos los tipos de terapia de anticoagulación. Cualquiera
que sea el régimen de anticoagulación seleccionado, se requiere un
control estricto, ya que esto disminuye el riesgo de
complicaciones. con peor pronóstico fetal si se usa OAC, mientras que
la heparina no cruza la placenta y, en consecuencia, es más segura
para el feto. Por lo tanto, el régimen de anticoagulación seleccionado
debe discutirse con el paciente, teniendo en cuenta los riesgos
inherentes a todos los tipos de terapia de anticoagulación. Cualquiera
que sea el régimen de anticoagulación seleccionado, se requiere un
control estricto, ya que esto disminuye el riesgo de complicaciones. 61,62

Terapia de anticoagulación oral

El uso de OAC entre las semanas 1 y 12 del embarazo, especialmente

entre las semanas 6 y 12, se asocia con la embriopatía por warfarina
que se caracteriza por hipoplasia nasal y defectos óseos. En el
metaanálisis de mujeres embarazadas con prótesis mecánicas cuando
se utilizó OAC durante todo el embarazo, el riesgo de embriopatía fue
del 6,4% en contraste con el 30% informado anteriormente. Cuando
OAC fue reemplazado por heparina durante las semanas 6 a 12, el
riesgo fue inferior al 3%. 63

Se sabe que el riesgo de embriopatía está relacionado con la dosis, de

modo que este riesgo es muy bajo en mujeres embarazadas cuando la
dosis requerida es inferior a 5 mg. 64

El riesgo de trombosis protésica es menor que cuando se usa heparina

durante el embarazo. El mismo metaanálisis informó una mortalidad
materna de 1.8% con OAC. Además, el uso de OAC durante el segundo
y el tercer trimestre se ha asociado con anomalías neurológicas, pero
la incidencia y el impacto clínico de esto no están claros. En cualquier
caso, si se usa OAC durante el embarazo, debe cambiarse por heparina
a partir de la semana 36 (Tabla 7), mientras que el Índice Internacional
Normalizado (INR) debe mantenerse al mismo nivel terapéutico que
fuera del embarazo.

Heparina no fraccionada

El metaanálisis antes mencionado encontró una tasa mucho más alta

de complicaciones tromboembólicas (TEC) que con OAC. Cuando solo
se usó heparina en el primer trimestre, el TEC estuvo involucrado en el
9.2% de los embarazos y la mortalidad materna fue del 4.2%. Cuando
se utilizó heparina no fraccionada (HNF) durante todo el embarazo, la
incidencia de TEC fue del 25% y la mortalidad materna del 6,7%. Cabe
señalar que la mitad de los pacientes en este estudio eran portadores
de prótesis mecánica de primera generación. Por lo tanto, si se elige
UFH, el nivel de anticoagulación debe controlarse cuidadosamente, y la
relación paciente / control del tiempo de tromboplastina parcial
activada (APTT) debe ser superior a 2.5. No hay riesgo de embriopatía
cuando se usa en el primer trimestre, ya que la UFH no cruza la
placenta.

Heparina de bajo peso molecular

Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) fuera del

embarazo (administración fácil, disminución de la incidencia de
osteoporosis y trombocitopenia) han sugerido que podría ser una
alternativa a la UFH y la OAC durante el embarazo. Además, la HBPM
no cruza la placenta y la tasa de abortos espontáneos parece menor
que con la UFH. Sin embargo, no se acepta su uso durante el
embarazo, ya que, en un estudio preliminar, se encontró una alta
mortalidad entre las pacientes que se someten a la terapia de
anticoagulación con HBPM durante el embarazo. sesenta y cincoAunque algunos
autores han señalado que en la mayoría de los casos descritos, la dosis
fue inapropiada y hubo una falta de monitoreo, dados los cambios en
el volumen intravascular y el aumento de peso, la administración de
HBPM durante el embarazo requiere control a través del factor X
activado para garantizar la correcta anticoagulación En cualquier caso,
se recomienda ajustar la dosis de HBPM cada 12 h para mantener el
nivel de inyección de 4 h alrededor de 1 U / mL. Además, los niveles
máximos deben mantenerse entre 0.6 y 0.7 U / mL, si es necesario,
administrando HBPM cada 8 h. 66 Dados estos datos preliminares y la
falta de estudios, la HBPM no ha sido aprobada por el reciente
documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (2003)
ni está incluida en las directrices ACCP sobre enfermedad cardíaca
valvular (1998).

