TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA SILLA DE TRABAJO DE SUSPENSION

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 28/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
SILLA NUMERO:____________USUARIO RESPONSABLE:_______________________________________ MARCA MODELO: SERIAL

Para diligenciar la lista de chequeo se debe escribir en los espacios libres SI y NO, En el caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que e
con los requerimientos de seguridad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion
CONDICION DEL EQUIPO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
EVALUAR LA AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES
ESTADO
CONDICIONES
SUJETAR LA CORREA CON LAS MANOS SEPARADAS ENTRE 15 Y FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
20 CENTRIMETROS. CURVAR LA CINTA FORMANDO UNA U
INVERTIDA. LA TENSIÓN SUPERFICIAL RESULTANTE PERMITE
QUE LAS FIBRAS DAÑADAS O LOS CORTES SEAN VISIBLES CON
MAYOR FACILIDAD. VERIFICAR AL TACTO CONDICIÓN DE LAS
FIBRAS. CONTINUAR PROCEDIMIENTO A LO LARGO DE LA POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
CORREA. USO USO USO USO USO USO
CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

FISURA

ESTIRAMIENTO EXCESIVO (ELONGACIÓN DE LA RIATA)

DETERIORO GENERAL

CORROSIÓN O DESGASTE POR EXPOSICIÓN A ÁCIDOS O

PRODUCTOS QUÍMICOS

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR EXPOSICIÓN AL CALOR O A RADIACIÓN UV.

DECOLORACIÓN DEL MATERIAL

PRESENCIA DE MOHO

COSTURAS

CORTADURAS

DESHILACHAMIENTO
POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
USO USO USO USO USO USO
HILOS FALTANTES

QUEMADURAS

EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS

 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA SILLA DE TRABAJO DE SUSPENSION

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 28/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

ARGOLLAS EN "D", ANILLOS, HEBILLAS Y REMACHES

DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

PICADURAS, GRIETAS

PRESENTA DESGASTE

CORROSIÓN U OXIDACION

FALTA LA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN

LA TABLA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO LIBRE FISURAS,
DEFORMACIONES, PERFORACIONES

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Nombre del SUPERVISOR SG-SST___________________________________

Nombre del operador ______________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

NOTA: Esta lista se debera entregar semanalmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR SGSST FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A CAMBIO
* OTRO : NOMBRE DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL OPERADOR QUE REP
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

e que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que el equipo no cumple
ara trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion
PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

OBSERVACIONES
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

O DE FALLA DEL EQUIPO

FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA

 LISTA DE CHEQUEO PARA ANCLAJE PORTATIL (TIE OFF)-PEDAL

FECHA DE ELABORACION: 28/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION:

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
TIPO: ANCLAJE PORTATIL________ PEDAL_________

NUMERO:___________________________ USUARIO RESPONSABLE:_______________________________________ LONGITUD: MODELO: SERIAL

Para diligenciar la lista de chequeo se debe escribir en los espacios libres SI y NO o NA, En el caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inm
cumple con los requerimientos de seguridad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

ESTADO
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
CONDICION DEL EQUIPO PARA TRABAJO
SEGURO EN ALTURAS

EVALUAR LA AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES POST. POST. POST. POST. POST.

PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
CONDICIONES USO USO USO USO USO

FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS

CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

ESTIRAMIENTO EXCESIVO

PIEZAS FALTANTES

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR EXPOSICIÓN AL CALOR O A RADIACIÓN UV.

