UNIVERSIDAD DE BOGOTÁ JORGE TADE LOZANO

MÓDULO AUDITORÍA ODONTOLOGICA

DR. JAVIER GUTIERREZ GIRALDO, OD. Ep. Admon Hospitalaria. Ep. Gerencia y Auditoría de la Calidad en
Salud. Ms. Executive en Gestión del Marketing

INTRODUCCIÓN
Todo servicio odontológico debe contar con una estructura organizacional que permita orientar el
proceso de auditoria y asociar los resultados con el cumplimiento de su misión, visión, objetivos y
metas.

DEFINICIONES
Auditoria General, definición (1): "la que abarca la parte de auditoria de balance, la verificación
mediante sondeos de las operaciones habituales de una empresa para establecer la existencia de
fraudes, errores y operaciones no autorizadas".

Calidad en Salud, definición (2) "Conjunto de características técnico-científico, humanas,

financieras y materiales que debe tener la seguridad social en salud bajo la responsabilidad de las
personas e instituciones que integran el sistema para la correcta utilización del servicio por parte de
los usuarios".

La Auditoria de la Calidad en Odontología, definición: "Es aquella que verifica que los procesos
que conforman la totalidad de la atención de pacientes en odontología se cumplan cabalmente de
acuerdo a los estándares de calidad previamente establecidos, buscando que los resultados sirvan
para retroalimentar el debido funcionamiento del servicio.

La diferencia fundamental de la auditoria en odontología con la auditoria general es que esta no es

de carácter punitivo sino por el contrario se convierte en la garantía de la caridad del servicio. Se
comparará la calidad observada con la calidad deseada.

La auditoria interna es la autoevaluación permanente de la calidad de los servicios que se presten.

La auditoría externa es la ejercida por las E.P.S.s de acuerdo a parámetros de calidad establecidos
y que normalmente parten de la exigencia del cumplimiento de los requisitos de habilitación.

REGULACIONES

 Decreto No 1259 del 20 de junio de 1994. Por el cual se reestructura la Superintendencia

Nacional de Salud facultándola para vigilar el cumplimiento del sistema obligatorio de la
garantía de la calidad.

 Carta circular No 02 del 6 de judo de 1995 sobre Auditoria Medica Superintendencia Nacional
de Salud.
 Resolución 1995 de 1999 sobre normas para el manejo de la Historia Clínica.

 Código de ética odontológica.

 Decreto No. 2309 del 15 de octubre de 2002, por el cual se define el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ministerio de Salud.
(Deroga el Decreto 2174 de 1996). DEROGADO

 Resolución No. 1439 de por el cual se adoptan los formularios de inscripción y de novedades
para el registro especial de prestadores de servicios de salud, los manuales de estándares y
procedimientos y se establecen las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera del
Sistema Unico de Habilitación de prestadores de servicios de salud y los definidos como tales.
(Deroga la Resolución 4252 del 14 de noviembre 1997)

 Resolución No. 001474 del 7 de noviembre de 2002, por la cual se definen las funciones de la
entidad acreditadora y se adoptan los manuales de estándares del Sistema Único de
Acreditación.

 Resolución N° 486 del 4 de noviembre de 2003, por la cual se modifica parcialmente la

Resolución 001439 del 1º. De noviembre de 2002.

 Resolución 02182 de 2004, por la cual se definen las condiciones de Habilitación para las
instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina.

 Resolución 02183 de 2004, Manual de Buenas Prácticas de Esterilización.

 Documento Auditoria Para el Mejoramiento de la Atención en Salud Ministerio de la Protección

Social Abril 2004.

 Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

IDENTIFICACION DEL PROCESO DE ATENCION ODONTOLOGÍCO.

Para auditar un servicio de odontología es necesario que este tenga algún tipo de organización en
sus procesos, es decir, debemos poder observar cada uno de los pasos que intervienen en la
atención del paciente mediante un flujograma donde puedan identificarse los posibles cuellos de
botella.

