APARATO CARDIOVASCULAR: SEMIOLOGIA Y SOPLOS

POR EL DR. RAUL SOSA Y LOS ALUMNOS DE LA PFO 32/33

DR.SOSA: ¿Qué es lo que hace le medico cuando sospecha por alguna de las características
de la consulta o porque otros médicos que lo mando y me dicen me parece que este
paciente tiene un soplo? ¿ que es lo que primero que hacen?

RTA: examen físico.

DR.SOSA: En este no, antes del examen físico, antes de proceder al auscultación tengo que
fijarme en que paciente ocurre este fenómeno, me tengo que fijar la edad, sexo, tengo que
preguntar si tengo síntomas, tengo que preguntar si alguna vez antes le encontraron soplo,
tengo que saber desde cuando viene apareciendo, si ya le hicieron diagnostico, si le han
hecho otros estudios, ósea antes de auscultar que hago? La ANAMNESIS, ¿Por qué?.
Acuérdense que tengo que tratar de utilizar todas las herramientas para llegar a conocer
mejor lo que pasa al paciente y lo que le trae a la consulta.

En este caso no voy a proceder directamente al examen físico, primero pregunto edad y sexo
¿ que importancia puede tener la edad?

RTA: porque hay patologías propias de cada edad.

DR.SOSA: ¿ si se trata de un ni;o de 8 de 8 meses?

RTA: que tiene una cardiopatía congénita.

DR.SOSA: SI se trata de un adulto entre los 20/45 a;os que hay que pensar?

RTA: una valvulopatia adquirida.

DR.SOSA: ¿ y después de los 60?

Capaz que sea un soplopor esclerosis del aparato valvular, es mas frecuente en la valvula
mitral y aortica, entonces según la edad voy a pensar en diferentes etiologías, cuanto mas
chico es la edad del paciente y puede ser que sea congénita, en una edad de adulto que
nunca le escucharon el soplo, cuando era chico paso todo los exámenes y nunca le
escucharon soplo y le aparecen soplo: alguna valvulopatia adquirida que puede ser
valvulopatia reumática y la valvulopatia por ruptura valvular que ocurre en las rupturas
valvulares de cuerdas o en la endocarditis bacteriana.

El soplo fisiológico como característica es un soplo inconstante en el tiempo es frecuente que

alguna vez se le escuche y otra vez no se le escuche, el comportamiento del soplo es
funcional el fisiológico primero no tiene síntomas, no tiene cardiomegalia, no tiene arritmias,
no tiene cambios hemodinámicas, le hago ECG y es normal, le hago un ecocardiograma es
normal, los soplos fisiológicos son inconstante en el tiempo, que quiere decir? Hay días que
se le escucha y hay otros días que no se le escucha, los días que no se le escucha es porque
se aleja del corazón del tórax o porque hay un estado hemodinámica mucho mas tranquilo y
no se le escucha, el niño tiene fiebre, esta agitado, hizo mucha actividad viene y lo ausculto,
se le escucha, lo cambio de posición, en algunas posiciones mejora la auscultación, se
escucha mucho mejor, en otras posiciones lo dejo de escuchar, esto es totalmente distinto a
lo que ocurre en un soplo orgánico persiste no cambia con las posiciones puede empeorar
pero se escucha siempre, en todo momento y no desaparece.

El soplo orgánico es un cambio estructural no hay ningún latido cardiaco que proceda sin ese
soplo.

¿ Tendra algo que ver el sexo?

RTA: SI

DR.SOSA: hay valvulopatia que son más frecuentes en varones y valvulopatia y cardiopatías
mas frecuentes en mujeres como la comunicación interauricular, valvulopatia mitral y sobre
todo es frecuente un tipo de valvulopatia congénita es el prolapso de válvula mitral,
frecuente en personas longilineas asténicas, acuérdense que en la mujer es 9 veces mas
frecuente el prolapso de válvula mitral que el varón sobre todo en flacas y largas.

En el hombre es mas frecuente la estenosis aortica y el fallot en el niño.

Vamos a preguntar si tiene síntomas, el soplo organico a veces tiene síntomas ¿ como es la
evolución natural de una patología valvular?

Esto es para poder entender que es lo que vamos a encontrar ¿ cual es la primera
manifestación ya sea sintomática o signologica?
Tengo una valvulopatia congénita o una valvulopatia congénita o tengo una valvulopatia
adquirida, que es lo primero de todos los datos aparece? Para todas estas situaciones
estructurales siempre es lo mismo por eso se lo remarco.

RTA:….

