ACTUALIZACIÓN

Estreñimiento
A.J. Abraldes Bechiarelli*,a, M.T. Ramos-Clementea, P. Pérez Guerrerob y C. Rodríguez Ramosa
a
Unidad Clínica de Gestión de Aparato Digestivo. bUnidad Clínica de Gestión de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Estreñimiento Introducción. El estreñimiento es un síntoma frecuente que en ocasiones puede afectar de forma consi-
- Manometría derable la calidad de vida, y que el paciente puede referir como disminución del número de deposicio-
nes, aumento de su consistencia, dificultad para la expulsión de las heces y/o sensación de evacuación
- Laxantes incompleta.
Etiopatogenia. Es importante identificar, en primer lugar, enfermedades relacionadas o probables facto-
res precipitantes, cuyo tratamiento o corrección serán importantes para que la evolución sea favorable.
Diagnóstico. En caso de estreñimiento crónico idiopático, será necesario establecer si el tránsito colóni-
co es normal, lento o si existe disfunción de la musculatura implicada en la defecación, ya que las medi-
das terapéuticas pueden diferir de un caso a otro.
Tratamiento. En los últimos años, además de las medidas iniciales de educación nutricional y hábitos de
salud, dieta rica en fibra y laxantes, han surgido medicamentos con diferentes mecanismos de acción que
han demostrado eficacia en casos refractarios. El tratamiento quirúrgico sigue reservándose para casos
muy seleccionados de pacientes con falta de respuesta o intolerancia al amplio arsenal terapéutico del
Keywords: que disponemos, y en cada caso es necesario valorar de forma individualizada los riesgos y beneficios.

- Constipation
- Manometry Abstract
- Laxative
Constipation
Introduction. Constipation is a common symptom that can sometimes significantly affect the quality of
life, and the patient may report as fewer stools, increased consistency, difficult to expel stool or feeling of
incomplete evacuation.
Aetiopathogenesis. It is important to first identify related diseases or probable precipitating factors
whose treatment or correction will be important for favorable evolution.
Diagnosis. In case of chronic idiopathic constipation must be established if colonic transit is normal,
slow or if there is dysfunction of the muscles involved in defecation, as therapeutic measures may differ
from case to case.
Treatment. In recent years, in addition to the initial measures of nutritional education and health habits,
diet rich in fiber and laxatives, they have emerged drugs with different mechanisms of action that have
demonstrated efficacy in refractory cases. Surgical treatment is reserved for highly selected cases of
patients with intolerance or lack of response to the wide therapeutic arsenal available, and in each case
it is necessary to individually evaluate the risks and benefits.

Concepto
El estreñimiento es un cuadro clínico que puede englobar
varios aspectos relacionados con la frecuencia de las depo-
*Correspondencia siciones, la dificultad para defecar o cambios en la consis-
Correo electrónico: aljabbe@gmail.com

Medicine. 2016;12(7):337-45 337

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

TABLA 1 TABLA 3
Criterios de Roma III de estreñimiento funcional Criterios de Roma III para el síndrome de intestino irritable (SII)
con subtipos
1. Dos o más de los siguientes criterios
Dolor abdominal recurrente o disconfort al menos durante 3 días en los últimos
Esfuerzo durante al menos el 25% de las deposiciones tres meses asociado a 2 o más de los siguientes
Heces duras o grumosas en al menos el 25% de las deposiciones
Mejoría tras la deposición
Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las deposiciones
Cambio en la frecuencia de las deposiciones
Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en el 25% de las deposiciones
Cambio en la forma y consistencia de las deposiciones
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la deposición en al menos el 25%
de las deposiciones Subtipos de SII
2. Deposiciones blandas infrecuentes sin uso de laxantes SII-estreñimiento: más del 25% de deposiciones duras y menos del 25%
de deposiciones blandas o líquidas
3. Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable
SII-diarrea: más del 25% de deposiciones blandas o líquidas y menos de 25%
Estos síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses en un periodo de 6 meses de deposiciones duras
antes de establecer el diagnóstico
SII-mixto: más del 25% de deposiciones duras y más del 25% de deposiciones
blandas o líquidas
Estos síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses en un periodo de
TABLA 2 6 meses antes de establecer el diagnóstico.
Causas de estreñimiento crónico

Enfermedades con afectación del sistema nervioso

fecatoria o heces de mayor consistencia, aspectos que
Periférico Central también tienen especial importancia1. De forma genérica,
Diabetes mellitus Esclerosis múltiple el estreñimiento puede ser primario o secundario. Las
Neuropatía autonómica Enfermedad de Parkinson causas primarias están relacionadas con alteraciones a ni-
Enfermedad de Hirschsprung Lesión medular vel intestinal, y a su vez pueden cursar con tránsito nor-
Enfermedad de Chagas Accidente cerebrovascular mal, tránsito lento y/o disfunción anorrectal. Las causas
Pseudoobstrucción intestinal secundarias engloban diferentes enfermedades o factores
Otras causas y enfermedades no neurológicas precipitantes, como se expone a continuación. Para llegar
Hipotiroidismo al diagnóstico de estreñimiento funcional de forma obje-
Hipopotasemia tiva surgieron los criterios de Roma III (tabla 1).
Distrofía miotónica
La prevalencia estimada del estreñimiento en la edad
Anorexia nerviosa
adulta oscila entre el 2-26,9%. Es uno de los síntomas
Panhipopituitarismo
gastrointestinales más frecuentes en cuanto a los trastor-
Esclerosis sistémica
nos funcionales del aparato digestivo, y puede producir
Embarazo
una importante repercusión en la calidad de vida2.
Síndrome de intestino irritable
Estreñimiento idiopático
Con tránsito colónico lento
Etiopatogenia
Con tránsito colónico normal
Disinergia anorrectal
Las causas de estreñimiento secundario son variadas
Fármacos (tabla 2), y será necesario descartar, entre otras, enferme-
Antiarrítmicos (amiodarona)
dades metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, in-
Antihistamínicos
toxicación por metales pesados, hipercalcemia), neuroló-
Anticolinérgicos
gicas u obstructivas, sin olvidar el uso de determinados
Antidepresivos (amitriptilina)
fármacos que pueden favorecer su aparición3. En estos
Antipsicóticos (clorpromazina, clozapina, haloperidol, risperidona)
casos, el abordaje inicial deberá incluir el tratamiento de
Antiespasmódicos (mebeverina)
la enfermedad implicada y la retirada o disminución de la
Antidiarreicos (loperamida)
Hierro oral
dosis si existe medicación asociada4. Solo en ausencia de
Sales de aluminio (antiácidos, sucralfato)
alguna de estas entidades, podremos afirmar que nos en-
Contraste baritado
contramos ante un cuadro de estreñimiento funcional. En
Opiáceos (morfina) este sentido, es necesario descartar el síndrome de intes-
Antihipertensivos (clonidina) tino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E),
Antagonistas 5HT3 (ondansetrón) cuyo diagnóstico también está basado en la presencia de
Calcioantagonistas (nifedipino, verapamilo) los criterios objetivos de Roma III (tabla 3)5.
Antiinflamatorios no esteroideos
Diuréticos (furosemida)
Factores de riesgo
tencia de las heces. Así, mientras el médico suele prestar De manera independiente a la presencia o ausencia de una
mayor atención a la frecuencia, los pacientes identifican el causa primaria, existen factores que favorecen la aparición
estreñimiento fundamentalmente con otros síntomas de estreñimiento. El sexo femenino ha sido identificado
como sensación de evacuación incompleta, dificultad de- en varios estudios como probable factor favorecedor; se