METODOLOGÍA
Ponderar el cumplimiento de todos los requisitos mediante el desarrollo de una evaluación a la cual
se podrá contestar solamente SI o NO y de acuerdo a la importancia relativa para el proceso de
auditoría dar un puntaje especial a cada ítem a fin de producir un resultado matemático que se
pueda describir en el informe.
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE HABILITACION.
Existe:
 Lista del personal con cargos respectivos?
 Hojas de vida completas?
 Contratos de trabajo de todo el personal?
 Organigrama
 Manuales de funciones para todos los cargos previstos?
 Guías de atención o protocolos de manejo científico?
 Actas de comités?
 Registros de pacientes?
 Un sistema para el manejo información estadística?
 Un sistema para el manejo de los insumos?
 Instrumento para el reporte de anomalías y un contrato de mantenimiento de equipos?

AUDITORIA DE LOS PROCESOS DE PUNTO DE ATENCIÓN AL USUARIO.

Existe:
 Discursos para el personal de atención al usuario?
 Agenda por profesional?
 Disponibilidad de citas de acuerdo a los parámetros establecidos previamente?
 Un mecanismo adecuado para comprobación de derechos y adjudicación de citas?
 Planes de contingencia?
 Un adecuado proceso de atención telefónica?.

EVALUACIÓN DE LA BIOSEGURIDAD
Verificar:
 La existencia de un protocolo de bioseguridad.
 Las condiciones de bioseguridad del área física
 La utilización de barreras de protección
 La existencia de guardianes
 La existencia de un método para la neutralización y desecho del mercurio
 El cumplimiento de los protocolos de esterilización (ciclos)
 Las actas de ciclos de desinfección o sanetización de superficies.
 El manejo de material de desechos contaminados
 La inscripción y utilización de rutas de salud

EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL RECURSO HUMANO

Verificar:
 La existencia de instrumentos de evaluación de personal
 La periodicidad y resultados de la evaluación de personal
 La existencia de manuales de inducción y reinducción de personal
 Las actas de las reuniones del personal por áreas.
 Que se lleven a cabo procesos de actualización y acreditación del personal
 La existencia de informes de auditoría entregados al personal.
AUDITORÍA DEL PROFESIONAL
Evalúe:
 El conocimiento del manual de funciones
 El conocimiento de los protocolos de manejo científico o guías de atención
 El conocimiento de protocolos para el registro adecuado de incapacidades y fórmulas
 El cumplimiento de las normas de bioseguridad

Audite:
 Tratamientos en paciente, observando que se cumplan las condiciones de calidad pactadas
previamente (en el caso de los procesos de atención odontológicos y en general en aquellos
donde se pueda hacer presencia física)
Interrogue al paciente sobre:
 Puntualidad y trato del profesional
 Examen completo
 Formulación (explicaciones referentes a la vía de administración)
 Remisiones a exámenes de diagnóstico y/o especialista
 Resolución de motivo de consulta
 Explicación de dudas
 Entrega de recomendaciones de cuidados postquirúrgicos y otras.
 Explicación de cubrimientos.
 Remisión a programas de promoción y prevención
Evalúe:
 Las actividades realizadas con relación a los tiempos de trabajo estipulados para cada una de ellas

AUDITORIA DE LAS ACTAS DE COMITÉS

Verificar
 Que se halla establecido un cronograma anualizado de las reuniones de los comités
 La existencia de las resoluciones por las cuales se conforman los diferentes comités y se
adoptan los reglamentos.
 La existencia de un consecutivo de actas de comités
 Verificar la existencia de memorandos, instructivos o directrices tendientes a resolver los
problemas encontrados en los comités.