DR.SOSA: Inicialmente el paciente no tiene síntomas y el primer signo que aparece del
defecto estructural es el soplo, el soplo marca que hay un defecto estructural y empiezan
haber cambios adaptativos que es como se defiende y como el cuerpo se adapta a este
defecto estructural, entonces el soplo se lo acompaña signos o de hipertrofia de cavidades o
agrandamiento de cavidades que son cambios adaptativos hemodinamicos aparecen por
ejemplo el choque de la punta desplazado, aparece el choque de la punta muscular, aparece
el choque de la punta mas intenso, puede aparecer un 4R si hay hipertrofia, puede haber un
3R, si hay dilatación y estos son cambios adaptativos, mientras que los cambios adaptativos
recuperen la actividad cardiaca el paciente todavía no tiene síntomas, cuando aparece los
síntomas? Primero esta el soplo hay todo un tiempo de cambios adaptativos, cuando
aparece los cambios adaptativos yo digo este soplo es crónico porque los cambios
adaptativos tardan entre 6 a 12 anos para establecerse.

Cuando yo tengo un soplo que de pronto se hizo asintomático sin pasar por los cambios
adaptativos, la lesión es aguda, si yo tengo soplo, cambios adaptativos y comienza los
síntomas que digo del soplo? Esto es crónico.

Primero esta el soplo sin cambios adaptativos, segundo el soplo con cambios adaptativos,
tercero la sintomatología clínica.

Lo último en aparecer en las valvulopatia y en las cardiopatías congénitas son los síntomas.

Cuando yo tengo síntomas o tengo una cardiopatía aguda grave o que pasa de largo los
cambios adaptativos tengo una patología estructural crónica.

Los síntomas me dicen o gravedad o cronicidad y gravedad y cronicidad cuando aparece los
síntomas crónicamente en un paciente que hace rato tiene soplo, entonces que es lo que
busco antes que todo? El soplo.

Cuando tengo un soplo me fijo ¿ tiene cambios adaptativos? Y cuales serán los cambios
adaptativos que voy a buscar?

Hay cambios que se asocian a las cardiopatías o valvulopatias con hiperflujo con
hiderdinamia con sobrecarga de volumen, esta sobrecarga de volumen va a favorecer la
dilatación ¿Cuáles son todos estos cambios adaptativos? Sobrecarga de volumen?

RTA: desplazamiento del choque de la punta, HTA, HTP, Choque de la punta tumultoso.

DR.SOSA: El choque de la punta tumultosa, aquí hay dilatación, entonces desplazamiento del
choque de la punta o para abajo en la cardiopatía izquierda o para afuera de la línea
hemiclavicular en la cardiopatía derecha pero hay desplazamiento del choque de la punta,
también hay latidos patológicos, los latidos patológicos mas el tumulto cardiaca se asocia a
la sobrecarga del volumen y cual es el ruido que siempre se asocia a la cardiopatías son
sobrecarga de volumen que se asocia a la dilatación cardiaca? Cual es el ruido agregado?

RTA: 3R

DR.SOSA: Cuando tengo hipertrofia el corazón no se dilata, crece la masa ventricular, al

crecer la masa ventricular tengo hipertrofia pero el choque de la punta no se desplaza, se
hace mas sostenido en el tiempo, el choque de la punta y se sostiene mas en contacto y se
llama choque de la punta tipo muscular para esta normo ubicado pero puede ver latido
patológico a nivel pulmonar, HTP, positivo a nivel aórtico, hay hipertensión a nivel del
circuito mayor, esos son latidos positivos asociados a la hipertrofia y cual es el ruido que se
asocia a la sobrecarga de presión y por ende a la hipertrofia de los ventrículos?

RTA: 4R

DR.SOSA: ¿ que digo Cuándo tengo soplo y cambios adaptativos?

RTA: crónico

DR.SOSA: y cuando aparece síntomas?

RTA: aguda grave

DR.SOSA: si yo ya tengo síntomas y esto evoluciono rápido sin cambios adaptativos, tengo el
soplo y los síntomas y no tengo cambios adaptativos es agudo y grave, si tengo soplo,
cambios adaptativos y sin síntomas es crónico y grave. ¿ que significa la gravedad en un
soplo? ¿ que significa la gravedad en una cardiopatía congénita?

RTA: que lo tengo que operar urgente

DR.SOSA: Porque es un cambio estructural que el cuerpo no se le está bancando, los cambios
adaptativos ya no sirve, mas que riesgo de muerte súbita, es un riesgo de muerte esperada,
se agotaron los cambios adaptativos, se superaron la capacidad del cuerpo, de utilizar las
reservas cardiacas entonces no es muerte súbita, muerte súbita es una muerte inesperada
aca por mas que muera repentinamente es una muerte esperada, entonces se escapa del
concepto de la muerte súbita porque la muerte súbita es un a muerte súbita e inesperada.