338 Medicine. 2016;12(7):337-45


han implicado factores hormonales, cambios en la inerva-
ción del suelo pélvico en relación con el parto o cirugía
ginecológica, y presencia de prolapso genital para explicar
esta asociación6. La edad avanzada es otro desencadenan-
te, cuya implicación ha sido ampliamente evaluada; facto-
res neuromusculares, como la disminución de neuronas
en el plexo mientérico y cambios en la función anorrectal
son algunas de las alteraciones que se han asociado a la
mayor predisposición de este grupo de población a pade-
cer estreñimiento7. Según Higgins et al., un 26% de las
mujeres y un 16% de los hombres mayores de 65 años
presentan estreñimiento, mientras que la prevalencia au-
menta al 34% de las mujeres y 26% de los hombres para
el grupo de edad de mayores de 85 años8. Otros factores
favorecedores son la reducción de la actividad física, un
estilo de vida sedentario, el deterioro cognitivo y aspectos
dietéticos9. En este sentido, la dieta rica en fibra se ha
asociado a una menor incidencia de estreñimiento, mien-
tras que la escasa ingesta de líquidos y fibra en la dieta
contribuyen a su aparición10. Por último, el uso de deter-
minados fármacos como opioides, antagonistas del calcio,
diuréticos, anticolinérgicos y antidepresivos, entre otros,
también han sido implicados.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con estreñimiento presentan síntomas di-
versos. Entre otros pueden referir deposiciones infre-
cuentes, dificultad para defecar, excesivo esfuerzo en las
maniobras para la expulsión de las heces, sensación de
bloqueo rectal o de evacuación incompleta. En algunas
ocasiones también puede aparecer diarrea asociada a es-
treñimiento o incontinencia, sobre todo en aquellos ca-
sos en los que existe alteración de la sensibilidad e impac-
tación fecal. Algunos pacientes refieren necesidad de
utilizar maniobras manuales y digitales para favorecer la
expulsión de las heces, lo cual debe hacer sospechar dis-
función anorrectal.
Es recomendable realizar una historia clínica detalla-
da, preguntando acerca de la duración de los síntomas,
edad de aparición, posibles factores asociados, hábitos
dietéticos y medicación; intentar identificar síntomas de
alarma (sangrado rectal, pérdida de peso, anemia, fiebre
y/o historia familiar de carcinoma colorrectal), sobre todo
en pacientes mayores de 50 años. En caso de sospecha o
presencia de alguno de estos síntomas, se debe realizar
una colonoscopia para descartar lesiones mucosas.
El examen físico debe centrarse en la búsqueda de sig-
nos que sugieran la existencia de alguna enfermedad sis-
témica de base, incluyendo una exploración neurológica
detallada; y en la inspección y palpación abdominal, pres-
tar especial interés a la presencia de cicatrices por cirugía
previa, o detección de masa abdominal11. Además, es con-
veniente realizar una adecuada exploración anal y perianal
para descartar la presencia de fisura, pliegues cutáneos,
hemorroides o prolapso rectal. En el tacto digital se pue-
de detectar hipertonía del esfínter, la cual puede ser la
causa de alteraciones en la evacuación12.
ESTREÑIMIENTO
Heces duras grumosas separadas
Tipo 1
(dificultad para expulsión)
En forma de salchicha pero con
Tipo 2
grumos
Como una salchicha pero
Tipo 3
con grietas en la superficie
Tipo 4 Como una salchicha lisa y suave
Trozos suaves con bordes bien
Tipo 5
definidos (fácil expulsión)
Pedazos esponjosos con bordes
Tipo 6
irregulares, una materia fecal blanda
Tipo 7 Heces acuosas, no sólidas
Fig. 1. Forma de las heces. Escala de Bristol.
La elaboración de un diario por parte del paciente, en
el que se correlacione la aparición de síntomas con la die-
ta, el número y el aspecto de las deposiciones, puede ayu-
darnos a obtener una información más objetiva1. La forma
de las heces queda reflejada en los siete tipos incluidos en
la escala de Bristol (fig. 1), de manera que los tipos 1 y 2
(heces duras, grumosas o en forma de «salchicha») pue-
den predecir un tránsito intestinal lento con una sensibi-
lidad y especificidad del 82 y 83%, respectivamente13.
Complicaciones
Entre las complicaciones más importantes relacionadas
con el estreñimiento crónico se encuentran: hemorroides,
como consecuencia del esfuerzo prolongado, que provoca
un aumento de presión venosa a nivel de los plexos de la
unión anorrectal; fisura anal, por evacuación de heces du-
ras y asociación de fenómenos isquémicos en la mucosa
anal que perpetúan el proceso; la incontinencia fecal, se-
cundaria a la impactación de heces en el colon, que en
ocasiones provoca una pseudodiarrea que puede enmasca-
rar el diagnóstico de estreñimiento; obstrucción intesti-
nal, por la estasis prolongada de las heces en el colon,
precisando en los casos más graves tratamiento quirúrgi-
co; perforación intestinal y peritonitis fecaloidea, secun-
darias a una isquemia de la pared colónica provocada por
impactación fecal extrema.
Diagnóstico
El estreñimiento crónico puede dividirse en tres tipos en
función del mecanismo subyacente.
Medicine. 2016;12(7):337-45 339
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
Estreñimiento con tránsito normal
Se produce cuando existe una percepción de estreñimien-
to por parte del paciente, pero el tiempo de paso de las
heces a través del colon es normal. En general, estos pa-
cientes suelen referir otros síntomas como dolor y disten-
sión abdominal, y suelen tener una buena respuesta tras
iniciar el consumo de suplementos de fibra y laxantes.
