EPILEPSIA EN EL ADULTO

Dra. Gisela Kuester

Neuróloga de Adultos, Neurofisióloga Clínica
Profesor Agregado Facultad de Medicina
U. de Chile
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Epilepsia: definición
• Enfermedad neurológica crónica caracterizada por
disfunción cerebral episódica, espontáneamente
recurrente, producto de descarga neuronal
hipersincrónica patológica.
 Epilepsia
• Sus manifestaciones clínicas son
variables de un paciente a otro, según
el área cerebral afectada por las
descargas epilépticas.

epilepsia focal epilepsia generalizada

 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Epidemiología 170.000

• Incidencia: afecta al 1% de la
población

• Sin distinción por sexo, raza o

edad

• Mayor proporción de casos en

la infancia y tercera edad
I Incidencia de epilepsia según edad
n
c
i
d
e 200
n
c
i 150
a

p
100
o
r
50
1
0
0
0
0 < 10 10-29 30-49 50-69 ≥ 70
0 edad (años)
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
Etiología de las epilepsias

1. Genética

2. Estructural / metabólica

3. Causa desconocida
 Etiología
Genética

– síndromes epilépticos
generalizados
(frecuentes)

– síndromes epilépticos
focales (raros)
 Etiología
Estructural

– enfermedad cerebrovascular
– malformaciones del desarrollo
cortical
– trauma encefálico
– tumores cerebrales
– infecciones del SNC
– degenerativas
– otras
 Etiología

l
infarto tumor

trauma demencia
 Etiología

encefalitis viral absceso cerebral

hemorragia cisticercosis
 Etiología
Malformaciones del desarrollo cortical

lisencefalia doble corteza

 Etiología

Displasia cortical focal

 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Fisiopatología
• Alteraciones de la estructura neuronal y
glial, particularmente en corteza e
hipocampo:

– pérdida neuronal
– anomalías en conformación de las
dendritas
– reorganización que afecta la conectividad
neuronal
– gliosis (aislamiento de redes neuronales)
 Fisiopatología
• Alteraciones de la función neuronal, con
aumento de la excitabilidad:

– cambios en la permeabilidad a iones

– aumento de las conexiones excitadoras

– aumento en la proporción de receptores de

neurotransmisores excitadores
 Fisiopatología

Canales iónicos Receptores

• de sodio • de aminoácidos
excitadores:
• de potasio glutamato

• de calcio • de GABA

• de cloro • de acetilcolina
 Fisiopatología

Debido a las variables características

genéticas, neuropatológicas, clínicas y
neurofisiológicas de las epilepsias, es
esperable que en ellas existan distintos
mecanismos fisiopatológicos.
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Tipos de crisis epilépticas

• hay diversos tipos de crisis epilépticas

• clasificación ILAE (1981)

– parciales
– generalizadas
TIPOS DE CRISIS
TIPOS DE CRISIS
 Crisis epiléptica focal

izq.

der.
Crisis epiléptica generalizada
 Clasificación de las epilepsias (ILAE)

RM
RM
Video-EEG
EEG
Genética

1981 1989 2001-2015

Crisis Síndromes Propuesta ILAE
epilépticas epilépticos
> 40 síndromes
15 tipos de crisis generalizadas
12 tipos de crisis focales
varios tipos de estatus epiléptico
 Tipos de síndromes epilépticos

• Clasificación de crisis y síndromes por

ILAE sigue en constante revisión

www.ilae.org
Revised terminology and concepts for organization of
seizures and epilepsies: Report of the ILAE
Commission on Classification and Terminology,
2005-2009
Anne T. Berg
Samuel F. Berkovic
Martin J. Brodie
Jeffrey Buchhalter
J. Helen Cross
Walter van Emde Boas
Jerome Engel
Jacqueline French
Tracy A. Glauser
Gary W. Mathern
Solomon L. Moshé
Douglas Nordli
Perrine Plouin
Ingrid E. Scheffer

Epilepsia, 51(4): 676-685, 2010

 Cambios en terminología y
conceptos, ILAE 2005-2009

1. Clasificación de crisis epilépticas

2. Clasificación de síndromes electroclínicos

3.Clasificación de epilepsias según etiología

Clasificación de crisis epilépticas
1. CRISIS GENERALIZADAS

Tónico-clónicas (en cualquier combinación)

Ausencias
* Típicas
* Atípicas
* Ausencias con características especiales:
- ausencias mioclónicas
- mioclonías palpebrales