Respecto a lo anterior, debe señalarse que:

El tratamiento óptimo en mujeres embarazadas con prótesis mecánica

no existe.

Los expertos europeos 67 y las directrices ACCP (1998) recomiendan el

uso de OAC durante el embarazo, en base a la alta mortalidad
reportada con heparina y en la impresión de que la embriopatía por
warfarina se ha sobreestimado.

Si la mujer no acepta el riesgo de embriopatía por warfarina, se ha

sugerido el uso de heparina en lugar de OAC durante el primer
trimestre.
Cualquier terapia anticoagulante debe reemplazarse con UFH a las 36
semanas de embarazo.

El uso de HBPM durante el embarazo no está aprobado, ya que los

datos existentes son limitados. El riesgo de trombosis es muy alto si se
usa sin monitoreo.

Válvulas prostéticas biológicas

Estas prótesis eliminan el riesgo asociado con la terapia de

anticoagulación requerida por pacientes portadores de mecanismos
mecánicos.

No se ha confirmado el deterioro de la prótesis biológica durante el

embarazo, aunque la mayoría de los datos publicados indican que el
proceso de deterioro se acelera durante este período. Los homoinjertos
probablemente funcionan mejor durante el embarazo que la
bioprótesis porcina. 61

Hipertensión pulmonar, síndrome de Eisenmenger

La incapacidad para disminuir la resistencia vascular pulmonar, y así

contrarrestar la sobrecarga de volumen, expone a la mujer
embarazada con hipertensión arterial pulmonar (HAP) al mayor riesgo
de mortalidad asociado con el embarazo. A pesar del progreso en la
terapia, la mortalidad asociada con la HAP durante el embarazo se ha
mantenido igual: 30% en la HAP primaria, 50% en la HAP asociada con
la enfermedad de colágeno y del 30% al 50% en el síndrome de
Eisenmenger. 68 En este síndrome, la caída de la resistencia periférica
aumenta la derivación de derecha a izquierda, lo que empeora la
cianosis. El riesgo de tromboembolismo y hemorragia también
contribuye a la alta mortalidad 69 y la mayoría de las muertes ocurren
en el momento del parto o en la primera semana posparto. 70
En el caso de la estenosis mitral con HAP secundaria, la menor
gravedad de la HAP y la posibilidad de valvuloplastia mitral con balón
conducen a un pronóstico significativamente mejor.

Hipertensión arterial y embarazo

La preeclampsia (tabla 8) es la complicación médica más frecuente

durante el embarazo y se asocia con una morbilidad grave tanto para
la madre como para el feto. Causa desprendimiento de placenta,
coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, insuficiencia
hepática en la madre, prematuridad y bajo peso en el feto. 71 Por lo
tanto, la preeclampsia debe controlarse en todas las mujeres durante
el embarazo mediante el control de la presión arterial y la proteinuria.

El parto es el único tratamiento definitivo para la preeclampsia y en

algunas ocasiones debe indicarse. No hay evidencia de que ningún
otro tratamiento, incluido el uso de agentes antihipertensivos, altere el
curso de la enfermedad o mejore el pronóstico. 72 Durante las semanas
23 y 34, la preeclampsia se trata mediante reposo en cama, sulfato de
magnesio intravenoso como profilaxis de ataques, control de la presión
arterial y corticoides para promover la madurez pulmonar fetal.

