LA SALUD MENTAL TRAS EL COVID-19:

Prevenir, Cuidar, Curar.

Ander Retolaza
Médico Psiquiatra
Jefe de Centro de Salud Mental (CSM) de Basauri-Galdakao; Red de Salud Mental de
Bizkaia. Osakidetza)
Grupo de Investigación󮠥n SM en Biocruces Bizkaia.
Instituto de Investigación Sanitaria/Osasun Ikerketa Institutoa

En efecto, nadie estaba preparado para este Tsunami. 

 Antecedente 1: la pandemia de Gripe A (H1N1) (2009-2010) en la

que la OMS fue acusada de alarmismo innecesario, dado que la
mortalidad del virus resultó menor que la de la gripe común. 
 Antecedente 2: el escándalo añadido del Tamiflu (Oseltamivir),
ofrecido como panacea para el tratamiento de aquélla, y del que
se aprovisionaran muchos gobiernos pagando altos precios,
cuando finalmente solo sirvió para producir una pequeña
reducción de la duración de los síntomas. 

Tras estas experiencias parecía que el coronavirus de Wuhan, después

denominado oficialmente SARS-CoV-2, podía ser una continuación de la
misma secuencia, por lo que casi todos los actores influyentes,
empezando por la OMS, se tentaron la ropa antes de hacer saltar las
alarmas. Pero, como bien sabemos, esta vez no ha sido así. Y la
acusación que quedará para muchos gobiernos y sistemas sanitarios es
exactamente la contraria: llegar tarde y no estar preparado. Así, tras
más de 40 días de estado de alerta sanitaria y confinamiento en nuestro
país, por no hablar de la mayoría de los de nuestro entorno desarrollado,
tenemos que decir que ahora sí que estamos avisados.

Se puede hablar, y de hecho se está haciendo de manera profusa, desde

muchas perspectivas, sobre las consecuencias sanitarias, sociales,
políticas o económicas de esta inesperada pandemia. Pero en estas
pocas páginas solo quiero destacar algunas de las consecuencias para la
Salud Mental (SM) de la situación que estamos padeciendo. Por volver a
la OMS. Estos días ha aparecido en algunos medios de comunicación un
aviso de la organización alertando de que la cuarentena obligada y el
duelo asociado multiplicarán por dos la incidencia de problemas
psicológicos. Otra noticia de actualidad, entre tantas, sería la de que el
Ayuntamiento de Donostia-San Sebastián ha realizado en las últimas
semanas llamadas telefónicas a unas 23.000 personas mayores de 65
años que viven solas, encontrando que muchas de ellas, además de
pedir apoyo para las tareas domésticas, informan de padecer angustia,
tristeza y temor ante lo sucedido en las últimas semanas y sus
consecuencias venideras.
Las alertas de esta pandemia para la SM podrían clasificarse en dos
grandes grupos. Uno es el de aquellas personas con afecciones mentales
directamente derivadas del COVID-19, es decir, los casos nuevos que
están apareciendo y aparecerán con el virus como causa principal (por
ejemplo en sanitarios y otras profesiones expuestas, o en familiares de
personas muertas durante la pandemia o, simplemente, derivados de los
efectos de la larga cuarentena en personas vulnerables). El otro es el de
las personas que ya antes padecían un trastorno mental y que, a
consecuencia del estrés vivido, pueden padecer un agravamiento o
complicación del mismo. Esto último tiene especial relevancia (como ya
estamos empezando a ver) en el caso de los pacientes psiquiátricos más
graves (1).

Una muestra de las muchas publicaciones aparecidas en las últimas

semanas respecto a estas cuestiones, nos proporciona una evidencia
clara. Una encuesta realizada por expertos de la Universidad de Pekín
(2), ha encontrado que un tercio de los profesionales que trabajaban en
primera línea con el COVID sufrió algún tipo de problema psicológico.
Otro estudio, éste de la Sociedad China de Psicología (2), ha encontrado
que un 42,6% de 18.000 ciudadanos chinos analizados dieron síntomas
de ansiedad relacionados con el coronavirus y un 16,6%, de 14.000
examinados, mostraron indicios de depresión en distintos niveles de
gravedad. Otro interesante estudio, publicado en el BMJ el pasado Marzo
(3), alerta sobre los riesgos psicológicos de la Injuria Moral. Este término,
de origen militar, hace referencia al distrés psicológico derivado de
acciones (u omisión de las mismas) que violan el código ético de quien
se ve obligado a ejecutarlas, o bien por orden superior, o bien por
exigencia de circunstancias extremas. Se producen en las personas
afectadas pensamientos denigrantes respecto a uno mismo y/o hacia
terceros, así como sentimientos de culpa y de vergüenza que pueden
acabar en depresión clínica, ideación suicida o trastorno por estrés
postraumático (TEP).

Sea como sea, lo que a buen seguro nos vamos a encontrar en las
próximas semanas y meses es un aumento claro de la demanda
asistencial en SM, con efectos tanto cuantitativos como cualitativos
sobre la misma. Siguiendo con el TEP, una revisión de 24 estudios sobre
la psicología de las cuarentenas, realizada por el King´s College y
publicada en The Lancet (4), encuentra que incluso 3 años después se
reportan episodios de este trastorno.

