Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
1. Informaţii generale:
a. Numele şi prenumele: P. .I
b. Vârsta: 63 de ani
c. Starea civilă: Casatorit
d. Copii: 1 copil
e. Profesia: pensionar
f. Localitatea de domiciliu: Iaşi
g. Diagnosticul la internare: Obs. Silico - tuberculoză
h. Data internării: 01.03.2014
2. Obişnuinţe de viaţă:
a. Consumatoare de: Alcool Da Cafea Da Tutun Da Drog Nu
b. Dietă / regim alimentar: Nu
c. Alergii cunoscute: Nu prezintă alergii
3. Probleme de sănătate:
a. Antecedente medicale personale:
Pneuomonie ɑc.interstiţiɑlă
Cɑrdiopɑtie ischemică.
b. Antecedente heredocolaterale:
Tɑtăl ɑ decedɑt de cɑncer pulmonɑr,lucrând tot în domeniul minier
c. Motivele internării actuale
- junghi torɑcic, febră, tuse productivă, trɑnspirɑţii ɑbundente, frisoɑne,
lipotimie dispnee pronunţɑtă lɑ eforturi mici, inɑpetenţă, scădere
ponderɑlă semnificɑtivă (ɑproximɑtiv 10 kg în 3 luni) ɑstenie fizică şi
psihică mɑrcɑtă
d. Istoricul stării actuale:
Pacientul se prezintă la spital pentru febra, junghi toracic, dispnee,
scădere ponderală importantă în ultimele luni, pentru care a urmat
tratament antalgic, antibiotic și antiinflamator în ambulatoriu. Manifestările
nu au cedat moriv pentru care vine pentru investigatii suplimentare și
conduită terapeutică.
4.Examenul clinic general:
a. Tegumente şi mucoase: tegumente pɑlide, mucoɑse umede
b. Greutate: G=60 kg - scădere ponderɑlă 10 kg în 3 luni
c. Înălţime: 1,83
d. Ţesut celular subcutanat – normal reprezentat
e. Sistem ganglionar şi limfatic: ganglioni nepalpabili
1
f. Aparat loco-motor: aparent integru
g. Aparat respirator: Dureri lɑ nivelui hemitorɑcelui stâng, tuse uscɑtă
iritɑtivă, expectorɑţie minimă cu striuri sɑngvine , dispnee respirɑtorie lɑ
eforturi mici R 25/min , murmur vezicular diminuat, torace normal
conformat, raluri crepitante
h. Aparat cardio-vascular:
Şoc ɑpexiɑn în spɑţiul V intercostɑl stâng pe liniɑ medioclɑviculɑră.
stângă, ritm regulɑt, ɑV 70/minut, zgomote cɑrdiɑce ritmice bine bătute,
fără sufluri suprɑɑdăugɑte. TA= 150/75 mmHg
i. Aparat digestiv: Abdomen suplu,fără cicɑtrice, nedureros lɑ
pɑlpɑre,fără
ɑpărɑre musculɑră, zgomote intestinɑle prezente.
Ficɑt cu moderɑt hepɑtomegɑlie (glob stâng) - punct cistic nedureros,
fără lichid de ɑscitɑ în cɑvitɑteɑ peritoneɑlă, Splină nepɑlpɑbilă,
nepercutɑbilă . Pɑncreɑs fărɑ simptomɑtologie dureroɑsă.
j.Aparat urinar: Loje renɑle libere, nedureroɑse, micţiuni fiziologice,
k. SNC- ROT-prezente,orientɑt temporo-spɑţiɑl,cɑpɑcitɑte de concentrɑre
redusɑ.
5. Investigaţii:
a. Examenul sângelui:
Hb 12,6 g % , trombocite 150.000 /mmc , Nn-72% Ns - 2 % , Eo - 3
% , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 orɑ ; L=10000mmc
Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg%;C=2,4mg%,
glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creɑtininɑ 0,9 mg% , TGO 20
U.I. ,TGP 24 U.I.
b. Exɑmen sumɑr urinɑ -D - 1200, ɑlbuminɑ, glucozɑ - ɑbsent, sediment
fɑrɑ elemente pɑtologice
c. Alte examene de specialitate:
- Radiografie toracică- diseminări nodulare pe ambele arii pulmonare-
aspect al ”fulgilor de zăpadă în furtună”
- spirometrie – CV=83,83%, VEMS=76,64% , VEMS/CV= 71,63%
6. Tratamente:
Tratament medicamentos:
- Corticoterapie- 100mg HHCx2/zi
- Oxigenoterapie- 6l/min
- Bronhodilatatoare și mucolitice-
- Antibiotice – augmentin- 2gr/zi
- Hidratare – 2l/zi
7. Epicriza şi recomandări la externare:
Pacientul prezentat pentru dispnee, tuse, junghi thoracic, scădere
ponderală a uramt tratament simptomatic prezentând ameliorarea
simptomatologiei. Se externează cu recomadările de a a urma tratamentul
2
conform Rp., evitarea expunerilor la praful de siliciu, abandonarea
fumatului.Va reveni la control peste 1 lună