¿Cómo procedemos ahora a auscultar? ¿Qué es lo que primero hago en la auscultación?

RTA: decúbito, busco el choque de la punta.

DR.SOSA: Antes de auscultar hacemos otra maniobra palpatoria que es poner la mano de
plano sobre los focos en el paciente en decúbito dorsal para ver si tiene frémito, entonces
me pongo en el área anatómica de las válvulas, me pongo en el área mitral, me corro un
poco más arriba del lado izquierdo y me pongo en el área aortica, me pongo un poquito mas
arriba y me pongo en el área de la pulmonar y me pongo justo en la unión del cuerpo del
esternón con el apéndice xifoide y con el talón de la mano como si fuese que estuviera
haciendo la maniobra de dresler, me fijo si tiene frémito y por ultimo me pongo en el área
aortica auscultatoria por las dudas haya irradiación de la vibración.
Yo procedi por las areas anatomicas la mitral donde es el choque de la punta, la mitral en el
4to espacio para esternal izquierdo el area anatomica, el area aortica anatomica, el area
pulmonar anatomica y auscultaría, el area aortica auscultatoria, pongo la mano de plano
para buscar fremito, si tengo fremito ¿Qué hago para saber si el soplo es sistólico o
diastólico? Sin necesidad de auscultarlo?

RTA: pulso radial

DR.SOSA: simultáneamente tengo el pulso radial si el fremito coincide con el pulso es un

fremito sistólico, si el fremito no coincide con el pulso es un fremito diastólico y fijensen
todavía no ausculte y yo se la valvula o el lugar donde esta el defecto y si es sistólico o
diastólico y todavía no lo ausculte pero esoty muy orientado lo que voy a auscultar después
tengo un fremito en la valvula mitral ese fremito es sistólico ¿ como se si es sistólico? Porque
el fremito coincide con la onda del pulso que tengo ¿Qué voy auscultar? Valvula mitral
sistólico?

RTA: tengo una insuficiencia mitral

DR.SOSA: tengo un frémito en el área anatómica aortica que se irradia al área auscultatoria
aortica, ese frémito es sistólico, esta en el foco de ERBS, también en el foco auscultatoria
aórtico ¿ que tengo?

RTA: estenosis aortica

DR.SOSA: si es diastólico en el mismo lugar aórtico, que tengo?

RTA: Insuficiencia aortica

DR.SOSA: y si es diastólico en el lugar donde esta margino esternal a nivelde la valvula mitral
y es diastólico ¿ que tengo?

RTA: una estenosis mitral

Se dan cuenta que yo no voy directamente auscultar.

DR.SOSA:Tengo una valvulopatia la empiezo a investigar y me fijo si tiene frémito o no,

cuando lo ausculto voy por todos los focos y que hago? Utilizo inicialmente el estetoscopio
de membrana, la membrana del estetoscopio es para ruido de mediana gravedad o agudas y
la campana para ruidos graves ¿ cuáles son los ruidos graves que me va a utilizar campana?

El 3R cardiaco izquierdo y derecho y la estenosis mitral, para todas las otras membranas.

Inicio con membrana, voy al foco mitral, primero mitral anatómico que es margino esternal,
4to espacio y después busco donde esta el choque de la punta y ahí en el choque de la punta
que puede estar desplazado, esta el foco mitral auscultatoria. Entonces utilizo primero
membrana y como aquí puede haber una valvulopatia mitral estenotica también utilizo la
campana y como también puede haber un 3R utilizo campana, después me voy al foco
aórtico yal foco pulmonar, acá yo no necesito utilizar campana, siempre utilizo membrana
porque todos los ruidos que voy a encontrar van a ser de mediana gravedad a van a ser
agudo. Pongo en el foco aórtico, voy al foco aórtico anatómico, voy al foco de la pulmonar, el
foco de la pulmonar coincide con el aórtico auscultatoria y después me voy al foco
tricuspideo, aquí voy a volver a utilizar campana primero pongo la membrana después doy
vuelta y pongo la campana. Porque campana? Porque voy a encontrar en algunos pacientes
3R derecho, acuérdense lo siguiente no existe la estenosis tricuspidea desde el punto de
vista real, la estenosis tricuspidea porque? Porque el ventrículo derecho es una cavidad de
complacencia y nunca va a tener la posibilidad de tener una válvula estenosada, entonces
desde el punto de vista real no existe la estenosis tricuspidea, si existe la insuficiencia
tricuspidea, entonces en realidad utilizo la campana en el foco tricuspideo para el 3R
derecho pero nada mas, no es para estenosis tricuspidea