Frente a esto no hay noticia que nuestras redes de SM se estén

preparando lo suficiente para el muy probable impacto de la pandemia
en uno de los países más golpeados por la misma como es España. En
todo caso están apareciendo iniciativas interesantes, pero voluntaristas,
de colectivos profesionales, poco coordinadas y de dudosa duración en el
tiempo una vez que se supere la fase aguda de la crisis. Como es sabido,
nuestras ratios de profesionales, especialmente en el caso de la
psicología y la enfermería (por no hablar de otras profesiones de la red
socio-sanitaria) siguen siendo excesivamente bajas. Y en nuestra
estructura asistencial persisten deficiencias y problemas, especialmente
(aunque no solo), en el lado no hospitalario de la atención, que en teoría
es el más cercano a la comunidad.

La pandemia nos está mostrando algo que ya sabíamos. Necesitamos

reestructurar nuestros servicios de SM para mejorar nuestros programas
y prestaciones asistenciales. La creciente presión (que también expresa
una necesidad durante la fase aguda de la epidemia) para desplegar
sistemas basados en la Telepsiquiatría, el uso de Internet y otras
tecnologías en la clínica, que ya hemos empezado a poner en marcha
estos días, en breve puede resultar abrumadora (5). Por otro lado, y a
efectos de reordenar el trabajo en la asistencia pública (que es la única
al alcance de la mayoría de los ciudadanos), resulta imperioso tratar a
cada paciente con una intensidad (clínica y de gasto) proporcional a la
gravedad de su trastorno. Y un mayoritario grupo de los que atendemos
fuera de los hospitales son casos leves o moderados, pero también
cronificados en sus carencias y demandas sociales no satisfechas. Para
ellos es más importante el trabajo social que el psiquiátrico, pero no
vamos a conseguir sacarlos de los centros de salud mental solo por eso.
Tampoco debemos hacerlo. Son pacientes que tenemos al menos que
identificar y tener en antena para trabajar mejor con Atención Primaria,
con Servicios Sociales y con otros en la comunidad a fin de mejorar sus
bajos niveles de salud (incluida la mental), de protección social y de
calidad de vida.

Vivimos en un país que ya fue golpeado duramente por la Gran Recesión

de 2008, cuyas consecuencias aún están pagando muchos de nuestros
conciudadanos. A resultas de ello los servicios asistenciales (incluidos los
de SM) vienen sufriendo importantes carencias en estos años de deuda
pública acumulada. Frente a un Estado deficitario en cuanto a la
protección que nos ofrece, nos encontramos con una población cuya
estructura familiar y social, y cuyos hábitos de contacto comunitario,
constituyen un potente factor de apoyo ante la adversidad. Este aspecto,
que nos diferencia de otros países de nuestro entorno más ricos y
desarrollados, constituye un valor de primer orden que no sabemos si se
mantendrá en un próximo futuro. Algunos consideran probable que estos
hábitos de cercanía (por contraste a la distancia social que se nos
impone durante la cuarentena) hayan sido una de las causas de la fácil
propagación y letalidad del virus en nuestro país.
En mi opinión los cambios, que de cualquier forma nos esperan, deben
estar guiados por los principios básicos de la psiquiatría comunitaria
(que siempre es más extrahospitalaria que lo contrario) y que hay que
poner al día. De una manera ideal ello exige participación y control
(junto a gestores y profesionales) por parte la ciudadanía y de sus
representantes (partidos políticos, sindicatos, asociaciones civiles, de
usuarios…) en lo referente al despliegue, estructuración y resultados
finales de nuestros servicios. Por lejos que estemos de este objetivo, lo
correcto sería moverse en esa dirección o, al menos, utilizarla como
brújula para no perdernos en el camino. También hay que pensar en la
perentoria necesidad de profesionales no psiquiatras en nuestras redes
asistenciales (psicólogos, personal de enfermería, trabajadores sociales,
etc…), sin olvidar el mencionado uso de nuevas tecnologías, que no son
una panacea, pero que pueden resultar bastante útiles en la tarea de
reordenar y modernizar nuestra atención a la SM (6). Se trata de
reestructurar las prestaciones y programas desde una perspectiva más
preventiva, más rehabilitadora y orientada desde principios de salud
pública. En lo inmediato se va a abrir una ventana de oportunidad a
favor de la Sanidad Pública que es probable que no dure mucho.
Debiéramos aprovecharla para mejorar nuestro sistema de salud que (a
pesar de las necesidades urgentes para abordar procesos agudos en la
que nos ha colocado la epidemia) debe virar hacia una mejor atención a
los pacientes crónicos, que son la mayoría. Esto incluye a ancianos y
personas con trastorno mental, dos colectivos bastante castigados por
esta pandemia. En palabras de Rafael Bengoa (7): “la integración de la
sanidad y los servicios sociales o cuando menos una estricta
coordinación será un elemento clave en el modelo de bienestar futuro”.