Estreñimiento con tránsito lento
Cuando existe un tiempo de tránsito prolongado de paso
de las heces a través del colon, lo cual puede demostrarse
mediante la administración de marcadores radioopacos.
En estos casos, suele estar conservada la motilidad colóni-
ca basal, pero no existe incremento de la actividad peris-
táltica posprandial. Esto sugiere la presencia de alteracio-
nes en el plexo mientérico, entre otras, una disminución
de las células de Cajal, que ha sido demostrada en piezas
de colon resecado en casos de estreñimiento crónico se-
vero refractario14. Este tipo de estreñimiento es más fre-
cuente en mujeres jóvenes que tienen pocas deposiciones
a la semana. En cuanto a los síntomas acompañantes, es-
tos pacientes no suelen presentar necesidad de defecar y
refieren disconfort y distensión abdominal.
Estreñimiento con disfunción anorrectal
Aparece como consecuencia de una incoordinación de la
musculatura del suelo pélvico durante el intento de eva-
cuación. No suele asociarse a ninguna enfermedad neuro-
lógica ni muscular, y la mayor parte de los pacientes pre-
senta un tránsito colónico normal, aunque a veces pueden
asociarse ambos mecanismos fisiopatológicos. General-
mente las heces no se expulsen cuando alcanzan el recto,
por lo que aparece disconfort rectal y suelen ser de con-
sistencia dura, con periodos expulsivos laboriosos y pro-
longados15.
Pruebas complementarias
Aunque el diagnóstico de estreñimiento se establece en
muchos casos ante la presencia de síntomas, en otros será
necesaria la realización de exploraciones complementa-
rias para evaluar los mecanismos fisiopatológicos subya-
centes; esto cobra especial importancia en aquellos pa-
cientes que no responden a medidas iniciales como
cambios en los hábitos dietéticos, incremento en la inges-
ta de líquidos y suplemento de fibra y uso de laxantes16.
El estudio inicial puede iniciarse solicitando una analí-
tica con hemograma, bioquímica que incluya niveles de
calcio y glucemia y hormonas tiroideas, si bien existen au-
tores que no aconsejan su realización de forma sistemática
y sí en aquellos pacientes que presentan síntomas de alar-
ma (hematoquecia o rectorragia, anemia, pérdida de peso,
historia familiar de cáncer colorrectal, prueba de sangre
340 Medicine. 2016;12(7):337-45
oculta en heces positiva)17. En caso de presencia de uno o
más de estos síntomas, estaría justificada la realización de
estudios de laboratorio y solicitar examen radiológico y/o
endoscópico para descartar una causa orgánica. Por tanto,
debe plantearse la realización de una colonoscopia si exis-
ten síntomas de alarma, o en pacientes mayores de 50 años
ante estreñimiento de reciente aparición. Si existen ante-
cedentes familiares de cáncer colorrectal, se debe plantear
la realización de una colonoscopia, aunque la edad sea in-
ferior a los 50 años.
Pruebas de imagen
A pesar del papel limitado de la radiología convencional,
tiene utilidad para poner de manifiesto la presencia de
heces retenidas en el marco cólico y descartar megacolon;
para ello, también puede ser útil la realización de enema
opaco baritado, que también pone de manifiesto otras al-
teraciones anatómicas como la presencia de dolicosigma,
imagen de compresión extrínseca o masa intraluminal. En
este sentido, existen datos obtenidos de estudios retros-
pectivos que desaconsejan la realización de enema barita-
do si existe sospecha de lesión orgánica intraluminal, sien-
do la técnica de elección en estos casos la colonoscopia11.
Estudios de tránsito colónico
La realización debe plantearse fundamentalmente en
aquellos pacientes con deposiciones infrecuentes si, a pe-
sar de adoptar medidas iniciales, se demuestra refractarie-
dad tras el uso de laxantes. Ello nos ayudará a diferenciar
a pacientes con tránsito normal de aquellos con tránsito
lento. El tiempo de tránsito colónico (TTC) se define
como el tiempo necesario para el paso de las heces a tra-
vés del colon. Se dispone fundamentalmente de dos técni-
cas para la realización de esta prueba: a) la realización de
radiografía simple tras la administración de marcadores
radioopacos o b) mediante la realización de una gam-
magrafía tras la administración de un radioisótopo por vía
oral18. Según el tiempo de paso del marcador a través del
colon, se clasifica a los pacientes en función de que el
tiempo de tránsito sea normal o lento. Ha de tenerse en
cuenta que, aunque exista un tiempo de tránsito lento, no
puede descartarse la existencia de un trastorno de la eva-
cuación, ya que hasta un 60% de los pacientes con disi-
nergia defecatoria presentan un tránsito lento11. Hoy día,
el estudio con radiomarcadores suele realizarse ingiriendo
una única cápsula que contiene 20-24 marcadores, y rea-
lizando un control radiológico a los seis días (120 horas).
La retención de 5 marcadores al sexto día se considera
patológica e indicativa de tránsito colónico lento. Como
los pacientes con disinergia defecatoria también pueden
presentar una expulsión retardada o retención de los mar-
cadores, será necesario, para llegar al diagnóstico de trán-
sito lento, haber descartado la existencia de disinergia.
Otro método más novedoso para estudiar el tránsito co-
lónico es la aplicación de la cápsula endoscópica en el estu-
dio de la motilidad intestinal, que ha sido validada frente a
las exploraciones con marcadores radioopacos en pacientes
con estreñimiento crónico. Es una técnica bien tolerada,
que evita el riesgo de radiación16; sin embargo, su disponi-