AUDITORÍA DEL PACIENTE

Interrogar al paciente sobre:
 Oportunidad, calidad y pertinencia de la atención recibida. Aplica para todos los servicios.
 Frecuencia de citas
 Calidad de la atención del personal de punto de atención a usuario
 Calidad de la atención del personal administrativo
 Facilidad de comunicación telefónica
 Tiempo de estadía en sala de espera
 Difusión de mecanismos para el tramite de quejas y reclamos
 Resolución de quejas interpuestas
 Disponibilidad para la utilización del buzón de sugerencias
 Oportunidad de contestar encuestas de satisfacción
 Observación de mejoramientos continuos
  Comodidad de áreas de atención y espera

AUDITORÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Verificar la existencia y aplicación:
 De formatos preestablecidos para el registro de la historia clínica.
 De guías para el registro de historia clínica.
 De instrumentos para la evaluación de la historia clínica.
 De protocolo de auditoria de historias clínicas.
 De una metodología para la evaluación de historias clínicas.
 Que se lleven a cabo auditorias periódicas y sistemáticas de las historias clínicas.
 La existencia de informes de resultados de auditorias de historias clínicas.
 Que los informes de auditoría lleguen a todos los profesionales involucrados en el proceso,

AUDITORIA DE LOS INFORMES ESTADÍSTICOS

La veracidad de la información estadística es fundamental para la adecuada auditoria, por ésta

razón debemos desarrollar instrumentos que nos permitan totalizar la información, se sugiere;

 Total de pacientes atendidos por periodo.

 Total de pacientes atendidos por profesional por periodo.
 Pacientes de primera vez.
 Pacientes atendidos por patología.
 Numero de urgencias atendidas.
 Total de exámenes de laboratorio.
 Exámenes de laboratorio solicitados por médico.
 Tratamientos terminados.
 Tratamientos controlados.
 Total de obturaciones realizadas por material empleado
 Total de actividades realizadas por especialidad
 Total de remisiones por periodo
 Total de citas perdidas
 Análisis de los indicadores, etc.

AUDITORIA DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS

Se verificará:
 Tipo de organización.
 Existencia de flujogramas y procesos escritos.
 Registros de información
 Existencia de protocolos y guías de atención
 Programa de suministros
 Inventarios de papelería, incluyen instrumentos de control.
 Archivo de personal, incluye:
 Relación de personal
 Hojas de vida,
 Procesos de selección de personal.
 Contratación, inducción y reinducción
  Control de inventarios
 Solicitud de insumos
 Pedidos.
 Manuales para la elaboración adecuada de cuentas de cobro.
 Protocolos de auditoria administrativa.

AUDITORÍA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS

Determinar que se mida mediante:
 Encuestas de satisfacción de usuarios
 Entrevistas directas al usuario
 Existencia y buen funcionamiento del departamento de atención al usuario.

Determinar la existencia y facilidad de uso de:

 Buzones de sugerencias
 Formatos para seguimiento y resolución de quejas.

OBTENCIÓN DE INDICADORES

Uno de los principales objetivos de la auditoria consiste en la obtención de indicadores que permita
realizar mediciones y cálculos que nos permitan optimizar nuestra labor.

PRODUCTIVIDAD
Para desarrollar indicadores de productividad en se requiere previamente estandarizar los
procedimientos y realizar un estudio de tiempos y movimientos que permita establecer promedios
de realización de actividades.

• ELABORACIÓN DE INFORMES.

• ATENCIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS POR PARTE DE LOS USUARIOS.

• DISEÑAR SISTEMAS DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

CARACTERISTICAS DE LA AUDITORIA INTERNA.

• Debe siempre estar relacionada con los objetivos v metas de la institución.
• Buscará la optimización sin perjuicio de la calidad
• Serán un conjunto de procedimientos normas para la evaluación, que tengan una relación
entre si.
• Debe ser activa y. cambiante de acuerdo a los resultados obtenidos.
• Es continua y permanente
• Debe servir para la retroalimentación y el mejoramiento de los procesos de atención
• Tendiente a lograr cero defectos.
• Implica el compromiso de todo el personal
• Es una herramienta gerencial que permite tener control sobre el servicio.