Referencias:
1.-Pauline Anderson: COVID-19: Psychiatric Patients May Be Among the Hardest Hit.
Medscape. April 09, 2020.
2.-Macarena Vidal Liy. Wuhan (China). 10 Abr. 2020. Para El País, 13-04-2020.
3.-Greenberg N, Docherty M et al.: Managing mental health challenges faced by healthcare
workers during covid-19 pandemic. BMJ 2020; 368 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m1211
(Published 26 March 2020).
 4.- Brooks S; Webster R et al.: The psychological impact of quarantine and how to reduce it:
rapid review of the evidence. The Lancet, Vol 395, Issue 10227, P912-920. March 14, 2020.
5.-Deborah Brauser: COVID-19: Dramatic Changes to Telepsychiatry Rules and
Regs. Medscape. March 26, 2020.
6.-Randy Dotinga : COVID-19: A Guide to Making Telepsychiatry Work. Medscape. April 13,
2020.
7.-Rafael Bengoa: Una oportunidad para mejorar el sistema de salud. El País, 22 de Abril 2020.

La infancia ante la infección por covid19 J.L.Pedreira

Massa
7:17

La infancia ante la infección por covid19

J.L. Pedreira Massa

(Psiquiatra y Psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof.
Psicopatología, Grado Criminología, UNED. Vocal consejo Asesor
Ministerio de Sanidad)

Introducción

No está siendo tranquilo este año, se alumbró con una nueva

enfermedad trasmisible que era una zoonosis vírica y que actuaba con
gran virulencia: gran capacidad de transmisión y elevada mortalidad,
sobre todo si se cumplían una serie de factores de riesgo (mayores de
edad, enfermedades crónicas respiratorias, cardiacas o de otro tipo).
Esta irrupción puso a prueba la estabilidad de los sistemas sanitarios,
los que mejor han resistido han sido los sistemas públicos, pero se
han evidenciado múltiples carencias que, una vez superada la crisis,
deberán ser abordadas de forma prioritaria.
Sabemos que en la infancia la pandemia actúa con afecciones
asintomáticas, subclínicas o leves en la gran mayoría de las
ocasiones, sin embargo, la capacidad de trasmisión es elevadísima
con los infantes se transforman en reservorios y vectores del virus de
gran relevancia. Por ello debemos resaltar la importancia de trasmitir a
la infancia la estricta necesidad de cumplir con las normas
fundamentales de tipo preventivo: el lavado de manos y la distancia
física en las interacciones sociales.

Y en esto… llegó el confinamiento.

La novedad, el hecho de no acudir a clase, quedar en casa con los

padres… Era sugerente. Pero el paso de los días, la monotonía, han
evidenciado situaciones que merecen nuestra atención. El factor del
tiempo trascurrido de confinamiento hace que, aunque los niños y
niñas, aparentemente, están bien es solo aparentemente, el
confinamiento ha alterado su rutina de vida en todos los aspectos:
familiares, sociales, educativos, relacionales, de juegos… Los últimos
trabajos evidencian que, en algunas ocasiones, el confinamiento está
teniendo y tendrá un impacto en la salud somática y en la salud
emocional de la infancia. Ahora bien, la forma de expresión de este
impacto emocional del confinamiento prolongado, será propia de cada
etapa del desarrollo y de cada niño o niña en un contexto
determinado, la expresión infantil debe ser considerada de forma
sindrómica, independientemente del diagnóstico clínico concreto, con
el objeto de disminuir el estigma.

Desde la perspectiva somática lo que más llama la atención es la

posible tendencia a la obesidad, porque hay un sumatorio de dos
 factores: disminución de la actividad física y una cierta hiperfagia,
sobre todo de chuches y alimentos procesados ricos en hidratos de
carbono.

Desde la perspectiva emocional, las publicaciones relevantes han sido

dos y destacan las formas de expresión del desasosiego y malestar
afectivo-emocional de la infancia y adolescencia derivadas,
fundamentalmente, del confinamiento, sobre todo en condiciones
precarias (muchos miembros familiares y vivienda pequeña):

•      Expresión somática: Facilidad para descompensaciones de

procesos crónicos (asma, diabetes…), quejas psicosomáticas diversas
(dolores diversos: cefaleas, abdominalgias…).

•      Expresión comportamental: Tendencia a reacciones

comportamentales desmesuradas y disruptivas o bien de aislamiento
social y ensimismamiento, irritabilidad o indolencia, inquietud
psicomotriz incrementada o apatía, oposicionismo y conductas
regresivas (sobre todo de incontinencia esfinteriana).

•      Expresión emocional: Incremento reacciones ansiedad (miedo

contagio, vivencia familiar de la pandemia, ideas obsesivoides en
torno a la infección y la enfermedad), Alteración del sueño y de la
alimentación (por hiper o por hipo), incremento de conductas adictivas
sin sustancias (móvil, tablets) y alteraciones del humor y baja
tolerancia a la frustración (llantos inmotivados, rabietas, aburrimiento)

•      Posibilidad de incremento de malos tratos, en cualesquiera de

sus tipologías, sobre todo en circunstancias en las que ya existía
factores de riesgo previo.

•      Reacciones de duelo disfuncionales (ingresos de familiares sin

poder ir a verles, fallecimientos familiares o amistades familiares).

Todo ello se expresará en base a unos determinantes muy claros: el

temperamento y el carácter previo de cada niño y niña y del tipo de
relaciones e interacciones previas existentes en las familias, todo ello
aderezado con la forma precisa en la que aparece la vivencia de la
familia en torno al padecimiento de la enfermedad y de la vivencia del
duelo en su caso.

