ACTUALIZACIÓN

Dolor abdominal agudo

en el adulto
F. González San Martín, M.I. Martín Arribas, E. Perianes Díaz y A. Rodríguez Pérez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Palabras Clave: Resumen

- Dolor abdominal agudo El dolor abdominal agudo (DAA) es una situación clínica frecuente que requiere un diagnóstico y
- Abdomen agudo tratamiento adecuados, ya que puede ser una manifestación de un proceso grave que pone en pe-
ligro la vida del paciente.
Se analizan su frecuencia y las causas del mismo. El diagnóstico se apoya en una anamnesis de-
tallada, exploración física meticulosa y uso eficaz de las pruebas disponibles. Hay que precisar las
características del dolor: su forma de inicio, progresión, duración, intensidad, localización, irradia-
ción y síntomas asociados. Se exponen las pruebas de laboratorio y de imagen de que disponemos,
haciendo hincapié en una necesaria utilización racional de los recursos a emplear, dado su coste y
posibles efectos secundarios.
Se concluye con una aproximación diagnóstica y unas consideraciones sobre ciertos grupos de
pacientes con DAA como son las mujeres en edad fértil, los ancianos y los inmunodeprimidos. Se
sugieren unas pautas de manejo terapéutico inicial y se insiste en lo que no debe hacerse en un
paciente con DAA.

Keywords: Abstract
- Acute abdominal pain
Acute abdominal pain in adult patients
- Acute abdomen
The acute abdominal pain (AAP) is a frequent and challenging complaint that requires a correct
diagnosis and treatment, because it could be the first manifestation of a life-threatening condition.
We analyse its prevalence and causes. The diagnosis is based on a detailed anamnesis, physical
exploration and a correct use of the ancillary studies.
It is necessary to describe the pain, that is to say, the types of pain, an accurate characterisation,
the onset (sudden, gradual), the provocative and palliating factors, the quality radiation, the time
course and the symptoms associated with pain. We discuss the laboratory tests and the radiology
tests available, taking account of irrational use for the time and money spent.
We conclude with a diagnostically approach to the AAP, and the focus on special or unusual
presentations in certain populations, such as women, the elderly and immunocompromised
patients. We suggest the initial management of the AAP and we insist in what not to do in these
patients.

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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

Introducción Urgencias hospitalario, quedando sin diagnóstico en la mitad

de los casos2.
En un análisis de la Organización Mundial de Gastroen-
El dolor abdominal agudo (DAA) es una situación frecuente
terología, de 10.682 casos de DAA el 34% fueron diagnosti-
(50% de la población) que en la mayoría de los casos suele
cados como dolor abdominal inespecífico, el 28% de apendi-
ser debido a un proceso “benigno” o funcional pero que re-
citis aguda y el 10% de colecistitis3. El dolor abdominal
quiere un diagnóstico preciso, ya que puede ser una manifes-
inespecífico es, pues, la causa más frecuente de dolor abdo-
tación de enfermedades graves que, en ocasiones, si no pone-
minal de curso breve y autolimitado, localizado con frecuen-
mos en marcha de forma inmediata las medidas necesarias,
cia en hemiabdomen superior, que no reconoce una etiología
comprometen la vida del paciente.
precisa y no es tributario de una intervención quirúrgica. En
Se considera de manera arbitraria DAA aquel que ha apa-
aproximadamente el 80% de los pacientes dados de alta en
recido en las 6-8 últimas semanas. Si es intenso y el paciente
Urgencias con este diagnóstico, se produce una mejoría no-
presenta signos de hipotensión, sudoración, etc., solemos
table con desaparición de los síntomas en las dos semanas
utilizar el término de abdomen agudo, usado como equiva-
posteriores4.
lente a peritonitis, y su manejo es una emergencia médica o
quirúrgica.
Para valorar qué pacientes son subsidiarios de medidas
urgentes de diagnóstico y tratamiento es imprescindible que
Etiopatogenia
el médico, bien de Atención Primaria o de especializada ten-
El dolor abdominal se desencadena de forma mecánica (trac-
ga presente las múltiples causas extra o intraabdominales que
ción, distensión y estiramiento) por mecanismos isquémicos
pueden provocarlo; así como el conocimiento de las bases
o inflamatorios. Existen múltiples mediadores químicos rela-
fisiopatológicas del mismo y de las medidas iniciales de tra-
cionados con el dolor abdominal como la sustancia P, la se-
tamiento.
rotonina y las prostaglandinas que son liberados en respues-
La correcta realización de la historia clínica y la explora-
ta a la inflamación o isquemia.
ción física son el primer paso para el diagnóstico diferencial,
El peritoneo deriva embriológicamente del mesodermo y
y para que el médico de Atención Primaria sea preciso en la
está formado por dos hojas de células de doble capa (viscera-
derivación de pacientes a los Servicios de Urgencias. A dife-
les y parietales) que si bien están en continuidad, presentan
rencia de lo que ocurría hace sólo 20 años, actualmente dis-
inervación separada. El dolor que deriva del intestino ante-
ponemos de un gran arsenal de pruebas de laboratorio y de
rior se percibe en el epigastrio, el procedente del intestino
imagen para el diagnóstico etiológico. Su utilización debe
medio periumbilical y el derivado del intestino posterior en
ajustarse a protocolos, dado que por una parte el coste de las
el hipogastrio.
mismas es elevado, por otra su puesta en marcha supone un
La capa visceral que recubre los órganos intraabdomina-
alto consumo de tiempo para el paciente y para el trabajador
les está inervada por el sistema nervioso autónomo (SNA)
sanitario y, finalmente, aunque escasos, son pruebas con po-
(simpático y parasimpático). La inervación visceral es bilate-
sibles efectos secundarios.
ral y el dolor transmitido de tipo sordo y poco localizado se
Hay situaciones que obligan al médico a estar especial-
percibe en la línea media.
mente alerta. En los pacientes ancianos o inmunocompro-
Según el origen de la lesión y la vía de transmisión se
metidos, aunque estemos ante una situación grave, el dolor
distinguen tres tipos de dolor abdominal: visceral, parietal y
puede ser leve, inespecífico o no existir; en embarazadas, las
referido5,6.
típicas localizaciones del dolor pueden cambiar mucho por
las alteraciones anatómicas.
En esta revisión se describen las bases fisiopatológicas del
DAA, la evaluación inicial del paciente, las indicaciones y el
Visceral
orden de utilización de las medidas diagnósticas complemen-
La isquemia, inflamación o distensión de los órganos huecos
tarias y las medidas iniciales de tratamiento. Las tablas y los
o la presión capsular de los órganos sólidos produce dolor de
algoritmos pretenden ayudar al médico a un manejo eficaz y
tipo visceral.
eficiente de esta situación.
TABLA 1
Parietal Causas más frecuentes de
dolor abdominal
Epidemiología
La estimulación de las termina- Dolor abdominal inespecífico
El dolor abdominal de presentación aguda es común en los ciones nerviosas en la hoja parie- Apendicitis aguda
Servicios de Urgencias y muy frecuente en las consultas am- tal del peritoneo es conducida por Colecistitis aguda/cólico biliar
bulatorias (1,5% de las visitas). Aunque habitualmente es fibras somáticas que pertenecen al Obstrucción intestinal
benigno, en el 10% de los que acuden por DAA a Urgencias nervio frénico y a los intercostales Diverticulitis aguda