El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es prevenir las

complicaciones cerebrales, aunque no se han demostrado sus
beneficios. Los medicamentos utilizados son aquellos en los que se ha
adquirido más experiencia y no se han encontrado efectos secundarios
fetales (Tabla 8). El objetivo terapéutico es mantener la PA media
entre 105 y 126 mm Hg y la PAD entre 90 y 105 mm Hg, ya que cifras
más bajas pueden causar hipoperfusión placentaria.
CONCLUSIONES

Se debe ofrecer asesoramiento previo a la concepción a todas las

mujeres con enfermedades cardíacas con el objetivo de evitar riesgos
y ayudarlas a planificar su futuro. La atención óptima de las mujeres
embarazadas con enfermedad cardíaca durante el embarazo, el parto
y el período posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya
cardiólogos, ginecólogos y anestesiólogos. Los trastornos específicos,
como el IAM, requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos, mientras
que otros siguen siendo problemáticos, como la terapia de
anticoagulación en mujeres embarazadas que llevan prótesis
mecánica. A pesar de esto, el embarazo exitoso es factible en la gran
mayoría de las mujeres con enfermedades cardíacas, siempre que
reciban un tratamiento óptimo.

Cardiopatías durante el embarazo

Por 
 

Lara A. Friel
, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Última revisión completa mar. 2019

NOTA:  Esta es la versión para el público general. MÉDICOS:  Hacer clic aquí para la versión para
profesionales
La mayoría de las mujeres con cardiopatías, entre ellas las valvulopatías (como prolapso de la válvula mitral ) y
algunos defectos congénitos que afectan al corazón, pueden dar a luz sin problemas a niños sanos, sin ningún
efecto permanente de esta enfermedad en las funciones del corazón o en la esperanza de vida. Sin embargo, las
que sufren de insuficiencia cardíaca  moderada o grave antes del embarazo tienen un riesgo de complicaciones
considerable. Antes de quedar embarazadas, dichas mujeres deben hablar con su médico para asegurarse de
que su trastorno está siendo tratado con la mayor eficacia posible.
A las mujeres con determinados tipos de enfermedad cardíaca se les desaconseja el embarazo, puesto que este
aumenta el riesgo de muerte. Estos trastornos incluyen
  Hipertensión pulmonar  (presión arterial elevada en las arterias de los pulmones) grave
 Ciertos defectos cardíacos congénitos, incluyendo algunos casos de coartación de la aorta
 Síndrome de Marfan  (un trastorno hereditario del tejido conjuntivo), en algunas ocasiones
 Estenosis aórtica grave (estrechamiento de la apertura de la válvula aórtica del corazón)
 Estenosis mitral grave (estrechamiento de la apertura de la válvula mitral del corazón)
 Una válvula aórtica con dos aletas, en lugar de las tres normales, y una aorta agrandada

 Lesión cardíaca (miocardiopatía ) producida en un embarazo anterior

 Insuficiencia cardíaca  moderada o grave
Si las mujeres con uno de estos trastornos se quedan embarazadas, el médico les recomienda terminar el
embarazo lo antes posible.

El embarazo requiere un mayor trabajo por parte del corazón; por lo tanto, el embarazo puede empeorar una
enfermedad cardíaca o hacer que se presenten sus primeros síntomas. Por lo general, el riesgo de muerte de la
mujer o del feto aumenta cuando la mujer ya sufre una afección cardíaca importante antes de quedarse
embarazada. Sin embargo, dependiendo del tipo y la gravedad de la cardiopatía, pueden darse complicaciones
graves. Estas complicaciones incluyen la acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar), un ritmo
cardíaco anómalo y accidentes cerebrovasculares.

El riesgo de problemas aumenta con el embarazo, ya que las exigencias cardíacas son cada vez mayores. Las
mujeres embarazadas con alguna enfermedad cardíaca pueden sentirse inusualmente cansadas y necesitar
reducir sus actividades diarias. En raras ocasiones, a mujeres con cardiopatías graves se les aconseja abortar al
comienzo del embarazo. El riesgo también aumenta durante las contracciones y durante el nacimiento. Después
del parto, las mujeres que sufren una enfermedad cardíaca grave pueden no encontrarse fuera de peligro
durante 6 meses, en función del tipo de enfermedad cardíaca.

La enfermedad cardíaca en mujeres embarazadas puede afectar al feto, que corre el riesgo de nacer
prematuramente. Las mujeres con ciertos defectos congénitos del corazón  son más propensas a tener hijos con
defectos similares. La ecografía puede detectar algunos de estos defectos antes del nacimiento del bebé.
Si una cardiopatía grave empeora de repente en una mujer embarazada, el feto puede morir.