Aquí es importante señalar el pronóstico para cuando el confinamiento

finalice, si se introduce con cautela un periodo de desconfinamiento
paulatino y controlado, entonces el impacto en el infante será mucho
menor. Si, por el contrario, el confinamiento persiste en las actuales
condiciones no va a resultar extraño que los niños, niñas y
adolescentes se vean sometidos a una situación de estrés de larga
duración, aunque sea de escaso nivel.

Este estrés crónico, incluido el de bajo perfil e intensidad, pero

mantenido en el tiempo, es el que tiene repercusiones de relieve para
el conjunto de la infancia y la adolescencia, porque este tipo de estrés
mantiene elevadas las tasas circulantes de cortisol que se transforma
de mecanismo de alarma en tóxico para el SNC, con lo que ello
comporta.

Afortunadamente, no todos los niños, niñas y adolescentes van a

presentar problemas una vez que finalice el confinamiento. Pero
también hemos de reconocer que, aunque sean un porcentaje
pequeño que presenten algún tipo de dificultades, al proyectarse sobre
el conjunto poblacional infanto-juvenil podrían ser un número
importante el que pudiera ser subsidiario de una ayuda más
específica.

¿Qué hacer?

La intervención más acorde con lo que acontece y menos costosa:

actividades de tipo preventivo, sencillas, eficaces y posibles de
realizar. Así lo puso de manifiesto el informe sobre ética en la
infección por Covid19, elaborado específicamente por encargo de la
Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad.
Durante el confinamiento planificar el día y hacer actividades diversas
de acuerdo con los niños y las niñas es lo más eficaz. Y, sobre todo,
que en el más breve espacio de tiempo se planifique el
desconfinamiento de niños y niñas de forma controlada y progresiva,
tal y como se ha propuesto en un informe técnico elaborado por
encargo de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de
Sanidad, contando con la participación de Sociedades científicas
sobre salud, física y mental, infantil y asociaciones de infancia de la
sociedad civil. Esta medida ha sido anunciada por el Presidente del
Gobierno para el próximo día 27.04.2020.

Debemos apoyar a los niños, niñas y adolescentes, pero, sobre todo,

a sus familias para que tengan instrumentos para abordar el estrés,
los miedos y las ansiedades, así como los posibles duelos que deban
realizar.

De igual forma es prioritario trabajar con el sistema escolar para

abordar el proceso de re-escolarización. Por fin, trabajar con los
Pediatras de Atención Primaria es básico para dotarles de
instrumentos útiles y fáciles para abordar, desde su privilegiado lugar
en el sistema sanitario, las dificultades que vayan surgiendo y evaluar
las dificultades de mayor entidad para derivarlos a una asistencia
especializada de la forma más precoz posible.

Es importante no caer en el victimismo ni en el alarmismo de

pronosticar procesos mentales o relacionales graves y relevantes,
como el Síndrome de Estrés Postraumático (SEPT), que solo
acontecerá en una muy pequeña proporción de niños y niñas.

La importancia de no magnificar los síntomas ni

sobrediagnosticar el SEPT en la infancia es también
un mecanismo de prevención, porque esta
intervención profesional lo situamos en la prevención
cuaternaria o prevención de la iatrogenia.

Bibliografía
Jiao, W.Y; Wang, L. N; Liu, J; Fang, S.F; Jiao, F. Y; Pettoello-Mantovani, M &
Somekh, E (2020): Behavioral and Emotional Disorders in Children during the
COVID-19 Epidemic. The Journal of Pediatrics. European Paediatric Association, 1-
3. https://dio.org/10.1016/j,peds.2020.03.013
Pedreira, J.L. (2005): Habilidades de comunicación con el paciente pediátrico:
Comprendiendo al niño enfermo. Madrid: Ed. Just in time.
Pedreira, J.L. (Coord.) (2020): Principios generales para la salida de niños, niñas y
adolescentes a la calle desde el confinamiento por la infección por Covid19. Madrid:
Ministerio de Sanidad (en fase de publicación).
Romero Casabona, C (Coord.) (2020): Informe del Ministerio de Sanidad sobre los
aspectos éticos en situaciones de pandemia: El SARS.Cov-2. Disponible
en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nC
ov-China/documentos/200403-INFORME_PANDEMIA-FINAL-MAQUETADO.pdf
Wang, G; Zhang, Y; Zhao, J; Zang, J & Jiang,F (2020): Mitigate the effects of home
confinement on children during the COVID-19 outbreak. The Lancet, 04..3.2020.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30547-X

CAMBIOS EN LA ERA COVID -Enseñanzas de la Crisis-

7:42

 Amalia Tesoro Amate

Psiquiatra jubilada del Servicio Andaluz de Salud

Cuando en España estábamos más seguros de nuestras certezas, de

una esperanza de vida larga, de haber superado mal que bien la crisis
financiera, de vivir en una sociedad occidental que nos proveía de los
cuidados necesarios, (bien es cierto que a unos más que a otros) ha
llegado, para quedarse, el SARS-CoV-2 que ha derrumbado de golpe
los pilares en los que se asentaba nuestra identidad como miembros
de una sociedad occidental evolucionada inmersa en cambios de
corte liberal.

