PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE

Ann Periodontol, Vol. 4, No. 1, December 1999

En pacientes sin enfermedad sistémica conocida o disfunción inmune, la periodontitis necrotizante (NUP) parece compartir muchas de las características clínicas y etiológicas de la gingivitis
ulcerativa necrotizante (NUG) excepto que los pacientes con NUP demuestran pérdida de inserción clínica y hueso alveolar en sitios afectados. En estos pacientes, NUP puede ser una secuela
de episodios únicos o múltiples de NUG o puede ser el resultado de la ocurrencia de la enfermedad necrotizante en un sitio afectado por periodontitis previamente. La existencia de disfunción
inmune puede predisponer a los pacientes a NUG y NUP, especialmente cuando está asociado con una infección de microorganismos frecuentemente asociados con enfermedad periodontal
tales como especies de Treponema y Selenomonas, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y Porfiromonas gingivalis. El papel de la disfunción inmune es ejemplificado por la
naturaleza ocasionalmente agresiva de formas necróticas de enfermedad periodontal vistas en pacientes con infección por HIV o malnutrición, las cuales pueden impactar las defensas del
huésped. Estudios clínicos de pacientes infectados con HIV han mostrado que los pacientes con NUP son 20.8 veces más probables para tener conteos de células CD4+ por debajo de 200
células/mm3. Sin embargo, estos mismos estudios han demostrado que la mayoría de pacientes con conteos de células CD4+ por debajo de 200 células/mm no tienen NUP, sugiriendo que
otros factores, en adición al inmuocompromiso, están involucrados. Futuros estudios so necesarios para definir las interacciones complejas entre la etiología microbial, o viral de las lesiones
necróticas y el huésped inmunocomprometido. Se recomienda, por lo tanto, que NUG y NUP sean clasificadas juntas bajo la agrupación de enfermedades periodontales necrotizantes basados
en sus características clínicas.

