UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO UASD

Facultad de CIENCIAS de la Salud Departamento de Neurología

HISTORIA CLÍNICA

Fecha/Hora:23/04/2020

Nombre: Ana Emilia Sánchez Vásquez

Edad: 8 años

Sexo: femenino

Ocupación: estudiante

Estado Civil: soltera

Escolaridad: básica

Procedencia: villa Gonzales, Santiago.

Información Suministrada por: Emilia Vásquez (madre)

MOTIVO DE CONSULTA

 Convulsiones.
 Episodios de ausencia.

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenina de 8 años de edad, con antecedente
traumático en el cráneo por caída de un segundo piso de hace 6
meses la cual a raíz de este hecho a desarrollado episodios
convulsivos los mimos han incrementado en intensidad y duración,
motivo por el cual visitan la consulta de neurología. La madre
expone que la paciente tienen 3 crisis por días de una duración de
10 minutos.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR Y

PERSONAL
Personal: negado

Padre: fallecido, por accidente de tránsito.

Madre: viva, sin antecedentes mórbidos conocidos

Hermanos: negado

Hijos: negado.

Reacción a los medicamentos: diclofenac.

Alergias: polen

Transfusión sanguínea: negado.

Traumatismos: caída de segundo piso

Operaciones:

Medicamentos: negado

HÁBITOS TÓXICOS
Tabaquismo: negado.

Alcoholismo: negado.

Café: negado.

Té: negado

Drogas: negado.
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarquía (edad):

Fórmula menstrual:

Menopausia (edad):

Fecha de última menstruación:

1era. Relación sexual:

No. Embarazos:

Partos:

Cesáreas:

Abortos:

Espontáneo:

ESFERA PSICOSEXUAL
Vida sexual activa: negado.

No. Cónyuges: negado.

Relaciones homosexuales: negado.

Relaciones extramaritales: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vacunaciones recibidas: dosis completas hasta la fecha.

Género de vida: sedentaria.

Alimentación: balanceada nutritiva

Vivienda: fabricada con block, cemento y barrilla. La misma posee

2habitaciones y dos baños, una galería con marquesina, una cocina
sala de estar. La cual solo está habitada por la paciente y su madre.

Piso: cerámica
Techo: de concreto

Agua: potable.

Servicios sanitarios en la vivienda: pozo séptico.

Baños o duchas en la vivienda: posee un baño dentro de la

vivienda

INTERROGATORIO POR SISTEMA

Sistema Neurológico: negado

Sistema Respiratorio: negado

Sistema Digestivo: anemia ferropénica.

Sistema Urogenital: negado.

Sistema Endocrino: negado.

Otros Datos:

EXAMEN FÍSICO

General: paciente orientada en las tres esferas de espacio,

tiempo y persona.

Conciencia: alerta.

Lenguaje/Palabra: coherente, disartria.

Peso Actual:80 libras.

Talla: 4.4

SIGNOS VITALES

Temperatura:37.5°c

Presión Arterial (mmHg): 100/70 mm hg

Frecuencia Cardíaca: 75 latidos/ minutos.

Frecuencia Respiratoria: 24/min

 CABEZA
Cráneo: Normocefalica, simétrica, pelo bien implantado, poco
abundante, de color negro, de consistencia fina, no masas palpables, no
cicatrices, no alopecia

Ojos: normales, no midriasis, pupilas isocoricas, no

estrabismo, cejas bien implantadas, no edema.

Nariz: tabique nasal central, coanas permeables, mucosa

rosada, presencia de vibrisas,no rinorrea, no rinorragia.

Boca:labios simétricos, con desviación de la comisura labial

derecha. Lengua normoglosa, movil y rosada.

Cuello: simétrico, cilimdrico y móvil. No adenopatías palpables,

no lesiones , no cicatrices . traquea central y móvil. tiroides no
dolorosa a la palpación , no hay presencia de nódulos en la
misma. Presencia de regurgitación venosa.

Tórax: plano, simétrico, no doloroso a la palpación

Axilas: sin alteraciones adenomatosas.

Ápex: no dolor a la palpación.

Corazón: ruidos cardiacos disminuidos, no soplos.

Pulmones: expansión respiratoria normal.

Abdomen: plano, simétrico, no dolor a la palpación.

Genitales Externos: Presencia de vello pubiano, no lesiones, no

malformaciones congénitas, no masas palpables.

