Département de Sciences Fonctionelles
PHYSIOPATHOLOGIE
TP 09 PHYSIOPATHOLOGIE – III-ème ANNÉE, MÉDECINE GÉNÉRALE
I-er SEMESTRE  2015-2016
LE TEST CARDIO-PULMONAIRE A L'EFFORT
(L’ERGOSPIROMETRIE)
Objectifs éducatifs
À la fin de cet travail pratique, les étudiants
doivent:
1. Connaître les indications et contre-indications
du test cardio-pulmonaire à l’effort
2. Interpréter les modifications des paramètres
ergospirométriques qui explorent la réserve
fonctionnelle cardio-pulmonaire
3. Interpréter les paramètres métaboliques qui
explorent les échanges gazeux
4. Reconnaître les modifications physiologiques
et pathologiques induites par l’effort sur l’ECG
La capacité d’adaptation de l'organisme à l’effort
c’est l'expression du couplage efficace des
échanges de O2 et de CO2 au niveau cellulaire et
pulmonaire, comme suite du fonctionnement
interdépendante des quatre grands systèmes:
cardiovasculaire, pulmonaire, musculaire et
sanguin. Actuellement le test cardio-pulmonaire
d'effort ou le test ergospirométrique c’est l'une
des méthodes complémentaires les plus utilisées
pour évaluer la capacité fonctionnelle du patient
coronarien. Elle est considérée comme „le
standard d’or” pour déterminer la capacité
maximale aérobie et le seuil anaérobie. Les
principales indications diagnostiques et
pronostiques du test cardiopulmonaire sont
présentées dans le Tab. 1, et les contre-
indications dans le Tab. 2.
Tableau 1. Indications du test cardiopulmonaire à
l’effort conformément au Guide ATS/ACCP du
test cardiopulmonaire à l’effort, 2003.
 Évaluation de la tolérance à l’effort:
 identification des facteurs responsables pour la
limitation de l'effort physique (intolérance à
l’effort)
 Diagnostic différentiel de la dyspnée d’
effort:
 identification des facteurs de nature cardiaque,
pulmonaire ou autre nature responsables de
l'apparition de la dyspnée d'effort
 Évaluation des patients avec maladies
cardiaques:
 évaluation fonctionnelle (classification selon les
1
Addr: Rue Tudor Vladimirescu, nr.14
300173 Timişoara, RO
degrés de sévérité) et la détermination du
pronostic chez les patients avec insuffisance
cardiaque
 la sélection des patients avec indications de la
transplantation cardiaque
 Évaluation des patients avec maladies
pulmonaires chroniques:
 obstructives (ex., BPOC, asthme d’effort)
 restrictives (ex., fibrose pulmonaire)
 vasculaires (HT pulmonaire d’effort)
 Évaluation de la tolérance à l’effort des
patients avec maladies cardio-pulmonaires:
 la détermination du degré d'effort qui peut être
effectué par les patients, ayant le but de
conception des programmes de réhabilitation
 Évaluation du risque préoperatoire:
 évaluation de la sollicitation à laquelle le
système cardiovasculaire peut être soumis pour:
 les patients atteints de cancer pulmonaire ou
emphysème pulmonaire qui vont être soumis
à une résection pulmonaire
 les patients âgés qui vont être soumis à une
intervention chirurgicale majeure
 Évaluation des patients avec une
transplantation cardiaque ou pulmonaire
Tableau 2. Contre-indications du test
cardiopulmonaire à l’effort conformément au
Guide ATS/ACCP du test cardiopulmonaire à
l’effort, 2003.
