TALLER DE DRENAJES

DIANA MARCELA MESA CASTILLO

LINZAY STEFANY PRADO VALDEZ

BOGOTÁ

SEDE CIRCUNVALAR

2020

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IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: F. A. M. C.
EDAD: 32 años
LUGAR DE ORIGEN: Bogotá
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogotá, Suba
RELIGIÓN: católico
OCUPACIÓN: “Rebusque”
ESCOLARIDAD: Bachillerato
ESTADO CIVIL: Unión libre
FECHA DE INGRESO: 20/03/2020

MOTIVO DE CONSULTA:
“me dieron una puñalada en el pecho”

Consulta De Urgencias:
Herida en hemitórax izquierdo (precordial) con arma corto punzante de 6x3cm y herida del mismo origen en antebrazo izquierdo de 5x3cm con formación de
hemo-neumotorax observado en rayos x, paciente que se observa con mucha dificultad para respirar

DIAGNOSTICO: Hemo-neumotorax

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EXAMEN FÍSICO

Paciente de 32 años de edad con diagnostico de pos toracostomia cerrada derecha, consiente alerta orientado, signos vitales TA: 115/70mmHg FC: 78
FR: 24 T°: 36.8°c PESO: 70Kg TALLA: 1.75, CABEZA posición y movimientos adecuados, simétrica sin presencia de fracturas ni nódulos, CUERO
CABELLUDO con buena implantación, abundante de color negro, la CARA se observa simétrica sin presencia de tics ni temblores, arterias temporales sin
presencia de engrosamientos, OJOS pupilas hipocromicas, isocoricas normoreactivas a la luz, escleras anictericas parpados de color adecuados sin
presencia de orzuelos ni exoftalmos, OÍDOS simétricos sin alteraciones y con adecuada audición, NARIZ sin desviación de tabique nasal ni secreciones,
BOCA poco reseca sin dificultad para hablar, CUELLO simétrico, sin dificultad de movimientos ni presencia de masas, no se observan regurgitaciones
yugulares ni adenopatías, TORAX simétrico expansibilidad disminuida, a la auscultación pulmonar se escuchan crepitancias en pulmón izquierdo, a la
auscultación cardiaca focos cardiacos sin anormalidades, tubo a tórax anterior de inserción apical drenando 150 cc de material sanguinolento, sitio de
inserción sin signos de infección, cicatrices de heridas quirúrgicas en tronco a nivel del externo de antecedente de ventana pericárdica y dos a los
laterales del externon por antecedente de herida por arma corto punzante y a nivel de 6to espacio intercostal izquierdo cicatriz de antecedente de
toracotomía, ABDOMEN se encuentra simétrico sin presencia de masas indoloro a la palpación, COLUMNA simétrica, MIEMBROS SUPERIORES
simétricos sin dificultad de movimientos no hay presencia de rigidez, contracturas ni fracturas, cicatriz de herida por arma corto punzante en antebrazo
izquierdo MIEMBROS INFERIORES simétricos sin dificultad a la marcha adecuada flexibilidad sin presenciad de rigidez, contracturas ni fracturas.

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 Facultad de Enfermería
Proceso de Enfermería
PACIENTE: F. A. M. C.
DIAGNOSTICO: Pos toracostomia cerrada derecha

Valoración

Dominip Datos Objetivos Datos subjetivos Inferencia Diagnostico NANDA

TA: 115/70mmHg FC: 78  Paciente Paciente con diagnóstico de hemo- Patrón respiratorio
FR: 21 T°: 36.8°c PESO: refiere tos seca neumotorax por historia clínica a ineficaz R/C presencia
70Kg TALLA: 1.75 sin esputo quien se le realiza una inserción de de aire y sangre en la
 Actividad/reposo Tubo a tórax con trampa  Refiere no tubo a tórax para drenar material cavidad pleural del
de agua drenando poder caminar sanguinolento y sangre presentes en pulmón S/A herida por
material sanguinolento mucho porque el parénquima pulmonar, dado que arma cortopunzante en
Hemo-neumotorax A la esta patología y el tubo le han hemitorax izquierdo
le falta el aire
auscultación generado una disminución en su
pulmonar crepitancias capacidad de expandir el tórax esto a
Expansibilidad del tórax generado que no ingrese suficiente
disminuido oxigeno a los pulmones por
O2 x CN a 2ltrs x1 consiguiente no hay un adecuado
intercambio gaseosos, disminuyendo
la cantidad de oxigeno que llegan a
todos los tejidos y principalmente a
los tejidos distales .