y en menor porcentaje en los ambulatorios tienen una causa y lumbares que surgen de los ner- Pancreatitis aguda

grave que compromete la vida del paciente o requiere trata- vios espinales T7 a L2. Son fibras Cólico ureteral
Ulcus péptico
miento quirúrgico1. En nuestro medio, el DAA llega a cons- de tipo A delta que son transmiso-
Síndrome de intestino irritable
tituir casi el 50% de los motivos de consulta en el Servicio de res de conducción rápida, dando

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 Dolor abdominal agudo en el adulto

lugar al dolor agudo e intenso que TABLA 2

Causas intraabdominales de dolor
define al dolor parietal.
Inflamatorias Obstrucción mecánica de víscera hueca Isquémicas
Contenido gastroduodenal, intestinal Obstrucción intestinal Oclusión vascular mesentérica
Dolor referido o biliar (por perforación o rotura de alguna
de estas vísceras). Peritonitis química
Pus o contenido colónico Obstrucción biliar Obstrucción intestinal con
Se percibe como procedente de estrangulación
otra localización diferente al lugar Peritonitis bacteriana
que lo origina, ya que los estímu- Sangre u orina Obstrucción urinaria Torsión de cualquier
órgano intraabdominal
los viscerales confluyen en las as- (estómago, ovarios, trompa,
epiplón, etc.
tas posteriores con los somáticos
Hemoperitoneo y rotura visceral
procedentes de localizaciones ana-
tómicas diferentes y en la corteza Traumáticas Distensión de superficies viscerales

cerebral son interpretados erró- Accidentes Cápsula hepática (Budd Chiari,

neamente: así el dolor de origen
vesicular se percibe en el hipocon-
drio derecho y la úlcera perforada
causa dolor en el hombro secun-
dario a irritación diafragmática7,8.
hematomas subcapsulares, etc.)
Heridas (arma blanca o de fuego) Renal (litiasis, tumores..)
TABLA 3
Causas extraabdominales de dolor abdominal

Torácicas Enfermedades neurológicas Enfermedades metabólicas

Clasificación Neumonía basal Patología radicular (tumores, artrosis, Cetoacidosis diabética
espondilitis. hernias discales, etc.
Infarto pulmonar Uremia
El dolor abdominal puede clasifi- Herpes zoster
Infarto de miocardio Insuficiencia suprarrenal
carse según diferentes criterios que Tabes dorsal
Pericarditis Porfiria aguda
se recogen en las tablas siguientes. Perforación esofágica Hiperlipidemia
La tabla 1 muestra las causas más Hiperparatiroidismo
frecuentes del DAA. En la tabla 2 Hemopatías Toxinas Infecciones
se recogen las causas intraabdomi- Drepanocitosis Reacciones alérgicas Herpes zóster
nales de dolor, ya sean de tipo in- Leucemia aguda Picadura de insectos Osteomielitis
flamatorio, por obstrucción de vís- Púrpura de Schönlein Nenoch Mordedura de reptiles Fiebre tifoidea
cera hueca, isquémicas, traumáticas Anemia hemolítica Saturnismo
o por distensión de superficies vis- Miscelánea
cerales. La tabla 3 muestra las dife- Fiebre mediterránea familiar
rentes causas extraabdominales del Alteraciones psiquiátricas
mismo según procedan del tórax, Golpe de calor
enfermedades neurológicas, meta- Retirada de psicofármacos (narcóticos)
bólicas, hemopatías, por toxinas, Hematomas
infecciones y otros motivos. La ta- Tumores musculares
bla 4 recoge las causas más habi-
tuales de instauración brusca del
dolor. La localización del DAA TABLA 4
tología biliar, la obstrucción
puede orientar sobre su causa. En la tabla 5 se describe el Causas de dolor abdominal
intestinal, las neoplasias y la pato- agudo intenso de aparición
lugar donde suele manifestarse cada una de ellas. brusca
logía vascular. Por otra parte, las
manifestaciones varían depen- Embolia mesentérica
diendo de la edad, siendo habitual Vólvulo de colon
Diagnóstico que en los pacientes ancianos se o estómago
presenten de forma más atenua- Perforación de ulcus

