INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

ESCUELA DE MEDICINA
CLINICA DEL ADULTO MAYOR

Casó Clínico Hipotensión Ortostática

Docente: Dra. María Fernanda Pineda Escandón

Presenta:
José Manuel Nampula Jiménez
Materia:
Clínica del adulto mayor
Semestre y grupo:
5ºA
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Caso Clínico

Masculino de 65 años de edad acude a consulta con su familiar refiriendo que desde
hace un año aproximadamente inició su padecimiento con episodios sincopales de
repetición muy frecuentes, el cual no se modifica con los cambios de posición, se
acompaña TA de 90/60 mm Hg con náuseas, refiere cuadro similar un año atrás, en
contexto de situación de estrés.

El día 27 de marzo del 2020 es transferido a las Unidades del Instituto Mexicano del
Seguro Social a los servicios de urgencias por presentar TA de 80/60, cefalea de
gran intensidad 10/10, pulso débil, náuseas y vomito, confuncion mental, palidez de
tegumentos, piel fría. El paciente es ingresado para valoración realizándose
estudios de laboratorio como biometría hemática, química sanguínea,
electrocardiograma. Diagnosticándose hipotensión ortostática.

Actualmente el paciente presenta, cansancio, perdida de peso, insomnio,

calambres, náuseas, diarrea, halitosis, poliuria, mialgias, sin otro síntoma agregado.

Principales cambios fisiológicos cardiovasculares del adulto mayor

En condiciones normales, la gravedad que soporta un individuo al ponerse de pie

en forma súbita determina que la sangre (entre 500 mL y 1 L) se acumule en las
venas de las piernas y el tronco. La reducción transitoria subsiguiente del retorno
venoso disminuye a su vez el gasto cardíaco y, por ende, la tensión arterial.

En respuesta, los barorreceptores presentes en el arco aórtico y el seno carotídeo

activan reflejos autónomos que normalizan rápidamente la tensión arterial. El
sistema nervioso simpático incrementa la frecuencia cardíaca y la contractilidad y
aumenta el tono vasomotor de los vasos de capacitancia. Simultáneamente, la
inhibición parasimpática (vagal) también aumenta la frecuencia cardíaca.

En la mayoría de las personas, los cambios de la tensión arterial y la frecuencia

cardíaca al pasar a la posición de pie son mínimos y transitorios y el individuo no
experimenta síntomas.

Con la permanencia en esa posición, la activación del sistema renina-

angiotensina-aldosterona y la secreción de vasopresina (ADH) promueven la
retención de sodio y agua y aumentan la volemia.
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Datos clínicos

En algunas personas, la presión arterial baja es una señal de un problema oculto,

en especial cuando baja de repente o está acompañada de signos y síntomas como:

• Mareos o aturdimiento
• Desmayos (síncope)
• Visión borrosa
• Náuseas
• Fatiga
• Falta de concentración
La hipotensión extrema puede provocar este trastorno que pone en riesgo la vida.
Algunos de los signos y síntomas son:

• Confusión, especialmente en personas mayores

• Piel fría, húmeda, pálida
• Respiración rápida y poco profunda
• Pulso débil y acelerado

Método diagnóstico de elección y cuál sería el resultado en el paciente en

mención

La hipotensión ortostática se diagnostica cuando la tensión arterial sistólica

desciende ≥ 20 mm Hg o la diastólica disminuye ≥ 10 mm Hg dentro de los 3
minutos siguientes a ponerse de pie. Una vez diagnosticada la hipotensión
ortostática, debe identificarse la causa.

Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben identificarse la duración y la
gravedad (si se asocia con síncope o caídas) de los síntomas. Es preciso
preguntar al paciente por factores desencadenantes (fármacos, reposo en cama,
pérdida de líquido) y la relación de los síntomas con las comidas.
Revisión por aparatos y sistemas: Enfocar en la identificación de las
enfermedades causantes, en particular los síntomas de insuficiencia autónoma
como compromiso visual, incontinencia o retención urinaria, estreñimiento,
intolerancia al calor y disfunción eréctil. Otros síntomas importantes son temblores,
rigidez y dificultades para la deambulación (enfermedad de Parkinson, atrofia
multisistémica), debilidad y cansancio y heces negras alquitranadas (hemorragia
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digestiva). Asimismo, deben registrarse otros síntomas de enfermedades

neurológicas y cardiovasculares y de cáncer.
Antecedentes médicos: deben identificarse posibles causas documentadas,
como diabetes, enfermedad de Parkinson. También hay que revisar el perfil
farmacológico para documentar los fármacos que recibe el paciente y pueden ser
capaces de provocar los síntomas en particular antihipertensivos y nitratos.
Examen físico
Deben medirse la tensión arterial y la frecuencia cardíaca tras 5 minutos de
permanencia en decúbito supino y 1 y 3 minutos después de ponerse de pie; los
pacientes incapaces de pararse pueden evaluarse sentados en posición erguida.
La hipotensión arterial sin un aumento compensador de la frecuencia cardíaca
(< 10 latidos/minuto) sugiere un compromiso del sistema autónomo.