 Absolues
 Infarctus du myocarde récent (2 jours)
 L'angine instable
 Arythmies cardiaques non contrôlées
 Sténose aortique sévère, symptomatique
 Myocardite ou péricardite aiguë
 Insuffisance cardiaque décompensée
 Cardiomyopathie obstructive sévère
 Dissection aortique aiguë
 Thromboembolie récente
 Embolie pulmonaire aiguë
 Infarctus pulmonaire
 HT pulmonaire de repos > 60 mmHg
 Hypoxémie de repos avec SpO2 < 85%
 Incapacité d'effort due aux affections mentales,
neurologiques ou orthopédiques
 Relatives
 Tachyarythmies et bradyarythmies
 Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré faiblesse, étourdissement, confusion
 Sténoses valvulaires modérées mentale
 Cardiomyopathie obstructive modérée 6. La volonté du patient
 HTA sévère de repos 7. Réalisation de 17/18 sur l'échelle de
 Insuffisance respiratoire aiguë Borg (Tab. 3)
 Anémie
 Troubles électrolitiques Tableau 3. L'échelle de Borg de la perception
subjective du degré de difficulté de l’effort
I. LA TECHNIQUE DU TEST CARDIO- L'échelle BORG (d’effort)
7
PULMONAIRE À L’EFFORT Très, très facile
8
9
L'épreuve d'effort implique un suivi continu de
10
l'ECG pendant l’effectuation d’un effort Très facile
11
incrémental maximal sur le tapis roulant ou le
12
vélo ergomètre. Le test d’effort maximal sur le
vélo ergomètre a 4 étapes OBLIGATOIRES : 13
Peu difficile
1. La préparation du patient 14
15
 le test peut être effectué dans n’importe quel Dur
16
moment du jour, mais le patient ne doit pas
fumer ou boire de l'alcool ou du café au moins Très dur 17
3 heures avant l'exercice 18
 avant le test d’effort : Très, très dur 19
o on détermine la TA en clinostatisme et sur 20
le vélo
o on effectue la spirométrie pour déterminer 4. La récupération après la fin du test:
la VEMS et le calcul du Vmax.ind (Vmax.ind  le patient continue à pédaler pendant 3
= 30 x VEMS) minutes à 0W (pour éviter la baisse brusque
o on enregistre un ECG de repos de la TA);
(obligatoirement en 12 dérivations)  la patient reste sous surveillance en
2. L’échauffement - le patient pédale pendant 3 clinostatisme, pour 10 minutes, sous suivi ECG
minutes, à 0 W. continu et de la TA toutes les 2 minutes
3. L’effectuation de l’effort  le patient reste en observation encore 1-2
 le patient pédale à un taux de charge (work heures (en cas de l'infarctus du myocarde
rate, WR) pré-établi (5-25 W/min, 60 rotations/ antérieur, le contrôle va durer 24 heures
min) pour 6-12 min, sous surveillance ECG minimum). Le patient ne quittera pas le
continue et la mesure répétée de la TA à un laboratoire jusqu'à ce que l'ECG revienne au
intervalle de 2 minutes point précédent le test.
 l'arrêt de l'essai est atteint lorsque la FC
5. Complications du test d'effort:
maximale efficace (FME) est obtenue:
FME = 220 – âge 1. Hypotension;
2. Arythmies et/ou troubles de la
 le test d’effort s’arrête, même si on n’a pas
conduction;
obtenu le FME, dans les suivantes conditions
3. Arrêt cardiaque;
qui représentent des indications absolues
4. Infarctus aigu du myocarde (IAM);
pour finir d’urgence le test:
5. Accident vasculaire cérébral;
1. Diminution de la TAS > 20 mm Hg vis-à-
6. Traumatismes physiques accidentels
vis de la plus grande valeur déterminée
(par exemple : la chute)
pendant l’effort
2. Angine modérée/sévère (douleur de type À retenir!
de l’angine, modifications ECG de type  Le test d’effort est fait sous surveillance