El diagnóstico se apoya en tres pilares: una anamnesis deta- da . En las mujeres, el DAA pue-
13 Infarto agudo de miocardio

llada, una exploración física meticulosa y el uso adecuado de de ser de origen ginecológico, por Tromboembolismo pulmonar
Infarto orgánico abdominal
las pruebas complementarias disponibles9-11. lo que se les debe preguntar sobre
Aneurisma aórtico disecante
su historia menstrual y de contra-
Neumoperitoneo
cepción, sus antecedentes obsté-
Rotura de un embarazo
Anamnesis tricos, su historia sexual y posibles ectópico
alteraciones del flujo vaginal.
Edad y sexo
En pacientes jóvenes las causas más frecuentes de dolor ab- Antecedentes familiares
dominal son el dolor abdominal inespecífico y la apendici- Algunas enfermedades hereditarias, como la anemia falcifor-
tis12; mientras que en los ancianos son más frecuentes la pa- me o la fiebre mediterránea familiar cursan con DAA.

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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

TABLA 5 tamiento cada vez más frecuente

Localización habitual de las diferentes causas del dolor abdominal agudo
con inmunosupresores o antibióti-
Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo cos que pueden predisponer o en-
Hepatitis Úlcera péptica Infarto esplénico mascarar infecciones.
Colecistitis Reflujo gastroesofágico Absceso esplénico
Colangitis Gastritis Úlcera gástrica Características del dolor
Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis
Síndrome de Budd Chiari Infarto de miocardio Forma de inicio. El inicio insidio-
Neumonía/pleuritis Pericarditis so se asocia a la inflamación de vís-
Absceso subdiafragmático Rotura de aneurisma aórtico cera; el brusco, intenso y localizado
Fosa ilíaca derecha Periumbilical Fosa ilíaca izquierda induce a sospechar una catástrofe
Apendicitis Inicio de apendicitis Diverticulitis abdominal como perforación visce-
Salpingitis Gastroenteritis Salpingitis ral, rotura de aneurisma o infarto
Embarazo ectópico Obstrucción intestinal Embarazo ectópico mesentérico.
Hernia inguinal Aneurisma aórtico (rotura) Hernia inguinal
Litiasis renal Litiasis renal Progresión. Los diferentes patro-
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Síndrome de intestino irritable (SII) nes de progresión pueden orientar
Adenitis mesentérica EICI acerca de la causa del dolor. Así, la
Difuso gastroenteritis suele cursar con
Gastroenteritis aguda dolor autolimitado; mientras que
Isquemia mesentérica en la apendicitis el dolor es pro-
Causa metabólica gresivo.
Malaria
Fiebre mediterránea familiar Carácter. El dolor punzante es
Obstrucción intestinal propio de la úlcera péptica. El do-
Peritonitis lor de la apendicitis se suele descri-
SII bir como sordo. La pancreatitis
EICI: enfermedad intestinal crónica inflamatoria.
produce un dolor penetrante. La
rotura o disección de un aneurisma
de aorta cursa con dolor lancinante
Antecedentes personales y el cólico biliar con dolor compre-
Hay que investigar la existencia de cuadros similares previos, sivo. El dolor de tipo cólico es característico de la obstruc-
ya que algunas patologías como la obstrucción parcial del ción intestinal y del cólico renoureteral.
intestino delgado, el cólico renal o la enfermedad pélvica in-
flamatoria suelen cursar con recaídas. Es importante interro- Duración. Ante un paciente con DAA, cuya duración es ma-
gar sobre intervenciones quirúrgicas abdominales (por ejem- yor de 6 horas y menor de 48, hay que pensar en una causa
plo, bridas en el caso de oclusión intestinal), traumatismos, quirúrgica. Un dolor de máxima intensidad en el inicio su-
dislipidemias, hipertensión arterial (HTA) o enfermedad car- giere una emergencia vascular abdominal o extraabdominal;
diovascular (las arritmias cardiacas o la enfermedad vascular mientras que el dolor de larga evolución (días/semanas) sue-
periférica hacen sospechar una isquemia mesentérica). En- le conllevar un menor riesgo vital.
fermedades sistémicas como la esclerodermia, el lupus erite-
matoso sistémico, el síndrome nefrótico, la porfiria y la ane- Intensidad. No es un elemento diagnóstico fiable porque es
mia de células falciformes cursan a menudo con dolor muy subjetivo; sin embargo, se relaciona con la gravedad del
abdominal. Enfermedades metabólicas como el hiperparati- cuadro. Si es intenso puede estar producido por cólico biliar,
roidismo, el hipotiroidismo o la cetoacidosis diabética pue- pancreatitis aguda, peritonitis, cólico renal y aneurisma disecante
den cursar con dolor abdominal difuso. de aorta. Hay que tener en cuenta que en algunas enfermedades
como la isquemia mesentérica, el aneurisma de aorta abdominal
Hábitos sociales y la porfiria, entre otras, la intensidad del dolor puede ser des-
La profesión, la realización de viajes recientes al extranjero, proporcionada en relación con los hallazgos de la exploración.
el contacto con otras personas enfermas, la convivencia con
animales y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y drogas) pue- Localización. Es clave a la hora de orientar el diagnóstico
den orientar sobre la etiología. diferencial. Hay diferentes clasificaciones en relación con la
localización en el abdomen (tabla 5). Hay que tener en cuen-
Consumo de fármacos ta que puede cambiar de localización correspondiendo con la
Es importante conocer la medicación recibida por el pacien- progresión de la enfermedad; por ejemplo, en la apendicitis
te, ya que puede ser su causa o modificar el cuadro clínico. aguda el dolor se inicia en el epigastrio, más tarde afecta a
Debe hacerse hincapié en el consumo de aquellos fármacos mesogastrio y finalmente se localiza en la fosa ilíaca derecha;
que son más gastrolesivos, los antiinflamatorios no esteroi- en la úlcera duodenal perforada se inicia en el epigastrio y
deos (AINE) y los corticoides. Tiene especial interés el tra- después se generaliza a todo el abdomen.