bilidad es limitada, es más cara que los estudios clásicos con
marcadores y no parece que aporte ningún aspecto clínica-
mente significativo en la mayoría de los pacientes19.
Defecografía
Consiste en la valoración de la evacuación rectal tras ad-
ministrar contraste de bario (150 ml) mediante la utiliza-
ción de fluoroscopia, siendo los hallazgos más frecuentes
la escasa activación de los músculos elevadores del ano, un
tiempo de retención prolongada y la incapacidad para ex-
pulsar el contraste. Proporciona información de la anato-
mía del suelo pélvico y cambios en la función de la región
anorrectal, siendo patológica en aproximadamente el
77% de los sujetos, aunque no existe una buena correla-
ción con la sintomatología. Así, en una revisión sistemáti-
ca que incluyó 10 estudios, el 25-90% de los pacientes
presentaban una defecografía anormal, mientras que solo
el 13-37% cumplía criterios de disinergia16. Aunque ofre-
ce algunas ventajas, también presenta inconvenientes
como la exposición a radiación, el sesgo interobservador y
una metodología poco consistente, por lo que debe em-
plearse en combinación con una adecuada valoración clí-
nica y evaluación manométrica11. El uso de la defecografía
por resonancia magnética (RM) o RM dinámica está limi-
tado por su coste y porque no parece que tenga ningún
valor clínico añadido en comparación con la defecografía
estándar.
Resonancia magnética endoanal
Puede demostrar la existencia de alteraciones en el esfínter
anal externo que no sean identificables por ecografía. Al-
guna de sus ventajas son: la libre elección de los planos de
corte de las imágenes, evitar la exposición a la radiación y
aportar un contraste excelente de los tejidos blandos.
Manometría colónica
Proporciona una completa evaluación de la actividad mo-
tora en general, en condiciones de reposo, después de des-
pertar, después de las comidas y tras determinados estí-
mulos como fármacos, comida o distensión con balón
rectal. Es una técnica fiable y reproducible que aporta
información acerca de la fisiopatología del estreñimiento
y también puede utilizarse para evaluar el efecto de deter-
minados fármacos sobre la motilidad. Estudios recientes
han confirmado que los pacientes con tránsito lento pre-
sentan una disminución de la actividad motora colónica,
del reflejo gastrocólico posprandial y tras despertar, y del
número de contracciones de gran amplitud propagadas.
Por tanto, puede ayudar a diagnosticar miopatías o neu-
ropatías subyacentes20.
Manometría anorrectal
Proporciona información acerca de la función del esfínter
anal en reposo y durante la maniobra defecatoria, así
como acerca de la activación refleja del suelo pélvico. Es
una herramienta de utilidad para el diagnóstico de tras-
tornos defecatorios como la disinergia y la enfermedad de
Hirschsprung. Normalmente, cuando se procede por la
distensión de un balón en el recto, existe una relajación
ESTREÑIMIENTO
refleja del esfínter anal interno; este reflejo rectoanal in-
hibitorio está mediado por el plexo mientérico, y se en-
cuentra ausente en la enfermedad de Hirschsprung. En
cuanto a la disinergia rectal, ocurre cuando no existe una
adecuada coordinación entre la relajación del músculo
puborrectal y del esfínter anal, con una propulsión efecti-
va. Se han descrito cuatro patrones de disinergia utilizan-
do la manometría anorrectal: tipo 1, caracterizado por un
incremento paradójico de la presión anal residual en pre-
sencia de una adecuada fuerza o presión de propulsión
(mayor de 45 mm Hg); tipo 2, en el que existe una inca-
pacidad para generar una fuerza de propulsión eficaz, jun-
to a un incremento paradójico de la presión anal residual;
tipo 3, que se caracteriza por la generación de una adecua-
da fuerza de propulsión, pero una nula o incompleta re-
ducción en la presión rectal (menos del 20%) y tipo 4, en
el que hay una incapacidad de generar una adecuada fuer-
za propulsiva, con ausencia de incremento de presión in-
trarrectal y ausencia o incompleta relajación de la presión
intraanal residual11. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta
que hasta un 20% de los adultos sanos presenta una rela-
jación anormal durante la defecación y, por tanto, el ha-
llazgo de un patrón de disinergia en el estudio manomé-
trico, por sí solo, no debe considerarse como diagnóstico
de disinergia anorrectal21. Aun así, la manometría ano-
rrectal es una técnica de utilidad para el diagnóstico de
disinergia y sensibilidad rectal alterada e identifica sujetos
que puedan beneficiarse de tratamiento mediante la reali-
zación de biofeedback.
Manometría de alta resolución
Se realiza con una sonda de 12 sensores situados circun-
ferencialmente y separados 1 cm cada uno de ellos, y pro-
porciona una mayor precisión de la medida de presión
intraluminal de la región anorrectal comparada con la
manometría convencional, lo cual puede ayudar a una
mejor caracterización de la disinergia22. Un paso más allá
es la manometría de alta definición, en la que, mediante
256 sensores, se obtiene una imagen 3D y un perfil vecto-
rial del esfínter anal. Ambas técnicas precisan de un mayor
número de estudios prospectivos para una mejor defini-
ción de las enfermedades anorrectales y comprobar su
superioridad frente a la manometría convencional23.
Prueba de expulsión del balón
Consiste en una evaluación sencilla y fisiológica de la ca-
pacidad de un sujeto para expulsar de forma adecuada las
heces retenidas en la ampolla rectal. Para su realización,
se llena un balón con 25-50 ml de agua o aire una vez
introducido en el recto y se indica al paciente que lo ex-
pulse en sedestación y en situación de intimidad para re-
producir la maniobra defecatoria. La mayoría de los suje-
tos sanos expulsan el balón en el primer minuto, si bien la
sensibilidad de la prueba es del 90%, por lo que un resul-
tado normal hace improbable el diagnóstico de disfunción