ischémique, apparition des ESV) médicale, avec des moyens pratiques de
3. Augmentation de la TAS > 250mmHg ou réanimation cardiovasculaire.
TAD > 120mmHg
4. Désaturation sévère (SpO2  80%) II. LES PARAMÈTRES NONINVASIFS DU
accompagnée par des signes/symptomes TEST CARDIOPULMONAIRE À L’EFORT
d’hypoxémie sévère
5. Signes d'hypoperfusion cérébrale: pâleur  Pour l’exploration de la réserve fonctionnelle
brusque, perte de la coordination, du coeur:
2
  tension artérielle (TA)
 réserve cardiaque (RC)
 double produit (DP)
 ECG
 Pour l’exploration de la réserve fonctionnelle
des poumons:
 la ventilation maximale pendant l’effort (VE)
 Pour l’exploration de la réserve métabolique
(l’efficacité des échanges gazeux
respiratoires):
 consommation maximale d’oxygène (VO2
max)
 seuil anaérobie (AT)
 rapport d’échange respiratoire (RER)
1. La tension artérielle (TA)
 Variations NORMALES:
Pendant l’effort:
 TAS augmente progressivement jusqu’aux
valeurs entre 165 et 210 mmHg
 TAD reste inchangée, diminue ou augmente
de 10 mmHg au maximum par rapport aux
valeurs du départ.
Dans la période de récupération post-
effort:
 TAS et TAD diminuent progressivement
 Variations PATHOLOGIQUES:
1. L’augmentation de la TAS  210 mmHg
chez les hommes et  190 mmHg chez les
femmes a la suivante signification:
o Chez les sujets hypertendus = risque
augmenté pour la production d’un IMA ou
d’apparition d’une arythmie maligne
o Chez les sujets normotendus = risque
augmenté pour le développement de l’HTA
2. La manque d'augmentation de la TAS ou la
diminution de la TAS  10 mmHg pendant le
test d’effort (après une augmentation précédente)
ou l’augmentation paradoxale de la TAS à 3
min. après l’arrêt de l'exercice, chez un patient
avec maladie coronarienne signifie:
o une insuffisance ventriculaire gauche
latente
o une ischémie étendue (plurivasculaire)
3. L'absence de croissance de la TAS ou
l'échec de maintenir une TAS  110 mmHg,
chez un patient avec maladie coronarienne
avec historique d’infarctus myocardique indique
un mauvais pronostic post-infarctus
2. La réserve cardiaque (RC)
 Définition: la différence entre la FME et la FC
maximale quand on atteigne VO2max (le
moment de l’arrêt du test d'effort)
 Valeur NORMALE: RC  15 b/min
3
 Variations PATHOLOGIQUES:
1. L’épuisement rapide de la RC (l’obtention de la
FME aux efforts plus petits que prévu) a la
signification de l'augmentation du DC à cause de
l’augmentation de la FC. Apparaît dans:
 déconditionnement physique
 insuffisance ventriculaire gauche latente
2. L'augmentation de la RC  15 b/min (arrêt de
l’effort avant d’obtenir la FME) apparaît dans:
 incompétence chronotrope du cœur
(l’augmentation du DC est limitée par
l'augmentation inadéquate de la FC) dans:
o dysfonction du noeud sinusal
o traitement par bêta-bloquants
o maladies pulmonaires
3. Le double PRODUIT (DP)
• Définition: le produit entre la FC maximale et la
TAS maximale atteintes pendant l'effort physique.
• Valeur NORMALE:
- DP = ~ 35.000 (mmHg x c/min)
• Valeur CLINIQUE:
- c’est un indicateur précis de l'adaptabilité
cardiaque à l’effort
- évalue indirectement la performance
cardiaque
- c’est une mesure du nécessaire myocardique
d’O2 (MVO2) qui se corrèle bien avec VO2max
- DP réalisé au moment de l’apparition de
l’ischémie myocardique, avec ou sans
douleur angineuse, approxime le seuil
ischémique ou angineux:
o Dans l'angine de poitrine, le seuil
angineux correspond avec un DP =
20.000 - 22.000
o Les patients coronariens avec seuil
angineux < 14000-15000 présentent
indication de revascularisation
myocardique
4. Électrocardiogramme (ECG)
 Vatiations NORMALES:
o raccourcissement de l'intervalle PR et QT
et du complexe QRS
o l'augmentation de l'amplitude des ondes
o déviation progressive de l'axe du
complexe QRS vers la droite
o sous-dénivellation rapidement ascendante
du segment ST  1 mm, durée  0,08 sec.