La incertidumbre ha tomado el centro de nuestra vida y la está

gobernando. Quedaron atrás nuestras certezas en cuánto a cómo son
las relaciones, el trabajo, la vida cotidiana, la sociedad en su conjunto
y sus distintos elementos que nos ofrecían un marco tranquilizador,
conformando, en gran medida, nuestra identidad como seres sociales
y en relación, en continuo feed back unas facetas con otras.
Hasta la epidemia, se ha fomentado desde todas las instancias la
sensación de invulnerabilidad personal, favorecida por una sociedad
cada vez más liberal en lo económico, que ocultaba cuidadosamente
sus miserias y cultivaba los mitos de que la sanidad privada y la
pública solucionan de igual forma los problemas de salud y que entre
ambas podríamos curarnos de casi cualquier cosa, o en todo caso de
que la enfermedad era una cuestión individual, atribuible a la mala
suerte, cuando no a nuestros insanos hábitos personales, sin tener en
cuenta los determinantes sociales.

Y de repente llegó la crisis COVID, que nos ha puesto frente al espejo.

La reconfortante sensación de certeza ha quedado atrás. La

incertidumbre se erige como pilar social, que condiciona nuestras
relaciones, nuestras decisiones, nuestro trabajo, nuestra cotidianidad
y nuestro futuro.

Pero la incertidumbre nos enfrenta a la experiencia de sentir la propia

limitación, nuestra, como vivencia individual, y del resto de la
población, como vivencia social. Esto, a su vez provoca dolor, temor,
ansiedad y en algunas ocasiones duelo. Como todo duelo tiene sus
fases. Primero la de negación de la realidad. Después ira,
(derivada de una situación social percibida como injusta para
nosotros) especialmente contra el Gobierno, (por haber tomado
medidas, demasiado pronto o demasiado tarde, o medidas
equivocadas en nuestra opinión), o contra los científicos (que no
avisaron, como si ellos lo hubieran sabido). Más tarde la
de negociación y falsas expectativas (“pronto volveremos a estar
como antes”). Posteriormente la de tristeza, apatía y disminución del
placer, y finalmente la de aceptación de la realidad, poniendo en
marcha diferentes estrategias para gestionar la
incertidumbre.  Socialmente no estamos todavía en la fase de
aceptación, sino conviviendo entre sí y por momentos la ira, la
negociación y la depresión, en sus diversas formas.

Sin embargo, esta crisis también nos está enseñando cosas que ya
estaban presentes, pero de las que apartábamos la mirada. No voy a
hablar de las peticiones de los agricultores con relación a la
necesidad de los inmigrantes, ni del resurgir de la naturaleza, ni de la
desaparición de la polución, ni siquiera de la precariedad de la
investigación, ni de lo escuálido de la industria relacionada con EPIs o
respiradores, pero sí me voy a extender en la situación de las
Residencias de Mayores y de la Sanidad Pública.

No faltaban avisos por parte de familiares, Servicios Sociales, algunas

ONGs y algunos Sindicatos, sobre la situación en la que se
encontraban las Residencias de Mayores. Sin embargo, ni
institucionalmente se pusieron medidas en la mayoría de ellas, ni
mediática, ni socialmente era un clamor. Ha tenido que venir el
COVID para poner de manifiesto la escasez de recursos humanos, la
falta de personal sanitario a disposición de las personas
residenciadas, los graves déficit en las instalaciones y en el cuidado,
la ausencia de controles de los poderes institucionales y las
concesiones públicas a empresas de dudosa ética empresarial gran
parte de ellas, además de la ausencia de control y de participación en
la gestión de familiares y usuarios.

También ha puesto de manifiesto esta crisis la precariedad del

Sistema Sanitario Público de Salud. Agotado por los recortes nunca
recuperados desde la crisis financiera del 2008, los profesionales se
han tenido que lanzar a una ofensiva contra el COVID, sin protección
suficiente, con escasez de medios humanos y materiales, con turnos
interminables, en entornos de trabajo distintos al habitual,
soportando con esfuerzo la ansiedad, el miedo, la ira y la pena,
cuando no el contagio o la muerte, con sueldos desiguales en las
distintas CCAA y en muchas ocasiones con contratos precarios.

Nada puede ser igual después de esta experiencia. Como sociedad

hemos de arrostrar la responsabilidad que tenemos en este estado de
cosas, al haber permitido de una u otra forma el mal trato a los
mayores en las Residencias y los recortes en el Sistema Sanitario
Público.
Es necesario, social e individualmente, hacer crítica de nuestras
decisiones pasadas y de nuestra tolerancia extrema con estos
factores que nos han hecho estar en unas malas condiciones para
afrontar el COVID-19.  

Pero tampoco podemos permanecer en la melancolía de lo que pudo

haber sido y no fue, sino socialmente establecer remedios, exigiendo
a nuestros gobernantes que pongan en marcha soluciones que
acaben con la precariedad de la Sanidad Pública (y por tanto de la
investigación) y la blinden, así como que se modifique la situación de
las Residencias de Mayores, estableciendo protocolos adecuados y
rigurosos para su licencia y poniendo en marcha controles efectivos y
exhaustivos, con participación de las personas residenciadas y de sus
familiares en su funcionamiento y control.

Todo esto es imposible hacerlo sin introducir en nuestras vidas la

cultura de los cuidados, entendiendo por tal desde su raíz etimológica
(procede del latín, cogitare: reflexionar, pensar) hasta su definición
por el DRAE: “1. Poner diligencia, atención y solicitud en la ejecución
de algo. 2. Asistir, guardar y conservar 3. Discurrir, pensar 4. Mirar
por la propia salud, darse buena vida 5. Vivir con advertencia
respecto a algo”.