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Irradiación. El dolor abdominal puede estar provocado por
la conjunción de dolor parietal, visceral y referido. Así, el
dolor irradiado a la espalda es típico de la patología biliar, la
úlcera péptica penetrante o perforada, los procesos pancreá-
ticos, la patología vertebral, el aneurisma de aorta abdominal
y los trastornos renoureterales. En estos últimos, puede irra-
diarse también a la región inguinal. La irradiación a la zona
subescapular es propia de la colecistitis. El dolor en cinturón
suele aparecer en la pancreatitis y en la distensión gástrica o
intestinal.
Factores agravantes y atenuantes. Conocer la relación del
dolor con los cambios posturales, las comidas y los movi-
mientos intestinales proporciona información muy útil para
el diagnóstico. Así, la inclinación del tronco hacia delante al
mantener las piernas flexionadas puede mejorar el de origen
pancreático. Un abdomen con peritonismo empeora con las
maniobras de Valsalva y la movilización, y mejora con las
piernas flexionadas. En relación con las comidas, el dolor de
la úlcera duodenal mejora tras la ingesta; mientras que en la
úlcera gástrica, en la isquemia mesentérica y en la obstruc-
ción intestinal el dolor presenta un empeoramiento con los
alimentos. El dolor que se alivia con los vómitos puede de-
berse a un cuadro obstructivo del tubo digestivo. La emisión
de gases y heces alivia el dolor producido por una enferme-
dad del colon y del síndrome de intestino irritable.
Síntomas asociados. La astenia, la anorexia y la pérdida de
peso son características de procesos graves como las neopla-
sias. La presencia de fiebre, la sudación nocturna, las mialgias
y las artralgias sugieren una patología de origen infeccioso.
Pueden aparecer náuseas y vómitos en la obstrucción intesti-
nal mecánica o en un proceso de inflamación visceral (en este
caso no alivian el disconfort del paciente). Los vómitos feca-
loideos son propios de la obstrucción intestinal y los hemáti-
cos sugieren lesiones sangrantes situadas en el esófago, estó-
mago o duodeno. En la estenosis pilórica los vómitos son
claros, sin contenido biliar. La ausencia de emisión de heces y
gases puede producirse por oclusión intestinal o por un íleo
paralítico debido a peritonitis, pancreatitis o isquemia mesen-
térica. La presencia de diarrea con sangre y pus orienta hacia
una enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa o
isquémica; mientras que una diarrea acuosa autolimitada su-
giere una gastroenteritis vírica. La alternancia de estreñi-
miento y diarrea orienta a una neoplasia oclusiva del colon.
La presencia de rectorragia o hematoquecia indica lesiones
sangrantes habitualmente situadas por debajo del ángulo de
Treitz; mientras que las melenas son generalmente debidas a
lesiones sangrantes situadas por encima del mismo.
Exploración física
En la exploración física prestaremos atención a los diferentes
aspectos14:
Signos vitales
La presión arterial sistémica, la frecuencia cardiaca y respira-
toria, la temperatura, la saturación de oxígeno, la coloración
Dolor abdominal agudo en el adulto
de la piel y las mucosas y el estado de hidratación son pará-
metros que orientan hacia la gravedad del cuadro. La medida
de la tensión arterial y del pulso permite sospechar (en caso de
hipotensión, taquicardia) o descartar hipovolemia secundaria
al secuestro de líquido en tercer espacio, debido a entidades
como la oclusión intestinal y la isquemia mesentérica. La fie-
bre hace sospechar una infección o inflamación. La ictericia
de piel y mucosas indica una hepatopatía u obstrucción de la
vía biliar.
Inspección general
Un paciente inquieto y con dolor abdominal intenso que no
cede en ninguna postura hace pensar en un cólico renal;
mientras que en un paciente con dolor que evita el movi-
miento, con las rodillas flexionadas, hay que sospechar peri-
tonitis.
Auscultación cardiaca y pulmonar
La fibrilación auricular induce a pensar en una embolia me-
sentérica. La auscultación pulmonar puede sugerir neumo-
nía, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, etc.
Exploración abdominal
Inspección. La existencia de distensión abdominal, hernias
o cicatrices de cirugías previas hará sospechar una posible
obstrucción intestinal. Los hematomas periumbilicales (sig-
no de Cullen) o en flancos (signo de Turner) orientan hacia
una hemorragia intraabdominal o retroperitoneal. Se deben
valorar zonas prominentes que puedan estar relacionadas
con tumores, y buscar lesiones cutáneas de herpes zoster.
La existencia de circulación colateral indica hipertensión
portal.
Auscultación. Hay que escuchar los ruidos hidroaéreos du-
rante dos minutos. La ausencia de ruidos, junto con un abdo-
men distendido indican peritonismo, íleo u obstrucción in-
testinal en fases finales. Esta, en su fase inicial, cursa con
ruidos metálicos. Los ruidos aumentados sugieren inflama-
ción del tracto gastrointestinal u obstrucción mecánica del
intestino. La presencia de soplos vasculares sugiere un aneu-
risma de aorta y los ruidos de fricción un infarto esplénico.
Percusión. Se aprecia timpanismo cuando existe un exceso
de gas abdominal tanto intraluminal, en el caso de obstruc-
ción intestinal, como extraluminal en la perforación visceral.
Sin embargo, la matidez indica la existencia de masas o vis-
ceromegalias. La matidez desplazable en las zonas declives
sugiere ascitis y la ausencia de matidez hepática neumoperi-
toneo.
Palpación. Ha de ser primero superficial y posteriormente
profunda, comenzando por la zona distal a la localización
del dolor para no provocar una contractura muscular que
nos confunda. Además de analizar las características del do-
lor, la palpación permite investigar la presencia de masas y
visceromegalias y explorar los orificios herniarios. En pacientes
mayores de 50 años hay que intentar palpar la aorta. Para