PRESENCIA DE MOHO Y/O CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS

FALTA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Nombre del SUPERVISOR SG-SST___________________________________

Nombre del operador ______________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

NOTA: Esta lista se debera entregar semanalmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.
OBSERVACIONES:
 LISTA DE CHEQUEO PARA ANCLAJE PORTATIL (TIE OFF)-PEDAL

FECHA DE ELABORACION: 28/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR SGSST FIRMA DEL SUPERVIS
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A CAMBIO
* OTRO : NOMBRE DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL OPERADO
 TIPO DE DOCUMENTO

ANCLAJE PORTATIL (TIE OFF)-PEDAL

CODIGO

FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

MARCA

caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que el equipo no
ad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

ESTADO
FECHA:

POST.
OBSERVACIONES
USO

FIRMA

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

 TIPO DE DOCUMENTO

ANCLAJE PORTATIL (TIE OFF)-PEDAL

CODIGO

FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

O DE FALLA DEL EQUIPO

FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA

 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA MOSQUETONES-ARRESTADORES-DESCENDEDORES-ASCENDEDOR-POLEAS

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 28/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
TIPO: MOSQUETON_____ ARRESTADORES_____ DESCENDEDOR______ ASCENDEDOR_____ POLEAS_____

NUMERO:___________________________ USUARIO RESPONSABLE:_______________________________________ REF: MODELO: SERIAL MARCA

Para diligenciar la lista de chequeo se debe escribir en los espacios libres SI y NO o NA, En el caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya
cumple con los requerimientos de seguridad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

ESTADO
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
CONDICION DEL EQUIPO PARA TRABAJO
SEGURO EN ALTURAS

EVALUAR LA AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
CONDICIONES USO USO USO USO USO USO

DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

BLOQUEO (AJUSTE EXCESIVO) DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE

SEGURIDAD

GRIETAS O PICADURAS

RESORTES (DETECTAR FALLAS)

FRENO (HACER PRUEBA)

DETERIORO GENERAL

CORROSIÓN

PRESENCIA DE MOHO

ESTADO DE ELEMENTOS MOVILES

EL ELEMENTO SE ENCUENTRA LIMPIO

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Nombre del SUPERVISOR SG-SST___________________________________

Nombre del operador ______________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

NOTA: Esta lista se debera entregar semanalmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.
OBSERVACIONES:
 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA MOSQUETONES-ARRESTADORES-DESCENDEDORES-ASCENDEDOR-POLEAS

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 28/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR SGSST FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A CAMBIO
* OTRO : NOMBRE DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL OPERADOR QUE REP
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que el equipo no
d para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

OBSERVACIONES
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

O DE FALLA DEL EQUIPO

FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA

 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA LINEAS DE VIDA

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 22/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________

LINEA DE VIDA NUMERO:___________________________ USUARIO RESPONSABLE:______________________________________LONGITUD MODELO: SERIAL MARCA

Para diligenciar la lista de chequeo se debe escribir en los espacios libres SI y NO, En el caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que e
con los requerimientos de seguridad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

ESTADO
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
CONDICION DEL EQUIPO PARA TRABAJO
SEGURO EN ALTURAS

EVALUAR LA AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
CONDICIONES USO USO USO USO USO USO

DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

PICADURAS, GRIETAS

PRESENTA DESGASTE

CORROSIÓN U OXIDACION

FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS

CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD

ESTIRAMIENTO EXCESIVO

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR EXPOSICIÓN AL CALOR O A RADIACIÓN UV.

CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS

PRESENCIA DE MOHO

PRESENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS EN PARTES METÁLICAS Y EN LAS

REATAS

FALTA LA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN

SE PEOTEGE DE LAS ARISTAS VIVAS DE MUROS (CONTACTO CON
BORDES CONTUNDENTES)

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Nombre del SUPERVISOR SG-SST___________________________________

 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA LINEAS DE VIDA

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 22/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

Nombre del operador ______________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

NOTA: Esta lista se debera entregar semanalmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR SGSST FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A CAMBIO
* OTRO : NOMBRE DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL OPERADOR QUE REP
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

e que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que el equipo no cumple
ara trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

OBSERVACIONES
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

O DE FALLA DEL EQUIPO

FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA

 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA ESLINGAS

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 22/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________

TIPO: ESLINGA NUMERO:___________________________ USUARIO RESPONSABLE:_____________________________

ESLINGA EN Y _______ ESLINGA DE POSICIONAMIENTO_______ ESLINGA CON ABSORBEDOR DE CAIDA__________ MARCA MODELO: SERIAL

Para diligenciar la lista de chequeo se debe escribir en los espacios libres SI y NO, En el caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que e
con los requerimientos de seguridad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

ESTADO
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
CONDICION DEL EQUIPO PARA TRABAJO
SEGURO EN ALTURAS

EVALUAR LA AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
CONDICIONES USO USO USO USO USO USO

FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS

CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD

ESTIRAMIENTO EXCESIVO

DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR EXPOSICIÓN AL CALOR O A RADIACIÓN UV.

CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS

PRESENCIA DE MOHO
PRESENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS EN PARTES
METÁLICAS Y EN LAS REATAS
FALTA LA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Nombre del SUPERVISOR SG-SST___________________________________

Nombre del operador ______________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

NOTA: Esta lista se debera entregar semanalmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.
OBSERVACIONES:
 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA ESLINGAS

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 22/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR SGSST FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A CAMBIO
* OTRO : NOMBRE DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL OPERADOR QUE REP
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

ESLINGA NUMERO:___________________________ USUARIO RESPONSABLE:_______________________________________

e que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que el equipo no cumple
ara trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion

OBSERVACIONES
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

O DE FALLA DEL EQUIPO

FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA

 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA ARNES

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 21/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
ARNES NUMERO:____________USUARIO RESPONSABLE:_______________________________________ MARCA MODELO: SERIAL

Para diligenciar la lista de chequeo se debe escribir en los espacios libres SI y NO, En el caso de que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que e
con los requerimientos de seguridad para trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion
CONDICION DEL EQUIPO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
EVALUAR LA AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES
ESTADO
CONDICIONES
SUJETAR LA CORREA CON LAS MANOS SEPARADAS ENTRE 15 Y FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
20 CENTRIMETROS. CURVAR LA CINTA FORMANDO UNA U
INVERTIDA. LA TENSIÓN SUPERFICIAL RESULTANTE PERMITE
QUE LAS FIBRAS DAÑADAS O LOS CORTES SEAN VISIBLES CON
MAYOR FACILIDAD. VERIFICAR AL TACTO CONDICIÓN DE LAS
FIBRAS. CONTINUAR PROCEDIMIENTO A LO LARGO DE LA POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
CORREA. USO USO USO USO USO USO

CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

FISURA

ESTIRAMIENTO EXCESIVO (ELONGACIÓN DE LA RIATA)

DETERIORO GENERAL

CORROSIÓN O DESGASTE POR EXPOSICIÓN A ÁCIDOS O

PRODUCTOS QUÍMICOS

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR EXPOSICIÓN AL CALOR O A RADIACIÓN UV.

DECOLORACIÓN DEL MATERIAL

PRESENCIA DE MOHO

COSTURAS

CORTADURAS

DESHILACHAMIENTO
POST. POST. POST. POST. POST. POST.
PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO PRE. USO
USO USO USO USO USO USO

HILOS FALTANTES
 TIPO DE DOCU

LISTA DE CHEQUEO PARA ARNES

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 21/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION:

QUEMADURAS

EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS

ARGOLLAS EN "D", ANILLOS, HEBILLAS Y REMACHES

DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

PICADURAS, GRIETAS

PRESENTA DESGASTE

CORROSIÓN U OXIDACION

FALTA LA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

Nombre del SUPERVISOR SG-SST___________________________________

Nombre del operador ______________________________________________

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____

NOTA: Esta lista se debera entregar semanalmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR SGSST FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A CAMBIO
* OTRO : NOMBRE DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL OPERADOR QUE REP
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

e que se presente un SI : se debe reportar de manera inmediata al jefe inmediato ya que el equipo no cumple
ara trabajo en alturas y se debe realizar su reposicion
PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