 Variations PATHOLOGIQUES : Chez les
patients avec cardiopathie ischémique (ou
autre cardiopathies) l'effort détermine des
modifications du segment ST, de l’onde T et U
 et l’apparition des troubles de rythme et de
conduction
4.1. Modifications du segment ST
Sont les plus spécifiques pour l'ischémie
myocardique et sont composées de:
a) La sous-dénivellation du segment ST:
- Doit avoir une profondeur supérieure ou égale
à 1 mm avec une durée = 0,06 à 0,08 secondes
après le point J, et elle est présente dans au
moins trois cycles cardiaques successifs. A la
signification de l’ischémie sous-endocardique de
l’angine de poitrine (Fig. 1).
Figure 1. A - ECG d’effort normale. B - Sous-
dénivellation ST pendant le test d’effort (ischémie
sous-endocardique) (Modifié après
https://molconditions.wordpress.com)
 S'il existe déjà une sous-dénivellation en
repos, pour un test positif, l’apparition
supplémentaire d'une sous-dénivellation avec
les caractéristiques mentionnées est
nécessaire.
 La sous-dénivellation ST qui apparaît
précocement (aux petits efforts) et/ou qui
persiste pendant plus de 5-10 minutes après la
fin de l’effort, augmente la spécificité du test,
suggérant une ischémie sous-endocardique
sévère d’effort.
b) La supra-dénivellation du segment ST:
 Se produit plus rarement que la sous-
dénivellation ST et elle est considérée comme
pathologique quand elle a l’amplitude  1 mm,
durée = 0,06 - 0,08 secondes après le point J,
et elle est présente dans au moins trois cycles
cardiaques successifs. Se produit chez les
patients coronariens avec une ischémie
transmurale sévère d’effort.
4.2. Modifications de l’onde T
 Consistent dans l'émergence des ondes T
aplaties, isoélectriques, négatives ou
positives, hautes, symétriques.
 Présentent valeur diagnostique uniquement
par conjonction avec les changements du
4
segment ST ou de l’onde U.
4.3. Modifications de l’onde U
 Consistent dans la négativation de l'onde U
pendant l'effort (lorsqu'elle est visible), qui est
hautement spécifique pour l'ischémie
myocardique même en absence d'autres
modifications de l'ECG (selon certains auteurs,
ayant aussi une valeur pronostique, ce qui
signifie des lésions sténosantes sévères)
4.4. Troubles de rythme et de conduction
Les troubles de rythme et de conduction qui se
produisent pendant le test d’effort sont utilisées
comme critères pour le diagnostic de la maladie
coronarienne (cardiopathie ischémique).
a) Troubles de rythme supraventriculaires
(ex., ESA, tachycardie supraventriculaire,
fibrillation auriculaire):
 NE SONT PAS spécifiques pour les
patients atteints de cardiopathie
ischémique, ceux-ci peuvent se produire
chez les individus normaux.
 Signification net ischémique a leur
apparition en conjonction avec les
changements du segment ST
 Par la FC élevée exigent l’arrêt de l'effort
b) Troubles de rythme ventriculaires (ex., ESV,
tachycardie ventriculaire):
 Ont une signification pronostique négative,
par augmentation de l'incidence de la mort
subite.
 La signification est autant plus sévère qu’ils
apparaissent aux niveaux inférieurs d'effort
et à FC réduite
5. La réserve ventilatoire (RV)
 Définition: la ventilation pulmonaire
supplémentaire disponible théoriquement à
l'interruption de l'effort physique
RV = Vmax.ind  VE
Où:
 Vmax.ind = la ventilation maximale indirecte
déterminée par spyrométrie (Vmax.ind = 30 x
VEMS)
 VE = la ventilation maximale effective ou la
ventilation maximale obtenue pendant le test
d’effort (normalement à la VO2 max)
 Valeurs NORMALES: RV = 32  22 l/min
 Variations PATHOLOGIQUES:
 RV est diminuée (RV < 11 l/min) ou est
rapidement épuisée si la limitation de
l'adaptation à l'effort est due aux maladies
pulmonaires
  RV est normale ou élevée (RV > 22 l/min)
dans le cas où la limitation de l'adaptation à
l'effort est due aux affections cardiaques ou
d’autres maladies
6. La consommation maximale d’O2 (VO2)
La consommation maximale d’O2 pendant le test
d'effort dépend de l'intensité et de la durée de
l'effort physique et est exprimée par 2
paramètres (Fig. 2):
• Consommation d'O2 de pic (V'O2 de pic)
définie comme la valeur la plus élevée de la VO2
obtenue lors du test d’effort (généralement au
niveau de l'effort maximal)
• Consommation maximale d'oxygène (V'O2
max) définie comme la valeur de la VO2 obtenue
sur le plateau de la courbe pour 20-30 sec.