ello, debemos poner al paciente en decúbito supino con las
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Enfermedades del aparato digestivo (VI)
rodillas dobladas para que relaje la musculatura abdominal.
Una amplitud anormal del pulso sugiere aneurisma de la
misma. Esta exploración tiene una sensibilidad y un valor
predictivo positivo (VPP) del 43% cuando el diámetro de la
aorta supera los 3 cm15. La hiperestesia en la palpación su-
perficial es signo de irritación de la superficie peritoneal. En
el inicio del síndrome peritoneal, este se circunscribe a la
zona de la víscera que lo origina, extendiéndose en la medi-
da en que el peritoneo participa en el proceso inflamatorio.
En estos casos el dolor se acompaña de defensa y contractu-
ra muscular y aumenta cuando el paciente realiza maniobras
de Valsalva. Hay varios signos que orientan sobre el origen
del dolor, de gran valor en el pasado y menos actualmente
ante el uso difundido de pruebas de imagen más específi-
cas:
Maniobra de Blumberg o signo del rebote. Aumento del do-
lor con la descompresión; indica irritación peritoneal.
Cuando es positivo en la unión del tercio externo con los dos
internos de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior de-
recha y el ombligo (punto de Mac Burney) orienta hacia una
inflamación del apéndice.
Signo de Carnett. Si el dolor aumenta al contraer los mús-
culos del abdomen, el origen es parietal con el 95% de pre-
cisión.
Maniobra de McKessack-Leitch. El paciente se acuesta en
decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados
en ángulo recto con el cuerpo. El examinador extiende el
muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano
izquierda presiona el punto de Mac Burney contra el múscu-
lo psoas tenso.
Maniobra de Haussmann. Una vez comprobado el dolor en
el punto apendicular, se eleva lentamente la pierna derecha,
mientras que se continúa presionando en el punto doloroso.
Si hay apendicitis, se produce un aumento del dolor, ya que
la compresión del ciego es mayor sobre el plano resistente
del músculo psoas endurecido. Esta y la anterior maniobra
son muy útiles en el caso de apéndice retrocecal.
Signo de Rovsing. Dolor en el punto de Mac Burney al com-
primir el colon descendente en la fosa ilíaca izquierda, indi-
cativo de apendicitis aguda.
Signo de Klein. El dolor se traslada de la fosa ilíaca derecha
a la línea media al colocar al paciente en decúbito lateral iz-
quierdo. Es característico de la adenitis mesentérica; mien-
tras que en la apendicitis no cambia.
Signo de Murphy. Existe dolor con la palpación profunda
del hipocondrio derecho durante la inspiración. Es caracte-
rístico de colecistitis aguda.
Inspección anal y tacto rectal. La inspección nos permite
detectar fístulas, fisuras o abscesos que pueden hacer sospe-
char una enfermedad inflamatoria intestinal. El tacto permite
comprobar masas, tanto intra como extraluminales, y si existen
360   Medicine. 2012;11(6):355-64
o no heces en el recto y observar las características de las mis-
mas (sangre roja o melena, fecaloma) y si es doloroso, hace
sospechar un proceso inflamatorio (fisura, absceso, prosta-
titis).
Es obligado el examen urogenital, especialmente en las
mujeres con dolor abdominal inferior.
Pruebas complementarias
Laboratorio
Se hacen los siguientes análisis de forma habitual, aunque,
salvo algunos como la amilasa, tienen una baja especificidad
para el diagnóstico etiológico.
Hemograma. El descenso de la hemoglobina y el hemato-
crito pueden evidenciar, entre otras, pérdidas hemáticas por
lesiones del tubo digestivo, aneurisma disecante de aorta,
embarazo ectópico o lesiones viscerales por traumatismo. En
los procesos inflamatorios suele aparecer una leucocitosis
con neutrofilia. El 80% de los pacientes con apendicitis sue-
le presentar leucocitosis. La leucocitosis a expensas de linfo-
citos es más sugerente de gastroenteritis vírica. Sin embargo,
la presencia de leucocitosis es un dato inespecífico que puede
estar ausente en muchos pacientes con procesos infecciosos
o inflamatorios, especialmente en los ancianos e inmunode-
primidos.
Bioquímica general. Debe incluir la determinación de glu-
cemia (para descartar cetoacidosis diabética), electrolitos,
urea, creatinina (son útiles para ver el estado de hidratación,
el equilibrio ácido-básico y la función renal), bilirrubina y
enzimas hepáticas (son útiles a la hora de elaborar un juicio
clínico en pacientes con dolor en abdomen superior), lacto-
deshidrogenasa (LDH) (se eleva en la isquemia mesentérica),
albúmina (disminuye en la alteración de la función hepática).
La creatinquinasa (CK) y las troponinas I y T son útiles en el
diagnóstico diferencial con el infarto de miocardio. La gaso-
metría arterial debe realizarse cuando se sospecha una pato-
logía pulmonar y para investigar alteraciones del equilibrio
ácido-base en enfermedades abdominales que pueden cursar
con cuadros graves como pancreatitis, isquemia mesentérica
u obstrucción intestinal. Especial mención merecen la amila-
sa16 y la lipasa séricas. La amilasa se eleva en pacientes con
pancreatitis aguda; aunque hay que tener en cuenta que tam-
bién puede aumentar en otras enfermedades abdominales
como el infarto mesentérico, la oclusión intestinal con es-
trangulación o la úlcera péptica perforada o penetrante en
páncreas, y también en procesos extraabdominales y en pa-
cientes alcohólicos. En general, valores de amilasa mayores
de 300 UI/l indican la presencia de una pancreatitis aguda.
Por otra parte, en algunos pacientes con pancreatitis la ami-
lasa sérica presenta valores normales. Si se sospecha pancrea-
titis, pero el diagnóstico no está claro, debe realizarse una
determinación de lipasa, la cual es más específica que la ami-
lasa.
Coagulación. Esta prueba es obligada al inicio ante la posi-
bilidad de una cirugía urgente y para detectar situaciones

