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Está bien establecida la secuencia diagnóstica: primero, se debe determinar que existe
un embarazo; segundo, demostrar que éste no está en el interior del útero y, tercero,
conocer -si efectivamente se trata de un embarazo ectópico- su localización, tamaño,
estado, posibilidades de tratamiento y futuro reproductivo de la paciente.
El número de embarazos ectópicos intactos que se operan en nuestro país hoy día es
considerablemente grande. Este éxito no se debe sólo a la laparoscopia, sino también
a la mayor educación de la población, que concurre con rapidez al médico, y a la
calidad cada vez mejor de la ateción médica primaria y ginecológica.
En la laparoscopia el diagnóstico es sencillo y se basa en la observación de la trompa
que aparece dilatada, de color azulado o rojo oscuro, amorcillada y más o menos
visible de acuerdo con la localización y el tiempo de evolución. Cuando surge una
complica-ción como el aborto tubario o la rotura de la trompa, observamos sangre
libre en el abdomen en cantidad más o menos abundante; cuando es grande el
hemoperitoneo la sangre puede ocultar los anejos y dificultar el diagnóstico exacto,
que es imprescindible para determinar la conducta que se debe seguir. Nunca olvide
que hemoperitoneo no es sinónimo de embarazo ectópico: su rápida aspiración -si la
paciente está estable- y la reposición de sangre inmediata permitirán efectuar en
muchos casos la cirugía, con seguridad, por laparoscopia.
El diagnóstico precoz del embarazo ectópico permite frecuentemente practicar una ci-
rugía conservadora, pues la paciente va al salón de operaciones en mejores
condiciones y el tumor que se va a resecar es más pequeño.
Pero hay otro detalle importante en el embarazo ectópico y que la laparoscopia aporta;
es que al observar la localización y el tamaño del embarazo, las adherencias que
presente, el hemoperitoneo y la profundidad de la pelvis, existe la posibilidad de
seleccionar la vía para la cirugía o la técnica específica, y aun hasta el cirujano. Así
podemos realizarlo por laparoscopia, decir si es necesaria una laparotomía o si con una
minilaparotomía puede ser resuelto satisfactoriamente. También podremos sugerir qué
caso, por las condicio-nes pélvicas locales, necesita de la presencia en el acto
quirúrgico de un profesor, o cuál, por su sencillez, podemos dejar que sea operado por
el residente, aunque siempre con la ayuda y asesoría de un especialista.
Las muertes en relación con embarazos ectópicos deben ocurrir sólo ante consultas
muy tardías de la mujer, pues con una buena organización del servicio lograremos un
diagnóstico correcto y sin riesgos para la paciente.
En todos los casos en que con una operación laparoscópica pueda evitarse una
laparotomía, es preferible para la paciente, siempre y cuando se haga con seguridad y
estemos convencidos de que se deja una completa hemostasia. Es por esto que cada
día, con el desarrollo de nuevas técnicas e instrumentos de cirugía laparoscópica, en
los servicios de laparoscopia ginecológica, se efectúan más casos por vía endoscópica;
así, nosotros estamos realizando tan sólo el 10 % de laparotomías en los embarazos
ectópicos que se diagnostican por laparoscopia. No obstante, nunca debemos olvidar
que la minilaparotomía con la ayuda de un elevador uterino y de la posición
ginecológica permite realizar con facilidad y con pocas secuelas cualquier intervención.
Una vez decidida la vía de realización de la cirugía viene otra decisión importante:
¿qué técnica aplicar? ¿Está indicada una operación conservadora? Debemos
recordar que el embarazo ectópico ocurre con frecuencia en mujeres que aún no han
tenido hijos, y en muchos casos son pacientes con infertilidad de varios años; por eso
consideramos que la primera pregunta que debemos hacer antes de comenzar la
anestesia es si interesa la fertilidad posterior; ya en la laparoscopia nosotros nos
contestaremos la otra pregunta sobre cuál es el estado del otro anejo.
Cuando no interesa la fertilidad posterior todo resulta más fácil, y entonces el factor
fundamental que se debe tener en cuenta es el tamaño del embarazo y, por lo tanto,
el grado de lesión tubaria, en este caso ya sabemos que debemos resecar la trompa.
Pero si interesa la fertilidad posterior es cuando surgen discrepancias entre las posibles
conductas. Unos defienden realizar siempre cirugía conservadora, independientemente
del estado del otro anejo; otros realizan resección de la trompa dañada si la otra y su
ovario son normales. Consideramos que ambos tienen elementos de valor en sus
decisiones. Si se es conservador hay más riesgos de que exista sangramiento
posoperatorio, de que quede tejido ovular residual -con todos sus peligros, incluso la
malignización- y de que un nuevo embarazo se implante en el mismo sitio. Los que
defienden la cirugía conservadora en todos los casos plantean como detalle básico que
no pueden saber con exactitud el estado real de la trompa, y que aunque ésta parezca
normal por la visualización externa, puede estar obstruida. Nosotros preferimos
extraer la trompa afectada si la otra es normal, y sólo somos conservadores cuando la
contralateral no existe o está dañada.
No comentaremos en este trabajo otros detalles de las técnicas que se pueden aplicar,
tanto por laparoscopia como por cirugía, porque lo haríamos muy extenso, pero sí
consideramos importante que en todas las unidades de atención médica de primero y
segundo niveles se revisen periódicamente los resultados en los casos de embarazo
ectópico con carácter docente y se presente el tema, tanto por los profesores como
por el personal en formación, con el objetivo de mantenerlo siempre actualizado y que
se compruebe que es ágil el tratamiento de la paciente en shock hipovolémico: así
lograremos que cada año se reduzcan las muertes por esta causa, hasta que lleguen a
constituir verdaderas excepciones.