Observation! Le paramètre VO2 max indique la
valeur de la consommation d'O2 au-delà de
laquelle, même si le taux de charge augmente
encore, les muscles actifs ne peuvent pas
répondre par l’augmentation de la VO2,
l'épuisement physique s’installe et l'effort doit être
arrêté. Parce que dans la pratique VO2 max est
un paramètre difficile à atteindre, même par des
sujets sains (manque de motivation, l'apparition
de symptômes), il est préférable de déterminer
VO2 de pic qui a la même valeur clinique que
VO2 max.
o maladies cardiaques
o maladies pulmonaires
 Valeur CLINIQUE:
1. Définit la capacité aérobie maximale ou la
capacité de l'organisme de fournir l'énergie
nécessaire pour maintenir un travail
musculaire aérobie le plus intense et le plus
longtemps possible
2. La valeur de V’O2 max reflète la valeur du
DC maximal, à la fois chez les sujets sains
et chez les patients qui présentent divers
degrés d'insuffisance cardiaque
7. Le seuil anaérobie (AT)
 Definiție: le seuil anaérobie (Anaerobic
threshold, AT) c’est la plus haute valeur de VO2
réalisable au cours de l'effort physique sans
développer l’acidose lactique (le niveau de
VO2 au cours de l'effort physique auquel la
production d'énergie par voie aérobie est
substitué par la production d'énergie par voie
anaérobie avec l'accumulation de l'acide
lactique dans le sang)
 Valeurs NORMALES:
 AT  40% de VO2max
o minimum 40% de VO2max chez les sujets
sédentaires
o maximum: 80% de VO2max chez les sujets
entraînés
 Variations PATHOLOGIQUES:
 AT  40% de VO2 max apparaît dans:
o déconditionnement physique
o maladies cardiaques
o maladies pulmonaires
 Valeur CLINIQUE:
AT avec VO2 max définissent la capacité d'effort
chez les patients avec insuffisance cardiaque
(Tab.4)

Tableau 4. Classification de la capacité d'effort

chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque
conformément au Guide ACC/AHA du test
d’effort, 2002.
Le niveau de VO2
AT
CLASSE dysfonctionnement max
Figure 2. La courbe de la consommation d’O2 de l'effort
pendant le test d’effort. Signification de la VO2 de A Absent - Léger > 20 > 14
pic et de la VO2 max
11-
B Léger - Modéré 16-20
 Valeur NORMALE: 14
 VO2max actuelle  85% de VO2max prédite C Modéré - Sévère 10-16 8-11
(selon l’âge, sexe, taille et le poids des D Sévère < 10 <8
patients) VO2 max et AT en ml/kg/min
 Variations PATHOLOGIQUES:
 VO2max actuelle  85% VO2max prédite
apparaît dans:
o déconditionnement physique
5
8. Le rapport d’échange respiratoire (RER)
 Définition: le rapport entre l’élimination de
CO2 (VCO2) et la consommation de O2 (VO2).
 Valeur NORMALE:
 RER  1,1 c’est l’indicateur de
l’effectuation d’un test d’effort maximal
 Valeur CLINIQUE:
RER est influencé par le quotient respiratoire
(QR) des substrats d'énergie utilisés au cours du
test d'effort (1 pour le glucose et 0,7 pour les
acides gras):
VERIFIEZ VOS CONNAISSANCES!
1. Lesquelles des suivantes sont des
modifications pathologiques de la tension
artérielle au cours du test d'effort?
A. La baisse de la TAD par 10 mmHg par rapport
aux valeurs de repos
B. L’augmentation de la TAD par 10 mmHg par
rapport aux valeurs de repos
C. L’absence de croissance de la TAS
D. L’absence de croissance de la TAD
E. L’augmentation de la TAS>220mmHg
2. Lesquelles des suivantes sont vraies pour
le double produit?