OBSERVACIONES
 TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO

VERSION: PAG

O DE FALLA DEL EQUIPO

FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA

 TIPO DE DOCUMENTO

LISTA DE CHEQUEO PARA ESCALERA

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 16/12/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
ESCALERA No ___________________________ CALIFICACION DE RESISTENCIA
TIPO: ________ ESCALERA DE TIJERA ________ ESCALERA EXTENSIBLE TIPO IAA (375 LIBRAS) TIPO I (250 LIBRAS)
________ ESCALERA ARTICULADA TIPO IA (300 LIBRAS) TIPO II (225 LIBRAS)
ALTURA EN METROS:______________________ TIPO III (200 LIBRAS)

FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE

USO USO USO USO USO USO

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M

Zapatas/patas: Gastado, suelto, rajado o faltante

Rieles/planos verticales: Bordes afilados, rajados o doblados

Escalones/peldaños: Suelto, roto, gastado o faltante

Tope superior: Rajado, suelto o faltante

Ferretería: Difícil de operar

Limpieza: Materiales grasosos, aceitosos o resbaladizos

General: Partes oxidadas, corroídas, rajadas, sueltas o
faltantes
Etiquetas:Faltante o no legible

Seguro de peldaños: Suelto roto o faltante

Bisagras multiposiciones: Suletas rotas, gastado, faltante

Seguro bisagras: Suelto, roto inoperante

Cuerda/polea (opcional): Gastado, raído o faltante

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NOTA: Esta lista se debera entregar mensualmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

Firma del SUPERVISOR SG-SST

Firma del Operador

FUERA DE SERVICIO SI____
NO____
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR:
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A MANTENIMIENTO OFICINA MANIZALES
* OTRO :

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
Escalera articulada
 TIPO DE DOCUMENTO

LISTA DE CHEQUEO PARA PULIDORAS

CODIGO

FECHA DE ELABORACION FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
PULIDORA No ___________________________
MARCA ________________________________
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
USO USO USO USO USO USO

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M
SE VEREFICO EL ESTADO DE CONEXIONES ELECTRICAS (EXTENCIONES,
CABLES, TOMA)
ESTADO DE INSTALACIÓN DEL DISCO (INSERTACIÓN)

CUENTA CON ACOPLES ADECUADOS PARA LOS ACCESORIOS

ESTADO E INSTALACION DEL MANGO

ESTADO DEL INTERRUPTOR DE ENCENDIDO Y SU SEGURO

ESTADO DE LA GUIA DE LA GUARDA

SE UTILIZA ACCESORIOS APROPIADOS PARA LAS RPM(8500 - 15000)

SE UTILIZA ACCESORIOS APROPIADO PARA LA TAREA

ESTADO GENERAL DE LA PULIDORA (FISURAS, ROPTURAS, ASEO, ETC)

SE UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS EPP PARA LA LABOR

SE HAN INSTALADO BARRERAS Y/O AISLAMIENTOS APROPIADOS

ESTADO DEL DISCO

EL EQUIPO SE PUEDE UTILIZAR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NOTA: Esta lista se debera entregar mensualmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

Firma del SUPERVISOR SG-SST

Firma del Operador

FUERA DE SERVICIO SI____
NO____
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR:
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A MANTENIMIENTO OFICINA MANIZALES
* OTRO :

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
 TIPO DE DOCUMENTO

LISTA DE CHEQUEO PARA TALADROS

CODIGO

FECHA DE ELABORACION FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
TALADRO No ___________________________
MARCA ________________________________
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
USO USO USO USO USO USO

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M
SE VEREFICO EL ESTADO DE CONEXIONES ELECTRICAS (EXTENCIONES,
CABLES, TOMA)
ESTADO GENERAL DEL MANDRIL

CUENTA CON ACOPLES ADECUADOS PARA LOS ACCESORIOS

ESTADO DEL INTERRUPTOR DE ENCENDIDO Y SU SEGURO

ESTADO DE LA LLAVE QUE AJUSTA EL MANDRIL

SE UTILIZA ACCESORIOS APROPIADO PARA LA TAREA

ESTADO GENERAL DE LA CARCASA (FISURAS, ROPTURAS, ASEO, ETC)

SE UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS EPP PARA LA LABOR

SE HAN INSTALADO BARRERAS Y/O AISLAMIENTOS APROPIADOS

EL EQUIPO SE PUEDE UTILIZAR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NOTA: Esta lista se debera entregar mensualmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