CARACTERISTICAS DE LA AUDITORÍA EXTERNA

• Es espontánea, se lleva a cabo sin previo aviso
• Es cíclica
• Se basa en los principios de equidad y objetividad Entrega informes
• Busca auditar los momentos de verdad
• Centra la auditoria sobre las debilidades del servicio
• Analiza los resultados de la auditoria interna
• Tramita las quejas de usuarios
 GUÍA PARA LA REALIZACION DE AUDITORIAS A LAS I.P.S.

1. IDENTIFICACION DEL SUJETO A AUDITAR

• Quiénes conforman el grupo odontológico, socios, antigüedad, razón social, plataforma
estratégica, horario de trabajo, etc.

2. VISITA DE ACREDITACION INICIAL

• Allí se estipularan las condiciones y requerimientos sobre los cuales se realizaran las auditorías,
haciendo énfasis en aquellos aspectos que se consideren críticos del servicio.

• Se definirán los estándares de calidad, la frecuencia de presentación de informes, así como los
puntajes y las equivalencias de los resultados a entregar.

• Se estipularan los mecanismos mediante los cuales sé retroalimentará el servicio y los plazos que
se darán para subsanar las deficiencias.

3. VISITA PARA AUDITORIA PERIODICA

• En estas visitas se realizarán, de acuerdo al conocimiento previo de las debilidades del servicio,
un análisis detallado de los diferentes procesos, recogiendo la información pertinente en los papeles
de trabajo.

• Se buscará analizar una muestra representativa de las historias clínicas.

• Se observaran pacientes de tratamientos para determinar el cumplimiento de los estándares de

calidad, presentándose siempre al paciente con un discurso previamente elaborado, dirigido a
exaltar los beneficios de la revisión que se le realizará. Este proceso debe hacerse siempre en
presencia del odontólogo auditor interno o del profesional que este atendiendo el caso, evitando
emitir conceptos en presencia del paciente.

• Se revisaran agendas verificando que se cumplan las oportunidades de citas pactadas.

• Se auditará el cumplimiento de los protocolos de bioseguridad.

• Se auditará el punto de atención al usuario, observando el desempeño de los funcionarios y los

tiempos de atención administrativa del paciente.

• Se interrogará a los pacientes en sala de espera a cerca de aspectos como: comunicación

telefónica, calidad de la atención de los empleados, explicación adecuada de los cubrimientos,
asignación oportuna de las citas.

• Se realizará un análisis de las quejas presentadas por los usuarios y/o clientes internos del servicio
en busca de obtener claridad y poder resolverlas.
 TALLER DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

OBJETIVO El estudiante pondrá en práctica los conocimientos adquiridos en la clase magistral y

entregará de manera posterior un informe de auditoria de historia clínica elaborado de acuerdo al
modelo establecido.

INSTRUMENTO APLICADO

Instrumento de evaluación para el registro de la historia clínica de DARSALUD IPS.

TIEMPO DE DURACION DEL TALLER

4 Horas

ENTREGA DEL INFORME DE AUDITORIA

El resultado de la auditoría deberá ser entregado en informe posterior dirigido al director clínico,
Doctor Javier Gutiérrez Giraldo. Se deberán incluir el estándar de ponderación y sus equivalencias.

Se podrán hacer las observaciones, sugerencias y recomendaciones que se consideren pertinentes,

así como se sugerirán plazos máximos para subsanar las deficiencias encontradas en el proceso. Las
hojas del informe deberán ir foliadas y firmadas.

PLAZO DE ENTREGA DEL INFORME

8 Días
 INSTRUCTIVO PARA LA UTILIZACION DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO DE
HISTORIAS CLINICAS

 Se analizaran 20 parámetros de calidad en los registros de la historia clínica.