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 FR: 24  El paciente Deterioro de la
SO2: 94 con O2 por CN refiere que le Al verse disminuida su capacidad de movilidad física R/C
 Actividad/reposo Fatiga falta el aire al expandir el tórax el paciente presenta inadecuado
Crepitancias a la caminar problemas para realizar un adecuado intercambio gaseoso,
auscultación pulmonar  Paciente intercambio gaseoso por consiguiente dolor e incomodidad al
Dificultad respiratoria refiere dolor al se hace necesario el uso de oxigeno, la caminar S/A
Dificultad para caminar presencia de la herida quirúrgica por tratamiento quirúrgico
deambular por tubo a tuvo a tórax le genera dolor e
tórax incomodidad al caminar.
Uso indispensable de
oxigeno por CN a 2ltrs x1 por
desaturación

Herida quirúrgica por tubo a  Paciente El paciente presenta una herida Riesgo de infección R/C
Seguridad/protección tórax anterior de refiere dolor en quirúrgica en el sitio de inserción del procedimientos
inserción apical drenando el sitio de tubo a tórax y venopunción que se invasivos S/A
material sanguinolento, sitio inserción del convierten en puertas de entrada para tratamiento
de inserción sin signos de tubo y al microrganismos
infección deambular
SSN a 80 cc/h
Hospitalización
prolongada
La inserción de un tubo en la cavidad Dolor agudo R/C
Inserción de tubo a tórax por torácica estimula terminales nerviosas estimulo continuo de
Confort tratamiento de hemo- que provocan dolor y al moverse se nervios sensitivos S/A
neumotorax aumenta por la fricción que genera el inserción de tubo a
tubo con la piel y otras estructuras tórax
aledañas

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 PLANEACIÓN EVALUACIÓN INDICADORES
#/NO VECES PROPUESTO
METAS ACTIVIDAD FUNDAMENTOS

 Incentivos respiratorios C/2h  La terapia respiratoria y los

 Control de signos vitales C/2h incentivos aumentan la
 Control de oximetría y frecuencia distensibilidad del pulmón  Al termino de cinco días al
 El paciente mejorara el patrón respiratoria C/hora mejorando la capacidad del paciente mejorara su
respiratorio  Interpretar gases arteriales de pulmón para captar oxigeno, patrón respiratorio
control controlar la oximetría y la
 Curva térmica frecuencia respiratoria nos
 Terapia respiratoria sirve para controlar que el
 Auscultación pulmonar C/3h paciente este mejorando y no
tenga una recaída

 Curación de herida quirúrgica y  Las curaciones y el antibiótico  El paciente mantendrá un

venopunción evitan que el paciente estado optimo sin signos de
 Controlar la infección  Favorecer la nutrición adquiera una infección grave. infección

 Utilizar métodos de distracción  Los métodos de distracción  El paciente referirá

 disminuir el dolor  Administración de Tramadol 70 disminuyen el dolor en disminución progresiva del
mg IV c6H para analgesia conjunto con el analgésico dolor
favoreciendo la recuperación
pronta del paciente

 Realizar terapia física  La terapia y los ejercicios  El paciente manifestara

 mejorar el estado físico  Realizar ejercicios pasivos en la pasivos mantienen en confort con los ejercicios
cama actividad los músculos realizados
 Fomentar la deambulación mejorando el estado físico
evitando el riesgo de atrofia
por desuso