Firma del SUPERVISOR SG-SST

Firma del Operador

FUERA DE SERVICIO SI____
NO____
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR:
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A MANTENIMIENTO OFICINA MANIZALES
* OTRO :

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
 TIPO DE DOCUMENTO

LISTA DE CHEQUEO PARA HIDROLAVADORA

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 12/11/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
HIDROLAVADORA No ___________________________
MARCA ________________________________
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
USO USO USO USO USO USO

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M
SE VEREFICO EL ESTADO DE CONEXIONES ELECTRICAS (EXTENCIONES,
CABLES, TOMA)
ESTADO GENERAL DE LAS MANGUERAS SUCCION Y DE ALTA PRESION

ESTADO GENERAL DE LA BOQUILLA

SE UTILIZA ACCESORIOS APROPIADO PARA LA TAREA

ESTADO GENERAL DE LA CARCASA (FISURAS, ROPTURAS, ASEO, ETC)

SE UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS EPP PARA LA LABOR

SE HAN INSTALADO BARRERAS Y/O AISLAMIENTOS APROPIADOS

OTRO:

OTRO:

EL EQUIPO SE PUEDE UTILIZAR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NOTA: Esta lista se debera entregar mensualmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

Firma del SUPERVISOR SG-SST

Firma del Operador

FUERA DE SERVICIO SI____

NO____
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR:
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A MANTENIMIENTO OFICINA MANIZALES
* OTRO :

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST
 TIPO DE DOCUMENTO

LISTA DE CHEQUEO PARA COMPRESOR

CODIGO

FECHA DE ELABORACION: 12/11/2016 FECHA DE ULTIMA MODIFICACION: VERSION: PAG

25/01/2017

FECHA:_________________________________ OBRA O CONTRATO

PERIODO DE ______________ A____________________ DEL AÑO_________
COMPRESOR No ___________________________
MARCA ________________________________
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
USO USO USO USO USO USO

DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M
SE VEREFICO EL ESTADO DE CONEXIONES ELECTRICAS (EXTENCIONES,
CABLES, TOMA)
EL ACEITE DEL MOTOR SE ENCUENTRA SUPERIOR AL 50% DE SU NIVEL

LAS PRESIONES DE OPERACIÓN SON NORMALES (si no lo son determine las causas)

CUENTA CON ACOPLES ADECUADOS PARA LOS ACCESORIOS

ESTADO DEL INTERRUPTOR DE ENCENDIDO Y SU SEGURO

EL COMPRESOR ESTA LIBRE DE FUGAS

EL COMPRESOR ESTA LIBRE DE RUIDOS O VIBRACIONES INUSUALES

EL COMPRESOR ESTA LIBRE DE FUGA DE AIRE EN SU SISTEMA (TUBERIA
Y ACCESORIOS)
SE UTILIZA ACCESORIOS APROPIADO PARA LA TAREA
ESTADO GENERAL DEL EXTERIOR (CORROSION, FISURAS, ROPTURAS,
ASEO, ETC)
SE UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS EPP PARA LA LABOR

SE HAN INSTALADO BARRERAS Y/O AISLAMIENTOS APROPIADOS

EL EQUIPO SE PUEDE UTILIZAR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NOTA: Esta lista se debera entregar mensualmente y debe ubicarse el dia de uso en el sitio de trabajo.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

Firma del SUPERVISOR SG-SST

Firma del Operador

FUERA DE SERVICIO SI____
NO____
OBSERVACIONES:

EN CASO DE FALLA DEL EQUIPO

SI NO FECHA
EL EQUIPO FUE:
* SEPARADO Y ALMACENADO POR EL OPERADOR:
* REVISADO POR EL TECNICO EN CAMPO:
* SEPARADO Y REMITIDO A MANTENIMIENTO OFICINA MANIZALES
* OTRO :

FIRMA DEL OPERADOR QUE REPORTA LA FALLA FIRMA DEL SUPERVISOR SGSST