Mioclónicas
* Mioclónicas
* Mioclónico-atónicas
* Mioclónico-tónicas

Clónicas

Tónicas

Atónicas
 Clasificación de crisis
epilépticas

2. CRISIS FOCALES
- sin clasificación natural

3. CRISIS QUE PUEDEN SER FOCALES,

GENERALIZADAS O NO CLARAS
- espasmos epilépticos
 Crisis focales
1. Sin alteración de la conciencia/capacidad de
reacción:

- con componentes motores o autonómicos (“crisis parcial

simple”)
- sólo con fenómenos sensoriales o psíquicos subjetivos
(“aura”)

2. Con alteración de conciencia/capacidad de reacción

(“crisis parcial compleja”)

3. Evolucionando a crisis convulsiva bilateral (con

componentes tónicos, clónicos o tónico-clónicos)
(“crisis secundariamente generalizada”)
Características generales
de las crisis

–de inicio súbito

–breves
–estereotipadas
Crisis epilépticas focales
Crisis epilépticas focales
 Tipos de síndromes epilépticos

• Existen más de 40 síndromes

epilépticos distintos, variables según:

– edad de comienzo
– etiología
– patrón epileptiforme en el EEG
– neuroimagen
 Clínica: síndromes epilépticos
• Varía según diversos factores:

edad

• recién nacido
• niño
• adulto
• adulto mayor
Clasificación de síndromes electroclínicos
y otras epilepsias
Síndromes electroclínicos según edad de inicio

Período neonatal

Benign familial neonatal seizures (BFNS)

Early myoclonic encephalopathy (EME)
Ohtahara syndrome

Infancia

Migrating partial seizures of infancy

West syndrome
Myoclonic epilepsy in infancy (MEI)
Benign infantile seizures
Benign familial infantile seizures
Dravet syndrome
Myoclonic encephalopathy in nonprogressive disorders
Clasificación de síndromes electroclínicos
y otras epilepsias

Niñez

Febrile seizures plus (FS+) (can start in infancy)

Early onset benign childhood occipital epilepsy (Panayiotopoulos type)
Epilepsy with myoclonic atonic (previously astatic) seizures
Benign epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS)
Autosomal-dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (ADNFLE)
Late onset childhood occipital epilepsy (Gastaut type)
Epilepsy with myoclonic absences
Lennox-Gastaut syndrome
Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep (CSWS)
including: Landau-Kleffner syndrome (LKS)
Childhood absence epilepsy (CAE)
Clasificación de síndromes electroclínicos
y otras epilepsias

Adolescencia – Adultez

Juvenile absence epilepsy (JAE)

Juvenile myoclonic epilepsy (JME)
Epilepsy with generalized tonic-clonic seizures alone
Progressive myoclonus epilepsies (PME)
Autosomal dominant partial epilepsy with auditory features
(ADPEAF)
Other familial temporal lobe epilepsies
 Clínica: síndromes epilépticos

• Según presencia de alteraciones

neurológicas asociadas

– retraso mental
– pérdida de fuerza unilateral (hemiparesia)
– trastorno de lenguaje
 Auras

• Somatosensitivas: P, F mesial
• Epigástricas: T
• Cefálicas: F, CP, O, T
• Psíquicas: T
• Corporales difusas: F, T, CP, O
 Auras

• Visuales: O
• Auditivas: T
• Olfatorias: T, F
• Gustativas: ínsula
• Vertiginosas: P, T
 Auras psíquicas
• Memoria:

– ilusión: déjà vu, jamais vu, déjà

entendu, jamais entendu, extrañeza

– alucinación: flashback de memoria,

sueños pasados
 Auras psíquicas
• Autoimagen:

– ilusión: despersonalización (mente

separada del cuerpo), desrealización
(nada es real)

– alucinación: autoscopía (ver su propio

cuerpo desde fuera)
 Auras psíquicas

• Percepción del tiempo:

–ilusión: detención, más rápido o

más lento
 Auras visuales

• ilusión: macropsia (objetos más

grandes), micropsia (más pequeños),
ver objetos más cerca o más lejos, más
claros o más borrosos

• alucinación: objetos, rostros, escenas

 Auras auditivas

• ilusión: sonido más rápido o más lento,

más fuerte o más suave, más nítido o
menos claro

• alucinaciones: voces, música

Principales síndromes en adultos

• Epilepsia del lóbulo temporal (focal)