DETERMINANTES SISTÉMICOS DESCONOCIDOS

En el Taller Mundial de 1989 sobre Periodoncia Clínica, la clasificación fue cambiada de gingivo-periodontitis ulcerativa necrotizante a periodontitis ulcerativa necrotizante (NUP). Estos cambios
fueron hechos sin alguna evidencia de soporte de la literatura diferente a la observación clínica que los episodios recurrentes de gingivitis ulcerativa necrotizante (NUG) pueden guiar a
periodontitis. Se afirmó en el reporte de consenso sobre el Diagnóstico Periodontal que “sin tratamiento, la NUG puede progresar a una periodontitis asociada (NUP)”. La edición de 1992 del
Glosario de Términos Periodontales define NUP como “enfermedad severa y rápidamente progresiva que tiene un eritema distintivo de la encía libre, la encía insertada y la mucosa alveolar,
necrosis de tejido blando extensiva, severa pérdida de inserción periodontal, la formación de bolsas profundas no es evidente”. NUG no es definida en el Glosario de 1992 y se refiere al lector a
la definición para NUP. Parece de estas afirmaciones que NUP, en pacientes sin enfermedad sistémica conocida o disfunción inmune, tiene la misma apariencia de NUG excepto que los sitios
con NUP demuestran pérdida de inserción clínica y hueso alveolar y que estos eventos son las secuelas alveolares de NUG. Esta conclusión ha sido soportada por la observación que sitios,
previamente afectados por NUG, demostraron más pérdida de inserción clínica que los sitios previamente no afectados en una población de 13 sujetos, de 18 a 27 años de edad. La pérdida de
inserción incrementada asociada con exposición anterior a NUG no fue asociada con un incremento concomitante en la profundidad de la bolsa. Las características clínicas de NUG pueden
incluir, pero no están limitados a la encía marginal y papilar ulcerada y necrótica cubierta por un desprendimiento amarillo-blanco o grisoso o “pseudomembrana”, con achatamiento y
agrietamiento de la papila, sangrado al estímulo y/o sangrado espontáneo, dolor y aliento fétido. NUG puede estar acompañada de fiebre, malestar y linfadenopatía pero estas no son
características consistentes.
La prevalencia de NUP en una población sistémicamente sana no es clara y la demografía de los pacientes afectados por NUP no ha sido definida desde que la mayoría de estudios de lesiones
orales necróticas han fallado para diferenciar entre NUG y NUP basados en la presencia o ausencia de pérdida de inserción y hueso en sitios afectados. Sin embargo, la opinión clínica podría
sugerir que NUP es una progresión natural de NUG no tratada, y por lo tanto podría compartir características clínicas, microbiológicas e inmunológicas similares. Estudios clínicos han sugerido
que los pacientes con NUG son usualmente más jóvenes que la mayoría de pacientes que se presentan con periodontitis y que el cigarrillo es más común. Estudios microbiológicos de NUG
han demostrado la presencia de una microflora anaeróbica que consiste de especies de Treponema y Selenomonas, fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y Porfiromonas gingivalis.
Estudios microscópicos electron de muestras microbiales de lesiones NUG soportan la observación de grandes números de espiroquetas con heterogeneidad morfológica dentro de la lesión.
Se ha sugerido también que pacientes con HUG tienen alteraciones en sus funciones inmunes que los hacen más susceptibles al ataque microbial. Desde que NUG y la periodontitis comparten
muchos de los mismos factores de riesgo tales como microflora gram negativa y el cigarrillo, es distintivamente posible que NUG pueda ocurrir en presencia de una periodontitis existente y que
las dos enfermedades ocurran independientemente la una de la otra desde que no todos los sitios afectados por NUG progresan a NUP. De la literatura actualmente disponible, no existe
evidencia para soportar el concepto que NUP es una progresión natural de NUG diferente a la ocurrencia de pérdida de inserción incidental que ocurre en individuos jóvenes como un resultado
de la destrucción del tejido blando interdental asociada con NUG. NUP puede efectivamente tener características sociales y clínicas y demográficas y microbiológicas, que son diferentes de
NUG y que predisponen a los sujetos a una enfermedad destructiva más progresivamente. Sin embargo, desde que existe insuficiente información actualmente para sugerir que NUP es una
entidad clínica diferente, esta crítica cree que podría ser más apropiado en este momento combinar las manifestaciones clínicas de NUP y NUG en un grupo diferente de enfermedades
descritas por el término “enfermedades periodontales necrotizantes” como se sugiere previamente.
NUP: AGRAVADA SISTÉMICAMENTE
Inmunosupresión
Se ha observado que alguna forma de disfunción inmune existe en pacientes NUG que son sistémicamente sanos y esto es ejemplificado por la naturaleza ocasionalmente agresiva de formas
necróticas de enfermedad periodontal en sujetos que están sistémicamente comprometidos como un resultado de infección por HIV. En una población infectada con HIV con NUP, definida
como ulceraciones locales y necrosis del tejido gingival con exposición y destrucción rápida de hueso subyacente, sangrado espontáneo y dolor severo, los pacientes eran 20.8 veces más
probables para tener conteos celulares CD4+ por debajo de 200 células/mm 3 que los pacientes con NUP. Estos datos sugieren que la extensión de destrucción periodontal durante la
enfermedad periodontal ulcerativa necrotizante puede, en parte, ser una función del nivel de inmuncompensación del huésped. Esta conclusión es soportada por la observación que para
individuos infectados con VIH con NUP, el valor de predicción de pacientes NUP que tienen conteos de células CD4+ por debajo de 200 células/mm 3 fue 95.1% y una probabilidad acumulativa
de muerte dentro de los 24 meses de un diagnóstico NUP fue del 72.9%. sin embargo, la observación por los mismos autores que la mayoría de individuos infectados con HIV con conteos de
células CD4+ por debajo de 200 células/mm 3 no tienen NUP, sugiere que factores diferentes al inmunocompromiso, están involucrados en la etiología y la patogénesis de NUP. De los
individuos infectados con HIV con conteos de células CD4+ por debajo de 400 células/mm 3 solo 2 de los 163 pacientes fueron diagnosticados con NUP, mientras 37 fueron diagnosticados con
periodontitis del adulto, 51 con gingivitis, y 71 sujetos estaban periodontalmente sanos. Futuros estudios han indicado que la inmunosupresión, especialmente en combinación con la edad
mayor, puede ser un factor de riesgo significante para la pérdida de inserción. Estos datos sugieren que el inmunocompromiso puede alterar la tasa de progresión de la enfermedad pero la
presentación clínica inicial de la enfermedad puede ser una función de su etiología microbial. Estudios microbiológicos sugieren que los individuos infectados con HIV con gingivitis y
periodontitis albergan microorganismos similares a individuos no infectados con HIV con las mismas condiciones periodontales excepto para la prevalencia incrementada de Candida albicans.
Futuros estudios son necesarios, por lo tanto, para definir las interacciones complejas entre la etiología microbial y el inmunocompromiso que puede guiar al desarrollo de lesiones necróticas.
Desde que estudios longitudinales han demostrado que la pérdida de inserción de más de 3 mm probablemente ocurre 6.16 veces más frecuentemente en sujetos con conteos de células CD4+
de menos de 200 células/mm 3, es razonable sugerir una clasificación basada en agravación sistémica de la progresión de la enfermedad periodontal. Sin embargo, sugerir que NUP es una
forma diferente de periodontitis pierde soporte científico. Esto implica que el proceso destructivo que guía a necrosis del tejido y ulceración en individuos sistémicamente comprometidos es
similar a lo observado en periodontitis. La presencia de necrosis del tejido en NUP sugiere que la periodontitis y las lesiones necrotizantes que afectan el periodonto pueden tener etiologías
diferentes y separadas. Desde que NUG y NUP son lesiones necróticas que ocurren en presencia de alguna forma de modulación del sistema inmune, esta crítica sugiere que NUG y NUP sean
clasificadas bajo el término común de enfermedades periodontales necrotizantes sin el modificador de ser agravado por factores sistémicos.