anorrectal, pero no lo excluye de forma absoluta. Se reco-
mienda por tanto evaluar los resultados de esta prueba en
el contexto clínico y conjuntamente con el resultado de
otras pruebas fisiológicas11.
Medicine. 2016;12(7):337-45 341
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
Tratamiento
Manejo inicial
Para un manejo adecuado del estreñimiento, en primer
lugar, es necesario descartar la existencia de alguna causa
o factor precipitante, como enfermedades sistémicas o el
uso de determinados fármacos, a la cabeza de ellos los
opioides (tabla 1). Si el paciente está en tratamiento con
medicación que favorezca la aparición de estreñimiento,
dentro de las medidas iniciales, debe realizarse una dismi-
nución de la dosis o suspenderla de manera indefinida.
Además, el manejo inicial debe incluir medidas gene-
rales tales como educación del paciente en hábitos dieté-
ticos, realizando los cambios que en cada caso sean opor-
tunos, incrementando la cantidad de líquido y añadiendo
suplementos de fibra o agentes incrementadores de volu-
men, y laxantes osmóticos si lo requiere1. Se debe aconse-
jar llevar a cabo la defecación después de las comidas, en
un intento de aprovechar el reflejo gastrocólico fisiológi-
co y el incremento de la motilidad colónica. Esto es de
especial importancia durante la mañana, ya que es en este
periodo del día en el que la motilidad colónica presenta
una mayor intensidad.
El ejercicio físico ha sido valorado en diferentes estu-
dios y, aunque no existe una clara evidencia de su efecto
beneficioso en pacientes con estreñimiento, hoy día se
recomienda como parte del esquema de tratamiento de
esta entidad. Los mecanismos implicados no están del
todo claros, aunque se han relacionado, entre otros, la
mejoría de la motilidad colónica, la disminución en el flu-
jo sanguíneo intestinal, la vibración biomecánica del in-
testino durante la actividad física, la compresión del colon
por la musculatura abdominal y el incremento de la inges-
ta de fibra como consecuencia del incremento de las ne-
cesidades energéticas24.
Probióticos y prebióticos
Los probióticos son microorganismos vivos o atenuados
que ejercen efectos beneficiosos para el ser humano, algu-
no de los cuales parece tener propiedades antiinflamato-
rias. Los prebióticos, sin embargo, son componentes no
digeribles de los alimentos que pueden estimular el creci-
miento o la actividad de bacterias cuya acción es benefi-
ciosa para el organismo. Los probióticos son los únicos
que han mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes
con síndrome de intestino irritable, mientras que ninguno
de los dos ha demostrado ser eficaz en pacientes con es-
treñimiento crónico25.
Fibra y recomendaciones dietéticas
En nuestro medio, la fibra más ampliamente utilizada es
el psyllium, derivada de la semilla de plantago ovata, en
dosis de 3,5-10 g cada 24 horas. Otros agentes también
342 Medicine. 2016;12(7):337-45
utilizados han sido la meticelulosa (1,5 g cada 8 horas ini-
cialmente; 1,5 g cada 24 horas de mantenimiento), el sal-
vado (12-24 g al día), el policarbófilo de calcio (500 mg
cada 6-12 horas) o la goma guar (96 g al día). Una adecua-
da ingesta de líquidos es fundamental para que los suple-
mentos de fibra sean efectivos, de manera que, en caso
contrario, será frecuente la aparición de distensión abdo-
minal y, en casos graves, incluso obstrucción intestinal3.
En cuanto a la fibra dietética, se debe distinguir entre fi-
bra soluble, que es completamente fermentable y al mez-
clarse con el agua forma una solución viscosa, y fibra no
soluble o de solubilidad intermedia, que retiene agua en
su matriz estructural, aumenta la masa fecal y favorece el
tránsito intestinal, lo que mejora el ritmo de las deposi-
ciones. Se recomienda que la ingesta de fibra con la dieta
sea de 20-35 g al día, y se aconseja que la proporción entre
fibra insoluble y fibra soluble sea aproximadamente de
3:1. Existe una evidencia razonable en cuanto al papel de
la fibra en el estreñimiento crónico idiopático; sin embar-
go, los estudios disponibles hasta la actualidad no han de-
mostrado su utilidad en los casos de estreñimiento secun-
dario o relacionado con otras entidades (obstructivas,
metabólicas, neurológicas, miopatías, asociado a uso de
medicamentos, etc.), ni en los casos en los que existe dis-
función de la musculatura del suelo pélvico26.
Agentes surfactantes y emolientes
Aunque existe solo una discreta evidencia a favor de los
agentes ablandadores y emolientes de heces, han sido uti-
lizados en caso de no producirse mejoría tras los cambios
dietéticos y el uso de suplementos de fibra. Actúan dismi-
nuyendo la tensión superficial de las heces, lo que permi-
te una mayor entrada de agua en las mismas y por tanto
su reblandecimiento. Sin embargo, han mostrado menos
eficacia que otros laxantes, por lo que su uso en general es
menos habitual. El agente más utilizado, el docusato sódi-
co, se utiliza en dosis de 100 mg cada 12 horas durante
24-72 horas27.
Laxantes osmóticos
Los laxantes osmóticos actúan a nivel intestinal, incre-
mentando el volumen de las heces al aumentar su conte-
nido en agua a lo largo del colon. Han demostrado efica-
cia en ensayos clínicos frente a placebo, y tienen un
aceptable perfil de seguridad con efectos secundarios, en
general, bien tolerados, siendo los más frecuentes la apa-
rición de mareo, cefalea u orina oscura en relación con la
deshidratación, como consecuencia de una pérdida exce-
siva de líquido debido a su mecanismo de acción. Por tan-
to, ante la aparición de estos síntomas se recomienda la
valoración médica y la corrección de las alteraciones hi-
droelectrolíticas en caso de que sea necesario. Los agentes
más ampliamente utilizados y que han mostrado más efi-
cacia son la lactulosa (15 ml dos veces al día; no superando
dosis de 90 ml/día en casos rebeldes al tratamiento) y el