– crisis con o sin aura, con desconexión del
medio, automatismos orales y de manos,
distonía de mano, confusión post-ictal

• Epilepsia mioclónica juvenil (generalizada)

– crisis mioclónicas, tónico-clónicas
generalizadas y ausencias
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Diagnóstico

• Evaluación neurológica
• antecedentes personales
• antecedentes familiares
• historia de las crisis
• examen neurológico

• Electroencefalograma (EEG)
• Imagen cerebral (RM)
EEG
Resonancia magnética
cerebral
RM: epilepsia temporal
RM: epilepsia temporal
PET
PET
SPECT ictal/interictal
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Tratamiento

• fármacos antiepilépticos (FAE)

• evitar factores desencadenantes
• educación
• apoyo familiar
• apoyo psicológico y psiquiátrico
 Indicación de tratamiento con
fármacos antiepilépticos (FAE)

• razonable certeza del diagnóstico

• adecuado análisis de los riesgos y

beneficios del tratamiento

• terapia personalizada para cada paciente

 Terapia farmacológica:
indicaciones
• epilepsia: crisis recurrentes

• crisis única con alto riesgo de recurrencia

• causa secundaria
• síntomas remotos
• examen neurológico anormal
• EEG anormal

• debut con estatus epiléptico

Objetivo del tratamiento con FAE

Ausencia de crisis y de efectos

adversos, con un fármaco,
administrado en una o en dos tomas
diarias.
Número de fármacos

20
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Tiagabina
Fosfenitoína
15 Topiramato
Gabapentina
Felbamato
Lamotrigina
Zonisamida
10
Valproato Vigabatrina
Carbamazepina
Etosuximida Benzodiazepinas
5 Fenitoína
Fenobarbital Primidona
Bromo

0
1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

Año

Desarrollo de los FAEs

Modificada de MJ Brodie.
 Fármacos antiepilépticos

CLÁSICOS NUEVOS
Felbamato FBM
Ácido Valproico VPA Gabapentina GBP
Carbamazepina CBZ Levetiracetam LEV
Clobazam Lamotrigina LMT
Clonazepam Oxcarbazepina OXC
Etosuximida ESM Pregabalina PGB
Fenitoína PHT Tiagabina TGB
Fenobarbital PB Topiramato TPM
Primidona PRM Vigabatrina VGB
Zonisamida ZNM
 Mecanismo de acción

• Suprimir descargas rápidas repetitivas

– prolongación del cierre e inactivación de

canales de sodio: PHT, CBZ, VPA, LTG
 Mecanismo de acción

• Favorecer la inhibición
mediada por GABA
– activar el complejo canal de
cloro-receptor de GABA:
benzodiazepinas, barbitúricos

– inhibir metabolismo de GABA:

VGB, VPA

– aumentar liberación de GABA:

GBP
 Mecanismo de acción

• Reducir corriente a través de canales

de calcio tipo T lo que disminuye las
respuestas oscilatorias en neuronas
talámicas (crisis de ausencia):
ESM, VPA
 Mecanismo de acción

• Reducir la neurotransmisión
glutamatérgica excitadora

– bloqueo del receptor

AMPA: PB, TPM

– bloqueo del receptor

NMDA: FBM
 Selección del FAE
• Factores que inciden:

– tipo de crisis
– tipo de síndrome epiléptico
– efectos adversos
– sexo, edad
– comorbilidad
– fármacos en uso
– dosificación
– costo
 Terapia racional de la epilepsia

• Entender la fisiopatología de la enfermedad

• Entender los mecanismos específicos de

las terapias disponibles
Terapia racional en epilepsia

Monoterapia

Monoterapia

Monoterapia Biterapia
 Terapia de epilepsias focales

• Primera línea:
– LTG, LEV, CBZ, VPA,
OXC

• Segunda línea
– TPM
Terapia de epilepsias generalizadas

• Primera línea
– VPA, LTG

• Segunda línea
– LEV, TPM, clobazam
 Selección del FAE según síndrome
epiléptico

• ¿Generalizado o focal?