graves que condicionan una coagulopatía de consumo, así
como un parámetro de funcionalidad hepática.
Urinoanálisis. La presencia de proteinuria, piuria y hematu-
ria sugiere el diagnóstico de infección del tracto urinario. Sin
embargo, estos hallazgos no son muy específicos y pueden
estar presentes en otras patologías como la apendicitis aguda.
Además, los ancianos pueden presentar piuria crónica y un
87% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal pre-
sentan hematuria. En un paciente con un cuadro sugestivo
de crisis renoureteral, la detección de hematuria apoya este
diagnóstico.
Prueba de embarazo. Debe realizarse en todas las mujeres
en edad fértil que consulten por DAA.
Electrocardiograma
En los servicios de emergencia debe realizarse en todos los
pacientes con DAA.
Radiografía de tórax (posteroanterior y lateral)
Está indicada en pacientes con dolor abdominal en los que se
considere necesario investigar causas extraabdominales del
dolor, y también cuando se sospeche la existencia de neumo-
peritoneo, el cual puede observarse en una radiografía (Rx)
de tórax en bipedestación.
Radiografía simple de abdomen en decúbito y
bipedestación
A pesar de que sólo en un 10% de los casos los hallazgos son
significativos, es frecuente solicitar esta prueba en pacientes
con abdominalgia. La presencia de neumoperitoneo indica
una perforación de víscera hueca. Se detecta en la Rx en bi-
pedestación y en caso de pacientes que no pueden levantarse
se sustituye por una Rx en decúbito lateral con rayo horizon-
tal. En la obstrucción, el hallazgo de pequeñas burbujas de
aire con imagen en cuenta de rosario en la Rx abdominal en
bipedestación es patognomónico de una obstrucción del in-
testino delgado. La distensión de las asas intestinales con
niveles hidroaéreos es típica de la obstrucción en el intestino
grueso. En la isquemia mesentérica las Rx suelen ser anodi-
nas; pero pueden existir hallazgos tardíos que indiquen la
presencia de aire intramural e íleo. En el vólvulo de colon
sigmoide se observa un asa dilatada que ocupa casi todo el
abdomen (signo del grano de café). También pueden verse
calcificaciones en el área pancreática (pancreatitis crónica
calcificante), aerobilia (aire en las vías biliares), cálculos bilia-
res o renales o pueden intuirse masas.
Ecografía abdominal
Es de gran utilidad en el DAA; aporta información anató-
mica rápida, precisa y barata. Es la prueba de elección en
pacientes con dolor de origen biliar (colelitiasis, colecisti-
tis), embarazo ectópico, quistes ováricos o abscesos tubári-
cos. Además, es la primera prueba de imagen a realizar en
pacientes inestables en los que se sospecha una laceración o
rotura de un aneurisma de aorta. La ecografía-doppler está
indicada cuando existe la sospecha de un aneurisma aórtico
o visceral, trombosis venosa u otras anomalías vasculares.
Dolor abdominal agudo en el adulto
La ecografía endovaginal o endorrectal es de utilidad en las
patologías pélvicas que no se detectan con otras técnicas de
imagen.
Tomografía computadorizada
Es la prueba de elección en la evaluación del dolor abdomi-
nal indiferenciado17. Dos tercios de los pacientes que presen-
tan dolor abdominal pueden ser diagnosticados con técnicas
de imagen. La tomografía computadorizada (TC) diagnosti-
ca la etiología en el 90% de los casos, frente al 76% de diag-
nósticos realizados mediante la historia clínica y la explora-
ción física. Está indicada ante la sospecha de neumoperitoneo,
patrones de gas anormal, calcificaciones, lesiones inflamato-
rias, (como apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, abscesos),
neoplasias, traumatismos, patología vascular y hemorragia
intraabdominal o retroperitoneal. En caso de peritonitis sin
causa determinada, la prueba de elección es la ecografía ab-
dominal, debiendo realizarse la TC cuando la ecografía no
sea concluyente. La TC con contraste oral o intravenoso (iv)
tiene un 90-100% de sensibilidad y un 83-97% de especifi-
cidad en el diagnóstico de apendicitis aguda. El uso de TC
ha disminuido las apendicectomías blancas de un 20 a un 4
%, sin incrementar el riesgo de perforación18. La angioTC
permite valorar la aorta y la vascularización visceral, por lo
que está indicada ante la sospecha de oclusión vascular.
Como hemos referido anteriormente, en pacientes inestables
en los que se sospecha una laceración o rotura de un aneuris-
ma aórtico, debe realizarse una ecografía abdominal. Sin em-
bargo, en los pacientes estables, la TC es la mejor técnica
para valorar el tamaño y la extensión del aneurisma.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) es útil en el estudio del dolor
abdominal cuando no se ha llegado al diagnóstico etiológico
con otras técnicas. La angioRM, igual que la angioTC, per-
mite valorar la vascularización visceral. La colangioRM19 está
indicada en pacientes en los que se sospecha una patología de
la vesícula biliar o de las vías biliares y esta no se detecta en la
ecografía abdominal.
Estudios radiológicos con contraste
Su uso se ha sustituido por otras pruebas de imagen. El que
se utiliza con más frecuencia es el enema opaco, para valorar
trastornos obstructivos del colon. También se usan las uro-
grafías con contraste intravenoso para el estudio del aparato ge-
nitourinario. La angiografía es útil en el diagnóstico y el tra-
tamiento de la isquemia mesentérica.
Endoscopia
Permite visualizar la mucosa del tubo digestivo, tomar biop-
sias de las lesiones y realizar tratamientos (hemostasia, dila-
taciones o colocación de prótesis en estenosis, resección de
pólipos, etc.). Es importante descartar una perforación antes
de proceder a su realización. La gastroscopia se utiliza en pa-
cientes con dolor en abdomen superior en los que se sospe-
cha patología de esófago, estómago o duodeno. La colonosco-
pia urgente tiene un menor rendimiento por la falta de