Malnutrición
Una asociación ha sido hecha en el desarrollo en países en desarrollo entre malnutrición, pobre higiene oral y desarrollo de NUG. Estos reportes han indicado que una enfermedad destructiva
severa, que guía a necrosis y secuestro de hueso, es también observada en esta población y esta condición ha sido llamada cancrum oris o noma. También se sugiere que esta condición es
una extensión de NUG. Las descripciones dadas de estos estudios sugieren que el cancrum oris o noma es similar a las lesiones NUP descritas en pacientes infectados con HIV y puede
deberse a una alteración de la función inmune a través de la malnutrición o la enfermedad sistémica. El potencial para infección para que HIV esté involucrada en el desarrollo de lesiones
periodontales necróticas en niños jóvenes de países e desarrollo ha sido sugerido pero no explorado. De la evidencia proporcionada, parece que las lesiones necróticas, incluyendo lesiones de
NUP, pueden ocurrir en individuos jóvenes que pueden estar inmunocomprometidos por malnutrición y/o enfermedad sistémica. Existe insuficiente evidencia para soportar una clasificación
diferente de NUP asociada con malnutrición desde que estos sujetos parecen tener determinantes sistémicos que podrían ponerlos bajo la clasificación de enfermedades periodontales
necrotizantes.

Periodontitis ulcerativa necrotizante refractaria

No existen estudios clínicos controlados disponibles para sugerir que la enfermedad periodontal necrotizante es refractaria al tratamiento. Considerando su etiología microbial, existe amplia
evidencia para sugerir que la enfermedad puede ser controlada con medidas de higiene oral efectivas combinadas con el uso de antibióticos sistémicos dirigidos en la invasión por infección
microbial. La administración adjunta de metronidazol sistémico ha sido reportada para ser efectiva en el manejo de periodontitis asociada con HIV, y en control de la infección por espiroquetas.
Sin embargo, el riesgo de super-infección con Candida oral debe ser considerado cuando se usan antibióticos sistémicos especialmente en pacientes infectados con HIV. Aunque lesiones
necróticas pueden recurrir en ausencia de higiene oral efectiva y la persistencia de inmunocompromiso, no existen estudios que puedan soportar una clasificación de NUP refractaria.

SUMARIO
Debido a la pérdida de estudios clínicos y básicos apropiados, existe insuficiente información disponible que pueda soportar la clasificación de “periodontitis ulcerativa necrotizante (NUP)” en el
grupo de enfermedades definidas por el término periodontitis. El uso del término NUP podría sugerir que el proceso patológico observado en NUP es similar al observado en periodontitis, pero
con la adición de necrosis del tejido. No existen datos microbiológicos o inmunológicos actualmente para soportar esto. Es claro, sin embargo, que los individuos que demuestran lesiones
necróticas asociadas con el periodonto pueden estar inmunocomprometidos por enfermedades sistémicas o malnutrición y el nivel de inmunocompromiso puede afectar las manifestaciones
clínicas de la lesión necrótica. Esta crítica sugiere que, hasta que más de la etiología y la patogénesis de la lesión sea conocido, NUP sea re-clasificada como una forma necrotizante de
enfermedad periodontal y que NUG sea incluida como un componente de esta clasificación desde que las lesiones necróticas pueden afectar la encía así como también el ligamento periodontal
y el hueso alveolar. La clasificación de “enfermedades periodontales necrotizantes” debe ser diferente de las clasificaciones de gingivitis y periodontitis desde que la necrosis del tejido es la
característica clínica distintiva común de NUG y NUP. En adición, ninguna de las lesiones comparte características etiológicas o histológicas que son actualmente consistentes con la
clasificación de la gingivitis o la periodontitis.