Lo que caracteriza a los cuidados es la reflexión que guía a la acción,

para hacer posible y facilitar el disfrute de la vida diaria y para evitar
sufrimientos innecesarios en una mezcla de autocuidado, cuidado de
quiénes y a quiénes nos rodean y cuidado de lo que nos rodea[1].
Los cuidados se han producido siempre, la sociedad no hubiese
sobrevivido en caso contrario. Margaret Mead, consideraba el primer
signo de civilización en una cultura antigua un fémur que se había
roto y luego sanado, porque, como argumentaba Mead, en el reino
animal si te rompes una pierna mueres. No puedes huir del peligro, ir
al río a beber agua o buscar comida. Mead dijo que “ayudar a alguien
más en las dificultades es el punto dónde comienza la civilización”. A
la luz de la experiencia COVID, es obvio que tenía razón.
Sin embargo, los cuidados han sido la parte oculta de la historia,
porque han sido suministrados básicamente por las mujeres, las
grandes invisibilizadas. Recogiendo esta cultura femenina, las
mujeres hemos practicado y popularizado el término sororidad, que
es “la amistad o afecto que une a los hermanos o a quienes se tratan
como tales. La sororidad es el hermanamiento entre mujeres,
propiciando la alianza, el respeto y el reconocimiento” (DRAE). Desde
la segunda ola del feminismo (1960-1980), muchos grupos de
mujeres se formaron para prestarse apoyo mutuo y comprensión,
empleando la palabra sorority para definir estas relaciones de
cuidados y soporte entre iguales. Marcela Lagarde considera la
sororidad como “amistad entre mujeres diferentes y pares, cómplices
que se proponen trabajar, crear y convencer, que se encuentran y
reconocen en el feminismo”[2]. La sororidad acaba con el mito
patriarcal de que el peor enemigo de una mujer es otra mujer.

Socialmente, para vivir y salir en las mejores condiciones posibles de

esta crisis, es preciso cambiar tanto el concepto, como las
consecuencias de “todo tiene un precio”, propio del liberalismo
económico y modificarlo por la sororidad entre hombres y mujeres,
por los conceptos de que somos seres humanos en relación, de que
nos necesitamos unos a otros como está poniendo de manifiesto la
crisis COVID, y de que la única salvación posible se encuentra en
buscar el hermanamiento con nuestros iguales humanos propiciando
la alianza, el respeto y el reconocimiento del otro/a,  utilizando el
talento social para tener una vida mejor. Las personas sobreviviremos
como tales, juntas y en colaboración unas con otras, o no lo haremos.
                           
                                                      
          
                                                                               26 de abril de 2020
[1]Gérvas J https://www.actasanitaria.com/cuidados-y-salud-cultura-genero-
profesion-sociedad-y-valores/ Madrid, 16 nov 2017.
[2] Lincoln, Bolos “Mujeres y espacio público: construcción y ejercicio de la
ciudadanía”. Universidad Iberoamericana pag 241. 2008
NO PSIQUIATRIZAR EL MALESTAR SOCIAL, INVENTAR NUEVAS FORMAS
DE BIENESTAR

Luca Negrogno, Sociólogo de la Instituzione Gian Franco Mingucci-Bologna,

entrevista a Roberto  Mezzina. Psiquiatra Vicepresidente en la World Federation
for Mental Health. Psiquiatra de Azienda Sanitaria Universitaria Integrata de
Trieste. Abril 2020.
Entrevista originalmente en italiano, traducida por Soledad Soler Pelegrin,
Enfermera.
Publicada originalmente por el Istituzione Gian Franco Minguricci-Bologna, ha sido
subida a este blog con autorización de Roberto Mezzina

La emergencia Covid 19 ha mostrado la debilidad del ajuste territorial en nuestros

servicios; ahora es necesario repensar el futuro de la Salud Mental pública con
más inversión territorial. Además, es preciso inventar nuevas formas de bienestar.

Roberto Mezzina ha sido director de los Servicios de Salud Mental de Trieste, un centro
que colabora con la OMS y mantiene vivo el enfoque basagliano sobre la salud mental.
Le preguntamos qué está sucediendo hoy.

Los servicios están en una fase defensiva. En muchas regiones han sido cerrados
ambulatorios, servicios territoriales y centros diurnos y el riesgo ahora es que olvidemos a
las personas más solas. En algunas regiones el Tercer Sector continúa proporcionando
soportes domiciliarios, pero en condiciones extremadamente difíciles.

Hay señales desde los primeros días del confinamiento de un impacto muy fuerte sobre los
servicios: mientras éstos han estado sobredimensionados por las normas de prevención de
la infección, y han acordado aflojar los lazos sociales y terapéuticos (entre servicio y
usuario, entre individuos y grupos) se ha extendido la contraseña quedaos en casa, os
telefoneamos. En la práctica muchas situaciones han sido dejadas a una especie de
autogestión de los individuos, de las pequeñas comunidades o de las familias. El tema de
las familias es fortísimo, como ya ha sido señalado por la Unione Nazionale Delle
Associazioni Per La Salute Mentale (UnaSaM), por eso con algunos colegas estamos
afirmando que, además de las indicaciones de higiene pública en sentido estricto, son
necesarias indicaciones de actos terapéuticos a seguir para no dejar solas a las personas.
Éste ha sido el sentido del documento que he propuesto a la Conferencia Nacional para la
Salud Mental, que lo ha adoptado en gran parte.