limpieza del colon. Su uso se limita a la rectorragia masiva o
con fines terapéuticos para descomprimir el colon en caso de
Medicine. 2012;11(6):355-64   361
Enfermedades del aparato digestivo (VI)
obstrucción y se prefiere su realización diferida en el resto de
las situaciones. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca (CPRE) está indicada siempre que se sospeche colangitis
por obstrucción de la vía biliar por cálculos u otras causas
extrínsecas o intrínsecas de la vía, generalmente neoplasias, y
permite realizar tratamientos como la esfinterotomía endos-
cópica y la extracción de cálculos o colocación de prótesis.
Ha demostrado ventajas su temprana realización en pancrea-
titis agudas de origen biliar.
Paracentesis diagnóstica
Debe realizarse en pacientes con ascitis para descartar peri-
tonitis bacteriana espontánea (PBE) o secundaria (PBS), me-
diante el recuento celular. El aspecto del líquido nos puede
orientar a hemoperitoneo o contenido fecaloideo por perfo-
ración. Se deben recoger muestras para un estudio citológico
y microbiológico. Si el paciente presenta ascitis a tensión,
puede realizarse además una paracentesis evacuadora con el
fin de aliviar los síntomas.
Laparoscopia diagnóstica
Está indicada en un paciente con DAA en estado clínico gra-
ve, cuya causa no ha sido filiada tras un estudio extenso. La
incorporación de la ecografía laparoscópica ha mejorado la eva-
luación de las vísceras macizas y del retroperitoneo. La pre-
cisión diagnóstica de la laparoscopia en pacientes con DAA
no traumático es del 93-98%. En nuestro medio es poco ha-
bitual dada la precisión de las técnicas de imagen descritas.
Pero es de gran utilidad en situaciones de duda diagnóstica o
si no se dispone de las pruebas idóneas.
Aproximación diagnóstica
La anamnesis y la exploración física permiten realizar una
valoración de la situación clínica y realizar una orientación
diagnóstica. La presencia de palidez, sudoración, alteración
del nivel de conciencia, hipotensión, taquicardia, fiebre alta,
signos de irritación peritoneal o distensión abdominal con
ausencia de ruidos intestinales orientan sobre la gravedad del
paciente y sobre la necesidad de actuar de forma urgente.
Por otra parte, la localización puede orientarnos a la causa
(tabla 5) y a elegir los estudios complementarios apropiados
para llegar al diagnóstico etiológico.
Los pacientes con DAA en los cuales tras una evaluación
inicial no se llega a un diagnóstico etiológico, si están esta-
bles, pueden permanecer en observación y ser evaluados de
nuevo tras un periodo de tiempo. En los que se encuentran
inestables, a veces es necesario realizar una exploración qui-
rúrgica para llegar a un diagnóstico de certeza que, además,
sea terapéutica.
Situaciones especiales
A la hora de hacer la evaluación diagnóstica, hay que tener
en cuenta que algunos grupos de pacientes con DAA presen-
tan características especiales. Esto ocurre con las mujeres, los
ancianos y los pacientes inmunodeprimidos.
362   Medicine. 2012;11(6):355-64
Mujeres
En las mujeres20 hay que considerar el embarazo ectópico, la
endometriosis, la torsión o rotura de un quiste de ovario y
la enfermedad pélvica inflamatoria. Entidades como la sal-
pingitis y la torsión o rotura de un quiste de ovario presentan
una clínica similar a la de la apendicitis. Es obligada una ex-
ploración meticulosa de la zona pélvica y vaginal, hacer una
prueba de embarazo si se encuentran en edad fértil y valorar
la necesidad de otras pruebas complementarias como: citolo-
gía del cuello de útero, análisis bacteriológico de la secreción
vaginal o del líquido obtenido por punción del saco de Dou-
glas, ecografía endovaginal y/o laparoscopia. No hay que
olvidar que la apendicitis es una causa frecuente de DAA en
la mujer embarazada. Hay que considerar dos hechos: en el
embarazo, el fondo uterino desplaza al apéndice hasta el va-
cío derecho (sexto mes) y la región subcostal derecha (octavo
mes) y, además, el desplazamiento por el útero grávido evita
con frecuencia una irritación del peritoneo parietal, lo que
explica que los signos de peritonitis focal puedan estar ausen-
tes en algunos casos. Por otra parte, hay que tener en cuenta
que en las embarazadas existe una leucocitosis basal.
Ancianos
En esta población21,22 el dolor abdominal es difícil de valorar.
Por un lado, muchas veces no es posible obtener una buena
historia clínica, sobre todo en pacientes con demencia o con
hipoacusia grave. Por otro, es habitual que los síntomas se
presenten de forma más atenuada: el dolor sea menos intenso,
presenten hipotermia en patologías que a otras edades cursan
con fiebre y no presenten leucocitosis en patologías que cur-
san con ella en pacientes más jóvenes. La apendicitis23 en los
ancianos puede aparecer en un 14% de los casos como dolor
generalizado y no es inusual que el Blumberg sea negativo. El
pronóstico24 puede ser infausto, ya que en estas edades au-
menta la incidencia de isquemia mesentérica aguda, la rotura
de aneurisma de aorta o el infarto agudo de miocardio.
Inmunodeprimidos
Estos pacientes pueden padecer infecciones oportunistas que
se manifiesten con dolor abdominal y, a veces, en procesos
infecciosos o inflamatorios pueden presentar una hipotermia
en lugar de fiebre. Los pacientes con neutropenia pueden
presentar una respuesta sistémica a la inflamación local de
una víscera dando lugar a una sepsis de difícil control. En los
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)25 con DAA hay que considerar algunas causas
más específicas como: enterocolitis aguda con diarrea y des-
hidratación, perforación del intestino grueso en infecciones
por citomegalovirus (CMV), sarcoma de Kaposi, obstrucción
del intestino delgado por linfoma, infección por micobacte-
rias atípicas, enfermedades del tracto biliar por CMV o crip-
tosporidium y pancreatitis graves asociadas al uso de antirre-
trovirales.