polietilenglicol (PEG) (17 g al día; se recomienda no sobre-
pasar el triple de la dosis recomendada en los casos refracta-
rios)28. En una revisión sistemática, el PEG demostró supe-
rioridad frente a lactulosa en cuanto a la frecuencia de las
deposiciones, forma de las heces, alivio del dolor abdominal y
necesidad de productos adicionales29. Las sales de magnesio
(citrato de magnesio y sulfato de magnesio) apenas se absor-
ben por parte de la mucosa intestinal y ejercen su efecto al
actuar como una solución hiperosmolar; su mayor riesgo es la
aparición de hipermagnesemia y depleción hidrosalina en in-
dividuos con insuficiencia renal, por lo que deben evitarse en
este grupo de pacientes. Suelen utilizarse en dosis de 3 g cada
24 horas en al caso del citrato y 10-15 g disueltos en 250 ml
de agua al día, en el caso del sulfato30.
Laxantes estimulantes
Este grupo de laxantes, que suelen utilizarse en combinación
con fármacos de otros grupos, ejercen su acción mediante
alteración del transporte de electrolitos a través de la mucosa
intestinal e incrementando la actividad motora intestinal. De-
bido a su mecanismo, el uso continuado de estos fármacos
puede asociarse a la aparición de hipopotasemia, enteropatía
pierde-proteínas y sobrecarga hidrosalina; por tanto, deben
utilizarse con precaución en caso de que su uso sea crónico.
Bisacodilo, en dosis de 5-10 mg cada 24 horas por la noche,
es el más empleado de los laxantes estimulantes, y quizás el
que ofrece una mejor tolerancia31. Otros agentes menos utili-
zados son los senósidos (12-36 mg cada 24 horas) y picosul-
fato sódico (7,5 mg/ml; tomar 5-10 gotas al día el primer día;
5 gotas al día a partir del segundo día, y no tomar más de
5 días).
Linaclotida
Linaclotida (145 mg/24 horas) es un agente agonista de los
receptores de la guanilato-ciclasa C localizados en la superfi-
cie del epitelio intestinal, que actúa aumentando los niveles
de monofostato de guanosina cíclico (GMPc) tanto a nivel
intra como extracelular. Esto desencadena una cascada de ac-
tivación que estimula la secreción de cloro y bicarbonato ha-
cia la luz intestinal, incrementando la secreción de líquidos
intestinales y aumentando la motilidad. Ha demostrado su
eficacia en ensayos clínicos, tanto en pacientes con estreñi-
miento crónico idiopático como en el síndrome de intestino
irritable con predominio de estreñimiento (SII-C), incre-
mentado el número de deposiciones espontáneas y satisfacto-
rias en una semana, en comparación con placebo durante un
periodo de seguimiento de 9 a 12 semanas. El efecto adverso
más frecuente es la aparición de diarrea, que obligó en los
estudios realizados a retirar el tratamiento en aproximada-
mente el 4% de los pacientes incluidos en el grupo de lina-
clotida32. Lubiprostona es otro agente que aumenta la secre-
ción intestinal y mejora el tránsito, ejerciendo su efecto
mediante activación de los canales de cloro tipo 2. Al igual
que linaclotida, ha demostrado su eficacia clínica en pacientes
con estreñimiento crónico y SII-C. Está aprobado por la
ESTREÑIMIENTO
FDA (Food and Drug Administration) pero no por la Agen-
cia Europea, por lo que no se encuentra comercializado
en España.
Prucaloprida
Es un potente agonista selectivo de los receptores 5-HT4
a nivel intestinal, y actúa acelerando el vaciamiento gástri-
co, activando la motilidad del intestino delgado y redu-
ciendo el TTC en pacientes con estreñimiento. El hecho
de no tener actividad importante en otros tejidos le con-
fiere el teórico beneficio de no presentar efectos adversos
importantes, sobre todo a nivel cardiovascular33. La dosis
inicial es de 2 mg cada 24 horas en adultos y 1 mg cada
24 horas en pacientes mayores de 65 años. Ha demostra-
do eficacia en estudios aleatorizados frente a placebo, rea-
lizados en pacientes con estreñimiento rebelde a trata-
mientos previos, y seguimientos de hasta 24 meses,
mejorando los índices de calidad de vida y los síntomas de
estreñimiento en cuanto a número de deposiciones, con-
sistencia y facilidad para su expulsión18,34. En la tabla 4 se
resumen los principales formatos disponibles para el tra-
tamiento del estreñimiento crónico.
Biofeedback
Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes
con estreñimiento crónico presenta disinergia defecato-
ria. Esa incapacidad para coordinar la función de la mus-
culatura abdominal y del suelo pélvico puede tratarse hoy
día de forma eficaz mediante biofeedback, en el cual, me-
diante la visualización del registro electromiográfico de la
actividad del esfínter anal, el paciente realiza ejercicios de
contracción y relajación y se le muestra de forma verbal y
visual la respuesta inapropiada para posteriormente ense-
ñarle a corregir la contracción inadecuada de los múscu-
los del suelo pélvico y del esfínter anal durante la manio-
bra de defecación. Por otro lado, debe tenerse en cuenta
que los mecanismos fisiopatológicos del estreñimiento
pueden solaparse, y un 65% de los pacientes con dificul-
tad defecatoria también presentan un tránsito colónico
lento. La limitación fundamental del biofeedback es su dis-
ponibilidad y los resultados variables en diferentes cen-
tros, dada su falta de estandarización35.
Otras alternativas terapéuticas
En pacientes con disfunción del suelo pélvico se ha em-
pleado la inyección de toxina botulínica en el músculo
puborrectal mediante control ecográfico. Un ensayo clí-
nico demostró su eficacia en el tratamiento de pacientes
con disinergia defecatoria, tras la inyección de 60-100
unidades de toxina botulínica tipo A en ambos lados del
músculo puborrectal, si bien fueron necesarias sucesivas
inyecciones para mantener el efecto beneficioso36. Col-
chicina en dosis de 1 mg cada 24 horas mostró efectividad
Medicine. 2016;12(7):337-45 343
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