A. C’est le produit entre la FC maximale et la TAD
maximale atteintes au cours du test d'effort
B. C’est un paramètre qui évalue indirectement la
performance du cœur
C. C’est une mesure de la consommation
maximale d’O2 du corps
D. Approxime le seuil angineux ou ischémique
E. Est utilisé pour la détection des patients avec
une indication de revascularisation myocardique
3. Qu’est-ce-que l’augmentation de la réserve
cardiaque > 15 b/min peut signifier?
A. Déconditionnement physique
B. Insuffisance ventriculaire gauche latente
C. Dysfonction du noeud sino-auriculaire
D. Traitement par -bloquants
E. Maladie pulmonaire
4. Lesquelles de ces modifications de l'ECG
sont considérées spécifiques pour l'ischémie
myocardique pendant le test d’effort?
A. Augmentation de l’amplitude de l'onde P
B. Raccourcissement de l’intervalle PQ
C. Les changements du segment ST
D. La négativation de l’onde T
E. La négativation de l’onde U
6
 RER < 1 signifie l'utilisation du glucose et
des acides gras comme substrats
énergétiques
 RER > 1 signifie l'utilisation exclusive du
glucose comme substrat énergétique
 Le niveau de la VO2 lors du passage d’un
RER sous-unitaire (<1) à un RER sur-
unitaire (>1) correspond à l’atteinte de l’
AT
*5. Laquelle des modifications
morphologiques suivantes du segment ST est
physiologique au cours du test d’effort?
A. Sous-dénivellation déscendante
B. Sous-dénivellation horizontale
C. Sous-dénivellation lentement ascendante
D. Sous-dénivellation rapidement ascendante
E. Supra-dénivellation du segment ST
*6. Lequel des paramètres suivants définit
la capacité maximale aérobie?
A. La réserve cardiaque
B. La réserve pulmonaire
C. La ventilation maximale effective
D. La consommation maximale d'oxygène
E. Le double produit
7. Lesquelles des suivantes sont vraies à
propos du seuil anaérobie?
A. Il dépend du DC et la différence
artérioveineuse de la concentration d’O2
B. Il diminue dans les maladies cardiaques
C. Avec V’E il définit la capacité d'effort des
patients souffrants d'insuffisance cardiaque
D. Il baisse dans le déconditionnement physique
E. Il augmente dans les maladies pulmonaires
8. Une valeur de RER = 1,15 a les
significations suivantes:
A. L’effectuation d’un test d'effort maximal
B. L’effectuation d’un test d'effort sous-maximal
C. L’atteinte du seuil anaérobie
D. L'utilisation de glucose et d'acides gras comme
substrat énergétique
E. L'utilisation exclusive du glucose comme
substrat énergétique
 CAS CLINIQUES

1. Un homme de 57 ans, connu avec diabète sucré de type 1 et HTA degré 2, se présente chez le médecin
accusant des douleurs précordiales lors de la montée des escaliers. L'électrocardiogramme au repos est
normale. Un test cardiopulmonaire d’effort est effectué. Après 4 minutes de test d'effort (FC = 150 b/min,
TA = 180/90 mmHg) le patient accuse des douleurs précordiales.

Analysez les modifications de l'ECG.

Quel est le diagnostic que vous suspectez?
Quelle investigation supplémentaire recommandez-vous?

2. Un homme de 37 ans sans histoire documentée de maladie cardiovasculaire, se présente chez le

médecin accusant des douleurs précordiales lors de l'exercice physique intense. L’ECG de repos est
normale. Un test cardiopulmonaire d’effort est effectué. Du minute 6 du test d'effort (FC = 143 b/min, TA =
160/90 mmHg) sur l'ECG apparaissent quelques modifications sélectionnées ci-dessous.
Analysez les modifications de l'ECG.
Établissez si vous arretez ou pas le test d’effort. Argumentez la réponse.

ECG de repos

ECG minute 6 d’effort