Tacto vaginal y tacto rectal: Recto: no hemorroides, no fístula,

presencia de pelos, ampolla sin masas palpables.

Extremidades superiores: Simétricos, móviles, no rigidez, no

deformidades, pulsos radiales.

Extremidades inferiores: Simétricos, móviles, no rigidez, no

deformidades poplíteos y pedios presentes sincrónicos periféricos
bilaterales palpables.
 EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia: Actualmente paciente orientado en tiempo, persona y
espacio, sin afectación de pares craneales aparentemente.

Escala de Glasgow: 15/15

Verbal: 4/4

Ocular: 5/5

Motora: 6/6

Conducta: Aspecto cooperación moderado, buena actitud, no fuga de

ideas, si bloqueo.

Sensorio: Orientación, lugar, tiempo, persona.

Memoria: Recuerda lugares, fecha de nacimientos, nombres.

Semejanzas y diferencias: Sabe diferenciar y comparar entre agua y

aceite, verdad y error.

Cálculo: Positivo en cálculo sabe 100-7, 7*9

Información general: Recuerda a que escuela asiste.

Juicio: Buena interpretación de refranes.

Contenido de pensamiento: No alucinaciones, fotofobia, no

obsesiones.

Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia,

no disartria, no agrafia.

EXAMEN DE COORDINACIÓN, MARCHA Y EQUILIBRIO

Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no

temblores, no corea, no tics.

Examen de la marcha: Marcha de Todd negativo.

Estación de pies (Romberg): Negado.

Tono: no hipotonía .
 FUERZA DE GRUPO MUSCULARES
5/5 miembros superior lado derecho

5/5 miembros inferior lado derecho

5/5 miembros superior lado izquierdo

5/5 miembros inferior lado izquierdo

Signo de Barré: Miembro inferior derecho positivo y miembro inferior

izquierdo positivo.

Signo de Mingazzini: Miembro inferior derecho positivo y miembro

inferior izquierdo positivo.

Brazo y antebrazo: Normal.

Manos y dedos: Normal.

Muslos y piernas: Normal.

Pies y dedos: Normal.

REFLEJOS

Profundos:

Bicipital. C5-C6: Izquierdo positivo +++, derecho +++

Tricipital. C6-C7-C8: Izq. Positivo +++, der +++

Estilo radial. C5-C6: Presente izq. +++, der +++

Patelar y clonus. S1-S2: Positivo izq +++, der +++

Patelar y clonus. L1-L2: Positivo izq +++, der +++

 SUPERFICIALES

Cutáneo-abdominal presente
Cutáneo-plantar: En flexión bilateralmente.

PRUEBAS CEREBELOSAS
Dedo - dedo: Positivo para ambos lados.

Dedo - nariz: Positivo para ambos lados.

Talón – rodilla: Positivo para ambos lados.

Pruebas de movimientos rápidamente alternados: Positivo para

ambos lados.

Supinación y pronación de antebrazo: Supinación bilateralmente.

Romberg: Negativo.

SENSIBILIDAD

Dolor: Lado derecho +++ lado izquierdo +++

Térmica: Lado derecho +++ lado izquierdo +++

Táctil: Lado derecho +++ lado izquierdo +++

Vibratoria: Lado derecho +++ lado izquierdo +++

Sentido posición: Lado derecho +++ lado izquierdo +++

Cambios tróficos: Lado derecho +++ lado izquierdo +++

Desordenes sistema autónomo: Negado.

 PARES CRANEALES

Olfatorio: Sin patología aparente.

Óptico: Agudeza visual normal, distingue colores primarios.

Oculomotores (III-IV-VI): Movimientos oculares normales.

Trigémino: sin alteraciones

Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara.

Rama Motora: El paciente puede apretar fuertemente los molares,

puede masticar y hace movimientos con la mandíbula.

Facial:sin alteraciones

Rama Motora: Hace muecas y gestos.

Rama Sensitiva: Puede distinguir entre dulce, salado, agrio y amargo.

Coclear: Prueba de Weber y Rinne positivo.

Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente.

Espinal: Puede girar la cabeza al lado derecho pero al lado izquierdo

refiere dolor.

Hipogloso: No atrofia de la lengua, no fasciculaciones.

DIAGNÓSTICO:
Epilepsia