TABLA 4
Principales medicamentos para el tratamiento farmacológico del estreñimiento crónico

Medicación Posología Efectos secundarios Contraindicaciones Interacciones farmacológicas

Fibra Flatulencia, distensión Tratamiento con digoxina Digoxina (puede disminuir su
abdominal, obstrucción intestinal absorción)
Psyllium 3.5-10 g/24 h Obstrucción intestinal
Metilcelulosa 1,5 g/8 h/1,5 g/24 h Uso conjunto con antidiarreicos
Salvado 12-24 g/24 h
Policarbofilo de calcio 500 mg/6-12 h
Goma guar 96 g/24 h
Surfactantes o emolientes 100 mg/12 h durante 24-72 h Náusea, vómitos, gastritis, Obstrucción intestinal Facilita la absorción de ácido
dermatitis, rash acetilsalicílico
Docusato sódico Sangrado rectal
Desequilibrio hidroelectolítico
Laxantes osmóticos Galactosemia (lactulosa) Disminuye el efecto de
mesalazina (lactulosa)
Polietilenglicol (PEG) 17 g/24 h Enfermedad inflamatoria
intestinal (PEG), megacolon
Lactulosa 15 cc/12 h Dispepsia, flatulencia, diarrea tóxico, obstrucción intestinal
Citrato de magnesio 3 g/24 h
Soltado de magnesio 10-15 g/24 h Sobrecarga hidrosalina, Insuficiencia renal (citrato y
hipermagnesemia, sulfato de magnesio) Separar su administración de
hiperpotasemia tetraciclinas, sales de hierro,
isoniazida, digoxina o quinidina

Laxantes estimulantes Molestias abdominales Obstrucción intestinal Si hipopotasemia, incrementan

toxicidad de digoxina y
Bisacólido 5-10 mg/24 h Coloración roja de la orina antiarrítmicos
(senósidos)
Senosídos 12-36 mg/24 h
Picosulfato sódico 5-10 gotas/24 h
(7,5 mg/ml)
Agonista de la guanilato-ciclasa C Diarrea, dolor y distensión Obstrucción gastrointestinal El uso conjunto con laxantes,
abdominal, flatulencia, mareo, inhibidores de la bomba de
incontinencia fecal, urgencia protones o antiinflamatorios no
Linaclotida 145 mg/24 h defecatoria, deshidratación, esteroideos puede aumentar el
hipopotasemia riesgo de diarrea
Agonista receptores 5-HT4 Cefalea, dolor abdominal, Insuficiencia renal en diálisis Puede aumentar
náuseas, diarrea, vómitos, concentraciones de eritromicina
dispepsia, flatulencia, anorexia, Obstrucción intestinal
temblores, palpitaciones Ketoconazol, verapamilo,
Prucaloprida 2 mg/24 h Enfermedad inflamatoria ciclosporina y quinidina pueden
intestinal activa incrementar la exposición a
Megacolon tóxico prucaloprida

en el tratamiento del estreñimiento crónico en compara-
ción con placebo, con una mejoría al final del periodo de
seguimiento de dos meses. Como factores limitantes para
su utilización, no puede administrarse a pacientes con in-
suficiencia renal y puede producir miopatía37.
La estimulación de las raíces sacras S3-S4 se emplea
desde hace años en el tratamiento de la incontinencia fe-
cal. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de acción,
en el estreñimiento crónico parece aumentar la sensibili-
dad rectal, la función muscular anal y, en determinadas
situaciones (tránsito colónico lento), inducir contraccio-
nes colónicas de gran amplitud, aumentando el número
de defecaciones espontáneas. Este tratamiento está indi-
cado para pacientes sin disinergia de la defecación, que no
responden a tratamiento alguno y con una alteración im-
portante en su calidad de vida. En determinados pacientes
puede suponer una última opción antes de pasar al trata-
miento quirúrgico.
tal con anastomosis ileorrectal puede ser una opción tera-
péutica. Está indicada en pacientes con tránsito colónico
lento, en los cuales quede demostrado mediante radiología
y estudio manométrico que no presentan pseudoobstruc-
ción intestinal ni disfunción anorrectal, y que tampoco pre-
senten dolor abdominal como síntoma predominante.
En los estudios publicados, la mayoría de los pacientes
(87-97%) muestran satisfacción con los resultados de la ci-
rugía, refiriendo una mejoría sustancial en su calidad de
vida. Las complicaciones más frecuentes son la obstrucción
a nivel de intestino delgado (9%) e íleo prolongado (12%)38-40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas
Tratamiento quirúrgico
Protección de personas y animales. Los autores declaran
En pacientes muy seleccionados con estreñimiento severo que para esta investigación no se han realizado experimentos
y refractariedad a tratamiento previo, la colectomía subto- en seres humanos ni en animales.