El aumento notable (a > 100 latidos/minuto o de > 30 latidos/minuto) sugiere

hipovolemia o, si los síntomas se desarrollan sin hipotensión arterial, debe
sospecharse un síndrome de taquicardia ortostática postural.

La piel y las mucosas deben inspeccionarse para identificar signos de

deshidratación y cambios pigmentarios compatibles con enfermedad de Addison.

Durante la evaluación neurológica, se pueden examinar los reflejos urogenitales y

rectales para confirmar la indemnidad de la función autónoma; la evaluacion
incluye estimulación del reflejo cremasteriano. Luego deben buscarse signos de
neuropatía periférica.
Signos de alarma

Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave:

• Heces hemáticas o resultados positivos en la prueba para detectar hemo

• Examen neurológico anormal

Métodos diagnósticos alternativos y explicación de por qué utilizarlos

Se solicita un ECG, la medición de las concentraciones séricas de electrolitos,

creatinina, hormona tiroideoestimulante (TSH) y glucemia. No obstante, estas y
otras pruebas suelen ofrecer escasa información, salvo en presencia de síntomas
específicos.
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Cuando se sospecha un efecto secundario de un fármaco, debe reducirse su dosis

o suspenderlo para confirmar que esa sea la causa de los síntomas.

Cuando se sospecha una disfunción autónoma, puede solicitarse una prueba de

la mesa basculante (tilt test), dado que ofrece resultados más fiables que la
medición de la tensión arterial en decúbito supino y en posición erguida y elimina
el aumento del retorno venoso asociado con la contracción de los músculos de las
piernas.

La función autónoma también puede evaluarse con monitorización cardíaca junto

a la cama del paciente, aunque esta prueba no se realiza con frecuencia. Cuando
el sistema autónomo está indemne, la frecuencia cardíaca se incrementa en
respuesta a la inspiración.

El corazón debe controlarse mientras el paciente respira en forma lenta y profunda

(inspiración de unos 5 segundos y espiración de 7 segundos) durante 1 minuto.
En condiciones normales, el intervalo más largo entre latidos (R-R) durante la
espiración es al menos 1,15 veces mayor que el mínimo intervalo R-R durante la
inspiración; un intervalo más breve sugiere una disfunción autónoma, pero esta
respuesta a la inspiración puede disminuir con el envejecimiento. Debe
identificarse una variación similar en el intervalo R-R entre el reposo y la
realización de una maniobra de Valsalva durante 10 a 15 segundos

Tratamiento de primera elección

Tratamiento no farmacológico

Los pacientes que requieren reposo en cama prolongado deben intentar pasar
cierto tiempo sentados todos los días y ejercitarse siempre que puedan. Es
importante que los pacientes se levanten lentamente cuando intentan pasar del
decúbito o la posición sentada a la de pie, consuman una cantidad adecuada de
líquido, limiten o eviten el alcohol y se ejerciten regularmente siempre que les sea
posible. La práctica habitual de ejercicio de intensidad moderada aumenta el tono
vascular y reduce la acumulación de sangre en el sistema venoso.

Los ancianos deben evitar la estancia prolongada en posición de pie. La elevación

de la cabecera de la cama al acostarse puede aliviar los síntomas al estimular la
retención de sodio y reducir la diuresis nocturna.

A menudo, la hipotensión posprandial puede prevenirse reduciendo la porción de

alimentos y la cantidad de hidratos de carbono en cada comida, disminuyendo al
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mínimo la ingesta de alcohol y evitando los cambios bruscos de posición a la de

pie después de alimentarse.

Las medias elásticas ajustadas hasta la cintura pueden incrementar el retorno

venoso, el gasto cardíaco y la tensión arterial tras ponerse de pie.

En casos graves, puede ser necesario un traje inflable antigravitacional similar al

de un aviador, aunque al paciente le cueste tolerarlo, con el fin de generar una
contrapresión adecuada en las piernas y el abdomen.

El aumento de la ingesta de sodio y agua puede expandir el volumen intravascular

y disminuir los síntomas.