¿Ha sido interrumpida totalmente la dimensión total de la asistencia?

Los servicios, que se han vuelto asépticos, se han retirado a una situación de defensa que
ha hecho emerger la insuficiencia crónica de nuestros recursos. Sabemos que las personas
con mayor desventaja social, las personas sin ingresos, cuyas necesidades primarias
mínimas estaban siendo absorbidas por los servicios territoriales, por ejemplo, a través de
comidas, subsidios, bolsas de trabajo, están sufriendo muchísimo, sobre todo donde no
hay familia o donde las familias no son capaces de satisfacer estas necesidades. Por una
parte, es verdad lo que ya era notorio y que se dice en estos días, que en situaciones de
emergencia como ésta las personas con trastorno mental ven “normalizada” no sólo su
condición de aislamiento social, sino también su misma angustia, que se dirige hacia una
amenaza común, y ahí responden adecuadamente. Por otra parte, los daños irreparables y
las condiciones insostenibles vienen de lejos, como sabemos por la experiencia de salud
mental de guerra. Benedetto Saraceno ha recordado la condición de las personas
abandonadas en los manicomios, en la primera guerra de Irak: en una primera fase las
personas desarrollan una gran capacidad para autogestionarse, pero luego con el tiempo
no llegan recursos y la situación deviene catastrófica.

Pero ¿qué pasará en la llamada fase 2?

Debemos prepararnos, nuestros servicios son ya la pálida sombra de lo que fueron, han
entrado en un “gran sueño”, por tanto, debemos pensar enseguida a quién tutelar y cómo
desarrollar formas nuevas de intervención, por ejemplo, respondiendo a las necesidades
primarias de manera integrada con los servicios sociales y el tercer sector. El gobierno
central debe declarar nuevos niveles de asistencia esenciales, con miras a garantizar la
atención y los servicios esenciales a quien los necesita, y para ello debe interactuar de
manera muy activa con las Regiones, porque la fragmentación actual es ya un problema
muy grande de la Salud Mental en Italia.

¿Cuáles son los riesgos mayores?

Me llegan señales de toda Italia de empresas sanitarias que están estableciendo lugares de
“doble aislamiento”, Covid-Psiquiatría: se crean áreas de ulterior “guetización” de
enfermos psiquiátricos positivos al coronavirus. Personas puestas en aislamiento en los
servicios de diagnóstico y tratamiento, el invento de servicios de salud mental especial
para pacientes psiquiátricos con infección por coronavirus, son ejemplos de un enfoque
equivocado e insostenible. Es decir, las estructuras identificadas para las cuarentenas de
los positivos Covid deben valer para todos.

Además, será importante no psiquiatrizar el malestar que vendrá después, en la segunda

fase, que tendrá origen no sólo en las pérdidas humanas y en los duelos sino, sobre todo,
en la inseguridad social y económica.

¿Puede explicar mejor este riesgo de psiquiatrización?

Una alta medicalización, como la que estamos viviendo, destruye la dimensión social,
propone respuestas reduccionistas, centradas en la especialización, en la fragmentación y
ese es el riesgo de la fase de emergencia. Pero ya un montón de universidades italianas,
junto con el Istituto Superiore di Sanità (ISS), proponen una búsqueda en la población
general que, mientras investiga el impacto en términos más amplios, trata de identificar
síntomas y síndromes, con el consiguiente riesgo posterior de producir respuestas
individuales, parcializadas y codificadas en sentido psiquiátrico, y por lo tanto
principalmente farmacológicas. Pero de esta situación se podrá salir sobre todo de manera
colectiva, aceptando la realidad social de que existe un sufrimiento compartido, que es
difuso, pero que impacta de manera diferente según las condiciones sociales.

Aunque, nunca como ahora, empieza a ser evidente el tema de los determinantes sociales
de la salud y la enfermedad, por nuestra parte debemos imaginar cómo volver a proponer
la dimensión social de la psiquiatría, que realiza la salud social comunitaria, por la que
hemos luchado en estos años, pero de una forma nueva e integrada. Por poner un
ejemplo, ahora están suspendidos los entornos ambulatorios preferidos de la psiquiatría
residencial, pero también las intervenciones domiciliarias deseables, comportan riesgos de
transmisión del virus. Es necesario minimizar estos riesgos y crear nuevos modos de llegar
a las personas en sus contextos de vida, y crear nuevos medios de comunicación. Pero la
comunicación por sí sola ni resuelve ni logra la dimensión social, que está hecha de la
materia de la vida, de respuesta a necesidades, materialistas y postmaterialistas, y no sólo
de relaciones, por otra parte, ahora prevalentemente virtuales. El nuevo desafío esta
hecho de un cuerpo orgánico junto a un cuerpo social, que están intrínsecamente ligados,
como escribían Franca y Franco Basaglia.

¿Cómo se está preparando esto?