344 Medicine. 2016;12(7):337-45

 ESTREÑIMIENTO

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

18. Lacima G, Serra J, Mínguez M, Accarino A. Tratado de neurogastroente-
rología y motilidad digestiva. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
este artículo no aparecen datos de pacientes. 2015. p. 729.
✔
19. Camilleri M, Thorne NK, Ringel Y, Hasler WL, Kuo B, Esfandyari T, et
al. Wireless pH-motility capsule for colonic transit: prospective compari-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. son with radiopaque markers in chronic constipation. Neurogastroente-
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos rol Motil. 2010;22(8):874-82, e233.
de pacientes. ✔
20. Rao SS, Sadeghi P, Beaty J, Kavlock R. Ambulatory 24-hour colonic ma-
nometry in slow-transit constipation. Am J Gastroenterol.
2004;99(12):2405-16.
✔
21. Rao SS, Hatfield R, Soffer E, Rao S, Beaty J, Conklin JL. Manometric
Bibliografía tests of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol.
1999;94(3):773-83.
✔
22. Jones MP, Post J, Crowell MD. High-resolution manometry in the eva-
t Importante tt Muy importante luation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water-
perfused manometry. Am J Gastroenterol. 2007;102(4):850-5.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
23. Lee YY, Erdogan A, Rao SS. High resolution and high definition anorec-
tal manometry and pressure topography: diagnostic advance or a new kid
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica on the block? Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(12):360.

✔ Epidemiología ✔
24. Martin D. Physical activity benefits and risks on the gastrointestinal sys-
tem. South Med J. 2011;104(12):831-7.
✔
25. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al.
Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syn-
✔
1. t Shah BJ, Rughwani N, Rose S. In the clinic. Constipation. Ann
Intern Med. 2015;162(7):ITC1.
drome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-
analysis. Am J Gastroenterol. 2014;109:1547-61.
✔
2. Schmidt FM, Santos VL. Prevalence of constipation in the general adult
population: an integrative review. J Wound Ostomy Continence Nurs.
✔
26. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disor-
ders. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-27.

✔
2014;41(1):70-6.
3. t Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic constipation:
✔
27. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR, 3rd. American Gastroenterolo-
gical Association technical review on constipation. Gastroenterology.
an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2011;24(4):436-51. 2013;144(1):218-38.
✔
4. tt Basilisco G, Coletta M. Chronic constipation: a critical review.
Dig Liver Dis. 2013;45(11):886-93.
✔
28. Ford AC, Talley NJ. Laxatives for chronic constipation in adults. BMJ.
2012;345:e6168.
✔
5. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical
review. JAMA. 2015;313(9):949-58.
✔
29. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus
polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst
✔
6. Chiarelli P, Brown W, McElduff P. Constipation in Australian women: Rev. 2010(7):CD007570.
prevalence and associated factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-
funct. 2000;11(2):71-8.
✔
30. Dupont CA, Campagne A, Constant F. Efficacy and safety of a magne-
sium sulfate-rich natural mineral water for patients with functional cons-
✔
7. Gallegos-Orozco JF, Foxx-Orenstein AE, Sterler SM, Stoa JM. Chronic tipation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(8):1280-7.

✔
8.
constipation in the elderly. Am J Gastroenterol. 2012;107(1):18-25.
Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North Ame-
✔
31. Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A, Richter E, Swallow R, Gessner
U. Oral bisacodyl is effective and well-tolerated in patients with chronic
rica: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2004;99(4):750-9. constipation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(7):577-83.
✔
9. Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and mis-
conceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2005;100(1):
✔
32. Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, Kurtz CB, MacDougall JE, Jia XD, et
al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl
232-42. J Med. 2011;365:527-36.
✔
10. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J,
Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids
✔
33. t Camilleri M. New treatment options for chronic constipation:
mechanisms, efficacy and safety. Can J Gastroenterol. 2011;25SupplB:
with constipation: evidence from the National Health and Nutrition Exa- 29B-35B.

✔
11. tt
mination Survey. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
Rao SS, Meduri K. What is necessary to diagnose constipa-
✔
34. Camilleri M, Van Outryve MJ, Beyens G, Kerstens R, Robinson P,
Vandeplassche L. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride
tion? Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(1):127-40. treatment in patients with chronic constipation - follow-up of patients
✔
12. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, Rao SS. Digital rectal examination is
a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clin Gastroenterol
from the pivotal studies. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(9):
1113-23.

✔
13.
Hepatol. 2010;8(11):955-60.
Saad RJ, Rao SS, Koch KL, Kuo B, Parkman HP, McCallum RW, et al.
✔
35. Rao SS. Biofeedback therapy for constipation in adults. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2011;25(1):159-66.
Do stool form and frequency correlate with whole-gut and colonic tran-
sit? Results from a multicenter study in constipated individuals and
✔
36. Maria G, Cadeddu F, Brandara F, Marniga G, Brisinda G. Experience
with type a botulinum toxin for treatment of outlet-type constipation. Am
healthy controls. Am J Gastroenterol. 2010;105(2):p.403-11. J Gastroenterol. 2006;101(11):2570-5.
✔
14. He CL, Burgart L, Wang L, Pemberton J, Young-Fadok T, Szurszewski J,
et al. Decreased interstitial cell of cajal volume in patients with slow-
✔
37. Taghavi SA, Shabani S, Mehramiri A, Eshraghian A, Kazemi SM, Moeini
M, et al. Colchicine is effective for short-term treatment of slow transit
transit constipation. Gastroenterology. 2000;118(1):14-21. constipation: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Int J Colo-
✔
15. Jamshed N, Lee ZE, Olden KW. Diagnostic approach to chronic consti- rectal Dis. 2010;25(3):389-94.

✔
16.
pation in adults. Am Fam Physician. 2011;84(3):p. 299-306.
Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for consti-
✔
38. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Long-term results of
surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum. 1997;40(3):273-9.
pation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100(7):
1605-15.
✔
39. Knowles CH, Scott M, Lunniss PJ. Outcome of colectomy for slow tran-
sit constipation. Ann Surg. 1999;230(5):627-38.
✔
17. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task For-
ce. An evidence-based approach to the management of chronic constipa-
✔
40. Li F, Fu T, Tong W, Zhang A, Li C, Gao Y, et al. Effect of different sur-
gical options on curative effect, nutrition, and health status of patients
tion in North America. Am J Gastroenterol. 2005;100Suppl1:S1-4. with slow transit constipation. Int J Colorectal Dis. 2014;29(12):1551-6.

Medicine. 2016;12(7):337-45 345