En el foco mitral yo voy a tener un soplo sistólico cuando tenga insuficiencia mitral valvular o
insuficiencia mitral de dilatación del anillo también puedo tener un soplo sistólico de una
comunicación interventricular esto es más frecuente cuando me pingo en el foco mitral
anatómico, donde está el septum, también puede tener un soplo meso sistólico de un
prolapso de la válvula mitral, cuando se trata de estos soplos que son soplos hipo
volumétricos que son todos por insuficiencia, comunicaciones, los soplos son holosistolicos y
que ruidos se acompañan de un 3R y que características tiene la valvulopatia
hipervolumetrica y sobrecarga de volumen y dilatación cardiaca sobre todo del VI, hay latido
diagonal, hay desplazamiento del choque de la punta sobre todo hacia abajo.

Si tengo soplo diastólico en el foco mitral tengo estenosis mitral, la causa reumática 99,9%
etiología reumática en este paciente voy a tener 4R, chasquido de apertura de la válvula
mitral que es diastólico, meso diastólico, voy a tener un retumbo meso diastólico y un
refuerzo tele diastólico y después que pase un tiempo en el área de la pulmonar como
cambio adaptativo hay hipertensión pulmonar aumenta la intensidad, el 2R componente
pulmonar, aparece desdoblamiento del 2R porque se retrasa el componente pulmonar.

Si tengo un soplo sistólico en el foco de ERBS y sobre todo en el foco auscultatoria aórtico y
ese soplo se irradia a la carótida estoy ante la presencia de estenosis aortica, es sistólico,
meso sistólico, es el único ruido que se irradia al cuello, si tengo una valvulopatia con soplo
que se irradia al hueco supra esternal, a la carótida derecha, a la carótida izquierda la única
valvulopatia que transmite un soplo al cuello es la estenosis aortica, es meso sistólico y
sobre carga de presión no hay desplazamiento del choque de la punta puede haber latido en
el área de la aorta por dilatación post estenotica y hay 4R en la auscultación que habla de
cronicidad recuerden el 4R en la sobrecarga de presión y 3r en la sobrecarga de volumen
hablan de cronicidad de una valvulopatia o de una cardiopatía congénita.

Un soplo sistólico en el área de la pulmonar puede deberse a: un fallot, un estenosis de la

arteria pulmonar una estenosis de la válvula pulmonar o puede ser una cardiopatía por
hiperflujo por ejemplo una comunicación interauricular que no sopla por defecto
interauricular sino porque sopla por la sobrecarga volumétrica que transcurre durante la
sístole a nivel del circuito pulmonar.

A nivel diastólico si yo tengo un soplo diastólico en el foco de ERBS y también en el foco

auscultatoria aórtico pero no tan intenso estoy ante la presencia de una insuficiencia aortica,
la insuficiencia aortica se irradia como sigue la corriente de reflujo hasta el ápex de VI,
cuando es crónica tiene en el VI 3R.
Si tengo un soplo diastólico en el área de la pulmonar puede estar ante la presencia de una
insuficiencia pulmonar pero ojo a nivel de esa área por ahí se encuentra el soplo del ductus,
el ductus es un soplo continuo comienza en la sístole y continua en la diástole por eso es
continuo, sobrecarga el momento del 2R, lo sobrepasa, comienza en la sístole y termina en la
diástole, es como un lavarropas y se escucha con máxima intensidad en el foco pulmonar,
entonces en el foco pulmonar si yo escucho ruido en la diástole puede estar ante la
presencia de insuficiencia de la válvula pulmonar o de un ductus.

Y por último la pregunta del DR SOSA para que me digan ¿ cómo caracterizo un soplo o un
fenómeno sistólico, en todo los datos que me pueden dar y como caracterizo un fenomeno0
diastólico?

RTA: se caracteriza por tono, intensidad, timbre y si es eyectivo o de regurgitación.

Calidad, duración

Propagación

Area de asucultacion, propagación, intensidad, tono, timbre.

DR.SOSA: hay algo muy importante para saber si es un soplo sistólico o diastólico.

El soplo sistólico coincide con un frémito sistólico y coincide con el pulso radial yel soplo
diastólico coincide con un frémito diastólico y no coincide con el pulso radial.

Acuérdense yo comienzo la auscultación del soplo y tomo el pulso radial, si el soplo coincide
con el pulso radial, es un soplo sistólico y si no coincide es un soplo diastólico, para saber la
válvula que está afectada lo más importante es la localización del soplo donde es más
intenso y la localización del frémito porque el frémito vibra donde esta el defecto anatómico
y el frémito es localizado en el lugar del defecto.