El nuevo plan de acción global para la salud mental de la OMS 2020-2030, en preparación,
trae por primera vez un capítulo sobre la salud mental en las emergencias y las catástrofes.
Es un nuevo objetivo que por primera vez aparece claramente, considerando las
migraciones, las guerras y las carestías; la OMS dice a los países que estén preparados para
las catástrofes, es necesario un plan que funcione durante y también después, por el
impacto que se abate a medio y largo plazo sobre las comunidades.
No sirve combinar todas las intervenciones bajo el sombrero del trastorno de estrés
postraumático. Como ya ha sucedido en situaciones de guerras y catástrofes, llegan
multitud de profesionales que practican técnicas; las técnicas se asientan y queda oculta la
dimensión real del sufrimiento. También la OMS ha aclarado en sus pautas para las
catástrofes (versión traducida por Emilia-Romagna y Lombardía) que es necesario
concentrarse en las necesidades inmediatas, también las sociales. Es preciso prestar
atención a la tecnificación de los problemas. Me llamó la atención a este respecto el gran
surgimiento de redes privadas de psicólogos que proporcionan intervención especialista
de emergencia; es importante que los nuevos servicios nacionales se reestructuren
desincentivando un rumbo posterior hacia lo privado y hacia la dimensión sólo individual
del sufrimiento. Si se trata de una necesidad pública, de la multitud, debe ser gestionada
desde lo público.

Residencias Sociosanitarias, Instituciones para Discapacitados y Ancianos se están

revelando en estas horas lugares muy vulnerables: ¿se trata de una tragedia anunciada?

Es un poco como si hubiera venido al pelo una cuestión denunciada desde hace años:
cuanto más se basan los modelos en aglomeraciones de personas que viven juntas y están
en una dimensión de totalización de su existencia, tanto más se ven afectados por los
problemas. También la OMS pide que se atiendan las instituciones. Ahora sabemos que es
posible prescindir de las comunidades artificiosas, son superables; hoy el virus actúa como
una prueba de fuego de esto. Helen Killespy, responsable de la rehabilitación psicosocial
del Royal College de los psiquiatras ingleses, ha escrito que en los cerca de 34.000 puestos
que hay en las residencias en Gran Bretaña se corre el riesgo de una masacre, como está
sucediendo en nuestras residencias de ancianos y en las RSA: hay una situación de total
abandono y falta de controles mínimos. Se está mostrando un mundo que va a la deriva.
Quizá en Italia hay una mayor coordinación con el servicio público y por tanto menos
abandono, pero el tema está ahí y es un problema general. Se debe pasar a modelos de
apoyo a la vida independiente, como afirma la Convención de la ONU sobre los Derechos
de las Personas con Discapacidad. 

Volvamos al tema de los nuevos modelos de bienestar

Quizá es el momento en que el mundo de la salud mental vuelva a dar indicaciones para la
sociedad del bienestar.  No podemos encontrarnos como psiquiatras gestionando
situaciones socioeconómicas que la sociedad del bienestar no ha logrado absorber. Lo
vemos en las periferias del mundo: las grandes masas que viven en los márgenes de las
ciudades y se convierten en poblaciones en riesgo de supervivencia.
Los determinantes sociales de la salud son aquí una cosa muy concreta: el malestar difuso
de la población será interpretado a través de estos ejes. Es también una reflexión que
hacemos mirando a nuestros pacientes, y estamos compartiendo entre profesionales, por
ejemplo, con AIRSAM y con Raffaele Barone. Pongamos un ejemplo: en este momento los
proyectos territoriales de inserción laboral están suspendidos, se trata de una catástrofe
absoluta desde el punto de vista social y terapéutico. Estos programas de oportunidad dan
sentido a la vida de las personas y además los ayudan en sus ingresos. Los que hemos
construido servicios territoriales hemos visto que muchas personas con historias largas de
contacto con los servicios de salud mental viven en condiciones de indigencia: en Trieste
hay muchas personas que sobreviven gracias al hecho de que en los centros de salud
mental o en las microáreas se pueda ir a comer. Si esos espacios no están utilizables estas
personas han perdido, en primer lugar, recursos sociales. Muchos de nuestros pacientes
no acceden a ninguna forma de ayudas sociales que no sea el gestionado por los servicios
de salud mental. Seguramente esta situación impone repensar los servicios necesarios
para la sociedad del bienestar. Es necesario hacer propuestas innovadoras y no pensar
sólo en los dispositivos protectores; estamos aún en una fase defensiva, pero en este
momento es preciso pensar enseguida en nuevos instrumentos.
¿Imagina un cambio no sólo en términos de respuestas a las emergencias sino como
cambio estructural?

Una toma de posición de nuestro mundo sobre nuevas formas universales de apoyo a los
ingresos, no como política de emergencia sino como nuevo enfoque a los servicios sociales
de soporte, es una cuestión que está sobre la mesa, es necesario un debate público
innovador. Nosotros en salud mental vemos la insuficiencia de los modelos de bienestar
fundados sobre los ejes “productividad/improductividad”. Para quien ha tenido durante
mucho tiempo problemas de salud mental y no ha entrado en el mercado laboral, no hay
acceso a la mayor parte de los instrumentos de soporte social que nosotros tenemos, y es
una situación que se ha modificado ligeramente sólo gracias a los ingresos de la
ciudadanía. Se trata de sobrevivir con una pensión de invalidez de 300 euros al mes. Este
modelo ya no es sostenible. Si inventamos algo nuevo podría emerger una salud mental de
verdad, y además comunitaria.