 La columna No. 1 corresponde a la primera historia clínica auditada y así sucesivamente.
 El criterio de calidad será determinado libremente y se expresará en % para cada uno de los
parámetros evaluados.
 La calificación máxima y la mínima deberá ser establecida por el grupo de auditores.
 Donde no aplique un parámetro de calidad, el grupo determinará la política a seguir.
 El parámetro número 7 corresponde a la medicación que el paciente este tomando en el
momento de realizar los registros.
 El parámetro número 15 corresponde a la medicación que el profesional tratante prescriba de
ser necesario.
 La calificación total se obtendrá de la sumatoria de todos los totales dividido por el número de
historias clínicas auditadas.
 Se deberá relacionar la calificación obtenida con la equivalencia correspondiente.
 Las casillas de observaciones servirán para que el auditor relacione el numero de la historia
clínica con el hallazgo, así como para hacer anotaciones que ayuden a realizar el informe de
auditoría.
 No olvide tener en cuenta el protocolo de auditoría, ya que este se ha determinado como el
estándar a utilizar.
 El informe de auditoría deberá estar foliado y firmado por los auditores en cada una de sus
páginas.
 INSTRUMENTO PARA LA EVALUACION DEL REGISTRO DE LA HISTORIA CLINICA

PARAMETROS DE EVALUACIÓN

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Claridad
2 Letra legible
3 Uso de tinta negra
4 Identificación del paciente
5 Motivo de consulta
6 Anamnésis (registro)
7 Medicación
8 Antecedentes médicos
9 Antecedentes odontológicos
10 Hábitos
11 Evaluación del sistema estomatognático
12 Manejo adecuado del odontograma
13 Elaboración de remisiones )pertinencia)
14 Elaboración de contra – remisión
15 Medicamentos (medicación, indicación y dosificación)
16 Evolución de fechas, número de diente, lugar de
cavidad y descripción técnica del procedimiento
17 Instrucciones al paciente
18 Firma, registro y sello
19 Descripción técnica de Rx
20 Manejo adecuado de ordenes de servicio (anexos)
Total 100

OBSERVACIONES

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RECOMENDACIONES

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 INFORME DE VISITA DE AUDITORIA

1. DATOS DE LA INSTITUCION
• Nombre de la I. P.S.
• NIT
• Representante legal
• Dirección
• Teléfonos
• Nivel de complejidad

2. FECHA DE LA VISITA
3. AUDITORES RESPONSABLES

4. INSTRUMENTO APLICADO
Protocolo de Auditoría Interno de DARSALUD I. P.S.

5. RESULTADO POR PROCESO AUDITADO

Aquí se tendrá en cuenta la calificación óptima y la calificación obtenida por cada ítem auditado.

6. CRITERIO DE CALIDAD
Aquí se determinará el porcentaje de registro mínimo que deberá tener una historia clínica para que
sea considerada adecuada.

7. PATRON DE CALIDAD
Aquí se determinará en forma cuantitativa el grado de cumplimiento del criterio de calidad.

8. EQUIVALENCIA
Se sumarán las calificaciones de todos los ítems auditados y al total obtenido por la IPS se le dará
su equivalencia dentro de los parámetros previamente establecidos así:
RANGO PARAMETRO INTERPRETACION
1 0 A 40% MALO
2 41 A 60% REGULAR
3 61 A 80% BUENO
4 81 A 100% EXCELENTE

9. HALLAZGOS NEGATIVOS
Aquí se describirán puntualmente los aspectos negativos encontrados dentro de la auditoría.

10. OBSERVACIONES
Se realizarán observaciones aclaratorias.

11. RECOMENDACIONES
Se realizarán las sugerencias que se consideren pertinentes para el alcance de los estándares de
calidad pactados. Se estipulará el tiempo en que deben estar corregidos los aspectos negativos
encontrados.

12. CONCLUSIONES
Aquí se expresara en palabras el concepto del auditor sobre la calificación.
 BIBLIOGRAFIA

ANDRES SENLLE – JOAN VILAR, Ediciones Gestión 2000, ISO 9000 en Empresas de
Servicios.

DENIS R ARTER, Editorial Díaz de Santos, Auditorias de Calidad.

PAUL JAMES, Editorial Prentice Hall, Gestión de la Calidad Total.

RIAÑO GERMAN, Grupo Editorial Ecomedios, Auditorias de calidad en Salud.