Levetiracetam
Lamotrigina
Acido valproico
Topiramato
 Causas de recaída

• olvido del medicamento

• privación de sueño
• estrés
• ingesta de alcohol o drogas ilícitas
• período menstrual
 Causas de recaída
• factores provocadores: TV, video-
juegos, luces intermitentes, etc.
• crisis exacerbadas por medicamentos,
incluyendo los propios FAE (tramadol,
cefalosporinas, quinolonas,
antipsicóticos, litio, baclofeno,
bupropion, etc.)
• crisis no epilépticas psicógenas
 Tratamiento: educación

• no nadar solo
• no realizar deportes de
riesgo
• conducción de
vehículos
• no cerrar con llave el
baño
• no cocinar solo
Nombre………………………………………………..Diario de crisis del mes.........................
Crisis en Crisis en Hora de Comentarios (marcar días del período menstrual, enfermedades, cambios en
Día vigilia sueño las crisis antiepilépticos, uso de otros medicamentos, privación de sueño, estrés)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Tipo de crisis A......................................... Tipo de crisis B........................................

Tipo de crisis C......................................... Tipo de crisis D........................................
Antiepilépticos...................................................................................................................
Epilepsia fármaco-resistente - ILAE

Falla en alcanzar libertad sostenida

de crisis después del uso de dos
FAE adecuados y bien tolerados

International League against Epilepsy - Task Force on Definition of Drug

Resistant Epilepsy,
Epilepsia 2009; November 3
 Tratamiento de epilepsia
fármaco-resistente

– cirugía resectiva
– callosotomía
– estimulador vagal
– dieta cetogénica o modificada de
Atkins
Estudio de la epilepsia F-R

• video-EEG continuo
• RM de alta resolución
• PET
• SPECT ictal
• evaluación neuropsicológica
• evaluación psiquiátrica
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Efectos adversos crónicos

• alteraciones del peso: VPA, CBZ, TPM, ZNS

• alteraciones cognitivas, conductuales o
psiquiátricas: FBB, PMD, TPM, CBZ, LEV, VPA,
BZD
• alteraciones del metabolismo óseo: FAE
clásicos, ¿nuevos FAE?
• efectos cosméticos: PHT
• ataxia cerebelosa: PHT
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Comorbilidad psiquiátrica
• en 20-30% de pacientes con epilepsia
• en 70% de pacientes con epilepsia focal
refractaria
– trastornos del ánimo: 24-74%
– depresión mayor: 17%
– trastorno ansioso: 10-25%
– SDA: 12-37%
– ideación suicida: 25.0%
– psicosis: 2-9%
– trastorno de personalidad: 1-2%
 Comorbilidad psiquiátrica

• La ansiedad, estrés o depresión pueden

precipitar crisis: tratamiento ansiolítico o
antidepresivo puede reducir la frecuencia
de crisis
 Comorbilidad psiquiátrica
• las repercusiones sociales y
psicológicas de la epilepsia pueden ser
más significativas que el número de
crisis

• por ello, es importante considerar no

sólo el número de crisis sino también
evaluar calidad de vida y screening
psiquiátrico.
 Calidad de vida en epilepsia:
inventarios QOLIE 31 (≥ 18 años) y QOLIE-AD-48 (11-17 años)

• preocupación por las crisis

• calidad de vida en general
• bienestar emocional
• energía/fatiga
• funcionamiento cognitivo
• efectos secundarios de la medicación
• funcionamiento social

estado de salud
10 0
Crisis no epilépticas psicógenas
(CNEP) versus epilepsia
 Contenidos
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Clínica, crisis y síndromes epilépticos
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Efectos cognitivos y psiquiátricos de los
FAE
• Comorbilidad psiquiátrica
• Conclusiones
 Conclusiones

• la epilepsia es una condición neurológica

crónica, episódica y recurrente
• incidencia: 1%
• más frecuente en niños y ancianos
• causa genética o estructural
• se presenta con crisis focales o
generalizadas
 Conclusiones

• hay numerosos síndromes epilépticos

• los más frecuentes en adultos son la
epilepsia focal temporal y la epilepsia
mioclónica juvenil
• la fisiopatología es diversa
• hay varios FAE (clásicos y nuevos),
con distintos mecanismos de acción
 Conclusiones
• el enfoque terapéutico es distinto en
epilepsias focales y generalizadas

• la utilidad de la terapia debe considerar

no sólo eficacia y tolerabilidad, sino
también su efecto sobre calidad de vida

• el estudio prequirúrgico incluye

completa evaluación neuropsicológica y
psiquiátrica
 Conclusiones

• Duración mayor a 2 minutos, ojos

cerrados, fenómenos motores bizarros,
recuerdo parcial del evento y ausencia
de período postictal sugieren CNEP