Manejo terapéutico inicial
Ante un paciente con DAA26, lo primero que hay que plan-
tearse es si este está hemodinámicamente estable o inestable,
al tiempo que se realiza un rápido diagnóstico diferencial
entre las entidades que precisan únicamente tratamiento
médico y aquellas que constituyen una urgencia quirúr-
gica.
Ante un paciente hemodinámicamente inestable (taqui-
cardia, hipotensión, sudoración, palidez, fiebre alta), hay que
comenzar con medidas generales de sostén (reposición hi-
droelectrolítica y, si es necesario, transfusión de concentra-
dos de hematíes) y valorar por el cirujano la necesidad de una
intervención quirúrgica. En el paciente estable, la anamnesis
y la exploración física exhaustivas, junto con la realización de
las pruebas complementarias que estén indicadas (hemogra-
ma, bioquímica general con función hepática, coagulación,
gasometría arterial basal, pruebas de imagen) permitirán
orientar el diagnóstico.
En general, en un paciente que acude al servicio de ur-
gencias por DAA las medidas terapéuticas iniciales consisten
en: dieta absoluta, canalizar una vía intravenosa (o dos en
pacientes inestables) para administrar sueros, electrolitos,
concentrados de hematíes (si existe anemia e inestabilidad
hemodinámica) y medicación (antibióticos de amplio espec-
tro si se sospecha sepsis y/o analgésicos si el dolor es muy
intenso, pues la analgesia no oscurece el diagnóstico27), sonda
nasogástrica si se sospecha una obstrucción intestinal y son-
da vesical en pacientes con retención urinaria o que precisen
monitorizar la diuresis. La sonda rectal tiene escasa efica-
cia.
Tras realizar una evaluación diagnóstica se pueden con-
templar varias situaciones:
Patología quirúrgica urgente
Tras la valoración por el cirujano y la indicación de cirugía,
con anterioridad a la intervención quirúrgica, el paciente
debe dar por escrito su consentimiento, después de que el
médico le haya informado acerca de los riesgos y beneficios
de la misma, y se deben realizar los estudios preoperatorios
procedentes.
Patología que puede requerir
un tratamiento quirúrgico en función de la
evolución
El paciente quedará en observación hospitalaria con medidas
generales y tratamiento médico empírico.
Patología quirúrgica no urgente
Se aplicarán medidas generales y tratamiento médico. De-
pendiendo de la situación, se realizará una observación hos-
pitalaria o domiciliaria.
Dolor abdominal agudo en el adulto
Patología no quirúrgica
Se utilizarán medidas generales y tratamiento médico, y se
realizará una observación hospitalaria o domiciliaria en base
a la situación clínica del paciente.
Si no se llega a un diagnóstico etiológico
Se aplicarán medidas generales y el paciente quedará en ob-
servación hospitalaria o domiciliaria, según su situación clí-
nica. Si se procede a la observación hospitalaria, se realizará
una nueva evaluación unas horas después. En el caso de que
exista una sospecha diagnóstica, se comenzará con un trata-
miento médico empírico y se mantendrá la observación. En
un paciente con dolor abdominal inespecífico, con buen es-
tado general, sin signos de irritación peritoneal en la explo-
ración física y sin hallazgos patológicos en las pruebas com-
plementarias, se realizará una observación domiciliaria,
recomendándole acudir a Urgencias si la evolución es desfa-
vorable.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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