Miocardiopatía periparto
Las paredes del corazón (miocardio) pueden dañarse (miocardiopatía ) al final del embarazo o después del parto.
Este periodo de tiempo se denomina periodo periparto, y por lo tanto dicho trastorno se conoce como
miocardiopatía periparto. Se desconoce su causa.
La miocardiopatía periparto se presenta con mayor probabilidad en mujeres con una de las características
siguientes:

 Han tenido varios embarazos.

 Tienen 30 años o más.

 Están embarazadas de más de un feto.

 Sufren preeclampsia (un tipo de hipertensión arterial que ocurre durante el embarazo).

La miocardiopatía periparto acostumbra a volver a aparecer en los embarazos siguientes, especialmente si la
función cardíaca no ha vuelto a la normalidad. Por ello, las mujeres que han sufrido este trastorno a menudo son
disuadidas de quedar embarazadas de nuevo.

El tratamiento de la miocardiopatía periparto es similar al tratamiento de la insuficiencia cardíaca , salvo que los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de la aldosterona
(espironolactona y eplerenona) no se utilizan.

Valvulopatías
Idealmente, los trastornos de las válvulas cardíacas  se diagnostican y tratan antes de que las mujeres se queden
embarazadas. Los médicos a menudo recomiendan un tratamiento quirúrgico a las mujeres con trastornos
graves.
Las válvulas más frecuentemente afectadas son las válvulas aórtica y mitral. Los trastornos que causan el
estrechamiento de la abertura de una válvula cardíaca (estenosis) son especialmente peligrosas. La estenosis de
la válvula mitral puede dar lugar a la acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar ) y una frecuencia
cardíaca rápida e irregular (fibrilación auricular ).
Las mujeres con prolapso de la válvula mitral  suelen tolerar bien el embarazo.
Tratamiento
 Evitar determinados medicamentos durante el embarazo

 Durante el parto, inyección epidural

Los médicos aconsejan a las mujeres embarazadas seguir las pautas mencionadas a continuación:

 Programar reconocimientos o revisiones frecuentes

 Evitar engordar en exceso

 Evitar el estrés

 Descansar lo suficiente

La anemia, si aparece, se trata oportunamente.

Ciertos medicamentos utilizados para tratar los trastornos del corazón no se utilizan durante el embarazo, Se
incluyen los siguientes:

 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

 Antagonistas de la aldosterona  (espironolactona y eplerenona)
 Ciertos medicamentos utilizados para tratar alteraciones del ritmo cardíaco (fármacos antiarrítmicos ,
como la amiodarona)
Que sigan administrándose otros medicamentos para el corazón durante el embarazo depende de la gravedad
del trastorno y de los riesgos que suponen para el feto. Por ejemplo, la warfarina suele evitarse porque puede
aumentar el riesgo de defectos congénitos. Sin embargo, puede administrarse a mujeres con una válvula
cardíaca mecánica porque la warfarina reduce el riesgo de que se formen coágulos sanguíneos en estas
válvulas. Estos coágulos pueden ser mortales.

Si el corazón no está funcionando bien, se puede administrar digoxina (utilizada para tratar la insuficiencia
cardiaca) y se aconseja a la mujer que repose o limite sus actividades a partir de las 20 semanas de embarazo.

Durante el parto, el dolor se trata según sea necesario. Si la mujer padece una cardiopatía grave, los médicos
pueden inyectarle un anestésico en la zona lumbar, en el espacio comprendido entre la columna vertebral y la
capa externa del tejido que cubre la médula espinal (espacio epidural). Este procedimiento se
denomina inyección epidural . Este anestésico bloquea la sensibilidad en la médula espinal inferior, reduce la
respuesta al estrés que produce el dolor y la necesidad de empujar. El objetivo es reducir el estrés cardíaco. Los
esfuerzos durante el parto agotan el corazón, porque hacen que este trabaje más. Dado que estas mujeres no
pueden empujar, el bebé puede tener que ser extraído con fórceps o ventosa .
La inyección epidural no debe usarse en mujeres con estenosis aórtica. En su lugar se administra un  anestésico
local o, en caso necesario, un anestésico general .
Las mujeres son vigiladas de cerca inmediatamente después del parto y revisadas periódicamente por un
cardiólogo durante varias semanas después.