En los pacientes sin insuficiencia cardíaca ni hipertensión arterial, la ingesta de

sodio puede incrementarse hasta 6 a 10 g por día a través del consumo liberal de
sal o la indicación de comprimidos de cloruro de sodio. Esta medida se asocia con
un riesgo elevado de provocar insuficiencia cardíaca, en particular en adultos
mayores y en pacientes con compromiso de la función miocárdica; el desarrollo de
edema en las porciones declives del cuerpo sin insuficiencia cardíaca no
contraindica la continuación de esta terapia.

Tratamiento farmacológico
La fludrocortisona, un mineralocorticoide, causa retención de sodio, que expande
el volumen plasmático y a menudo reduce los síntomas, pero sólo es eficaz cuando
la ingesta de sodio es adecuada.

El paciente debe recibir 0,1 mg por vía oral antes de acostarse, que se incrementa
1 vez a la semana hasta 1 mg o hasta que se desarrolla edema periférico. Este
fármaco también puede mejorar la respuesta vasoconstrictora periférica a la
estimulación simpática.

El paciente puede presentar hipertensión en decúbito supino, insuficiencia

cardíaca e hipopotasemia y puede ser necesaria la administración de suplementos
de potasio.

A menudo, la midodrina, un agonista alfa-adrenérgico periférico con efectos

constrictores tanto arteriales como venosos, resulta eficaz.

La dosis oscila entre 2,5 y hasta 10 mg por vía oral 3 veces al día. Los efectos
adversos consisten en parestesias y prurito (probablemente debidos a la
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piloerección). Este fármaco no se recomienda para los pacientes con enfermedad

coronaria o arterial periférica.

Los antiinflamatorios no esteroides (entre 25 y 50 mg de indometacina por vía oral

3 veces al día) pueden inhibir la vasodilatación inducida por la prostaglandina, lo
que incrementa la resistencia vascular periférica. No obstante, los AINE pueden
causar síntomas gastrointestinales y reacciones vasopresoras no deseadas.

La Droxidopa, un precursor de la noradrenalina, puede ser beneficiosa para tratar

la disfunción autónoma.

El propranolol u otros beta-bloqueantes pueden aumentar los efectos beneficiosos

de la terapia con sodio y mineralocorticoides.

El bloqueo beta-adrenérgico con propanalol promueve una vasoconstricción

vascular periférica alfa-adrenérgica sin oposición, lo que previene la vasodilatación
que sucede en forma habitual cuando algunos pacientes se ponen de pie.

Complicaciones que pudieran ser resultado del mismo tratamiento de primera

elección

Efecto cronotrópico e inotrópico negativo con disminución de la contractilidad

miocárdica y gasto cardiaco.

Cambios en la sensibilidad de baroreceptores.

Disminución del flujo simpático del sistema nervioso central, especialmente en las
primeras dosis

Escalas de la Valoración Geriátrica Integral que pudieran realizarse al paciente

en mención, y la explicación de por qué aplicarlas.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidimensional

y que incluye varias disciplinas, utilizado para determinar el grado de deterioro del
área médica, psicológica, funcional, social y familiar de una persona con edad
avanzada, así como los recursos, con el fin de desarrollar un plan integral de
pronóstico, tratamiento y seguimiento.

La evaluación geriátrica integral proporciona un modelo de atención

multidimensional y multidisciplinario, brinda atención médica efectiva a grupos
vulnerables. Está basada en evidencia y mejora el bienestar del paciente; reduce
reingresos hospitalarios, contribuye considerablemente a minimizar el daño y
garantizar que se practique la atención médica adecuada, en el momento adecuado.
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La valoración geriátrica integral:

• Debe llevarse a cabo con respeto, referirse al paciente por su nombre y hacer
contacto visual con él.

• Evitar la infantilización del anciano, ya que no se comporta como tal, pues tiene
una historia de vida.

• No gritarle dando por hecho que no oye.

• Utilizar lenguaje que el adulto mayor entienda y no hablar demasiado rápido.

• No hay fórmulas para la valoración de un adulto mayor esta debe ser centrada en
la persona, hay que reconocer individualidad y heterogeneidad de este grupo de
población.

• Tomar en cuenta que no hay un orden ideal ni cada elemento presentado es

necesario para la valoración de todos los adultos mayores, ya que depende de las
necesidades y posibilidades en cada situación.

• Ampliar cuando sea necesario.

Dentro de la valoración mental y psicoafectiva del adulto mayor se sugiere evaluar

la presencia de deterioro cognoscitivo, demencia, delirium, depresión, ansiedad y
trastornos del sueño.